Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Видеоэндохирургия при сочетанных травмах грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

На правах рукописи

АЛЯНГИН Владимир Григорьевич

ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЯ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ ГРУДНОЙ, БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА У ДЕТЕЙ

14.01.19- детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

17 ОКТ 2013

Уфа-2013

005535365

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант: доктор медицинских наук

Сатаев Валерий Уралович Официальные оппоненты: Дронов Анатолий Федорович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры детской хирургии, заведующий курсом детской хирургии и эндоскопии факультета усовершенствования врачей; Рудакова Эмилия Акиндиновна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой хирургии детского возраста;

Абушкин Иван Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургии детского возраста.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится_2013 года на заседании диссертационного

совета Д.208.006.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан_

Ученый секретарь диссертационного совета

_ 2013 г.

Сергей Владимирович Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повышение уровня диагностики и эффективности лечения детей с сочетанной травмой сегодня остаются высоко актуальными проблемами детской хирургии. Это связано с тем, что в России и за рубежом детский травматизм имеет стабильно растущую тенденцию, а сочетан-ная травма является одной из частых и тяжелых, с высокой летальностью (от 5 до 15%) и инвалидизацией детей (Розинов В.М. с соавт. 1994; 1996; 2008; Нем-садзе В.П., 1999; Ковалева O.A. с соавт., 2008; Gongora Е„ 2001; Сох A.L., 2006 и др.). Решению проблемы снижения летальности детей с сочетанной травмой уделяется большое внимание рядом авторов (Кадушев В.Э., 2004; Шела-мов И.В., 2004; Меркулов В.Н. с соавт., 2005; Гисак С.Н. с соавт., 2007; Ozturketall Н., 2002). Аспекты улучшения диагностики и повышения эффективности лечения детей с сочетанной травмой за последнее время освещены в целом ряде публикаций, но, по мнению и самих авторов, остается ряд не решенных как организационных, так и практических вопросов (Розинов В.М. с соавт., 2008; Лекманов Л.У., 2005; Морозов Д.А., 2008; Цап H.A. с соавт., 2008; Bellner J. et al., 2005; Cox A.L., 2006).

Современные медицинские технологии способны значительно повлиять на качество диагностики и лечения детей с данной патологией. Одной из таких технологий является эндоскопическая хирургия (Дронов А.Ф., Крестьяшин В.М., 2002; Мамлеев И.А., 2002; 2004).

Применение видеоэндохирургических технологий является главной составляющей концепции «быстрого ведения хирургического больного» (fast track surgery), которая была введена в клиническую практику более 10 лет назад и во многих областях хирургии привела к сокращению сроков госпитализации после оперативного вмешательства. Преимущества такого подхода очевидны как в амбулаторных условиях, так и при обширных вмешательствах на грудной и брюшной полостях (Nirajan N., Bolton Т,. Beri. К., 2012). В связи с этим становится актуальным дальнейшее внедрение концепции «fast track

surgery», чему способствует расширение лечебных возможностей эндохирур-гии. Так, например, появляются новые эндоскопические инструменты, фиксирующие и сшивающие аппараты, биополимерные материалы, которые во многом определяют пределы и возможности эндохирургических методик (Поддуб-ный И.В., 2002; Разумовский А.Ю., 2004; Сатаев В.У., 2004). Данное обстоятельство обусловливает расширение показаний к видеолапароскопии (BJIC) и видеоторакоскопии (ВТС) при травматических повреждениях органов грудной и брюшной полостей у детей и определяет необходимость проведения сравнительного анализа.

Применение ВТС при ранениях и травматических повреждениях органов грудной клетки значительно улучшило результаты лечения пациентов с данной патологией (Архипов Д.М., 1999; Гетьман В.Г., 1995; Кабанов А.Н., 1995; Соловьев Г.М., 1998; Воусе К.Е., 1997), но эти данные относятся к опыту применения у взрослого контингента больных. Подходы к выполнению видеоторакоскопии как к экстренному вмешательству при данной патологии у детей противоречивы (Badhwar V., 1996), поэтому диагностические и лечебные возможности ВТС при травматических повреждениях органов грудной клетки у детей требуют анализа и дальнейшего изучения.

Изучая травмы брюшной и грудной полостей у детей нельзя обойти проблему травм почек у данных пострадавших, что также является одной из актуальных проблем в современной детской урологии (Баиров Г.А., 1983; Вайн-берг З.С., 1997; Рудакова Э.А., 2000).

На протяжении многих лет и по настоящее время стандартным доступом при травме почки и продолжающемся кровотечении является люмботомия (Баиров Г.А., 1983; Горюнов В.Г., 1983). В детской практике, как и во взрослой применение видеоретроперитонеоскопического метода используется при лечении кист почек, нефрэктомии (Цырьяк А.Г., 2008; Borzi P.A., 2001, Cobellis G., 2005; Esposito С., 2006). Применение видеоретроперитонеоскопического доступа при лечении травм почек, а также его рациональность и эффективность в доступной литературе не освещены.

Все это обусловило наш интерес к проблеме поиска новых эффективных подходов к хирургическому лечению сочетанных травм у детей.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения сочетанных травм грудной и брюшной полостей и забрюшинного пространства у детей.

Задачи исследования:

1. На основе анализа клинических данных определить возможности и перспективы использования видеоэндохирургии для внедрения тактики раннего послеоперационного восстановления детей с сочетанными травмами грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Дать оценку клинической эффективности применения видеолапароскопии при лечении сочетанных травм брюшной полости у детей.

3. Изучить отдаленные результаты использования лечебной видеолапароскопии при сочетанных травмах брюшной полости у детей.

4. Провести анализ прогностических возможностей оценки тяжести травмы, гемодинамических показателей и полифакторного индекса выживаемости Опии, для определения выбора метода хирургического лечения детей с сочетанной травмой брюшной полости.

5. Оценить клиническую эффективность применения видеоторакоскопии в диагностике и лечении травм органов грудной полости у детей при сочетанных повреждениях.

6. Определить прогностическую информативность оценки тяжести травмы, гемодинамических показателей с учетом полифакторного индекса выживаемости Вга^ Д1™ определения тактики оказания хирургической помощи детям с сочетанной травмой органов грудной полости.

7. Разработать, научно обосновать и внедрить в практику видеоретропе-ритонеоскопический доступ при травмах почек у детей.

8. Дать оценку клинической эффективности применения видеоретропери-тонеоскопического доступа при травматических повреждениях почек у детей.

Научная новизна. Обоснована возможность применения видеоэндохи-рургии в диагностике и лечении сочетанных травм с повреждением брюшной, грудной полости и забрюшинного пространства у детей и показаны ее преимущества в сравнении с традиционными способами.

Определены показания и противопоказания к применению видеоэндохи-рургии при сочетанных травматических повреждениях у детей.

Разработана и обоснована целесообразность лечебно-диагностической тактики при сочетанных травматических повреждениях органов грудной полости с учетом возможностей видеоторакоскопии (Патент на изобретение, выданный Российским агентством по патентам и товарным знакам № 2165736 «Способ определения показаний к торакоскопическому лечению детей с эмпиемой плевры»).

На основании метода экстренной видеоретроперитонеоскопии разработана и обоснована целесообразность ее использования при травматических повреждениях почки (Патент на изобретение: Способ доступа к почке и верхнему отделу мочеточника при видеоретроперитонеоскопических операциях у детей и устройство для расслоения околопочечной клетчатки: пат. № 2252716 Российская Федерация).

Доказано, что видеоэндохирургия при сочетанных травмах брюшной, грудной полости и забрюшинного пространства существенно снижает длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, реализует концепцию «быстрого ведения хирургического больного».

Практическая значимость. Обоснована целесообразность ранней диагностики эндохирургической коррекции доминирующего повреждения при организации лечебной тактики сочетанных травмах органов брюшной полости.

Доказана эффективность видеоэндохирургии в реализации тактики ор-ганосбережения паренхиматозных органов брюшной полости при сочетанных травмах у детей, что позволило снизить процент эксплоративных лапа-ротомий на 58,9%.

Разработанная методика и установленные показания к видеоторакоскопии при сочетанных травмах груди позволили достичь значительного снижения диагностических торакотомий, послеоперационных осложнений, сократить период госпитализации.

Разработанная методика видеоретроперитонеоскопии при травмах почек позволила в 80% случаев устранить повреждения эндоскопическим доступом, обосновать возможность выполнения и эффективность эндохирургических ор-ганосохраняющих операций.

Определены показания к эндохирургическому лечению при сочетанных травмах органов брюшной и грудной полостей в зависимости от степени кровопотери.

Видеоэндохирургические методики вмешательств на грудной клетке, в брюшной полости и забрюшинном пространстве позволили реализовать концепцию «быстрого ведения хирургического больного» за счет сокращения сроков послеоперационного периода и сроков госпитализации на 33,9% при сочетанных травмах брюшной полости, на 24,7% при сочетанных травмах органов полости клетки и на 30% при травмах почки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Видеоэндохирургический доступ позволяет корректно и своевременно диагностировать доминирующее повреждение, определить последовательность действия хирурга и провести адекватные профилактические мероприятия по профилактике послеоперационных осложнений при сочетанных травмах у детей.

2. Видеоэндохирургический доступ в большинстве случаев позволяет провести как хирургическую коррекцию повреждений в брюшной полости, так и выполнить органосохраняющие операции у детей с сочетанными травматическими повреждениями органов брюшной и грудной полостей и забрюшинного пространства.

3. Видеоэндохирургический доступ обеспечивает лучшие отдаленные результаты лечения больных с сочетанной травмой брюшной и грудной полостей.

4. Видеоретроперитонеоскопический доступ при травмах почек у детей обеспечивает высокую органосохраняющую эффективность.

5. Обоснованность показаний к видеоэндохирургии возрастает при соче-танном использовании формализованных балльных систем оценки тяжести травмы и тяжести шока.

6. Применение видеоэндохирургии при сочетанных травмах органов брюшной полости, грудной полости и забрюшинного пространства у детей реализует концепцию «быстрого ведения хирургического больного», что ведет к снижению длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Внедрение в практику. Разработанные практические рекомендации используются в работе хирургических и эндоскопических отделений ГБОУ РДКБ Республики Башкортостан, МБУЗ ГДКБ № 17 г. Уфы, ГБОУ РДКБ Республики Удмуртия, РДКБ Республики Татарстан. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии БГМУ.

Апробация работы. Основные теоретические положения диссертации доложены на заседаниях IV съезда Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2001), Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2009; 2010), Всероссийского симпозиума «Актуальные вопросы диагностики и лечения травм у детей» (Екатеринбург, 2008), XI конгресса педиатров евроазиатских стран, (Душанбе, Таджикистан, 2011), Ассоциации эндоскопистов Республики Башкортостан (Уфа, 2010; 2011; 2012), XVI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии» (Москва, 2012), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и последипломной подготовки врачей хирургического профиля» (Уфа, 2012), Научно-практической конференции «Материнство и детство» (Челябинск, 2012).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 15 работах входящих в перечень научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ, 2

монографиях и 2 патентах на изобретение Российского агентства по патентам и товарным знакам РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 252 страницах, иллюстрирована 53 таблицами и 77 рисунками. Указатель литературы содержит 321 источник (из них 174 отечественных и 147 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений. Для решения поставленной задачи нами проведен анализ результатов лечения 193 детей, получивших различные травмы брюшной или грудной полостей и забрюшинного пространства. Возраст больных составил от 1 года до 15 лет. Детей с сочетанной травмой брюшной полости было 59, имевших сочетанную травму грудной клетки 39 детей и 95 пациентов, лечившихся по поводу травмы почки. Мальчиков - 128 (66,3%), девочек-65 (33,7%).

Место проведения исследования: клиники детской хирургии БГМУ на базах ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» и МБУЗ «Городская детская клиническая больница № 17».

Критериями включения явились: сочетанная травма брюшной полости, сочетанная травма органов грудной полости, изолированная травма почки. Пострадавшим выполнены диагностическая ВЛС, лапаротомия, пункция плевральной полости, дренирование плевральной полости, ВТС, торакотомия, люм-ботомия, видеоретроперитонеоскопия (ВРПС).

Критериями исключения явились: случаи консервативного лечения травм органов грудной полости и брюшной полости, изолированные травмы брюшной полости и грудной клетки, доминирующая тяжелая черепно-мозговая травма.

Дизайн исследования представлен на рис. 1. Среди всех пострадавших по видам травм было следующее соотношение: дорожно-транспортная травма -95 (49,2%), падения с высоты - 55 (28,5%), прочие - 43 (22,3%).

Рис. 1. Дизайн исследования

Состояние детей при поступлении: у 18-и пациентов (9,32%) было крайне тяжелым, у 138 детей (71,5%) состояние расценивалось как тяжелое и у 37 (19,18%) - как средней тяжести.

Сроки от момента получения травмы до госпитализации составили от 20 минут до 4 часов. Лечение детей с сочетанными травмами проводилось в условиях оказания круглосуточной экстренной хирургической и эндоскопической помощи.

Варианты повреждений при ведущей сочетанной травме брюшной полости: брюшная полость (БП) + грудная полость (ГП)+ черепно-мозговая травма (ЧМТ) - 6 (4,8%), БП + ЧМТ - 19 (15,4%), БП + травмы конечностей (ТК) - 16 (12,9%), БП + ЧМТ + травмы конечностей (ТК) - 12 (9,7%), БП + ЧМТ + ТК + позвоночник + кости таза-6 (4,8%). В том числе БП+травма почки - 10 (16,7%).

Варианты травм при ведущей сочетанной травме грудной клетки: ЧМТ и ГП в 12 (48%) случаях, ГП +ТК - 14 (35,9%) детей, ГП + ЧМТ + ТК - 6 (24%) пациентов, ЧМТ + ТК+ переломы костей таза + БП+ ГП - 3 (7,7%) случая, ТК + травма позвоночника +ГП - 1 (2,5%) случай, ГП+ БП+ ТК - 3 (7,7%) человека.

В результате изучения показателей гемодинамики и показателей периферической крови определено, что в первые часы после получения травмы, не смотря на имеющуюся потерю крови, показатели гемодинамики и периферической крови не всегда быстро реагируют изменениями в анализах крови и могут ввести в заблуждение при оценке тяжести состояния пациента (рис. 2).

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Рис

Ш Мозговая симтом

В Абдоминальные с

0 Болевой шок

Ш Симптомы травм (

И Синдром дыхател

расстройств ^ Геморрагический

. 2. Наиболее часто выявляющиеся симптомы при сочетанной травме брюшной полости у детей в 1 -й час после получения травмы

Исключение составили пациенты, получившие грубые тяжелые травмы, вызвавшие профузное объемное кровотечение (отрыв селезенки - 1 пациент, отрыв петель тонкого кишечника - 1, множественные повреждения паренхиматозных органов - 2 детей). При более позднем поступлении пострадавшего с сочетанной травмой брюшной полости изменения в анализах периферической крови уже более информативно отражают объективную картину происходящего в организме (рис. 3).

80% -70% -60% -50% -40% -30% -20% -10% -0% -

Ш Мозговая симтом И Абдоминальные <

45,80% ...... .........

г^^^и ..........

0 Болевой шок

О Симптомы травм

БЗ Синдром дыхател

расстройств 3 Геморрагический

Рис. 3. Симптоматика при сочетанной травме брюшной полости у детей при поступлении от 1 до 3 часов после травмы

Из 59-и обследованных детей с сочетанными травматическими повреждениями брюшной полости черепно-мозговая травма имелась у 43 детей. Переломы костей черепа различных локализаций диагностированы следующие: правой теменной кости у 5 (8,4%) детей, левой теменной кости у 6 (10,7%); лобной кости у 5 (8,4%), затылочной кости у 2 (3,4%), основания черепа у 7 (11,8%) детей. У 11 детей с неясным клиническим течением заболевания при сочетанной конкурирующей черепно-мозговой травме при помощи компьютерной томографии головного мозга удалось подтвердить или исключить внутричерепные повреждения, влияющие на их состояние.

В 34 случаях среди пострадавших имелось сочетание травмы брюшной полости с повреждениями костей опорно-двигательного аппарата. Данное сочетание повреждений анатомических областей было у 57,6% от всех пострадавших с имеющимися повреждениями брюшной полости. Лечение переломов

костей у детей с сочетанной травмой осуществляли после компенсации жизненно важных функций организма. Даже после стабилизации гемодинамики, как правило, применяли консервативные методы лечения переломов - репозиции, гипсование, скелетное вытяжение.

Закрытая травма живота была у 55 (93,2%) детей. Показанием к проведению диагностической видеолапароскопии служили жалобы на боли в животе, проявившиеся с момента получения травмы, наличие общих и местных признаков внутрибрюшного кровотечения, а также данные УЗИ, свидетельствующие о наличии свободной жидкости в брюшной полости.

Открытая травма живота была у 4 (6,8%) детей. Показанием к видеолапароскопии явилось отсутствие клиники разлитого перитонита или явного массивного кровотечения.

Из 39-и обследованных детей с сочетанными травматическими повреждениями органов грудной полости черепно-мозговая травма оказалась у 21 (43,8%) пострадавшего. В результате сочетанной ЧМТ у всех анализируемых детей имелись различные варианты нарушений со стороны центральной нервной системы. Несмотря на тяжесть функциональных нарушений головного мозга пострадавшего, травма грудной клетки, как правило, была доминирующей, и чаще непосредственно она в ранние сроки представляла угрозу жизни для больного с сочетанной травмой. У 24 пострадавших травма грудной клетки сочеталась с травмой костей опорно-двигательного аппарата. Данное сочетание повреждений анатомических областей было у 38,1% от всех пострадавших с травмами органов грудной полости, т. е. оно стояло на первом месте по частоте среди сочетанных повреждений.

За период с 1996 по 2012 годы 59 детям была выполнена диагностическая лапароскопия по поводу сочетанной травмы органов брюшной полости. Мальчиков было 37 (62,7%), девочек - 22 (37,3%). Возраст пациентов составил от 1 года до 15 лет. В большинстве случаев (п=37; 62,7%) диагностическая видеолапароскопия выполнялась в течение 1-3 часов, что связано с затратами времени

на доставку больного в стационар и проведением минимальных диагностических обследований.

С целью изучения лечебной эффективности ВЛС пациенты были разделены на две группы. Первую группу, группу сравнения (ГС), составили 25 (42,4%) детей, которым при обнаружении на диагностической видеолапароскопии крови в брюшной полости сразу была выполнена конверсия на лапаро-томию. Вторую, основную группу (ОГ), численностью 34 (57,6%) человек составили дети, которым при обнаружении повреждений брюшной полости диагностическая лапароскопия переведена в лечебную и были выполнены лапароскопические операции или же попытки по устранению повреждений в брюшной полости.

У 16 пациентов ГС, что составило 64% от числа лапаротомий в этой группе, выявились повреждения органов брюшной полости, требующие принятия мер по остановке кровотечения, ушивания органов. В 36% случаев, т. е. у 9 человек, лапаротомия ограничивалась ревизией, санацией и дренированием брюшной полости без проведения других каких-либо манипуляций, то есть одну из каждых трех лапаротомий можно было избежать. Умерло в ГС 2 человека, что составило 8%.

Оказание помощи пациентам ОГ с сочетанной травмой - 34 человека пришлось на период переоснащения новым оборудованием и высокоразвитого и организованного состояния эндоскопической службы (1999-2011 гг.) с наличием в дежурной бригаде квалифицированного специалиста, имеющего большой опыт эндохирургического оперирования. После диагностической ВЛС и полноценной эндоскопической ревизии у 9 детей (26,5%) констатировано состоявшееся кровотечение, и операция ограничилась видеолапароскопической санацией и дренированием брюшной полости. У 16 детей (47%) при выявлении повреждений органов брюшной полости удалось устранить повреждения эндо-хирургическим путем, не прибегая к широкой лапаротомии. Лапаротомный доступ потребовался в 9 (26,5%) случаях. Летальность в основной группе составила 3 (8,8%) человека.

Для оценки эффективности лечебной ВЛС и течения послеоперационного периода у оперированных больных были изучены такие параметры, как ин-траоперационная кровопотеря, время операции, длительность послеоперационной интубации, нахождения в РАО, истечения отделяемого по дренажам, объем экссудата (табл. 1).

Таблица 1

Определяемые значения параметров у оперированных больных

при сочетанной травме органов брюшной полости

Параметры Группы

основная(п=34) сравнения (п=25)

Интраоперационная кровопотеря, мл 192,08±39,76*** 248,54±32,34

Время операции, мин 93,54±19,43*** 116,13±14,54

Длительность послеоперационной Интубации, час 12,54±3,54*** 24,23±4,25

Длительность нахождения в РАО, час 41,13±6,55 *** 62,29±3,22

Длительность истечения отделяемого по дренажам, час 18,19±3,24 17,45±2,12

Объем экссудата, мл 195,24±18,26** 213,16±8,54

Длительность дренирования, час 24,13±13,11* 38,12±4,21

* Различия достоверны (р<0,05). ** Различия достоверны (р<0,01). *** Различия достоверны (р<0,001).

При анализе этих данных получены следующие результаты: время операции с использованием лапаротомного доступа несколько больше в основном за счет операционного доступа. Это так называемое время, затраченное на «вход и выход», по сравнению с временем при использовании видеолапароскопического доступа. Значительная интраоперационная кровопотеря в группе сравнения связана как с травматичностью лапаротомного разреза, так и с выявленными более объемными поражениями брюшных органов и их сосудов, чаще всего именно по-

этому сразу проводилась экстренная лапаротомия в обеих группах. Длительность послеоперационной интубации и нахождения больных в отделении реанимации в группе сравнения в 2 раза превалировала за счет позднего восстановления самостоятельного дыхания, стабилизации показателей пульса и артериального давления, связанных с операционной травмой. При анализе длительности экссудации жидкости и ее количества по дренажам разница небольшая, что объясняется схожим объемом выполненных интраабдоминальных манипуляций в обеих группах. Наиболее значимо видна разница по времени нахождения оперированных пациентов в отделении реанимации в послеоперационном периоде - 41,13±6,55 в ОГ против 62,29±3,22 в ГС, что объясняет и наглядно демонстрирует минимальную инвазивность лечебной видеолапароскопии.

Для определения возможности прогнозирования выполнения BJ1C при сочетанных травмах брюшной полости в обеих группах нами произведена ретроспективная оценка гемодинамических показателей, выраженных в SIA, с учетом RTS, ISS, данных дооперационного обследования, тяжести интраопе-рационно выявленных повреждений и возможности их устранений BJIC. На основании этих данных дана оценка целесообразности ее применения у больных с сочетанной травмой с различной степенью шока (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с сочетанной травмой брюшной полости по индексу SIA

(с учетом индексов оценки тяжести травмы и прогноза выживаемости)

Индекс S1A Среднее значение SIA Количество больных абс., (%) ISS RTS Объем крови в брюшной полости, мл Время от момента получения травмы, ч BBTRISS

<1,0 0,78±0,08 31 (52,5) 8,83±1,92 8,1±0,03 290±154 2,05±1,45 0,959±0,027

1,0-1,5 1,06±0,08 19 (32,2) 12,12±2Д2 7,782±0,14 410±150 1,50±1,30 0,932±0,031

1,5-2,0 1,57±0,8 6 (10,2) 16,61±3,15 6,812±0,52 755±356 1,35±0,25 0,793±0,015

>2,0 2,52±1,2 3(5,1) 29,1 ±5,62 5,97±0,58 1150±325 1,41±0,45 0,491 ±0,016

Использованные индексы оценки тяжести травмы и прогноза выживаемости у пациентов с сочетанной травмой: Glasgow Coma Scale, GCS - Шкала комы Глазго; Revised Trauma Score, RTS - физиологический индекс травмы; Injury Severity Score, ISS - анатомический индекс тяжести травмы; TRISS - прогностическая система оценка тяжести травмированного пациента; ВВ triss - вероятность выживания; SIA - Шоковый индекс Альговера.

Индекс SIA< 1,0 (легкая степень шока) был определен у 31 (52%) пациента с сочетанной травмой. Дальнейшее увеличение значения SIA связано с повышением индекса ISS и снижением показателя индекса RTS, что говорит об увеличении тяжести анатомических повреждений и физиологических нарушениях у пострадавших. Пропорциональное нарастание среднего объема свободной крови в брюшной полости также говорит о нарастающей тяжести повреждений. Наиболее информативно выглядит взаимосвязь между тяжестью и количеством повреждений при сочетанной травме (ISS, RTS), индексом SIA и вероятностью выживания BBjmss

Так, если при шоковом индексе SIA< 1,0BBTRISS= 0,959±0,027, то есть вероятность выживания равна 95,5±2,7%, то при SIA>2,0 BBTRISS= 0,491±0,016, то есть вероятность выживания резко снижается и равна 49,1 ±1,6%. Это подтверждает тот факт, что данная категория больных имела максимальную летальность (рис. 4).

Рис. 4. Соотношение показателя вероятности выживаемости BBtmss

с индексом SIA

У пациентов с Б1А< 1,0 чаще определялось повреждение селезенки - 25 случаев, в 4 случаях - печени, в 10-и случаях имели место повреждения костного скелета, и в 16-и случаях была ЧМТ. То есть имел место характер повреждений, не вызывавших резкой интенсивной кровопотери, а те пациенты, у которых была относительно быстрая потеря крови, попали в число оперативно доставленных в ЛПУ и пролеченных, и у них не успела развиться картина тяжелого геморрагического шока.

Характер повреждений у пациентов с Б1А = 1,0-1,5 имел следующую картину. У 19-и пациентов с шоком средней степени тяжести в два раза чаще имели место травмы печени - 8, в три раза чаще травмы грудной клетки и также большее количество случаев с повреждением головы и опорно-двигательного аппарата. Повреждений селезенки было меньше, но в этих случаях это, как правило, сопровождалось травмами и других органов.

При 81А = 1,5-2,0 у пациентов, имеющих тяжелый шок, тяжесть состояния была обусловлена ранением крупных сосудов и как следствие массивной кровопотерей.

При 81А >2,0 (крайне тяжелая степень шока) у пациентов было повреждение магистральных сосудов, грубые повреждения или отрывы селезенки и печени. Данный контингент пострадавших фактически полностью вошел в процент летальных случаев при сочетанной травме (табл. 3).

Для прогнозирования возможности выполнения лечебной ВЛС нами изучена и произведена ретроспективная оценка хирургических доступов в исследуемых группах в зависимости от индекса 81А у детей с сочетанной травмой брюшной полости. При этом выявлено следующее: лечебную ВЛС целесообразно выполнять пострадавшим с ЯГА<1,0. При ретроспективном анализе в этой группе имеется самая низкая частота конверсий (6,7%). Отношение шансов (ОШ) в прогнозе выполнения лапаротомии - 0,77.

У пациентов с 81А=1,0-1,5 частота конверсий составила 33%, и для снижения этой цифры требуется от хирурга максимальное владение навыками эн-

дохирургического оперирования и наличие современного эндохирургического инструментария. Отношение шансов неудачи видеолапароскопии - 1,12.

Таблица 3

Структура повреждений у пострадавших с сочетанной травмой брюшной полости и различными показателями индекса 81А.

Ин- Количе- Орган и область повреждения

декс 81А ство больных абс., (%) селезенка печень крупные сосуды ОДА грудная клетка голова прочие

<1,0 31 (52,5) 25 4 - 10 1 16 5

1,0-1,5 19 (32,2) 18 8 - 15 3 18 3

1,5-2,0 6(10,2) 3 3 2 6 1 6 1

>2,0 3(5,1) 3 1 1 3 - 3 1

Выполнение лечебной ВЛС противопоказано при индексе 81А>1,5, так как при данном состоянии, как правило, имеются грубые объемные травмы в брюшной полости, не позволяющие выполнить операцию эндохирургическим способом, и время для оказания адекватной хирургической помощи будет упущено (ОШ = 1,98).

Таким образом, опыт применения ВЛС показал ее высокую диагностическую эффективность при сочетанных травмах брюшной полости у детей при соблюдении показаний к ее выполнению. При данном условии нами не было пропущено ни одного внутрибрюшного кровотечения и был достаточно низкий процент конверсии (21,2%).

Применение лечебной ВЛС при сочетанных травмах брюшной полости менее травматично по воздействию, чем операция лапаротомным доступом, и способствует более ранней экстубации, раннему восстановлению самостоя-

тельного дыхания и активизации больных, сокращает пребывание больного в отделении анестезиологии и реанимации.

Результаты наших исследований показали, что лечебная ВЛС в экстренной хирургии при сочетанных травмах брюшной полости позволяет в 44,1% случаев устранить повреждения эндохирургическим путем, не прибегая к широкой лапаротомии. Проводимая тактика лечения травм брюшной полости с широким использованием лечебной видеолапароскопии способствовала, с одной стороны, раннему и точному выявлению интраабдоминальных повреждений, при которых требуется экстренная операция, а с другой - позволила в половине случаев избежать необоснованной лапаротомии, чем значительно снизила травматичность выполняемых операций.

В настоящее время нами накоплен достаточный опыт видеоэндохирурги-ческого лечения сочетанных травм брюшной полости у детей, что делает возможным изучение отдаленных результатов данной методики.

Среди оперированных нами 59 детей с сочетанными травмами брюшной полости отдаленные результаты изучены у 45 пациентов, т. е. у 76,3% от первично оперированных детей.

Наблюдение за больными, которым выполнено оперативное лечение по поводу травмы брюшной полости, производилось спустя 1-н, 3-й, 6- и 12-ть месяцев после оперативного лечения. Затем, если отсутствовала клиническая картина спаечной болезни брюшины, наблюдение осуществлялось 1 раз в 6-ть месяцев.

Для изучения отдаленных результатов оперированные дети были разделены на две группы. I группу (ГС) составили 20 детей, которым после диагностической видеолапароскопии и выявления крови в брюшной полости выполнялась лапаротомия, II группу (ОГ) составили 25 детей, которым после диагностической видеолапароскопии полученные повреждения в брюшной полости устранялись эндохирургическим способом.

Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с сочетанной травмой брюшной полости разделены нами на хорошие, удовлетворительные, неудовлетворител ьные.

Хорошие отдаленные результаты были у 8 (40%) пациентов ГС и у 16(64%) пациентов ОГ. Пациенты с хорошими результатами соответствовали физическому развитию своего возраста, и признаков нарушения функции ЖКТ у них не наблюдалось. На передней брюшной стенке состояние послеоперационных рубцов в области доступов хорошее: келлоидных трансформаций нет, рубцы не деформируют брюшную стенку, внешне - ровные, не выступающие над поверхностью кожи. Вентральных грыж в области доступов на передней брюшной стенке не определяется. На сонографии брюшной полости патологии брюшной полости не выявлялось. Клинических проявлений спаечной болезни брюшины не было. Показания к рентгенологическому исследованию отсутствовали.

Таким образом, при наблюдении и анализе результатов обследования детей, имеющих хорошие отдаленные результаты, выявлено, что во II группе детей с хорошими отдаленными результатами было на 24% больше, чем в I группе.

Удовлетворительные результаты лечения детей с сочетанной травмой брюшной полости отмечены у 9 (45%) больных I группы и у 8 (32%) пациентов II группы.

Эпизодические боли в животе в I группе были у 8 из 9 пациентов. Во II группе абдоминальный болевой синдром отмечался только у 3 из 8 детей. Боли в животе были без четкой локализации, умеренные и не имели схваткообразного характера. Все пациенты I группы имели один послеоперационный рубец, дети II группы имели небольшие рубцы от троакаров. В области послеоперационных доступов рубцы возвышаются над поверхностью кожных покровов, не приводя к грубой деформации передней брюшной стенки.

Клинические признаки спаечной болезни брюшины (СББ) с болевым синдромом были у 6 больных I группы (30%) и у 4 детей II группы (16%), что было верифицировано на рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях.

У 3 детей, имеющих удовлетворительные результаты лечения, каждой из групп, консервативная терапия не дала эффекта купирования симптомов СББ. Данным пациентам были выполнены плановые оперативные вмеша-

тельства - видеолапароскопический адгезиолизис. Среди больных I группы оперировано 2 пациента (10%), во II группе оперирован 1 ребенок (4%), что на 6% меньше (рис. 5).

18

хорошие удовл. неудовл.

__ I группа_ II группа |

Рис. 5. Сравнительные отдаленные результаты хирургического лечения детей с травмами брюшной полости

Таким образом, при анализе результатов обследования детей с удовлетворительными результатами выявлено, что у пациентов I группы чаще (на 35%) отмечались расстройства ЖКТ в виде толстокишечного стаза, диареи, болей в животе. Также чаще наблюдались проявления СББ, вследствие чего выполнены операции в I группе на 6% чаще, чем во II группе.

Неудовлетворительными в I группе у 3 пациентов (15%) и во II группе у одного ребенка (4%) результаты считались тогда, когда у пациентов разворачивалась клиника СББ с выраженным абдоминальным болевым синдромом и признаками острой спаечной кишечной непроходимости.

Все пациенты с неудовлетворительными отдаленными результатами имели СББ различной степени и резистентность к консервативной противоспаеч-ной терапии. Все пациенты с такими результатами были экстренно оперированы по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. В I группе она на-

блюдалась у 3 больных (15%), во II группе у 1 пациента (4%), то есть у больных II группы вероятность экстренной операции была на 11% меньше.

Преимущества лечебной ВЛС наиболее ярко характеризует то, что хорошие результаты наблюдаются именно у пациентов, оперированных видеолапароскопическим способом. Операционная травма наносимая органам брюшной полости и брюшной стенке значительно меньше, чем при открытой операции. Меньший объем манипуляций с внутренними органами и меньший контакт петель кишечника с руками хирургов и операционным материалом и самое главное меньшая протяженность разреза на передней брюшной стенке - все это в комплексе позволяет достичь у пациентов с травмой брюшной полости лучшие результаты, чем при открытых операциях.

Именно большее количество хороших результатов, что составило 24%, определяет лучшее «качество жизни» травмированных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Значительно меньшая по сравнению с традиционным доступом хирургическая инвазия при видеолапароскопическом доступе снижает время и выраженность пареза кишечника после операции и значительно снижает вероятность возникновения спаечного процесса в брюшной полости и, соответственно, риска возникновения спаечной кишечной непроходимости.

Главными преимуществами ВЛС являются: минимальная травматичность вмешательства, возможность быстрой полноценной ревизии живота, возможность быстрой и эффективной санации брюшной полости, возможность через троакар-ные доступы устранить полученные повреждения органов брюшной полости.

Таким образом, видеолапароскопический метод устранения повреждений при сочетанных травмах брюшной полости является оправданным и клинически высокоэффективным лечебным методом.

С сочетанными травмами органов грудной полости различной тяжести и локализации за вышеуказанный период поступило 39 детей.

Распределение рентгенологической и ультрасонографической картин у больных при поступлении было следующее: симптомы пневмоторакса

у 13(33,3%) человек, гемоторакса у 10 (25,6%) человек, гемопневмоторакса у 16 (41,1%) пострадавших.

В результате обследования и лечения пострадавшим выполнены следующие виды вмешательств: ограничились дренированием плевральной полости у 9 пострадавших, видеоторакоскопия (ВТС) произведена 22 пациентам и тора-котомия 8 больным.

С целью изучения эффективности лечебно-диагностической ВТС при со-четанной травме органов грудной полости у детей нами использованы две группы больных с данной патологией.

I группа (п=16), группа сравнения, больные с сочетанной травмой органов грудной полости, у которых в качестве диагностических методов применялась следующая последовательность диагностических манипуляций: плевральная пункция - дренирование плевральной полости - торакотомия.

II группа (п=23), основная, больные, у которых основной диагностический тест такой: плевральная пункция - дренирование плевральной полости - ВТС.

У 8 человек I группы и у одного из II группы по дренажу прекратились активное поступление крови и сброс воздуха в ближайшие 12 часов. Данных пациентов лечили консервативно и у них имелась положительная динамика, после чего дренажи были удалены на 2-3-и сутки.

У 22 пациентов II группы имели место поступление свежей крови по дренажной трубке от 1 до 3 часов наблюдения или постоянный сброс воздуха более 12 часов наблюдения. Этим пациентам выполнялась видеоторакоскопия.

У 8 пациентов I группы ввиду подозрения на кровотечение из крупных сосудов грудной полости выполнена торакотомия с ревизией органов грудной клетки. Доступом при выполнении торакотомии являлась переднебоковая торакотомия в 5-м межреберье.

Все видеоторакоскопические вмешательства выполнялись под эидотрахе-альным наркозом с использованием монолегочной вентиляции.

При проведении видеоторакоскопии были выявлены следующие виды внутригрудных повреждений: ранение легкого + гемопневмоторакс у 4 детей,

пневмоторакс (случаи разрывов висцеральной плевры без глубокого повреждения паренхимы легкого) у 6 пациентов, инородное тело в плевральной полости и паренхиме легкого у 1 пациента, ранение межреберной артерии+гемоторакс у 2 детей, повреждение полунепарной вены в 1 случае, повреждение легкого осколками ребер у 2 пострадавших, надрыв корня легкого в 1 случае, ушиб легкого с интрапаринхиматозным кровоизлиянием у 2 детей, глубокий разрыв паренхимы легкого+гемопневмоторакс у 3 пациентов.

С целью изучения эффективности диагностических алгоритмов используемых в обеих группах, для каждого из результатов диагностики и лечения установленных травматических повреждений органов грудной полости определена диагностическая точность и возможность диагностической ошибки в сторону ложноположительного и ложноотрицателыюго результатов.

Чувствительность в I группе была ниже, чем во II (70 против 100%). Высокая чувствительность метода во II группе свидетельствует о том, что при выполнении диагностической ВТС вероятность не диагностировать случай повреждения органов грудной клетки у ребенка значительно ниже, чем при использовании торакоцентеза и дренирования плевральной полости.

Диагностическая точность диагностической ВТС (95,65 против 75%) показывает, что на ее основании значительно реже можно сделать вывод о показании к торакотомии. Высокоточный метод диагностики особенно необходим в диагностике сочетанных травм, так как ложноположительный результат может привести к необоснованной торакотомии и усугубить и так уже тяжелое состояние пострадавшего.

Высокий уровень прогностичности во II группе (95,45 против 70% в I группе сравнения) свидетельствует о том, что при положительном результате вероятность проведения лечебной торакотомии в I группе выше.

У 20 из 22 пострадавших удалось провести как диагностический видеото-ракоскопический этап, так и оперативный без использования дополнительных торакотомных доступов. В двух случаях понадобилось к видеоторакоскопиче-

скому доступу добавить мини-торакотомический доступ при поврежденной межреберной артерии и ущемлении ткани легкого осколками ребер.

В одном случае в ходе операции пришлось перейти от видеоторакоскопи-ческого к торакотомному методу. Причиной перехода от видеоторакоскопии к торакотомии явилось массивное продолжающееся кровотечение, когда ввиду большого поступления крови не представлялось возможным определить источник кровотечения и н срочно его ликвидировать.

После установления диагноза и окончания диагностического этапа в 8 случаях проведены следующие оперативные вмешательства: обработка раны легкого (электрокоагуляция, ушивание «ручным» швом, закрытие раны биополимером «Тахокомб») + эвакуация гемоторакса, клиновидная резекция легкого линейным эндостейплером + эвакуация гемоторакса у 2 детей, остановка кровотечения из раны грудной стенки + эвакуация гемоторакса у 3 пациентов, извлечение инородного тела + санация плевральной полости в 1 случае, санацией и дренированием плевральной полости ограничились в 7 случаях, диагностическая видеоторакоскопия с конверсией на торакотомию проведена в 1 случае.

По мере ликвидации жезнеугрожающих повреждений в плевральной полости в ходе или в конце операции выявлялись признаки или подозрение на внутрибрюшное кровотечение. В этом случае проводился переход от торакоскопии к лапароскопии. Так, у 5-и пациентов с сочетанной травмой грудной клетки и брюшной полости проводилась и торакоскопия и лапароскопия, в одном случае произведена лапаротомия и спленэктомия.

Переход на торакотомию потребовался в 2 (9,07%) случаях, в одном случае у ребенка с тяжелой сочетанной травмой, когда был выявлен надрыв корня левого легкого. Ввиду грубой травмы корня легкого и большой кровопотери на догоспитальном этапе данный пациент погиб. В другом случае у пациента имелось ранение подключичной артерии с массивным кровотечением в плевральную полость.

При лечении больных с сочетанной травмой органов грудной полости имелись осложнения, связанные как с самим типом травмы, так и с присоединением инфекции. Значительно меньший процент гнойных осложнений во II

группе связан с тем, что при ВТС, как правило, были полноценная санация, в том числе и антисептическими растворами плевральной полости от свежей и застарелой крови, а также более ранние гемо- и аэростаз, что во много раз снижает риск инфицирования плевральной полости. Об этом красноречиво говорят меньший процент развития гемоплеврита (4,34 во II группе против 12,5% в I группе) и отсутствие развития острой эмпиемы плевры во II группе против 12,5% в I. Меньшее количество развития эндобронхиальных осложнений во II группе связано с тем, что при выполнении ВТС при интубации трахеи, как правило, выполняется санационная бронхоскопия при которой также удаляется кровь, попавшая в просвет трахеобронхиального дерева и являющаяся питательной средой для гнойной флоры.

Для оценки этапов операций и течения послеоперационного периода у оперированных больных были определены следующие параметры: интрао-перационная кровопотеря, время операции, длительность послеоперационной интубации, нахождения в РАО, сброса воздуха по дренажу, экссудации, дренирования.

При анализе полученных данных, сделано заключение, что длительность традиционной торакотомии была большей, чем продолжительность ВТС операции, что во многом было связано с затратами времени на доступ. Большая ин-траоперационная кровопотеря 148,05±49,74 в ОГ и 218,33±38,21 в ГС (р<0,01) была связана как с травматичностью торакотомного разреза, так и с выявленными более объемными поражениями внутригрудных органов и их сосудов, так как чаще всего именно поэтому сразу проводилась экстренная торакотомия. Длительность послеоперационной интубации и нахождения в отделении реанимации в фуппе сравнения превалировала. Все эти параметры указывали на травматич-ность торакотомии и непосредственно зависели от восстановления адекватного дыхания, стабилизации показателей пульса и артериального давления (рис. 6).

Для определения возможности прогнозирования выполнения ВТС при сочетанных травмах органов грудной полости произведен ретроспективный анализ гемодинамических показателей, выраженных в SIA с учетом RTS, ISS,

данных дооперационного обследования, тяжести интраоперационно выявленных повреждений и возможности их устранения видеоторакоскопическим методом. На основании этих данных оценить целесообразность применения ВТС у больных с сочетанной травмой органов грудной полости с различной степенью шока.

Рис. 6. Параметры оценки послеоперационного периода при сочетанной травме грудной клетки у детей: 1 - длительность послеоперационной интубации (ч);

2 - длительность нахождения в РАО (ч); 3 - длительность сброса воздуха по дренажу (ч); 4 - длительность экссудации по дренажу (ч); 5 - длительность дренирования плевральной полости (ч)

Индекс SIA<1,0 (легкая степень шока) был определен у 22 (73,5%) пациентов с сочетанной травмой органов грудной полости. Дальнейшее увеличение значения SIA связано с повышением индекса ISS и снижением показателя индекса RTS, что говорит об увеличении тяжести анатомических повреждений и о физиологических нарушениях у пострадавших. Пропорциональное нарастание среднего объема свободной крови в плевральной полости также означает

нарастающую тяжесть повреждений. Взаимосвязь между тяжестью и количеством повреждений при сочетанной травме (ISS, RTS), индексом SIA и вероятностью выживания BBtriss выглядит наиболее информативно. Так, если при шоковом индексе SIA< 1,0 BBTR1SS= 0,961±0,018, то есть вероятность выживания равна 96,1±1,8%, то при SIA>2,0 BBtriss= 0,452±0,012, то есть вероятность выживания резко снижается и равна 45,2±1,2% (табл. 4). Это подтверждает тот факт, что данная категория больных имела максимальную летальность.

Таблица 4

Распределение больных с сочетанной травмой грудной клетки по индексу SIA

Ин- Среднее Количе- ISS RTS Объем Время от BBtriss

декс значе- ство крови в момента

SIA ние SIA больных грудной получе-

абс., (%) полости, ния трав-

мл мы, ч

<1,0 0,74±0,06 22 (73,5) 8,77±1,85 7,834±0,02 255±185 2,35±1,35 0,961±0,018

1,0-1,5 1,08±0,06 4(13,3) 11,71±2ДЗ 7,787±0,14 387±186 1,45±1,25 0,921 ±0,019

1,5-2,0 1,67±0,06 2 (6,6) 14,81±3,05 6,757±0,42 586±258 1,35±0,45 0,746±0,013

>2,0 3,12±11,2 2 (6,6) 25,9±5,11 5,975±0,48 1078±325 1,38±0,55 0,452±0,012

У пациентов с Б1А<1,0 чаще определялось повреждение паренхимы легкого — 11 случаев, 2-х межреберных сосудов, в 9-и случаях имели место повреждения опорно-двигательного аппарата, и в 8-и случаях была ЧМТ. То есть имел место характер повреждений, не вызывавших резкой интенсивной крово-потери. Пострадавшие, у которых была относительно интенсивная потеря крови, были доставлены в ЛПУ в кратчайшие сроки после получения травмы, и у пациентов развилась картина тяжелого геморрагического шока. Отношение шансов по развитию летального исхода = 0,64.

Характер повреждений у пациентов с Б1А = 1,0-1,5 имел следующую картину: у 9 пациентов с шоком средней степени тяжести чаще имели место по-

вреждения межреберных артерий. У этой категории больных в три раза чаще отмечались травмы брюшной полости, а также большее количество случаев с повреждением головы и опорно-двигательного аппарата - 9 и 10 случаев соответственно. Отношение шансов по развитию летального исхода = 0,96.

При Б1А = 1,5-2,0 у пациентов, имеющих тяжелый шок, тяжесть состояния была обусловлена ранением крупных сосудов и как следствие массивной крово-потерей. Отношение шансов по развитию летального исхода = 1,36 (табл. 5).

Таблица 5

Структура повреждений у пострадавших с сочетанной травмой грудной клетки и различными показателями индекса 81А

Орган и область повреждения

Индекс 81А Количество больных абс., (%) паренхима легкого магистраль ные сосуды межреберные сосуды ОДА брюшная полость голова прочие

<1,0 22 (73,5) 11 - 2 9 1 8 4

1,0-1,5 4(13,3) 9 - 3 10 3 9 3

1,5-2,0 2 (6,6) - 2 - 1 1 1 -

>2,0 2(6,6) - 1 - 1 1 1 -

При 81А>2,0 (крайне тяжелая степень шока) у пациентов были грубые ЧМТ, повреждение магистральных сосудов корня легкого, травмы органов брюшной полости. Данный контингент пострадавших фактически полностью вошел в процент летальных случаев при сочетанной травме. Отношение шансов по развитию летального исхода = 5,98.

Таким образом, применение шокового индекса Альговера (81А) позволяет достаточно точно прогнозировать возможность выполнения лечебной ВТС у детей с сочетанной травмой органов грудной полости и напрямую взаимосвя-

зано с вероятностью выживаемости ВВтеж, что коррелирует со степенью шока и имеющимися травмами у пациента.

Лечебную ВТС целесообразно выполнять пострадавшим с 81А<1,0. При ретроспективном анализе в этой группе больных отсутствовали конверсии (табл. 6).

Таблица 6

Ретроспективная оценка хирургических доступов на грудной клетке в зависимости от шокового индекса Б1А

Индекс Б1А Количество Хирургический доступ

больных лечебная ВТС торакотомия

абс., (%) а б а б

<1,0 22 (73,5) 16 1 3 2

1,0-1,5 4(13,3) 2 1 1 -

1,5-2,0 2 (6,6) - 1* 1 -

>2,0 2 (6,6) - 1* 1 -

Примечание, а - оправдан, б - не оправдан, * - (конверсия).

У пациентов с 81А=1,0-1,5 в 25% случаев лечебная ВТС выполнялась с необоснованным риском и желанием однозначно закончить операцию эндо-хирургическим способом, что могло привести к неблагоприятным последствиям для больного. Поэтому в данной группе при появлении малейших трудностей при выполнении ВТС необходимо сразу выполнять конверсию.

Выполнение лечебной ВТС противопоказано при индексе 81А>1,5, так как при данном состоянии, как правило, имеются грубые объемные травмы в грудной полости, не позволяющие выполнить операцию эндохирургическим способом, и время для оказания адекватной хирургической помощи будет упущено.

Анализ клинического материала позволил определить ряд показаний к выполнению видеоторакоскопии при травмах грудной клетки:

1) гемоторакс с признаками продолжающегося кровотечения;

2) пневмоторакс с массивным сбросом воздуха по дренажам;

3) пневмоторакс с нарастающей эмфиземой средостения;

4) пневмо- и гемоторакс при наличии множественных переломов ребер;

5) малый и средний гемоторакс;

6) неэффективность дренирования плевральной полости в течение 12-и часов.

Противопоказаниями для проведения видеоторакоскопии при травмах органов грудной клетки считаем: наличие у больного шокового индекса Б1А>1,5, что соответствует тяжелой степени геморрагического шока, расположение ран в проекции сердца и крупных сосудов.

Таким образом, хирургический доступ методом ВТС при сочетанной травме органов грудной клетки менее травматичный по воздействию, чем тора-котомия, способствует более ранней экстубации, раннему восстановлению самостоятельного дыхания и активизации больных, сокращает пребывание больного в отделении анестезиологии и реанимации.

Результаты наших исследований показали, что видеоторакоскопия в экстренной хирургии при травмах грудной клетки позволяет своевременно установить характер и степень повреждения органов грудной клетки и снизить частоту и число эксплоративных торакотомий у детей.

Проводимая тактика лечения травм грудной клетки у детей способствовала, с одной стороны, раннему выявлению повреждений, при которых требуется экстренная операция, а с другой позволила избежать необоснованной широкой тора-котомии до 9,1%, а также снизить травматичность выполняемых операций. По результатам наших исследований составлена схема оказания помощи пострадавшим детям с сочетанной травмой - грудной и брюшной (рис. 7).

За период с 1996 по 2011 гг. нами проведено исследование результатов лечения 95 детей с травмой почек.

В 87,4% случаев (83 пациента) дети доставлены в течение первых 6-и часов после травмы, остальные 12 (12,6%) обратились за медицинской помощью позднее 6-и часов.

Рис. 7. Схема оказания помощи детям с еочетанными повреждениями

Жалобы и объективная клиническая симптоматика выявлены у всех 95 детей. Ведущими клиническими симптомами являлись: боль в животе, пояснице, подреберье на стороне поражения (83 больных — 87,4%). Боль имела тупой, ноющий характер и усиливалась при ходьбе. Вторым по частоте симптомом наблюдалась гематурия (78 больных - 82,1%). В большинстве случаев гемату-

рия носила кратковременный характер. Симптомы острой кровопотери отмечались у 15 (15,8%). При пальпации в области соответствующей почки определялась выступающая околопочечная гематома у 25 (26,3%).

Травмы левой почки встречались в 59 (62,1%) случаях, правой почки — в 36 (37,9%) случаях.

Ультразвуковое исследование проводилось всем пациентам. Оно позволяло определять повреждения паренхимы размерами 0,3-0,4 см в диаметре. У 36 (34,2%) детей, что составило случаев, отмечалась интрапаренхиматозная локализация гематомы размером более 3,0 см, что в свою очередь вызывало деформации чашечно-лоханочной системы различной степени. Обзорная и экскреторная урографии проводились всем пациентам. У 56 (58,9%) пациентов, отмечалось снижение выделительной функции на стороне поражения. У 39 (41,1%) пациентов рентгенологических данных за травму почки не было. Компьютерная томография выполнена 22 (23,1%) детям обеих групп. Данный метод позволял более точно определить объем и характер повреждений, а также функцию почек.

Объем лучевых методов диагностики определялся прежде всего исходя из состояния больного, так как наличие шока III и IV степеней являлось показанием для неотложного хирургического вмешательства, не затрачивалось время на диагностический лучевой этап.

В 60-и случаях травма почки была изолированной и в 35-и случаях соче-танной. Из них травма почки (ТП) + ЧМТ у 17 детей, ТП + ТК у 3-х пациентов, ТП + БП (травма селезенки) в 8-и случаях, ТП + БП (травма печени) у двух детей, ТП+два и более сочетанных повреждения у 5-и больных.

После установки диагноза и начала лечебных мероприятий 63 ребенка получали консервативную терапию и находились под динамическим наблюдением. У 32 детей ввиду тяжести травмы и признаков нарастания забрюшинной гематомы произведено хирургическое лечение.

В зависимости от метода хирургического лечения пострадавшие были разделены на две группы пациентов, оперированных по поводу травм почек.

Первую, основную группу (ОГ, п=10), составили больные, оперированные ви-деоретроперитонеоскопическим методом (ВРПС). Во второй группе, группе сравнения (ГС, п=22), были пациенты, которым выполнялся традиционный люмботомический доступ.

В основной группе мальчиков было 7 (65,6%), девочек - 3 (34,4%). В группе сравнения - 15 (68,2%) и 7 (31,8%), соответственно. Возрастной и половой состав в обеих группах был сопоставим. Достоверных различий не выявлено (р>0,05).

В обеих группах чаще встречались травмы левой почки: в основной группе (ОГ) 7 (70%), в группе сравнения (ГС) 14 (63,6%) случаев. Травма правой почки: в ОГ 3 (30%), в ГС 8 (36,4%) случаев (р>0,05).

В обеих группах разрывы почек наиболее часто определялись в верхнем сегменте - 17 (53,15%). В нижнем сегменте травма локализовалась в 9 (28,15%) случаях, а в области ворот у 6 (18,7%) детей. По локализации статистические различия не выявлены (р>0,05).

Основное количество травм, потребовавших оперативного лечения, составило 16 (50%) и приходилось на третью степень повреждений. В целом по степеням повреждений исследуемые группы были сравнимы (р>0,05).

На операции в ГС по локализации разрывов паренхимы почки, разрывы чаще отмечались в верхнем сегменте - 9 (40,9%). В области нижнего сегмента локализовались - у 7 (31,8%), в области ворот - 6 (27,3%). Проведение органо-сохраняющей операции было приоритетным, что и удалось в 21 (95,4%) случае. Как правило, паренхима почки ушивалась с использованием паранефральной клетчатки и гемостатической губки. После восстановления анатомической целостности околопочечное пространство дренировалось ПВХ-дренажем.

Нефрэктомия произведена в 1 случае (5,6%) при повреждении почки в области ворот с разрывом ее на две половины.

В основной группе при проведении ВРПС были выявлены следующие виды повреждений почек: ушиб почки с поверхностными разрывами паренхимы в 3-х случаях, разрыв паренхимы не более 1 см без экстравазации мочи у 3-х па-

циентов, разрыв паренхимы более 1 см без экстравазации мочи у 2-х пациентов, разрыв паренхимы с повреждением сегментарных артерий и вены с экстраваза-цией мочи у 2-х детей.

При этом были выполнены следующие эндохирургические вмешательства: обработка разрыва почки (электрокоагуляция, закрытие раны биополимером «Тахокомб™») + санация гематомы - в 5-и случаях, санация и дренирование забрюшинного пространства - в 3-х случаях, диагностическая видеоретро-перитонеоскопия с конверсией на люмботомию по Федорову - в 2 случаях.

Нами определены показания и противопоказания для использования ви-деоретроперитонеоскопического метода при травмах почки у детей.

Показания: поверхностные разрывы паренхимы до 1 см, разрывы свыше 1 см и более без экстравазации мочи.

Противопоказания: терминальное состояние больного, признаки профуз-ного угрожающего жизни кровотечения в забрюшинное пространство, УЗИ и рентгенологические признаки объемных повреждений почки с повреждением сегментарных артерий и вены с экстравазацией мочи, сочетанное повреждение органов брюшной полости, требующее проведения лапаротомии.

Таким образом, видеоретроперитонеоскопическим способом при травме почки удалось прооперировать 8 (80%) пациентов и только в 2-х случаях (20%) пришлось произвести конверсию на люмботомию.

На основе полученных данных нами изучены непосредственные результаты разных методик хирургического лечения закрытых травматических разрывов почек у детей. Среднее время операций в ОГ и ГС составило 67,0±10,2 и 82,5±14,5 минут соответственно (р<0,01).

В ОГ содержание гемоглобина до операции было 128,0±14,3 г/л и 118,0±12,4г/л после операции, в ГС было 126,5±17,5 г/л до операции и 110,5±13,1 г/л после (р<0,01).

Количество эритроцитов в периферической крови у пациентов ОГ до операции было 4,12±0,7х1012 и 4,01±0,45х1012 после операции, тогда как

у больных ГС количество эритроцитов было 4,06±0,70х1012 до операции и 3,74±0,13х101:: после (р>0,05).

Интраоперационная потеря крови при люмботомии составила 175±25 мл, что в 3,6 раза больше (р<0,001), чем при видеоретроперитонеоскопических вмешательствах (46±5 мл). Эти показатели характеризуют степень кровопоте-ри и инвазивности при традиционном доступе.

При изучении данных общих анализов мочи, произведенных до операции, а затем в 1-е, 3- и 7-е сутки после операции, были выявлены следующие изменения:

- в 1-е сутки после операции у 5 (50%) пациентов ОГ и у 16 (72,7%) ГС отмечалась гематурия с полным исчезновением ее к 7-му дню у 8 (80%) пациентов ОГ и у 15 (68,2%) пациентов ГС (р>0,05).

- в 1-е сутки после операции была протеинурия у 7 (70%) пациентов ОГ и у 18 (81,8%) пациентов ГС до 0,066%о и 0,132%о соответственно. Нормализовалось содержание белка в моче к 5-м суткам у 100% пациентов ОГ и к 7-м суткам - у 100% пациентов ГС.

Изменения в общих анализах мочи мы считаем связано с большей трав-матичностью мобилизации почки при традиционной методике.

В соответствии с классификацией Яблокова Е.Г. (1996) все осложнения были разделены на интраоперационные и послеоперационные.

1. Интраоперационных осложнений, связанных с созданием искусственного оптического пространства, введением троакаров и манипулированием в забрюшинном пространстве, не отмечалось.

2. Послеоперационные осложнения в виде лигатурных свищей в основной группе были отмечены в 1 случае - на этапе освоения методики. Воспаление раны потребовало ревизии доступа, извлечения лигатур и дренирования. В группе сравнения имелось 3 (13,6%) случая нагноения раны. Образования гематом в послеоперационной ране в ОГ не отмечалось, в ГС это было отмечено в 1 (4,5%) случае. Различия между группами достоверны (р<0,05).

Летальных исходов как в ОГ, так и в ГС не отмечалось.

При оценке травматичности операции одним из главных показателей является продолжительность и выраженность болевого синдрома. При его оценке согласно IASP (Международная ассоциация изучения боли) нами применялась шкала Hannallak et al. (1991) для оценки боли у детей. При изучении послеоперационной боли выявлено, что к концу 1-х суток болевой синдром имелся у 5 пациентов (50%) в ОГ против 20 человек (90,9%) в ГС (р<0,05), на 2-е сутки у 3 человек (30%) в ОГ и у 13 (59,1%) в ГС, на 3-й сутки он наблюдался только у 2 (20%) в ОГ и 8 (36,4%) пациентов в ГС.

Результаты исследования позволяют сделать вывод, что общий уровень показателей послеоперационной боли у пациентов ОГ значительно ниже, чем в ГС вследствие значительно меньшей травмы мышц поясницы.

В послеоперационном периоде обезболивание проводилось наркотическим анальгетиком - 2% раствором промедола. В 1-е сутки после операции 4(40%) пациента ОГ не нуждались в использовании данных анальгетиков (р<0,001), в 3 (30%) случаях провести обезболивание потребовалось один раз (р<0,01) и у 3 (30%) детей по два раза, тогда как в ГС обезболивание проводилось двукратно у 8 (36,4%) детей и трехкратно у 14 (63,6%) (р<0,001).

Двигательная активность у пациентов ОГ отмечена уже в первые сутки у 2 (20%) пациентов (р<0,05), на 2-е сутки - у 7 (70%) (р<0,01), на 3-й -у 9 (90%) (р<0,01) и у остальных детей к четвертым суткам после операции. Тогда как у пациентов ГС двигательная активность в 1-е сутки вообще отсутствовала, на 2-е сутки появилась у 6 (27,35%) детей, на 3-й - у 14 (63,6%) больных и восстановилась у всех пациентов к 7-м суткам. Таким образом, использование видеоретроперитонеоскопического метода лечения травм почек способствует ранней активизации больных.

На время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии помимо операционного доступа влияла и тяжесть самой травмы. Но имелись следующие различия: в 1-е сутки госпитализация в реанимацию потребовалось 7 (70%) больным ОГ, в то время как пациентам ГС - в 100% случаев (р<0,01).

На 2-е сутки после операции в пребывании на реанимационной койке нуждались 4 (40%) пациента ОГ и 16 (72,7%) пациентов ГС (р>0,05).

Таким образом, сроки пребывания больных ОГ в реанимационном отделении достоверно (р<0,05) уменьшились в 2 раза, что позволило ощутимо уменьшить объём и стоимость послеоперационной интенсивной терапии у данной категории больных.

Средняя длительность госпитализации в отделении урологии составила у больных ОГ 12,6*1,2 дня; в ГС - 18,1±1,8 дня (р<0,001). В результате применения эндоскопического доступа сроки пребывания больных с травмой почки в стационаре сократились в 1,5 раза.

Таким образом, сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных с травмами почек показал, что видеоретроперитонеоскопиче-ский метод имеет значительные преимущества перед операцией, выполняемой из традиционного лгомботомического доступа.

Использование видеоретроперитонеоскопического доступа при травмах почек у детей привело к снижению интраоперационной кровопотери более чем в 3 раза, ранней активизации пациентов после операции, более быстрому купированию послеоперационного болевого синдрома, меньшему количеству осложнений, связанных с доступом к почке, уменьшению потребности в обезболивающих препаратах, сокращению сроков нахождения в реанимационном и урологических отделениях в 1,5 раза.

ВЫВОДЫ:

1. Внедрение видеоэндохирургических технологий позволяет сократить сроки госпитального лечения за счет сокращения сроков послеоперационного периода и сроков госпитализации на 33,9% при сочетанных травмах брюшной полости, на 24,7% при сочетанных травмах грудной полости и на 30% при травмах почки, снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений на 12,5% при сочетанных травмах грудной полости, брюшной полости и на 8,1% при травмах забрюшинного пространства у детей.

2. Использование видеоэндохирургии при сочетанной травме у детей позволяет целенаправленно осуществить диагностику и хирургическое лечение доминирующего жизнеугрожающего компонента травмы, обеспечивая реализацию концепции раннего восстановления после операции.

3. Видеолапароскопия является эффективным методом раннего топического выявления ведущего повреждения (100% детей) при сочетанных травмах брюшной полости у детей, из них у 44,1% пациентов обеспечивает адекватное и своевременное устранение повреждения и у 5,9% детей позволяет исключить необоснованное хирургическое вмешательство.

4. Использование видеолапароскопического доступа при лечении детей с сочетанными травмами брюшной полости улучшает отдаленные результаты лечения по сравнению с традиционным доступом за счет снижения возникновений спаечной болезни брюшины на 16% и спаечной кишечной непроходимости на 11%.

5. Шоковый индекс Альговера является точным прогностическим критерием в определении показаний к выполнению лечебных манипуляций эндохи-рургическим доступом у больных с сочетанной травмой брюшной полости, и их целесообразно выполнять пострадавшим с 81А<1,0, при таком показателе самая низкая частота конверсий - 6,7% (ОШ=0,77), применение эндохирурги-ческого доступа при индексе ЭГА> 1,5 противопоказано (ОШ=1,98).

6. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении сочетанных травм органов грудной полости у детей является клинически эффективным методом и позволяет своевременно установить характер и степень повреждения органов грудной полости, снизить травматичность доступа и сократит, частоту торакотомий до 9,1%.

7. Гемодинамический шоковый индекс Альговера является точным прогностическим ориентиром в определении показаний к выполнению лечебных манипуляциям эндохирургическим доступом в грудной полости у больных с сочетанной травмой и его целесообразно применять пострадавшим с 81А<1,0, так как при таком показателе самая низкая частота конверсий - 6,2%, (0ш=0,64) выполнение же эндохирургического доступа в лечебных целях при индексе 81А>1,5 противопоказано (0111=1,36).

8. Разработанный и внедренный в практику видеоретроперитонеоско-пический доступ при лечении травм почек у детей позволил в 80% случаев выполнить операцию по устранению повреждений почки без проведения люмботомии.

9. Видеоретроперитонеоскопический доступ при лечении травматических повреждений почек у детей является клинически эффективным и позволяет добиться значительного снижения интраоперационной кровопотери (р<0,01), длительности болевого синдрома (р<0,05), сроков нахождения в реанимационном и хирургическом отделениях более чем на 30%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для своевременной диагностики объема полученной интраабдоми-нальной травмы при сочетанных травмах органов брюшной полости необходимо выполнение видеолапароскопии.

2. В определении показаний к эндохирургическим лечебным манипуляциям в грудной и брюшной полостях у больных с сочетанной травмой целесообразно ориентироваться на шоковый индекс Альговера, который является достаточно точным прогностическим ориентиром в выборе методики операции.

3. Показанием к проведению лечебной видеолапароскопии является уровень шокового индекса Альговера <1,0.

4. Использование лечебной видеолапароскопии при сочетанных травмах органов брюшной полости является значительным фактором снижения развития спаечной болезни брюшины и спаечной кишечной непроходимости.

5. Разработанные нами показания к видеоторакоскопии (шоковый индекс Альговера < 1,0) при сочетанных травмах органов грудной полости позволяют сократить частоту необоснованных диагностических и лечебных торакотомий и уменьшить число послеоперационных осложнений.

6. Оптимальным доступом при травме почки у детей является видеоретроперитонеоскопический как обеспечивающий уменьшение интраоперационной кровопотери, раннюю активизацию, отсутствие выраженного болевого

синдрома, сокращение сроков нахождения в реанимационном и хирургическом отделениях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лапароскопическое лечение ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей / В.В. Викторов, В.Г. Алянгин, Р.Н. Акбашев [и др.] II Эндоскопическая хирургия. - 2004. - № 4. - С. 7-11.

2. Общее обезболивание в эндоскопической хирургии у детей / В.В. Ма-кушкин, П.И. Миронов, А.У. Лекманов [и др.]. - Уфа, 2005. - 120 с.

3. Гумеров, A.A. Отдаленные результаты эндохирургического лечения неосложненных форм острого аппендицита у детей / A.A. Гумеров, В.Г. Алянгин, A.M. Желтов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2006. - Т. 1, № 1. - С. 56-58.

4. Видеоторакоскопические операции у детей (десятилетний опыт) / И.А. Мамлеев, A.A. Гумеров, В.У. Сатаев [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - № 5. - С. 22-25.

5. Альтернативная малотравматичная методика хирургического лечения заболеваний почек у детей / А. А. Гумеров, В.Г. Алянгин, В.У. Сатаев [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. -2008. -№ 2. - С. 44-47.

6. Видеоторакоскопическая хирургия у детей / A.A. Гумеров, И.А. Мамлеев, В.В. Макушкин [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2008. -№ 4. - С. 49-53.

7. Особенности доступа при видеоретроперитонескопических операциях у детей / В.У. Сатаев, А.Г. Цырьяк, В.Г. Алянгин [и др.] // Детская хирургия. -2008.-№3,-С. 21-24.

8. Особенности забрюшинного доступа при видеоретроперитонескопических операциях у детей / В.У. Сатаев, В.Г. Алянгин, А.Г. Цырьяк [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 2. - С. 56-60.

9. Гумеров, A.A. Видеолапароскопия в диагностике и лечении ущемленных паховых грыж у детей / A.A. Гумеров, В.Г. Алянгин, И.А. Мамлеев // Детская хирургия. - 2009. - № 2. - С. 17-21.

10. Видеоретроперитонеоскопический доступ в детской хирургии / В.У. Сатаев, А.Г. Цырьяк, В.Г. Алянгин [и др.] // Детская хирургия. — 2011. — №2.-С. 28-31.

11. Клинические и фармакоэкономические аспекты нутритивной поддержки детей в критических состояниях в послеоперационный период / Р.Х. Гизатуллин, С.Н. Ивакина, Г.Ф. Лозовая [и др.]. - Уфа, 2011. - 118 с.

12. Алянгин, В.Г. Возможности видеоторакоскопии при тяжелых и соче-танных травмах у детей / В.Г. Алянгин, A.A. Гумеров // Пермский медицинский журнал. - 2012. - Т. 2, № 2. - С. 122-127.

13. Алянгин, В.Г. Экстренные видеоторакоскопические вмешательства при травмах грудной клетки в педиатрической практике / В.Г. Алянгин, A.A. Гумеров // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - № 3. - С. 15-18.

14. Видеоторакоскопические вмешательства при травматических повреждениях грудной клетки у детей / В.Г. Алянгин, В.У. Сатаев, И.А. Мамлеев [и др.] //Детская хирургия. -2012. -№ 5. - С. 4-7.

15. Возможности видеоторакоскопии при травмах грудной клетки у детей / A.A. Гумеров, В.В. Викторов, В.Г. Алянгин, В.У. Сатаев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. -№ 3. - С. 3-7.

16. Алянгин, В.Г. Критерии выбора лечебно-диагностической тактики при сочетанных травмах грудной клетки в педиатрической практике /

B.Г. Алянгин, A.A. Гумеров // Фундаментальные исследования. - 2013. -№ 3. - С. 245-249.

17. Обоснование диагностической и лечебной тактики при сочетанных травмах брюшной полости у детей / В.Г. Алянгин, В.У. Сатаев, И.А. Мамлеев, A.A. Гумеров // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, № 1. -

C. 39-43.

18. Способ определения показаний к торакоскопическому лечению детей с эмпиемой плевры: пат 2165736 Рос. Федерация / И.А. Мамлеев, P.A. Гу-меров, Р.Ш. Хасанов, В.Г. Алянгин, Д.А. Байков. - № 2000110996/14; заявл. 28.04.2000; опубл. 27.04.2001.

19. Способ доступа к почке и верхнему отделу мочеточника при видео-ретроперитонеоскопических операциях у детей и устройство для расслоения околопочечной клетчатки: пат. 2252716 Рос. Федерация / А.Г. Цырьяк, В.Г. Алянгин, A.A. Гумеров. - № 2004104296/14; заявл. 13.02.2004; опубл. 27.05.2005.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АС - абдоминальная сонография

БП — брюшная полость

ВТС - видеоторакоскопия

BJIC - видеолапароскопия

ВРПС - видеоретроперитонеоскопия

ГС - группа сравнения

ГП - грудная полость

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИО - истинно отрицательный результат

ИП - истинно положительный результат

KT - компьютерная томография

JIO - ложноотрицательный результат

ЛП - ложноположительный результат

ОГ - основная группа

ОШ - отношение шансов

САД - систолическое артериальное давление

СББ - спаечная болезнь брюшины

СИ - сердечный индекс

СрАД - среднее артериальное давление

ТК - травма конечностей

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЧД - частота дыхания

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧМТ - черепно-мозговая травма

AIS - Abbreviated Injury Scale

BB TRjss _ вероятность выживания

GCS — Шкала комы Глазго

RTS - Revised Trauma Score - переработанный индекс травмы ISS - Injury Severity Score - индекс тяжести травмы SIA - шоковый индекс Альговера

TRISS - прогностическая система оценка тяжести пациента с травмой

АЛЯНГИН Владимир Григорьевич

ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЯ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ ГРУДНОЙ, БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51.

Подписано в печать 23.07 2013 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 2,79. Уч.-изд. л. 2,23. Тираж 100. Заказ № 787.