Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Основные принципы диагностики и лечения хирургических заболеваний надпочечников

На правах рукописи

КРАСНОВ ЛЕОНИД МИХАЙЛОВИЧ

к

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005 год

Работа выполнена на кафедре хирургии им Н.Д Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Симбирцев Семен Александрович Синенченко Георгий Иванович Королев Михаил Павлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «/-£& года в_ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан «_»____ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Г Н Горбунов

2ооь-Ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В хирургической эндокринологии в течение последних 2-3 десятилетий достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении заболеваний, связанных с патологией надпочечников. В то же время, многие вопросы продолжают оставаться наиболее сложными и трудными и пока еще далеки до своего окончательного решения.

Общей проблемой при заболеваниях, сопровождающихся гиперфункцией надпочечников, являются развивающиеся обратимые и необратимые изменения в мышце сердца на фоне артериальной гипертензии (Калинин А.П. и др., 1982, 1998; Чернышев В.Н., 1998). Такие нарушения наиболее часто наблюдаются при эндогенном гиперкортицизме (синдроме Иценко-Кушинга), первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна) и феохромоцитоме. Артериальная гипертензия и снижение минутной производительности сердца могут быть серьезным препятствием для успешного осуществления оперативного вмешательства на надпочечниках, так как значительно повышается риск развития острой циркуляторной недостаточности во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде (Bravo E.L., 2002; Capricchione А, Winer N., Sowers J.R., 2004, Clark O.H., Quan-Yang Duh, 1997).

Выход из создавшегося положения большинство исследователей видит в проведении тщательной предоперационной подготовки В то же время, тактика такой подготовки при наличии у больных сердечной недостаточности до настоящего времени остается предметом дискуссии. Прежде всего, не уточнены критерии готовности пациентов к оперативному вмешательству. Очевидно, что такие критерии допустимости должны различаться в зависимости от метода вмешательства (традиционный или эндовидеохирургический) и вида анестезии. Как известно, основным критерием в оценке степени операционного риска является величина минутной производительности сердца. Кроме того, целенаправленная лечебная тактика при острой недостаточности кровообращения требует знания не только величины сердечного выброса, но и таких важнейших составляющих текущего гемодинамического профиля как преднагрузки и постнагрузки сердца (McConachie, 2002). Такая необходимость связана, прежде всего, с тем, что развивающаяся во время операции острая циркуляторная недостаточность может носить не только различный, но и смешанный генез, демонстрируя в разном соотношении сочетание гиповолемического, вазопериферического и кардиогенного механизмов. Отсутствие анализа этих данных в литературе объясняется трудностью осуществления исследования показателей центрального кровообращения в процессе хирургического лечения. В этой связи многочисленные авторы предлагают катетеризацию легочной артерии баллонным катетером Swan-Ganz (Морган Д.Э., Михаил М.С., 2004; Плесков А.П, 2000; Grossman W., 1985; Swan H.J., Ganz W., Forrester J. et al.,1970). Однако эта инвазивная методика несет в себе возможность развития целого^дед^^йоддиниймфщественно увеличивает стоимость лечения и не может быть MMMMEKh. у ваех больных

СПтИяг

08 mjtxtulr?.

(Nishikawa T, Dohi S. 1993). В го же время, роль и место альтернативных неинвазнвных методик (прежде всею, импедансометрических) при обследовании таких пациентов пока еще окончательно не определились

Другой проблемой является своевременная и правильная диагностика случайно выявленных новообразований надпочечников (инциденталом) Определенное количество таких обраюваний обладает гормональной активностью, недостаточной для проявления клинических симптомов jHAoiennoro гииеркортицизма, первичного гиперальдостерони ¡ма или феохромоцитомы, но способной вызывать некоторые нарушения гомеостат В отличие oí заболеваний с клинически выраженной симптоматикой диагностика субклинических проявлений таких состояний в настоящее время определена недостаточно четко Нерешенным остается вопрос и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований до операции Предлагаемые для этих целей методы пункционной биопсии оказались недос1аточно информативными Требуется разработка новых комплексных исследований, позволяющих решить перечисленные проблемы (Калинин А П., Майстренко И А., Ветшев П С., 2004; T¿anela.M et al., 2005, Chavez-Rodrigez J., Pasieka J L., 2005).

Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы

Це.1ь исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями, связанными с патологией надпочечников

Задачи исследования.

1. Изучить характер стероидогенеза и определить частоту субклинической секреции стероидных гормонов при случайно выявленных новообразованиях надпочечников.

2. Определить роль и место пункционной биопсии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований надпочечников.

3. Оценить диагностические возможности современных методов лучевого исследования в дифференцировании доброкачественных и злокачественных новообразований надпочечников.

4. Изучить возможности современных гормональных исследований в дифференциальной диагностике аденомы коркового слоя и адренокортикального рака

5. Изучить состояние центрального кровообращения у больных эндогенным гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом и феохромоциюмой при поступлении в клинику и в процессе хирургического лечения.

6 Изучить характер изменения гемодинамики у больных эндогенным гиперкортицизмом в процессе подготовки к оперативному вмешательству аминоглютетимидом.

7 Определи 1Ь оптимальные критерии готовности больных эндогенным гиперкоргицизмом, первичным гиперальдостеронизчом и феохромоцитомой к оперативному вмешательству

8 На основании анализа данных о состоянии периферического и центрального кровообращения оценить возможности осуществления эндовидеохирургических и традиционных доступов к надпочечникам у больных с недостаточностью кровообращения.

9. Оценить эффективность односторонней адренапэктомии при субклиническом эндогенном гиперкортицизме.

10 Изучить возможности оперативного лечения субклинического первичного гиперальдостеронизма с помощью адренапэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбрать наиболее рациональную тактику предоперационной подготовки и оперативного вмешательства у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой позвочяют дииамическое исследование и мониторинг производительности, пред- и постнагрузки сердца.

2. В процессе предоперационной подготовки ингибиторами стероидогенеза у больных синдромом Иценко-Кушинга основные показатели периферической и центральной гемодинамики могут быть значительно улучшены за счет достижения эукортикоидного состояния, что может быть верифицировано динамическим исследованием параметров кровообращения.

3. Оптимальным критерием готовности больных с эндогенным I иперкортицизмом, первичным I иперальдостеронизмом и феохромоцитомой к операции является уровень производительности сердца. Увеличение сердечного индекса до 3,0 л/минхм" и выше позволяет рассчитывать на безопасность оперативного лечения, тогда как снижение СИ до 2,5 л/минхм2 и ниже создает риск развития острой недостаточности кровообращения.

4. В диагностике субклинических форм эндогенного гиперкортицизма и первичного гиперальдостеронизма у больных с опухолями коры надпочечников решающее значение имеют изучение состояния сис!емы гипофиз-кора надпочечников и ренин-ангиотензиновой системы, проведение функциональных проб и исследование спектра стероидогенеза методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

5. В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований коркового слоя надпочечников определяющую роль играет комплексное использование лучевых методов диагностики и изучение спектра стероидных гормонов. Пункционная биопсия новообразований при этом имеет меньшую информативность.

Научная новизна результатов определяется следующим.

1. Проанализированы и обобщены результаты исследования центрального кровообращения с помощью интегральной реографии тела с компьютерной обработкой сигнала в режиме реального времени, выполнявшейся автором с

1995 г у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой

2. Разработана тактика комплексной медикаментозной подготовки больных с эндогенным гиперкортицизмом, первичным гиперальдооеронизмом и феохромоцитомой к операции под контролем изменений центрального кровообращения с помощью интегральной реографии тела. При этом на основании полученных данных определены критерии готовности больных к оперативному лечению.

3 Определены показания для катетеризации легочной артерии баллонным катетером Swan-Gan7 с целью динамического контроля давления заклинивания во время операции у больных синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой.

4 При анализе данных реомониторинга центрального кровообращения установлены оптимальные критерии готовности к оперативному вмешательству больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой Такими критериями являются величина сердечного выброса 3,0 л/минхм2 и выше, нормализация функциональных резервов миокарда, АД и общего периферического сосудистого сопротивления Снижение минутной производительности сердца перед оперативным вмешательством на надпочечниках до 2,5 л/мин»м2 и ниже (при расчете по СИ) опасно развитием тяжелых гемодинамических осложнений во время и после операции

5 Осуществлена комплексная оценка изменений в эндокринной и сердечнососудистой системах у больных с синдромом Иценко-Кушинга в процессе подготовки к оперативному лечению с применением ингибитора стероидогенеза аминоглютетимида. При этом показано, что в процессе такой подготовки необходим тщательный контроль не только за уровнем секреции стероидных гормонов, но и за состоянием центрального кровообращения. Показанием к прекращению приема аминоглютетимида (или дальнейшему увеличению дозы препарата) является прогрессирующее снижение минутной производительности сердца.

6. Впервые показано, что, в противоположность широко распространенному мнению о «щадящем» характере эндовидеохирургических вмешательств у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой при наличии сердечной недостаточности в ряде случаев эти операции у них таят в себе явную опасность. Определены параметры центрального кровообращения, при которых введение газа в брюшную полость у таких больных чревато серьезными нарушениями гемодинамики

7 На основании анализа данных лучевых методов исследования, изучения спектра стероидных гормонов и результатов пункционной биопсии определены критерии злокачественности новообразований коркового слоя надпочечников. При этом показано, что тонкоигольная пункционная биопсия сама по себе имеет малую информативность.

8 Подробное изучение состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и, в частности, спектра кортикостероидов в крови и

в моче позволило наиболее эффективно определить секреторную активность случайно выявленных образований надпочечников, диагностировать субклинические гормональные нарушения. В работе показано, что эндогенный гиперкортицизм и первичный гииеральдостеронизм выявляются при повторных исследованиях в процессе наблюдения за пациентами.

9 Показана важная роль высокоэффективной жидкостной хромато!рафии при исследовании спектра кортикостероидоп в крови и в моче для ранней диагностики инциденталом и гормонально-активных новообразований надпочечников.

10.На основании анализа клинических данных и состояния эндокринной системы до и после оперативного вмешательства у больных со случайно выявленными образованиями надпочечников определены показания к оперативному вмешательству и оценена эффективность односторонней адреналэктомии у больных с субклиническим течением заболеваний

11 Представлен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургическою лечения больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой, оперированных традиционным и эндовидеохирургическим способами.

Практическая значимость работы. Изучение характера центрального кровообращения у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой в процессе хирургического лечения позволило определить наиболее рациональную тактику предоперационной подготовки и оперативного вмешательства, выявить критерии готовности больных к операции и безопасного ее проведения, а также выбрать наиболее рациональный метод оперативного вмешательства (традиционный или эндовидеохирургический доступ). В работе обоснована целесообразность использования в хирургической клинике интегральной реографии тела для постоянного мониторинга главных гемодинамических показателей при перечисленных заболеваниях. Определены показания для катетеризации легочной артерии с целью динамического контроля давления заклинивания во время операции.

Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований надпочечников предложено комплексное использование гормонального обследования, лучевых методов и пункционной биопсии, что позволило значительно улучшить результаты диагностики и лечения таких больных.

Вклад автора в проведенное исследование:

Автору принадлежат основные идеи планирования исследования. Автором выполнено 167 операций, сбор, анализ и статистическая обработка материала.

Реализация работы.

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Городской Александровской больницы» (Санкт-Петербург), ФГУЗ «ЦМСЧ № 122» ФМБА (Санкт-Петербург) и используются в учебном

процессе кафедры хирургии им Н. Д Монастырского и кафедры эндокринологии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.

Апробация работы и публикации.

Материалы и результаты исследования докладывались на 1804 (28 января 1987г.), 1836 (14сентября 1988 г.), 1841 (23 ноября 1988 г.), 2132 (10 июня 1998 г) заседаниях Хирур[ического общества Пирогова г Санкт-Петербург, на 426 (25 ноября 1998 г) ¡аседании общества анестезиологов и реаниматологов г Санкт-Петербурга, на IV съезде эндокринологов Украинской ССР (1987 г ), на III Всесоюзном съезде эндокринологов (1991г.), на I Всероссийском симпозиуме "Хирургия надпочечников" (1992 г), на 5 (1996 г.), 7 (1998 г.), 8 (1999 г.), 9 (2000 г.), 10 (2002 г.), 11 (2003 г.) Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии, на II Конгрессе ассоциации хирургов им. Н И Пирогова (1998 г.), на IV Всероссийском Конгрессе эндокринолоюв (2001), на IV (2001 г ) и VI (2003 г.) Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии, на Всероссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы" (20031.), на научно-пракшческих конференциях Ассоциации хирургов г. Санкт-Петербурга (2001, 2003 гг ). По теме диссертации опубликовано 70 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Работа изложена на 350 страницах текста, иллюстрирована 66 рисунками, 75 таблицами. Указатель литературы включает 512 источников, в том числе 216 отечественных и 196 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Изучены результаты обследования и оперативного лечения 282 пациентов с эндогенным гиперкортицизмом (72), первичным гиперальдостеронизмом (43), феохромоцитомой (58) и со случайно выявленными образованиями надпочечников (109). Среди них было 212 женщин и 70 мужчин в возрасте от 16 до 75 лет (табл. 1, 2, 3 и 4).

Таблица 1

Общее распределение больных по возрасту и полу

Пол Возраст. 1 оды Всего

16 17-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Женщины 1 5 25 57 45 51 28 212

Мужчины - 3 4 17 19 21 6 70

Итого 1 8 29 74 64 72 34 282

Среди 72 пациентов с эндогенным гиперкортицизмом у 54 был диагностирован синдром Иценко-Кушинга центрального генеза (болезнь Иценко-Кушинга), у 17 - эндогенный гиперкортицизм надпочечниковою происхождения и у 1-ной больной - эктопический АКТГ-синдром. Среди 54 пациентов с болезнью Иценко - Кушинга у 41 человека выявлены светлоклеточные аденомы мономорфного строения, у 13 - диффузно-аденоматозная гиперплазия У 17 больных с синдромом Иценко-Кушиша надпочечникового происхождения в 6 случаях была удалена злокачественная опухоль коркового слоя, в 9 - смешанная аденома полиморфного строения и в 2 - темноклеточноя аденома.

Таблица 2

Распределение больных с синдромом Иценко-Кушинга по возрасту и полу

Во ipacT, годы

Пол 16 17-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше Всего

Женщины 1 4 15 20 8 9 3 60

Мужчины - - 3 4 3 2 - 12

Итого 1 4 18 24 11 11 3 72

У всех больных первичным гиперальдосгеронизмом были одиночные опухоли (у 20 человек альдостерома располагалась справа и у 23 - слева) У 42 пациентов образования имели доброкачественное строение, и у 1 был выявлен альдостеронпродуцирующий рак.

Таблица 3

Распределение больных первичным гиперальдостеронизмом по возрасту и полу

Пол Возраст, годы Всего

20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Женщины 4 13 10 8 1 36

Мужчины 2 2 3 7

Итого 4 15 12 11 I 43

Среди 58 больных феохромоцитомой у 2 человек опухоли располагались в обоих надпочечниках, у 32 - справа и у 24 - слева. При этом ни у одного из пациентов при гистологическом исследовании Fie выявлено злокачественного образования (феохромобластомы).

Таблица 4

Распределение больных с феохромоцитомой по возрасту и полу

Пол Boipacx. тды Итого

jo20 20- 29 30 39 40-49 50-59 60- 69 70 79

Женщины 1 3 П 14 6 4 0 39

Мужчины 3 1 6 5 3 1 1 19

Веет о 4 4 17 19 9 5 1 58

Среди 109 больных со случайно выявленными образованиями надпочечников (инциденталомами) у 62 обнаружены аденомы коркового слоя, еще у 19 - кистошые образования Рак коркового слоя выявлен у 18 больных. Распределение этих пациентов по возрасту и полу по Iистологической характерно!икс опухолей представлено в таблицах 5 и 6

Таблица 5

Распределение больных с инциденталомами надпочечников по возрасту и полу

Пол Возраст, годы Всего

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Старше 69 лет

Ж 3 13 13 28 16 4 77

М - 5 9 13 4 1 32

Итого 3 18 22 41 20 5 109

Таблица 6

Гистологическое строение и локализация случайно выявленных ___образований______

Гистологическая струк гура опухоли Локализация Всего

Справа Слева

Светлоклеточная 28 18 46

Аденома коркового слоя Смешанноклеточная 9 5 14 62

Тёмноклеточная 2 - 2

Кис точные образования 4 13 17

Гематиома 1 - 1

Нейрофиброма 1 -

Мезенхимальная тератома 1 -

Рак коркового слоя 8 10 18

Ангиосаркома - 1 1

Метастаз мелкоклетонног о рака бронха 2 - 2

Ганглионеврома 1 1

Феочромоци тома 3 - 3

Миелолипома 1 1 2

Итого 60 49 109

Основная часть рабо1ы выполнена в ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава Оперативные вмешательства производились на базах кафедры хирургии им Н.Д Монастырского с 1995 по 2004 гг (завкафедрой - д.м.н. профессор А Е.Борисов). Отбор больных осуществлялся на клинических базах кафедры эндокринологии им акад. В.Г. Баранова (зав. кафедрой - д.м н. профессор Н.В.Ворохобина). Большая часть гормональных исследований выполнена в научно-исследовательском отделе лабораторной диагностики (зав лабораторией - к.б.н. Л.И.Великанова).

У больных с инциденталомами основное внимание обращалось на исследование спектра стероидных гормонов и их предшественников в плазме крови (кортизол, кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортикостерон, 11-дезоксикортизол), кортизола и кортизона в суточной моче методом высокоэффективной жидкостной хроматспрафии (ВЭЖХ); определение адренокортикотропного гормона (АКТГ), альдостерона, ангиотензина I, дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С) в сыворотке крови с применением радиоиммунного анализа; кортизола (базальный - с учётом суточного ритма и после проведения пробы Лиддла с малыми (2 мг) и большими (8 мг) дозами дексаметазона) с применением иммуноферментного анализа. Определяли суточную экскрецию с мочой адреналина, норадреналина и дофамина (ВЭЖХ)

У больных с эндогенным гиперкортицизмом осуществлялась оценка состояния системы гипофиз-кора надпочечников. С помощью метода ВЭЖХ у 22 пациентов исследовалась суточная экскреция свободных кортизола и кортизона с мочой, и у 29 - спектра кортикостероидов в плазме крови (11-дезоксикортизола, 11-дезоксикортикостерона, кортикостерона, кортизола и кортизона). Радиоиммунологическим методом с помощью стандартных тестнаборов определялось содержание в плазме крови АКТГ (у 72 больных), кортизола (72), активности ренина плазмы и альдостерона (61), ДЭА-С (41). Исследование экскреции метаболитов стероидных гормонов (17-ОКС и 17-КС) осуществлено у 61 больного У всех пациентов исследовались суточный ритм секреции кортизола в крови в 800 и 20°°, базальный уровень АКТГ в утренние и вечерние часы, а также проводились функциональные пробы на подавление секреции коржзола и АКТГ с 2 и 8 мг дексаметазона. Полученные результаты гормональных исследований сравнивались с данными в контрольной группе и в фуппе больных с функциональным гиперкортицизмом. Контрольную группу составили 25 здоровых лиц в возрасте от 18 до 51 года с неотягощенной наследственностью в отношении заболеваний эндокринной системы и с нормальным уровнем артериального давления. В группу подростков с функциональным гиперкортицизмом включены 25 человек в возрасте от 17 до 20 лет.

Все больные с органическим эндогенным гиперкортицизмом были разделены на две группы. В первую группу вошли 39 человек (31 женщина и 8 мужчин в возрасте от 17 до 59 лет). У этих больных предоперационная подготовка производилась без использования ингибиторов стероидогенеза, а оперативное вмешательство осуществлялось в условиях гиперкортизолемии. В

процессе предоперационной подготовки проводились лечение расстройств сердечно-сосудистой системы, коррекция нарушений углеводного обмена и электролитного баланса, различных психоэмоциональных нарушений

Во вторую группу вошли пациенты (33 человека), у которых в процессе подготовки к операции с целью снижения продукции кортизола использовался ингибитор стероидогенеза аминоглютетимид (ориметен фирмы «СИБА» и «Новартис», а также мамомит фирмы «Плива»), Среди них было 29 женщин и 4 мужчины в возрасте от 16 до 65 лет. Основной задачей применения этих препаратов было подавление повышенной продукции стероидных гормонов и достижение эукортикоидного состояния в дооперационном периоде. Такое лечение проводилось по общепринятой на кафедре схеме' 1 неделя - по 125 мг (1/2 табл.) 2 раза в сутки; 2 неделя - по 125 мг - 4 раза в сутки (в б00, 12°°, 18°", 2400); 3 неделя - по 250 мг - 3 раза в сутки; 4 неделя - по 250 мг - 4 раза в сутки; 5 неделя - по 375 мг - 4 раза в сутки; 6 и 7 недели 500 мг - 4 раза в сутки. Параллельно с назначением аминоглютетимида проводилось лечение артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, Нарушений водно-электролитного и углеводного обменов, функции печени и почек.

Гормональные исследования осуществлялись при поступлении больных в клинику, в процессе предоперационной подготовки через каждые 7 дней приема аминоглютетимида, перед операцией и через две недели после оперативного вмешательства.

У больных с подозрением на феохромоцитому исследовалась экскреция катехоламинов с суточной мочой. Исследования проводились в научно-производственном предприятии «Экотехника» с помощью ВЭЖХ флюориметрическим детектором с экстракцией на оксиде алюминия Определялась концентрация норадреналина, адреналина, дофамина и ванилилминдальной кислоты. У отдельных больных (9 человек) исследовалось содержание катехоламинов в плазме крови. В сомнительных случаях у 5 человек было проведено радиоизотопное исследование с I123 -метайодобензилгуанидином.

У больных первичным гиперальдостеронизмом диагноз был заподозрен при обследовании по поводу артериальной гипертензии. На первом этапе диагностики наряду с анализом клинической картины заболевания проводились исследования, направленные на установление факта гипокалиемии, низкой удельной плотности и щелочной реакции мочи. С этой целью исследовались содержание калия в плазме крови, клинический анализ мочи, проводилась проба по Зимницкому На втором этапе диагностики осуществлялись гормональные исследования. Для подтверждения диагноза первичного гиперальдостеронизма исследовались содержание альдостерона и активность ренина в плазме крови у всех больных.

При получении сомнительных результатов, когда нельзя было с уверенностью поставить правильный диагноз, проводилась ортостатическая проба. Нами она использовалась для дифференциальной диагностики

альдостеромы и идиопатического гиперальдостеронизма В 8.00, после ночного (как минимум 3-часового) пребывания в горизонтальном положении, производился забор крови для определения уровня апьдостерона и АРГ1. Через 4 ч после вставания и нахождения в вертикальном положении забор крови производился повторно.

Далее для устранения гипокалиемии и нарушений функции сердечнососудистой системы осуществлялась комплексная медикаментозная подготовка к операции с использованием верошпирона.

Для определения характера морфологических изменений в надпочечниках использовались ультразвуковое исследование (УТИ), компьютерная томография (KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ) Характер морфологических изменений в гипофизе у больных с эндогенным гиперкортицизмом изучался преимущественно с помощью МРТ. Лучевые методы исследования осуществлялись сотрудниками кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии СПб МАПО (зав. кафедрой - д.м.н. профессор Т Н.Трофимова).

Наряду с определением характера секреции гормонов исследовались показатели периферической и центральной гемодинамики. При этом для изучения центрального кровообращения осуществлялась интегральная реография тела (ИРГТ). Оценивались, прежде всего, общепринятые в литературе показатели: минутный объем кровообращения (МОК) по сердечному индексу (СИ) и индекс общего периферическою сопротивления (ИОПСС). Такие исследования производились при поступлении больного в клинику, в процессе предоперационной подготовки, перед операцией, во время операции и сразу после нее, утром и вечером трех послеоперационных суток, через две недели после оперативного вмешательства, а также в отдаленном периоде после хирургического лечения. Полученные данные реографического мониторинга периодически контролировались с помощью ЭхоКГ.

Для оценки функциональных резервов миокарда мы использовали стандартную нагрузочную пробу по М.И.Тищенко. Производилась запись реограммы в покое, затем сразу после десяти подъемов туловища из горизонтального положения и через три минуты после нагрузки.

У 12 пациентов в операционной перед оперативным вмешательством выполнялась катетеризация легочной артерии (J1A) баллонным катетером Swan-Ganz. Исследования проводились под руководством доцента кафедры анестезиологии и реаниматологии СПб ГПМА к.м.н. K.M. Лебединского. Показанием к использованию метода служило наличие указаний на сократительную слабость левого желудочка (обширные постинфарктные изменения с формированием зон гипо- и акинезии, фракция выброса левого желудочка менее 50% по данным ЭхоКГ и т.п.). Основной целью катетеризации был динамический контроль уровня преднагрузки левого желудочка измерением давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), являющегося, как известно, тесным коррелятом конечно-диастолического давления левого желудочка. Измерение минутного объема кровообращения методом

термолилюции представляло для нас меньший практический интерес, поскольку этот показатель у всех оперированных больных контролировался неинвазивным методом реографического мониторинга Для катетеризации JLA использовались баллонные катетеры фирм B.Braun (Германия), Ohmeda (США) и Edwards Laboratories (США) калибров 7,5F, 5F и 5F соответственно Катетеры двух первых производителей снабжены термистором для термодилюционного измерения МОК, тогда как катетер Edwards калибра 5F имеет лишь дисгальный канал для измерения ДЗЛА. Стандартный интродьюсер вводился путем пункционной катетеризации v subclavia из модифицированного подключичного доступа (Лебединский К.М. и соавт, 2000), создающего длинный подкожный тоннель и снижающего риск ангиосептических осложнений и пневмоторакса. После установки катетера в положение заклинивания под визуальным контролем кривой давления на мониторе Sirecust-1260 (Siemens, Германия) фиксировали ДЗЛА и сдували баллон. Конгроль ДЗЛА производили далее по мере необходимости; катетер обычно удаляли на вторые сутки послеоперационного периода, интродьюсер по мере исчезновения необходимости в проведении инфузионной терапии.

У 282 больных произведено 283 оперативных вмешательства (у больного с двусторонней локализацией феохромоцитомы осуществлены 2 операции), среди них 132 традиционных и 151 с использованием эндовидеохирургической техники.

Отдаленные результаты изучены в сроки от 1 до 9 лет путем повторного стационарного или амбулаторного обследования. При обследовании обращалось внимание на состояние периферического и центрального кровообращения, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензиновой систем, содержание катехоламинов в суточной моче.

Для обработки результатов исследования использованы методы медико-биологической математической статистики, реализованные в прикладных программах Statistica for Windows.

Результаты исследований

У всех больных с i иперфункцией надпочечников при поступлении в клинику наблюдалась типичная клиническая картина эндогенного гиперкортицизма, первичного гиперальдостеронизма и феохромоцитомы. Диагноз подтверждался на основании лабораторных и визуализационных методов исследования. В анализ в данном случае не включены пациенты, у которых образования в надпочечниках выявлены как случайная находка, а субклиническая продукция гормонов установлена в процессе обследования

У больных с органическим гиперкортицизмом выявлялись все общепринятые в эндокринологии лабораторные признаки заболевания: был нарушен суточный ритм секреции кортизола, отсутствовало подавление продукции кортизола в ответ на проведение пробы с 2 мг дексаметазона, что подтверждало наличие у больных органического эндогенного гиперкортицизма. У пациентов с синдромом Иценко-Кушинга надпочечникового генеза, кроме

того, отсутствовало подавление продукции кортизола и в ответ на прием 8 мг дексаметазона. Необходимо также отметить, что использование метода хроматографического разделения коргикостероидов (ВЭЖХ) с определением кортизона, кортизола и его предшественников позволило дифференцировать органическую и функциональную формы гиперкортицизма до проведения проб с дексаметазоном. При синдроме и болезни Иценко-Кушинга выявлены высокие уровни кортизола (147,3±10,3, при норме 40-84; 65,3±3,5 нг/мл, р<0,01), кортикостерона (11,3+2,8, при норме 2,0-3,8; 3,1±0,25; р<0,05), 11-дезоксикортикостерона (13,6±3,1, при норме 1,9-2,8; 2,3±0,44 нг/мл, р<0,05) и 11- дезоксикортизола (15,95±5,9, при норме 3-4; 3,4±0,6 нг/мл; р<0,01) в плазме крови, свободных кортизола (104,15+5,61, при норме 10-17,1; 13,3+1,6 мкг/сутки; р<0,01) и кортизона (141,2±5,9, при норме 20 - 48; 35,0±2,2 мкг/сутки; р<0,01) в моче. Важным признаком органического гиперкортицизма оказалось соотношение кортизола к кортизону в суточной моче (0,5-1,5; 0,9±0,1). Оно было достоверно выше по сравнению с группой здоровых лиц (0,3-0,5; 0,4+0,01; р>0,05) и с группой обследованных подростков с функциональным гиперкортицизмом (0,2-0,6; 0,4+0,01; р>0,05). У больных с органическим гиперкортицизмом при изучении хроматографического профиля обнаружены пики неидентифицированных соединений (между пиками регистрации кортизона и кортикостерона), которые не фиксируются у здоровых лиц и у больных с функциональным гиперкортицизмом.

Следует также отметить, что уровень 11-дезоксикортизола у всех пациентов с адренокарциномой значительно превышал нормальные показатели. Он составил в среднем 43,5±2,9 нг/мл (от 26,0 до 53,1, при норме 1,0-5,0; 3,4+0,6 нг/мл) и был достоверно выше, чем у пациентов в контрольной группе (р<0,01), со светлоклеточной аденомой надпочечников при болезни Иценко-Кушинга (5,1±0,62 нг/мл; р<0,01) и у пациентов со смешанной и темноклеточной аденомами при синдроме Иценко-Кушинга надпочечникового генеза (14,35±1,27; р<0,05).

У всех больных первичным гиперальдостеронизмом была выявлена гипокалиемия. Уровень калия в плазме крови колебался от 1,7 до 3,0 (в среднем 2,39+0,23 ммоль/л). У 11 человек проведено исследование калия и натрия в эритроцитах. Уровень калия у всех обследованных пациентов был снижен -72,4±1,6 (при норме 78 - 100 ммоль/л), а содержание натрия приближалось к верхней границе нормы - 23,2+1,8 (норма 16-22 ммоль/л). Другим важным лабораторным признаком первичного гиперальдостеронизма является сочетание высокой концентрации альдостерона и низкой активности ренина плазмы (АРП). Уровень активности ренина плазмы был ниже нормы у всех пациентов и составил - 0,1 - 0,23 (при норме 0,5-1,9 нг/мл-час), а содержание альдостерона было от 286 до 458 (норма 10-105 пг/мл). В тех случаях, когда возникало подозрение на возможную двустороннюю гиперплазию надпочечников - идиопатический (псевдопервичный) гиперальдостеронизм, проводилась ортостатическая проба. Она была осуществлена у 11 пациентов.

Ни у одного из больных при этом не был отвергнут диагноз альдостеромы Как правило, в ответ на нахождение в вертикальном положении в течение 4 часов не было существенного увеличения АРП и альдостерона, а у 5 пациентов эти показатели даже снизились.

В группе больных с феохромоцитомой лишь у 4 пациентов экскреция катехоламинов была нормальной при первичном исследовании При повторном исследовании диагноз был подтвержден и лабораторно. Средние величины экскреции катехоламинов представлены в таблице 7

Таблица 7

Суточная экскреция с мочой катехоламинов и ванилилминдальной кислоты

(М+т; п=58)

Показатели Норма Больные с феохромоцитомой

Адреналин, мкг/сут 0- 20 (14,3±3,2) 63±11,9**

Норадреналин, мкг/cjt 15-80 (51,2±3,8) 459±76,4**

Дофамин 65-400(186.3+4.2) 897±65,6**

Ванилилминдальная кислота, мкг/сутки 1,4-6,5(3,610,8) 18,7±5,8**

**- р<0,01 по критерию Манна — Уитни

Особое внимание в работе было обращено на состояние системы кровообращения у больных с гиперфункцией надпочечников. Наиболее постоянным симптомом у них была артериальная гипертензия (АГ). Она была выявлена в 100% наблюдений. Более чем у половины больных эндогенным гиперкортицизмом систолическое АД превышало 200 мм рт.ст., диастолическое — 100 мм рт. ст., в большинстве случаев оно только частично купировалось гипотензивными средствами. Кризовое течение АГ наблюдалось у 6 больных. Уровень АД не зависел от давности заболевания.

У больных с первичным гиперальдостеронизмом АД тоже достигало высоких цифр (200-220/120-140 мм рт. ст.). Лишь у 13 из 43 пациентов систолическое АД было более низким и не превышало 190 мм рт ст, но диастолическое оставалось высоким и не снижалось ниже 110 - 120 мм рт ст. На фоне постоянно высокого АД у 12 человек до поступления в клинику иногда возникали кризы АГ, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, потливостью, дрожью во всем теле и судорогами. Четверо из таких больных перенесли ишемический инсульт головного мозга и длительное время лечились у невропатологов.

У больных с феохромоцитомой чаще наблюдалась пароксизмальная форма АГ (43), реже встречались смешанная (13) и постоянная (2) формы.

Другим характерным нарушением в системе кровообращения была исподволь развивающаяся миокардиодисгрофия Тенденция к снижению МОК отмечена у большинства больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой Кроме того, при оценке функциональной нагрузочной пробы у подавляющего числа пациентов выявилось явное снижение резервных возможностей миокарда. Увеличение минутной производительности сердца (СИ) в ответ на стандартную физическую нагрузку отмечалось менее чем у половины больных, при этом такое увеличение, как правило, было меньше принятой нормы - 30% (табл.8)

Таблица 8

Минутная производительность сердца (СИ, л/минхм2) у больных с гиперфункцией надпочечников при поступлении в стационар (М±т)

Показатели Фон Нагрузка Через 3 мин после нагрузки

Синдром Иценко-Кушинга (п=72) 2,82*0,24 2,97+0,33 2,78±0,25

Синдром Конна (п=43) 2,94+0,31 3,11±12 3,05+0.21

Феохромоцитома (п=58) 2,98+0.23 3,19+0,13 2,89+0,26

В работе была поставлена задача установить возможность улучшения сократительной способности миокарда в процессе предоперационной подготовки и определить те величины минутной производительности сердца, при которых проведение оперативного вмешательства было бы наиболее безопасным.

У больных с синдромом Иценко-Кушинга, у которых не использовался аминоглютетимид (первая группа), на фоне устранения гипокалиемии и гипергликемии в процессе предоперационной подготовки удалось снизить, а в ряде случаев и нормализовать АД. Однако изменений в показателях центрального кровообращения не произошло (табл.9).

Таблица 9

Изменения показателей центральной гемодинамики у больных первой группы в процессе предоперационной подготовки (М+ш; п=39).

Показатели При поступлении Перед операцией

СИ л/(мин*м2) 2,7±0,25 2,8+0,11

ИОПСС* дин-с см "5 м2 3288+93,3 3214±57,4

*ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления (норма - 1325 - 3100 дин-с см _5 м2)

Добиться более существенных изменений в функционировании сердечнососудистой системы в условиях повышенной продукции кортизола и других стероидных гормонов, по всей видимости, не представляется возможным Необходимо ликвидировать причину патогенетических расстройств - высокую продукцию кортизола

Иными получились результаты предоперационной подготовки у больных второй группы, у которых использовались ингибиторы биосинтеза стероидных гормонов. Лечебные мероприятия, проводимые у этих пациентов, отличались от таковых в первой группе лишь использованием аминоглютетимида.

С приемом этого препарата и гипотензивных средств к концу второй недели у всех больных АД было на безопасном уровне 130 - 150/90 - 100 мм рт ст., начиная с 4 недели отмечалось постепенное увеличение минутной производительности сердца Перед оперативным вмешательством уровень кортизола в плазме крови у пациентов второй группы был нормальным, а для поддержания эукортикоидного состояния 9 из них принимали кортизон. Значительно увеличился и минутный объем кровообращения, СИ составил 3,36+0,14 л/мин*м2. Нормальным был и ИОПСС. Из 26 обследованных больных у 14 человек минутная производительность сердца увеличивалась на 30% после десяти подъемов туловища из горизонтального положения, как это бывает у здоровых людей. У остальных 12 пациентов с развитием болезни в мышце сердца, по-видимому, наступили более глубокие изменения, что позволило лишь частично улучшить ее сократительную способность. Средние данные о состоянии центрального кровообращения представлены в таблице 10.

При достижении эукортикоидного состояния исчезали психические расстройства Из 33 пациентов второй группы они наблюдались у 18 человек при поступлении в стационар. У всех больных исчезла депрессия, отсутствовали тревожные сновидения, сами пациенты отмечали улучшение памяти, сна, настроения. С устранением гиперфункции надпочечников исчез и фурункулез, имевший упорное течение до начала лечения.

Таблица 10

Показатели центрального кровообращения у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга (2 группа) при поступлении и перед оперативным вмешательством

(М±ш)

Показатели При поступлении (п=33) В конце 4 недели (п=27) Перед операцией (5,6,7 недели) (п=26)

в покое нагрузка череп ри минуты

СИ л/(мин*м2) 2,84+0,12 3,25+0,27 3.36+0,14* 4,5211,09 2,41+1,12

ИОПСС дин с-см'5 м2 3332±87,8 3260+28,4 2650±29,8 3675+39,6 2643+68,9

* — р<0,05 по критерию Манна — Уитни при сравнении этапов предоперационный подготовки по критерию знаков

В работе изучены результаты предоперационной подготовки у 52 с феохромоцитомой. Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 37 больных с пароксизмальной формой артериальной гипергензии, во 2-ю группу — 13 пациентов со смешанной и 2 больных с постоянной формами АГ Для подготовки больных к операции в своей практике мы использовали празозин Первую дозу - 0,5 мг — больные принимали перед сном. В течение следующего дня доза препарата составила 3 мг (по 1 мг 3 раза в день). Суточная доза препарата увеличивалась постепенно и доводилась до 6-14 мг, как правило, при четырехкратном приеме Процесс блокирования аг адренорецепторов и связанное с ним снижение системного артериального тонуса, а также изменение других гемодинамических показателей контролировались с помощью ИРГТ и измерения АД.

У больных 1-й группы, как правило, необходимая суточная доза составляла 6 - 8 мг При этом выброс катехоламинов в кровоток не сопровождался значительным повышением АД, которое в межкризовый период стойко удерживалось на уровне 100 90/70-60 мм рт. ст. На фоне постепенного снижения ИОПСС наблюдалось увеличение разовой и минутной производительности сердца СИ накануне операции был достоверно выше по сравнению с днем поступления (табл. 11)

Таблица 11

Показатели центральной гемодинамики у больных феохромоцитомой (1-я группа) в процессе предоперационной подготовки (М±ш; п=37)

Показатели При поступлении 3-й сутки на фоне приема празозина 5-е сутки на фоне приема празозина Накануне операции

СИ 2,57±0,09 2,86+0,15 2,61+0,17 2,88±0,16*

ИОПСС 3307±87,26 3404+105 3125+116 2206+102

* — р<0,05 по критерию Манна — Уитни при сравнении этапов предоперационный подготовки по критерию знаков.

У больных 2-й группы существенных изменений в гемодинамике на протяжении первого дня приема препарата не наступало. В течение 2-х суток препарат им назначался в суточной дозе 4 мг (по 1 мг 4 раза в сутки). Утром третьего дня приема препарата выявлено заметное снижение систолического АД — на 15-20 мм рт. ст. у 7 больных. В течение 3-х суток больные принимали 6 мг празозина. Утром 4-х суток у всех пациентов АД стабилизировалось на безопасном уровне и составляло 140-150/80-90 мм рт. ст. Далее доза празозина подбиралась индивидуально. У 6 пациентов АД стабилизировалось утром 5-х суток на уровне 100/60 мм рт. ст. при увеличении дозы празозина в течение 4-х суток до 10 мг. Главные гемодинамические показатели при этом сохранялись на безопасном уровне. У 4 пациентов (из них у 2 была постоянная форма АГ) такое увеличение дозы празозина к дальнейшему снижению АД не привело. АД у них утром 5-х суток оставалось на прежнем уровне (140-150/80-90 мм рт ст.). В то же время дальнейшее снижение АД до уровня 100-90/60 мм рт ст.,

как рекомендуют многие авторы, на наш взгляд, было нецелесообразным Повышение дозы празозина до 12 мг у этих больных привело к снижению разовой производительности сердца, а минутный объем кровообращения не полностью компенсировался ЧСС при сохранении АД практически на прежнем уровне У остальных 5 пациентов 2-й группы нам удалось снизить АД до уровня 120/90 мм рт ст. При этом доза празозина составила 14 мг/сут Дальнейшее увеличение дозы препарата мы также считали нецелесообразным в связи со снижением разовой производительности сердца и увеличением ЧСС

При наличии запредельной тахикардии (больше 120 уд./мин), мы использовали ргадреноблокаторы (чаще атенолол по 50-100 мг два раза в сутки) Доза препарата подбиралась индивидуально под контролем ИРГТ В условиях I иперкатехоламинемии, когда полностью защитить миокард от воздействия кагехоламинов не представляется возможным, задача увеличения МОК кажется нереальной. В то же время у многих пациентов, как показывают данные нашего исследования, она выполнима. С этой целью больным с латентной и клинически выраженной сердечной недостаточностью назначалось целенаправленное медикаментозное лечение. Использовались поляризующие смеси (глюкозо-калиево-инсулиновые), сердечные гликозиды (коргликон) при отсутствии противопоказаний к их применению, а также рибоксин, панангин и предуктал. Применение перечисленных медикаментозных средств позволило значительно увеличить МОК (табл. 12).

Таблица 12

Показатели центральной гемодинамики у больных феохромоцитомой (2-я группа) в процессе подготовки к операции (М±ш; п=15)

Показатели При поступлении 3-й сутки на фоне приема празозина 5-е сутки на фоне приема празозина Накануне операции

СИ 2,60+0,18 2,65+0,19 2,90±0,17 2,99+0,15*

ИОПСС 3427+98 3412±113 3238±109 2802+101

* — р<0,05 по критерию Манна — Уитни при сравнении этапов предоперационный подготовки по критерию знаков.

Кроме того, в условиях гиперкатехоламинемии возможно и повышение резервных возможностей миокарда у подавляющего числа пациентов.

У больных с первичным гиперальдостеронизмом для нормализации водно-электролитного баланса в период подготовки к операции мы проводили калиевую нагрузку с помощью препаратов, применяемых для перорального приема и парэнтерального введения. Суммарная доза вводимого калия составила 90-150 ммоль в сутки Эти мероприятия проводили на фоне приема верошпирона (200-300 мг в сутки). Как правило, при подготовке в течение 2 недель суточная доза верошпирона 200 мг (по 50 мг 4 раза в сутки) была достаточной С нормализацией водно-электролитного баланса значительно улучшалось самочувствие больных: исчезала мышечная слабость, снижалась

интенсивность головных болей. Обращало также на себя внимание уменьшение явлений калиепенической нефропатии У больных с низким диурезом при поступлении суточное количество мочи постепенно увеличилось. Если имела место полиурия, суточный диурез постепенно уменьшался Исчезала никтурия, реакция мочи становилась кислой, нормализовалась ее удельная плотность Лишь у отдельных больных сохранялись протеинурия и умеренная лейкоцитурия С нормализацией водно-электролитного баланса у 6 человек АД снизилось до нормальных величин без приема гипотензивных средств 14 человек принимали гемитон (катапресан, клофелин) по 0,3 - 0,45 мг в сутки, при этом у 9 из них АД полностью не нормализовалось и оставалось на уровне 150-170/90-110 мм рт.ст

К моменту оперативного вмешательства у всех больных по данным ЭКГ исчезли патологический зубец и и инверсия зубца Т, выявленные при поступлении, что свидетельствовало об отсутствии гипокалиемии

Контроль за состоянием центрального кровообращения при поступлении и перед операцией осуществлен у 43 больных (таблица 13)

Таблица 13

Показатели центральной гемодинамики у больных с синдромом Конна в период подготовки к операции (М±т; п 43)

Показатели При поступлении 3-й сутки на фоне приема верошпирона 5-е сутки на фоне приема верошпирона Перел операцией

СИ 2,94±0,31 3,06+0,15 3,21+0,18 3,58±0,11 *

ИОПСС 3307±87,26 3404±105 3125+116 2206+102

* — р<0,05 по критерию Манна — Уитни при сравнении этапов предоперационный подготовки по критерию знаков.

Как видно из таблицы, средняя величина МОК перед операцией была достоверно выше, чем при поступлении Однако так было не у всех больных. У 9 человек добиться увеличения ударного объема не удалось Вследствие выраженных изменений в мышце сердца явления миокардиальной недостаточности сохранились. Однако клинических проявлений не отмечалось Кроме того, у трех из них недостаточность разовой производительности сердца компенсировалась увеличением частоты сердечных сокращений и средние показатели МОК были близки к нижней границе нормы У 31 пациента нормальными были и резервные возможности миокарда.

Таким образом, у больных с эндогенным гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом и феохромоцитомой в процессе подготовки к операции возможно не только стабилизировать АД на безопасном уровне, но и значительно улучшить показатели разовой и минутной производительности сердца. Немаловажную роль в подготовке к такой стрессовой ситуации, какой является оперативное вмешательство, является и увеличение резервных возможностей миокарда в результате медикаментозного лечения.

Основной задачей мониторинга в режиме реального времени показателей центрального кровообращения во время операции мы считали выявление опасных гемодинамических инцидентов и принятие своевременных мер по их устранению. Такими признаками развивающегося опасного состояния кровообращения, по данным разных авторов, являются: снижение СИ в ходе анестезии до значений менее 2,2 л/(минхм2), снижение систолического АД на 60% от исходного, эпизоды падения сатурации (по данным пульсоксиметрии) ниже 85% Сюда же могут быть отнесены массивная (более 30% ОЦК) кровопотеря в ходе операции и необходимость использования катехоламинов во время анестезии. Длительная гипоперфузия тканей приводит в итоге к функциональной несостоятельности миокарда и гладкой мускулатуры резистивных сосудов. Снижение минутного объема кровообращения ниже допустимого уровня - грозный предвестник возможного развития острой циркуляторной недостаточности, требующий принятия немедленных лечебных мероприятий. Кроме констатации эпизодов гемодинамических инцидентов в своей практике мы рассчитывали дефицит перфузии (ДП), который представляет собой абсолютную величину сердечного выброса «недоданного» тканям за время гиподинамии Этот показатель рассчитывался с помощью специально созданной компьютерной программы как площадь между линией, отражающей исходное значение СИ перед операцией и графиком реальной динамики сердечного выброса (Рис.1). Величина ДП, превышающая 84,5 л/м2, свидетельствует о развитии у больного острой циркуляторной недостаточности (Лебединский K.M., 2000).

Время

Рис 1. Исходное значение и график динамики МОК

В работе был проведен анализ всех критических инцидентов, выявленных во время оперативных вмешательств При осуществлении операций традиционным доступом они были выявлены у 19 человек (табл 14) Оказалось, что не все пациенты при наличии сердечной недостаточности хорошо переносят и введение газа в брюшную полость Во время лапароскопической адреналэктомии также имели место факты значительного снижения минутной производительности сердца. В таких случаях у 5 больных с феохромоцитомой после десуффляции газа мы перешли на открытый доступ и успешно закончили операцию (табл. 15).

Таблица 14

Изменение МОК у больных во время операций, осуществленных традиционным доступом (М±т; п=19)

Группы больных Фон После индукции llocie разреза Мобити-зация После удаления надпочеч -ника Конец операции

СИК (п—6) 2,46+0,11 1.92+0,12 1,80+0,14* 3.64+0,16 2,37±0.18 2.4910,23

Феохромо-цитома (п=11) 2,41±0,10 1.8910,16 1,69+0,23* 3,87+0,24 1,7310,12 2,47+0,14

Альдосте-рома (п=2) 2.39+0.15 2,58+0,17 2,85+0,20 1,76+0,16* 2,1310,14 2,7910.21

*- р<0.05 по критерию Манна — Уитни

Таблица 15

Изменения центральной гемодинамики у больных феохромоцитомой при осуществлении чрезбрюшинного доступа с переходом на открытый доступ

(М+т; п=5)

Показатели Фон После жцю*« После нагнетания газа После десуффляции Мобилизация После удаления В конце операции

СИ л/мин хм2 2,54±0,25 2,02+0,29 1,5410,31* 2,18+0,34 2,79+0,33 2,77+0,37 2,2610,36

*- р<0 05 по критерию Манна — Уитни

В такой же ситуации СИ был ниже 2,2 л/(минхм2) у 4 больных с синдромом Иценко-Кушинга - 1,8; 1,8, 1,7, 1,7 - и у 2 пациентов с синдромом Конна - 1,7, 1,6, а сатурация снизилась до 82 - 84%. После десуффляции газа бы I осуществлен забрюшинный эндовидеохирургичсский доступ При проведении забрюшинного доступа ни у одного из больных не было снижения СИ ниже допустимой величины.

Дальнейший анализ полученных данных показал, что у больных, у которых перед операцией СИ был 3,0 л/(минхм2) и выше, независимо от характера предпринятого доступа не было опасных инцидентов гипоперфузии тканей. Снижение СИ ниже допустимой величины в ответ на инсуффляцию газа наблюдалось у пациентов с низким МОК перед операцией. СИ у них был 2,5 л/(мин><м") и ниже У больных после лечения аминоглютетимидом (26 человек) минутная производительность сердца перед операцией увеличилась и составила 3,36+0,14. Кроме того, у 14 человек из 26 восстановились и функциональные резервы миокарда Независимо от характера предпринятого доступа средняя величина минутной производительности сердца в течение оперативного вмешательства была в пределах умеренных нарушений Не было и опасных инцидентов гипоперфузии тканей.

При анализе причин снижения МОК во время операции установлено, что в процессе оперативного лечения могут возникать разные формы острой недостаточности кровообращения (гиповолемическая, вазопериферическая, кардиогенная и смешанная) Как правило, в результате своевременной диагностики критического инцидента и принятия адекватных мер анестезиологом дефицит перфузии не превышал критической величины (84,5 л/м"). Лишь в одном случае ДП составил 164 л/м".

В других случаях, снижение СИ у больных феохромоцитомой было связано с относительной гиповолемией после перевязки центральной вены надпочечника в результате изменения высокого катехоламинового фона и возникшего несоответствия емкости сосудистого русла объему циркулирующей жидкости. Инфузионная терапия в таких случаях приводила к быстрой нормализации основных параметров периферической и центральной гемодинамики.

Еще более типичным вариантом, на наш взгляд, надвигающейся гемодинамической катастрофы при удалении феохромоцитомы является резкое падение ИОПСС, определяемого тонусом резистивных сосудов - артериол большого круга кровообращения Необходимость более или менее длительного введения высоких (вазопрессорных) доз экзогенных катехоламинов наглядно ех ]иуап(1Ьш демонстрировало развитие в подобных случаях вазопериферической или перераспределительной (англ. ге^пЬиЦуе) циркуляторной недостаточности. Другим примером вазопериферического генеза нарушений кровообращения была недостаточная коррекция у больных с глюкостеромой в послеоперационном периоде относительной недостаточности секреции глюкокортикоидов.

В тех случаях, когда сократительная способность сердечной мышцы резко нарушается, на первый план выходит кардиогенный механизм формирования острой циркуляторной недостаточности Среди обследуемых больных такой механизм имел место в случае фонового ишемического поражения левого желудочка или тогда, когда потребность в кислороде значимо превышала его возможную доставку В таких случаях становится весьма вероятным возникновение острых очаговых изменений в виде инфаркта или так называемого гибернирующего миокарда. У больных с феохромоцитомой кардиогенный механизм формирования острой циркуляторной недостаточности может развиться и без фонового поражения миокарда. К резкому изменению условий работы миокарда, прежде всего левого желудочка, может привести ятрогенная «катехоламиновая буря».

Таким образом, у больных с гиперфункцией надпочечников во время операции особенно остро встает задача дифференциальной диагностики патогенетического варианта развития острой недостаточности кровообращения у конкретного пациента. Без такого диагноза невозможна целенаправленная коррекция гемодинамики, а значит, и успех лечения в целом. Важно при этом иметь в виду, что в ряде случаев острая недостаточность кровообращения может носить смешанный характер Следовательно, целенаправленная лечебная

тактика при острой недостаточности кровообращения в периоперационноч периоде у таких больных требует знания таких важнейших составляющих текущего гемодинамического профиля, как величины сердечного выброса (СИ), преднагрузки и постнагрузки сердца.

Величина сердечного выброса контролировалась неинвазивным реографическим методом Динамический контроль величины постнагрузки не требовал никаких дополнительных методов исследования, так как контролировался ИОГТСС Наиболее сложной оказалась ситуация с контролем уровня преднагрузки сердца. В рутинной практике оценка этого показателя осуществляется по величине центрального венозного давления (ЦВД), отражающего по существу преднагручку правого желудочка. При этом предполагается, что эта величина в той или иной мере отражает так называемую «глобальную» преднагрузку как соотношение системного венозного возврата и производительности сердца. Однако данные литературы показывают отсутствие корреляции между величинами преднагрузок правого и левого желудочков в тех нередких случаях, когда их функциональные возможности и/или уровни постнагрузки оказываются несимметричными или изменяются разнонаправлено. Подобная ситуация может возникнуть, например, при избирательном поражении миокарда левого желудочка (острый инфаркт, гибернирующий миокард, постинфарктный кардиосклероз, аневризма и т.д.), применении инотропных или вазоактивных препаратов, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и т п. При подозрении на возможность возникновения подобной ситуации мы использовали катетеризацию ЛА баллонным катетером Бууап-Оапг

Результаты измерения давления заклинивания легочной артерии по этапам операции, анестезии и послеоперационного периода представлены в таблице 16 в сопоставлении с соответствующими величинами ЦВД.

Таблица 16

Результаты измерения ЦВД и ДЗЛА по этапам оперативного лечения (М±ш; п=12)

Этап измерения Результаты измерения

ЦВД, см вод ст ДЗЛА, мм рт ст

(Норма покоя) 5-10 6-12

Исходное состояние 6,2+4,8 10+6

После индукции и интубации 4,3±4,5 14+8

После разреза кожи 5.1±4,8 12+9

Мобилизация опухоли 6.0+5,1 15+8

Зашивание раны 6,2+4,3 11+9

Выход из анестезии 7,1+5,3 15+7

После доставки в палату 6,5±4,9 10±9

Вечер дня операции 6,7±4,2 8±7

Из ее данных видно, что хорошее соответствие между результатами измерений ЦВД и ДЗЛА, характерное для исходного состояния гемодинамики

пациентов, сменяется расхождением результатов, увеличивающимся по мере дестабилизации режима кровообращения. Так, уже после вводной анестезии кардиодепрессивное действие препаратов индукции приводит к росту ДЗЛА на фоне практически неизменных значений ЦВД. Еще более значимое расхождение результатов отмечается на этапе мобилизации опухоли, когда снижение производительности левого желудочка обусловлено, очевидно, нарастанием его постнагрузки Эта же тенденция четко проявилась вновь на этапе выхода из анестезии, когда прекращение подачи анестетиков и перевод больных на самостоятельное дыхание вновь приводили к активации симпато-адреналовой системы Далее, на протяжении послеоперационного периода, происходило выравнивание режима гемодинамики на исходный уровень с постепенным возвратом согласованности преднагрузок правого и левого *

желудочков.

Расхождение величин ЦВД и ДЗЛА, при котором величина преднагрузки правого желудочка не отражала снижения сократительной способности левого желудочка, возникает главным образом при наличии явных признаков или предпосылок его сократительной слабости в виде соответствующих ультразвуковых маркеров (обширные зоны гипо- или акинезии стенки левого желудочка (ЛЖ) или фракция выброса ЛЖ ниже 50%). Такая ситуация представляет очевидную опасность неожиданного для врача развития отека легких на фоне нормального или даже сниженного ЦВД. Поэтому мы считаем необходимым при наличии перечисленных выше ультразвуковых критериев сократительной слабости катетеризировать легочную артерию для динамического контроля ДЗЛА. Эту процедуру в подобных случаях можно осуществлять катетером В\уап-Сапг, имеющим лишь канал для измерения давления заклинивания, отличающимся от стандартного термодилюционного катетера меньшим диаметром (что делает манипуляцию менее травматичной) и меньшей стоимостью. Учитывая высокую инвазивность метода, мы не видим практической необходимости катетеризации легочной артерии для контроля СИ.

После оперативного устранения гиперкортизолемии, гиперальдостеро-низма и гиперкатехоламинемии нами осуществлялся контроль состояния центрального кровообращения в течение первых 3 суток, через 7 дней и спустя две недели после операции. Такие исследования проведены у 59 пациентов с синдромом Иценко-Кушинга, у 46 больных после удаления феохромоцитомы и у 34 - с синдромом Конна Оказалось, что у пациентов после подготовки аминоглютетимидом не только удалось значительно улучшить показатели центрального кровообращения к моменту проведения операции. Через две недели после оперативного вмешательства минутная производительность сердца у них была достоверно выше, чем в группе пациентов, у которых не *

использовался этот препарат (соответственно 3,16±0,20 и 2,64±0,23 л/мин^м2; р<0,05).

Складывается также впечатление, что после эндовидеохирургических *

вмешательств восстановление показателей центральной гемодинамики

происходит значительно быстрее, чем в группе пациентов, оперированных традиционным способом. Анализ наших данных показал, что даже у тех больных, у которых после введения газа в брюшную полость наблюдалось значительное снижение разовой производительности сердца и минутного объема кровообращения, существенное улучшение гемодинамики происходит в течение 3 суток. Такие же достоверные различия показателей минутного объема кровообращения сохраняются и через две недели после операции (табл. 17).

Таблица 17

Минутная производительность сердца через две недели после операции у больных, прооперированных с помощью традиционного и эндовидеохирургического доступов (М±ш)

Заболевания СИ л/минхм^

Традиционный доступ Эндовидеохирургический доступ

СИК 2.61±0,10 3,03+0,14*

Феохромоцитома 2,8410,15 3,24+0,17*

*- р<0.05 по критерию Манна — Уитни

Малое число традиционных операций у больных с синдромом Конна не позволило произвести сравнительную оценку показателей. Через две недели после операции у 34 больных СИ был 3,25±0,11 л/минхм2.

Все так называемые «гормонально-неактивные» новообразования (инциденталомы) были выявлены случайно при обследовании по поводу подозрения на другие заболевания или при профилактическом обследовании У 83 человек первоначально они были обнаружены с помощью УЗИ и лишь у 26 -с помощью КТ или МРТ. Как правило, такие симптомы как АГ (73 человека), ожирение легкой и средней степени тяжести (35), нарушение углеводного обмена (23) никак не связывались на догоспитальном этапе с наличием опухоли.

Комплексное обследование с помощью УЗИ, КТ и МРТ позволило с достаточной четкостью различать аденомы, кистозные образования и раки. В лучевом изображении аденомы коркового слоя надпочечников чаще имели округлую форму, гипоэхогенную и однородную структуру, четкие контуры. Средний размер составил 3,6+0,2 см. При контрастном усилении отмечалось незначительное увеличение денситометрических показателей. Кистозные образования надпочечников имели типичные признаки жидкостного образования в капсуле, денситометрические показатели которых практически не изменялись после введения контрастного вещества. Средний размер их составил 4,7±0,3 см.

Злокачественные новообразования коркового слоя надпочечников в лучевом изображении имели большие размеры (6,9±1,0 см), неоднородную структуру, неровные контуры, пери- и (или) интранодуллярный кровоток при цветном и энергетическом допплеровском картировании, гиперинтенсивный

сигнал на Т2- взвешенных изображениях и импульсной последовательности STIR После контрастного усиления происходило накопление вещества в опухоли Отмечались высокие показатели плотности до и после внутривенного контрастирования.

Тонкоигольная пункционная биопсия осуществлена у 21 пациента (у 15 при аденоме и у 6 при раке коркового слоя). Ошибка в цитологическом диагнозе полученного материала выявлена в 11 случаях при гистологической картине аденомы (ошибочно заподозрен рак) и в 4 случаях при наличии рака

Ретроспективно были проанализированы данные лабораторных и морфологических исследований. Средние концентрации гормональных веществ и их предшественников представлены в таблице 18.

Таблица 18

Содержание стероидных гормонов и их предшественников у больных с инциденталомами надпочечников (М±т)

Содержание гормонов и их предшественников Морфологическая структура опухоли

Аденома Кистозное образование Рак

Кортизол, нг/мл (40-84, 63,3+3,5) 79,6±5,3 (49) 64,3+4,6(17) 71,3+9,1(14)

Кортизон, нг/мл (13-30; 19,9±1,05) 28,1+1,5 (49) 27,4±2,1 (17) 29,1 ±2,3(14)

Кортизол / кортизон (2,4-4,5; 3,3±0,17) 2,8±0,2(49) 2,4±0,3 (17) 2,5±0,6(14)

Кортикостерон нг/мл (2-3,8, 3,1±0,25) 5,6±0,2(49) * 2,5±0,3 (17) 3,9±0,5 (14)

11 -дезоксикортикостерон, нг/мл (1,9-2,8, 2,3±0,44) 3,2±0,5 (49) 2,5±0,5 (17) 6,6±1,2* (14)

11 -дезоксикортизол, нг/мл (1-5,3,4+0,6) 9,6+1,3(49)* 3,1+0,25(17) 27,5+3,0** (14)

Апьдостерон, пг/мл (10-105; 75±11,7) 75,0±7,1(49) 65,818,8(17) 63,4±9,6 (14)

Ангиотензин I, нг/мл/ч (0,5-1,9, 1,4+0,3) 0,8±0,1(49) 1,1 ±0,2 (17) 1,2+0,1 (14)

Суточный кортизол мочи, мкг/сут (10-17.1, 13,3±1,6) 18,3±1,5 13,6±1,2 11,8±1,4

Суточный кортизон мочи, мкг/сут (20 - 48; 35,0±2.2) 30,7±3,2 29,6±2.4 26,4±2,5

Кортизол мочи / кортизон мочи (0,3-0,5,0,4±0,01) 0,6±0,15 0,46+0,1 0,45±0,12

Адреналин, мкг/сут (14,3±3,2) 6,3+3,2 10,5+3,7 8,0±1,9

Норадренапин, мкг/сут (51,2±3,8) 34,6±5,7 38,6+9,9 31,5±8,8

Дофамин, мкг/сут (186,3+4,2) 144,3+18.2 187,0±48,0 162,4±27,7

Статистическая значимость различий с данными в группе здоровых лиц обозначена: **- р<0,01; *- р<0,05.

В группе пациентов с кистозными образованиями надпочечников, у больных с нефункционирующими феохромоцитомами, ганглионевромой, гемангиомой, ангиосаркомой повышения содержания гормонов или их предшественников не наблюдалось.

При обнаружении образования коры надпочечника первостепенной задачей было выявление субклинической гормональной активности Содержание кортизола в плазме крови у больных с аденомами коркового слоя, кистами и адренокарциномами как в утренние, так и в вечерние часы были в пределах нормальных величин. В то же время, у целого ряда пациентов с аденомами и с адренокарциномами выявлялось повышенное содержание гормонов и предшественников конечных продуктов синтеза стероидов.

У 19 больных с аденомами суточная экскреция кортизола была достоверно выше, чем у пациентов в контрольной группе, в группах с кистозными образованиями и адренокарциномами (р<0,01), хотя все опухоли клинически считались гормонально-неактивными. Среднее содержание 11-дезоксикортизола в группе больных с аденомами оказалось достоверно выше, чем в группе контроля и у больных с кистозными образованиями - 9,6 ±1,3 (при норме 3,0-4,0; 3,4+0,6; р<0,05). У 13 пациентов был выше нормы и 11-ДОК (4,31 ±0,2 нг/мл, при норме 1,9-2,8; 2,3±0,44; р<0.05), хотя среднее значение содержания его у 49 пациентов tie отличалось от величины в контрольной группе. Содержание кортикостерона у больных с аденомами было также повышенным - 5,6±0,2 нг/мл (при норме 2-3,8; 3,1±0,25 нг/мл; р<0,05).

Выявленные раковые опухоли также продуцировали различные вещества. Характерной особенностью было увеличение концентрации 11-дезоксикортизола (27,5±3,0 нг/мл). Различия были статистически достоверными по сравнению со всеми остальными группами (р<0,001). У 11 из 14 обследованных была значительно повышена концентрация 11-дезоксикортикостерона (р<0,05). Избыточная секреция ДЭА-С наблюдалась у 8 больных с адренокарциномами. Среди них было 6 женщин в постменопаузном периоде и двое мужчин. Средняя концентрация ДЭА-С у женщин составила 5,3±1,1 мкмоль/л (норма 0,3-1,6 мкмоль/л), у мужчин - 14,4±3,6 мкмоль/л (норма 5,2-8,8 мкмоль/л) Ни у одной из женщин при этом не наблюдалось симптомов вирилизации.

Важной задачей при анализе полученных данных было выявление субклинически протекающего синдрома Иценко-Кушинга Диагноз ставился на основании нарушения суточного ритма секреции кортизола, неполного подавления секреции кортизола при проведении пробы с дексаметазоном, низкого базального уровня АКТГ В целом снижение уровня кортизола в плазме крови более чем на 50% при проведении пробы с 2 мг дексаметазона отмечено у подавляющего числа больных.

Среди обследованных пациентов, субклинический синдром Иценко-Кушинга диагностирован у 14 больных. У них выявлено снижение концентрации АКТГ с неполным подавлением секреции кортизола на фоне пробы с 2 мг дексаметазона. При проведении пробы с 8 мг дексаметазона

содержание кортизола не снижалось менее 50% от исходного показателя Диаметр удаленных опухолей колебался от 3 до 7,5 см (в среднем 4,0 см). При гистологическом исследовании удалённых препаратов обнаружены 7 светлоклеточных, 1 темноклеточная и 6 смешанноклеточных аденом коркового слоя надпочечников.

У 6 больных (5 женщин, 1 мужчина) при неоднократных исследованиях обнаружено повышение концентрации АКТГ. Отсутствовало подавление при проведение пробы с 2 мг дексаметазона. Вышесказанное дало повод заподозрить наличие болезни Иценко-Кушинга. При дополнительном исследовании головного мозга объёмного образования гипофиза не обнаружено. В последующем при гистологическом исследовании в 5 случаях выявлено наличие светлоклеточной аденомы. В одном случае обнаружена смешанноклеточная аденома коркового слоя надпочечника. Размеры опухолей колебались от 2,5 до 6,5 см (в среднем 3,9 см). Таким образом, из 80 больных с опухолями коры (62 с аденомами и 18 с адренокортикальным раком) у 20 (25%) выявлен субклинически протекающий эндогенный гиперкортицизм надпочечникового и центрального происхождения Обращает также на себя внимание тот факт, что ни у одного из больных с карциномой коры не было выявлено субклинически протекающего синдрома Иценко-Кушинга.

Другой задачей было выявление субклинического первичного гиперальдостеронизма. При неоднократных исследованиях в процессе наблюдения за больными такой диагноз нами был установлен у 11 человек, что составило 13,8% среди 80 больных с образованиями коркового слоя У всех этих пациентов было обнаружено низкое содержание ангиотензнна I. В последующем умеренная гипокалиемия обнаружена у всех пациентов (3,0-3,2 ммоль/л). У 7 из них выявлено умеренное повышение альдостерона в плазме крови. У 4 пациентов отмечено повышение концентрации 11-дезоксикортикостерона в крови, концентрация альдостерона оставалось нормальной, а содержание ангиотензина I было снижено. У этих пациентов синдром гиперминералокортицизма был обусловлен аденомой, продуцирующей 11 -ДОК При дальнейшем обследовании оказалось, что среди остальных 7 пациентов у 3 человек скрытый гиперальдостеронизм был обусловлен аденоматозной гиперплазией. За альдостерому принималась одна из аденом, диаметр которых был от 1,2 до 1,5см. Правильный диагноз был поставлен после проведения ортостатической пробы. Отмечено повышение содержания альдостерона после четырехчасового нахождения в вертикальном положении более чем на 20% от исходного показателя. У одной из этих 3 больных неожиданно была заподозрена очень редкая патология - семейный, глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм. При проведении пробы с 2 мг дексаметазона было отмечено снижение АД до нормальных цифр. При дальнейшем приеме дексаметазона в дозе 0,5 мг 1 раз в сутки не только стабилизировалось АД, но и нормализовалось содержание калия в плазме крови.

Таким образом, субклинически протекающий гиперальдостеронизм при случайном выявлении образования в надпочечнике может быть синдромом Конна, идиопатическим (псевдопервичным) и даже дексаметазонзависимым (гдюкокортикоидподавляемым) гиперальдостеронизмом.

Отдаленные результаты изучены в сроки от 1 до 9 лет путем амбулаторного и стационарного обследования. Прежде всего, обращалось внимание на состояние периферического и центрального кровообращения, а также полноты устранения гиперфункции надпочечников Такие исследования проводились у 58 больных после лечения эндогенного гиперкортицизма, у 52 -после удаления феохромоцитомы, у 40 - после хирургического лечения первичного гиперапьдостеронизма и у 80 пациентов после удаления инциденталомы.

У всех пациентов после операции значительно снизилось или нормализовалось АД В разные сроки после радикального устранения гиперкортицизма АГ выявлена у 31 человек (53,5%), после устранения первичного гиперапьдостеронизма у 21 (52,5%), после удаления феохромоцитомы - у 21 пациента (40%) Как правило, АГ имела место сразу после операции или после короткого времени благополучия в течение первого года после оперативного вмешательства появлялась вновь.

В течение первых 5 лет после радикальных операций и устранения гиперфункции надпочечников у большинства пациентов происходит постепенное улучшение как разовой, так и минутной производительности сердца, вплоть до приближения этих показателей к нормальным величинам С дальнейшим увеличением сроков после операции главные гемодинамические показатели несколько ухудшились, что, вероятнее всего, связано с присоединением сопутствующих заболеваний у людей более старшего возраста. В то же время, эндогенный гиперкортицизм, первичный гиперальдостеронизм и феохромоцитома ведут к инвалидизации сердца за счет снижения функциональных резервов миокарда. Независимо от сроков прошедших после операции при проведении пробы со стандартной физической нагрузкой по М.И.Тищенко не наблюдается должного увеличения МОК, как это бывает у здоровых людей. По-видимому, такие пациенты после хирургического лечения составляют группу риска в отношении развития заболеваний сердечной мышцы и нуждаются в диспансерном наблюдении кардиологом.

При дальнейшем анализе оказалось, что наиболее низкая разовая и минутная производительность сердца выявлялась у тех пациентов, у которых она была низкой до операции. У этих же больных определялись и более низкие функциональные резервы миокарда, чем в группе тщательно подготовленных к операции пациентов

Таким образом, отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний, связанных с гиперфункцией надпочечников, во многом зависят от характера изменений в сердечно-сосудистой системе и, в частности, в сердечной мышце, развившихся в результате длительного и массивного

воздействия стероидных гормонов и катехоламинов (длительности заболевания), а также от тщательности предоперационной подготовки и проведения оперативного вмешательства.

Другая причина неудовлетворительных результатов - это не устраненная гиперфункция надпочечников. У трех больных после адреналэктомии по поводу первичного гиперальдостеронизма в течение 3-5 лет после операции вновь выявлена умеренная гипокалиемия АГ сохранилась. Уровень АД составлял 160-180/90-110 мм рт ст. Выявлены также изо- и гипостенурия, щелочная реакция мочи, повышенное содержание альдостерона и низкая активность ренина плазмы. Ортостатическая проба подтвердила наличие у пациенток идиопатического (псевдопервичного) гиперальдостеронизма Больным был удален один из аденоматозно измененных надпочечников. Одна из таких аденом была принята за апьдостерому. Продолжено лечение верошпироном с положительным результатом

После адреналэктомии у больных с инциденталомами нормализация АД выявлена в 25,9% случаев. У всех больных с субклиническим синдромом Иценко-Кушинга и субклиническим синдромом Конна после операции АД было нормальным. У пациентов с гипофизарным происхождением патологии (скрытое течение болезни Иценко-Кушинга) только в одном случае наблюдалось стойкое снижение давления после односторонней адреналэктомии. У остальных 5 больных улучшения не отмечено. При обследовании у них в разные сроки после оперативного вмешательства сохранялась повышенная концентрация кортизола У 2 из них через 2 и 3 года после адреналэктомии выявлено наличие опухолей коркового слоя гомогенного строения в другом надпочечнике размерами 1,0 и 1,5 см. При повторном исследовании головного мозга наличие объёмного образования гипофиза не обнаружено.

Из 11 больных с субклиническим течением первичного гиперальдостеронизма значительное снижение АД произошло у 8 пациентов с автономно функционирующей опухолью. После операции у них наблюдалось стойкая нормализация содержания альдостерона в плазме крови, калия и ангиотензина 1. У трех пациентов с выявленным идиопатическим первичным гиперальдостеронизмом нормализации АД не отмечалось.

выводы

1. При случайном выявлении образования в корковом слое надпочечников без клинических признаков гормональной активности (инциденталомы) при повторных гормональных исследованиях в 25% случаев выявляется субклинический эндогенный гиперкортицизм, а в 14% - первичный гиперальдостеронизм.

2. При случайном выявлении образования в надпочечнике субклинически протекающий гиперальдостеронизм может трактоваться как идиопатический, дексаметазонзависимый (глюкокортикоидподавляемый) или как проявление синдрома Конна. Субклинический эндогенный гиперкортицизм может быть как надпочечникового, так и центрального происхождения

3. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований надпочечников должна основываться на комплексном анализе клинических проявлений заболевания, результатов лучевых и гормональных методов обследования, в то время как оценка данных тонкоигольной пункционной биопсии сама по себе характеризуется низкой информативностью и может рассматриваться лишь как этап комплексной диагностической программы.

4. Рак коркового слоя надпочечника в лучевом изображении имеет четкие признаки: большие размеры (более 4 см), неоднородную структуру, видимый пери- и (или) интранодулярный кровоток при цветовом и энергетическом допплеровском картировании, гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях и импульсной последовательности STIR, высокие показатели плотности до и после внутривенного контрастирования. В противоположность этому, для аденом характерны, как правило, небольшие размеры, однородная структура и низкие показатели плотности

5. Для пациентов со случайно выявленными аденомами коркового слоя надпочечников характерно повышение уровня 11-дезоксикортизола в плазме крови не более чем в 3 раза, содержания кортикостерона - не более чем в 1,5 раза. При адренокортикальном раке без клинических признаков гормональной активности отмечается более значительное увеличение уровня 11-дезоксикортизола (в 6 - 8 раз), повышение 11-дезоксикортикостерона в 1,5-2 раза и, в отдельных случаях, дегидроэпиандростерона-сульфата в 1,5-2 раза. Характерной особенностью гормонально-активного рака при синдроме Иценко-Кушинга является повышение 11- дезоксикортизола в 8 - 10 раз.

6. Снижение разовой и минутной производительности сердца, а также функциональных резервов миокарда у больных с феохромоцитомой, эндогенным гиперкортицизмом и первичным гиперальдостеронизмом требует динамического исследования сердечного выброса, а во время операции -мониторинга не только этого показателя, но также преднагрузки и постнагрузки сердца.

7. Медикаментозная коррекция эндогенного гиперкортицизма

аминоглютетимидом является ЛЯЖЕГБта--элементом комплексной

*ОСНАЦИО«А.и

ВИМИОТЕК* С. Петербург 09 Ж «т I

предоперационной подготовки больных с синдромом Иценко-Кушинга, позволяя оптимизировать параметры периферического и центрального кровообращения.

8 Оптимальными критериями готовности больных с феохромоцитомой, эндогенным гиперкортицизмом и первичным гиперальдостеронизмом к операции являются: достижение эукортикоидного состояния (у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга), СИ не ниже 3,0 л/минхм2, при нормализации АД и ИОПСС и сохраненном суточном диурезе. При снижении СИ до 2,5 л/минхм2 и ниже проведение оперативного вмешательства на надпочечниках угрожает развитием тяжелых гемодинамических осложнений.

9. У больных феохромоцитомой, эндогенным гиперкортицизмом и первичным гиперальдостеронизмом, осложненными недостаточностью кровообращения, наиболее экстремальные условия функционирования сердечно-сосудистой системы создаются при осуществлении чрезбрюшинного эндовидеохирургического доступа, в отличие от забрюшинного и традиционных вмешательств. При низком сердечном выбросе (СИ 2,5 л/минхм' и ниже) перед операцией лапароскопический доступ противопоказан.

10. У больных с субклиническим синдромом Кушинга («пре-Кушинг синдромом») односторонняя адреналэктомия полностью устраняет биохимический синдром гиперкортицизма. У пациентов с субклиническим гиперкортицизмом центрального генеза аналогичное вмешательство может рассматриваться лишь как компонент комплексного лечения.

11 Устранение явлений субклинического первичного гиперальдостеронизма с помощью адреналэктомии возможно только при наличии автономно функционирующей опухоли. У больных с опухолями надпочечников на фоне идиопатического субклинического гиперальдостеронизма или скрытого семейного гиперальдостеронизма оперативное вмешательство не прерывает течение патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При случайном выявлении образования в надпочечниках следует иметь в виду, что решить вопрос о его характере (злокачественном или доброкачественном) позволяет проведение комплексного обследования, включающего УЗИ с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования, компьютерную или магнитно-резонансную томографию с внутривенным контрастированием, а также изучение спектра стероидных гормонов.

2 В ранней и дифференциальной диагностике опухолей коры надпочечников принципиальным методом исследования является изучение спектра синтезируемых стероидных соединений.

3. Для адекватной оценки состояния центрального кровообращения у больных с эндогенным гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом и феохромоцитомой в процессе подготовки к операции, во время оперативного вмешательства и после него важное значение имеют динамическое

исследование и мониторинг производительности, пред- и постнагрузки сердца В качестве рутинного метода в практике хирурга для этой цели рекомендуется использовать интегральную реографию тела по методике М.И.Тищенко с компьютерной обработкой сигнала в реальном времени.

4 Катетеризация легочной артерии с помощью баллонного катетера §\уап-Оап/ у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой показана только при необходимости контроля преднагрузки левого желудочка. Такая ситуация создается в случае функциональной асимметрии желудочков сердца или условий их внешней нагрузки. С внедрением в практику реографического мониторинга потребность в катетеризации легочной артерии для измерения сердечного выброса отпадает

5. У больных с эндогенным гиперкортицизмом в процессе предоперационной подготовки аминоглютетимидом необходимы контроль за уровнем секреции кортизола и адекватная оценка состояния центрального кровообращения. Показанием к уменьшению дозы или прекращению приема препарата является не только развитие аллергических реакций, но и прогрессирующее снижение минутной производительности сердца.

6. В связи с длительностью предоперационной подготовки аминоглютетимидом (5-7 недель) не следует использовать эту методику при наличии гормонально-активного рака коркового слоя надпочечника

7. При проведении оперативного вмешательства у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой следует иметь в виду, что маркерами тяжелых осложнений являются снижение СИ менее 2,2 л/мин*м~, падение АД ниже критического уровня (60% рабочего систолического АД), уменьшение сатурации ниже 85% (по данным пульсоксиметрии) и массивная (более 30% ОЦК) кровопотеря. Однако развитие острой циркуляторной недостаточности зависит, прежде всего, от времени экспозиции гипоперфузии. В этой связи основным показателем, на который следует ориентироваться в оценке критичности ситуации, является величина дефицита перфузии, выражаемая в л/м2.

8. Во время проведения лапароскопической адреналэктомии у больных с сердечной недостаточностью, при резком ухудшении показателей кровообращения, следует немедленно осуществить десуффляцию и перейти на забрюшинный эндовидеохирургический или даже традиционный доступ.

9. Несмотря на нормализацию главных гемодинамических показателей в условиях покоя, больные после хирургического лечения синдрома Иценко-Кушинга, синдрома Конна и феохромоцитомы составляют группу риска в связи с сохраняющимися или появившимися вновь нарушениями в сердечнососудистой системе. Наиболее частыми из них являются миокардиодистрофия и артериальная гипертензия. В диспансерном наблюдении таких пациентов должен непременно участвовать кардиолог.

10.При выявлении гипокалиемии в отдаленном периоде после хирургического лечения первичного гиперальдостеронизма следует иметь в виду и возможную ошибку в диагностике до оперативного вмешательства.

Причиной гипокалиемии может быть недиагностированный до операции идиопатический первичный гиперальдостеронизм. Правильный диагноз позволяет поставить проведение ортостатической пробы с исследованием альдостерона и активности ренина плазмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Шабанова Л.Ф Иммунологические показатели при болезни и синдроме Иценко-Кушинга / Л.Ф Шабанова, П.А. Сильницкий, Е.Р. Георгадзе, В.В. Сиротина, Л.И Великанова, Л.М. Краснов // Проблемы эндокринологии. - 1987 - Т. 33, №3. - С. 30 -36.

2. Краснов Л.М Особенности морфологии хромаффином и их клиническое значение / Л.М. Краснов, С.А. Калашников // 4 съезд эндокринологов УССР' Тез. докл.- Киев, 1987. - С. 205.

3.Трофимов В.М. Неотложная супраренэктомия с удалением опухоли при некупируемом катехоламиновом кризе / В М. Трофимов, Л.М. Краснов, С.С Шанин // Вестн. хирургии. - 1987 - Т 139, № 9. - С. 145 - 146.

4. Шанин С С. Анестезиологическое обеспечение операции по поводу некупируемого катехоламинового криза у больной феохромоцитомой / С.С. Шанин, В.В. Губин, Л.М. Краснов // Вестн хирургии. - 1987. - Т. 138, № 5. - С. 153-154.

5. Краснов Л М Некоторые особенности морфологического строения феохромоцитомы у больных с разными формами артериальной гипертензии / Л М. Краснов // Вопросы клинической хирургии opiaHoe эндокринной системы -Л., 1987.-С. 137- 144.

6. Нечай А.И Неотложная супраренэктомия при феохромоцитоме / А.И. Нечай, В.М. Трофимов, Л.М. Краснов // Вестн. хирургии. - 1988. - Т. 140, № 1. -С. 49 - 52.

7.Медведев В.М Случай необычного течения катехоламинового криза у больной феохромоцитомой / В.М. Медведев, В.А. Яковлев, С.Б. Шустов, Л.М. Краснов, В.Ф. Русаков, Е.В. Вишневская // Терапевт, арх. - 1988. - Т. 60, № 11.-С. 131 - 132.

8. Краснов Л М. Клинико-морфологическая характеристика феохромоцитомы / Л М. Краснов, С.А. Калашников // III Всесоюз. съезд эндокринологов: Тез. докл.- Ташкент, 1989. - С. 490.

9.Яковлев В.А. Состояние прессорного и депрессорного звеньев нейрогуморальной системы у больных феохромоцитомой до и после оперативного лечения / В А. Яковлев, В.М. Трофимов, С.Б. Шустов, Л.М. Краснов // III Всесоюз. съезд эндокринологов: Тез. докл.- Ташкент, 1989. - С. 603 - 604.

Ю.Трофимов В.М. Специфическая терапия в комплексном лечении гормонально-активных опухолей надпочечников / В.М. Трофимов, С.С Шанин, А.Л. Костюченко, А.Г. Вавилов, Л.М. Краснов // Тез. Всесоюз. симпоз. "Новые

методы интенсивной терапии в лечении онкологических больных" - Л , 1989 -С. 70.

П.Шанин С.С Прогнозирование отека легких в ближайшем периоде после операции по поводу феохромоцитомы / С.С Шанин, Л.М. Краснов, В В Губин // Вестн. хирургии - 1989. - Т. 142, № 6. - С 83 - 85.

12 Краснов ЛМ Удаление феохромоцитомы, не найденной при предыдущей операции / Л.М Краснов, В Д. Фадеев // Вестн. хирургии - 1989. -Т. 142, №6,-С. 150

13. Яковлев В.А. Отдаленные результаты лечения феохромоцитомы / В.А Яковлев, С.Б. Шустов, Л М. Краснов // Основные достижения и перспективы развития внутренней медицины.- Фрунзе, 1989. - С. 175 - 176

14. Трофимов В М. Благоприятный многолетний отдаленный результат после удаления злокачественной феохромоцитомы / В.М Трофимов, Л.М. Краснов, С.А. Калашников // Вестн. хирургии. - 1989. - Т. 142, № 3. - С. 149 -150

15. Шустов СБ Смешанная аденома коры надпочечника, секретирующая кортизол и дезоксикортикостерон / СБ. Шустов, Л М. Краснов, С.А. Калашников, А.Г. Вавилов // Вопр. онкологии. - 1989 - Т. 35, № 12. - С. 1485 -1487.

16. Трофимов В.М. Особенности предоперационной подготовки и ведения больных синдромом Конна в раннем послеоперационном периоде / В.М. Трофимов, А.П. Костюченко, С.С. Шанин, Л.М. Краснов // Актуальные проблемы абдоминальной хирургии и интенсивной терапии - Таргу, 1990. - С. 53 - 54.

17. Яковлев Г М. Взаимосвязь показателей гемодинамики и функционального состояния некоторых звеньев эндокринной системы у больных феохромоцитомой / Г.М. Яковлев, В.А. Яковлев, В.М. Трофимов, Л М Краснов, С.Б. Шустов // Терапевт, арх. -1990. - Т. 62, № 12 - С. 95 - 98.

18. Трофимов В.М. Роль хирургического лечения в устранении гормонально обусловленных гемодинамических нарушений у больных с новообразованиями надпочечников / В.М. Трофимов, Л.М. Краснов, С С Шанин, С.Б. Шустов // II Всерос. съезд эндокринологов: Тез. докл. - Челябинск,

1991.-С. 352.

19. Трофимов В.М. Современные аспекты диагностики и лечения первичного гиперальдостеронизма / В.М. Трофимов, А П. Калинин, Л.М. Краснов // Клинич. медицина. - 1992. - Т. 70, № 1. -С. 9 - 13.

20. Трофимов В М Особенности ведения больных феохромоцитомой в хирургической клинике / В.М. Трофимов, Л.М. Краснов, С.С. Шанин, С.Б. Шустов // Хирургия надпочечников: Матер. 1-го Всерос. симпозиума. - СПб ,

1992.-С. 75 -79.

21 Трофимов В.М. Характер кровообращения и состояние прессорного и депрессорного звеньев эндокринной системы у больных после удаления альдостеромы / В.М. Трофимов, Л.М. Краснов, С.С. Шанин, С.Б. Шустов //

Хирургия надпочечников: Матер 1-го Всерос. симпозиума. - СПб , 1992. - С 79 - 82.

22 Трофимов В М. Редкие новообразования надпочечников / В.М Трофимов, А П. Калинин, Л М Краснов // Российск мед журн. - 1992 - № 3 -С. 27 - 28.

23. Трофимов В М. Современные аспекты проблемы хромаффинных опухолей / В.М. Трофимов, А П. Калинин, Л.М Краснов, С.Б Шустов // Российск. мед. журн. -1992. - № 5. - С. 24 - 27.

24. Трофимов В.М. Функциональное состояние надпочечников у больных в отдаленном периоде после удаления глюкостеромы, альдостеромы и феохромоцитомы / В.М. Трофимов, С Б. Шустов, Л.М Краснов // Актуальн вопр. эндокринологии. - СПб., 1993. - С. 177 - 179.

25 Шустов С.Б. Некоторые особенности патогенеза симптоматических артериальных гипертензий при заболеваниях эндокринной системы /СБ Шустов, В.А. Яковлев, Л М Краснов // Актуальн вопр. эндокринологии -СПб, 1993.-С. 199-200.

26. Трофимов В М. Заболевания надпочечников / В М. Трофимов, С Б Шустов, Л.М. Краснов, А.Г. Вавилов // Клиническая эндокринология Учеб. пособ. - СПб.: ВмедА, 1993. - С. 92 - 140.

27. Яковлев В.А. Избранные вопросы клинической эндокринологии / В.А. Яковлев, В.М. Трофимов, С.Б. Шустов, Л.М. Краснов // СПб : Оргтехиздат, 1995.- 130 с.

28. Трофимов В.М. Состояние эндокринной регуляции кровообращения у больных с различными морфологическими изменениями в надпочечниках до и после устранения гиперкортизолизма / В.М. Трофимов, С.Б. Шустов, А Г Вавилов, Л.М Краснов, В.Л. Баранов // Хирургия эндокринных желез. - СПб., 1995.-С. 193 - 194.

29. Калашников С.А. Морфологическая структура злокачественных опухолей мозгового слоя надпочечников / С.А. Калашников, Л.М. Краснов, К.Н. Мовчан, А.Н. Ткаченко// Клиническая хирургия. - 1995. - № 5- С. 26 - 28

30. Баранов В.Л. Состояние системы внутриклеточных посредников гормональных воздействий у больных некоторыми симптоматическими гипертензиями до и после хирургического лечения / В.Л. Баранов, Л.М. Краснов // III Всерос. съезд эндокринологов: Тез. докл. - М., 1996. - С. 208.

31. Шустов С.Б. Состояние кровообращения и нейрогуморальной регуляторной системы у больных после операции по поводу синдрома Иценко-Кушинга / С.Б. Шустов, В.М. Трофимов, А.Г. Вавилов, Л.М. Краснов // III Всерос. съезд эндокринологов: Тез. докл. - М., 1996. - С. 222 - 223.

32. Краснов Л.М. Значение ингибиторов стероидогенеза в предоперационной подготовке больных с тяжелой формой синдрома Иценко-Кушинга / Л.М. Краснов // Хирургия эндокринных желез: Матер. 5-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - СПб , 1996. - С. 175- 177.

33 Борисов А.Е. Первый опыт эндовидеохирургии органов забрюшинного пространства / А Е. Борисов, А.Ф. Романчишен, В П. Земляной, Л А. Левин, Л.М Краснов, В А Кащенко, A.B. Антонов, В.А Семенов // Эндоскопическая хирургия. - 1996 - № 4. - С.14.

34 Шустов С Б. Пред- и постоперационное лечение состояния сердечнососудистой и эндокринной систем у больных с эндогенным гиперкоргицизмом / С Б. Шустов, В А. Яковлев, Л.М. Краснов, В.Л Баранов // Клиническая медицина,- 1996. - Т. 74. - № 7. - С. 33 - 36.

35. Черемисин В М. Томографические признаки опухолей надпочечника / В М. Черемисин, В М. Пчелин, В Е. Савелло, В Д Фадеев, Л.М. Краснов // Вестник радиологии и рентгенологии. - 1996 - № 2. - С. 22 - 25.

36 Борисов А.Е. Методологические аспекты эндовидеохирургических подходов к органам забрюшинного пространства / А Е Борисов, Л.М. Краснов, В.П. Земляной, Л.А Левин, В А. Кащенко, В.А. Семенов, A.B. Антонов, О.Я. Пилькевич // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - № 1. - С. 48 - 49

37 Борисов А F, Эндовидеоскопическая адреналэктомия опыт 15 операций / А.Е Борисов, А.Ф. Романчишен , Л М. Краснов, В.П Земляной, В А. Кащенко, В В. Стрижелецкий, О Я. Пилькевич // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - № 1. - С 50.

38. Романчишен А.Ф Применение эндовидеохирургической техники в хирургии надпочечников / А.Ф. Романчишен, А Е. Борисов, В.П. Земляной,

B.А. Кащенко, Л М. Краснов, О.Я. Пилькевич // Тез. научно - практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии».- Пермь, 1997. - С. 29.

39 Борисов А Е. Варианты эндовидеохирургических вмешательств на надпочечниках / А.Ф. Романчишен, В.П. Земляной, Л.М Краснов, В А. Кащенко // "Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической хирургии" Тез. межд. конфер. - СПб, 1997 - С. 8 - 9

40. Борисов А Е. Является ли эндовидеоскопическая адреналэктомия «золотым стандартом» в хирургии надпочечников / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, Л.М. Краснов, В.А. Кащенко, В.А. Семенов, О.Я. Пилькевич // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - № 1. - С. 7.

41. Борисов А.Е. Эндовидеохирургические вмешательства в хирурги надпочечников / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, ЛМ. Краснов, В.А. Кащенко, В А Семенов, О Я Пилькевич // Матер Второго Конгресса ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. - СПб. - 1998 С. 117.

42. Романчишен А Ф. Морфологические критерии злокачественности феохромоцитомы как фактора прогноза / А.Ф Романчишен, Л.М. Краснов, С.М. Симкин, Матер. 7-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Липецк. - 1998. - С 18.

43. Лебединский К М Мониторинг интегральной реографии тела в хирургии / КМ. Лебединский, ДА. Захаров, Л.М. Краснов // Матер. 8-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Казань. - 1999. -

C. 198.

44 Краснов JT M. Рак корково! о слоя надпочечников / J1M Краснов //Курс онкологии Учеб пособ - СПб' СПб ГПМА, 1999. - С. 165 - 179

45 Борисов А Е Эндовидеохирургия органов забрюпшнного пространства / А Е Борисов, В.П. Земляной, В.А. Кащенко, В.А. Семенов, Л.М. Краснов, К.M Лебединский, Д.А Захаров // СПб: Издание предприятия ЭФА, 2000 -204 с

46. Борисов А.Е. Хирургическая тактика при инцидентапомах надпочечника / А.Е. Борисов, Н.В. Ворохобина, Л М. Краснов, В.А. Семенов, З.Р Шафигуллина // Вестник ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга -СПб, 2000 -№5(12).-С. 3.

47 Борисов А.Е Гормональная функция инциденталом надпочечников / А.Е. Борисов, Л.M Краснов, В П Земляной, З.Р. Шафигуллина, П.А Сильницкий, Л.И. Великанова, Е В Арефьева // Матер. Российской конф, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР В.Г Баранова - СПб: СПб МАПО, 2000. - С. 262 - 263.

48 Романчишен А.Ф Редкое наблюдение синдрома множественной эндокринной неоплазии IIa типа / А Ф. Романчишен, Л.М. Краснов, В А Колосюк // Вестн. хирургии. - 2000. - Т 160, № 2. - С. 127.

49. Романчишен А Ф. Выбор доступа при эндовидеохирургической адреналэктомии / А Ф. Романчишен, Л.Е. Борисов, Л.М. Краснов, О Я Пилькевич, В А Семенов // Матер. 9-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск. - 2000 - С. 374 - 376.

50. Калинин А.П. Хирургия надпочечников. Руководство для врачей / А.П. Калинин, H.A. Майстренко, А.Г. Вавилов, В С Довганюк, С.А Калашников, Л.М. Краснов, О.В. Пащенко, Ю.С. Полушин, C.B. Ромащенко, C.B. Сомов -М.: Медицина, 2000. - 216с.

51. Романчишен А.Ф. Синдром множественной эндокринной неоплазии IIa типа (синдром Сиппла) в одной семье / А.Ф. Романчишен, Л.М. Краснов, В.А. Колосюк // Вестн. хирургии. - 2001. - Т. 160, № 4,- С. 93 - 97.

52. Борисов А.Е. Эндовидеохирургические вмешательства при синдроме Иценко-Кушинга / А.Е. Борисов, Л.М. Краснов, В.А. Семенов, СЛ. Непомнящая, Н.Э. Заркуа // Сб. работ науч.-практ. конф. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб: НИИХимии СПбГУ, 2001. - С. 114.

53. Борисов A.F, Оценка степени компенсации надпочечниковой недостаточности в отдаленные сроки после адреналэктомии у больных с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга / А.Е. Борисов, Л.М. Краснов, А.Г. Вавилов // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Marep. IV Всерос. конгресса эндокринологов. / СПб, 2001.- С.482.

54. Борисов А.Е. Эндовидеохирургические вмешательства у больных с тяжелой формой болезни Иценко-Кушинга / А.Е. Борисов, Л.М. Краснов, В.А. Семенов, С.Л. Непомнящая, Н.Э. Заркуа // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Матер. IV Всерос. конгресса эндокринологов. / СПб, 2001 - С. 436.

55. Борисов Л Е. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения феохромоцитомы / Л Е Борисов, Л М Краснов, К М Лебединский, ДА Захаров, В А. Семенов, ЭГ Вердиев // Сб работ науч.-пракг конф Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга - СПб' НИИХимии СПБГУ, 2001. -С. 104-105

56 Борисов А Е Значение ориметена в предоперационной подготовке больных с тяжелой формой синдрома Иценко-Кушинга / А Е Борисов, Л.М Краснов, Н Э Заркуа, Е Б Титкова // Сб.работ науч -практ. конф. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга - СПб: НИИХимии СПБГУ, 2001.-С. 102-104

57 Борисов A F Эндовидеохирургические операции на надпочечниках / А Е. Борисов, Л М Краснов, В А. Семенов, С Л Непомнящая, Н.Э Заркуа // Сб работ науч -практ. конф Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга - СПб НИИХимии СПБГУ, 2001 С. 37 - 39.

58 Борисов А Е. Эндовидеохирургия забрюшинного пространства- 5-летний опыт / А.Е Борисов, Л.М Краснов, В П Земляной, В А Семенов, В.А Кащенко, А В Антонов // Тезисы докладов 4 Всеросс съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия -2001 - №3 - С. 33.

59. Шафигуллина З.Р Особенности диагностики инциденталом надпочечников / 3 Р Шафигуллина, Н.В Ворохобина, Л И Великанова, Л М. Краснов, М.Д. Шавладзе // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Матер 10-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 424 - 425.

60. Трофимова Т.Н. Лучевая диагностика заболеваний надпочечников / Т.Н. Трофимова, Н.В. Ворохобина, Л.М. Краснов, Н.В Смоленцева, 3 Р. Шафигуллина // Календарь работы общества, окт. 2002 - янв. 2003. СПб Радиологическое общество. - СПб, 2002. - С. 7.

61. Борисов А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / А.Е. Борисов, Л.А. Левин, В.П. Земляной, К.Г. Кубачев, В.А. Кащенко, С.Л. Непомнящая, Л М. Краснов, В.А. Семенов, А.В Антонов, Н.И. Глушков, В.Б. Мосягин, Г М. Рутенбург, Б.Л. Цивьян, С.Е. Митин, С.А. Аяганов, В.П. Акимов, А К Рыбкин и др. СПб: Предприятие ЭФА, «Янус», 2002. - С. 416.

62. Краснов Л М. Хроническая и острая надпочечниковая недостаточность в практике семейного врача / Л М. Краснов // Российский семейный врач -2002. - Т. 6, № 4. - С. 17 - 25

63. Борисов А.Е. Ультразвуковая диагностика заболеваний надпочечников и их пункционная биопсия под контролем ультразвука. Учебное пособие / А Е Борисов, Т Н. Трофимова, Л.М. Краснов, Н С. Бельчикова, 3 М Парижский, Н В Смоленцева, С.А. Пащевский. - СПб- Издательсткий дом СПбМАПО, 2002,- 16 с.

64. Борисов А.Е Выбор оперативного доступа при эндовидеохирургических вмешательствах на надпочечниках / А Е Борисов, Л М. Краснов, В А. Семенов, С Л Непомнящая, Н.Э Заркуа, И.Х. Баталов, Э.Г.

Вердиев, М.Д. Шавладзе // Эндоскопическая хирургия: Тез.докл. VI Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. - М., 2003. - С. 24.

65. Борисов А.Е. Предоперационная подготовка больных с тяжелыми формами эндогенного гиперкортицизма / А.Е. Борисов, Н.В. Ворохобина, JI.M. Краснов, C.JI Непомнящая, Л.И. Великанова, Н.Э. Заркуа, И.О. Крихели, Э.Г. Вердиев, М.Д. Шавладзе, И.Х Баталов // Клиническая эндокринология -достижения и перспективы: Тез. Всерос. научно-практ. конф. - СПб, 2003. - С. 290 - 292.

66. Борисов А.Е. Исследование гемодинамических показателей методом интегральной реографии тела у больных с патологией надпочечников при выборе оперативного доступа / А.Е. Борисов, Л.М. Краснов, В.А. Семенов, С Л. Непомнящая, Н.Э. Заркуа, И.Х. Баталов, Э.Г. Вердиев, М.Д. Шавладзе // Клиническая эндокринология - достижения и перспективы: Тез. Всерос. научно-практ. конф. - СПб, 2003. - С. 293 - 294.

67. Борисов А.Е. Опыт 202 операций на надпочечниках. Особенности предоперационной подготовки и выбор оперативного доступа / А.Е. Борисов, Л.М. Краснов, В.А. Семенов, С.Л. Непомнящая, Н.Э Заркуа, И.Х. Баталов, Э Г. Вердиев, М.Д. Шавладзе, Н.В. Смоленцева // Лекции. Одиннадцатый Российский симпозиум с международным участием по хирургической эндокринологии. - Санкт-Петербург, 15-18 июля 2003. - СПб: Изд."Welcome". -Т. 2.-С. 3-8.

68. Ворохобина Н В. Тактика ведения больных с инцидентапомами надпочечников / Н В Ворохобина, З.Р. Шафигуллина, А.Е.Борисов, Л..М. Краснов, Н.В. Смоленцева // Современные аспекты хирургической эндокринологии' Матер, одиннадцатого Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. - Санкт-Петербург, 15 - 18 июля 2003. - СПб: Изд."\Уе1соте". - 2003. - Т.2. - С. 45 - 47.

69. Краснов Л.М. Феохромоцигома / Л.М. Краснов // Вестник хирургии. -2004. - Т. 163, № 2. - С. 119 - 122.

70 Борисов А.Е. Эндовидеохирургическая адреналэктомия из забрюшинного доступа / А.Е.Борисов, Л.М.Краснов // Избранные лекции по эндовидеохирургии под редакцией академика В.Д. Федорова. - СПб: ООО «Фирма Коста». - 2004. - С. 143 - 152.

Тип."Издательский дом СПбМАПО". Зак.489. Тираж 100 экз. Подписано в печать 12.05.05 г.

»10922

РНБ Русский фонд

2006-4 7467

Актуальность проблемы. В хирургической эндокринологии в течение последних 2-3 десятилетий достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении заболеваний, связанных с патологией надпочечников. В то же время, многие вопросы продолжают оставаться наиболее сложными и трудными и пока еще далеки до своего окончательного решения.

Общей проблемой при заболеваниях, сопровождающихся гиперфункцией надпочечников, являются развивающиеся обратимые и необратимые изменения в мышце сердца на фоне артериальной гипертензии [13, 32, 101, 102, 200]. Такие нарушения наиболее часто наблюдаются при эндогенном гиперкортицизме (синдроме Иценко-Кушинга), первичном гиперальдостеронизме (синдроме Конна) и феохромоцитоме. Артериальная гипертензия и снижение минутной производительности сердца могут быть серьезным препятствием для успешного осуществления оперативного вмешательства на надпочечниках, так как значительно повышается риск развития острой циркуляторной недостаточности во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде [252, 261, 265].

Выход из создавшегося положения большинство исследователей видит в проведении тщательной предоперационной подготовки. В то же время, тактика такой подготовки при наличии у больных сердечной недостаточности до настоящего времени остается предметом дискуссии. Прежде всего, не уточнены критерии готовности пациентов к оперативному вмешательству. Очевидно, что такие критерии допустимости должны различаться в зависимости от метода вмешательства (традиционный или эндовидеохирургический) и вида анестезии. Как известно, основным критерием в оценке степени операционного риска является величина минутной производительности сердца. Кроме того, целенаправленная лечебная тактика при острой недостаточности кровообращения требует знания не только величины сердечного выброса, но и таких важнейших составляющих текущего гемодинамического профиля как преднагрузки и постнагрузки сердца [389]. Такая необходимость связана, прежде всего, с тем, что развивающаяся во время операции острая циркуляторная недостаточность может носить не только различный, но и смешанный генез, демонстрируя в разном соотношении сочетание гиповолемического, вазопериферического и кардиогенного механизмов. Отсутствие анализа этих данных в литературе объясняется трудностью осуществления исследования показателей центрального кровообращения в процессе хирургического лечения. В этой связи многочисленные авторы предлагают катетеризацию легочной артерии баллонным катетером Swan-Ganz [140,162, 259]. Однако эта инвазивная методика несет в себе возможность развития целого ряда осложнений, существенно увеличивает стоимость лечения и не может быть использована у всех больных [123, 411]. В то же время, роль и место альтернативных неинвазивных методик (прежде всего, импедансометрических) при обследовании таких пациентов пока еще окончательно не определились [87,123, 185, 187, 210].

Другой проблемой является своевременная и правильная диагностика случайно выявленных новообразований надпочечников (инциденталом). Определенное количество таких образований обладает гормональной активностью, недостаточной для проявления клинических симптомов эндогенного гиперкортицизма, первичного гиперальдостеронизма или феохромоцитомы, но способной вызывать некоторые нарушения гомеостаза. В отличие от заболеваний с клинически выраженной симптоматикой диагностика субклинических проявлений таких состояний в настоящее время определена недостаточно четко. Нерешенным остается вопрос и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований до операции. Предлагаемые для этих целей методы пункционной биопсии оказались недостаточно информативными. Требуется разработка новых комплексных исследований, позволяющих решить перечисленные проблемы [106, 263, 491].

Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями, связанными с патологией надпочечников

Задачи исследования.

1. Изучить характер стероидогенеза и определить частоту субклинической секреции стероидных гормонов при случайно выявленных новообразованиях надпочечников.

2. Определить роль и место пункционной биопсии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований надпочечников.

3. Оценить диагностические возможности современных методов лучевого исследования в дифференцировании доброкачественных и злокачественных новообразований надпочечников.

4. Изучить возможности современных гормональных исследований в дифференциальной диагностике аденомы коркового слоя и адренокортикального рака.

5. Изучить состояние центрального кровообращения у больных эндогенным гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом и феохромоцитомой при поступлении в клинику и в процессе хирургического лечения.

6. Изучить характер изменения гемодинамики у больных эндогенным гиперкортицизмом в процессе подготовки к оперативному вмешательству аминоглютетимидом.

7. Определить оптимальные критерии готовности больных эндогенным гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом и феохромоцитомой к оперативному вмешательству.

8. На основании анализа данных о состоянии периферической и центральной гемодинамики оценить возможности осуществления эндовидеохирургических и традиционных доступов к надпочечникам у больных с недостаточностью кровообращения.

9. Оценить эффективность односторонней адреналэктомии при субклиническом эндогенном гиперкортицизме.

10. Изучить возможности оперативного лечения субклинического первичного гиперальдостеронизма с помощью адреналэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбрать наиболее рациональную тактику предоперационной подготовки и оперативного вмешательства у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой позволяют динамическое исследование и мониторинг производительности, пред- и постнагрузки сердца.

2. В процессе предоперационной подготовки ингибиторами стероидогенеза у больных синдромом Иценко-Кушинга основные показатели периферической и центральной гемодинамики могут быть значительно улучшены за счет достижения эукортикоидного состояния, что может быть верифицировано динамическим исследованием параметров кровообращения.

3. Оптимальным критерием готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом и феохромоцитомой к операции является уровень производительности сердца. Увеличение сердечного индекса до 3,0 л/минхм и выше позволяет рассчитывать на безопасность оперативного лечения, тогда как снижение СИ до 2,5 л/минхм2 и ниже создает риск развития острой недостаточности кровообращения.

4. В диагностике субклинических форм эндогенного гипёркортицизма и первичного гиперальдостеронизма у больных с опухолями коры надпочечников решающее значение имеют изучение состояния системы гипофиз-кора надпочечников и ренин-ангиотензиновой системы, проведение функциональных проб и исследование спектра стероидогенеза методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

5. В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований коркового слоя надпочечников определяющую роль играет комплексное использование лучевых методов диагностики и изучение спектра стероидных гормонов. Пункционная биопсия новообразований при этом имеет меньшую информативность.

Научная новизна результатов определяется следующим.

1. Проанализированы и обобщены результаты исследования центрального кровообращения с помощью интегральной реографии тела с компьютерной обработкой сигнала в режиме реального времени, выполнявшейся автором с 1995 г. у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой.

2. Разработана тактика комплексной медикаментозной подготовки больных с эндогенным гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом и феохромоцитомой к операции под контролем изменений центрального кровообращения с помощью интегральной реографии тела. При этом на основании полученных данных определены критерии готовности больных к оперативному лечению.

3. Определены показания для катетеризации легочной артерии баллонным катетером 8\уап-Оапг с целью динамического контроля давления заклинивания во время операции у больных синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой.

4. При анализе данных реомониторинга центрального кровообращения установлены оптимальные критерии готовности к оперативному вмешательству больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой. Такими критериями являются величина сердечного выброса 3,0 л/минхм и выше, нормализация функциональных резервов миокарда, АД и общего периферического сосудистого сопротивления. Снижение минутной производительности сердца перед оперативным вмешательством на надпочечниках до 2,5 л/мин*м и ниже (при расчете по СИ) опасно развитием тяжелых гемодинамических осложнений во время и после операции.

5. Осуществлена комплексная оценка изменений в эндокринной и сердечно-сосудистой системах у больных с синдромом Иценко-Кушинга в процессе подготовки к оперативному лечению с применением ингибитора стероидогенеза аминоглютетимида. При этом показано, что в процессе такой подготовки необходим тщательный контроль не только за уровнем секреции стероидных гормонов, но и за состоянием центрального кровообращения. Показанием к прекращению приема аминоглютетимида (или дальнейшему увеличению дозы препарата) является прогрессирующее снижение минутной производительности сердца.

6. Впервые показано, что, в противоположность широко распространенному мнению о «щадящем» характере эндовидеохирургических вмешательств у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой при наличии сердечной недостаточности в ряде случаев эти операции у них таят в себе явную опасность. Определены параметры центрального кровообращения, при которых введение газа в брюшную полость у таких больных чревато серьезными нарушениями гемодинамики.

7. На основании анализа данных лучевых методов исследования, изучения спектра стероидных гормонов и результатов пункционной биопсии определены критерии злокачественности новообразований коркового слоя надпочечников. При этом показано, что тонкоигольная пункционная биопсия сама по себе имеет малую информативность.

8. Подробное изучение состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и, в частности, спектра кортикостероидов в крови и в моче позволило наиболее эффективно определить секреторную активность случайно выявленных образований надпочечников, диагностировать субклинические гормональные нарушения. В работе показано, что эндогенный гиперкортицизм и первичный гиперальдостеронизм выявляются при повторных исследованиях в процессе наблюдения за пациентами.

9. Показана важная роль высокоэффективной жидкостной хроматографии при исследовании спектра кортикостероидов в крови и в моче для ранней диагностики инциденталом и гормонально-активных новообразований надпочечников.

10.На основании анализа клинических данных и состояния эндокринной системы до и после оперативного вмешательства у больных со случайно выявленными образованиями надпочечников определены показания к оперативному вмешательству и оценена эффективность односторонней адреналэктомии у больных с субклиническим течением заболеваний.

11.Представлен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой, оперированных традиционным и эндовидеохирургическим способами.

Практическая значимость работы. Изучение характера центрального кровообращения у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой в процессе хирургического лечения позволило определить наиболее рациональную тактику предоперационной подготовки и оперативного вмешательства, выявить критерии готовности больных к операции и безопасного ее проведения, а также выбрать наиболее рациональный метод оперативного вмешательства (традиционный или эндовидеохирургический доступ). В работе обоснована целесообразность использования в хирургической клинике интегральной реографии тела для постоянного мониторинга главных гемодинамических показателей при перечисленных заболеваниях. Определены показания для катетеризации легочной артерии с целью динамического контроля давления заклинивания во время операции.

Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований надпочечников предложено комплексное использование гормонального обследования, лучевых методов и пункционной биопсии, что позволило значительно улучшить результаты диагностики и лечения таких больных.

Реализация работы.

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Городской Александровской больницы» (Санкт-Петербург), ФГУЗ «ЦМСЧ № 122» ФМБА (Санкт-Петербург) и используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского и кафедры эндокринологии ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.

Апробация работы и публикации.

Материалы и результаты исследования докладывались на 1804 (28 января 1987г.), 1836 (Мсентября 1988 г.), 1841 (23 ноября 1988 г.), 2132 (10 июня 1998 г.) заседаниях Хирургического общества Пирогова г. Санкт-Петербурга, на 426 (25 ноября 1998 г.) заседании общества анестезиологов и реаниматологов г. Санкт-Петербурга, на IV съезде эндокринологов Украинской ССР (1987 г.), на III Всесоюзном съезде эндокринологов (1991г.), на I Всероссийском симпозиуме "Хирургия надпочечников" (1992 г.), на 5 (1996 г.), 7 (1998 г.), 8 (1999 г.), 9 (2000 г.), 10 (2002 г.), 11 (2003 г.) Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии, на II Конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (1998 г.), на IV Всероссийском Конгрессе эндокринологов (2001), на IV (2001 г.) и VI (2003 г.) Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии, на Всероссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология — достижения и перспективы" (2003г.), на научно-практических конференциях Ассоциации хирургов г. Санкт-Петербурга (2001, 2003 гг.). По теме диссертации опубликовано 70 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и

284 ВЫВОДЫ

1. При случайном выявлении образования в корковом слое надпочечников без клинических признаков гормональной активности (инциденталомы) при повторных гормональных исследованиях в 25% случаев выявляется субклинический эндогенный гиперкортицизм, а в 14% — первичный гиперальдостеронизм.

2. При случайном выявлении образования в надпочечнике субклинически протекающий гиперальдостеронизм может трактоваться как идиопатический, дексаметазонзависимый (глюкокортикоидподавляемый) или как проявление синдрома Конна. Субклинический эндогенный гиперкортицизм может быть как надпочечникового, так и центрального происхождения.

3. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований надпочечников должна основываться на комплексном анализе клинических проявлений заболевания, результатов лучевых и гормональных методов обследования, в то время как оценка данных тонкоигольной пункционной биопсии сама по себе характеризуется низкой информативностью и может рассматриваться лишь как этап комплексной диагностической программы.

4. Рак коркового слоя надпочечника в лучевом изображении имеет четкие признаки: большие размеры (более 4 см), неоднородную структуру, видимый пери- и (или) интранодулярный кровоток при цветовом и энергетическом допплеровском картировании, гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях и импульсной последовательности STIR, высокие показатели плотности до и после внутривенного контрастирования. В противоположность этому, для аденом характерны, как правило, небольшие размеры, однородная структура и низкие показатели плотности.

5. Для пациентов со случайно выявленными аденомами коркового слоя надпочечников характерно повышение уровня 11-дезоксикортизола в плазме крови не более чем в 3 раза, содержания кортикостерона - не более чем в 1,5 раза. При адренокортикальном раке без клинических признаков гормональной активности отмечается более значительное увеличение уровня 11-дезоксикортизола (в 6 - 8 раз), повышение 11-дезоксикортикостерона в 1,5-2 раза и, в отдельных случаях, дегидроэпиандростерона-сульфата в 1,5 — 2 раза. Характерной особенностью гормонально-активного рака при синдроме Иценко-Кушинга является повышение 11- дезоксикортизола в 8 — 10 раз.

6. Снижение разовой и минутной производительности сердца, а также функциональных резервов миокарда у больных с феохромоцитомой, эндогенным гиперкортицизмом и первичным гиперальдостеронизмом требует динамического исследования сердечного выброса, а во время операции - мониторинга не только этого показателя, но также преднагрузки и постнагрузки сердца.

7. Медикаментозная коррекция эндогенного гиперкортицизма аминоглютетимидом является важным элементом комплексной предоперационной подготовки больных с синдромом Иценко-Кушинга, позволяя оптимизировать параметры периферического и центрального кровообращения.

8. Оптимальными критериями готовности больных с феохромоцитомой, эндогенным гиперкортицизмом и первичным гиперальдостеронизмом к операции являются: достижение эукортикоидного состояния (у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга), СИ не ниже 3,0 л/минхм , при нормализации АД и ИОПСС и сохраненном суточном диурезе. При снижении СИ до 2,5 л/минхм и ниже проведение оперативного вмешательства на надпочечниках угрожает развитием тяжелых гемодинамических осложнений.

9. У больных феохромоцитомой, эндогенным гиперкортицизмом и первичным гиперальдостеронизмом, осложненными недостаточностью кровообращения, наиболее экстремальные условия функционирования сердечно-сосудистой системы создаются при осуществлении чрезбрюшинного эндовидеохирургического доступа, в отличие от забрюшинного и традиционных вмешательств. При низком сердечном выбросе (СИ 2,5 л/мин*м и ниже) перед операцией лапароскопический доступ противопоказан.

10.У больных с субклиническим синдромом Кушинга («пре-Кушинг синдромом») односторонняя адреналэктомия полностью устраняет биохимический синдром гиперкортицизма. У пациентов с субклиническим гиперкортицизмом центрального генеза аналогичное вмешательство может рассматриваться лишь как компонент комплексного лечения.

11.Устранение явлений субклинического первичного гиперальдостеронизма с помощью адреналэктомии возможно только при наличии автономно функционирующей опухоли. У больных с опухолями надпочечников на фоне идиопатического субклинического гиперальдостеронизма или скрытого семейного гиперальдостеронизма оперативное вмешательство не прерывает течение патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При случайном выявлении образования в надпочечниках следует иметь в виду, что решить вопрос о его характере (злокачественном или доброкачественном) позволяет проведение комплексного обследования, включающего УЗИ с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования, компьютерную или магнитно-резонансную томографию с внутривенным контрастированием, а также изучение спектра стероидных гормонов.

2. В ранней и дифференциальной диагностике опухолей коры надпочечников принципиальным методом исследования является изучение спектра синтезируемых стероидных соединений.

3. Для адекватной оценки состояния центрального кровообращения у больных с эндогенным гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом и феохромоцитомой в процессе подготовки к операции, во время оперативного вмешательства и после него важное значение имеют динамическое исследование и мониторинг производительности, пред- и постнагрузки сердца. В качестве рутинного метода в практике хирурга для этой цели рекомендуется использовать интегральную реографию тела по методике М.И.Тищенко с компьютерной обработкой сигнала в реальном времени.

4. Катетеризация легочной артерии с помощью баллонного катетера Злуап-Оапг у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой показана только при необходимости контроля преднагрузки левого желудочка. Такая ситуация создается в случае функциональной асимметрии желудочков сердца или условий их внешней нагрузки. С внедрением в практику реографического мониторинга потребность в катетеризации легочной артерии для измерения сердечного выброса отпадает.

5. У больных с эндогенным гиперкортицизмом в процессе предоперационной подготовки аминоглютетимидом необходимы контроль за уровнем секреции кортизола и адекватная оценка состояния центрального кровообращения. Показанием к уменьшению дозы или прекращению приема препарата является не только развитие аллергических реакций, но и прогрессирующее снижение минутной производительности сердца.

6. В связи с длительностью предоперационной подготовки аминоглютетимидом (5-7 недель) не следует использовать эту методику при наличии гормонально-активного рака коркового слоя надпочечника.

7. При проведении оперативного вмешательства у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой следует иметь в виду, что маркерами тяжелых осложнений являются снижение СИ менее 2,2 л/минхм2, падение АД ниже критического уровня (60% рабочего систолического АД), уменьшение сатурации ниже 85% (по данным пульсоксиметрии) и массивная (более 30% ОЦК) кровопотеря. Однако развитие острой циркуляторной недостаточности зависит, прежде всего, от времени экспозиции гипоперфузии. В этой связи основным показателем, на который следует ориентироваться в оценке критичности ситуации, является величина дефицита перфузии, выражаемая в л/м .

8. Во время проведения лапароскопической адреналэктомии у больных с сердечной недостаточностью, при резком ухудшении показателей кровообращения, следует немедленно осуществить десуффляцию и перейти на забрюшинный эндовидеохирургический или даже традиционный доступ.

9. Несмотря на нормализацию главных гемодинамических показателей в условиях покоя, больные после хирургического лечения синдрома Иценко

Кушинга, синдрома Конна и феохромоцитомы составляют группу риска в связи с сохраняющимися или появившимися вновь нарушениями в сердечнососудистой системе. Наиболее частыми из них являются миокардиодистрофия и артериальная гипертензия. В диспансерном наблюдении таких пациентов должен непременно участвовать кардиолог.

10. При выявлении гипокалиемии в отдаленном периоде после хирургического лечения первичного гиперальдостеронизма следует иметь в виду и возможную ошибку в диагностике до оперативного вмешательства. Причиной гипокалиемии может быть недиагностированный до операции идиопатический первичный гиперальдостеронизм. Правильный диагноз позволяет поставить проведение ортостатической пробы с исследованием альдостерона и активности ренина плазмы.