Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоэндохирургическое лечение кист и доброкачественных новообразований

На правах рукописи

БУРЦЕВ

Дмитрий Владимирович

ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСТ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ (клинико-анатомическое исследование)

14.00.27 -хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону- 2004г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Черкасов Михаил Федорович

Заслуженный изобретатель РФ, доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Хоронько Юрий Владиленович

Кандидат медицинских наук Ситников Виктор Николаевич

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита состоится _ 2004 г. в часов на заседании

диссертационного советаАД 208Т082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

СТАВСКАЯ Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современные достижения в медицинской науке и технике, широкое применение эндоскопических и ультразвуковых методов исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии повысили не только диагностические возможности, но и способствовали увеличению числа больных, оперированных по поводу кист и доброкачественных новообразований печени (Савельев B.C. и соавт., 1985; Емельянов СИ. и соавт., 1995; Балалыкин А.С., 1996; Годжелло Э.А. и соавт., 1998; Miller D.L.et al., 1995; Schima W. et al., 1995; Spence L.D. et al., 1996 и др.). В последнее время опухоли и кисты печени стали объектом систематического изучения, т.к. составляют от 0,6 до 5% всех опухолей, наблюдающихся у человека (Вишневский А.А. и Адамян А.А., 1977; Порханов В.А. 1996; Булынин В.И. и соавт., 1998; Canvasser D.A., 1996; Schmezer A. et al., 1996).

Частота кистозных заболеваний печени, обнаруженных на вскрытии, по данным разных авторов, колеблется от 0,15 до 1,86% (Шалимов А.А. и соавт., 1987; Финкель И.И., Файн Е.Л., 1958; Ackman, Rhea, 1951; Feldman, 1958). Паразитарные кисты печени (эхинококкоз) на территории России встречаются в пределах от 111,11 на 100000 населения до 0,26 на 100000, что обусловлено климато-географической эндемичностью данной патологии (Дейнека И.А. и соавт., 1968). В Ростовской области в среднем ежегодно выявляется 72 случая заболевания, что соответствует показателям 1:50 тыс. населения (Аскерханов Р.П. и соавт., 1976).

С конца 80-х годов ХХ-века в лечении кистозных и доброкачественных новообразований печени стала применятся видеоэндохирургическая методика. Особенностью современного состояния хирургии печени является то, что наряду со значительным разнообразием отдельных форм патологических процессов (опухоли, кисты) используемые методы оперативных вмешательств зачастую не учитывают индивидуальных проявлений заболевания у конкретного больного.

Большинство известных способов операций в качестве доступа используют различные виды лапаротомии (Перельман М.И., 1988; Хоронько Ю.В., 1993; Васильев Ж.Х. и соавт., 1994; Вишневский В.А., 2003; Czyzewski К., Sziszko S., 1984; Wright С, 1996 Tsunezuka Y. et al., 1998) Однако ее использование, включая и так называемые "щадящие" (минилапаротомии), наряду с неоспоримыми преимуществами в ряде случаев влечет серьезные осложнения. Так, лапаротомия вызывает в послеоперационном периоде выраженные болевые ощущения, что является одной из основных причин поздней активизации больного.

Работ, в которых было бы приведено обоснование эндохирургического лечения доброкачественных опухолей и кист печени, имеется крайне недостаточно. Это, в свою очередь, ограничивает данный метод для широкого клинического использования. Эндоскопические операции, обладая высокой эффективностью и малой травматичностью, стали во многих случаях альтернативными широким лапарото-миям.

Таким образом, разработка эффективных и малотравматичных эндоскопических вмешательств при хирургическом лечении доброкачественных новообразований и кист печени представляется в настоящее время актуальной. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета и имеет номер государственной решсхрацщ£.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с кистами и доброкачественными новообразованиями печени путем совершенствования техники лапароскопических вмешательств.

Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи:

1. На основе топографо-анатомических исследований разработать объективные критерии видеоэндоскопических доступов к различным сегментам печени в зависимости от типа телосложения пациента.

2. Определить показания для видеоэндохирургических (лапароскопических) вмешательств с учетом локализации, размеров и характера патологического (объемного) процесса в печени.

3. Выявить показания для конверсии при выполнении видеоэндохирургических вмешательств при лечении больных с кистами и доброкачественными новообразованиями печени.

4. Провести сравнительный клинический анализ результатов общехирургических и видеоэндоскопических способов лечения больных с кистами и доброкачественными новообразованиями печени.

Научнаяновизна исследования.

Диссертационная работа представляет клинико-анатомическое исследование:

- впервые выполнены исследования по изучению топографии сегментов печени применительно к видеолапароскопическим операциям;

- показана конституционально обусловленная частота встречаемости различных вариантов строения долей и сегментов печени и установлена их четкая зависимость между типами телосложения пациентов;

- впервые на основании изучения пространственных отношений в ране при различных операционных подходах к сегментам печени определены наиболее оптимальные доступы в зависимости от объема планируемой операции, антропометрических характеристик телосложения, архитектоники сегментов печени;

- проанализированы результаты лечения больных с доброкачественными новообразованиями и кистами печени в ближайшем послеоперационном периоде, оперированных с использованием лапаротомного и видеоэндохирургического доступов;

- дана сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями и кистами печени, оперированных видеоэндохирургически и открытым способами.

Практическая значимостьработы:

- на основании топографо-анатомических исследований, включающих изучение объективных критериев доступа, разработан оптимальный способ расположения эндовидеокамеры и эндохирургического инструментария при операциях на печени с учетом типовой изменчивости организма;

- высокая экономическая эффективность внедренных видеоэндоскопических операций объясняется максимальным щажением анатомических структур, меньшей травматичностью вмешательств, ранней активизацией больных в послеоперационном периоде, уменьшением количества необходимых лекарственных средств, сни-

жением числа послеоперационных осложнений и сокращением сроков пребывания больных в стационаре. По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского государственного медицинского университета были разработаны и изданы в 2003 году методические рекомендации для врачей «Клиническая анатомия и компьютерная томография печени в норме и патологии».

Основные положения, выносимые на защиту.

На защиту выносится научно - практическое решение задачи лечения доброкачественных новообразований и кист печени с использованием видеоэндохирургического метода:

- топографическая анатомия сегментов печени зависит от типов телосложения человека, а также наличия объемного образования, что необходимо учитывать при видеоэндоскопических операциях;

- видеоэндохирургические операции при определенных показанияхпозволяют выполнять радикальные вмешательства при доброкачественных заболеваниях печени максимально щадить окружающие анатомические структуры;

- для выполнения операций при доброкачественных заболеваниях печени необходимы четкие показания к применению видеоэндохирургического способа, дифференцированный подход к возможной конверсии в ходе операции;

- на основании сравнительного анализа клинического применения открытых и видеоэндохирургических операций у больных с доброкачественными новообразованиями и кистами печени установлено, что последние менее травматичны, способствуют ранней активизации больных, снижают риск послеоперационных осложнений и сокращают срок пребывания пациента в стационаре.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены 2-й научной конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 1998), Всероссийской конференции, посвященной 130-летию со дня рождения Н.И. Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998), на III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (2000), 54 итоговой конференции аспирантов и молодых специалистов Ростовского государственного медицинского университета (2000), Международной научной конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной морфологии» (Ростов-на-Дону, 2002), Межрегиональной конференции хирургов Российской ассоциации эндоскопических хирургов (Краснодар-Анапа, 2002), VI региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы хирургии органов пищеварения» (Ростов-на-Дону, 2003), конференции, посвященной 85-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН П.П. Коваленко (Ростов-на-Дону, 2004),

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней № 2,4 Ростовского государственного медицинского универ-

ситета, хирургического отделения БСМП №2 (г. Ростов-на-Дону), отделения эндоскопической хирургии ОКБ №1 (г. Ростов-на-Дону).

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы (I глава), собственных исследований (П-У главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 89 рисунками и содержит 37 таблиц. Список литературы включает 209 источников, в том числе 138 отечественных авторов и 71 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Характеристика материалов и методов анатомического исследования

В основу анатомического раздела работы положены результаты изучения хирургической анатомии на 100 трупах людей обоего пола в возрасте от 22 до 60 лет, умерших от причин, не связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости. Использована возрастная периодизация, предложенная международным симпозиумом в 1965 г. (Бунак В.К.).

Основными признаками, позволяющими провести выделение крайних типов телосложения, нами были избраны: отношение длины верхней конечности (Ц) к росту (Р). На основании этих данных определяли индекс телосложения по формуле. По показателям различали: долихоморфность, при индексе > 47; мезоморфность -при индексе 45-47; брахиморфность - при индексе < 45.

Для разрешения поставленных задач в данной работе были применены в комплексе различные методы исследования (антропометрический, препарирование, морфометрический), позволяющие разносторонне изучить особенности хирургической анатомии исследуемых объектов в сравнительном, возрастном и конституциональном аспектах, применительно к обоснованию эндовидеохирургических вмешательств на печени.

Для оценки хирургических и эндохирургических доступов нашли применение критерии, сформулированные А.Ю.Созон-Ярошевичем (1954). Наличие монитора и инструментария, позволяющего работать в глубине, практически нивелируют проблему с направлением оси операционного действия, размерами и глубиной раны и сводят на нет травматичность оперативного доступа. Наибольшую важность приобретают угол и широта операционного действия, угол наклонения операционного действия, зона доступности. На 30 трупах людей разного типа телосложения (10 -брахиморфный, 12 - мезоморфный, 8 - долихоморфный) нами были изучены указанные параметры.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

В основу работы был положен анализ лечения 145 больных с очаговыми поражениями печени, накопленный в. хирургических отделениях клиники РостГМУ. В данную группу наблюдения вошли больные, оперированные как с использованием лапаротомного доступа, так и с использованием видеоэндохирургического способа.

Среди пациентов мужчин было 76 (52,4%), женщин - 69 (47,6 %).В группу больных, объединенных общим термином «очаговые поражения печени» вошли следующие нозологические единицы: доброкачественные опухоли печени, непаразитарные кистозные образования, а также эхинококкоз печени (рис. 1).

Аденома (6)

Рис. 1. Распределение больныхпозаболеванию печени.

При этом было выполнено 29 резекций печени, из них у одного пациента выполнена левосторонняя гемигепатэктомия по поводу эхинококкоза печени. Цистэктомия при непаразитарных кистах произведена в 27 случаях. Идеальная эхинококкэктомия (иссечение эхинокковой кисты с фиброзной капсулой) произведена у 23 пациентов, эхинококкэктомий с вскрытием и дренированием полости кисты у 66 больных (рис.2).

Рис.2. Выполненные оперативные вмешательства на печени (в скобкахуказано количество).

Для выявления и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени, установления их характера, точной локализации и распространенности, оценки

морфо-функционального состояния и определения размеров непораженной части органа, а также решения тактических задач (выбор доступа, объем и, вид планируемого вмешательства) применяли комплекс различных методов инструментального исследования:

- объективное обследование не выявляло патогномоничных признаков доброкачественных новообразований (гемангиом, аденом) и кист печени;

- лабораторные методы исследования (общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулография, кислотно-щелочное равновесие крови);

- ультразвуковая диагностика;

- рентгеновская диагностика, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

В связи с развитием медицинских технологий предпочтение в диагностике очаговых образований печени было отдано неинвазивным методам исследования (УЗИ, КТ, МРТ).

Ультразвуковое исследование печени и других органов брюшной полости производилось всем больным на аппарате «Hitachi EVB-310" (Япония) с датчиками 3,5 и 7,5 МГц. При наличии у больных крупных очаговых образований печени выполнялось также ультразвуковое цветное дуплексное картирование для выявления отношения этих образований к сосудам печени.

У 82 больных была выполнена компьютерная томография (КТ). В наших исследованиях использован аппарат фирмы «Tomoscan SAQ». У 63 больных с очаговыми поражениями печени была использована магнитно-резонансная томография ("BRUKER", Германия), 0,5Тл. Применяли "спин-эхо", "градиент-эхо", импульсные последовательности, в том числе с задержкой дыхания, при этом получали взвешенные изображения в 3-х ортогональных проекциях с толщиной среза 3-5 мм.

В большинстве случаев при аденомах резекции печени предшествовала инцизи-онная срочная биопсия участка опухоли. Морфологические исследования тканей, удаленных во время операций, проводились в морфологическом центре РостГМУ (зав. - Куцев СИ.).

Для проведения сравнительного анализа по использованию видеоэндохирургиче-ского способа пациенты были разделены на две клинические группы наблюдения.

Первую клиническую группу (67 человек) составляли больные, оперированные по традиционным методикам лапаротомным доступом. Во время операции использовали электрохирургический блок, подключаемый к инструментарию в режиме биполярной коагуляции. В качестве шовного материала использовали только синтетические нити на атравматичной игле (монофиламентные или полифиламентные, покрытые полимером).

Вторую клиническую группу (78 человек) составили больные, у которых операции на печени выполнены видеоэндохирургическим способом. Использовали виде-эндохирургическую стойку с инсуфлятором, ирригатором-аспиратором и электрохирургический блок (Karl Storz, Германия).

Для оценки течения послеоперационного процесса принимались во внимание активность больных в раннем периоде, динамика экссудации и сроки дренирования плевральной полости, количество вводимых анальгетиков, в том числе наркотических препаратов, длительность пребывания больного в стационаре после операции.

Оценку адекватности наркоза и тяжести течения послеоперационного периода проводили по данным полиреографии в виде комплексной оценки периферических и центральных реограмм, кардиоинтервалографии с автоматизированной обработкой полученных данных на мониторе «Кентавр - 1А», разработанном НИИТ «Полет». Ведущими критериями мониторинга кровообращения являются класс и жесткость. Класс указывает на тенденцию (плавность) перемещения неравномерности в рамках жесткости. Жесткость характеризует общность сосудистой регуляции всех регионов (В.М. Женило и соавт., 1998).

Также исследовались динамика показателей кислотно-щелочного состояния и газового состава капиллярной крови в течение операции и в послеоперационном периоде: показатель концентрации водородных ионов (рН), парциальное напряжение кислорода (рО2), парциальное напряжение углекислого газа (рСО2), актуальный бикарбонат (АВ), стандартный бикарбонат ^В), избыток или дефицит оснований (ВЕ).

Кроме того, анализировалась динамика некоторых показателей общего анализа крови: общий лейкоцитоз, количество палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, скорость оседания эритроцитов.

Оценка ближайших результатов проводилась в течение срока госпитализации вплоть до выписки пациента. При оценке ближайших результатов лечения больных учитывались следующие факторы: заживление послеоперационной раны, выраженность болевого синдрома, наличие интра- и послеоперационных осложнений.

К неудовлетворительным результатам мы отнесли те случаи, когда выполнялись повторные операции по поводу кровотечения или вскрытия и дренирования абсцессов брюшной полости или остаточных полостей печени.

Удовлетворительным исходом считали выполнение конверсии в процессе видеоэндохирургического вмешательства, а также осложнения со стороны послеоперационных ран (серома, гематома, подкожная эмфизема) Подчеркнем, что все перечисленные осложнения, которые мы наблюдали у больных, были купированы консервативно.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомические исследования

Особенности хирургической анатомии печени

Из руководств по нормальной и топографической анатомии известно, что величина сегментов, их топография, а также проекции бессосудистых зон определяются формой печени и особенностями ее внешнего строения. Печень имеет клиновидную форму со сглаженными краями. Основание клина относится к правой половине, толщина его постепенно уменьшается по направлению к левой доле. У взрослых длина печени в среднем достигает 19-36 см, переднезадний размер в наиболее широком месте 13-25 см и высота 4 - 14 см. Внешнее строение печени отличается большим разнообразием, рекомендовано выделять 6 основных типов для правой «классической» доли и 4 типа для левой доли.

На нашем материале установлено следующие соотношение типов долей печени.

I. Для правой доли: 1. Широкая правая доля, переднезадний размер больше поперечного - 30 %;

2. Поперечный размер правой доли преобладает над переднезадним - 28,5 %;

3. Правая доля квадратной формы, поперечный и переднезадний размеры равны - 20,2 %;

4. Правая доля с резко выраженным задним отделом - 9,3 %;

5. Правая доля с резко выраженным переднезадним отделом - 7 %;

6. Правая доля с резко выраженным передним отделом - 5 %; II. Для формы левой классической доли печени:

1. Левая доля с выступающим задним отделом 61 %;

2. Левая доля овальной формы -29 %;

3. Левая доля с развитым передним отделом - 6 %;

4. Левая доля округлой формы - 4 %.

Большое практическое значение имеет тип строения ворот, принято выделять три типа формы ворот: открытую, переходную и закрытую. При закрытой форме ворот (41,1 %) случаев поперечная борозда узкая и короткая, сообщение между нею и бороздами круглой и венозной связок отсутствует. При переходной форме (32,6 %) борозда круглой связки прикрыта мостиком паренхимы печени, а борозда венозной связки открыта. При открытой форме (27,3%) борозды круглой и венозной связок сообщаются с хорошо выраженной поперечной бороздой. Этот вариант является наиболее благоприятным для обеспечения доступа и дотирования сосудов и протоков печени.

На стереорентгенограммах и коррозионных препаратах в соответствии с делением воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока в печени мы, как и другие авторы выделяем 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов.

Каждая из первичных ветвей глиссоновой системы в дальнейшем делится на 2 ветви, распределяющихся в обособленных участках паренхимы. Соответственно распределению этих ветвей в паренхиме печени выделены 4 сектора: правый и левый парамедиальный, правый и левый латеральный. Хвостатая доля имеет обособленное портальное кровоснабжение и потому также выделена в отдельный 5 моносегментарный сектор. Правый и левый парамедиальные и латеральные сосуды в свою очередь делятся на ветви, идущие вместе с желчными протоками к участкам паренхимы печени, именуемые сегментами.

Нами установлено, что форма и величина всех сегментов печени зависит от конституционального типа телосложения человека и определяется формой разветвления сегментарных сосудов, их количеством и вариантами расположения.

Так как количество сегментарных ветвей воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока на уровне сегментарной ножки в основном совпадает, целесообразно приводить количество сегментарных ветвей только по характеру ветвления воротной вены. На уровне ветвей 3 - 4-го порядка отроги глиссоновой капсулы выполняют функции паравазальных фасциальных футляров, следовательно, возможно лигирование сегментарной ножки без ее предварительного препарирования.

Синтопия элементов портальной системы в зависимости от формы печени Большое значение для эндоскопической хирургии имеет взаимное расположение элементов глиссоновой системы и их взаимоотношение с печеночными протоками и венами. Исследования проведены на 60 препаратах. На 15 исследована воротная вена и печеночные вены, на 15 - воротная вена и печеночная артерия, на 15 -

воротная вена и печеночные протоки, на 15 - последовательно инъецировали воротную вену, печеночную артерию и печеночный проток.

При исследовании взаиморасположения элементов глиссоновой системы установлено, что составляющие ее компоненты внутри органа повторяют ход друг друга. При этом правая печеночная артерия сначала свободно располагается между правым печеночным протоком и правой ветвью 1-го порядка воротной вены. По мере приближения к месту деления она прилегает к верхней поверхности вены. Делится артерия на свои правые парамедиальную и латеральную ветви раньше, чем вена (рис. 3). Уровень деления правого печеночного протока совпадает с артериальным.

Левая печеночная артерия в большинстве случаев располагается кпереди от левой воротной вены, редко сзади от нее. Левый печеночный проток одинаково часто засполагался спереди и сзади по отношению к левой воротной вене.

Рис.3. Рентгенограмма воротной вены и печеночной артерии. Внутри органа ветви воротной вены (А) и печеночной артерии (Б) повторяют ход друг друга. Обозначены сегменты печени.

Анализируя взаиморасположение более мелких ветвей глиссоновой системы, мы пришли к выводу, что оно не поддается систематизации. Отношение ветвей печеночной артерии и печеночного протока к ветвям воротной вены настолько изменчиво, что закономерности установить не представляется возможным.

На 12 препаратах изучена связь между внутриорганной архитектоникой воротной вены, печеночной артерии, печеночным протоком и внешним строением органа. Из трех элементов глиссоновой системы наиболее постоянным ориентиром является воротная вена и ее ветви.

Проведенные исследования показали, что при широкой правой доле, когда переднезадние размеры преобладают над поперечными, 5 и 8 сегменты имеют продолговатую форму, соответственно этому и удлиняются сегментарные ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока. И, наоборот, если печеночные размеры преобладают над переднезадними, соответственно укорачиваются ветви упомянутых сегментов.

При этом левая доля характеризуется тем, что она имеет выступающий задний отдел. Ветви 2 сегмента в такой доле имеют прямое направление, а вена, артерия и проток 3 сегмента - дугообразное.

В квадратной по форме правой доле в большинстве случаев длина сегментарных сосудов бывает одинаковой. Левая доля при таком варианте небольших размеров и имеет округлую или овальную форму. В тех случаях, когда задний отдел правой доли резко выражен, длина ветвей 7 и 8 сегментов значительно превосходит над ветвями 5 и 6 сегментов.

Если в правой доле резко выступает переднелатеральный отдел, то самыми длинными ветвями является вена, артерия и проток 6 сегмента, 7 сегмент также представлен крупной веной, тогда как 5 и 8 сегменты снабжаются за счет небольших коротких сосудов. Левая доля при описанных двух формах правой доли, как правило, имеет резко выраженный задний отдел. Вена 2 сегмента в таких случаях значительно превосходит вену 3 сегмента как по длине, так и по калибру.

При развитом переднем отделе правой доли печени ветви 5 и 7 сегментов были крупными и длинными, тогда как ветви 6 и 8 сегментов были небольшими и короткими. В левой доле при такой форме резко выступает передний отдел. Сегментарные сосуды 2 и 3 сегментов на подобных препаратах имеют дугообразную форму.

Проведенные исследования указывают на то, что между внешней формой печени и архитектоникой внутриорганных сосудов и протоков имеется определенная взаимосвязь. Знание особенностей во внешней форме печени в известной степени позволяет судить о форме внутриорганных сосудов. При планировании видеоэндо-хирургических операций на печени необходимо основываться на данных клинической анатомии, которые позволяют оценить возможный безопасный объем вмешательства.

Топографо- анатомическое обоснование эндоскопических доступов к печени

Для правильного выбора оперативного доступа при эндоскопических операциях в первую очередь следует руководствоваться анатомическим положением органа (принимая во внимание конституциональный тип телосложения), учитывая степень травматичности вмешательства и возможности "оперативного простора" в ране при наличии в печени объемного процесса («+ ткань»).

Для решения изложенных вопросов были проведены анатомические исследования на 30 трупах людей различного пола и типа телосложения по изучению объективных критериев эндохирургических доступов к различным сегментам печени.

Необходимо пояснить, каким образом нами выполнялись измерения.

Ось операционного действия определяет видеолапароскоп, а также положение больного на операционном столе и позиции монитора и оператора.

Угол операционного действия - нами определяется как угол между двумя эндоскопическими инструментами, используемыми в данный момент на объекте оперативного вмешательства.

Угол наклонения операционного действия (ф) определен углом между видеолапароскопом и поверхностью тела больного, указывая таким образом на удобство визуализации объекта оперативного вмешательства (рис. 4).

Зона доступности при видеолапароскопических операциях соответствует классической - площадь поверхности объекта оперативного вмешательства, доступного в данный момент (рис. 4)

Широта операционного действия - разница между максимальным и минимальным углами образованными осями инструментов, которые можно создать в конкретных топографо-анатомических условиях.

Рис. 4. Оценивавшиеся геометрические параметры взаиморасположения эндоскопических инструментов. 1 - оптическая ось; 2 - оси инструментов; 3 -объект воздействия; а -угол между оптической осью и плоскостью воздействия; Р - угол между осями инструментов; <р - угол между осью инструмента и оптической осью; Л -уголме-жду осью инструмента и плоскостью воздействия.

При операциях на печени обычно используются следующие места введения троакаров.

Для видеолапароскопа

I - над пупком по срединной линии (А); Инструментальные

II - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком по срединной линии

(Б);

III - в правом подреберье по передней подмышечной линии (В);

IV - в левом подреберье по среднеключичной линии или параректальной (Д);

При таком расположения троакаров возможно введение дополнительных троакаров:

V и VI - в эпигастральной области по левой параректальной линии. ,

Анатомический эксперимент состоял в следующем. В указанных точках пункций передней брюшной стенки устанавливали эндохирургический инструментарий. Для визуализации печени использовали лапароскоп. Имитируя оперативное вмешательство, мы манипулировали эндоскопическими инструментами в брюшной полости под разными углами наклона оптической системы к плоскости операционного действия. Кроме того, мы изменяли точки пункций для инструментальных портов, чтобы получить максимально удобные условия манипуляций на печени.

Для определения изучаемых критериев использовали простейшие тригонометрические функции. Зона доступности определялась как область перекрытия амплитуд манипуляций каждого инструмента.

Манипулировать инструментами можно под любым углом, однако удобнее всего, когда оптическая ось располагается перпендикулярно плоскости операционного воздействия или под углом, изменяющимся в пределах 80-90° (<а; см. рис. 4,5). Практически невозможно манипулировать, когда этот угол приближается к нулю. Если этот угол был открыт в противоположную от хирурга сторону, то манипулировать было неудобно в связи с зеркальностью движений.

Мы манипулировали инструментами, изменяя угол, образованный осью инструмента и плоскостью операционного воздействия (<Д, см. рис. 4,5). Было установлено, что оптимальная величина <Д составляет 30-40°, что обусловлено физиологичным положением рук хирурга при определенных высоте стола (расстояние между полом и плоскостью операционного воздействия) и росте хирурга. Изменяя угол между осями эндоскопических инструментов (<Р, см. рис. 4,5), мы выявили, что минимальная его величина составляет 30-50°; это обусловлено физиологичным расположением рук хирурга, с одной стороны, и длиной инструментов, с другой. Величина <р обратно пропорциональна длине инструмента. Изменяя угол между оптической осью и осью каждого инструмента в отдельности (<у, см. рис. 4,5), мы пришли к выводу, что этот угол не должен быть менее 10-15°, иначе инструменты и оптика начинают мешать друг другу.

■ » •

Рис. 5. Горизонтальный срез на уровне 12 грудного позвонка (мезоморфный тип телосложения, А - КТ органов брюшной полости схематично показаны 1- лапароскоп, 2- инструментальные порты, 3 угол операционного действия, 4- угол наклона операционного действия; Б -схема, 1- печень, 2- нижняя полая вена, 3- аорта, 4- селезенка, 5-желудок, 6-поджелудочная железа, 7- петли тонкой кишки).

В условиях экспериментальной полости широта операционного действия составляет 180°. Мы манипулировали, искусственно ограничивая широту операционного действия, и пришли к выводу, что оптимальная широта операционного действия при эндоскопической операции составляет 40-45°. Крайне затруднительно манипулирование при широте операционного действия 10-15°.

Условия эксперимента не позволили нам оценить значение фактора глубины введения инструментов, которое нельзя игнорировать в реальной эндоскопической операции на больном.

Таким образом, мы пришли к заключению, что оптимальные условия для проведения эндоскопических операций создаются при следующих геометрических параметрах взаиморасположения оптики и инструментов:

1) угол между оптической осью и плоскостью операционного воздействия (<а) составля-ет80-90°;

2) угол между осями инструментов (<р) составляет не менее 40°;

3) угол между оптической осью и осью инструмента (<ср) более 15°;

4) широта операционного действия составляет 40-45°;

5) оптическая ось не должна совпадать с направлением движения инструментов при выполнении какого-либо этапа операции, так как это вызывает трудности в определении удаленности рабочих концов инструментов от объекта воздействия.

Манипуляции крайне затруднительны при следующих условиях:

1. угол между осями инструментов (<р) менее 30°;

2. угол между оптической осью и осью инструмента (<<р) менее 10°;

3. широта операционного действия составляет 10-15° и меньше.

В реальной хирургической практике мы часто сталкивались с ситуациями (особенно при локализации патологического процесса в труднодоступных сегментах печени (II, VII, VIII)), когда < а, <Р, < <р И <Д составляли приблизительно 10-15° и условия выполнения операции при стандартном расположении троакаров были крайне тяжелыми. Клинический опыт свидетельствует о необходимости поиска новых точек для введения троакаров, что позволило бы создать удобные условия выполнения эндоскопических операций при кистах и доброкачественных новообразованиях печени.

Нами были изучены особенности оперативных доступов при крайних типах телосложения. При выполнении доступа к печени зона доступности достоверно больше (до 190 см) при брахиморфном, чем при мезоморфном (177 см ) и при долихоморфном (150 см2), а угол операционного действия при брахиморфном и мезоморфном типах телосложения достигает 90°. Однако не стоит отвергать значение фактора глубины введения инструментов, которая также влияет на удобство хирургической манипуляции. По нашим данным введение свыше длины инструмента в брюшную полость затрудняет манипуляции.

Кроме того, при стандартных точках введения троакаров возникают трудности с манипуляциями на труднодоступных сегментах печени - в наилучших условиях для выполнения хирургического приема находятся I и IV сегменты печени. Для других сегментов печени показатели критериев оперативного доступа находятся ниже допустимых.

Нами была предпринята попытка улучшения критериев при выполнении операции на труднодоступных сегментах печени. При смещении точек введения инструментов вправо параметры доступа улучшаются для 5,6 и 7 сегментов печени (рис.6):

Для У,УТ, и VII сегментов Для II и III сегментов

Рис. 6. Предлагаемые точки расположения троакаров для выполнения операций на различных сегментах печени.

Для видеолапароскопа

I - над пупком по срединной линии (А), возможно его смещение также по пара-ректальной линии;

Инструментальные (введение под контролем оптики)

II - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком парарек-тально справа (Б);

III - в правом подреберье по передней подмышечной линии (В);

IV - в левом подреберье по параректальной линии (Д);

Введение дополнительных троакаров:

V и VI - в эпигастральной области по срединной линии.

Для операций на II и III сегментах (левая доля) целесообразно смещение инструментария влево:

Для видеолапароскопа

I - над пупком по срединной линии (А);

Инструментальные

II - в левом подреберье по параректальной линии (Б);

III - в правом подреберье по среднеключичной линии (В);

IV - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком по параректально слева (Д);

Данные объективных критериев доступа при выполнении предлагаемых доступов представлены в таблице 1.

Из данных, представленных в таблице 1, видно, что изменение положения троа-карных пункций при долихо- и мезоморфном типах телосложения существенно улучшает критерии оперативного доступа. Объективно увеличиваются угол операционного действия и зона доступности. При общепринятой и предложенной методике различия в угле операционного действия незначительны (в среднем 80° про-

тив 85° (р<0,05)). В то же время нами отмечены следующие достоверные отличия угла наклона оси операционного действия и зоны доступности при всех типах телосложения (р<0,05). Так, при брахиморфном типе телосложения угол наклона оси операционного действия в среднем был на 12,67° больше чем при общепринятом, при долихоморфном типе - на 9,33°, и при мезоморфном типе телосложения - на 13,67° соответственно. Увеличилась зона доступности к объекту и широта операционного действия в среднем на 12,5% при брахиморфном, на 12,9% при мезоморфном и на 17,8% при долихоморфном типах телосложения при предложенных способах против общепринятых.

Таблица 1.

Параметры объективных критериев при оперативных доступах к различным

сегментам печени при смещении точек троакарных пункций.

Параметры Тип грудной клетки

Долихоморфный | Мезоморфный | Брахиморфный

I и IV сегменты (общепринятые точки введения инструментов)

Угол операционного действия 65-75° 68-78° 70-82°

Угол наклона оси операционного действия, град. 69° 72° 75°

Широта операционного действия 55° 62° 64°

Зона доступности, см2 144-174 170-180 168-190

V, VI, VII сегменты

Угол операционн. действия 70-82° 74 - 87° 75 - 90°

Угол наклона оси операционного действия 71° 76° 78°

Широта операционного действия 58° 65° 65°

Зона доступности, см2 152-188 170-196 176-224

И, III сегменты

Угол операционного действия 71-80° 74 - 90° 75 - 92°

Угол наклона оси операционного действия 76° 82° 85°

Широта операционного действия 67° 70° 72°

Зона доступности, см2 182-180 176-216 185-240

Что касается VIII сегмента печени, то мы считаем, что операции при данной локализации патологического процесса (исключая дренирование кист) необходимо выполнять открытым способом. Это объясняется тем, что практически все параметры критериев доступа к VIII сегменту ниже допустимых, улучшить которые в силу объективных причин (топография сегмента) не представляется возможным.

Таким образом, предложенные эндохирургические доступы к различным сегментам печени обладают рядом преимуществ:

- угол наклонения оси операционного действия в среднем равен 88°, то есть близок к "идеальному";

- значительно увеличивается зона доступности - до 260 см2, обеспечивая тем самым наилучшие условия для выполнения оперативного приема;

- расположение инструментальных троакаров с учетом конституциональных особенностей обеспечивает адекватную визуализацию, а также практически одинаковые значения критериев доступности к объекту оперативного действия.

В заключении необходимо отметить, что при видеоэндоскопических операциях на печени имеется возможность щадящей методики препарирования печени с возможной визуализацией сосудов и раздельным клипированием и коагуляцией. В данном случае предпочтительно использовать аппараты ультразвуковой дезинтеграции тканей. Это обеспечивает адекватный холе- и гемостаз и создает нормальные условия для регенерации раны печени. Места введения троакаров должны располагаться с учетом типа телосложения пациента, для максимального увеличения зоны доступности. Предложенные способы оперативных эндохирургических доступов к различным сегментам печени позволяют улучшить условия выполнения операции (увеличиваются такие показатели, как угол наклона оси операционного действия, зона доступности, широта операционного действия). Все вышеперечисленное обеспечивает оптимальные условия для выполнения оперативного приема на объекте оперативного действия.

Клинические исследования.

Выбор тактики хирургического лечения

С помощью современных методов диагностики нам удалось у 142 пациентов установить правильный диагноз, локализацию, распространенность, размеры и глубину патологического процесса печени (таблица 2). Причем ни в одном случае мы не наблюдали поражения I сегмента и задней части IV сегмента печени.

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от локализации патологического процесса

печени

Локализация (сегменты печени) Аденома (п=6) Гемангио-ма (п=22) Кисты (п=27) Эхинококкоз (п=90)

II (п=26) 1 3 6 16

III (п=26) 2 3 7 14

IV (п=4) 2 2 -

V (п=14) 1 3 2 8

VI (п=16) 1 1 3 11

VII (п=12) 1 1 2 8

VIII (п=11) 2 2 7

Поражение 2-х и более сегментов (п=36) 7 3 26 из них поражение обеих долей печени у 7 пациентов

Внедрение одного из методов хирургического лечения больных - видеоэндоскопической хирургии, существенно изменило принципы оперативного лечения многих заболеваний, в том числе и патологии печени. При хирургическом лечении доброкачественных опухолей и кисти печени особенно ярко проявляется разница

между травмой, наносимой больному при доступе, и во время выполнения этапа операции на самом патологическом объекте.

Для каждого хирургического метода должны быть сформулированы четкие показания и противопоказания, только тогда лечение будет максимально эффективным, а процент осложнений сведен к минимуму. Такое положение в полной мере относится и к использованию видеоэндохирургии при лечении доброкачественных заболеваний печени.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению гемангиом, аденом, солитарных и паразитарных кист четко сформулированы (Вишневский ВА. и со-авт., 1998), поэтому мы рассмотрим эти критерии применительно к видеоэндохи-рургическому способу.

Как было показано анатомическими исследованиями, на успех видеоэндоскопической операции влияют локализация, распространенность и размеры патологического процесса печени.

• Локализация. Мы считаем возможным выполнение эндохирургического вмешательства на печени при процессах локализованных в левой доле (II, III сегменты), IV,V,VI сегментах (а также VII и VIII сегментах при кистах). При локализации процесса в задних сегментах (I и VIII сегменты, задние отделы IV сегмента) лапароскопическое вмешательство при гемангиомах и аденомах считаем противопоказанным.

• Распространенность и размеры.

Эндохирургическое вмешательство показано при поражении:

о одного сегмента печени;

о двух смежных сегментов в пределах одной доли;

о двух несмежных сегментов, исключая паразитарные кисты.

Считаем нецелесообразным выполнение трисегментэктомий и гемигепатэкто-мий с помощью видеоэндоскопической техники из-за длительности операции и возможных интраоперационных осложнений.

При значительных размерах эхинококковой кисты и невозможности выполнить идеальную эхинококкэктомию операцией выбора можно считать вскрытие, дренирование кисты с соблюдением всех принципов а/ анти -паразитарности с последующим дренированием полости противопаразитарной терапии в послеоперационном периоде.

Противопоказания для выполнения операции видеоэндоскопическим способом общеизвестны. Противопоказания подразделяются на общие и местные.

С.Г. Шаповальянц и соавт. (1997); В.И. Булынин и соавт. (1998); И.В. Федоров и соавт. (1998) к общим противопоказаниям для лапароскопических операций относят: острый инфаркт миокарда; острое нарушение мозгового кровообращения; не-корригирующаяся коагулопатия; тяжелое течение хронической сердечно-легочной недостаточности; поздние сроки беременности; ожирение III и IV степени.

К местным противопоказаниям при лапароскопических операциях относят:

разлитой перитонит; перенесенные ранее операции на органах верхнего этажа брюшной полости.

Мы считаем, что при доброкачественных новообразованиях и кистах печени острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, некорри-

гирующаяся коагулопатия, наличие гнойной инфекции являются противопоказаниями как для эндоскопических, так и для открытых операций.

Следует подчеркнуть, что алиментарное ожирение III и IV степени мы не считаем противопоказанием к выполнению эндохирургического вмешательства. Кроме того, поздние сроки беременности нельзя считать абсолютным противопоказанием к эндохирургическому вмешательству при наличии экстренных показаний к операции. Перенесенные ранее операции на органах верхнего этажа брюшной полости как противопоказание следует рассматривать также критически. Выбор тактики хирургического лечения должен быть индивидуальным. Результатом такого подхода может явиться выполнение диагностической лапароскопии с последующей ла-паротомией.

При выполнении эндохирургических операций иногда хирургам приходится отказываться от эндоскопического метода и переходить к открытому, традиционному, то есть выполнять «конверсию».

Мы различаем следующие причины для перехода к открытым операциям:

1. Невозможность завершить оперативный прием эндохирургически в связи с распространенностью патологического процесса или сложностями анатомических взаимоотношений органов;

2. Невозможность адекватной визуализации патологического образования;

3. Осложнения, возникшие во время эндоскопической операции, которые невозможно исправить при помощи эндоскопической техники;

4. Безуспешность развития операции в течение 30-40 минут. Необоснованное затягивание продолжительности операции утяжеляет течение послеоперационного периода и полностью нивелирует преимущества малоинвазивной методики;

5. Технические неполадки аппаратуры, возникшие во время операции;

Мы хотели бы отметить, что успех видеоэндохирургических операций при доброкачественных заболеваниях печени во многом зависит от тщательного соблюдения показаний и противопоказаний к операции, а также своевременного перехода к открытой операции при возникновении соответствующих ситуаций.

В соответствие с сформулированными показаниями открытым оперативным вмешательствам (лапаротомия) подверглись 67 человек (I клиническая группа), у 78 пациентов операции выполнялись видеоэндоскопическим способом (II клиническая группа). Общая характеристика патологических процессов у больных с заболеваниями печени представлена в таблице 3.

Резекции печени произведены по поводу аденом (4 пациента) и гемангиом (12 пациентов), из них правосторонних гемигепатэктомий - 1, левосторонних гемиге-патэктомий - 6, трисегментэктомий - 2, бисегментэктомий - 5, сегментэктомий - 2. Идеальная эхинококкэктомия выполнена 18 пациентам, вскрытие и дренирование эхинококковых кист - 23 больным. Цистэктомия произведена у 10 пациентов (таблица 11).

В целом, у пациентов I клинический группы средняя длительность операции составляла 150+45 минут. Интраоперационная кровопотеря составляла 650+150 мл. Летальных случаев мы не наблюдали. Средний койкодень в I клинической группе составил 24+7 дней.

Таблица 3.

Характеристика оперативных вмешательств на печени

Послеоперационные осложнения в изучаемой группе составили 16,4% и наблюдались у 11 больных. В результате развившегося профузного кровотечения 1 больной подвергся релапаротомии (выписан на 48 сутки после первой операции, результат неудовлетворительный). Еще у 4-х больных возникли гнойные осложнения с формированием подпеченочных абсцессов и абсцессов остаточных полостей (результат неудовлетворительный). Этим пациентам выполнены релапаротомии с санацией и дренированием абсцессов. Это приводило к увеличению послеоперационного койкодня до 42± 12. У всех диагноз был осложненная эхинококковая киста печени. При выполнении эхинококкэктомии традиционным способом вследствие того, что не ушивали остаточную полость и оставалась фиброзная капсула, наблюдались нагноения остаточной полости и формирование наружных желчных свищей. У 4-х в послеоперационном периоде сформировались желчные свищи, которые закрылись консервативно (результат удовлетворительный). Еще у двух больных результат оценен как удовлетворительный вследствие развития гематом подкожной клетчатки, что потребовало снятия 2-х кожных швов и дренирования. Это удлиняло послеоперационное пребывание в стационаре до 25±7 дней.

Видеоэндохирургическим способом (II клиническая группа) выполнены следующие операции: по поводу гемангиом печени выполнены сегментэктомия - 7, бисегментэктомий - 3. Аденомы печени оперировались после срочного морфологического исследования: одному больному выполнена сегментэктомия, еще одному выполнена краевая резекция левой доли печени (III сегмент). Цистэктомии по поводу солитарных кист и поликистоза выполнены 17 пациентам. Идеальная эхино-коккэктомия произведена в 6 случаях. У 43 больных выполнено вскрытие, дренирование паразитарной кисты.

Послеоперационные осложнения в изучаемой группе составили 7,7% (7 больных). У 4-х больных сформировались желчные свищи, которые были закрыты консервативными мероприятиями (1 - гематома, 1 - солитарная киста, 2 - осложненная эхинококковая киста (результат удовлетворительный). У двух из них в процессе операции были выполнены лапаротомии (конверсия) (диагноз был осложненная эхинококковая киста III и V сегмента печени) - выписаны на 12 и 14 сутки после операции. У 2-х других пациентов на 5 сутки после операции диагностирован абсцесс остаточной полости печени. Больным выполнена релапароскопия с санацией и дренированием абсцесса (выписаны на 19 и 21 сутки после первой операции, результат неудовл.). Еще один неудовлетворительный результат был связан с кровотечением из раны печени, развившимся через сутки после лапароскопической сег-ментэктомии (III сегмент) по поводу гемангиомы (у больного развился гипертони-

ческий криз, выполнена лапаротомия, прошивание сосуда печени, санация дренирование брюшной полости выписан на 20 сутки после первой операции.

Сравнительная оценка хирургического лечения l u Пклинических групп

При видеолапароскопических операциях значительно снижается время оперативного вмешательства (2 час 45 мин ±45 мин в I группе против 1 час 50 мин+25 мин во II группе) (р<0,05).

При использовании эндовидеолапароскопического способа существенно уменьшается объем кровопотери и составляет в среднем 250±50 мл против 650± 150 мл в I клинической группе. Также удавалось максимально сохранить печеночную ткань и уменьшался риск развития послеоперационных осложнений.

При исследовании показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения у больных 1-й и П-й групп было выявлено, что перед операцией после премедикации отмечался гипердинамический тип кровообращения, обусловленный напряжением симпатического отдела вегетативной нервной системы. Период ввода в наркоз характеризовался гиподинамическим типом кровообращения. Также в обеих группах в течение всего операционного периода происходила нормализация показателей, что достигалось проведением адекватного общего обезболивания, для достижения которого у I группы больных требовалось применение большего количества анестетиков и наркотических анальгетиков. В течение всего операционного периода показатели у больных обеих групп укладывались во вторую жесткость системы и в 35 - 43 классы.

В первые часы после операции у всех больных наблюдался гипердинамический тип кровообращения, что обусловлено напряжением симпатического отдела вегетативной нервной системы. В I группе клинических наблюдений после операций нормализация показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения осуществлялась через 6 часов.

Во II группе клинических наблюдений показатели системной гемодинамики и периферического кровообращения нормализовались через 2 часа и также соответствовали 2-й жесткости системы и 37-41 классам.

Таким образом, время нормализации системной гемодинамики и периферического кровообращения более продолжительна у больных I группы клинических наблюдений, что свидетельствует о выраженной оперативной травме, наносимой организму во время открытых операций. Необходимо отметить, что у больных с доброкачественными опухолями и кистами печени, травма, наносимая во время видеолапароскопических оперативных вмешательств, значительно меньше, чем при использовании лапаротомных доступов.

С целью обезболивания в послеоперационном периоде у больных I группы клинических наблюдений наркотические анальгетики применялись в среднем в течение 1,88±0,38 суток (р<0,05), что составило 4,19±0,96 инъекции (р<0,05). Ненаркотические анальгетики использовались в течение 5,89± 1,81 суток (р<0,05), что в среднем составило 13,95±2,15 инъекций (р<0,05).

Во II группе наркотические анальгетики использовались лишь у 59 больных. Ненаркотические анальгетики применялись в течение 3,84±0,26 суток (р<0,05) было выполнено 6,86±0,64 инъекции (р<0,05).

Оперативные вмешательства на печени во всех случаях завершались дренированием брюшной полости. После лапаротомных операций средняя продолжительность нахождения дренажной трубки в брюшной полости в среднем составила 3,55±0,84 суток, тогда как после видеолапароскопических вмешательств 3,29±0Д4 суток. Однако различия оказались недостоверными (р>0,05). После операций, выполненных лапаротомным способом, на первые сутки отмечается увеличение общего количества лейкоцитов до 12,77±2,14 х 109 /л (р<0,05), палочкоядерных нейтрофилов до 11,35±2,45% (р<0,05), СОЭ до 36,25±7,94 мм/ч (р<0,05), снижение лимфоцитов до 18,10±7,21% (р<0,05) с последующей нормализацией данных показателей в течение 7 суток. После лапароскопических вмешательств в первые сутки лейкоцитоз составил в среднем 7,78± 1,32 х 109 /л (р<0,05), палочкоядерный ней-трофилы - 8,96± 1,04% (р<0,05), СОЭ - 21,14±1,08 мм/ч (р<0,05), лимфоциты -21,04±1,83%(р<0,05).

Анализ послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу доброкачественных опухолей и кист печени, показывает, что у пациентов, оперированных открытым способом, осложнения встретились у 11 больных, что составило 16,4%, тогда как во II клинической группе осложнения развились у 7-ми больных (7,7%) (таблица 4).

Таблица 4

Сравнительный анализ результатов лечения_

Результаты лечения I кл. группа II кл. группа

Хорошие 56 83,6% 71 91,0%

Удовл 6 8,9% 4 5,2%

Неудовл. 5 7,5% 3 3,8%

Средние сроки пребывания в стационаре после операции (М±ш, сутки) 19,3±5,7 10,1±2,5

Необходимо отметить, что во II группе клинических наблюдений мы не встретили нагноений послеоперационной раны. В трех случаях при видеолапароскопических оперативных вмешательствах пришлось прибегнуть к конверсии. В среднем после операции больные I группы клинических наблюдений находились в стационаре 19,3±5,7, II группы- 10,1±2,5 суток (р<0,05).

Кроме того, результаты лечения влияли на сроки послеоперационного пребывания в стационаре. Несмотря на достижение во II клинической группе 3 удовлетворительных и неудовлетворительного результатов послеоперационный койкодень у них был значительно меньше чем у больных с аналогичными результатами в I клинической группе (таблица 5).

Таблица 5

Сравнительный анализ сроков послеоперационного пребывания в стационаре

(М+т, сутки)

Результаты лечения I кл. группа II кл. группа

Хорошие 15±3 9±2

Удовл 25±7 14±2

Неудовл. 42±12 20±1

Анализ хирургического лечения в двух группах клинических наблюдений позволяет сделать следующее заключение. На основании наших наблюдений мы убедились, что использование эндовидеолапароскопического способа лечения доброкачественных новообразований и кист печени способствует уменьшению кровопо-тери за счет прецизионного препарирования сосудов и желчных протоков. Становится возможным их лигирование до пресечения, а также наблюдается коагуляция мелких сосудов и желчных протоков. В предоперационном периоде у больных обеих групп имел место гипердинамический вариант кровообращения за счет умеренного напряжения симпатического отдела вегетативной нервной системы. Во время операции происходила нормализация показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения за счет индивидуального подбора общего обезболивания, что требовало применения большего количества анестетиков и наркотических анальгетиков у больных первой клинической группы. Напряжение стресс-лимитирующих систем при операционной травме у больных I клинической группы было более выражено, чем во время видеолапароскопического вмешательства. Об этом свидетельствуют более выраженные нарушения показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения, КЩС и газового состава крови, общего анализа крови и длительное время их нормализации у больных I группы клинических наблюдений.

В первой группе отмечалось и большее количество послеоперационных осложнений. Травма, наносимая больным во время видеолапароскопических операций, была менее выражена и потребовала применения меньшего количества как наркотических, так и ненаркотических анальгетиков. Значительно снижается время оперативных вмешательств. Небольшие разрезы кожи для введения троакаров не оставляют на теле больных выраженных косметических дефектов. Пациенты II группы клинических наблюдений значительно меньше времени проводили в стационаре после операции. Быстрее наступала социальная реабилитация больных.

ВЫВОДЫ

1. Успешное выполнение видеоэндохирургических вмешательств на печени при доброкачественных новообразованиях и кистах зависит от строгого соблюдения показаний и противопоказаний к использованию данного способа.

2. Обеспечение адекватных параметров критериев доступа для выполнения оперативного приема на печени достигается расположением троакаров, которое зависит от типа телосложения человека, локализации и объема патологического процесса. Правильный выбор расположения точек троакарных пункций при доли-хо- и мезоморфном типах телосложения существенно улучшает критерии оперативного доступа. При этом широта операционного действия у лиц брахи- и мезоморфного типов телосложения увеличивается до 65,8±5,6°, а при долихоморфном типе до 56,6±3,4°, против 43,8±5,2° при общепринятом расположении троакаров.

3. Планируя видеоэндохирургическое вмешательство на печени следует учитывать, что оно имеет наиболее благоприятные условия для выполнения при локализации процесса в левой доле (II, III сегменты), IУ,У,УI сегментах (а также VII и VIII сегментах при кистах). Нецелесообразно выполнение обширных резекций пе-

чени с помощью видеоэндоскопической техники из-за длительности операции и возможных интраоперационных осложнений. При локализации аденом и геманги-ом печени в I, задней части IV и задненижней части VIII сегментов видеоэндохи-рургическое вмешательство не показано.

4. Эффективность применения видеоэндохирургического способа лечения доброкачественных новообразований и кист обусловлена снижением травматичности и объема интраоперационной кровопотери. Это способствует быстрой нормализации показателей общего анализа крови, системной гемодинамики и периферического кровообращения, КЩС, сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре после операции.

5. При соблюдении разработанных показаний оперативное лечение доброкачественных новообразований и кист печени с помощью видеоэндоскопического способа позволяет уменьшить количество осложнений на 8,7% при сокращении сроков пребывания в стационаре на 9,2+2,5 суток после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к конверсии эндохирургического вмешательства являются:

о невозможность завершить оперативный прием эндохирургически в связи с распространенностью патологического процесса или сложностями анатомических взаимоотношений органов;

о невозможность адекватной визуализации патологического образования; о осложнения, возникшие во время эндоскопической операции, которые невозможно исправить при помощи эндоскопической техники;

о безуспешность развития операции в течение 30-40 минут. Необоснованное затягивание продолжительности операции утяжеляет течение послеоперационного периода и полностью нивелирует преимущества малоинвазивной методики; о технические неполадки аппаратуры, возникшие во время операции.

2. Для адекватной визуализации объекта оперативного вмешательства и увеличения широты операционного действия при видеоэндоскопических операциях на печени необходимо учитывать тип телосложения пациента и локализацию патологического процесса.

Для 5,6,7 и 8 сегментов печени: Для видеолапароскопа

I - над пупком по срединной линии, возможно его смещение также по параректальной линии;

Инструментальные (введение под контролем оптики)

II - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком параректально справа;

III - в правом подреберье по передней подмышечной линии;

IV - в левом подреберье по параректальной линии; Введение дополнительных троакаров:

V и VI - в эпигастральной области по срединной линии.

Для операций на левой доле печени целесообразно смещение инструментария влево: Для видеолапароскопа

I - над пупком по срединной линии; Инструментальные

II - в левом подреберье по параректальной линии;

III - в правом подреберье по среднеключичной линии;

IV - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком по параректально слева;.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бурцев Д.В., Финько В.А. Возможности эндовидеохирургической технологии в лечении кист печени. // В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии - Ростов-на-Дону-1998-С.11-12.

2. Черкасов М.Ф., Бурцев Д.В. Результаты лапароскопических вмешательств при кистах печени. // В кн.: Актуальные проблемы хирургии - Ростов-на-Дону-1998-С.77.

3. Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Бурцев Д.В. Эндовидеохирургическое лечение кист печени. // В кн.: Ш-ья научная сессия Ростовского государственного медицинского университета - 2000-С.310-311.

4. Старцев Ю.М., Бурцев Д.В., Финько В.А. Эндохирургическое лечение кист печени. // В кн.: 54-я итоговая конференция молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону-2000-С60.

5. Бурцев Д.В. Хирургическая анатомия сегментов печени. // В кн.: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной морфологии - Ростов-на-Дону-2002-С.9.

6. Бурцев Д.В., Драгунов А.В., Бычкова Н.А. Видеохирургическое лечение кист и доброкачественных новообразований печени. // В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии - Ростов-на-Дону-2002-С. 11-12.

7. Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Бурцев Д.В. Колесников В.Е., Старцев Ю.М., Хохлов Н.А. Опыт применения видеоэндохирургической технологии в лечении кист и доброкачественных новообразований печени. // Эндоскопическая хирургия-

2002-№1-С.90.

8. Бурцев Д.В., Бурцева М.С., Олейникова Н.П., Коробко Н.А. Видеоэндохирурги-ческое лечение доброкачественных новообразований печени. // В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - Ростов-на-Дону-

2003-С.9-10.

9. Черкасов М.Ф., Турбин М.В., Колесников В.Е., Бурцев Д.В. Опыт лапароскопического лечения эхинококковых кист печени и забрюшинного пространства. // Эндоскопическая хирургия-2004-№ 1 -С. 184.

10. Черкасов М.Ф., Старцев Ю.М., Перескоков СВ., Колесников В.Е., Бурцев Д.В., Черкасов Д.М. Опыт видеоэндохирургического лечения эхинококковых кист печени. // В кн.: Актуальные проблемы хирургии-2004-С.81-82.

11. Бурцев Д.В., Андреев Е.В. Комплексная диагностика кист и доброкачественных новообразований печени. // В кн.: Актуальные проблемы хирургии - Ростов-на-Дону-2004-С.67-68.

Объем 1,0 уч. - изд. л. Печать ризограф. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Сдано в печать 19.10.2004 г. Заказ№350.Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел 47-34-88

»26*33

Современные достижения в медицинской науке и технике, широкое применение эндоскопических и ультразвуковых методов исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии повысили не только диагностические возможности, но и способствовали увеличению числа больных, оперированных по поводу кист и доброкачественных новообразований печени (Савельев B.C. и соавт., 1985; Емельянов С.И. и соавт., 1995; Балалыкин A.C., 1996; Годжелло Э.А. и соавт., 1998; Miller D.L.et al., 1995; Schima W, et al., 1995; Spence L.D. et al., 1996 и др.). В последнее время опухоли и кисты печени стали объектом систематического изучения, т.к. составляют от 0,6 до 5% всех опухолей, наблюдающихся у человека (Вишневский A.A. и Адамян A.A., 1977; Порханов В.А. 1996; Булынин В.И. и соавт., 1998; Canvasser D.A., 1996; Schmezer А. et al., 1996).

Частота кистозных заболеваний печени, обнаруженных на вскрытии, по данным разных авторов колеблется от 0,15 до 1,86% (Шалимов A.A. и соавт., 1987; Финкель И.И., Файн E.JL, 1958; Ackman, Rhea, 1951; Feldman, 1958). Паразитарные кисты печени (эхинококкоз) на территории России встречаются в пределах от 111,11 на 100000 населения до 0,26 на 100000, что обусловлено климато-географической эндемичностью данной патологии (Дейнека И.А. и соавт., 1968). В Ростовской области в среднем ежегодно выявляется 72 случая заболевания, что соответствует показателям 1:50 тыс. населения (Аскерханов Р.П. и соавт., 1976).

В настоящее время используют различные виды лечения кистозных и доброкачественных новообразований печени:

1) консервативные - различные виды склеротерапии, облучение (Gross, 1953; Riddler,1949; ШалимовА.А. и соавт., 1987).

2) оперативное лечение - полное удаление кисты вместе с ее оболочками; резекция пораженных участков; марсупиализация кисты с тампонадой или дренированием; создание внутреннего дренажа; частичное иссечение стенок с имплантацией сальника; открытое дренирование кисты; краевая, сегментарная, долевая резекция печени (Шалимов A.A. и соавт., 1987 г.; Аскерханов Р.П.,1976 г., Дейнека И.Я.,1967). Частота осложнений менялись при отдельных разновидностях открытого и полузакрытого методов лечения и составляли от 4% до 45,7%.

С конца 80-х годов ХХ-века в лечении кистозных и доброкачественных новообразований печени стала применяться видеоэндохирургическая методика. Особенностью современного состояния хирургии печени является то, что наряду со значительным разнообразием отдельных форм патологических процессов (опухоли, кисты) используемые методы оперативных вмешательств зачастую не учитывают индивидуальных проявлений заболевания у конкретного больного. Сложные анатомические взаимоотношения органов при наличии объемного образования печени и сейчас придают своеобразие данному разделу хирургии, побуждают к поиску новых, более эффективных методов операций (Stuart R.C. et al., 1996, Taira N. et al., 1998).

Большинство известных способов операций в качестве доступа используют различные виды лапаротомии (Перельман М.И., 1988; Хоронько Ю.В., 1993; Васильев Ж.Х. и соавт., 1994; Вишневский В.А., 2003; Czyzevvski К., Sziszko S., 1984; Wright С., 1996 Tsunezuka Y. et al., 1998) Однако ее использование, включая и так называемые "щадящие" (минилапаротомии), наряду с неоспоримыми преимуществами в ряде случаев влечет серьезные осложнения. Так, лапаротомия вызывает в послеоперационном периоде выраженные болевые ощущения, что является одной из основных причин поздней активизации больного.

Работ, в которых было бы приведено обоснование эндохирургического лечения доброкачественных опухолей и кист печени, имеется крайне недостаточно. Это, в свою очередь, ограничивает данный метод для широкого клинического использования. .Эндоскопические операции, обладая высокой эффективностью и малой травматичностью, стали во многих случаях альтернативными широким лапаротомиям.

Таким образом, разработка эффективных и малотравматичных эндоскопических вмешательств при хирургическом лечении доброкачественных новообразований и кист печени представляется в настоящее время актуальной. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета и имеет номер государственной регистрации: 01.20.0302160.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с кистами и доброкачественными новообразованиями печени путем совершенствования „ техники лапароскопических вмешательств.

Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи:

1. На основе топографо-анатомических исследований разработать объективные критерии видеоэндоскопических доступов к различным сегментам печени в зависимости от типа телосложения пациента.

2. Определить показания для видеоэндохирургических (лапароскопических) вмешательств с учетом локализации, размеров и характера патологического (объемного) процесса в печени.

3. Выявить показания для конверсии при, выполнении видеоэндохирургических вмешательств при лечении больных с кистами и доброкачественными новообразованиями печени.

4. Провести сравнительный клинический анализ результатов общехирургических и видеоэндоскопических способов лечения больных с кистами и доброкачественными новообразованиями печени.

Научная новизна исследования

Диссертационная работа представляет клинико-анатомическое исследование:

- впервые выполнены исследования по изучению топографии сегментов печени применительно к видеолапароскопическим операциям;

- показана конституционально обусловленная частота встречаемости различных вариантов строения долей и сегментов печени и установлена их четкая зависимость между типами телосложения пациентов;

- впервые на основании изучения пространственных отношений в ране при различных операционных подходах к сегментам печени определены наиболее оптимальные доступы в зависимости от объема планируемой операции, антропометрических характеристик телосложения, архитектоники сегментов печени;

- проанализированы результаты лечения больных с доброкачественными новообразованиями и кистами печени в ближайшем послеоперационном периоде, оперированных с использованием лапаротомного и видеоэндохирургического доступов;

- дана сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями и кистами печени, оперированных видеоэндохирургическим и открытым способами.

Практическая значимость работы:

- на основании топографо-анатомических исследований, включающих изучение объективных критериев доступа, разработан оптимальный способ расположения эндовидеокамеры и эндохирургического инструментария при операциях на печени с учетом типовой изменчивости организма; высокая экономическая эффективность внедренных видеоэндоскопических операций объясняется максимальным щажением анатомических структур, меньшей травматичностью вмешательств, ранней активизацией больных в послеоперационном периоде, уменьшением количества необходимых лекарственных средств, снижением числа послеоперационных осложнений и сокращением сроков пребывания больных в стационаре. По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского государственного медицинского университета были разработаны и изданы в 2003 году методические рекомендации для врачей «Клиническая анатомия и компьютерная томография печени в норме и патологии».

Основные положения, выносимые на защиту :

На защиту выносится научно - практическое решение задачи лечения доброкачественных новообразований и кист печени с использованием видеоэндохирургического метода:

Топографическая анатомия сегментов печени зависит от типов телосложения человека, а также наличия объемного образования, что необходимо учитывать при видеоэндоскопических операциях.

Видеоэндохирургические операции при определенных показаниях позволяют выполнять радикальные вмешательства при доброкачественных заболеваниях печени максимально щадить окружающие анатомические структуры.

Для выполнения операций при доброкачественных заболеваниях печени необходимы четкие показания к применению видеоэндохирургического способа, дифференцированный подход к возможной конверсии в ходе операции.

На основании сравнительного анализа клинического применения открытых и видеоэндохирургических операций у больных с доброкачественными новообразованиями и кистами печени установлено, что последние менее травматичны, способствуют ранней активизации больных, снижают риск послеоперационных осложнений и сокращают срок пребывания пациента в стационаре.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены 2-й научной конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 1998), Всероссийской конференции, посвященной 130-летию со дня рождения Н.И. Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998), на III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (2000), 54 итоговой конференции аспирантов и молодых специалистов Ростовского государственного медицинского университета (2000), Международной научной конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной морфологии» (Ростов-на-Дону, 2002), Межрегиональной конференции хирургов Российской* ассоциации эндоскопических хирургов (Краснодар-Анапа, 2002), VI региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы хирургии органов пищеварения» (Ростов-на-Дону, 2003), конференции, посвященной 85-летию со дня рождения чл.-корр РАМН П.П. Коваленко (Ростов-на-Дону, 2004),

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней № 2,4 Ростовского государственного медицинского университета, хирургических отделений БСМП №2 (г. Ростов-на-Дону), хирургических отделений ОКБ №1,2 (г. Ростов-на-Дону).

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы (I глава), собственных исследований (II-V главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 89 рисунками и содержит 37 таблиц. Список литературы включает 252 источника, в том числе 127 отечественных авторов и 125 иностранных.

- 176 -ВЫВОДЫ

1. Успешное выполнение видеоэндохирургических вмешательств на печени при доброкачественных новообразованиях и кистах зависит от строгого соблюдения показаний и противопоказаний к использованию данного способа.

2. Обеспечение адекватных параметров критериев доступа для выполнения оперативного приема на печени достигается расположением троакаров, которое зависит от типа телосложения человека, локализации и объема патологического процесса. Правильный выбор расположения точек троакарных пункций при долихо- и мезоморфном типах телосложения существенно улучшает критерии оперативного доступа. При этом широта операционного действия у лиц брахи и мезоморфного типов телосложения увеличивается до 65,8±5,6°, а при долихоморфном типе до 56,6±3,4°, против 43,8±5,2° при общепринятом расположении троакаров.

3. Выбор эндохирургического доступа позволяет выполнить оперативный прием при любой локализации солитарных и паразитарных кист. При локализации аденом и гемангиом печени в I, задней части IV и задненижней части VIII сегментов видеоэндохирургическое вмешательство не показано.

4. Эффективность применения видеоэндохирургического способа лечения доброкачественных новообразованиях и кистах обусловлена снижением травматичности и объема интраоперационной кровопотери. Это способствует быстрой нормализации показателей общего анализа крови, системной гемодинамики и периферического кровообращения, КЩС, сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре после операции.

5. При соблюдении соответствующих показаний и противопоказаний оперативное лечение доброкачественных новообразований и кист печени с помощью видеоэндоскопического способа позволяет достичь хороших результатов у 91,0% (71 из 78) больных (против 83,6% (56 из 67) больных в I клинической группе) при сокращении сроков пребывания в стационаре до 10,1 ±2,5 суток после операции (против 19,3+5,7 в I клинической группе).

Практические рекомендации

1, Планируя видеоэндохирургического вмешательство на печени следует учитывать, что оно имеет наиболее благоприятные условия для выполнения при локализации процесса в левой доле (II, III сегменты), IV,V,VI сегментах (а также VII и VIII сегментов при кистах). Нецелесообразно выполнение обширных резекций печени с помощью видеоэндоскопической техники из-за длительности операции и возможных интраоперационных осложнений.

2. Показаниями к конверсии эндохирургического вмешательства являются: оневозможность завершить оперативный прием эндохирургически в связи с распространенностью патологического процесса или сложностями анатомических взаимоотношений органов; оневозможность адекватной визуализации патологического образования, оосложнения, возникшие во время эндоскопической операции, которые невозможно исправить при помощи эндоскопической техники, обезуспешность развития операции в течение 30-40 минут, необоснованное затягивание продолжительности операции утяжеляет течение послеоперационного периода и полностью нивелирует преимущества малоинвазивной методики. отехнические неполадки аппаратуры, возникшие во время операции.

3. Для адекватной визуализации объекта оперативного вмешательства и увеличения широты операционного действия при видеоэндоскопических операциях на печени необходимо учитывать тип телосложения пациента и локализацию патологического процесса. Для 5, 6, 7 и 8 сегментов печени: Для видеолапароскопа

I - над пупком по срединной линии, возможно его смещение также по параректальной линии;

Инструментальные (введение под контролем оптики)

II - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком параректально справа;

III - в правом подреберье по передней подмышечной линии;

IV - в левом подреберье по параректальной линии; Введение дополнительных троакаров:

V и VI - в эпигастральной области по срединной линии.

Для операций на левой доле печени целесообразно смещение инструментария влево:

Для видеолапароскопа

I - над пупком по срединной линии; Инструментальные

II - в левом подреберье по параректальной линии;

III - в правом подреберье по среднеключичной линии;

IV - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком по параректально слева;.