Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоэндохирургическое лечение нервно-мышечных заболеваний пищевода

На правах р> кописи

СТАРЦЕВ Юрий Михайлович

ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА (клинико-анатомические и экспериментальные исследования)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Доктор медицинских наук, профессор Черкасов Михаил Федорович

Заслуженный изобретатель РФ, доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Член-корреспондент РАМН, Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Коваленко Петр Петрович

Кандидат медицинских наук Ситников Виктор Николаевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится ЛНу> _ 2004 г. в -{С ч. 00шт. на

заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан _2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

СТАВСКАЯ Е.А.

20О6 - 4 t/64

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

Нервно-мышечные заболевания пищевода - наиболее часто встречающаяся после рака и Рубцовых стриктур патология пищевода (Коваленко П.П. и Чепурной Г.И., 1983; Тамулевичюте Д.И. и Витенас A.M., 1986). Среди населения европейских стран данная патология составляет 0,5 - 0,8 на 100 000 населения (Mayberry J.F. et. al., 1985). Данные заболевания встречаются в любом возрасте, но у детей возникают редко (Степанов Э.А. и соавт., 2000).

Этиопатогенетические аспекты нервно-мышечных заболеваний, а, следовательно, и эффективные методы лечения до настоящего времени не разработаны (Васильев Ю.В., 2002; Magovern CJ. et al., 1994),

Лекарственное лечение при ахалазии кардии и кардиоспазме малоэффективно. Спазмолитические, холинолитические, седативные, обволакивающие средства дают определенный эффект лишь на ранних стадиях заболевания (Василенко В.Х. и соавт., 1976; Гребенев АЛ. и соавт., 1987; Черноусое А.Ф. и соавт., 2001). Среди всех нервно-мышечных заболеваний пищевода медикаментозное лечение показано только при первичном диффузном спазме пищевода (Черноусое А.Ф. и соавт., 2001). В последнее время появились сообщения об использовании при ахалазии кардии и кардиоспазме ботулотоксина, вводимого непосредственно в область нижнего пищеводного сфинктера при эзофагоскопии (Pasricha P.J. et al., 1994; Vaezi M.F. et al., 1999). Однако имеющиеся в литературе сведения об эффективности этого препарата неоднозначны. Основным методом лечения больных с ахалазией кардии и кардиоспазмом, особенно в начальных стадиях заболевания, в настоящее время является кардиодилатация (Сидоров Р.В., 1994; Gelfond М. et al., 1989; Kadakia S.C. et al., 1993). Наиболее распространена пневматическая кардиодилатация.

При неэффективности кардиодипатации и противопоказаниях к ее выполнению производится оперативное вмешательство (Ванцян Э.Н. и соавт., 1988; Черноусов А.Ф. и соавт., 1995). Предложено более 60 способов оперативного лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода, что говорит о сложности данной проблемы (Черноусов А.Ф. и соавт,. 2001). Многие оперативные вмешательства, применяемые ранее, оставлены из-за частого развития рецидива дисфагии и других осложнений (Суворова Т.А., 1966, Петровский Б.В. и соавт., 1985; Шулутко A.M. и соавт., 2001). В настоящее время основным видом оперативного вмешательства является модификация эзофагокардиомиотомии по Геллеру с рассечением мышечных волокон только по передней стенке (Федорова О.Д., 1973; Черноусов А.Ф. и соавт., 1994; Robertson G.S. et al., 1995) и выполнением неполной фундопликации (Шулутко A.M. и соавт., 2001).

При традиционном хирургическом лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода достаточно ярко проявляется разница между травмой, наносимой больному при доступе и во время основного этапа оперативного вмешательства. Последнее десятилетие отмечено широким внедрением в хирургию нервно-мышечных заболеваний "'"ч°ппт методик

(Шулутко A.M. и соавт., 2001; Azurin D.J. I ¿fOfciHAIMW^'WfWii еныпило

травматичность операций и способствовало снижению частоты и тяжести осложнений (Черкасов М.Ф., 1999; Оскретков В.И. и соавт., 2002). Имеющееся в настоящее время соотношение между частотой проведения кардиодилатации и миотомии (три к одному) может измениться в результате более широкого внедрения видеоэндоскопических вмешательств, лишенных недостатков открытой операции (Pellegrini С. et al., 1992; Mearin F. et al., 1994).

Накопленный в мире опыт позволяет предположить преимущественное развитие в будущем видеоэндохирургических вмешательств при ахалазии пищевода, кардиоспазме и диффузном спазме пищевода (Шулутко A.M. и соавт., 2001).

А. С. Балалыкин и соавт. (1997), В. Д. Фёдоров и соавт. (1999) подчёркивают, что современные малоинвазивные технологии в хирургии пищевода позволяют малотравматично и эффективно устранять прогрессирующие симптомы заболевания, непосредственно воздействуя на причину болезни.

Очевидны преимущества видеоэндохирургических технологий перед традиционными хирургическими вмешательствами на пищеводе (Сигал Е.И. и соавт., 1995; Фунлоэр И.С. и соавт., 1995; Фёдоров И.В. и соавт., 1998), заключающиеся в снижении травматичности операции, уменьшении частоты и тяжести осложнений, снижении продолжительности нахождения в стационаре после операции, укорочении сроков утраты трудоспособности, снижении стоимости лечения, наличии выраженного косметического эффекта, уменьшении потребности в лекарственных препаратах.

Однако, ряд вопросов, касающихся хирургии нервно-мышечных заболеваний пищевода остаются открытыми. Не разработаны объективные критерии видеоэндохирургических доступов при хирургическом лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода в зависимости от типа конституционального сложения пациента. Не определены четкие показания и противопоказания к видеоэндоскопическим операциям. Не разработаны некоторые технические особенности выполнения оперативных вмешательств при нервно-мышечных заболеваниях пищевода с применением видеоэндоскопической техники, электрохирургического инструментария. В литературе практически нет сведений об изменениях показателей гомеостаза во время видеоэндохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде, недостаточен сравнительный анализ клинического использования открытых и видеоэндохирургических вмешательств при нервно-мышечных заболеваниях пищевода, мало изучены интраоперационные и послеоперационные осложнения при использовании видеоэндохирургической техники.

Таким образом, видеоэндохирургические методы лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода требуют дальнейшего дополнительного изучения.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода путем разработки и клинического использования видеоэндохирургической методики.

Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи.

1. Провести топографо-анатомические исследования пищевода и его взаимоотношений с мягким остовом и органами заднего средостения в зависимости от типов телосложения человека.

2. На основе топографо-анатомических исследований разработать объективные критерии видеоэндохирургических доступов при хирургическом лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода в зависимости от типа конституционального сложения пациента.

3. Дать морфологическую оценку полученным экспериментальным изменениям в стенке пищевода в результате проведения кардиодилатации.

4. Обосновать показания и противопоказания к видеоэндохирургическому методу лечению нервно-мышечных заболеваний пищевода.

5. Провести сравнительный анализ клинического использования традиционного и видеоэндохирургического методов оперативного лечения пациентов с нервно-мышечными заболеваниями пищевода.

Научная новизна исследования.

Диссертационная работа представляет клинико-анатомо-экспериментальное исследование.

- Впервые определены особенности взаимоотношение пищевода, мягкого остова и органов заднего средостения в зависимости от типа телосложения пациента применительно к видеоэндохирургическим операциям при нервно-мышечных заболеваниях пищевода.

Впервые обоснован индивидуальный выбор доступа при хирургическом лечении кардиоспазма, ахалазии пищевода, диффузного спазма пищевода в зависимости от типа телосложения.

- Впервые изучены в эксперименте морфологические изменения в стенке пищевода при выполнении кардиодилатации.

- Определены показания к видеоэндохирургическим операциям при нервно-мышечных заболеваниях пищевода.

- У больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода впервые изучены изменения показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения во время и после видеоэндохирургических вмешательств.

- Новым является сравнительная оценка результатов лечения больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода, оперированных с использованием открытых и видеоэндохирургических доступов.

Практическая значимость работы.

- На основании топографо-анатомических исследований, включающих изучение объективных критериев доступа, разработаны индивидуальные подходы при видеоэндохирургическом лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода с учетом типа телосложения пациента.

Разработаны показания и противопоказания к видеоэндохирургическому лечению ахалазии пищевода и кардиоспазма.

Высокая эффективность внедренных видеоэндохирургических операций при нервно-мышечных заболеваниях пищевода связана с меньшей травматичностью вмешательств, ранней активизацией больных после операции, уменьшением используемых в послеоперационном периоде лекарственных препаратов, снижением количества осложнений, сокращением сроков пребывания больных в стационаре, более быстрым восстановлением трудоспособности.

По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского государственного медицинского университета были разработаны и изданы в 2004 году методические указания для студентов, интернов, ординаторов, врачей-хирургов «Видеоэндохирургическое лечение заболеваний пищевода».

Основные положения, выносимые на защиту.

На защиту выносится научно-практическое решение проблемы лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода с использованием видеоэндохирургического метода.

Степень выраженности фасциальных структур заднего средостения и топографические взаимоотношения пищевода с мягким остовом и другими органами заднего средостения зависят от конституциональных типов телосложения человека, что необходимо учитывать при планировании и выполнении видеоэндохирургических операций.

Видеоэндохирургические операции позволяют максимально щадить анатомические структуры и могут быть выполнены при любых нервно-мышечных заболеваниях.

При видеоэндохирургических операциях по поводу нервно-мышечных заболеваний пищевода необходимо дифференцированно подходить к выбору оптимального доступа с обязательным учетом типа телосложения пациента.

Выполнение кардиодилатации может приводить к развитию во всех слоях стенки пищевода рубцовой ткани, что затрудняет выполнение операции.

На основании сравнительного анализа клинического применения открытых и видеоэндохирургических операций у больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода установлено, что видеоэндохирургические операции менее травматичны, способствуют ранней активизации больных, снижают риск послеоперационных осложнений, уменьшают время пребывания больных в стационаре, наиболее легко пациенты переносят лапароскопические вмешательства.

Апробация работы

Результаты научных исследований доложены на заседаниях Всероссийской конференции, посвященной 130 - летию со дня рождения профессора Н.И.Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998); 38-м Всемирном конгрессе по хирургии (Австрия, Вена, 1999); III съезде Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва.2000); III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2000); VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000); V съезде Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва,2002); научной конференции, посвященной 85-летию со дня рождения П.П. Коваленко и 25-летию со дня основания кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004); заседаниях Ростовского областного Научного общества хирургов (1997-2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедр хирургических болезней № 1, № 2 и № 4 Ростовского государственного медицинского университета, хирургического отделения Дорожной клинической больницы СКЖД, хирургических отделений БСМП № 1 и БСМП № 2 (г. Ростов -на - Дону).

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и выполнена на ПК ATHLON - 1300+, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, списка литературы (163 источника, в том числе 82 отечественных и 81 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 51 рисунком и 50 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Характеристика материалов и методов анатомического исследования.

Хирургическая анатомия пищевода изучена на 100 трупах людей обоего пола в возрасте от 22 до 60 лет, умерших от причин, не связанных с

заболеваниями сердечно-сосудистой системы, пищевода и других органов средостения, позвоночника. В исследовании использована возрастная периодизация, предложенная международным симпозиумом. (Бунак В. В., 1965) (таблица 1).

Таблица 1.

Характеристика анатомического материала

Возрастные Крайние типы телосложения - количество препаратов

периоды Долихоморфный Мезоморфный Брахиморфный

1. Первый зрелый период 22 - 35 лет (м.) 21 - 35 лет (ж.) 6 6 10 8 6 8

2. Второй зрелый период 36 - 60 лет (м.) 36 - 55 лет (ж.) 6 8 12 12 8 10

ВСЕГО: 26 42 32

С целью изучения конституциональной изменчивости средостения проведено антропометрическое исследование трупов с последующей корреляцией типов телосложения, размеров клетчаточных пространств, особенностей топографии пищевода. Изучение крайних типов конституции проводили на основе индексов или относительных величин, характеризующих структурные особенности целого организма. Основными признаками, позволяющими провести выделение крайних типов телосложения, нами были избраны: отношение периметра грудной клетки (Ь) к росту (Р). На основании этих данных определяли индекс типа телосложения по формуле: ЬхЮО

индекс =------- (Беков Д. Б., 1988)

Р

По показателям различали: долихоморфность - при индексе < 51; мезоморфность - при индексе 51 - 56 и брахиморфность - при индексе > 56.

Для решения поставленных задач были применены различные методы исследования (антропометрический, препарирование, морфометрический), которые позволяли изучать особенности хирургической анатомии исследуемых объектов в сравнительном, возрастном и конституциональном аспектах применительно к обоснованию видеоэндоскопических операций на пищеводе.

Проекционную топографию пищевода, а также определение синтопических взаимоотношений его к другим органам изучали методом «обкалывания» складными измерительными иглами. При исследовании мягкого остова средостения (фасции, их отроги, фасциальные узлы, фасциальные

футляры) мы пользовались методикой макро- микроскопического препарирования, гистологическим, гистотопографическим, инъекционными методами, а также методом пироговских распилов.

Модуль упругости Юнга фасциальных структур определяли методом «перестройки» кристаллической решётки, приводящей к изменению механических свойств фасций. С этой целью использовали установку термовесового анализа УТА - 1.

РЬ

Модуль Юнга вычисляли по формуле: Е =-, где Р - груз, Ь - длина

МБ

исследуемого материала, ДЬ - удлинение материала при подвешивании груза, Б - площадь поперечного сечения.

Для оценки хирургических и видеоэндохирургических доступов были использованы критерии, характеризующие операционную рану (Созон-Ярошевич А.Ю., 1954). К данным критериям относятся: длина, ширина операционной раны; глубина раны до основных анатомических структур; угол операционного действия к потенциальным объектам вмешательства; угол наклонения оси операционного действия; зона доступности.

Критерии, характеризующие операционную рану, при использовании видеоэндохирургической техники определялись следующим образом. Ось операционного действия определяется положением видеоэндоскопа (лапароскопа или торакоскопа) и зависит от положения больного на операционном столе, позиции монитора и оператора. Угол операционного действия определяется как угол между двумя эндоскопическими инструментами, используемыми в данный момент на объекте оперативного вмешательства. В идеале угол операционного действия должен быть равен или стремиться к 90° и быть не менее 25° (Созон-Ярошевич, 1954). Угол наклонения оси операционного действия соответствует углу между видеоэндоскопом и поверхностью тела больного и свидетельствует об удобстве визуализации объекта оперативного вмешательства. Значения угла наклонения оси операционного действия не должны быть менее 25°. Зона доступности определяется как площадь поверхности объекта оперативного вмешательства, доступного в данный момент.

Характеристика материалов и методов экспериментального исследования.

В эксперименте на 40 крысах линии Ч^аг проведены исследования по изучению морфофункциональных изменений в зоне пищеводно-желудочного перехода при проведении пневматической кардиодилатации. В связи с невозможностью дилатации через рот расширение области пищеводно-желудочного перехода осуществлялось во время выполнения операции путем проведения баллончика через отдельное гастротомическое отверстие. Экспериментальные исследования выполнялись в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденными приказом Министерства Здравоохранения СССР от 12 августа 1977 года. Все животные были оперированы под общим обезболиванием.

Операция выполнялась из лапаротомного доступа. Разрез кожи проводили по срединной линии. Послойно вскрывали брюшную полость. На переднюю стенку тела желудка в нижней трети накладывали две нити-держалки, между которыми осуществлялся продольный разрез стенки желудка длиной 4-5 мм. Через образовавшийся дефект в его просвет вводился кардиодилататор, представляющий собой тонкий зонд с внутренним диаметром 1 мм. На конце прибора располагался баллончик, диаметр которого в раздувшемся состоянии составлял 3 мм. Баллончик кардиодилататора в спавшемся состоянии проводился в зону пищеводно-желудочного перехода, правильность его расположения контролировалась пальпаторно. Затем производилось нагнетание в баллончик воздуха до давления 180 мм рт. ст., что приводило к его раздуванию и расширению области пищеводно-желудочного перехода, экспозиция составляла одну минуту. После проведения процедуры кардиодилататор извлекали. Гастротомическое отверстие ушивали непрерывным однорядным швом. Операционную рану послойно ушивали наглухо. Срок наблюдения составлял от 1 до 28 суток.

Для светооптического исследования материал фиксировали в 10 - 15% растворе нейтрального формалина. Из области пищеводно-желудочного перехода в поперечном направлении вырезались кусочки длиной 10-15 мм, толщиной 1 - 2 мм, которые после стандартной парафиновой проводки и изготовления парафиновых срезов толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону и оригинальным методом по Маллори (специализированные окраски соединительной ткани). Аргирофильные волокна выявлялись методом серебрения по Футу, эластические - окраской по Вейгерту.

Характеристика материалов и методов клинического исследования.

В основу клинического раздела работы вошли наблюдения за 84 больными, оперированными по поводу нервно-мышечных заболеваний пищевода (ахалазия кардии, кардиоспазм, диффузный спазм пищевода), нозологическая характеристика которых представлена в таблице 2.

Таблица 2

Нозологическая характеристика больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода.

Нозология Традиционные Видеоэндоскопические

операции операции

Ахалазия пищевода 28 34

Кардиоспазм 8 11

Диффузный спазм пищевода - 3

Итого 36 48

При объективном обследовании больного использовались классические методы: осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация. Обязательно производился учёт общего и биохимического анализов крови и мочи. Наиболее

информативными для постановки диагноза нервно-мышечных заболеваний пищевода являются дополнительные методы исследования: рентгенография, эзофагогастроскопия, эзофагоманометрия.

Открытые операции были выполнены у 36 больных, видеоэндоскопические - у 48. По поводу ахалазии кардии были оперированы 62 больных (73,8%), у 19 (22,6%) имел место кардиоспазм, у 3 (3,6%) - диффузный спазм пищевода. По стадии процесса пациенты с ахалазией пищевода и кардиоспазмом распределились следующим образом: III стадия - 48 (59,3%), IV стадия - 33 (40,7%) (по классификации Б. В. Петровского, 1962). В первую группу клинических наблюдений (больные, оперированные открытым способом) не были включены 4 больных, которым был наложен эзофагофундоанастомоз по Грендалю - Юдину.

У 32 больных с ахалазией кардии и кардиоспазмом III и IV стадии, оперированных открытым способом и составивших первую группу клинических наблюдений, была произведена модифицированная операция Геллера -экстрамукозная эзофагокардиомиотомия. Дня закрытия дефекта мышечной оболочки в 2 наблюдениях использовали лоскут диафрагмы по Б.В. Петровскому, в 30 - желудок. Торакотомия была произведена у 6 больных (18,75%), лапаротомия - у 26 (81,25%).

У 48 пациентов нервно-мышечными заболеваниями пищевода операции были выполнены видеоэндоскопически. Из них у 34 больных - по поводу ахалазии пищевода, у 11 - кардиоспазма и у 3 - диффузного спазма пищевода. У 45 больных основным методом эндохирургического лечения была экстрамукозная эзофагокардиомиотомия (модифицированная операция Геллера), произведенная у 11 из них в связи с кардиоспазмом и у 34 - в связи с ахалазией кардии. У 43 пациентов операция завершалась передней фундопликацией по Дору, у 2 больных в качестве пластического материала использовали большой сальник. У 38 больных операция выполнялась из лапароскопического доступа, у 7 - из левостороннего торакоскопического. У 3 больных с диффузным спазмом пищевода выполнялась эзофагомиотомия (операция Биокка) из правостороннего торакоскопического доступа.

Для оценки тяжести течения послеоперационного периода принимались во внимание активность больных в послеоперационном периоде, нормализация температуры тела, динамика экссудации и сроки дренирования плевральной полости (при выполнении трансторакальных и торакоскопических операций), количество применяемых анальгетиков, в том числе наркотических, наличие осложнений, длительность пребывания больного в стационаре после операции. Проводился анализ динамики некоторых показателей общего анализа крови, таких как общий лейкоцитоз, количество палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Важными критериями оценки тяжести оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода являются данные основных показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения, измеряемые перед операцией, на различных этапах оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде: систолическое артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объём (УО), сердечный индекс

(СИ), минутный объём сердца (МОС), амплитуда реоволны голени (АРГ), амплитуда реоволны пальца (АРП), период изгнания (ЬУЕТ), период напряжения (Рер). Изучение данных показателей проводили по данным полиреографии в виде комплексной оценки периферических и центральных реограмм, кардиоинтервалографии с автоматизированной обработкой полученных данных на мониторе «Кентавр - 1А», разработанном НИИТ «Полёт». Кроме того проводились исследования показателей кислотно-щёлочного состояния и газового состава крови в течение операции и в послеоперационном периоде: показатель концентрации водородных ионов (рН), парциальное напряжение кислорода (р02), парциальное напряжение углекислого газа (рС02), актуальный бикарбонат (АВ), стандартный бикарбонат (ЯВ), избыток или дефицит оснований (ВЕ).

Результаты исследований.

Анатомические исследования.

Проведенными исследованиями установлено, что у лиц брахиморфного типа телосложения околопищеводное пространство имеет цилиндрическую форму, суженную в верхней трети. Клетчатка расположена не только на задней, но и на боковых поверхностях пищевода. Плотность фасциальных отрогов на 1 см2 высокая при большой длине и слабой связи с фасциальными узлами, в которых преобладали клеточные элементы. Фасциальные листки имеют сплошной вид, характер их строения - сетчатовидный с обильным включением жировой клетчатки. Плотность кровеносных сосудов гемомикроциркуляторного русла, проходящих в отрогах мягкого остова средостения, на 1 см2 составляет 6,16±0,27%. У лиц мезоморфного типов телосложения околопищеводное пространство имеет конусовидную форму, клетчатка расположена главным образом по задней поверхности пищевода, плотность фасциальных отрогов на 1 см низкая. Фасциальные листки имеют сплошной вид, характер их строения -войлочнообразный. В фасциальных узлах наблюдается примерно равномерное соотношение соединительной и жировой ткани. Плотность кровеносных сосудов микроциркуляторного русла на 1 см2 составляет 8,45±0,17%. У лиц долихоморфного типа телосложения околопищеводное пространство имеет конусовидную форму, уплощенную в переднезаднем направлении, фасциальные листки отчетливо дифференцируются, характер строения фасциальных листков -войлочнообразный. Плотность фасциальных отрогов - низкая при малой длине и высокой связи между собой. В фасциальных узлах соединительная ткань преобладает над жировой. Плотность кровеносных сосудов гемомикроциркуляторного русла на 1 см2 составляет 9,08±0,14%.

Положение пищевода в грудной полости также тесно связано с типом телосложения. Для трупов брахиморфного типа телосложения характерно широкое средостение. Сердце имеет большой поперечник. Правый и левый плевральные мешки значительно раздвинуты органами, заключенными между ними. В грудном отделе пищевод имеет во фронтальной плоскости выраженные изгибы. Левый плевральный мешок на всех уровнях оказывается отделенным от пищевода слоем клетчатки. Правый плевральный мешок прилежит к стенке

пищевода на 23 из 32 препаратов (71,9%), но покрывает только его боковую поверхность. По отношению к средней линии тела человека у лиц брахиморфного типа телосложения на уровне бифуркации трахеи пищевод располагается в 25% случаев слева от средней линии, в 59,4% - по средней линии и в 15,6% - справа от средней линии. У 28 из 32 трупов (87,5%) отклонение пищевода на уровне ниже бифуркации трахеи влево от средней линии происходило на уровне VII грудного позвонка или выше. Отклонение пищевода в нижней трети влево от средней линии у лиц брахиморфного типа телосложения было наиболее выраженным.

У трупов мезоморфного типа телосложения средостение имеет меньшую ширину. Плевра несколько заходит на переднюю и заднюю поверхность пищевода, особенно слева. По отношению к средней линии тела человека у лиц мезоморфного типа телосложения на уровне бифуркации трахеи пищевод в 19,1% случаев располагается слева от средней линии, в 71,4% - по средней линии и в 9,5% - справа от средней линии. У 35 из 42 (83,3%) трупов отклонение пищевода влево от средней линии ниже уровня бифуркации трахеи начиналось на уровне VIII грудного позвонка или ниже.

У трупов долихоморфного типа телосложения средостение имеет наименьшую ширину. Поперечник сердца небольшой. Органы средостения тесно окружены плевральными листками, на 11 из 26 препаратов (42,3%) правый плевральный мешок, помимо боковой стенки пищевода, покрывал также частично и заднюю его стенку. Грудной отдел пищевода выше бифуркации трахеи расположен с небольшим смещением вправо от средней линии тела. Клетчаточное пространство между плеврой и пищеводом выражено очень слабо, имеются участки выраженного сближения правой и левой плевральной полостей, что является предрасполагающим фактором для возникновения во время операции двустороннего пневмоторакса у лиц долихоморфного типа телосложения. На уровне бифуркации трахеи левостороннее отклонение пищевода сглаживается, в 15,4% случаев пищевод был отклонен влево от средней линии, в 61,5% - располагался по средней линии и в 23,1% отклонялся вправо. Ниже деления трахеи на бронхи отклонение пищевода влево от средней линии у лиц долихоморфного типа телосложения осуществлялось лишь на уровне IX или X грудного позвонка.

Полученные при анатомических исследованиях данные позволили индивидуализировать выбор видеоэндоскопического доступа к пищеводу при ахалазии пищевода, кардиоспазме, диффузном спазме пищевода.

Видеоэндохирургические оперативные вмешательства при нервно-мышечных заболеваниях пищевода могут проводиться из лапароскопического (эзофагокардиомиотомия с фундопликацией), левостороннего

торакоскопического (эзофагокардиомиотомия с фундопликацией) и правостороннего торакоскопического (эзофагомиотомия, экстирпация пищевода) доступов.

Нами изучены параметры некоторых критериев

видеоэндохирургических доступов для выполнения модифицированной операции Геллера при крайних типах телосложения на уровне IX, X, XI грудных позвонков, так как именно на этом уровне производится рассечение мышечной

оболочки пищевода, а также подшивание желудка к краям миотомического разреза при выполнении передней фундопликации по Дору.

Выявлено, что наихудшие параметры критериев доступа при выполнении торакоскопической экстрамукозной эзофагокардиомиотомии с передней фундопликацией у лиц всех типов телосложения наблюдаются при вмешательстве на уровне XI грудного позвонка, то есть в области пищеводно-желудочного перехода. Торакоскопическая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией технически выполнима у всех пациентов независимо от типа телосложения. Наилучшие критерии доступа обеспечиваются у пациентов брахиморфного типа телосложения, в наименее удобных условиях операция выполняется у больных долихоморфного типа телосложения.

Проведенными исследованиями установлено, что у лиц долихоморфного типа телосложения наилучшие параметры обеспечиваются при положении больного на правом боку под углом 75°. Угол операционного действия на уровне IX грудного позвонка становится больше в среднем на 5,15°, на уровне X грудного позвонка - в среднем на 4,43° и на уровне XI грудного позвонка - на 3,96°. У лиц брахиморфного и мезоморфного типов телосложения наилучшие показатели имеют место при положении больного под углом 60°.

Наихудшие параметры критериев доступа при выполнении лапароскопической экстрамукозной эзофагомиотомии с передней фундопликацией у лиц всех типов телосложения наблюдаются при вмешательстве на уровне IX грудного позвонка, тогда как при торакоскопическом доступе - на уровне XI грудного позвонка. Наоборот, манипуляции на уровне пищеводно-желудочного перехода (XI грудной позвонок) наиболее удобно производить из лапароскопического подхода. Следует отметить, что выполнение лапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией технически выполнимо у всех пациентов независимо от типа телосложения. Наилучшие критерии доступа обеспечиваются у пациентов брахиморфного типа телосложения, причем все параметры критериев доступа у больных брахиморфного типа телосложения при выполнении лапароскопического вмешательства значительно превосходят таковые при торакоскопических операциях. У пациентов мезоморфного и долихоморфного типов телосложения при выполнении лапароскопической операции показатели основных критериев доступа сравнимы с показателями критериев доступа при торакоскопических вмешательствах (при расположении пациента под углом 60°). Однако у лиц долихоморфного типа телосложения при торакоскопических операциях при положении больного на операционном столе под углом 75° данные показатели несколько лучше, чем при лапароскопических операциях.

Операции при диффузном спазме пищевода (экстрамукозная эзофагомиотомия на протяжении от дуги непарной вены до уровня пищеводно-желудочного перехода), а также экстирпации пищевода при ахалазии пищевода и кардиоспазме IV стадии выполняются из правостороннего торакоскопического доступа. Классическое положение больного лёжа на левом боку с наклоном 60°, открытым к задней поверхности тела пациента, с подложенным валиком (Черкасов М.Ф. и соавт., 1998). Нами изучены параметры некоторых критериев видеоэндохирургических доступов при крайних типах телосложения на уровне

IV, VI, VIH, X грудных позвонков, так как на уровне VI - X производится эзофагомиотомия при диффузном эзофагоспазме, а при торакоскопической экстирпации пищевода мобилизация пищевода выполняется на всем протяжении грудного отдела.

Установлено, что наихудшие параметры критериев доступа при выполнении торакоскопической эзофагомиотомии и экстирпации пищевода у лиц всех типов телосложения наблюдаются при вмешательстве на уровне IV и X грудных позвонков. В наименее удобных условиях операция выполняется у больных долихоморфного типа телосложения.

В используемом стандартном расположении больного на операционном столе имеется ряд недостатков: положение больного на боку под углом 60°, открытым к задней поверхности тела пациента, способствует закрытию выключенным из вентиляции лёгким операционного поля, что требует дополнительных манипуляций по его ретракции; наличие подложенного валика на неоперируемой стороне деформирует грудную клетку, приводя к сдавлению легкого.

В связи с имеющимися недостатками стандартного способа расположения больного на операционном столе, а также с целью улучшения некоторых объективных критериев доступа нами предложен способ расположения больного на операционном столе для выполнения экстирпации пищевода и эзофагомиотомии из правостороннего торакоскопического доступа.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: расположение больного под углом 60°, открытым к передней поверхности тела пациента, при этом валик не используется; положение оперирующего хирурга -лицом к передней поверхности тела пациента, положение монитора - со стороны задней поверхности тела пациента, т.е. напротив оператора. Троакары вводятся в следующих точках: I - 10 мм троакар в IV межреберье по передней подмышечной линии для торакоскопа 30°, II - 10 мм в V межреберье по средней подмышечной линии, III - 5 мм в III межреберье по задней подмышечной линии. Обычно введения дополнительных троакаров не требуется.

Нами изучены параметры некоторых критериев предложенного правостороннего торакоскопического доступа при крайних типах телосложения на уровне IV, VI, VIII, X грудных позвонков. Выявлено, что при мезоморфном и брахиморфном типах телосложения параметры критериев предложенного доступа наилучшие, однако при расположении больного на операционном столе под углом 60°, открытым к передней поверхности тела, данные показатели практически не отличаются друг от друга. Операция у больных долихоморфного типа телосложения выполняется в менее удобных условиях.

Предложенный способ расположения больного при выполнении эзофагомиотомии или экстирпации пищевода улучшает такие объективные критерии хирургического доступа, как угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия, зона доступности. Даже у лиц долихоморфного типа телосложения показатели данных критериев при использовании предложенного доступа не уступают аналогичным показателям при использовании традиционного доступа у пациентов мезоморфного и брахиморфного типов телосложения. Кроме того, при предложенном доступе не

происходит нависания легкого над операционным полем, что не требует введения дополнительного троакара для его ретракции, а отсутствие подложенного валика обеспечивает нормальное расправление легкого на неоперируемой стороне.

Проведенными дальнейшими исследованиями установлено, что наилучшие параметры некоторых объективных критериев доступа при выполнении торакоскопической эзофагомиотомии или экстирпации пищевода достигаются при расположении больного долихоморфного типа телосложения под углом 70°, а брахиморфного - под углом 50°, открытым к передней поверхности тела. Причем у лиц брахиморфного типа телосложения такой показатель, как угол операционного действия близок к идеальному (90°). У лиц мезоморфного типа телосложения наилучшие показатели достигаются при пронировании под углом 60°.

Экспериментальные исследования.

На 1 сутки с момента выполнения кардиодилатации в области пищеводно-желудочного перехода в слизистой оболочке наблюдаются контрактурные разрывы собственной мышечной пластики, слабо выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация с примесью одиночных полинуклеаров (реактивное воспаление). Собственная пластинка слизистой пищевода представлена тонким слоем коллагеновых и эластических волокон. В подслизистом слое пищевода и кардиального отдела желудка отмечается незначительный отек, разрыхление и разволокнение, лимфомоноцитарная инфильтрация. Воспалительно-клеточная инфильтрация распространяется и на продольные и поперечные мышечные волокна пищевода.

На 3 сутки с момента проведения пневматической кардиодилатации в зоне пищеводно-желудочного перехода отмечается значительное утолщение собственной пластинки слизистой (результат активации деятельности фибробластов в условиях гипоксии), умеренная гипертрофия и очаговое разволокнение мышечных волокон m. propriety, незначительная лимфомоноцитарная инфильтрация.

На 5 сутки от начала эксперимента имеет место утолщение собственной пластики слизистой нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, гипертрофические изменения собственной мышечной пластинки, избыточное развитие рыхлой волокнистой соединительной ткани, ангиоматоз подслизистого слоя с его истончением (атрофией), гипертрофические изменения мышечного слоя пищевода.

На 7 сутки с момента экспериментальной кардиодилатации в зоне пищеводно-желудочного перехода изменения были еще более выраженными, чем на 5 сутки. Отмечается развитие отдельных пучков коллагеновых волокон как компенсаторно-приспособительная реакция после атрофии от давления, значительная гипертрофия миоцитов мышечной оболочки.

Спустя 14 суток с момента начала эксперимента в зоне пищеводно-желудочного перехода было выявлено утолщение за счет склероза собственной пластики слизистой, неравномерная гипертрофия m. propria, склеротические изменения подслизистого слоя нижней трети пищевода и кардиального отдела

желудка, перекалибровка сосудов подслизистого слоя, очаги ангиоматоза, гипретрофия миоцитов циркулярного и продольного мышечного слоя. Наиболее выраженные изменения локализованы в области нижней трети пищевода.

Через 28 суток после пневматической кардиодилатации в пищеводе и кардиальном отделе желудка отмечается отчетливо выраженное по сравнению с более ранними сроками утолщение собственной пластики слизистой за счет склероза, гипертрофия собственной мышечной пластинки слизистой, гипертрофические разрастания волокнистой соединительной ткани в подслизистом слое, резкий ангиоматоз его с перекалибровкой сосудов, гипертрофия и склероз как продольных, так и циркулярных мышечных волокон.

Таким образом, в результате проведенной экспериментальной пневматической кардиодилатации в слизистой пищевода и кардиального отдела желудка отмечено утолщение собственной пластинки слизистой за счет ее склероза, неравномерная гипертрофия собственной мышечной пластинки слизистой с фрагментацией мышечных волокон, избыточное развитие волокнистой соединительной ткани с коллагенизацей волокон в подслизистом слое и нарастающим ангиоматозом, неравномерная очаговая гипертрофия и склероз мышечного слоя, что можно рассматривать как компенсаторно-приспособительные реакции в зоне повреждения.

Полученные морфологические изменения характеризуются неуклонным прогрессированием по мере увеличения сроков наблюдения и к 28 суткам отмечено наибольшее развитие соединительной ткани с коллагенизацией волокон во всех слоях стенки нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, а также гипертрофические изменения в циркулярных и продольных мышечных волокнах. Развитие соединительной ткани в зоне пищеводно-желудочного перехода может вести к ригидности данной области и обусловливать рецидив дисфагии либо вследствие прогрессирования склероза, либо вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса, а также затруднять проведение оперативного вмешательства и увеличивать риск повреждения слизистой оболочки.

Клинические исследования.

Мы выделяем следующие показания к хирургическому лечению ахалазии пищевода и кардиоспазма. К абсолютным показаниям относятся: невозможность проведения кардиодилататора; обоснованное подозрение на опухоль кардиоэзофагеальной зоны; рецидив после повторного курса кардиодилатации или лечения ботулиновым токсином; перфорация пищевода в анамнезе; сочетание ахалазии пищевода (кардиоспазма) с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения. Относительными показаниями являются: ахалазия пищевода (кардиоспазм) IV стадии; ахалазия пищевода (кардиоспазм) у пациентов моложе 40 лет; отказ от выполнения кардиодилатации.

У больных обеих групп клинических наблюдений перед операцией отмечался гипердинамический вариант кровообращения, что было обусловлено умеренным напряжением симпатического отдела вегетативной нервной системы. Во время ввода в наркоз наблюдался гиподинамический тип кровообращения. В

течение всего периода операции и в первой, и во второй клинической группе показатели системной гемодинамики и периферического кровообращения приходили в норму, что было связано с проведением адекватного и индивидуального общего обезболивания. У больных, операции которым были выполнены традиционным способом, для достижения адекватного обезболивания требовалось применение большего количества анестетиков и наркотических анальгетиков.

В первые часы после операции у всех пациентов был зарегистрирован гипердинамический тип кровообращения, обусловленный напряжением симпатического отдела вегетативной нервной системы. В первой группе клинических наблюдений после операций, произведенных трансторакально, данные показатели приходили в норму через 8 часов, а после операций, выполненных через лапаротомный доступ, - через 6 часов. Во второй группе клинических наблюдений у больных, оперированных видеоторакоскопически нормализация показателей системной гемодинамики, и периферического кровообращения происходила через 4 часа, а у больных, оперированных видеолапароскопически, - через 2 часа после операции.

Необходимо отметить, что у больных первой группы клинических наблюдений, которым операции проводились трансторакально, отмечалось увеличение общего количества лейкоцитов в среднем до 13,12±2,46 х 109/л, палочкоядерных нейтрофилов - до 13,50±2,87%, СОЭ - до 36,67±7,98 мм/час, снижение уровня лимфоцитов - до 15,67±5,07%. Нормализация основных показателей общего анализа крови у больных, оперированных через торакотомный доступ, происходила к 7 суткам послеоперационного периода. У больных, которым операции выполнялись из лапаротомного доступа, в первые сутки после операции наблюдалось повышение уровня лейкоцитов в среднем до 11,26±2,06 х 109/л, палочкоядерных нейтрофилов - до 12,85±1,89%, СОЭ - до 27,77±4,98 мм/час, уменьшение лимфоцитов - до 16,88±2,67%. Нормализация осуществлялась в течение 5 суток после вмешательства.

У больных второй группы клинических наблюдений, которым оперативные вмешательства производились видеоторакоскопически, в первые сутки после операции содержание лейкоцитов в среднем составляло 8,10±1,76 х 109/л, палочкоядерных нейтрофилов - 7,60±1,61%, лимфоцитов - 21,40±2,56%, СОЭ - 22,30±3,87 мм/час. Данные показатели, за исключением СОЭ, лишь незначительно отличались от нормальных величин, и уже к третьим суткам послеоперационного периода возвращались к исходному уровню. У пациентов, которым выполнялись лапароскопические операции, основные показатели общего анализа крови в первые сутки послеоперационного периода находились в пределах физиологической нормы (лейкоциты - 7,16±1,35 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 6,08±1,33%, лимфоциты - 23,24±2,27%), отмечалось умеренное увеличение СОЭ до 18,11 ±3,37 мм/час.

При анализе показателей КЩС и газового состава крови у пациентов первой клинической группы, которым операции были выполнены через торакотомный доступ, в первые сутки после операции отмечался выраженный ацидоз, как за счет метаболического, так и за счет дыхательного компонентов (рН - 7,24±0,05; р02 - 59,67±5,98 мм рт. ст.; ВЕ - -7,53±0,54 ммоль/л).

Нормализация этих показателей происходила в течение 7 суток. У больных первой клинической группы, которым операции были выполнены через лапаротомный доступ, в первые сутки после операции также отмечался ацидоз смешанного характера, хотя и несколько менее выраженный, чем после операций, произведенных из торакотомного доступа (рН - 7,26±0,04; р02 -64,69^6,09 мм рт. ст.; ВЕ - -7,42±1,32 ммоль/л). Кислотно-щелочное равновесие возвращалось в норму к 5 суткам после операции.

У больных второй группы клинических наблюдений, которым операции были выполнены торакоскопически, в первые сутки после операции наблюдался умеренно выраженный ацидоз смешанного характера (рН - 7,31 ±0,05; р02 -77,50±6,14 мм рт. ст.; ВЕ - -5,20±0,14 ммоль/л). К 3 суткам после операции все показатели приходили к нормальным величинам. У пациентов второй клинической группы, оперированных лапароскопически, показатели кислотно-щелочного состояния после операции находились в пределах физиологических величин в течение всего послеоперационного периода (рН - 7,35±0,04; р02 -82,26±5,69 мм рт. ст.; ВЕ - -1,97±0,18 ммоль/л).

У всех больных, операция которым проводилась со вскрытием плевральной полости (путем торакотомного или торакоскопического доступа), вмешательство завершалось дренированием плевральной полости. Средняя продолжительность нахождения дренажной трубки в плевральной полости у больных первой клинической группы составила 2,33±0,55 суток. Среднее количество экссудата, выделенного по дренажной трубке, составило 316,7±28,5 мл. У 2 больных плевральная экссудация продолжалась и после удаления дренажной трубки, что потребовало выполнения плевральных пункций. Одному больному была произведена 1 пункция, еще одному потребовалось 2 пункции. В среднем во время каждой пункции эвакуировано 383,3±65,4 мл экссудата. Среднее время стояния дренажа у больных второй группы клинических наблюдений было меньше и составило 1,50±0,18 суток. По дренажу в среднем выделялось 65,30±8,72 мл серозно-геморрагического экссудата. После удаления дренажной трубки выполнения повторных пункций плевральной полости не потребовалось ни одному из пациентов.

Нормализация температуры тела у больных, операции которым выполнены через торакотомный доступ, происходила в среднем в течение 3,17±0,72 суток, а частоты дыхательных движений - в течение 1,33±0,26 суток. После «открытых» трансабдоминальных вмешательств температура тела приходила в норму в среднем в течение 1,81±0,35 суток, частота дыхательных движений после операции не выходила за пределы нормальных величин. После торакоскопических операций нормализация температуры тела наступала в среднем в течение 0,60±0,14 суток, после лапароскопических - в течение 0,45±0,09 суток. Частота дыхательных движений после операции у всех больных второй клинической группы оставалась в пределах нормы.

В среднем больные первой группы клинических наблюдений получали наркотические препараты после торакотомии в течение 2,83±0,33 суток, после лапаротомии - в течение 2,27±0,25 суток. Количество инъекций наркотических анальгетиков у больных, оперированных трансторакально, составило в среднем 6,17±1,24, трансабдоминально - 5,35±0,82. Наркотические анальгетики во второй

группе клинических наблюдений вводились только отдельным больным и в среднем применялись после торакоскопических операций в течение 0,50±0,09 суток, было произведено в среднем 0,90±0,12 введений, а после лапароскопических вмешательств они вводились в среднем 0,29±0,03 дня, ни одному из оперированных лапароскопически не потребовалось более одной инъекции наркотических препаратов, а у 27 (71,1%) больных введения наркотических анальгетиков не потребовалось.

Ненаркотические анальгетики в среднем применялись после торакотомных операций в течение 5,83±1,03 суток (15,17±2,27 инъекций), после лапаротомных - в течение 5,08±0,76 суток (11,31±1,49 инъекций). В среднем после видеоторакоскопических вмешательств использование ненаркотических анальгетиков потребовалось в течение 3,40±0,36 суток (6,40±0,47 инъекций), а после видеолапароскопических - в течение 2,42±0,88 суток (4,03±1,19 инъекций).

У больных первой группы в послеоперационном периоде было 5 осложнений (15,63%), а у больных второй группы - 1 (2,08%)

В среднем после операции больные первой группы клинических наблюдений находились в стационаре в течение 13,81 ±2,16 дней, а во второй группе клинических наблюдений послеоперационный день составил 6,27±0,93.

На основании сравнительного анализа хирургического лечения больных с нервно-мышечными заболеваниями пищевода в двух группах клинических наблюдений можно сделать следующее заключение. Наиболее легко больные нервно-мышечными заболеваниями пищевода переносят лапароскопические вмешательства. Травма, наносимая больному во время видеоэндоскопических операций, менее выражена по сравнению с открытыми вмешательствами, о чем свидетельствуют менее глубокие нарушения показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения, кислотно-щелочного состояния и газового состава крови, общего анализа крови и более быстрая их нормализация. В этой группе клинических наблюдений в послеоперационном периоде больным потребовалось применение меньшего количества как наркотических, так и ненаркотических анальгетиков. Небольшие разрезы на коже для троакаров не оставляют на теле больных выраженных косметических дефектов. Пациенты значительно меньше проводили времени в стационаре после операции.

Выводы.

1. Использование видеоэндоскопической техники в хирургическом лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода требует глубоких знаний хирургической анатомии пищевода и заднего средостения с учетом вариантов конституциональной изменчивости.

2. Проведенные анатомические исследования позволяют индивидуализировать выбор оперативного видеоэндоскопического доступа с учетом типа телосложения пациента.

3. При проведении кардиодилатации в эксперименте морфологически к 28 суткам отмечено развитие соединительной ткани с коллагенизацией волокон во всех слоях стенки нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, а

также гипертрофические изменения в циркулярных и продольных мышечных волокнах. Развитие соединительной ткани в зоне пищеводно-желудочного перехода может вести к ригидности данной области и обусловливать рецидив дисфагии, а также затруднять проведение оперативного вмешательства и увеличивать риск повреждения слизистой оболочки.

4. Видеоэндохирургические вмешательства должны выполняться с соблюдением строгих показаний и противопоказаний к операции, а при необходимости должен осуществляться своевременный переход к открытой операции.

* 5. Видеоэндохирургические операции по поводу нервно-мышечных

заболеваний пищевода являются менее травматичными, чем открытые вмешательства и приводят к снижению количества и тяжести послеоперационных осложнений, уменьшению использования в послеоперационном периоде лекарственных препаратов, способствуют ранней активизации и уменьшению сроков пребывания пациентов в стационаре.

6. Лапароскопические операции при ахалазии пищевода и кардиоспазме переносятся легче, чем торакоскопические, могут быть выполнены (при отсутствии противопоказаний) всем больным независимо от типа телосложения и должны являться операциями выбора.

Практические рекомендации.

1. Показания к хирургическому лечению ахалазии пищевода и кардиоспазма делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся: невозможность проведения кардиодилататора; обоснованное подозрение на опухоль кардиоэзофагеальной зоны; рецидив после повторного курса кардиодилатации или лечения ботулиновым токсином; перфорация пищевода в анамнезе; сочетание ахалазии пищевода (кардиоспазма) с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения. Относительными показаниями являются: ахалазия пищевода (кардиоспазм) IV I стадии; ахалазия пищевода (кардиоспазм) у пациентов моложе 40 лет; отказ от

выполнения кардиодилатации.

3. Лапароскопические операции у больных ахалазией пищевода и кардиоспазмом являются более предпочтительными, чем торакоскопические вмешательства и должны являться операциями выбора при отсутствии противопоказаний.

4. При выполнении торакоскопической эзофагокардиомиотомии с передней фундопликацией наилучшие параметры оперативного действия у лиц долихоморфного типа телосложения обеспечиваются при расположении больного на правом боку под углом 75°, а у пациентов брахиморфного и мезоморфного типов телосложения - под углом 60°.

5. Наилучшие параметры некоторых объективных критериев доступа при выполнении торакоскопической эзофагомиотомии или экстирпации пищевода из правостороннего доступа достигаются при расположении больного долихоморфного типа телосложения под углом 70°, мезоморфного - под углом 60°, а брахиморфного - под углом 50°, открытым к передней поверхности тела.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Алабут A.B., Старцев Ю.М., Айдинов В.А. Сравнительный анализ методов хирургического лечения нейромышечных заболеваний пищевода. // В кн.: 50-я итоговая конференция молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета Ростов-на-Дону. 1996,-С. 111.

2. Старцев Ю.М., Дмитриева М.Н., Акопян О.Г. Первый опыт торакоскопических операций при сегментарном спазме пищевода. // В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Материалы I межкафедральной научно-практической конференции студентов, молодых учёных и специалистов. -Ростов-на-Дону. 1997,- С. 30-31.

3. Пахомов А.Г., Старцев Ю.М. Пути снижения числа послеоперационных осложнений при оперативном лечении нейромышечных заболеваний пищевода. // В кн.: 52-я итоговая конференция молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета. -Ростов-на-Дону. 1998,-С.90-91.

4. Старцев Ю.М., Пахомов А.Г. Эндохирургическое лечение сегментарного спазма пищевода. // В кн.: 52-я итоговая конференция молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону-1998-С.91.

5. Колесников В.Е., Старцев Ю.М., Пахомов А.Г., Акопян О.Г. Эндохирургия органов средостения. // В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Материалы II межкафедральной научно-практической конференции студентов, молодых учёных и специалистов. - Ростов-на-Дону. 1998,-С. 29-30.

6. Старцев Ю.М. Современные подходы к хирургическому лечению нейромышечных заболеваний пищевода. // В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Материалы II межкафедральной научно-практической конференции студентов, молодых учёных и специалистов. - Ростов-на-Дону. 1998,- С. 45-46.

7. Черкасов М.Ф., Колесников В.Е., Москалев А.И., Старцев Ю.М. Торакоскопические операции на органах средостения. // В кн.: Сборник научных трудов всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 130-летию со дня рождения профессора Напалкова Н.И. - Ростов-на-Дону, 1998,- С. 77.

8. Старцев Ю.М., Задорожная Д.А., Диденко И.В., Сакун П.Г. Эндохирургические методы лечения нейромышечных заболеваний пищевода. // В кн.: 53-я итоговая конференция молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону-1999-С.113.

9. Старцев Ю.М., Диденко И.В., Задорожная Д.А., Сакун П.Г. Применение эндохирургической техники в лечении доброкачественных заболеваний пищевода. // В кн.: 53-я итоговая конференция молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета. -Ростов-на-Дону-1999-С.114-115.

10. Колесников В.Е., Старцев Ю.М., Кириченко Л.Ю., Ульянова Ю.В., Ульянов Е.С. Видеоторакоскопические операции при заболеваниях заднего средостения. // В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Материалы

третьей межкафедральной научно-практической конференции студентов, молодых учёных и специалистов. - Ростов-на-Дону. 1999,- С. 6-7.

11. Chercasov M.F., Kolesnikov V.E., Gimbarov S.N., Startsev Y.M. The experience of esophagus benign diseases treatment by thoracoscopic endosurgical operations. // 38th World Congress of Surgery. - Vienna, Austria. 1999,- P. 241.

12. Старцев Ю.М., Акопян О.Г., Картамышева M.B. Выбор эндоскопического доступа при лечении ахалазии кардии и кардиоспазма. // В кн.: 54-я итоговая конференция молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону-2000-С.61.

13. Черкасов М.Ф., Колесников В.Е., Перескоков C.B., Старцев Ю.М., Петров Д.С., Козловская Ю.В. Видеоэндохирургическое лечение нервно-мышечных заболеваний пищевода. // Эндоскопическая хирургия-2000-№3-С.56.

14. Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Литвинова В.Н., Колесников В.Е., Перескоков C.B., Старцев Ю.М., Буриков М.А. Видеоторакоскопия как операция выбора при заболеваниях органов средостения. // Эндоскопическая хирургия-2000-№3-С.56.

15. Перескоков C.B., Старцев Ю.М., Сакун П.Г., Диденко И.В. Видеоэндохирургическое лечение ахалазии кардии, кардиоспазма и сегментарного спазма пищевода. // В кн.: III научная сессия Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону-2000-C. 295296.

16. Черкасов М.Ф., Литвинова В.Н., Женило В.М., Литвинов И.Ф., Колесников В.Е., Старцев Ю.М. Состояние гомеостаза при различных видах хирургического лечения доброкачественных заболеваний пищевода. // В кн.: Тезисы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб.-2000-С. 295.

17. Старцев Ю.М., Осипов Е.В., Ульянова Ю.В., Кириченко Л.Ю. Видеоторакоскопические операции в лечении заболеваний органов заднего средостения. // В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Материалы четвертой межкафедральной научно-практической конференции студентов, молодых учёных и специалистов. - Ростов-на-Дону. 2001,- С. 34-35.

18. Старцев Ю.М., Берникова И.А., Диденко И.В., Ворожбит Н.В. Лечение нервно-мышечных заболеваний пищевода видеоэндоскопическими методами. // В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Материалы четвертой межкафедральной научно-практической конференции студентов, молодых учёных и специалистов. - Ростов-на-Дону. 2001,- С. 35-36.

19. Старцев Ю.М., Хлиян Х.Е., Коробко М.А., Григоренко М.С., Каплина E.H. Новые хирургические технологии в лечении заболеваний пищевода. // В кн.: 56-я итоговая конференция молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону-2002-С.54.

20. Старцев Ю.М., Каплина E.H., Лопатин А.Н., Черкасов Д.М., Кучеренко O.A. Применение современных технологий в хирургическом лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода. // В кн.: 56-я итоговая конференция молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону-2002-С.58.

21. Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Перескоков C.B., Старцев Ю.М., Колесников В.Е Видеоэндохирургическое лечение заболеваний пищевода. // Эндоскопическая хирургия-2002-№3-С.91.

22. Черкасов М.Ф., Перескоков C.B., Старцев Ю.М., Колесников В.Е., Черкасов Д.М., Шаповалов A.M. Видеоторакоскопические эзофагомиотомии при лечении заболеваний пищевода. // В кн.: Актуальные проблемы хирургии. -Ростов-на-Дону-2004-C. 150-153.

23. Черкасов М.Ф., Перескоков C.B., Зайцев С.Г., Старцев Ю.М., Колесников В.Е., Черкасов Д.М. Современные подходы к лечению заболеваний пищевода // В кн.: III научная сессия Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону-2004-C. 329-331.

Печать ризограф. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Сдано в печать 16.11.2004 г. Заказ № 475. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19.

тел. 47-34-88

А

i

i

I

>

%

а

( i

»2 67 0 4

РНБ Русский фонд

2006-4 464

К нервно-мышечным заболеваниям, по мнению большинства отечественных и ряда зарубежных авторов, относят три основных моторных расстройства пищевода: кардиоспазм, ахалазию пищевода, диффузный эзофагоспазм (Алиева Э.А., 1990; Эльдарханов В.-А. Ю., 1994; Черноусов А.Ф. и соавт., 2000; Carmona-Sanchez R. et al., 1998).

Нервно-мышечные заболевания пищевода - наиболее часто встречающаяся после рака и рубцовых стриктур патология пищевода (Коваленко П.П. и Чепурной Г.И., 1983; Тамулевичюте Д.И. и Витенас A.M., 1986). Среди населения европейских стран данная патология составляет 0,5 - 0,8 на 100 000 населения (Mayberry J.F. et. al., 1985).

Лекарственное лечение при ахалазии пищевода и кардиоспазме малоэффективно (Василенко В.Х. и соавт., 1976; Гребенев А.Л. и соавт., 1987; Черноусов А.Ф. и соавт., 2001). Основным методом лечения больных с ахалазией пищевода и кардиоспазмом, особенно в начальных стадиях заболевания, в настоящее время является кардиодилатация (Сидоров Р.В., 1994; Gelfond М. et al., 1989; Kadakia S.C. et al., 1993).

При неэффективности кардиодилатации и противопоказаниях к ее выполнению производится оперативное вмешательство (Ванцян Э.Н. и соавт., 1988; Черноусов А.Ф. и соавт., 1995). Предложено более 60 способов оперативного лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода, что говорит о сложности данной проблемы (Черноусов А.Ф. и соавт,. 2001). В настоящее время основным видом оперативного вмешательства является модификация эзофагокардиомиотомии по Геллеру с рассечением мышечных волокон только по передней стенке (Федорова О.Д., 1973; Черноусов А.Ф. и соавт., 1994; Robertson

G.S. et a!., 1995) и выполнением неполной фундопликации (Шулутко A.M. и соавт., 2001).

При традиционном хирургическом лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода достаточно ярко проявляется разница между травмой, наносимой больному при доступе и во время основного этапа оперативного вмешательства. Последнее десятилетие отмечено широким внедрением в хирургию нервно-мышечных заболеваний пищевода эндохирургических методик (Шулутко A.M. и соавт., 2001; Azurin D.J. et al., 1995), что уменьшило травматичность операций и способствовало снижению частоты и тяжести осложнений (Черкасов М.Ф., 1999; Оскретков В.И. и соавт., 2002).

Операции при ахалазии пищевода и кардиоспазме могут быть выполнены как из лапароскопического, так и из торакоскопического доступов. В последние годы лапароскопические подходы для выполнения миотомии при нервно-мышечных заболеваниях пищевода вытесняют торакоскопические (Holzman M.D., 1997; Hunter J.G. et al. 1997).

Накопленный в мире опыт позволяет предположить преимущественное развитие в будущем видеоэндохирургических вмешательств при нервно-мышечных заболеваниях пищевода (Черкасов М.Ф., 1999; Шулутко A.M. и соавт., 2001).

Видеоэндоскопические вмешательства имеют свои особенности. Условия манипуляции в двухмерном пространстве, изменение в ходе операции глубины раны и угла оперативного действия требуют подробных знаний хирургической анатомии пищевода, заднего средостения и вариантов конституциональной изменчивости. Использование видеоэндохирургической техники при нервно-мышечных заболеваниях пищевода требует индивидуализации доступа в зависимости от ряда признаков в каждом клиническом случае.

До настоящего времени не разработаны четкие показания к видеоэндоскопическим вмешательствам при нервно-мышечных заболеваниях пищевода. В литературе практически нет сведений об изменениях показателей гомеостаза во время видеоэндохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде, недостаточен сравнительный анализ клинического использования открытых и видеоэндохирургических вмешательств при нервно-мышечных заболеваниях пищевода. Данные аспекты, затронутые настоящим исследованием проблемы видеоэндохирургического лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода, актуальны и требуют решения.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода путем разработки и клинического использования видеоэндохирургической методики.

Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи.

1. Провести топографо-анатомические исследования пищевода и его взаимоотношений с мягким остовом и органами заднего средостения в зависимости от типов телосложения человека.

2. На основе топографо-анатомических исследований разработать объективные критерии видеоэндохирургических доступов при хирургическом лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода в зависимости от типа конституционального сложения пациента.

3. Дать морфологическую оценку полученным экспериментальным изменениям в стенке пищевода в результате проведения кардиодилатации.

4. Обосновать показания и противопоказания к видеоэндохирургическому методу лечению нервно-мышечных заболеваний пищевода.

5. Провести сравнительный анализ клинического использования традиционного и видеоэндохирургического методов оперативного лечения пациентов с нервно-мышечными заболеваниями пищевода.

Научная новизна исследования.

Диссертационная работа представляет клинико-анатомо-экспериментальное исследование.

- Впервые определены особенности взаимоотношение пищевода, мягкого остова и органов заднего средостения в зависимости от типа телосложения пациента применительно к видеоэндохирургическим операциям npw нервно-мышечных заболеваниях пищевода.

- Впервые обоснован индивидуальный выбор доступа при хирургическом лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода в зависимости от типа телосложения.

- Впервые изучены в эксперименте морфологические изменения в стенке пищевода при выполнении кардиодилатации.

- Определены показания к видеоэндохирургическим операциям при нервно-мышечных заболеваниях пищевода.

- У больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода впервые изучены изменения показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения во время и после видеоэндохирургических вмешательств.

- Новым является сравнительная оценка результатов лечения больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода, оперированных с использованием открытых и видеоэндохирургических доступов.

Практическая значимость работы.

- На основании топографо-анатомических исследований, включающих изучение объективных критериев доступа, разработаны индивидуальные подходы при видеоэндохирургическом лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода с учетом типа телосложения пациента.

- Разработаны показания и противопоказания к видеоэндохирургическому лечению нервно-мышечных заболеваний пищевода.

Высокая экономическая эффективность внедренных видеоэндохирургических операций при нервно-мышечных заболеваниях пищевода связана с меньшей травматичностью вмешательства, ранней активизацией больных после операции, уменьшением используемых в послеоперационном периоде лекарственных препаратов, снижением количества осложнений, сокращением сроков пребывания больных в стационаре, более быстрым восстановлением трудоспособности.

По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского государственного медицинского университета были разработаны и изданы в 2004 году методические указания для студентов, интернов, ординаторов, врачей-хирургов «Видеоэндохирургическое лечение заболеваний пищевода».

Основные положения, выносимые на защиту.

На защиту выносится научно-практическое решение проблемы лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода с использованием видеоэндохирургического метода.

Степень выраженности фасциальных структур заднего средостения и топографические взаимоотношения пищевода с мягким остовом и другими органами заднего средостения зависят от конституциональных типов телосложения человека, что необходимо учитывать при планировании и выполнении видеоэндохирургических операций.

Выполнение кардиодилатации приводит к развитию во всех слоях стенки пищевода рубцовой ткани, что может затруднять выполнение операции.

Видеоэндохирургические операции позволяют максимально щадить анатомические структуры и могут быть выполнены при любых нервно-мышечных заболеваниях.

При видеоэндохирургических операциях по поводу нервно-мышечных заболеваний пищевода необходимо дифференцированно подходить к выбору оптимального доступа с обязательным учетом типа телосложения пациента.

На основании сравнительного анализа клинического применения открытых и видеоэндохирургических операций у больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода установлено, что видеоэндохирургические операции менее травматичны, способствуют ранней активизации больных, снижают риск послеоперационных осложнений, уменьшают время пребывания больных в стационаре, наиболее легко пациенты переносят лапароскопические вмешательства.

Апробация работы

Результаты научных исследований доложены на заседаниях Всероссийской конференции, посвященной 130 - летию со дня рождения профессора Н.И.Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998); 38-м Всемирном конгрессе по хирургии (Австрия, Вена, 1999); III съезде Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва,2000); III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2000); VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000);

V съезде Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва,2002); научной конференции, посвященной 85-летию со дня рождения П.П. Коваленко и 25-летию со дня основания кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004); заседаниях Ростовского областного Научного общества хирургов (1997-2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедр хирургических болезней № 1, № 2 и № 4 Ростовского государственного медицинского университета, хирургического отделения Дорожной клинической больницы СКЖД, хирургических отделений БСМП № 1 и БСМП № 2 (г. Ростов - на -Дону).

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и выполнена на ПК ATHLON - 1300+, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, списка литературы (163 источника, в том числе 82 отечественных и 81 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 51 рисунком и 50 таблицами

ВЫВОДЫ

1. Использование видеоэндоскопической техники в хирургическом лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода требует глубоких знаний хирургической анатомии пищевода и заднего средостения с учетом вариантов конституциональной изменчивости.

2. Проведенные анатомические исследования позволяют индивидуализировать выбор оперативного видеоэндоскопического доступа с учетом типа телосложения пациента.

3. При проведении кардиодилатации в эксперименте морфологически к 28 суткам отмечено развитие соединительной ткани с коллагенизацией волокон во всех слоях стенки нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, а также гипертрофические изменения в циркулярных и продольных мышечных волокнах. Развитие соединительной ткани в зоне пищеводно-желудочного перехода может вести к ригидности данной области и обусловливать рецидив дисфагии, а также затруднять проведение оперативного вмешательства и увеличивать риск повреждения слизистой оболочки.

4. Видеоэндохирургические вмешательства должны выполняться с соблюдением строгих показаний и противопоказаний к операции, а при необходимости должен осуществляться своевременный переход к открытой операции.

5. Видеоэндохирургические операции по поводу нервно-мышечных заболеваний пищевода являются менее травматичными, чем открытые вмешательства и приводят к снижению количества и тяжести послеоперационных осложнений, уменьшению использования в послеоперационном периоде лекарственных препаратов, способствуют ранней активизации и уменьшению сроков пребывания пациентов в стационаре.

6. Лапароскопические операции при ахалазии пищевода и кардиоспазме переносятся легче, чем торакоскопические, могут быть выполнены (при отсутствии противопоказаний) всем больным независимо от типа телосложения и должны являться операциями выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания к хирургическому лечению ахалазии пищевода и кардиоспазма делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся: невозможность проведения кардиодилататора; обоснованное подозрение на опухоль кардиоэзофагеальной зоны; рецидив после повторного курса кардиодилатации или лечения ботулиновым токсином; перфорация пищевода в анамнезе; сочетание ахалазии пищевода (кардиоспазма) с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения. Относительными показаниями являются: ахалазия пищевода (кардиоспазм) IV стадии; ахалазия пищевода (кардиоспазм) у пациентов моложе 40 лет; отказ от выполнения кардиодилатации.

3. Лапароскопические операции у больных ахалазией пищевода и кардиоспазмом являются более предпочтительными, чем торакоскопические вмешательства и должны являться операциями выбора при отсутствии противопоказаний.

4. При выполнении торакоскопической эзофагокардиомиотомии с передней фундопликацией наилучшие параметры оперативного действия у лиц долихоморфного типа телосложения обеспечиваются при расположении больного на правом боку под углом 75°, а у пациентов брахиморфного и мезоморфного типов телосложения - под углом 60°.

5. Наилучшие параметры некоторых объективных критериев доступа при выполнении торакоскопической эзофагомиотомии или экстирпации пищевода из правостороннего доступа достигаются при расположении больного долихоморфного типа телосложения под углом 70°, мезоморфного - под углом 60°, а брахиморфного - под углом 50°, открытым к передней поверхности тела.

170