Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоэндохирургия в диагностике и лечении колото-резаных ранений груди

На правах рукописи

БЕЛЯЕВ Александр Анатольевич

ВИДЕОЭВДОХИРУРГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КОЛОТО-РЕЗАНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ооз гьг-заиз.

Архангельск 2008

003163909

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Василий Алексеевич Попов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иван Петрович Дуданов доктор медицинских наук, профессор Андрей Анатольевич Протасов Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия»

Защита состоится «очз » У^у 2008 г. ъ' '' часов на заседании Совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208 004 002 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета

Автореферат разослан « » 2008 г.

Учёный секретарь совета по защите кандидатских и докторских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

Л.В.Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время колото-резаные ранения груди являются одним из самых распространённых видов травм и характеризуются высоким процентом осложнений и летальности Основной проблемой, затрудняющей принятие тактического решения, является отсутствие достоверной информации о повреждениях внутренних органов [Бурчуладзе, 2006] Традиционно используемые средства диагностики (физикальный осмотр, ЭКГ, рентгенография, лабораторные исследования) позволяют судить о характере повреждений косвенно, с определенной долей вероятности [Баранова О А, 2003] Достоверные данные о повреждениях позволяет получить ревизия при полостной операции, однако как диагностический метод полостная операция малопригодна по причине травматичности Для диагностики, а зачастую и устранения повреждений в настоящее время используются видеоэндохирургические методы [Петренко Т 0 , 2005, Черкасов М Ф, 2006] Торакоскопия, позволяет не только уточнить локализацию повреждения, его тяжесть, развивающиеся осложнения, но и решать вопросы хирургической тактики [Шулутко А М , 2006] Кроме того, торакоскопия дает возможность сочетать диагностические и лечебные манипуляции [Бисенков JIH, 2003, Casos CR, 2006] Несмотря на очевидные преимущества видеоэндохирургии, для экстренной диагностики повреждений этот метод используется редко Причиной тому, наряду с нехваткой оборудования и подготовленных кадров, можно назвать и недостаточно разработанные показания к использованию метода Для внедрения видеоэндохирургии в повседневную практику лечения ранений груди необходим клинический опыт использования торакоскопии и лапароскопии при данных повреждениях, уточнение показаний к данным исследованиям и совершенствование их методики [Lieber А, 2006] Использование видеоэндохирургии при травме будет способствовать выполнению приоритетного национального проекта «Здоровье» в части увеличения объемов и качества высокотехнологичных видов медицинской помощи

Актуальность проблемы на современном этапе определяется следующими положениями

количество колото-резаных ранений грудной клетки, частота осложнений и летальность остаются высокими [Гарипов Р М , 2005, Петренко Т О , 2005],

в большинстве лечебных учреждений ведение пациентов с травмой грудной клетки основано только на «традиционных» методах диагностики, без использования видеоэндохирургии [Воскресенский О В , 2006],

данные литературы об использовании видеоэндоскопии при травме грудной клетки разноречивы; нет единой общепринятой схемы диагностики повреждений грудной клетки с использованием видеоэндоскопии [Жестков КГ ,2005],

малое число научных исследований, освещающих возможности эндовидеохирургии в диагностике и лечении ранений и травм [Бояринцев В В, 2004],

работы по данной теме, как правило, основаны на материале специализированных торакальных или эндоскопических отделений, тактические схемы не адаптированы для условий городской и районной больницы [Абакумов М М, 2002].

Цели и задачи исследования

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с проникающими колото-резаными ранениями груди путем использования видеоэндохирургических методов в комплексной диагностике повреждений.

Для достижения поставленной цели сформулированы основные задачи исследования

1 Оценить информативность клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики при колото-резаных ранениях груди

2. Обосновать необходимость включения видеоэндохирургии в комплексную диагностику при колото-резаных рапениях груди

3 Раскрыть возможности видеоэндоскопии в диагностике торакоабдоминальных ранений.

4 Усовершенствовать алгоритм комплексной диагностики колото-резаных ранений груди и оценить его влияние на результаты лечения пациентов с данным видом травмы

Научная новизна

Результаты исследования позволили доказать высокую информативность торакоскопии в диагностике повреждений и целесообразность ее использования для определения показаний к полостным операциям при колото-резаных ранениях груди

Сформулированы и обоснованы показания к проведению торакоскопии и лапароскопии при колото-резаных ранениях грудной клетки

Впервые показана наибольшая эффективность лапароскопии для выявления повреждений диафрагмы по сравнению с другими методами диагностики

Обоснована необходимость усовершенствования алгоритма диагностики повреждений при колото-резаных ранениях грудной клетки с использованием видеоэндохирургии в условиях общехирургического стационара

Практическое значение работы

Обоснована тактика для выявления и устранения повреждений при колото-резаных ранениях груди Определена необходимость применения торакоскопии при подозрении на ранение сердца или внутриплевральное кровотечение с учетом состояния пациента и данных клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики

Показано значение применения лапароскопии для выявления торакоабдоминального ранения с учетом клинических данных и соблюдением мер профилактики напряжённого пневмоторакса

Разработаны предложения по совершенствованию методики видеоторакоскопии, что позволило расширить диагностические и лечебные возможности метода

Результаты исследований в виде усовершенствованной лечебно-диагностической тактики при колото-резаных ранениях груди внедрены в практику МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г Архангельска, что позволило уменьшить число торакотомий при ранениях грудной клетки

Положения, выносимые на защиту 1. Включение торакоскопии в комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики увеличивает точность выявления ранений перикарда и продолжающегося внутриплеврального кровотечения при колото-резаных ранениях груди

2 Применение лапароскопии и торакоскопии в комплексе клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики объективно способствует выявлению торакоабдоминальных ранений

3 При использовании видеоэндохирургических меюдов уменьшается количество торакотомий при колото-резаных ранениях грудной клетки

4 Учитывая высокую эффективность видеоэндохирургических методов, целесообразно включить их в лечебно-диагностический алгоритм при колото-резаных ранениях груди

Апробация работы и реализация результатов исследования

Материалы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых (2003 г, СГМУ, г Архангельск); на научно-практической конференции Архангельской области (2003 г, г Архангельск), на научно-практической конференции хирургов Северо-Западного региона России (1719 июля 2003 г, г Северодвинск), на научно-практической конференции «Эндоскопическая торакальная хирургия» (14 декабря 2006 г , г Москва), на заседании проблемной комиссии по хирургии СГМУ (октябрь, 2006 г), на заседании проблемной комиссии по хирургии (март, 2007), на городской конференции хирургов г Архангельска (октябрь, 2007)

Внедрение результатов работы

Разработаны методические рекомендации для хирургов, врачей-интернов и студентов старших курсов медицинских вузов Результаты работы используются в лечебном процессе в МУЗ "Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи" г Архангельска (акт внедрения от 01 11 07 г), в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМУ

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Оформлены 2 рационализаторских предложения «Способ укладки пациента для торакоскопии» удостоверение № 16/06 от 18 10 06, «Способ интракорпорального завязывания узла с фиксацией нити в иглодержателе за иглу» удостоверение № 17/06 от 18 10 06 Подана заявка на изобретение «Устройство для измельчения и аспирации сгустков из полости» № 2006137910, приоритет на изобретение РФ от 2610 06 Работа выполнена в соответствии с основными направлениями научно-исследовательских работ СГМУ в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (Государственная регистрация №01200607488)

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 149 отечественных и 134 иностранных источника Представленный материал иллюстрирован 19 таблицами и 13 рисунками

Объект и методы исследования

Для достижения цели работы были проанализированы истории болезни и результаты лечения пациентов, пролеченных в хирургических отделениях МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г Архангельска (главный врач - Народный врач СССР ЕЕ Волосевич) Проведен сравнительный анализ информативности диагностических методов в группе из 221 пациента с проникающим колото-резаным ранением груди, пролеченных в клинике в 2000-2007 гг Все больные поступили по неотложным показаниям. Среди пострадавших было 205 (92,8%) мужчин и 16 (7,2%) женщин. Средний возраст пациентов составил 33,2 ±0,8 года (от 15 до 72 лет) Отсутствие сопутствующих заболеваний отмечено в 158 (71,5%) случаях Изолированное ранение грудной клетки отмечено у 96 (43,4%) пациентов. У остальных наблюдались сочетанные повреждения сотрясение головного мозга - 4(1,8%), травма органов брюшной полости, в том числе торакоабдоминальные ранения -80(36,2%), скелетная травма - 4(1,8%), раны других локализаций - 37(16,7%) Количество ран грудной клетки на одного больного варьировало от 1 до 30 Одиночных ранений было 155(70,1%), множественных - 66 (29,9%) Время от момента травмы до поступления составило в среднем 148 ±21,8 мин (от 15 мин до 27 час 30 мин) В вечернее и ночное время (с 16-00 до 8.00) поступили 183 (82,8 %) пациента На момент поступления в клинику 146 (66,1%) пациентов находились ь состоянии алкогольного опьянения

Результаты анализа использованы для составления усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма при колото-резаных ранениях груди

Кроме того, для оценки эффективности видеоэндохирургии при ранениях грудной клетки проанализированы истории болезни 1185 пациентов с колото-резаными ранениями груди пролеченных в МУЗ «Первая городская клиническая больница» г Архангельска (сплошная выборка за период с января 1995 по ноябрь 2007 включительно). Сравнили число торакотомий, процент гнойных осложнений и летальность в двух группах Выделена основная группа- 611 пациентов с ранениями груди, пролеченных в нашей клинике за период с января 2001 по ноябрь 2007 гг. включительно При лечении этих больных использовался алгоритм, учитывающий возможности видеоэндохирургии В группу сравнения входили 574 пациента с той же патологией, проходивших лечение с 1995 по 2000 гг включительно, без использования торакоскопии Данные группы сравнимы по возрастно-половому составу, характеру повреждений

Методы диагностики повреждений при открытой травме грудной клетки выбраны с учетом ограниченного времени и возможностей дежурной службы и включали сбор анамнеза, осмотр, лабораторные данные, неинвазивные инструментальные исследования (измерение артериального давления, ЭКГ, рентгенография грудной клетки), а также видеоэндохирургию (торакоскопия и лапароскопия)

Сбор анамнеза уточняли время травмы, наличие сопутствующих заболеваний Так, перенесенные полостные операции имеют значение в определении противопоказаний для видеоэндохирургических методов исследования

Физикалыюе обследование проводилось всем пациентам исследуемой группы При осмотре выявлялись признаки проникновения раны в плевральную полость у 39 (17,6%) пациентов (подсасывание воздуха при дыхании, выраженная подкожная эмфизема, наличие холодного оружия в ране, эвентрация сальника через рану диафрагмы и грудной стенки) Ослабление дыхания на стороне ранения выявлено у 102 (46,2%) больных Проявления геморрагического шока слабое наполнение пульса у 33 (14,9%) пациентов, тахикардия более 100/мин у 74(33,5%), снижение систолического артериального давления менее 100 мм рт ст в 36 (16,3%) случаях Симптомы гемоперикарда приглушение тонов сердца обнаружено у 23(10,4%) пациентов, цианоз лица и набухание шейных вен определены у одного больного Для диагностики торакоабдоминальных ранений определённое значение имеет пальпация живота- болезненность выявлена у 50(22,6%) пациентов, признаки раздражения брюшины у 8 (3,6%) больных

Лабораторные данные Всем пациентам определяли показатели красной крови содержание эритроцитов, гемоглобина и цветной показатель Анемия средней и тяжелой степени (содержание гемоглобина 100 г/л и менее) определена у 40 (18,1%) пациентов.

Инструментальные исследования можно разделить на неинвазивные (измерение артериального давления, электрокардиография, рентгенография грудной клетки) и инвазивные (лапароскопия и торакоскопия)

Измерение артериального давления проводилось всем пациентам на этапе транспортировки в стационар, при поступлении и в операционной.

Электрокардиографическое исследование выполнено 100 (45,2%) пациентам с целью подтверждения или исключения ранения сердца Исследование выполнялось в приемном отделении или непосредственно в операционной Показанием для снятия ЭКГ считали локализацию раны грудной клетки в «сердечной зоне», которая ограничивается справа - правой среднеключичной линией, слева - левой передней подмышечной линией, сверху - горизонтальной линией, проходящей через 2 межреберье, снизу -горизонтальной линией, проходящей через нижние точки реберных дуг Данные электрокардиографии оценивались дежурным терапевтом или кардиореаниматологом По данным ЭКГ признаки повреждения миокарда в виде ишемии и снижения вольтажа зубцов выявлены у 3 (1,2%) больных

Рентгенография грудной клетки в прямой проекции выполнялась всем больным непосредственно при поступлении При удовлетворительном состоянии пациента рентгенография выполнялась в приемном отделении стационарным рентгеновским аппаратом в положении стоя или сидя При тяжелом состоянии пациента или локализации раны грудной клетки в «сердечной зоне» больной в экстренном порядке транспортировался в операционную и рентгенография выполнялась на операционном столе в положении лежа, с приподнятым головным концом передвижным аппаратом «ARMAN» При этом информативность метода снижалась, т к. в горизонтальном положении сложно определить объем гемоторакса Рентгенограммы оценивались дежурным хирургом до операции или во время операции Гемоторакс определен у 68 (30,8%) пациентов, пневмоторакс - у 42 (19,0%), что свидетельствовало о проникающем характере ранения и возможном повреждении легкого

Лапароскопия выполнена 72 (32,6%) пациентам, а одному пациенту выполнялась повторно (всего 73 исследования) Показанием для лапароскопии было подозрение на торакоабдоминальный характер ранения Выявление раны, проникающей в брюшную полость (через диафрагму или брюшную стенку), служило показанием для лапаротомии Лапароскопия выполнялась прямым методом под местным обезболиванием или под наркозом.

Торакоскопия и видеоторакоскопия выполнена 55 (24,9%) пациентам, причем одному пациенту с множественными ранениями торакоскопия выполнена повторно с противоположной стороны для уточнения причины и устранения гемоторакса (всего 56 исследований) При расчетах повторные исследования не учитывались Показаниями для торакоскопии при травме были. 1) проникающее ранение грудной клетки в проекции сердца при стабильной гемодинамике, 2) «средний» гемоторакс по П А Куприянову, 3) пневмоторакс, не купирующийся при адекватном дренировании, 4)

подозрение на ранение диафрагмы при наличии гемоторакса или пневмоторакса 5) поздние плевральные осложнения (осумкованный гемоторакс, эмпиема плевры) Противопоказаниями для торакоскопии при ранениях служили 1) достоверные клинические признаки ранения сердца (триада Бека), 2) тотальный гемоторакс, 3) нестабильная гемодинамика; 4) перенесенная торакотомия со стороны повреждения Прямых торакоскопии было 23 (41,1%), видеоторакоскопий-33 (58,9%) Под местной анестезией выполнено 8 (14,3%) исследований Эндотрахеальный наркоз применялся в 48 (85,7%) случаях, из них 11 (19,6%) - с однолёгочной вентиляцией. По срокам и целям можно выделить 1) экстренную торакоскопию, которая выполнялась непосредственно при поступлении с целью исключения угрожающих жизни повреждений-41 (73,2%), 2) срочную, выполненную по поводу гемоторакса или гемопневмоторакса при неэффективности дренирования-11 (19,6%); 3) санационную, выполненную для устранения поздних плевральных осложнений- 4 (7,1%)

Математическая обработка результатов

Результаты исследования сформированы в базу данных с использованием программы управления электронными таблицами Microsoft Excel из пакета программ Microsoft Office ХР Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладной программы SPSS 110 1.

Номинальные признаки представлены как абсолютные частоты и процентные доли Порядковые и количественные признаки представлены как медиана, первый и третий квартиль. Для определения диагностической ценности исследований определялись чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода Одномерный анализ проводился с использованием метода построения таблиц сопряжённости, определения критерия х2 Пирсона и критерия U Манна-Уитни Многомерный анализ проводился с использованием многофакторной логистической регрессии Критерием включения переменных в многомерный анализ служило наличие связи с прогнозируемым признаком (р<0,05), определенной при одномерном анализе Для определения направленности и тесноты связи использован корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) Критический уровень значимости (р) в данной работе принимается равным 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показаниями для торакотомии были, подозрение на ранение сердца или на продолжающееся внутриплевральное кровотечение В анализируемой группе из 221 пациента торакотомия была выполнена 47(21,3%) пациентам Рана перикарда выявлена в 20(9,0%) случаях, рана миокарда - в 14(6,3%) При открытой или торакоскопической ревизии плевральной полости рана лёгкого выявлена в 43(19,5%) случаях, продолжающееся кровотечение из сосудов грудной стенки - у 20(9,0%) пациентов При ревизии плевральной полости у

2 больных (4,3%) повреждений органов или продолжающегося кровотечения не выявлено

Выбраны признаки и методы исследования, которые могут быть использованы при диагностике ранений перикарда и сердца Значения диагностической точности (в порядке убывай яя), а также чувствительность и специфичность приведены в таблице 1

Таблица 1

Сравнительная характеристика методов выявления ранений перикарда

Метод диагностики Чувствитель Специфич- Диагностическая

-ность (%) ность (%) точность (%)

Торакоскопия 100 97,9 98,2

ПХО ранение перикарда 23,5 100 93,6

Рентгенография 33,3 95,6 91,8

ЭКГ 15,4 98,9 88,2

Приглушение тонов сердца 61,5 100 77,3

Гипотония <100 мм рт ст. 50 71,7 69,6

Рана в «сердечной зоне» 90,0 64,3 66,7

Тахикардия ЧСС>100 55,0 67,4 66,2

При выявлении ранений перикарда торакоскопия обладает диагностической точностью, превышающей каждый из традиционно используемых методов в отдельности

Для того чтобы оценить информативность комплексной диагностики, включающей общепринятые исследования, использован метод многофакторной логистической регрессии Вначале проведен одномерный анализ, в результате которого выявлено 7 признаков, имеющих статистически значимую связь с наличием или отсутствием ранения перикарда Отбор качественных признаков, подлежащих включению в формулу логистической регрессии выполняли с использованием критерия х2 Пирсона Для анализа порядковых и количественных признаков использован непараметрический критерий сопряженности Манна-Уитни

Таблица 2

Признаки, имеющие статистически значимую связь с ранением перикарда

Признак Р

Наличие раны в «сердечной зоне» <0,001

Данные торакоскопии за ранение сердца <0,001

Тяжесть состояния <0,001

ПХО. выявлена рана перикарда <0,001

Приглушение тонов сердца 0,004

Расширение тени сердца на рентгенограмме 0,042

Заключение ЭКГ о ранении сердца 0,042

Приведенные в таблице 2 признаки, за исключением данных торакоскопии, были отобраны для включения в многомерный логистический регрессионный анализ в качестве независимых переменных-предикторов Таким образом, в многомерный анализ было отобрано 6 признаков 20 пациентов с ранением перикарда и 201 больной без ранения перикарда Многомерный логистический регрессионный анализ проводился с использованием прямого пошагового метода. В качестве критерия значимости регрессионных коэффициентов переменных была выбрана статистика Вальдовского По итогам расчетов, на завершающем 2-м шаге модель была определена как статистически значимая х2 =30,024, р< 0,001, -2 log правдоподобие =10,008, R2 Наделькаркеса = 0,835

Таблица 3

Независимые предикторы, включенные в модель прогноза ранения перикарда

Предиктор Коэффициент регрессии (В) Стандартная ошибка Значение статистики Вальдовского Р

Рана в «сердечной зоне» 12,208 129,200 0,009 0,007

Тяжесть состояния при поступлении 12,805 95,394 0,018 <0,001

Для включения в формулу бинарной логистической регрессии на заключительном втором шаге выбраны две переменные, их коэффициенты (В), результаты проверки их значимости, среднее отклонение приведены в таблице 3 Для коэффициентов этих переменных, уровень статистической значимости составил менее 5%, т е они являются значимыми самостоятельными предикторами ранения перикарда

Процент правильных заключений, сделанных на основании составленной модели составил 95,0% Применение торакоскопии увеличивает точность диагностики до 98,2%

Таблица 4

Сравнительная характеристика методов выявления кровотечения из сосудов _грудной стенки при ранении груди _

Метод диагностики Чувствитель Специфич- Диагностичес-

или признак -ность % ность % кая точность %

Торакоскопия 91,7 100 98,2

Отсутствие сознания 10,5 95,3 87,7

Снижение наполнения пульса 47,1 86,9 83,5

АД < 100 мм рт ст 41,2 70,7 68,3

ЧСС > 100/мин 41,2 66,5 65,9

Ослабление дыхания 85,0 56,0 58,7

Гемоторакс (рентгенография) 61,5 57,2 57,6

Другим частым показанием для торакотомии является продолжающееся внутриплевральное кровотечение. Среди 221 пациента с проникающими ранениями груди у 20(9,0%) имелось кровотечение из сосудов грудной стенки, выявленное и остановленное при операции Определены чувствительность, специфичность и диагностическая точность основных методов диагностики продолжающегося кровотечения (таблица 4) Наиболее высокой диагностической точностью (98,2%) обладает торакоскопия

Чтобы уточнить эффективность комплексной диагностики кровотечения и обосновать целесообразность торакоскопии, также использован метод многофакторной логистической регрессии В результате проведенного одномерного анализа было выявлено 8 признаков, имеющих статистически значимую связь с наличием или отсутствием продолжающегося кровотечения из сосудов грудной стенки (р < 0,05) Данные признаки собраны в таблице 5

Таблица 5

Признаки, имеющие статистически значимую связь с ранением сосудов

грудной стенки

Признак или метод Р

Торакоскопия <0,001

Ослабление дыхания на стороне ранения 0,001

Частота пульса 0,002

Эритроциты крови 0,003

Нв при поступлении 0,004

Наполнение пульса 0,024

Объем гемоторакса 0,042

Эти признаки, за исключением данных торакоскопии, были отобраны для включения в многомерный логистический регрессионный анализ в качестве независимых переменных-предикторов Таким образом, в многомерный анализ было отобрано 7 признаков 20 пациентов с продолжающимся на момент поступления кровотечением из сосудов грудной стенки и 201 больной без повреждения сосудов Многомерный логистический регрессионный анализ проводился с использованием обратного пошагового метода В качестве критерия значимости регрессионных коэффициентов переменных была выбрана статистика Вальдонского. По итогам расчетов, на завершающем 4-м шаге модель была определена как статистически значимая. X2 = 29,992; р< 0,001, -2 log правдоподобие = 32,979, R2 Наделысаркеса = 0,545 Для включения в формулу бинарной логистической регрессии на заключительном третьем шаге выбраны 3 переменные их коэффициенты (В), результаты проверки их значимости, среднее отклонение приведены в таблице 6 Для коэффициентов этих переменных, уровень статистической значимости составил менее 5%, т е они являются значимыми самостоятельными предикторами продолжающегося внутришхеврального кровотечения.

Таблица 6

Независимые предикторы, включенные в модель диагностики кровотечения

Предиктор Коэффициент регрессии (В) Стандартная ошибка Значение статистики Вальдовского Р

Гемоглобин -0,066 0,025 7,076 0,001

Частота пульса 0,055 0,030 3,477 0,042

Ослабление дыхания 9,540 51,879 0,034 0,012

Процент правильных заключений, сделанных на основании составленной модели составил 93,0% Таким образом, при совокупном использовании диагностических методов для выявления продолжающегося внутриплеврального кровотечения доля правильных заключений составляет 93,0%, причем торакоскопия увеличивает точность диагностики до 98,2% (таблица 4)

При проникающем колото-резаном ранении груди из 221 случая в 78 (35,3%) потребовалась лапаротомия, показанием для которой считали проникающее в брюшную полость ранение В том числе торакоабдоминальных ранений выявлено 68(30,8%), сопутствующих ранению груди открытых проникающих повреждений живота и поясничной области - 12(5,4%), причем в двух случаях лапаротомия заменена лечебно-диагностической лапароскопией Повреждения органов брюшной полости или внутрибрюшное кровотечение выявлено при лапаротомии у 74 пациентов, что составляет 94,9% всех проникающих ранений живота в исследуемой группе

Таблица 7

Сравнительная характеристика методов выявления торакоабдоминальных _ранений__

Метод Чувствитель-ность% Специфичность % Диагностическая точность %

Лапароскопия 97,3 100 98,6

Торакоскопия 63,6 97,7 90,9

Болезненность живота 44,4 85,4 73,4

Перитонизм 10,7 98,7 72,6

Отсутствие сознания 10,8 97,3 71,2

Гемоглобин <100 г/л 23,4 82,5 64,3

Ослабление пульса 14,8 82,9 62,2

АД <100 мм рт ст 31,3 69,9 60,0

Высокий процент повреждений подтверждает необходимость лапаротомии при обнаружении проникающего в брюшную полость ранения Ранение диафрагмы выявлено в 72 случаях, из них 68 сквозных (торакоабдоминальное ранение) и 4 касательных. Сочетание повреждений органов грудной клетки и живота предъявляет дополнительные требования к

быстроте и точности диагностики, учитывая тяжесть состояния таких пациентов, а также трудность выявления преимущественных поражений. Обладая такими качествами как малая травматичность, быстрота, доступность и высокая информативность, видеоэндоскопические методы могут играть важную роль в уточнении характера повреждений и определении последовательности операций

Сравнительная оценка чувствительности, специфичности и диагностической точности методов диагностики сквозного ранения диафрагмы приведена в таблице 7 в порядке убывания диагностической точности

Для уточнения эффективности комплексной диагностики повреждений органов брюшной полости и выявлении роли видеоэндохирургических методов, использовали метод бинарной логистической регрессии При одномерном анализе с использованием критерия X2 для качественных признаков и критерия Манна-Уитни для порядковых и количественных переменных выявлено 7 признаков (таблица 8), имеющих достоверную статистическую связь с наличием или отсутствием повреждений органов брюшной полости (Р<0,05)

Таблица 8

Признаки, имеющие статистически значимую связь с наличием

торакоабдоминального ранения

Признак Р

Болезненность живота <0,001

Рана в нижних отделах грудной клетки* <0,001

Лапароскопия признаки торакоабдоминального ранения <0,001

Торакоскопия выявлена рана диафрагмы <0,001

Симптомы раздражения брюшины 0,009

Отсутствие сознания при поступлении 0,02

Цветной показатель 0,046

* ниже горизонтальной плоскости проходящей через 4 межреберье по среднеключичным линиям

Используя выявленные признаки (за исключением результатов торакоскопии и лапароскопии) в качестве независимых предикторов, построена статистическая модель диагностики повреждений органов брюшной полости в виде формулы многофакторной логистической регрессии Таким образом, в многомерный анализ было отобрано 5 признаков у 68 пациентов, у которых имелись сквозное ранение диафрагмы и 153 больных, у которых названных повреждений не было

Многомерный логистический регрессионный анализ проводился с использованием прямого пошагового метода По итогам расчетов, на завершающем 3-м шаге модель была определена как статистически значимая- %2 ° 46,547, р< 0,001; -2 log правдоподобие = 170,943, R2 Наделькаркеса = 0,326 Для включения в формулу бинарной

логистической регрессии на заключительном втором шаге выбраны две переменные их коэффициенты (В), результаты проверки их значимости, среднее отклонение приведены в таблице 9

Таблица 9

Независимые предикторы повреждения диафрагмы и органов брюшной _полости, включенные в диагностическую модель _

предиктор Коэффициент регрессии (В) Стандартная ошибка Значение статистики Вальдовского Р

Болезненность при пальпации живота 1,274 0,394 10,439 0,001

Локализация раны в нижних отделах грудной клетки 3,318 1,030 10,370 0,001

Модель, построенная без использования торакоскопии и лапароскопии, дает 74,9% правильных прогнозов Использование торакоскопии увеличивает точность диагностики проникающих ранений диафрагмы до 90,9% Применение лапароскопии увеличивает вероятность выявления повреждений диафрагмы и органов брюшной полости до 98,6% (таблица 7)

Проведенный анализ результатов диагностики повреждений свидетельствует, что видеоэндоскопические методы обладают высокой диагностической точностью при колото-резаных ранениях груди Применение торакоскопии и лапароскопии повышает точность диагностики повреждений и упрощает принятие решения о необходимости полостной операции Полученные результаты дают возможность усовершенствовать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий. Основным принципом предложенной схемы (рис.1) является определение пациентов с ранением груди после выполненная общепринятых диагностических исследований (осмотр, сбор анамнеза, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, первичная хирургическая обработка раны) в одну из трех групп

1 «Группа высокого клинического риска» включает раненых, у которых имеются достоверные клинические признаки угрожающих жизни повреждений, требующих немедленной хирургической коррекции

2 «Группа низкого клинического риска» характеризуется отсутствием признаков повреждений органов грудной или брюшной полости, выявляемых при стандартных клинических, лабораторных и инструментальных исследованиях. Таким больным проводится первичная хирургическая обработка раны и динамическое наблюдение

3 «Диагностически неясная группа» состоит из пациентов, не вошедших в две предыдущие группы В этих случаях после проведения стандартного комплекса исследований нельзя подтвердить или исключить наличие жизненно опасных повреждений Таким пациентам показано применение уточняющего видеоэндохирургического исследования

Лечебно-диагностический алгоритм при колото-резаных ранениях груди

Пацнент с колото-резаными ранениями груди

Обязательные исследования: (осмотр, рентгенография, лабораторные данные, ЭКГ по показаниям).

-ка»

Клин гина

ютврсжлгений в ¡•рудной или брюшной полости

«диагностически неясная» группа

Признаки внутригрудных повреждений

Признаки внутрибрюшных повреждений

«группа низкого клинического риска»

Отсутствие признаков внутренних повреждений

; контроль _

Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм при колото-резаных ранениях груди

Чтобы оценить эффективность использования видеоэндохирургии сравнили результаты лечения в основной (п=611) и контрольной (п=574) группах. Так, в основной группе, пролеченной с учетом возможностей видеоэндохирургии, торакотомий было 56(9,2%), а в контрольной 82 (14,3%), р=0,019 Выявлено уменьшение летальности с 20 (3,5%) случаев до 15(2,5%), частоты гнойных осложнений с 14 (2,4%) до 10(1,4%) с коэффициентом корреляции между торакоскопиями и числом торакотомий (г = - 0,301), гнойными осложнениям (г = - 0,51) и летальными исходами (г = - 0,35)

В результате использования видеоэндохирургических методов в диагностике и лечении колото-резаных ранений груди цель исследования достигнута, задачи выполнены На основании результатов научно-исследовательской работы сделаны следующие выводы

ВЫВОДЫ

1. Комплекс традиционно используемых при ранениях груди методов позволяет выявить ранение перикарда с точностью 95,0% (р<0,001), продолжающееся внутриплевралыюе кровотечение 93,0% (р<0,001), торакоабдоминальное ранение 74,9% (р<0,001) Для улучшения диагностики данных повреждений необходимо применение уточняющих методов

2 Использование торакоскопии в комплексе диагностических исследований улучшает дооперационную диагностику ранений, проникающих в полость перикарда до 98,2% (р<0,001) и продолжающегося внутриплеврального кровотечения до 98,2% (р<0,001).

3 Для выявления торакоабдоминальных ранений наиболее информативна лапароскопия Диагностическая точность лапароскопии при данных повреждениях составила 98,6% (р<0,001), что превышает аналогичный показатель торакоскопии - 90,9% (р<0,001), а также комплекса традиционно используемых методов диагностики - 74,9% (р<0,001)

4 Включение торакоскопии в лечебно- диагностический алгоритм позволило уменьшить процент торакотомий при колото-резаных ранениях груди с 14,3% до 9,2% (р=0,019).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При локализации раны, проникающей в плевральную полость в «сердечной зоне», следует выполнять диагностическую торакоскопию для исключения проникновения раны в полость перикарда Пациентам с клинической картиной тампонады сердца или геморрагического шока необходима экстренная торакотомия без уточняющих исследований

2 При подозрении на внутриплевралыюе кровотечение и стабильной гемодинамике показана лечебно-диагностическая торакоскопия В случае выявления при торахоскопической ревизии продолжающегося кровотечения и невозможности выполнить гемостаз, необходима торакотомия

3 При подозрении на ранение диафрагмы выполняется лапароскопия с соблюдением мер профилактики напряженного пневмоторакса В случае выявления ранения диафрагмы показана лапаротомия

4 Целесообразно включение видеоэндохирургических методов в алгоритм диагностики повреждений при колото-резаных ранениях груди с учетом показаний и противопоказаний

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беляев А. А. Медико-социальное значение мини-инвазивной хирургии колото-резаных ранений груди / А. А. Беляев, А. А. Кузнецов, В. А.Попов // Экология человека. - 2007. - № 12. - С. 13-16.

2 Насонов Я А Наш опыт лечебной и диагностической торакоскопии / Я. А Насонов, А А Кузнецов, А А Беляев и др // Вопросы экстренной хирургии (современные аспекты), значение экстренной эндовидеохирургии тез науч -пракг конф хирургов Северо-Западного региона России, посвящ 65-летию Северодвинска - Северодвинск, 2003 - С 32-33

3. Беляев А А Роль торакоскопии в диагностике и лечении проникающих ранений груди / А А Беляев, А А Кузнецов, А Ю Тетерин и др // Актуальные проблемы клинической медицины Европейского Севера материалы междунар науч.-практ конф - Архангельск, 2006 - С 64-65 (Экология человека Прил)

4 Удостоверение № 16/06 от 18.1006 на рационализаторское предложение Способ укладки пациента для торакоскопии / Беляев А А (РФ, СГМУ, г Архангельск)

5 Удостоверение № 17/06 от 18 10 06 на рационализаторское предложение Способ интракорпорального завязывания узла с фиксацией нити в иглодержателе за иглу / Беляев А А. (РФ, СГМУ, г. Архангельск)

6 Устройство для измельчения и аспирации сгустков крови из полости заявка на патент РФ / Беляев А А , Кузнецов А А , Батов А В , заявитель ГОУ ВПО СГМУ Росздрава -№ 2006137910, заявл 26 10 06

7 Беляев А А Информативность методов выявления повреждений диафрагмы при колото-резаных ранениях грудной клетки / А А Беляев // АрхМедиКат науч -инф сб - Архангельск, 2007 - С 37

8 Кузнецов А А Торакоскопия при открытой травме грудной клетки . показания, методика, результаты / А А Кузнецов, А А Беляев, А Ю Тетерин//АрхМедиКат . науч-инф сб - Архангельск, 2007 - С 37-39

9 Беляев А А Особенности торакоскопии при колото-резаных ранениях груди / А А Беляев, В А Попов, А А Кузнецов и др // Бюл СГМУ - 2007. -№ 1 -С. 16-17

10 Беляев А А Результаты применения торакоскопии при ранениях груди / А А Беляев, В А Попов, А А Кузнецов и др // Бюл СГМУ - 2007 -№ 1. - С 17

)l

Подписано в печать 21.01.2008 Формат 60x84 4/16 Усл. печ.л.1 Тираж 100 экз. Заказ № 247

Типография «Пресс-Принт», Архангельск, ул. Гагарина, 42 офис 507

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время колото-резаные ранения груди являются одним из самых распространённых видов травм и характеризуются высоким процентом осложнений и летальности. Основной проблемой, затрудняющей принятие тактического решения, является отсутствие достоверной информации о повреждениях внутренних органов [22]. Традиционно используемые средства диагностики (физикальный осмотр, ЭКГ, рентгенография, лабораторные исследования) позволяют судить о характере повреждений косвенно, с определенной долей вероятности [12]. Достоверные данные о повреждениях позволяет получить ревизия при полостной операции, однако как диагностический метод полостная операция малопригодна по причине травматичности. Для диагностики, а зачастую и устранения повреждений в настоящее время используются видеоэндохирургические методы [54; 145]. Торакоскопия, позволяет не только уточнить локализацию повреждения, его тяжесть, развивающиеся осложнения, но и решать вопросы хирургической тактики [147]. Кроме того, торакоскопия даёт возможность сочетать диагностические и лечебные манипуляции [15; 166]. Несмотря на очевидные преимущества видеоэндохирургии, для экстренной диагностики повреждений этот метод используется редко. Причиной тому, наряду с нехваткой оборудования и подготовленных кадров, можно назвать и недостаточно разработанные показания к использованию метода [69]. Для внедрения видеоэндохирургии в повседневную практику лечения ранений груди необходим клинический опыт использования торакоскопии и лапароскопии при данных повреждениях, уточнение показаний к данным исследованиям и совершенствование их методики [250]. Использование видеоэндохирургии при травме будет способствовать выполнению приоритетного национального проекта «Здоровье» в части увеличения объёмов и качества высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Актуальность проблемы на современном этапе определяется следующими положениями: количество колото-резаных ранений грудной клетки, частота осложнений и летальность остаются высокими [111; 54; 36]; в большинстве лечебных учреждений ведение пациентов с травмой грудной клетки основано только на «традиционных» методах диагностики, без использования видеоэндохирургии [106]; данные литературы об использовании видеоэндоскопии при. травме грудной клетки разноречивы; нет единой общепринятой схемы диагностики повреждений грудной,клетки с использованием видеоэндоскопии [106]; небольшое число научных исследований, освещающих возможности эндовидеохирургии в диагностике и лечении ранений и травм [17]; работы по данной теме, как правило, основаны на материале специализированных торакальных или эндоскопических отделений, тактические схемы не адаптированы, для условий городской и районной больницы [3].

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с проникающими колото-резаными ранениями груди путём использования видеоэндохирургических методов в комплексной диагностике повреждений.

Для достижения поставленной цели сформулированы основные задачи исследования:

1. Оценить информативность клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики при колото-резаных ранениях груди.

2. Обосновать необходимость включения видеоэндохирургии в комплексную диагностику при колото-резаных ранениях груди.

3. Раскрыть возможности видеоэндоскопии в диагностике торакоабдоминальных ранений.

4. Усовершенствовать алгоритм комплексной диагностики колото-резаных ранений груди и оценить его влияние на результаты лечения пациентов с данным видом травмы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Результаты исследования позволили доказать высокую информативность торакоскопии в диагностике повреждений и целесообразность её использования для определения показаний к полостным операциям при колото-резаных ранениях груди.

Сформулированы и обоснованы показания к проведению торакоскопии и лапароскопии при колото-резаных ранениях грудной клетки.

Впервые показана наибольшая эффективность лапароскопии для выявления повреждений диафрагмы по сравнению с другими методами диагностики.

Обоснована необходимость усовершенствования алгоритма диагностики повреждений при колото-резаных ранениях грудной клетки с использованием видеоэндохирургии в условиях общехирургического стационара.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Обоснована тактика для выявления и устранения повреждений при колото-резаных ранениях груди. Определена необходимость применения торакоскопии при подозрении на ранение сердца или внутриплевральное кровотечение с учётом состояния пациента и данных клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Показано значение лапароскопии для выявления торакоабдоминального ранения с учётом клинических данных и соблюдением мер профилактики напряжённого пневмоторакса.

Разработаны предложения по совершенствованию методики видеоторакоскопии, что позволило расширить диагностические и лечебные возможности метода.

Результаты исследований в виде усовершенствованной лечебно-диагностической тактики при колото-резаных ранениях груди внедрены в практику МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска, что позволило уменьшить число торакотомий при ранениях грудной клетки.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Включение торакоскопии в комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики увеличивает точность выявления ранений перикарда и продолжающегося внутриплеврального кровотечения при колото-резаных ранениях груди.

2. Применение лапароскопии и торакоскопии в комплексе клинических; лабораторных и инструментальных методов диагностики объективно способствует выявлению торакоабдоминальных ранений.

3. При использовании видеоэндохирургических методов уменьшается количество торакотомий при колото-резаных ранениях грудной клетки.

4. Учитывая высокую эффективность видеоэндохирургических методов, целесообразно включить их в лечебно-диагностический алгоритм при колото-резаных ранениях груди.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых учёных (2003 г., СГМУ, Архангельск); на научно-практической конференции Архангельской области (2003 г., Архангельск); на научно-практической конференции хирургов Северо-Западного региона России-(17-19 июля 2003 г., Северодвинск); на научно-практической конференции «Эндоскопическая торакальная хирургия» (14 декабря- 2006 г., Москва); на заседании проблемной комиссии по хирургии СГМУ (октябрь, 2006 г.); на заседании проблемной комиссии по хирургии (март, 2007); на городской конференции хирургов г. Архангельска (октябрь, 2007).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Разработаны методические рекомендации для хирургов, врачей-интернов и студентов старших курсов медицинских вузов: Результаты работы используются в лечебном процессе в МУЗ "Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи" г. Архангельска (акт внедрения от 01.11.07 г.), в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМУ.

ПУБЛИКАЦИИ .

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК. Оформлены 2 рационализаторских предложения: «Способ укладки пациента для торакоскопии» удостоверение № 16/06 от 18.10.06; «Способ интракорпорального завязывания узла с фиксацией нити в иглодержателе за иглу» удостоверение № 17/06 от 18.10.06. Подана заявка на изобретение «Устройство для измельчения и аспирации, сгустков из полости» № 2006137910, приоритет на изобретение РФ от 26.10.06. Работа выполнена в соответствии с основными направлениями научно-исследовательских работ СГМУ в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (Государственная регистрация №01200607488).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 149 отечественных и 134 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 19 таблицами и 13 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Комплекс традиционно используемых при ранениях груди методов позволяет выявить: ранение перикарда с точностью 95,0% (р<0,001), продолжающееся внутриплевральное кровотечение 93,0% (р<0,001), торакоабдоминальное ранение 74,9% (р<0,001). Для улучшения диагностики данных повреждений необходимо применение уточняющих методов.

2. Использование торакоскопии в комплексе диагностических исследований улучшает дооперационную диагностику ранений, проникающих в полость перикарда до 98,2% (р<0,001) и продолжающегося внутриплеврального кровотечения до 98,2% (р<0,001).

3. Для выявления торакоабдоминальных ранений наиболее информативна лапароскопия. Диагностическая точность лапароскопии при данных повреждениях составила 98,6% (р<0,001), что превышает аналогичный показатель торакоскопии - 90,9% (р<0,001), а также комплекса традиционно используемых методов диагностики - 74,9% (р<0,001).

4. Включение торакоскопии в лечебно- диагностический алгоритм позволило уменьшить процент торакотомий при колото-резаных ранениях груди с 14,3% до 9,2% (р=0,019).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При локализации раны, проникающей в плевральную полость в «сердечной зоне», следует выполнять диагностическую торакоскопию для исключения проникновения раны в полость перикарда. Пациентам с клинической картиной тампонады сердца или геморрагического шока необходима экстренная торакотомия без уточняющих исследований.

2. При подозрении на внутриплевральное кровотечение и стабильной гемодинамике показана лечебно-диагностическая торакоскопия. В случае выявления при торакоскопической ревизии продолжающегося кровотечения и невозможности выполнить гемостаз, необходима торакотомия.

3. При подозрении на ранение диафрагмы выполняется лапароскопия с соблюдением мер профилактики напряженного пневмоторакса. В случае выявления ранения диафрагмы показана лапаротомия.

4. Целесообразно включение видеоэндохирургических методов в алгоритм диагностики повреждений при колото-резаных ранениях груди с учётом показаний и противопоказаний.