Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Основные принципы восстановительного лечения и оценка его эффективности у детей и подростков, больных ревматоидным артритом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ МЕДЩШСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ШЛОЫИЩ Алла Михайловна

ОСНОВНЫЕ ПРШЦШЫ ВОССТАНОВОТЕЛШОГО ЛЕЧЕНИЯ И ОЦЕНКА ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.09 - Педиатрия

I

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Харьков - 1992

Работа выполнена в Харькогоком научно-исследовательском институте охраны здоровья детей и подростков им. Н.К.Крупской

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор Г.Н.Костюрина

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Г.Д.Дорофеева

- доктор медицинских наук, профессор Г.И.Сукачева

- доктор медицинских-наук, профессор А.А.Яковлева .

Ведущее учреждение - Украинский НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится 1/" 1992 г.

в час на заседании специализированного совета

Д.088.23.01 при Харьковском медицинском институте (310022, г.Харьков, пр. Ленина, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в- библиотеке Харьковокого медицинского института (г.Харьков, пр.Ленина,4)

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук Л.И.Овчаренко

Л л «■>! •; • г ' «т

.. ■ ......я

И о.) т ОТЕКА

----------------------ОЕШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЙ

-—-—„Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит занимает одно из ведущих мест среди заболеваний, при которых наиболее часто развиваются тяжелые функциональные нарушения, приводящие к снижении трудоспособности больных, социальной их дезадаптации, нередко к тяжелой инвалидизации. По данным популяционного эпидемиологического исследования у 0,42 % населения старше 15 лет выявлен ревматоидный артрит, у детей распространенность ревматоидного артрита - 0,5 на 1000 детского населения /1.И.Беневоленская, М.М.Бржезовский, 1988/.

Хроническое прогрессирующее течение данного заболевания, начало которого нередко относится к детскому возрасту, обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы, диктуя необходимость ее дальнейшей разработки; особенно с позиции изыскания эффективных методов патогенетически обоснованного лечения на различных этапах оказания медицинской помощи •таким пациентам. Несмотря на большое многообразие литературы по проблеме лечения ревматоидного артрита, многие вопросы еще не 1 нашли должного освещения у детей и подростков. Это касается в частности психологических особенностей больных ювенильным ревматоидным артритом.

Своеобразие анатомо-физиологических особенностей данного . возрастного периода сказывается на течении ювенильного ревматоидного артрита, что определяет своеобразие диагностических подходов и терапевтической тактики в отношении таких больных. Хроническое течение и инвалидизация Сольных ювенилыши ревматоидным артритом неизбежно отражается на психологических особенностях их личности, отрицательно влияя на ее {.армирование в дальнейшем. Однако специальным изучением этого вопроса

педиатры-ревматологи практически не занимались. А между тем психологические особенности больных ювенильным ревматоидным артритом существенно влияют на конечные исходы заболевания и его течение.

Фактически отсутствуют сведения о комплексном дифференцированном применении средств восстановительного лечения и оценке его эффективности при включении физических, психотерапевтических и методов социальной адаптации с учетом патогенетических особенностей и клинико-параклинических проявлений ревматоидного артрита у детей'и подростков.

Все вышеизложенное определило направление работы, цель и задачи исследования.

Целью работы явилось совершенствование методов восстановительного лечения, разработка основных принципов и оценка его эффективности у детей и подростков, больных ревматоидным артритом.

В соответствии с целевой установкой были определены следующие задачи:

1. Дать характеристику клинико-лабораторных проявлений ювенильного ревматоидного артрита.

2. Провести структурно-качественный анализ особенностей личности, эмоционального реагирования, интересов подростков, больных ювенильным ревматоидным артритом.

3. Обосновать выбор методов восстановительного лечения при различных клинических вариантах ювенильного ревматоидного артрита, предложить критерии оценки его эффективности с учетом клинико-патогенетических особенностей заболевания.

'». Изучить эволюции клинических, лабораторных, психологических показателей под влиянием восстановительного лечения и дить оценку ого эффективности.

4

5. Разработать рекомендации по использованию дифференцированных программ восстановительного лечения больных ИРА.

Научная новизна. Выявлены характерные клинические, лабораторные, психологические признаки, определяющие особенности клинических вариантов ревматоидного артрита, что позволило использовать их при обосновании восстановительного лечения и выделении клинико-функциональных групп соответствующей степени тяжести для назначения адекватных дифференцированнмх программ восстановительного лечения.

В соответствии с полученными данными разработана концептуальная схема восстановительного лечения, научно обоснованы дифференцированные программы восстановительного его лечения о включением помимо медикаментозных средств физических факторов, психотерапевтических и методов социальной адаптации.

Впервые проведен структурно-качественный анализ особенностей личности, эмоционального реагирования, интересов больных ревматоидным артритом детей и подростков.

Предложены дополнительные (лабораторные и психологические) критерии оценки эффективности восстановительного лечения, дополнения в рабочую классификации по оценке функциональной способности больного и последствий заболевания, линейные формулы прогноза исходов заболевания при проведении предложенных методов восстановительного лечения.

Практическая значимость работы состоит в ориентации на нувды практического здравоохранения - разработке дифференцированных программ восстановительного лечения, предусматривавших индивидуализированный подход к их назначению в зависимости от формы, активности процесса, стадии рентгенологических изменений, недостаточности функции суставов, снижения трудоспособ- .

ности, социальной недостаточности (Зольных ювенильным ревматоидным артритом, комплексности применяемых реабилитационных мероприятий (помимо медикаментозной терапии применялись физические, психотерапевтические, методы социальной адаптации), длительности их применения (не менее 5 лет), расширении возможностей традиционной реабилитации - использовании имеющихся в области, городе лечебно-оздоровительных учреждений в качестве санаторного этапа; разработке дополнительных критериев оценки эффективности и формулы прогноза восстановительного лечения:

Применение в практической деятельности детского кардио-ревматолога и ревматолога рекомендаций по использованию дифференцированных программ восстановительного лечения больных ювенильным ревматоидным артритом, критериев оценки эффективности восстановительного лечения )лабораторных, психологических) позволит своевременно определять необходимый объем кли-нико-лабораторных исследований и назначать программы восстановительного лечения.

Результаты исследования внедрены в работу кардиоревмато-логических отделений и кабинетов г.Харькова, городском кардио-ревматологическом диспансере К 10, Харьковской областной школе-интернате для детей с сердечно-сосудистыми и ревматическими заболеваниями, подростковых кабинетах города,. Харьковском санатории-профилактории "Смена" и городском детском санатории для детей с сердечно-сосудистыми и ревматическими заболеваниями, а также в 20 областях Украины.

По материалам диссертации подготовлены методические рекомендации "Восстановительное лечение подростков, больных ревматоидным артритом" (1967), "Диагностика и лиение хронических

артритов у детей и подростков" (1991), информационные письма-"Дифференцированные рекомендации начального этапа восстановительного лечения детей и подростков, больных ревматоидным артритом" (1962), "Диспансерное наблюдение подростков с заболеваниями суставов (поликлинический этап)" (1982), "Клинико-лабораторная активность ревматоидного артрита у подростков" . (1968). Разработано устройство для измерения угловых положений суставов человека (A.c. № 137Б833 от 08.И.67 г.). Зарегистрировано и внедрено 10 рационализаторских предложений.

Основные положения диссертации доложены на республиканском совещании кардиоревматологов Украины (1966), заседаниях Харьковского областного научного общества ревматологов (1986, 1987,1986,1969), областного общества педиатров (1969), на Всесоюзной конференции ревматологов (Москва, 1969).

Работа экспонировалась на ВДНХ УССР (I9E9), награждена дипломом 2-ой степени.

Теоретические положения диссертации и практические рекомендации использовались в лекциях на курсах стажировки и информации врачей по кардиоревматологии при Харьковском НИИ охраны здоровья детей и подростков.

По итогам исследований опубликовано 21 работ во всесоюзных и республиканских изданиях. Издан указатель литературы "Ревматические заболевания у детей и подростков" /Указатель отечественной, и иностранной литературы (19Ы-19£5г.г.) -Харьков, 1966, - IOi) с.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 339 страницах машинописи и состоит из вьедения, обзора литературы (две главы), материалов и методов исследования Солиа глава), результатов собственных исследований (пяти глав), заклвчэния,

7 -

выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

В диссертации приведены 90 таблиц и 22 рисунка. Список литературы включает 484 отечественных и 145 зарубежных авторов (всего 629 библиографий).

Материалы и методы исследования. Наблюдения и специальные исследования проведены на базе клиники, консультативной поликлиники Харьковского НИИ охраны здоровья детей и подростков Министерства' здравоохранения Украины.

Б качестве санаторного этапа (помимо санаторных коек стационара) использовался Харьковский детский кардиоревматологи-ческий санаторий, областная школа-интернат для детей с сердечно-сосудистыми и ревматическими заболеваниями, санаторий-профилакторий "Смена".

Под наблюдением находилось 337 больных с достоверным ревматоидным артритом в возрасте 3-16 лет. Диагноз ЮРА ставился в соответствии с классификацией А.Б.Долгополовой, А.А.Яковлевой, Л.А.Исаевой (1961) и диагностических критериев ревматоидного артрита, разработанных ведущими ревматологическими центрами нашей страны и восточно-европейских стран (1979).

Среди обследованных больных основной группы с суставной формой было 190, с еуставно-висцеральной - 48. В обеих группах больных преобладали лица женского пола (2,1 : I). Больных до 10 лет было 72, 11-14 лет - 82, 15-18 лет - 84. Длительность катамнэстических наблюдений составила 6,2+1,3 года. Из наблюдавшихся больных 183 получили комплексное восстановительное лечение по разработанным программам на этапах реабилитации (стационар-поликлиника-санаторные койки специализированного отделения клиники-местный санаторий).

Группу сравнения составили 99 больных, не получивших по

тем или иным причинам комплексного этапного восстановительного лечения.

Контролем при проведении лабораторных исследований служили 128 здоровых детей и подростков.

Для оценки активности и направленности ревматоидного процесса проводили общеклинические исследования - формула периферической крови, "острофазовых" показателей, функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов, гуморального иммунитета (иммуноглобулинов G-, М,А, титра комплемента) , рентгенографию суставов, ЭКГ, МГ, консультации специалистов - ортопеда, психиатра, эндокринолога, гинеколога, психолога.

Предметом специального изучения явилось исследование метаболизма соединительнотканных, мышечных, костных структур.

У 175 больных определяли оксипролины по методике А.А.Крель и Л.Н.Фурцевой (1968), гликозаминогликаны - карбозоловым методом, креатинкиназу, миоглобин, кальцитонин - радиоиммунологическими методами с использованием стандартных Kit - наборов.

Физическая работоспособность ( РЩСщ/ ) определялась по методу В.П.Карпмана, З.Б.Белоцерковного, И.А.Гудкова (1974). Оценку физического развития проводили по линейным диаграммам А.А.Сычева с сотрудн. (1977,1987), качественную оценку физического развития - по методике сотрудников ИЛИ гигиены детей и подростков (1978) в соответствии о предложенными ими четырьмя степенями его: гармоничное (Ш), ухудиенное (П), плохое (I), общая задержка физического и полового развития (0). Для угло-метрии суставов использовали разработанное нами "Устройство для измерения угловых положений суставов человека ( A.c. » 1378837 от 8.II.I987).

Для изучения особенностей личности, эмоционального рва-9

гирования у 115 детей и подростков были использованы психологические тесты Айзенка, Спнлбергера, Кеттелла.

Личностный опросник Айзенка (адаптированный А.Ю.Панасю-ком (1976) использовался для выявления особенностей характера - "экстраверсии", "интроверсии", "нейротизма".

Методика Спилбергера (1972) была применена нами для изучения тревожности как свойства личности и состояния, заключавшаяся в использовании опросника, состоящего из 20 утверждений, ответы на которые позволили судить о степени реактивной, личностной тревожности исследуемых и изменений их в динамике.

Личностный опросник Р.Кеттелла (для подростковН&рс? ), адаптированный А.Ю.Панасюком (1978), способствовал выявлению., особенностей индивидуальности, которые проявлялись в виде индивидуальных черт характера.

Социологические исследования по изучению интересов подро-отков(В.Хенниг, 1976) проводились у 92 больных ЮРА.

Диспансерное наблюдение за детым и подростками, больными ЮРА, осуществлялось по следующей схеме: кардиоревматологи детских поликлиник и терапевты подростковых кабинетов направляли больных с заболеваниями суставов или подозрительных по данной патологии в консультативную поликлинику института. Б соответствии с показаниями детей и подростков направляли в стационар или на оздоровление в местные санаторные учреждения. Больных с диагнозом ЮРА брали на диспансерный учет в консультативной поликлинике института.

В течение первого года наблюдения предусматривалось обязательное лечение больного в стационаре, продолжение реабилитационных мероприятий в поликлинике, дома и на санаторных койках специализированного отделения или в учреждениях, приб-

10

лиженных по своим условиям к санаторным. В последующие 4 года также соблюдалась этапность лечения детей и подростков. Коррекция реабилитационных мероприятий осуществлялась в стационара каждые 3-5 дней, в поликлинике и не санаторном этапе каждые 5-15 дней.

В зависимости от формы ЮРА, активности процесса, варианта течения, степени функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, особенностей личности, эмоционального реагирования назначалась индивидуально и проводилась с участием лечащего врача медикаментозная терапия, физическая, психологическая, социальная реабилитация детей и подростков, больных ЮРА.

При определении объема, методов реабилитации адекватность физических нагрузок учитывалась по уровню общей работоспособности организма путем определения максимального потребления кислорода, характеризовавшего максимальную физическую работоспособность и установления максимального количества повторений, приводящих к объективным и субъективным признакам утомления.

Из физических средств реабилитации назначались ортопедическая коррекция, лечебная физкультура (УГГ, индивидуальная разработка оуставов, групповые занятия), механотерапия (блочная и на тренажерах), лечебная (ходьба,), физиотерапия (фоно-форез о гидрокортизоном,), индуктотермия, СМТ (синусоидальные модулированные токи), гальваногрязь.

Объем и методы бытовой реабилитации, трудотерапия предусматривали лечебно-тренирующее воздействие на пораженные суставы путем подбора элементов и операций с постепенным их усложнением. При проведении физической реабилитации использовались частично общепринятые методики и усовершенствованные нами. Комплексы лечебной физкультуры (УГГ с индивидуальной раз-

работкой суставов с помощью методиста и без него); индивидуальные, групповые занятия сочетались с проведением рациональной психотерапии и включали элементы китайской и гимнастики йогов.

Больные за время пребывания в стационаре обучались проведению занятий МП самостоятельно, с помощью родителей, при применении тренажера Грация (рац. предложение !' 106 от 6,06. 65 г.) в домашних условиях.

Большое внимание уделялось обучении методикам самомассажа, щеточному массажу. При проведении механотерапии применялась общепринятая методика, адаптированная нами для детей и подростков, больных ЮРА, с помощью предложенных нами усовершенствований к механотерапевтическим и другим аппаратам (рац. предложения "Усовершенствование приспособлений для разработки лучезапястного сустава к аппарату маятниковой механотерапии", "Модификация держателя бедра к аппарату механотерапии"; "Съемные держатели стопы к механотерапевтическому аппарату для сгибания и разгибания голеностопного сустава у детей, больных РА", "Модификация держателя стопы к аппарату маятниковой механотерапии для разработки пальцев стопы у больных РА", "Устройство для разработки лучезапястных и голеностопных суставов у больных РА1

Составной частью дифференцированных программ восстановительного лечения была психотерапевтическая коррекция. Из методов психотерапевтической коррекции применялись рациональная, групповая психотерапия, аутотренировка.

Методы социальной адаптации включали тренировку бытовых навыков на стенде ("Стенд для тренировки бытовых навыков у больных ЙРД" - удостоверение на рацпредложение Г 101 от 9.04.

1985г.), трудотерапию, профориентацию, контакты о семьей,школой.

При разработке индивидуальных реабилитационных комплексов для больных ЮРА учитывали:

1) общую активность ревматоидного процесса;

2) характер пораженных суставов и их площадь;

3) выраженность экосудативных и пролиферативннх изменений в суставах;

it) степень генерализации процесса;

5) выраженность нарушений метаболизма в соединительной, костной, мышечной тканях, гуморального иммунитета;

6) физическую работоспособность и толерантность к физической нагрузке;

7) уровень экстраверсии, нейротизма, реактивной тревожности, фрустрированности, социализации;

8) выполнение тестов социально-бытовой активности, степень профориентированности, социальной интеграции;

9) социальный микроклимат (условия в семье, отношение родителей).

Оценку эффективности восстановительного лечения проводили о использованием-стандартизованных и дополнительных критериев, предложенных нами, на этапах реабилитации к концу 1-го,3-го, 5 .года наблюдений.

Наиболее информативными признаками являлись следующие:

На стационарном этапе - боль, число воспаленных суставов, утренняя скованность, недостаточность функции суставов, экскреция оксипролина, гликозаминогликанов, креатинкиназы, мио-глобина, кальцитонина, гликопротеидсв, иммуноглобулинов,комплемента, гликогена, СОЭ, уровень нейротизма, реактивной тре-

вожности.

Для наблюдения в катамнезе - число воспаленных суставов; рентгенологическая стадия, недостаточность функции суставов, экскреция оксипролина, гликозаминогликанов, содержание мио-глобина, кальцитонина, ниелопероксидазы, иммуноглобулина в- , СОЭ, гликопротеидов, уровень нейротизуа, реактивной тревожности, значения фактора Кеттелла & .

При определении возможностей реабилитации и прогноза трудоспособности при ревматоидном артрите у подростков считали целесообразным использование основных положений Международной классификации нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности (1982).

Функциональная способность больного определялась по предложенной нами классификации (А.М.Коломиец, 1990), уточняющей характер нарушений, снижения трудоспособности, социальной недостаточности с учетом клинических особенностей заболевания в детском и подростковом возрасте, возможностей социальной адаптации.

Для определения прогностически значимых критериев, влияющих на прогноз заболевания (ближайший, отдаленный) были изучены информативные исходные клинические, лабораторные, психологические признаки и с помощью регрессионного анализа выведены формулы прогноза в зависимости от тех или иных признаков.

Весь цифровой материал обработан на ЭВМ СМ-20 с использованием метода характеристических интервалов В.С.Генеса (1967), методов вариационной статистики, непараметрических методов, корреляционного, регрессионного, дисперсионного анализов.

Результаты исследования и их обсуждение. В результате проведенных исследований установлено, что сочетание характер-

ных клинических признаков ювенильного ревматоидного артрита позволяет по степени тяжести вцделить следующие его варианты:

1) moho-, олигоартриты суставной и олигоартриты суставно-висцеральной формы с I степенью активности, 0-1 стадией рентгенологических изменений, 0-1 степенью недостаточности функции суставов, гармоничным или ухудшенным физическим развитием, нормальными показателями физической работоспособности;

2) олигоартриты суставной и сусгавно-висгдеральной формы, полиартриты суставной и суставно-висцеральной формы о 1-2 степенью активности, I-П рентгенологической стадией, 1-П степенью недостаточности функции суставов, ухудшенным физическим развитием, сниженными показателями физической работоспособности;

3) полиартриты суставной и суставно-висцеральной формы, активностью ревматоидного процесса 2-3 степени, П-Ш рентгенологической стадией, П-Ш степенью недостаточности функции суставов, плохим физическим развитием, значительно сниженной физической работоспособностью.

У детей II—14 лет, чаще наблюдались I и 2 клинические варианты ювенильного ревматоидного артрита,детей до 10 лет и подростков I&-I8 лет - 2 и 3.

При анализе лабораторных показателей, отражающих в определенной степени состояние метаболизма соединительной ткани (онсилролин, ГАГ), цифры экскреции этих показателей были достоверно выше у больных с большим числом пораженных суставов при наличии высокой активности (П-Ш степень), П-1У стадий рентгенологических изменений, что подтверждают данные Л.Н.Фур-цевой, Ф.Г.Бухтояровой, В.В.Троценко (1983), Е.В.КарякиноЯ (I9B6) и данные корреляционного анализа о связи деструктивных

15

изменений в соединительной тканг с высокой активностью ревматоидного процесса. Также было установлено, что не всегде выраженность клинической активности соответствует выраженности метаболических изменений в соединительной ткани, что, по-видимому, связано с избыточным выведением оксипролина, гликозами-ногликаков в предшествующие периоды при большой давности заболевания или исходной дефектностью коллагенообразования. Подобная закономерность установлена нами при рассмотрении исходных показателей, характеризующих состояние метаболизма мышечной (миоглобин) и костной (кальцитонин) тканей. Исключение составила креатинкиназа, повышение уровня которой не зависело от давности заболевания, но тесно коррелировало с повышением активности процесса. Определение гликогена, фосфолипидов, миелопероксидазы в нейтрофильных гранулоцитах позволило установить, что содержание гликогена, фюсфолипидов у больных юве-нильным ревматоидным артритом достоверно отличалось от здоровых - было сниженным при высоких степенях активности ревматоидного процесса, в то время как миелопероксидаза пр!: 1-П степени активности была достоверно вине, чем у больных в стадии ремиссии. При П-1В степени активности у части больных (12,5 %) эти показатели были меньше, чем при I степени активности, что согласуется с результатами исследований О.М.Яшиной (1983).

С учетом полученных данных изученные лабораторные показатели можно использовать как критерии оценки активности процесса, степени деструктивных изменений в соединительной, мышечной, костной тканях, в отдельных случаях как критерии хро-низации, неблагополучного течения процосса, и, учитывая их динамичность - для оценки эффективности восстановительного лечения.

Изучение психологических параметров больных ввенильным ревматоидным артритом выявило следующие группы больных в зависимости от психопатологических нарушений клинического варианта заболевания:

больные с moho-, олигоартритами суставной формы, с незначительно повышенными уровнями нейротизма, реактивной тревожности, сниженными уровнями экстраверсии, эмоциональной стабильности, в большей части с адекватным отношением к заболеванию, сверстникам, этличачдиайя самостоятельностью, активностью,имеющие желание выздороветь, а потому серьезно относящиеся к занятиям лечебнойфизкультурой, трудотерапии и другим методам восстановительного лечения!

больные с олигоартритами суставной и суставно-висцераль-ной формы, у которых достоверно выше, чем в первой группе больных показатели нейротизма, реактивной тревожности, но нике показатели экстраверсии и имелись отрицательные отклонения по 3-5 факторам Кеттелла, характеризующиеся сниженным моральным контролем, недостаточной самостоятельностью, фрустрцрован-ностьв;

больные с полиартритами суставной и суставно-висцеральной формы, для которых характерны высокие уровни невротизацин, реактивной тревожности, низкие - экстравертированности, предъявляющие много жалоб, легко возбудимые,пессимистически настроенные, вялыэ о отсутствием должного самоконтроля, легко попадающие под влияние других, со сниженным желанием участия в реабилитационных мероприятиях.

Все это свидетельствовало о вариабельности проявлений личностных особенностей у больных юЕенильним ревматоидным артритом при различных вариантах его течения, об их влиянии на

формирование поведенческих реакцчй у детей и подростков, снижении определенных процессов компенсации и требовало дифференцированного подхода к назначении психотерапевтической коррекции.

Выявление характерных клинических, лабораторных, психопатологических признаков для больных с разными клиническими вариантами позволило определить дифференциальные различия, что явилось основанием для распределения всех больных в зависимости от степени тяжести заболевания.

Проведенное исследование позволило расширить представление о системности поражений при ювенильном ревматоидном артрите - влияния заболевания не только на клинико-лабораторные показатели, но на особенности личности, эмоциональное реагирование, уровень социализации больных, их интересы, причем тяжести клинико-лабораторных нарушений соответствовала тяжесть психопатологических нарушений, снижение уровня социализации, ■ весомости, широты интересов к важнейшим областям жизни, в противовес утверждениям Н.И.Коршунова, Э.Я.Барановой, Ю.А.Крылова (1979), считающих, что не особенности личности, а предшествующие стрессовые ситуации могут влиять на тяжесть заболевания.

Тяжесть клинического варианта пвенильного ревматоидного артрита характеризовали: высокая степень активности процесса, стадия рентгенологических изменений, нарушение функции суставов, выраженность метаболических нарушений в соединительной, мышечной, костной тканях, иммунопатологические, психопатологические нарушения, снижение уровня социализации и весомости интересов, что явилось подтверждением уже известных положений о том, что заболевания, в основе которых лежит иммунологическая природа поражения, как правило, являются заболеваниями

1В

всего организма с вовлечением в процесс многих органов и систем,

Данные корреляционного анализа выявили взаимозависимость ряда клинико-лабораторных и психологических показателей. Так, активность ревматоидного процесса коррелировала с рентгенологической стадией ( г = 0,39), нарушением функции суставов (Г = О.ЗЮ, оксипролином ( - = 0,28), ГАГ 0= 0,36), миогло-бином (Г■ 0.Ц2), реактивной тревожностью 0,25). Нейро-тизм коррелировал с нарушением функции суставов (/"= 0,27), ' ГАГ 0,37), фосфолипидами ( Г= 0,28). Реактивная тревожность коррелировала с рентгенологической стадией ( Г- 0,28), нарушением функции суставов (Г = 0,21), фактором Кеттелла & ( Г= 0,31), миоглобином (Г= 0,ЗЮ , а также со сниженной трудоспособностью ( г= 0,42), социальной недостаточностью

0,31) - таблица I.

Результаты корреляции указывают на наличие определенной зависимости между показателями, характеризующими воспалительно-деструктивные изменения' у больных с ювенильным ревматоидным артритом и показателями, характеризующими их психоэмоциональное состояние, трудоспособность, социальную недостаточность, что свидетельствует о сложности патогенеза юве-нильного ревматоидного артрита, выраженности нейро-эндокрин-ных нарушений и подтверждают необходимость рассмотрения восстановительного лечения ювенильного ревматоидного артрита с системных позиций, а также правильность концепции о проведении комплексной дифференцированной восстановительной терапии, включающей как средства, направленные на предупреждение и борьбу с воспалительно-деструктивными изменениями, происходящими в тканях и органах больного ювенильным ревматоидным

Таблица I

Корреляционная зависимость между возрастом больных, длительностью заболевания, активность!) ревматоидного процесса и вритериями оценки эффективности восстановительного лечения у больных ЮРА

1С Стат . 1 Критерии оценки эффективности

пп пока зат. 4 ! 5 ! 6 7 8 ! 9 "! ТО ! II'!' 12 ! 13 ! 14 ! 15 ! 16 ! 17

? рент-! I !гено-! НФ ! Н !логич.! ! ! стадия! ! РТ Фак- п ' 1 1 ' ' 1 1 ' тор Щ-Ьг. ! ГП ! ОП !ГАГ ! МГ ! КГ ! Ш ! СТ ! СН О!1 4 г ; г 1 ! 1 1 1 I т * * * * ! 1 1

Г. Возраст Коэффиц. корреляции 0,47 0.45 0,20 0,26 0,44 0,15 0,20 0,31 0,28 0,1В -0,25 -0,26

Значимость коэф.копр. тз •<0,05 <0,05>0,05 ¿0,01-¿0,05 "<0,05<&,05 .¿0,05 <¿0,05

Длительность заболевания

2. Коэффиц. корреляции 0,43 0,48 0,28 0,26 -0,33 -0,21 0,32 0,43 0,24 0,37 0,22 0,22 0,52

Значимость коэ(1.корр. р С0.05<0,05<0,05<0,05 '<0,05 >0,01^0,05^0,05<10,054),05^,01 0,05^0,05

3. Активность Коэффиц. корреляции 0,39 0,34 0,25 -0,24 0,46 0,52 0,28 0,36 0,42 0,30 0,26 -0,44 -0,29

Значимость, козфф.корр. р <0,05 ¿0,05 <0,05 ¿0,05<0,05 >0,05<0,05<0105 <"0,05<:0.05<Г0,05 <0,05^0,05

Продолжение таблицы I

1лт! ! ! 4 ! 5 ! б ! 7 ! 6 ! 9 ! 10 ! II ! 12 ! 13 ! 14 ! 15 I 16 ! 17

4. Рентгенологическая стадия Р 0,34 0,15 0,28 0,22 0,32 0,62 0,56 0,36 0,36 0,21 0,32 0,2В -¿O.OI^O.OLÍO.OI >0,01<0,05 <С,С5<0.05 <0,05<D.05 >0,0I^0,05<0,0I

5. НФ суставов Р 0.56 0,27 0,41 0,06 0,04 0,08 0,23 0,35 0,28 0,27 0,15 0,37 0,25 40,05 <0,05<0,05>0,05 >0,05>0,05 >0,05<0,05 <0,05<D,05>0,Q5<0,05<Ü,D5

Ü. Найротиэм Р 0,15 0,27 0,14 0,17 0,21 0,04 0,22 0,37 0,20 0,14 0,26 0,23 0,16 >0,05<0,05 >0,05 >0,05 >0,05>0,05 >0,05*0,05 >0,05>0,05 ¿0,0540,05>0,05

? • ?е активная тревог- нозть . 0,28 0,22 0,26 0,31 0,10 0,03 0.31 0,22 0,34 0,25 0,06 -0,42 -Q3I Р ¿0,05>0.05<0,Q5 <0,05>0,05>0,05<0,05>0.05<0,05<0,05>0,05<0,05<U,05

6. Фактор G-(г.о Катталр) Р 0,25 0,34 0,23 0,27 ■ 0,10 0,09 0,38 0,26 0,32 0,12 0,16 0,20 <:0,05<0,05<0,05<0,05 >0,05^0,05 <0,05<0.05^0,05>0,05>0,05 р0,05

£ _ 7fe- Р 0,13 0,24 0,18 0,27 0,22 0,64 0,07 0,96 0,41 0,26 0,36 0,25 >0,05<0,05Д),0X0.05 >0,05 .4.0,05 >0,05¿0,05<0,05<0,05Д,0,05 05

Ю.Гликопро-тсзды Р 0,43 0,36 0,21 0,26 0,16 0,32 0,44 0,32 0,22 0,36 0,04 0,21 ¿0,0543,05,)0.05<0.05>0,05<10,05 <0,05<0,05 >0,0540,05 >0,05>0,05

» т . on Р 0,46 0,68 0,24 0,26 0,15 0,23 0,29 0,46 0,32 0,23 0,24 0,33 <0,05-C0,05<f0,05<0,05 Х>,С5<:0,05<0,05 40,0540,05^0,05 <0,05 <0,05

-г 'Л ГАГ 0,26 0,52 0,18 0,24 0,26 0,33 0,26 0,34 0,31 0,41 0,22 0,44 Р <' 0,05\0,05>0,05<0,05 <0,05 <0,05^0.05 <0,05 <0,с5<0,05 >0,05^0,05

Продолжение таблицы I

№ ! ! ! ц ! б ! 7 ! 8 ! 9 10 II ! 12 ¡13 ! 14 ¡15 '■ 16 '• 17

13. МГ 0,32 0,47 0,22 0,36 0,14 0,45 0,26 0,32 0,42 0,32 0,23 0,36 Р < 0,05<0,05Х),05<0,05Х>,05 <0,05^0,05<0,05^0,05 ' ¿0,05 ¿0,05<¿0,05

и. КТ Р 0,58 0,62.0,06 0,26 0,18 0,25 0,36 0,52 0,38 0,42 0,21 0,31 ¿0,05<0,05^0,05^0,05^0,05 <0,05<0,05 <0,05^0,05^0,05 >0,05<0.05

15. Р 0,22 0,08 0,06 0,14 0,13 0,26 0,33 0,41 0,40 0,33 0,18 0,26 ,>0,05^0,05?0,05>е,05>0,05 СО,05^0,05 <0,05<0,05<0,05>),05 <0,05

16. СТ р 0,34 0,58 0,24 0,36 0,07 0,31 0,21 0,26 0,31 0,42 0,03 0,06 <О,05<0,05<0,05<0,05)>0,05<;0,05>0,05 <0,0^0,05 <¿0,05^,05 >0,05

17. Сй Р 0,28 0,62 0,20 0,28 0,09 0,22 0,18 0,04 0,23 0,14 0,35 0,02 0,48 <0,05<0,05Х), 05^0,05/4), 05 <0,05^, 05>0,05<0,05 >0,05<0,05 >0,05<0,05

Примечание: Ш> - недостаточность функции суставов; Н - нейротизм;

РТ - реактивная тревожность; ГП - рликопротеида, ОП - оксипролин, ГАГ - гликозаниногликаны, МГ - миоглобин, КТ - кальцитонин, $1 - фосфолипиды, СТ - снижение трудос-чвюйкяйгч, СН - социальная недостаточность

артритом, так и на восстановление его личности.

Установленные закономерности структурно-функциональных отношений и компенсаторных реакций при различных клинических вариантах ревматоидного артрита, соответствуют положениям о взаимосвязи структуры и функции в общей и частной патологии, указанной в работах П.К.Анохина, 1979.

Следует отметить, что общебиологические реакции в ответ на длительное действие повреждающего фактора, представленные клинико-психолого-пв.тологическими синдромами, отражают различную степень тяжести поломки защитных механизмов, что соответствует современным представлениям об адаптационных реакциях и резистентности (П.Хочачка, Дж.Сомеро, Х9С8).

С учетом всего комплекса указанных нарушений (клинических, лабораторных, функциональных, психологических) выделены 3 многопараметричеокие характеристики (патерна) больных в зависимости от 3-х степеней тяжести, что позволило в соответствии с этим больных ювенильным ревматоидным артритом отнести к той или иной клинико-функциональной реабилитационной группе (табл.2) .

Установлено, что интересы больных при всех формах ювениль-ного ревматоидного артрита существенно различались в зависимости от тяжести состоянии. При более тяжелых клинических вариантах гавенильного ревматоидного артрита у подростков падала весомость интересов к физике, технике, биологии, экономике, путешествиям, спорту, но росла весомость интересов к морали (этике), серьезной музыке, естественнонаучным областям знаний, в меньшей мере - к технике, политике, теории познания, литературе, легкой музыке (гебл.З). .

Таблица 2

Характеристика клинико-функциональных групп больных ЮРА

Клинико-Функциональные группы

■Клинкко-параклинические показатели

Клинические

>

Лабораторные

! Психологические Л_(в усл. ед.)

Активность - I степ, ¡¡-стадия - 0-1 Число пораженных суставов не более 4

Недостаточность функции суставов - 0-1

Оксипролин - 4,6-21,4 мг/сут

Гликозами-ногликанн -

■Кальцитонин-

Креатинки-наза

Миоглобин -

1,66-6,7 г/сут 3,5-71,0 пг/мл

0,1-47,5 нг/мл 0,1-11,6 нг/мл

Экстраверсия нейротизм реактивная тревожность

»актор Кеттелла С-

6,0-10,0 8,0-9,0

32,0-38,0

6,0 -13,0

Активность - 1-2 степ. Р-стадия - 1-П олиго-, полиартриты Недостаточность функции суставов - 1-П

Оксипролин -Гликозами-ногликаны -

Кальцитонин-

Креатин-киназа

Миоглобин -

21,5-30,5 мг/сут

9,2-12,8 г/сут 30,1-71,0 пг/мл

12.0-21,2 нг/мл

23.1-39,4 нг/мл

Эксграверсия нейротизм реактивная тревожность

Фактор Кеттелла &■

7,0-8,0 6,0-16,0

38,0-43,0

6,0-9,0

Активность - 2-3 степ. Р-стадия - П-1У полиартриты

Недостаточность функции суставов - П-Ш

Оксипролин -

Гликозами-ногликаны -

Кальцитонкн-Креатин-киназа Миоглобин -

30,5-46,5 мг/сут

12,8-24,1 г/сут 71,0-1000 пг/мл

47,5-80,0 нг/мл 72,5-234,Онг/мл

Зкстраверсия

нейротизм

реактивная

тревожность

аактор

Кеттелла &

6,0-6,0 16,0-21,0

49,0-51,0

2,0-6,0

Таблица 3

Профиль весомости интересов больных ввенильным ревматоидным артритом в зависимости от клинического варианта

№ ! пп!

Области

Весомость интересов (в %)

Суставная форма '.Суставно-висце-

I о моно- с олиго- с поли- с олиго- с поли-

i ; артритами !артри-тами артритами , артритами ортри-'тами

I. География 7,7 6,3 3,6 5,2 3,3

2. Физика 6,4 5,2 3,6 4,3 3,6

3. Биология 36,3 30,2 42,3 36,3 30,6

4. Техника 22,3 20,6 13,4 12,4 10,7

5. Политика 21,4 18,7 27,4 17,5 14,6

6. Мораль (этика) 62,3 56,7 47.6 52,6 42,3

7. Экономика (финансы) 18,3 15,6 12,3 4,6 3,7

8. Теория познания 30,6 27,3 12,6 21,5 13,3

9. Литература 20,5 21,6 30,3 22,1 16,7

10. Легкая музыка 36,6 36,3 17,6 20, Б 15,2

II. Серьезная музыка 7,8 7,3 20,2 11,8 21,7

12. Мода 26,6 21,3 11,6 17,5 7,2

13. Танцы 36,2 37,3 10,5 23,1 10,6

14. Кино 67,2 59,3 31,2 46,3 36,2

15. Путешествия 50,2 46,2 10,3 25,4 17,2

16. Спорт 26,7 31,2 17,6 28,2 18,7

17. Психология 15,6 20,1 - 23,6 21,7 31,2

Наши исследования показали, что у детей 12-14 лет, больных ввенильным ревматоидным артритом, формирование структуры интересов не имело патологических особенностей. У подростков 15-18 лет, больных ввенильным ревматоидным аргригом и здоровых все более устойчивой становилась тенденция к познанию социальных отношений, но ослаблен интерес к технике, географии, экономике, спорту. Следует также отметить, что, взрослея,под-

ростки все больше внимании обращали на поведение и привычки окружавших людей, нормы морали и правила поведения, но весомость интересов в этих областях у больных ювенильным ревматоидным артритом ниже, чем у здоровых.

Программы восстановительного лечения больных ювенильным ревматоидным артритом составлялись с учетом исходных данных с последующей их коррекцией в процессе наблюдения и включали медикаментозные средства, ортопедическую коррекцию, Л$К, механотерапию, массаж, физиотерапию, психотерапию, социальную адаптацию, направленные на восстановление соматического, психологического статуса больного ювзнильным ревматоидным артритом о учетом степени тяжести поражений и последующей дифференциацией тех или иных реабилитационных мероприятий. Эффективность восстановительного лечения оценивалась согласно современным концепциям о состоянии нормы и патологии в орга-, низме (Ю.П.Лисицын, 1987) по клиническим, лабораторным, психологическим данным до и после лечения.

Выявлена достоверная разница в оценке результатов восстановительного лечения в основной и группе сравнения как с учетом ближайшей эффективности (выписка из стационара), так и отдаленной (через 1,3,5 лет). Разработанные нами дополнения в рабочую классификацию ревматоидного артрита, уточняющие характер имеющихся нарушений, степень снижения трудоспособности,социальной недостаточности положены в основу интегративной оценки эффективности восстановительного лечения.

Анализ эволюции клинических проявлений позволил выявить уже на стац.юнарном этапе (поступление-выписка) достоверное уменьшение числа воспаленных сустаБов, нарушения их функции, утренней скованности. Достоверные различия в сравнении с ис-

ходными данными отмечались по указанным показателям не только ко Бремени выписки из стационара, но и к 1-ому, 3-му годам наблюдения, когда наступало достоверное уменьшение рентгенологической стадии поражения суставов на I ступень, из чего следует, что стабилизация клинической симптоматики значительно опережает рентгенологическую, и к 3 году лечения при оценке его эффективности следует ориентироваться на рентгенологические данные.

Достоверное снижение лабораторной активности процесса определялось только к 1-му году наблюдения. Вместе с тем, лабораторные показатели - оксипролин, гликозаминогликаны, креа-тинкиназа, ииоглобин, кальиитонин, фосфэлипиды, миелоперокси-даза, иммуноглобулины, комплемент при проведении восстановительного лечения имели достоверную тенденцию к нормализации ко времени выписки больных из стационара, а также к концу 1-го и Э-го годов наблюдения. Что касается гликогена, то его уровень повышался б процессе лечения до нормальных цифр, что также подтверждает чувствительность и динамичность данного показателя. Оксипролин, миоглобин, креатинкиназа достоверно изменялись в динамике - к моменту выписки из стационара, а также к 1-му и 3-му годам, гликозаминогликаны, фосфхшшидн, миелоперэ-ксидаза, иммуноглобулины - к 5 году наблюдения. Эти данные в определенной степени свидетельствуют: I) о хроническом характере заболевания и необходимости длительного (не менее 5 лет) наблюдения и лечения; 2) о положительной динамике под влиянием восстановительного лечения клинических, лабораторных показателей и тенденции к нормализации нарушенных функций; 3) неодинаковой чувствительности изучаемых лабораторных показателей: 4) о возможности использования таких лабораторных показателей

как гликозамшшгликаны, фосфолипиды, миелопероксидаза, иммуноглобулины в качестве критериев оценки эффективности в течение длительного времени (5 лат), как более информативные, чем ок-сипроллн, миоглобин, креатинкиназа.

Сравнение психологических тестов у больных ЮРА при поступлении и выписке из стационара ввявило некоторые особенности: показатель "реактивная тревожность" являлся более чувствительным и динамичным, в то время как такие показатели как "экстраверсия", "нейротизм" за это время изменялись незначительно. Реактивная тревожность изменялась к моменту выписки из стационара» и к 1-му, 3-му годам, показатели экстраверсии, нейротизма не имели.достоверных различий с исходными к моменту выписки больных из стационара, хотя к 1-му,3-му,5-му годам благоприятная динамика этих показателей сохранялаоь, что подтверждается и изучением направленности личности - повышалась эмоциональная устойчивость, активность, уровень фрустрации, социализации.

Следовательно, восстановительное лечение, включающее психотерапевтическую коррекцию, оказало положительное влияние на личность, психический статус больного.

Динамика интегральных показателей нарушений, снижения трудоспособности, социальной недостаточности бальных ювениль-ным ревматоидным артритом уже через 3 года наблюдения привела в достоверному улучшению их (рис. I).

Эффективность лечения по всем показателям была выше у больных с менее тяжелыми клиническими вариантами суставной формы ювенильного ревматоидного артрита (moho-, олигоартику-лярными поражениями), пролеченных по I программе, чем у больных о полиартритами суставной и суставно-висцеральной формы,

аз

Г.;

чэ я о и а

1,77

й о,

£4

" н а~"~б" л"

7 года

Р ,. „ — г - •■ •• Д е Н И Я J 1 ида

тп^нпАтиНаМ11Ка ;::1'гегРальаы? показателей нарушений.снижения трудоспособности,социальной недостаточности "Т Яи¥епце трудоспособности (ст), социальная недостатки) артриты суставно-висцералью ' " полиартриты суставной, 4,5 - олиго-.поли-

пролеченных по 3 программе и в группе сравнения ( рис 2 ).

Определенный интерес представляют данные об удельном весе больных, у которых к 5-му году наблюдения наступило улучшение, состояние стабилизации, обратное развитие или прогрессирование заболевания. Так, у больных с моноартритами суставной формы процент стабилизации составил''36,4 - 2,11%), обратное развитие наступило у 63,2 - 2,2%, у больных с олигоартритами суставной формы - стабилизация процесса наступила у 47,3 ¿ 3,15%, обратное развитие - у 50,3 - 2,61%, у исследованных с полиартритами суставной формы стабилизация наступила у 73,7 ^ 3,52%, у больных с олиго - и полиартритами суставно-висцеральной формы стабилизация и обратное развитие наступили соответственно - у 73,4^ б,С$ И 18,4 - 2,36$ к 3-5 году наблюдения ( табл. 3).

Таблица 3

Динамика эффективности восстановительного лечения в течение 5 лет наблюдения у больных ювенильннм ревматоидным артритом

Группы

наблюдения

время

I

Э(|№ективнооть терапии ( в % )

(Улучшение (Стабилизация!Обратное 'Ирогрес-I | |развитие (сиров.

Суставная форма! с моноартритами через I год 3 года 5 лет

94,0 ± 4,01 5,1 ¿1,37

41.3 ¿ 8,31 56,2 ¿5,11

36.4 ¿ 2,11 63,2 ¿3,2

с олигоартритами

Через I год 40,3 ¿ 5,81 5Э,4 1 5,84 ■ I

3 года 13,6 ¿2,32 38,5 ¿ 5,76 47,9 ¿ 3,04 I

5 лет 1,2 ¿0,94 47,3 : 3,15 50,3 - 2,61 О

с полиартритами , ,

через 1 год 57,3:~ 5,5 30,4 ¿ 5,76 - 12,1

3 года 13.С 1 I,8У 69,9 | 1,6 8.7 2,3.1 8,4

5 лет 8,4 ¿ 2,6 73,7 ¿ 3;5£ 11,3 ¿ 4,2 3,4

Продолжение таблицы 3

Группы ! Эффективность терапии ( в %)

наблюдения и • Улучшение !Стебилизация!0братное ¡Прогрес-

время ! ! !развитие ти ров. 1.

Суставно-висце-ральная форма

о олиго- и полиартритами

через I год 57,2+5,94 16,2+5,60 22,1'

3 года 20,5+5,83 52,3+2,23 10,4+3,37

5 лет 2,0+1,01 73,4+6,07 18,4+2,36 4;5

Благоприятные исходы у больных ювенильным ревматоидным артритом, пролеченных по дифференцированным программам, выявлялись в 2-2,5 раза чаще, чем в группе сравнения, что подтвердила и динамика интегральных показателей нарушений, снижения трудоспособности, социальной недостаточности, и из чего следует необходимость применения у больных РА комплексных, дифференцированных программ восстановительного лечения.

На эффективность восстановительного лечения сказывалась степень тяжести, которая достоверно коррелировала со степенью нарушений функции суставов, психологическими нарушениями, что необходимо рассматривать как веское доказательство в пользу раннего начала реабилитационных мероприятий, их дифференциации в зависимости от степени тяжести.

Основные требования к составляемым дифференцированным программам восстановительного лечения, исходя из разработанной нами концепции восстановительного лечения заключались в следующем:

I) в программе должно бнть предусмотрено раннее начало восстановительного лечения болымх ювенильным ревматоидным артритом (с первых дней постановки на диспансерный учет);

г>

Г) 5,3+1,2

2) 50,1+8,3

3) 45.4+2.67

4)

0

I) 10,3+2.05.

2) 60,4+5*6

3) 30.4+4,52

4)

О

I) 41,4+1,2

2) 24,3+3,6

3)20,4+1,6

4) 13.6+2,5

I) 65,8+7,05

2) 25.5+5,2

3)

О

4) 10.3+3,3

А - основные группы В - группа сравнения

- I) улучшение

2) стабилизация

- 3) обратное развитие

4) без динамики

или прогрео-сирование

Рис. Иигода восстановитель;|лечения (стабилизация + обратное развитие в %) больных ЕРА в зависимости от программы восстановительного лечения (1,2,3 — программы восстановительного лечения).

2) комплоксность средств восстановительного лечения;

3) выделение определенных клинико-функпионатьно-кногопара-метрических характеристик с учетом 3-х степеней выраженности нарушений, снижения трудоспособности, социальной недостаточности;

Ц) эталность лечения с более гибким использованием поликлинического и санаторного этапов;

5) долговременный характер проведения восстановительного лечения.

При уточнении доли влияния на "благоприятнее исходы (стабилизация + обратное развитие) тех или иных физических факторов, медикаментозной терапии, было определено, что доля меди-каНентозной терапии составляет 4-18^ от общего влияния всей суммы факторов в генеральной совокупности, массаж 1-1%, Л4К-0,5-4,X, физиотерапия - 2-9,5,?, МТ-0,5-1,5#. В тоже время было установлено, что комплексное применение физических, психотерапевтических факторов среди "организованных" факторов позволяет уменьшить долю медикаментозной терапия на 23,7$, что особенно важно, принимая во внимание осложнения медикаментозной терапии.

Полученные данные уточняют характер комплексного и раздельного влияния реабилитационных средств на течение ревматоидного процесса и позволяют установить при каком клиническом варианте, используя дифференцированный подход, можно добиться более высокой эффективности восстановительного лечения.

Предлагаемые линейные формулы прогноза ближайших и отдаленных исходов восстановительного лечения позволяют выделять факторы, могущие ухудшить прогноз заболевания и уменьшить их влияние при проведении восстановительного лечения.

Получены достоверные данные, подтверждающие возможность использования в качестве санаторного этапа для детей и подростков санаторные (реабилитационные) койки специализированных отделений, детские поликлиники, санаторные школы-интернаты, местные санатории, сантории-прсфилактории для подростков.

Апробация дифференцированних программ восстановительного лечения показала их высокую эффективность у 91-97 % больных.

Все это позволяет рекомендовать полученные данные к широкому внедрению в практическое здравоохранение.

Результаты выполненных исследований позволяют сделать следующие выводы.

вивода

1. Проведенными комплексными клинико-лабораторными исследованиями выделены три группы больных ювенильным ревматоидным артритом, отличающиеся неодинаковой тяжестью, темпами прогрес-

сирования и глубиной поражения соединительнотканных структур, аутоиммунных нарушений и психопатологических изменений. .

2. Структурно-качественный анализ особенностей личности, эмоционального реагирования у больных ювенильным ревматоидным артритом показал пониженные уровни экстравертированности, повышенные - невротизации, реактивной тревожности, сниженные -фрустрированности, социализации, наиболее выраженные у девочек во всех возрастных периодах. Тяжелым клиническим вариантам заболевания свойственна большая выраженность психопатологических реакций.

3. Формирование структуры интересов у больных ювенильным ревматоидным артритом не имеет патологической направленности, в то ке время широта связей, весомость интересов существенно

различаются в зависимости от тяжести ревматоидного процесса: при тяжелых клинических вариантах уменьшается широта и весомость интересов к важнейшим областям жизни (физике, технике, экономике, литературе, политике) при достоверно более высокой весомости интересов к естественно-научным областям знаний.

4. Выявленный в ходе исследований системный характер поражений у больных юЕенильным ревматоидным артритом, включавший и психоэмоциональную сферу, диктует необходимость проведения комплексного восстановительного лечения, предусматривающего как активизацию саногенотического потенциала больного методами лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, так и воздействие на основные звенья аутоиммунного воспаления традиционными противовоспалительными, иммунокорригирующими средствами и психотерапевтическую коррекцию в зависимости от особенностей личности, эмоционального реагирования, степени фрустриро-ванности, социализации.

5. В соответствии с предложенной концептуальной схемой восстановительного лечения разработана дифференцированная программа восстановительной терапии с учетом выявленных клинико-па-раклинических особенностей соответственно трем степеням тяжести заболевания.

6. Исходы восстановительного лечения по разработанным программам свидетельствуют о высокой его эффективности: обратное развитие и стабилизация процесса имеют место у 95,5% больных, получивших лечение по первой программе, у 90,Й - по второй программе, у 45,5$ - по третьей. В то же время у больных в группе сравнения, не получивших в полном объеме комплекс физических методов лечения и совсем не получивших Психотерапию -лишь у 35,4% больных.

7. В зависимости от формы ювенильного ревматоидного артрита и площади суставного поражения установлены следующие особенности его эволюции: у 97 % больных с моноартритами,

71 % - олигоартритами, 58,3 % - полиартритами суставной и 64,6 % - с олигоартритами, Ц3,2 % больных с полиартритами суставно-висцеральной формы нормализация клинических, лабораторных и психологических показателей наступает к 3-5 году, что подтверждает необходимость их длительного диспансерного наблюдения.

8. У 86,8 % больных ювенильным ревматоидным артритом, получивших восстановительное лечение по комплексным дифференцированным программам на протяжении 5 лет наблюдалась положительная динамика интегральных показателей нарушений (Функциональных, клинических, лабораторных, психологических), снижения трудоспособности, социальной недостаточности, тогда как в группе сравнения - только у 56,3 % больных.

9. Прогностически неблагоприятными признаками являются: длительность заболевания свяще 2-х лет, поражение более 3-х суставов, высокая активность процесса (2-3 степень), нарушения (2-3 степень), снижение трудоспособности (2 степень) и социальная недостаточность (2 степень).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. На всех этапах восстановительного лечения (стационар, поликлиника,местный санаторий) в качестве дополнительных критериев оценки эффективности восстановительного лечения больных ЮРД могут быть использованы показатели обмена соединительной ткани (оксипролин,ГАГ),мышечной ткани (ииоглобин).костной (кальцйтонин), психологические показатели - уровень экстраверсии, найротиама, реактивной тревожности, факторы Кеттелла

С.Д.а, , 02, ()1(, социологическое выполнение тестов социально-бытовой активности, определение структуры интересов подростков.

2. Для интегральной оценки последствий болезни (имеющихся нарушений, снижения трудоспособности, социальной недостаточности) следует пользоваться дополнениями, внесенными в рабочую классификацию ювенильного ревматоидного артрита в соответствии с Международной классификацией нарушений, снижения трудоспособности, социальной недостаточности (1962) - I сб. респ. Охрана здоровья детей и подростков. - К.: Здоров'я,1990, № 21. - С. 90-93.

3. При назначении таких физических методов реабилитации как ортопедическая коррекция, лечебная физкультура, механотерапия, лечебная ходьба, трудотерапия необходимо учитывать форму ювенильного ревматоидного артрита, площадь суставного поражения, возраст больных, их двигательный режим, степень активности ревматоидного процесса, нарушения функции суставов, физическую работоспособность, толерантность к физической нагрузке.

При назначении психотерапевтической коррекции следует учитывать особенности личности, эмоционального реагирования. Больным с выраженной невротнзацией и реактивной тревожностью необходимо проводить рациональную, групповую психотерапию, аутотренировку; больным-интровзртам с ипохондрическими наслоениями, сниженной активностью - рациональную психотерапию, внушение наяву; больным с неврозами - рациональную, групповую психотерапию, аутотренировку, косвенную (опосредованную) психотерапию.

5. Социальная адоптация должна включать освоение тестов социально-бытовой активности, выяснение интересов подростков

(их направленность, выбор, частоту связей) и профориентирова-ние в соответствии с состоянием здоровья.

6, Восстановительное лечение больных ювенильным ревматоидным артритом (с включением в комплекс реабилитационных мероприятий всех факторов восстановительного лечения) следует назначать с первых дней поступления больного в стационар и продолжать на последующих этапах (в поликлинике, домашних условиях), санаторном (санаторных койках специализированного отделения, в местном санатории и приравненных к нему учреждениях) длительно, не менее 5 лет.

7. Разработанные дифференцированные программы восстановительного лечения, включающие, наряду с медикаментозной терапией, ортопедическую коррекцию, физические факторы (Л$К, механо-терапиь, массаж) психотерапию и социальную адаптацию, принципы диспансеризации изложены в методических рекомендациях "Восстановительное лечение подростков, больных ревматоидным артритом" г.Харьков,1967. "Диагностика и лечение хронических артритов у детей и подростков" - Харьков, 1991.

СПИСОК. РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИЯХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Состояние здоровья детей и подростков и задачи по'улучшению организации медицинской помощи //Охрана здоровья детей и подростков: сб.научн.работ.Вып.12, Киев: Здоровья, 1961. -С. 3-6 (в соавт.).

■2. Организация реабилитационных отделений,кабинетов для детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата /УП Республиканский съезд детских врачей УССР.Харьков,19Ё2.-С.У\.(в соавт)

3. Дифференцированные рекомендации начального этапа восстановительного лечения детей и подростков, больных ревматоидным артритом //Ин}орм.письмо ¡43 УССР / Харьк. НИН ОЗДП им.Н.К.Крупской, 19£2. - 3 с. (в соавт.).

4. Диспансерное наблюдение подростков с заболеваниями суставов (поликлинический этап // Информ. письмо МЗ УССР Харьк. НИИ ОЗДП им.Н.К.Крупской, 1962. - 3 с (в соавт.).

5. Клинико-диагностические аспекты ревматоидного артрита у подростков // 2 конференция ревматологов Эстонской ССР: Тез. докл., Таллин, 1982. - С.84-86 (в соавт.).

6. Опыт организации восстановительной работы с больными подростками в условиях клиники //Сб. научн. работ. Вып. 15. Киев: Здоровья, 1984. - С.118-120 (в соавт.).

7. Значимость динамических рентгенологических исследований при диспансерном наблюдении больных ювенильным ревматоидным артритом и использовании реабилитационной терапии (Сб.научн. работ научного медико-технического общества: Медикотехчи-ческие,фармакологические и научные аспекты медицинской профилактики,диспансеризации и реабилитации.Харьков,1984.- 6.31-32 (в соавт.) .

8. Особенности эмоционального реагирования здоровых школьников 12-14 лет /Сб.научн. работ. Вып.16. - Киев: Здоров'я, 1985. - С.80-81 (в соавт.).

9. Совершенствование диспансеризации больных ревматоидным артритом подростков //Ш Всесоюзный съезд ревматологов: тез. докл. - М., 1985. - С.44-45 (в соавт.).

10. Организация диспансерного наблюдения подростков, больных ревматоидным артритом //Сб. научн. работ. Вып. 17, Киев:

Здоров'я, 1986. - С. 35-38 (в соавт.).

11. Организация диспансеризации подростков больных ревматоидным артритом //Сб. научн.работ Социал. гигиена,орг.здравоохранения и история медицины. Вып.18, Киев: Здоров>я, 19СТ. -С.64-67 (в соавт.).

12. Применение механотерапии в комплексе восстановительно-но лечения подростков с ревматоидным поражением коленних и го-

леностопных суставов //Сб.научи.работ: Научно-технических программ в медицине и фундаментальные проблемы в биологии, Харьков, 1967. - С.150-152.

13. Динамика биохимических показателей состояния мышечной и соединительной тканей при восстановительном лечении подростков, больных ревматоидным артритом //Сб.научн.работ. Охрана здоровья детей и подростков. Вып.16. Киев: Здоров'я, 1967. - С.26-29 (в соавт.).

14. A.C. Ii МК A6I F 5/00. Устройство для измерения угловых положений суставов человека (СССР) / )f 1378833 /опубликовано 8.II.I987. Бюл. К 9 //Открытия, изобретения, 1967. -№ 12. - С.53.

15. Коломиец А.М. Применение лечебной физической культуры в комплексе реабилитации больных ревматоидным артритом подростков //Ш Всесоюзный съезд специалистов по лечебной физкультуре и спортивной медицине /Тез.докл., П ч.- Ростов на-Дону, 1907. - 121-122.

16. Социальная адаптация подростков, больных ревмато-' идным артритом //Сб. научн. работ. Вып.19. Киев: Здоров'я, 1988. - С.25-27.

17. Восстановительное лечение подростков, больных ревматоидным артритом //Методич. реком. МЗ УССР Харьк. НИИ ОЗДП, 1987 - 23 с. (в соавт.).

18. Применение физических факторов в восстановительном лечении больных ювенильным ревматоидным артритом //Всесоюзная конференция ревматологов: Тез.докл. Москва, 1988 (в соавт.)i

19. Внутрисуставное применение гидрокортизона и циклофос-фамида у подростков при ревматоидном артрите //Всесоюзная конференция ревматологов: Тез. докл.Москва, 1968. - С.97-98 (в соавт.).

20. Психологические особенности детей школьного возраста, больных ревматоидным артритом //УП съезд общества психологов СССР: Тез. докл. - М.- I9E9. - С.118.

21. функциональное состояние нзйтрофильных гранулоцитов при проведении восстановительного лечения у больных ювениль-ным ревматоидным артритом //Новое в лабораторной диагностике болезней внутренних органов в раннем и восстановительном периоде болезни: Тез. докл. 1У съезда республиканского общества врачей - лаборантов. Ворошилоград, 1989. - С.16 (в соавт.)

22. Генетические аспекты ревматоидного артрита у подростков //Охрана здоров'я детей и подростков /Респ. межвед. сб.-Киев, 1969. - С.22-25 ( в соавт.).

23. §1эична працездатн!сть хворих на ювен1льний ревмато-1дний артрит //Пед1атр1я, акушерство I г!неколог1я. -1990,

№ 5. - С.26-27 (в соавт.).

24. Об использовании Международной классификации нарушений, снижения трудоспособности, социальной недостаточности при ревматоидном артрите у детей школьного возраста и подростков //Сб. научн. работ. Вып.21. Киев, Здоров'я,1990. -С.90-93.

Диагностика и лечение хронических артритов у детей и подростков //Методич. рекомен. МЗ УССР /Харьк.ШШ ОЗДЛ, 1991. -23 с. (в соавт.).

25. Этапное лечение ревматоидного артрита у подростков //1У Всесоюзный съезд ревматологов /Тез.докл.-Минск, 1991. -С.109-110.

26. ФунцХоналний стан нейтроф1льних гранулоцит1в у хво-рих на ювенГльний ревмато1дний артрит //Пед1атр1я, акуп. I г1неколог1я.-1991, Jf 6. - С.31 (в соавт.).

27. Психологическая и физическая реабилитация подростков, больных ревматоидным артритом // I Пленум РеспублХканткого нау-

ково-медичного товариотва ревматологГв УРСР: Тез, поповГаей-Ки1в: М1н1отеротво охорони адоров'я ЛСР, 1991. - С.48 (в ооавт.).

Поди, к печ. Формат 60ХЬ-)'/|б. Бумага тип. Печать офсетная. Усл. леч. л1.

Уч.-нзд. л, Z,0> Тираж /00 экз. Зак. №3073- Бесплатно.

Харьковское межвузовское арендное полиграфическое предприятие. 310093, Харьков, ул. Свердлова, 115.