Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Эпидемиология и профилактика артериальной гипертонии у работающих в условиях производства свинца и фосфора

$ ? 1 1 я ?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ , РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

АЛМА-АТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ С. Д. ЛСФЕНДИЯРОВА

На правах рукописи

ЮНУСХОДЖАЕВА ; Гульжанат Данияровна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ПРОИЗВОДСТВА СВИНЦА И ФОСФОРА

14.00.07 — гигиена 14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алма-Ата —( 1992

Работа выполнена в Казахском научно-исследовательском институте кардиологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук, профессор

В. А. Козловский

доктор медицинских наук А. А. Аканов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук

Ж. Т. Турлыбеков

доктор медицинских наук А. К- Джусипов

Ведущее учреждение, давшее отзыв о иаучно-ирактическоп ценности работы — Алма-Атинский -Государственный институт усовсршенствова ння врачей Министерства Здравоохранения Республики Казахстан.

Защита состоится „_*_ 1992 г. в_час. на

заседании специализированного Сонета Д 079.04.03 п Алма-Атинском Государственном медицинском институте имен и С. Д. Асфенднярова (по адресу: 480012,-г. Алма-Ата, ул. Толё-бн, 88).

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке Алма-Атинского Государственного медицинского института.

Ученый секретарь специализированного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент Р. Ф. СИДОРЕНКО

и.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в первую очередь, с артериальной гипертонией , является одной из наиболее важных задач современной медицинской науки, т. к. АГ - основная причина заболеваемости, инвалидности и смертности населения всех развитых стран мира (Е. И. Чазов, 1986; Р. Г. Оганов и соавт.,1987).

По результатам многочисленных эпидемиологических исследований, проведенных как в нашей стране, гак и за рубежом, убедительно показана значительная распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, принципиальная возможность эффективной профилактики на популяци-онном уровне и достижения при этом медицинской, социально-экономической эффективности профилактических программ (А. а Бритов, 1983;Каппе 1 et а1. , 1976;^ агп1ег,1985).

На влияние свинцовой интоксикации при развитии АГ, атеросклеро-тического поракения сосудов сердца, нарушений холестеринового обмена, указывают многочисленные работы и отечественных,и зарубежных авторов. Вместе с тем, при длительном динамическом наблюдении свинцовой интоксикации некоторыми авторами наблюдались больные, у которых на фоне стойких или остаточных явлений отравления, выявленная ранее гипертония нарастала и переходила в стабильную форму (Р. Н. Больфовская и соавт. ,1968;Вагитап еЬ а\. ,1983 ).

Ряд работ посвящен исследованию влияния фосфора на возникновение заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, С. А. Ибраев и соавт. (1985; 1987).обследуя больных с ХФИ выявили,что признаки вовлечения в патоло гический процесс сердечно-сосудистой системы могут проявляться довольно рано в виде нейро-циркуляторной дистонии,неустойчивости артериального давления,нарушений функции ритма и проводимости и т.д.

Вместе с тем,все эти работы не дают полного представления о риске

возникновения АГ у рабочих фосфорного и свинцового производств. Поэтому этот.вопрос остается крайне актуальным и сегодня.

Республика Казахстан занимает ведущее место в мире по производству свинца,фосфора и их соединений. На предприятиях заняты десятки тысяч работающих,условия труда которых остаются весьма неблагоприятными. Уровень заболеваемости с ВУТ на этих производствах и ,в первую очередь,по классу болезней сердечно-сосудистой системы,довольно высок. На предприятиях выявляются острые и хронические профессиональные отравления с поражением системы кровообращения;от заболеваемости и снижения производительности труда работающих, предприятиям наносится огромный экономический ущерб,а отсутствие истинной картины о распространении АГ и других заболеваний сердечно-сосудчстой системы не позволяет четко планировать затраты на их профилактику и лечение.

В связи с вышеизложенным ЦЕЛЬЮ исследования явилось изучение распространенности артериальной гипертонии среди рабочих свинцовой и фосфорной промышленности и эффективности ее профилактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ : 1. Обследовать репрезентативные выборки рабочих основных цехов фосфорного и свинцового производств - в качестве группы активной профилактики,и рабочих завода по выпуску кузнеч-но-прессового оборудования - в качестве группы сравнения.

2. Дать оценку избранных популяций,изучив динамику уровней артериального давления и распространенности артериальной гипертонии.

3. Изучить влияние основных непроизводственных факторов риска (избыточной массы тела,дислипопротеидемии.курения и употребления алкоголя) на развитие артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца у обследованных рабочих.

4. Изучить распространенность ишемической болезни сердца,руко-

водствуясь рекомендациями экспертов ЮЗ.

5. Адаптировать существующие профилактические программы по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями и,в первую очередь,с артериальной гипертонией к специфическим условиям свинцового и фосфорного производств.

6. Оценить медицинскую, социально-экономическую эффективность проведенной профилактики артериальной гипертонии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования состоит в том, что впервые,на основании эпидемиологических исследований репрезентативных популяций рабочих свинцового и фосфорного производств с учетом роли непроизводственных факторов риска доказано влияние свинца и фосфора на развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы,в первую очередь,артериальной гипертонии и шдемической болезни сердца. Доказано,что особенности проявления АГ на свинцовом производстве выражаются в большей распространенности этого заболевания,увеличивающейся со стажем и возрастом работающих, и превалировании по. удельному ■ весу тяжелых форм АГ. Исследовано,что отличительными признаками воздействия фосфора-на организм, работающих в контакте с н- л, являлись более выраженные' ате-рогенные изменения липидного спектра крови и, как следствие,больший риск возникновения у них ИБС. Показана принципиальная возможность успешного проведения профилактики АГ с учетом специфики производств на популяционном уровне,что проявилось в получении медицинского и социально-экономического эффекта.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Результаты" исследования и предложенная программа профилактики артериальной гипертонии могут быть использованы в дальнейшем при формировании ш£айов комплексных оздоровительных мероприятий не только на свинцовых и фосфорных проиа-

водствах.но и на предприятиях,рабочие которых также имеет профессиональный контакт с этими промышленными ядами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Комплексный подход в .изучении распространенности АГ, сочетающий в себе оценку условий груда,влияния непроизводственных факторов рис- . ка, статистические методы и показатели функциональных и биохимических исследований,позволяет установить истинную картину заболеваемости артериальной гипертонией у рабочих свинцового и фосфорного производств.

2. Следствием неблагоприятного влияния свинца и фосфора на организм работающих являете» повышение частоты АГ и ИБС среди них.

3. Разработанная и внедренная программа профилактики АГ обеспечивает снижение уровня распространенности АГ у рабочих свинцового й фосфорного производств и дает экономический эффект,

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации доложены на пленуме республиканского научного общества кардиологов ( г. Чимкент, 1989). ; на региональной научно-практической конференции "Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы", (г. Уфа, 1990); на Всесоюзных. школах-семинарах молодых ученых та? актуальным проблемам артери- ' ал&вой гипертонии (г. Алма-Ата, 1989; г.Суздаль, 1990); на научно-практической конференции ученых Средней Азии и Казахстана "Разработка и реализация профилактических программ" (г. Алма-Ата, 1990);. на 1-ом с'езде кардиологов Казахстана (г. Алма-Ата, 1991); отражены в. 12 научных публикациях, включая 1~ информационный листок

. ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 1-2- научных работ,в т. ч. V информационный листок..

СТРУКТУРА И ОБ'ЕМ ДИССЕРТАЦИЙ. Работа„состоит из введения,обзора литературы,описания об'ема и методов исследования,результатов иссле-

дования.заключения по ним и их обсуждения,выводов,практических рекомендаций, списку использованной литературы и приложения. Диссертация изложена на страницах машинописного текста,иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками. Библиография включает 264 источника отечественной и иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБ* ЕКТЫ' И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В исследовании представлены результаты проспективного наблюдения популяции мужчин 20-54 лет, работающих в основных цехах промышленных предприятиях г. Чимкента : Чимкентского производственного об'единения "Фосфор" (ЧТО "Фосфор"); Чимкентского свинцового завода (ЧСЗ); Чимкентского производственного об'единения по выпуску кузнечно-прессового .оборудования (ЧТО КТО).

С использованием стандартизованных методов исследования в 1988 году был проведен одномоментный скрининг репрезентативных популяций этих заводов; ЧТО "Фосфор" и ЧСЗ составили группу активной профилактики (ГАП),а ЧТО ИЮ - группу сравнения (ГС).Йа ЧТО "®осфор"было обследовано 1017 мужчин трудоспособного возраста, процент охвата составил 80; на ЧСЗ - 1036 мужчин или 827.; на ЧПО КТО - 1011 человек или 802 от посписочного состава, работающих в основных производственных цехах (Рисунок 1).

Обследование включало в себя опрос по стандартной карте, предложенной ВКНЦ АМН СССР , включавшее в себя: регистрацию паспортных данных, "национальности, профессии и стажа работы по ней, выявление отягощенной наследственности в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), опрос по анкете Роуза для выявления стенокардии напряжения, опрос на возможно перенесенный инфаркт миокарда, изучение вредных

Рисунок 1. Схема.исследования " ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ СРЕДИ ПРОЬШШЛЕННЫХ РАБОЧИХ"

привычек: курения, с уточнением количества, выкуриваемых в день сигарет; употребления эдкоголя с уточнением частоты и количества; антропометрию ; измерение избыточной массы тела, биомасс-индекса: отношения массы тела к квадрату роста, в килограммах с точностью до 0,1 кг; измерение роста в сантиметрах с точностью до 0,5 см.

Для выявления ишемической болезни сердца (ИБС) проводилась регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в покое в положении лежа в -12-тя стандартных отведениях. ЭКГ оценивалась по Миннесотскому коду (Rose, Blacburn, 1968)

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1959) измерение АД осуществлялось дважды обычным сфигмоманометром: значения АД интерпретировалось в соответствии с рекомендациями экспертов BOG (ВОЗ,1987) и дополнениями ВКНЦ АМН СССР: САД - 140-159 И ДАД - 90-94 ММ рт. ст. ОЦвг нивалось как пограничное АД; за АГ 1-ой стадии принимался, уровень СДД 160-179 и ДАД - 95-104 мм рт. ст.; за АГ 11-ой стадии считали уровви САД - 180 -199 и ДАД 105-114 мы рт. ст.; за AT III стад® Принимали уровни САД 200 и > и ДАД - 115 и > у л рт. ст. К группе с АГ относились также лица, принимавши^ гипотензивные препараты в момент обследования или прекратившие прием менее, чем за Z, недели до начала обслёдовзаа

Кровь для биохимических исследований забиралась в утреннее время из локтевой вены в пробирку, содержащую ЭДТА из расчеха 1 кг на 1 tu крови после 12-ти-часового голодания обследуемлх с использованием игл одноразового пользования. Концентрацию холестерина (Ж) и триглкцери-дов (ТГ) плазмы крови определяли после ультрацентрифугированкя на ав-тоаналиваторе ДА II фирмы "Техникон" методами Block, Lessler и Le aderer (1966), а содержание Ж люгапротеидов высокой платности (Я) ЛПВП) в плазме определялось в надоеадочной жидкости после осаждения

пребета и бета-липопротеидов гепарином в присутствии ионов марганца по методу Burustein, Samaile (1960).

Контроль качества липидных исследований проводился в течение всего исследования с использованием сывороточных пулов с низким, средним и высоким уровнем ХС и ТГ, получаемых в лаборатории стандартизации биохимических исследований Института профилактической кардиологии ВКНЦ АМН СССР.

Все методы обследования были тщательно стандартизированы. Стандартизация персонала по кардиологическому опроснику, измерению АД, антропометрии проводилась по методике и под контролем НИИ профилактической кардиологии ВКНЦ АМН СССР. В процессе работы постоянно проводился контроль качества исследований.

Использование унифицированных методов эпидемиологического обследования, единых критериев оценки позволило достаточно достоверно сравнить полученные данные с результатами аналогичных работ, проведенных, как отечественными, так и иностранными исследователями.

Оценка социальной и экономической эффективности проводилась по данным анализа уровней заболеваемости с временной утратой трудоспособности и их динамике в течение 3-х лет осуществления профилактики АГ среди промышленных рабочих. Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности осуществлялось в соответствии с методикой, разработанной в ВКНЦ АМН СССР (R А.Евдаков, 1983). Динамика показателей заболеваемости с ВУТ оценивалась по годам проспективного наблюдения как между популяциями ГАП и ГС, гак и внутри каждой из групп.

Статистическая обработка результатов проведена на ЭВМ IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ SAS - 82.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Выбранные нами производства - свинцовое,фосфорное и машиностроительное - характеризовались близкой технологией производства,характером труда работающих,составом, однородным по возрасту и стажу.

Анализ по возрастному признаку показал, что мужчины до 30 лет составляли на ЧТО "Фосфор" - 27,7% обследованных; на ЧСЗ - 35,3%, на Ч1Ю КТО - 32,4%; в 30-39 лет - 35,9%; 38,1%;30,4%; в 40-49 лет - 27.27.; 15,8%; 17,0%; в 50 лет и старше - 8,2%; 9,8%; 18,1% соответственно, т. е. в целом, обследованные популяции были сопоставимы, за исключением возраста 50 лет и старше.

Рабочие основных профессий составили основную массу обследованных: 80,8% на ЧПО "Фосфор"; 83,2% - на ЧСЗ и 64,4% - на ЧТО КТО. Рабочие вспомогательных профессий составили соответственно 1.7,5%; 1 - о %; 27,2%; инженерно-технические работники - 1,6%; 2,2%; ¡(,4% соответственно.

Стаж профессиональной деятельности свыше 10 лет имели на чпо "Фосфор" 46,7%; на ЧСЗ 45,2%; на ЧПО КПО 48,2%.

Лица молодого возраста (до 30 лет) в 2/3 случаев наблюдений им ли стаж до 4-х лет, лица после 30 лет - в большинстве имели стаж -н ше 10 лет.

Изучение средних значений артериального давления обследоп.Г'.'ч,. популяций показало, что по уровню САД наиболее высокие показатели Д. выявлены на ЧСЗ, особенно, в возрасте 20-40 лет. Так, например, вень САД 150-159 мм рт. ст. на ЧСЗ выявлен в возрасте 20 "М лет у : %, на ЧПО КПО - у 27,9%; на ЧПО "Фэсфор" - у 21,0% обследованных. 30-39 лет - у 28,9%; на ЧПО КПО - у 21,3%; на ЧПО "Фосфор" - у

обследованных; в 40-49 лет - у 28,92; на ЧПО КТО - у 21,3%; на ЧТО "Фосфор"; - у 28,9% обследованных.

Изучение уровней ДАД показало, что их наибольшие значения были выявлены также у рабочих ЧСЗ. Так, например, уровень ДАД 100-104 мм рт.ст. имели на ЧСЗ 12,9%, на ЧПО КПО - 7,8%, на ЧПО "Фосфор" - 6,9% обследованных; 105-109 мм рт. ст.- 1,1%; 0,7%; 0,7 соответственно. Эти , данные подтверждены и при изучении процентильного распределения уровней. САД и ДАД. Так, например, на 75-% срезе значения ДАД составили у рабочих ЧПО ''Фосфор",ЧСЗ, ЧПО КПО соответственно : в 20-29 лет 82; 85 и 82 мм рт. ст. ; в 30-39 лег - 87; 90 и 88; 40-49 лет - 90; 100 и 95; В целом - 87; 90 и 90 мм рт. ст.

Сравнительное изучение- средних значений САД и ДАД показало, что рабочие ЧСЗ имели наибольшие значения уровней артериального давления. Так, например, ДАД составило на ЧПО "Фосфор" - 80,3+0,3; на ЧСЗ - 84,5 +0,3; на ЧТО КПО - 83,1+0,4 мм рт.ст. , р<0.05.

По уровню САД средние значения артериального давления составили соответственно 123,4+0,5; -129,6+0,7- (р<0,05);. 128,2+0,5 мм рт.ст.

Айалогичная закономерность выявлена' у рабочих ЧСЗ в каждой воздаугаой группе.

ГО результатам исследований АГ выявлена у 147 (14,5%> рабочих ЧТО "Фосфор стандартизованный показатель - 10,8+0.9 на 100 обследованных; на ЧСЗ - у 225 (21,7%) человек,стандартизованный показатель -24,5+1,3 на 100 обследованных; на ЧПО КПО - у 193 (19,1%) обследованных, стандартизованный показатель - 20,1+1,2 на 100 человек ( Рисунок 2 )

Таким образом, частота АГ среди обследованных ЧСЗ статистически достоверно превышала показатели других заводов : в 1.5 раза показа-

Рисунок 2v Распространенность АГ среди рабочих промышленных предприятий г.Чимкента

тель ЧТО "Фосфор" и в 1,2 раза - показатель ЧПО КПО. В нашем исследовании АГ среди мужчин возраста 40-54 лет ус тановлена в 16,6% случаев на ЧПО "Фосфор"; в 38,3% случаев на ЧСЗ; в 34,6% случаев на ЧПО КПО, т. е. показатель распространенности АГ на ЧСЗ был одним из самых высоких и превышал показатель ЧПО "Фосфор" в 2,3 раза. Эти данные заставляют обратить серьезное внимание на проблему эпидемиологии АГ среди работающих со свинцом.

Исследование выявленных больных по тяжести заболевания показало, что АГ 1-ой стадии выявлена у 83,0% больных АГ на ЧПО "Фосфор"; у 69, 3% больных на ЧСЗ и на ЧПО КПО - у 65,8%, т. е. легкая стадия АГ чаще выявлялась среди рабочих ЧПО "Фосфор"; больных со П-ой стадией АГ было выявлено на ЧПО "Фосфор" 13,6%; 24,0% - на ЧСЗ и 25,9% на ЧПО КПО. "II 1-я атадия АГ выявлена у 3,4% больных, контактирующих с фосфором, у 6,72? больных, имеющих контакт со свинцом и у 8,3% больных на ЧПО КПО,где рабочие не соприкасались с этиьм вредными веществами (Таблииа 11.

ИБС выявлена у 4,2% обследованных на ЧПО "Фосфор"; у 2,8% осмотренных на ЧСЗ и у 2,7% человек на ЧПО КПО. Стандартизованный показатель распространенности ИБС составил соответственно: 3.4 + 0,5; 5,1 + 0, 6; 3,14 0,5.

При изучении сочетания ИБС с артериальной гипертонией выявлено, .что на ЧТО "Фосфор" 62% больных ИБС имели нормальные уровни АД, на ЧСЗ - 37,2% больных и на ЧПО КПО - 57% больных ИБС имели аналогичные уровни АД, т. е. свыше 2/3 больных ИБС на ЧСЗ имели повышенные уровни АД, что в 2 раза превышало показатели остальных заводов.

С целью об'яснения выявленной эпидемиологической ситуации

1¿блица 1

Динамика распределения больных АГ по стадиям

Артериальная гипертония

Заводы Годы 1 стадия 2 стадия 3 стадия

абс. г абс. % абс. %

ЧПО 1988 122 83,0 20 13,6 5 3,4

"Фосфор" 1991 98 87,5 11 9,8 3 2,7

ЧСЗ 1988 156 69,3 54 24,0 15 6,7

1991 200 93,0 10 4,65 5 2,3

ЧПО 1988 127 65,8 ' 50 25,9 16 8,3

НПО 1991 162 66,1 66 26,9 17 6,9

Таблица 2

Частота'основных непроизводственных факторов риска АГ в динамике.

ЗАВОДЫ ФАКТОРЫ РИСКА

И М Т 0 Н Курение У А

1988 1991 1988 1991 1988 1991 1988 1991

ЧП0"Фосфор" 10,1 11,0 19,5 21,2 66,4 65,6 73.5 75,4

ЧСЗ 9,0 10,2 15,5 13,9 63,3 71,2 78,5 82,4

ЧПО кто 10,0 13,4* 21,0 23,2 62,2 64,7 75,2 76,1

* - разница статистически достоверна (р<0,05)

было проведено сравнительное изучение частоты основных факторов риска: избыточной массы тела, отягощенной наследственности, курения и употребления алкоголя (Таблица 2 ).

ШГ выявлена у 10,1% рабочих-4110 "Фосфор", у 9,1% рабочих ЧСЗ и у 10,1% обследованных на ЧТО КТО, т. е, статистически достоверной 'разницы между показателями не выявлено (р>0,05).

Изучение ИМТ в зависимости от возраста выявило общеизвестную закономерность учащения ее с возрастом,е нашем исследовании от 2% в 20-29 лет до 20-25% в старших•возрастных группах (Каппе1, 1976; 31аш1ег, 1980; О. с. Константинова , 1984; 1986 и др.).

При анализе свяви ШГ с уровнями артериального давления АД, на всех 3-х заводах было выявлено, что данный фактор риска статистически достоверно чаще (в 3 раза) встречался у больных АГ, в сравнении« лицами, имеювдми-нормальные уровни АД.

Куренйе табака, как фактор риска в развитии АГ и ИБС, установлено у 66,4% обследованных на ЧПО "Фосфор" , у 63,3% человек на ЧСЗ, у 62,2% человек на ЧПО КПО, т.е. статистически достовер-ной-разницы по данному фактору риска не установлено (р>0,05).

При анализе частоты курения у лиц с нормальным и высоким уровнем ЛЯ выявлено, что на ЧПО "Фосфор" данный фактор риска имеют 69,9 % лиц с нормальным уровнем АД и 33,9% больных АГ; на ЧСЗ - 3,9% и 23,5%; на 4110 КПО - 12,9% и 44,6%' соответственно, т. е. на чсз и чпо нпо больные АГ достоверно чаще курили в сравнении с лишми. иш>к<2кми нормальный уровень АД, в то время как на чпо "зсг'лму ?ыяел*н& обратная картина.

УистГ'всл- :ля отмечали 73,5% рабочих ЧПО "Фосфор",

78,5% рабочих чсз и 75,1% рабочих ЧПО КПО, т.е. статистически

достоверной разницы не установлено и по этому фактору риска. При этом можно лишь отметить широкое распространение вредных привычек среди рабочих исследуемых производств, что,впрочем,отмечают и другие авторы,изучавшие эти факторы риска в ряде отраслей промышленности и сельского хозяйства.

Отягощенная наследственность выявлена у 19,5% рабочих ЧПО "Фосфор", у 15,6% рабочих ЧСЗ, у 21,0% человек на ЧПО КПО, т.е. достоверной разницы также не установлено (р>0,05).

С целью профилактики АГ и оздоровления коллектива в целом нами была использована существующая программа профилактики ССЗ и переработана с учетом воздействия на организм работающих специфических условий труда этих производств. Вопросы улучшения условий труда работающих разрабатывались совместно с технологами предприятий. Контроль за их внедрением производился органами санитарного надзора,с которыми поддерживался постоянный контакт. ■ Комплекс профилактической программы включал также традиционные мероприятия по первичной профилактике (выявление и борьба с факторами риска) и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (в т.ч.,диспансеризация и лечение по ступенчатой схеме гипотензивной терапии больных АГ).Наряду с этим в комплекс вторичной профилактики,например,на ЧСЗ включались специфические методы лечения АГ в условиях хронической свинцовой интоксикации: обязательное введение комплексонов для связывания циркулирующего в крови свинца, курсами по 10 дней, в условиях санатория-профилактория ЧСЗ. Такая комплексная программа профилактики -АГ была разработана и внедрена на казедом заводе из ГАП на трех уровнях: административном, общественном и медицинском. Параллельно с

этим,на предприятиях внедрялись комплексные планы оздоровительных мероприятий по улучшению условий труда.

К концу 3-х-летнего срока наблюдения был проведен рескрининг популяций ГАП и ГС. С использованием стандартных методов по про токолу первичного обследования в 1991 году осмотрено на ЧПО "Фосфор" 928 (98,0% человек от посписочного состава популяции 1988 года), на ЧСЗ - 1025 (98,9% человек от популяции исходного года) и на ЧТО КТО - 992 (98,1%) человек,осмотренных в 1388 году.

Распределение по возрастным группам не выявило различий от исходной ситуации и позволило сопоставить полученные.

Изучение процентильного распределения АД показало динамику данного показателя за 3-хлетний период наблюдения. Так, по уровню САД на 75-% срезе выявлено значительное его снижение у рабочих 423 (135 против 144 мм р1- ст. исходного года) и ЧПО "Фосфор" (132 против 134 мм рт. ст. исходного года), в то время как у рабочих группы сравнения этот показатель возрос. Аналогичная картина выявлена и при изучении средних значений ДАД.

Распространенность АГ в 1991 году была наибольшей в группе сравнения. Так, АГ выявлена у 245 (24.7%) обследованных на ЧПО КТО, у 215 (21,0%) человек на ЧСЗ, у 112 (11,0%) человек на ЧТО "Фосфор". В целом, АГ выявлена в группе сравнения достоверно чаще, чем в группах активной профилактики (в 1,2 раза чаще, чем на 423 и в 1,9 раза чащз, чем на ЧПО "Фосфор").

Новые случаи АГ эа период исследования выявлены у 41 чел. на ЧПО "Фосфор" (27,8% от всех больных АГ), на ЧСЗ - у 13 (6,0%) чедовек, на ЧПО ЮЮ - у 71 (28,9%) человек от всех больных АГ. В среднем за I год частота новых случаев АГ составила: в группе

- 17 -

сравнения - 2,3%, в группе активной профилактики - 1,8%.

Изучение распределения выявленных больных по стадиям АГ показало, что доля больных 1-ой стадией, составила на ЧПО "Фосфор" -87,5%, на ЧСЗ - 93,0%, на ЧПО КТО - 66,1%; П-ой стадией - 9,8%; 4,6%; 26,9% соответственно; Ш-ей стадией - 2,7%; 2,3%; 7,0% соответственно, т. е. , тяжелые стадии АГ (П-ая и III- я) к завершению профилактики чаще выявлялись в группе сравнения, чем в группе активной профилактики.

Как следствие эффективной профилактической программы необходимо отметить достоверное снижение уровней АД в популяции. Так, показатель среднего САД популяции обследованных ЧСЗ снизился со 129,0 + 0,9 мм рт. ст. в 1988 году ДО 127,4 + 0,4 мм рт. ст. в 1991 году (р<0,05); на ЧПО "Фосфор" - со 124,2 + 0,5 мм рт. ст. до 123,7 + 0,5 (р<0,05).Показатель^АД снизился в ГАП .(на ЧСЗ) с 85,0 + 0,4 до 83,0 + 0,3 (р<0,05), на ЧПО "Фосфор" - с 99,8 + 0,7 мм рт. ст. до 80,3 + 0,3 (р<0,05), в то время как в ГС достоверно возрос ( Рисунки 3,4).

В отношении ИБС особой положительной динамики не наблюдалось к концу срока наблюдения. По-прежнему наиболее высокие уровни ее регистрировались на тех же производствах.

Изучение липидного спектра крови рабочих трех заводов показало, что у рабочих ЧПО "Фосфор" в сравнении с рабочими ЧСЗ и ЧПО НПО выявлялись принципиально иные изменения липидного состава. Так, у них в динамике наблюдения возрастало содержание ТГ и пребета-ЛП; снижалось содержание общего холестерина,Ж ЛПНП и коэффициента атерогенности,что в какой-то мере можно об'яснить успешными профилактическими мероприятиями. Кроме того, у рабочих

им р1 131

130 129

128 ■•

127 ■■

126 ..

125 ■•

124 ■■

123 ••

122 ••

. ст.

р<0,

р>0,05

р>0,05

■ чт|,Фосфср'' чсз

I- 1988 • Ш- 1991

мм рт,

85 '

84 483

82 ..

81 -80 -79

ст.

ЧШ КПО заводы Рисунок 3. Средние значения САД в динамике

р<0,05

р<0,05

р< 0»05

е=, ЧПО "Босфор" р™ Ш " 1988 ПШ " 1991

Рисунок 4. Средние значения ДДЦ в динамике

Ч1Ю шо

заводы

фппфорного завода выявлялись наиболее низкие значения XD ЛПВП. Так, к концу третьего года наблюдения более, чем у половины обследованных произошло снижение показателя XD ЛПВП, что свидетельствует, видимо, о том,что при длительной фосфорной интоксикации увеличивается'мобилизацйя и транспорт эндогенных триглицери-дов и снижается "обратный" транспорт холестерина от клеток периферических тканей к печени.

Обеуадая полученные данные,можно сделать вывод о том, что наше исследования Яодгверддаег имещиеся литературные данные,в частности. г. К Нокиной (1989) .установившей, что уже при легкой степени хронической фосфорной интоксикации в крови больных более,чем в 2 раза возрастает концентрация триглицеридов.бета-ЛП.а также происходит изменение липидного спектра крови: отмечается достоверное снижение ЛПВП и,напротив, возрастание доли ЛПНП.

При сравнительном изучении динамики показателей основных факторов риска установлено,что частота ИМТ в ГАП оставалась на прежнем уровне, в то время как ГС несколько возросла

По мнению большинства исследователей, удается стабилизировать или снизить уровень распространенности ИМТ в результате целенаправленной профилактической работы. По данным S. Heyden et al., 1970), снижение веса четко ассоциировано со снижением САД и ДЛД. Наше исследование подтверждает эти данные.

Известные трудности в оценке истинной распространенности и динамики показателей в отношении таких факторов риска, как употребление алкоголя и курение об'ясняется отсутствием об'ективных методов их определения, единых критериев их оценки.

Проблема эффективности в здравоохранении включает, в'себя ме-

дицинские, социальные и экономические аспекты ( Э. Н. Кулагина, 1982; В. И. Кант, 1976). При этом центральное, ведущее значение придается оценке медицинской эффективности.

В последние ' десятилетия в нашей стране значительно уве дичилось число исследований, обосновывающих социально-экономический подход и анализ в изучении деятельности системы здравоохранения в целом,отдельных этапов специализированной медицинской помощи (В. А. Евдаков,1987) , а также различных лечебно-реабилитационных и профилактических программ.

Изучение социально-экономической эффективности программы проводилось, в первую очередь, по показателям ВУТ от АГ. Учитывались также затраты на проведение оздоровительных и медицинских мероприятий. В базовом периоде наблюдался рост числа случаев и дней ВУТ по всем 3-м заводам, активное выявление больных в 1989 г. вызвало под'ем показателя обращаемости за медицинской помощью и ВУТ на всех трех заводах; со 2-го года вмешательства в ГАП отмечается достоверное снижение как случаев, так и дней ВУТ, в то время как в ГС наблюдается линейный рост изучаемых показателей. Аналогична и картина по средней пролкительности 1 случая АГ: в ГАП наблюдается четкое снижение показателя средней продолжительности 1-го случая ВУТ от АГ, тогда, как в ГС такой явной закономерности нет ( Рисунок 5 ).

Анализируя данное явление, следует отметить, что оно об'яс-нимо и имело место в проведенных многими авторами исследованиях ( к. Н. Бритов , 198!J; в. а. Еьдаков , 1980; А. А. Аканов и соавт. , 1987 и др. ).

Изучение экономической эффективности программы показало, что

ва

Рисунок 5. Сравнительное изучение показателей ЙУ1 по АГ в динамике на Юи работающих

I

го

Н-4

I

экономический уиерб в базовом периоде составлял 53,7 тыс.руб. на ЧСЗ, что при экстраполяции на численность рабочих завода составило бы примерно 200 тыс. руб. в год; ущерб на ЧПО "Фосфор" составлял 25,9 тью. руб. в год или около 125 тыс. руб. в год по заводу. На ЧПО КЮ - 28,7 тыс. руб. и 143,9 тыц.руб. соответственно.

Последующе наблюдения в ГС, где не проводилось активной профилактики АГ, показали, что .ежегодный прирост экономического ущерба от АГ'обусловливает возрастающие экономические потери, которые к концу трехлетнего срока наблюдения возрастают в 1,5 раза

Обсуждая эти данные следует отметить,что широкомасштабные профилактические программы, вызывая рост показателей ВУТ на первом году реализации,с третьего года начинают приобретать социально-экономическую значимость . При этом экономическая эффективность программы, включая и затраты на медицинские мероприятия, на 433 составила в целом 2,2 рубля,а на ЧПО "Фосфор" 1,2 рубля на кагвдый вложенный рубль затрат.

Таким образом,опыт исследовательской работы по выявлению и профилактике артериальной гипертонии на промышленных предприятиях Показал,что аналогичный подход может быть рекомендован для оценки ситуации на производствах,имеющих различные химические вредности и высокий уровень сердечно-сосудистой заболеваемости.

ВЫВОДЫ

1. • На"фоне воздействия комплексачередных факторов, специфичных для фосфорного и свинцового предприятий,при одинаковой

частоте'распространенности непроизводственных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на передний план в возникновении артериальной гипертонии у работающих свинцового завода выступает действие свинца и его соединений,тогда, как влияние фосфора и его соединений проявляется большей частотой развития ишемичеекой болезни сердца .

2. У работающих со свинцом отмечаются более высокие уровни систолического и диастолического артериального давления с тенденцией к увеличению со стажем и возрастом,большая частота распространения артериальной гипертонии, особенно тяжелых ее форм, и, как следствие этого, - более высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

3.Атерогенные изменения липидного спектра крови,преимущественно, у рабочих фосфорного производства заметно нарастают с возрастом и сочетаются с наличием избыточной массы тела.

4. Реализация на производствах комплексной профилактической программы, сочетающей в себе вопросы улучшения условий труда, борьбы с непроизводственными факторами риска и мероприятия системы здравоохранения сопровождалась значимым социально-экономическим эффектом: снижением числа случаев и дней временной утраты трудоспособности от'артериальной гипертонии в группе активной' профилактики. Предотвращенный экономический- ущерб составил: на свинцовом заводе - 96,9 тыс. рублей,а*на фосфорном -41,1' тыс. рублей.

5; Активное профилактическое вмешательство, осуществляемое в течение 3-х лет на заводах из группы активной профилактики способствовало увеличению числа эффективно леченных больных в

6 раз,достоверному снижению среднего артериального давления как по популяции в целом,так и по заводам в отдельности,снижению удельного веса тяжелых форм артериальной гипертонии,уменьшению частоты выявления новых случаев артериальной гипертонии.

6. Опыт профилактической работы по борьбе с артериальной гипертонией позволил выявить следующие закономерности: вторич-ная( медикаментозная) профилактика дает более близкие по времени результаты в сравнении с первичной. Однако,для достижения большего эффекта основные усилия должны быть направлены на нормализацию условий труда,снижение содержания в воздухе цехов свинца,фосфора и их соединений.

Основные положения предложенной профилактической программы ■ могут быть рекомендованы для использования на промышленных предприятиях с высоким риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у работающих.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1." Артериальная гипертония среди рабочих фосфорной, свинцовой,ма-(тсютроительнойпромывиенности г.Чимкента // В сб.: " Первичная и вторичная профилактика^ основных сердечно - сосудистых заболеваний". Алма - Ата - 1989. - С. 55 - 57. Соавт. А-А.Аканов, Ж. Р. Рьюбаев.

2. Содержание уровней общего холестерина и триглицеридов среди лиц, занятых в'производстве фосфора /г Тезисы докладов межрегиональной •йауно - практической конференции "Реабилитация больных с заболевания-ыи сердечно - сосудистой системы".' - „ Уфа. - . 1990. - С. 30 - 32.

-

Соавт. Г. Г. АкановаЛ- Я Конакбаева.

о. Доклинические нарушения липидного обмена у ввд, занятых, ре производства фосфора // Тезисы докладов межрегиональной кедДОред-ции "Реабилитация Сольных с заболеваниями сердечно - сосудистой. <&£-темы". - Уфа - 1990. - 0.18 - 20. Соавт. Г. Г. Аканова, А. К. ЙеирОеков.

4. Эпидемиология артериальной гипертония н итекачгргрЛ. бо^езна сердца среди работающих на промышленных предприятиях^. Чи>«данТ9, // Тезисы'докладов .Всесоюзного симпозиума "Шогофакторяаз пройшктка. ИБС". - Томск. - 1989. - С. 13 - 15. Соавт. А. А- Аканов, А. К. КаирСеков.

5. Распространенйость -сердечно - сосудистых заболеваний р уело-' виях хронической фосфорной интоксикации // Материалы научно '.практической конференции "Эпидемиология ИБС и атеросклероза в. различных ,р»-. гданах. СССР" (кооперативное исследование). - Таллинн. - 198Й. - С. 51

53. Со'шт. А. А. Аканов, А. К. Каирбеков.

о. Влияние этнических,климато - географических и экологических факторов на уровень распространенности фртериаяьной гкпертенаии среди сельского населения Казахстана // Тезисы докладов Всесоювной научной конференции "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний". - Москва. - 1990. - С. 65 - 67. Соавт. А. Я.Рысмендиев,А. А. Акаков.

7. Первичная профилактика сердечно - сосудистых заболеваний организованного городского и сельского населения // Информационный листок. Алма - Ата - КазНИМТИ. - 1991. - 4 с. Соавт. А. К. Рысмендиев, А. А. Аканов.

• 8. Электрокардиографические изменения у рабочих ЧСЗ //■ Теэнсы докладов межрегиональной конференции ученых Средней Азии и Казахстана "Медицинские,социальные и экологические проблемы Приаралья".' - Алма -Ата. - 1992. - С. 18 - 20 Соавт. И. а Щеголихина.

9. Распространенность артериальной гипертонии среди рабочих Чимкентского свинцового аавода // Тезисы докладов I с'езда кардиологов Казахстана "Вопросы кардиологии". - Алма - Ат'а. - 1991. - С. 63. Со-авт. А. К. Каирбеков, В. Е Атарбаева.

10. Сердечно - сосудистые заболевания среди рабочих свинцового производства // В сб.: "Первичная и вторичная профилактика основных Сердечно сосудистых заболеваний". - Алма - Ата. - 1988. - с. 70 -72. Соавт. А. А. Аканов, Б. А. Беисова.

• П.. Влияние производственных факторов риска на эпидемиологию • артериальной гипертонии *// - Тезисы докладов региональной конференции "ТАктуальнуе -проблемы клинической кардиологии". - Томск. - 1990. С. 13. Соавт. А. А. Аканов, А. К Каирбеков.