Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и рентгеноэндоваскулярная хирургия заболеваний коры надпочечников

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЗАХСКОЙ ССР

КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ИМ. А. Н. СЫЗГАНОВА

хххххххххххххххххххххххххххххххххххххкхххххххххххх

На правах рукописи

ХВОСТИКОВ ЕВГЕНИЙ ИВАНОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И РЕНТГЕН03НД0ВАШЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ КОРН НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.00.27 - Хирургия

14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алма-Ата 1992

Работа выполнена в Казахском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии имени а. н. сызганоЕ; ИЗ казахской ССР.

Научные руководители:

Лауреат Государственной премии Казахской ССР. академик АН Казахской ССР,профессор М.А.Алиев

доктор медицинских наук, профессор ¡К.Х.Хамзабаев

ОФииальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.А.Султаналиев доктор медицинских наук, профессор М.Х.Ходжибеков

Ведущая организация - Институт сердечно-сосудистой хирургии

имени А.Н.Бакулева АМН СССР

Зашита состоится "____"______________1992г. в______часоЕ

на заседании специализированного совета Д 079.07.01 при Казахскс научко-нсследоЕательском институте клинической и эксперимекталы хирургии имени А. Н. сызганоЕа /480003. г. Алма-Ата, ул. мира, г;г,-.

с диссерттиеи можно ознакомится в библиотеке КазНИИКиЗХ имени А. И. сизганова.

Автореферат разослан "____"______________:?9£

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук 0,Д.Даирбеков

- з -

. ' * j ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В раду {лногообразных форм эндокринной патологии, которые нередко приводят к инвалш.изрции лпдек активного трудоспособного возраста, определенное место занимают заболевания надпочечников, сопрововдающиесл артериальной гипертен-зией. Резистентность этих заболеваний я медикаментозной терапии и высокая степень риска хирургического лечения обуславливает актуальность дальнейшей разработки проблемы лечения больных с патологией надпочечников.

Частота выявляемости патологии надпочечников у больных, обследованных по поводу повышенного артериального давления, составляет 1,5 -2/t, а среди больных симптоматической артериальной гипер-тензией - ti-Ibi (1ерасименко П.П., 19в1; Чернышев В.И., 1Уа1).

Новый этап в лечении ряда заболеваний надпочечьг.ков открыли рентгеноэндоваскулярные методы лечения, которые привлекают специалистов своей эффективностью и малой травматичностью (¡Огринов 0.1. с соавт.,I9b2; Вайцекавичус Э.Ю. с соавт., ; Нечай А.И. .Трофимов В.М., I9ti7 ; Хямзабаев Ж.Х. с соавт., L9a9 ; Лохг.:ан В.й., Спа-евк В.В., I9ti9 ; Мазо Е.Б. с соавт.,1990; Волынский iJ-Д., Турсунов Б.Т.,1991; Алиев М.А. с соавт., 1991; Felloramn H.ot al. ,1970 ; Long J.et al.,1979 ; Mutsuhiro H.et al.,19al).

Однако относительно небольшой опыт ведущих отечественных и зарубежных специалистов не позволяет в полной мере оценить эффективность этих методов при лечении заболеваний надпочечш'ков. Такие вопросы, как оперативные приемы, способы вмешательства, адекватный объем и этапность выполнения рентгеноэвдоваскулярных вмешательств остаются нерешенными. Мало изучены и отдаленные результаты лечения.

Изучение этих вопросов позволит выработать рациональную тактику комплексного эвдоваскулярного лечения, улучшить результаты и снизить летальность.

Настоящая работа связана с профилем учреждения и научным направлением проводишь в Казахском НИИ клинической и экспериментальной хирургии им.А.Н.Сыэгоноеп 143 КазОСР исследований по теме: "Диагностика и хирургическое лечение симптоматических артериальных гипертензий" (Номер государственной регистрации 7bQb53oi, шифр 762).

Цель работы. Совершенствование диагностики и рентгеноэвдо-васкулярной хирургии'заболеваний коры надпочечников.

Аля реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку комплекса рентгенологических методов топической диагностики заболеваний надпочечников.

2. Разработать рациональную тактику и этапность проведения эндоваскупарных вмешательств у больных с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга, первичным альдостеронизмом.

3. Усовершенствовать существующие и разработать оригинальные рентгеноэндоваскулярные методы лечения больных с заболеваниями коры надпочечников.

4. Оценить частоту и характер осложнений при рентгеноэндоваскулярных вмешательствах у больных с заболеваниями коры надпочечников и наметить пути их профилактики и лечения.

Ь. Для определения эффективности рентгеноэндоваскулярных вмешательств изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с заболеваниями коры надпочечников.

Научная новизна. На основании сравнительного анализа результатов рентгенологического исследования разработан комплекс методических приемов обследования пациентов с признаками заболеваний коры надпочечников. . -

Разработан новый комбинированный способ лечения болезни Иценко-Цушинга путем рентгеноэвдоваскулярной деструкции надпочечников и лучевой терапии менуточно-гипофизарной области.

Предложен новый методический подход к осуществлению рентгеноэвдоваскулярной деструкции надпочечников при доброкачественных образованиях железы.

Изучена частота осложнений рентгеноэндоваскулярных вмешательств у больных с заболеваниями коры надпочечников и предложены пути их профилактики и лечения.

На основании изучения ближайших и отдаленных результатов показано место и возможности рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комплексном лечении больных с заболеваниями коры надпочечников.

Практическая значимость. Усовершенствована методика селективной и суперселективной катетеризации надпочечниковых вен путем использования новых методических приемов и применения новых фору

катетеров.

Предложена масштабная сетка для ускоренного определения площади надпочечника и разработано устройство для улучшения визуализации надпочечников при ангиогра$ических исследованиях.

Усовершенствована ыетодика рентгеноэвдоваскулярной деструкции надпочечников. Впервые использовано для деструкции надпочечников новое неионноо контрастное вещество "Омнипак" и дана клиническая оценка.

Совмещение диагностического и лечебного процесса путем выполнения селективной венографии и рентгеноэндоваскулярной деструкции надпочечников позволяет сократить продолжительность пребывания больных в стационаре, снизить затраты на проведение терапевт« ческих мероприятий и уменьшить число осложнений.

Реализация результатов работы. Результаты работы по ангиографии и рентгенозвдоваскулярнкм вмешательствам при заболевании коры надпочечников нашли широкое практическое применение в роботе рентгенологического отделения НИИ клинической и экспериментам Ной хирургии им. А.Н.Сызганова 1.13 КазССР и используются в педа] > гической работе на кафедре эндокринологии Алма-Атинского инстит;. та усовершенствования врачей. Результаты работы внедрены в практическое здравоохранение, имеется о рационализаторских предложений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексный подход к обследованию больных с заболеваниями коры надпочечников, включающий в себя ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и селективную венографию с забором проб крови для радиоиммунологического анализа гормонального состава, значительно повышает качество диагностики. Полученная информация позволяет определить рациональную тактику лечения.

2. Комбинированный метод лечения болезни Иценко-Кулинга, заключающийся в проведении лучевой терапии на область гипофиза и рентгеноэндоваскулярной деструкции надпочечников является патогенетически обоснованным и эффективным лечением.

Ъ. Рентгеноэндоваскулярная деструкция доброкачественных образований надпочечников является новым, малотравматичным методом лечения и по эффективности нередко может служить альтернативой адреналэктомии, а у тяжелой категории больных - методом

выбора.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены: на городской конференции рентгенологов и радиолотов (Алма-Ата, 19ь9) ; республиканской конференции эндокринологов (Алма-Ата, 19а9) ; на заседании республиканского научного общества рентгенологов и радиологов Казахстана (Алма-Ата, 1990,1991) ; на 22 пленуме правления Всесоюзного общества хирургов и 5 съезде хирургов Казахстана (Алма-Ата, 1990) ; на Казахстанской республиканской конференции рентгенологов и радиологов (Караганда, 1990) ; на 12 Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (Ленинград, 1990) ; на 5 съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991) ; на международном симпозиуме "Применение нового неионного контрастного препарата "Омнипак" при диагностических и лечебных рентгенохирургических вмешательствах" (Алма-Ата, 1991) ; на совместном заседании республиканского общества эндокринологов и хирургов г.Алма-Аты и Алма-Атинской области (Алма-Ата, 1990, 1991). Диссертация обсуждалась на заседании проблемной комиссии "Хирургия"^ Ученого совета и на конференциях рентгенологического отделения НШ клинической и экспериментальной хирургии им. А.Н.Сызганова ЫЗКазССР (19ъ9, 1990, 1991).

Объем и структура 'диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, включая II таблиц и ЬО рисунков. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, представленного 136 отечественными и 103 зарубежными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ , . I

. *

Материал и методы исследования. Диссертация основана на данных клинического и комплексного рентгено-радиоиммунологического обследования ЬЬ больных с заболеваниями коры надпочечников, результатах ьб рентгеноэвдоваскулярных лечебных вмешательств проведенных ии. Нозологическая структура и количество обследованных больных отражены в таблице I.

Среди обследованных пациентов большую часть составили женщины - 44 (79%), мужчины - 12 (21%). Подавляющее большинство больных Ы (93%) являлись взрослыми трудоспособными лодьми в возрасте от 20 до 60 лет, что подтверждав^ высокую экономическую и социаль-

ную значимость проблемы диагностики и лечения больных с эаболе-ваниями коры надпочечников.

Таблица I

Распределение больных по нозологическим формам

Нозологические формы I Количество больных

' число I

Болезнь Иценко-Кушинга 24 43

Iлюкокортико стерома 10 1а

Глюкокортикоальдостерока г 3

Первичный альдостеронизм:

а) альдостерома 6 II

б) гиперплазия 14 25

Итого: 56 100

Основные клинические симптомы заболеваний коры надпочещш ков у больных представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота клинических симптомов при заболеваниях коры надпочечников

I !0бщая!0с- Ни- !. Юяси- Шаруше-

Нозологические формы |Стрии!сла-• тео-1пер-1^а~

! 1бость'по- 1то- !°ет ! I I роз ! ния I

ре- 1ние мен-ние !струал. 1 цикла

Болезнь Иценко-Кушинга 17 22 15 24 и 21 Ь

I люкокортикостерома 6 9 5 10 4 5 4

Глюкокортикоальдосте-рома - г - г - I I

Первичный альдостеро-

низм: 3 2

. а)альдостерома - 6 •I 0 -

б)гиперплазия 2 0 3 14 2 I

Итого: 25 47 24 5о Ю 2У 2о

% 40 84 43 100 32 52 46

У всех 56 больных наблвдалась артериальная гипертензия, у 29 (Ь2%) отмечалось ожирение и рапсределение подкожно-жировой

- ь -

клетчатки по "кушингоидному" типу, у 1ь (32£) выявлен сахарный диабет.

Для определения локализации патологического процесса в надпочечниках, дифференциальной диагностики и оценки функционального состояния желез нами применен комплексный подход к обследованию больных, который включал в себя следующие методы исследования (табл. 3).

Таблица 3

Методы и количество исследований

Методы исследования 1 Количество ! исследований

Обзорная рентгенография 1Ь

Рентгенография черепа 26

Ультразвуковое исследование 124

Ренография 142

Сцинтиграфия почек 114

Компьютерная томография турецкого седла 34

Компьютерная томография надпочечников

Артериография надпочечников 6

Венография надпочечников ба

Определение гормонов в крови 51

Итого: . 6Ы

Основным завершающим методом диагностики больных с заболеваниями коры надпочечников явилась селективная венография ,и ее данные служили критерием оценки предварительно проведенных методов исследования.

При выполнении селективной венографии нами предложено ряд методических разработок, которые значительно повысили качество диагностики и информации. Так, учитывая сложность селективной катетеризации центральной вены левого надпочечника нами применен новых по форме У-образный катетер. При выполнении селективной венографии использовано устройство для визуализации надпочечников, которое устанавливалось в кардиальноы отделе желудка и раздувалось с помощью аппарата Рива-Роччи. Й. сочетании с ангиографией это устройство значительно улучшало качество визуализации надпо-

чечников и их сосудистой картины.

Дня быстрого и точного определения площади надпочечника при венографии и рентгеноэвдоваскулярной деструкции железы применена рентгеноконтрастная масштабная сетка.

Рентгенохирургические звдоваскулярные вмешательства выполнялись в рентгеноперационной, оснащенной ангиографической установкой "Siraens" (ФР1). Рентгенозндоваокулярную деструкцию надпочечников проводили по стандартной методике, принцип которой заключается в разрушении паренхимы железы с помощью рентгеноконт-растного вещества введенного через катетер обтурирующий центральную вену железы. При неудачных попытках "заклинить" конец катетера в центральной вене надпочечника применяли даухпросветный баллонный катетер фирмы "Cook" , с помощью которого перекрывали просвет устья сосуда и выполняли деструкцию железы.

Впервые нами предложен и применен новый комбинированный метод лечения болезни Иценко-Кушинга, который заключается в проведении курса гамма-терапии на область гипофиза дозой от 30 до ЬО грей с помощью аппарата "Агат", затем 9 больным выполнена односторонняя деструкция железы и 10 больным двусторонняя деструкция надпочечников. Всего выполнено 66 эедоваскулярных вмешательств (таб-i. 4).

Таблица 4

Количественная характеристика рентгенозвдоваскулярных вмешательств по нозологическим формам

м , ! Число ! Количество

Нозологические формы [больных ! деструкций

Болезнь Иценко-Кушинга Iлюкокортикостерома 1 люкокортикоальдостерома Первичный альдостеронизм:

а) альдостерома

б) гиперплазия

Итого: 60

Как видно из таблицы, что 10 больным с болезнью Иценко-Кушинга произведено по два рентгенозвдоваскулярных вмешательства на разных надпочечниках, причем 7 больным вмешательство выполнено

24 10 2

ь 14

34 10 2

б 14

одномоментно на обоих надпочечниках.

РЕЗУЛЬТАТУ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Диагностика заболеваний коры надпочечников. На предварительном этапе клинического обследования больных наиболее широко применяли ультразвуковое исследование надпочечников, с помощью которого в большинстве случаев удалось определить размеры и форму железы. При ультразвуковом сканировании надпочечников диагностическая информативность составила 64£. Следует указать,на трудность выявления небольших надпочечниковых образований при ультразвуковом исследовании у больных с избыточной массой тела.

Компьютерная томография позволила значительно улучшить выявление небольших опухолей надпочечников, определить их размеры и получить достаточно точное объемное представление об их анато-ыо-топографической локализации и взаимоотношении с прилегающими тканями. У всех 18 больных с доброкачественными опухолями они представляли собой округлые образования с четкими, гладкими контурами и размерами от 0,4 до 3 см. При болезни Иценко-Кушинга на компьютерных томограммах во всех случаях установлено равномерное увеличение обоих надпочечников. У 2 больных после двусторонней адреналэктомии развился рецидив болезни, что было подтверждено при компьютерной томографии.

У 14 больных с первичным альдостеронизмом на компьютерных томограммах была установлена гиперплазия одного из надпочечников. . .

Однако, показывая анатомическую структуру органа компьютерная томография не отражает его функциональных особенностей.

Функциональное состояние надпочечников при различных'их заболеваниях оценивалось радиоиммунологическим способом путем определения содержания гормонов' в крови из нижней полой вены и ее притоков. При болезни Иценко-Кушинга у 21 больного установлена повышенная секреторная активность кортизола обеих эндокринных желез. Во всех случаях разница в показателях концентрации кортизола с обеих сторон не превышала 50-150 нг/ыл. Содержание АКТГ в крови у 14 больных с болезнью Иценко-Кушинга было повышено от 23 до 250 пг/мл.

При сопоставлении содержания кортизола в крови у больных с глюкокортикостеромой во всех ¿случаях выявлена высокая разница проб из левой и правой надпочечниковых вен. Это соотношение ко-

лебалось от 3:2 до 6:3. При этом повышение концентрации кортизона было на стороне глюкокортикостеромы, секреция альдостерона была в пределах нормы. Содержание АКТГ в крови у этих больных снижалось до 30 - 50 пг/ыл, что было прямым указанием на наличие кортизол-продуцирущей опухоли в одном из надпочечников.

При измерении концентрации альдостерона в пробах крови из правой и левой надпочечниковых вен при первичном альдостеронизме выявлено одностороннее его повышение до 626+63 пг/мл на стороне альдостеромы или гиперплазии надпочечника (Р^0,01), при этом секреция кортизола была в пределах нормы.

При первичном альдостеронизме, когда ранним клиническим признаком являлась артериальная гипертензия, у 6 больных удалось с помощью радиоиммунологического анализа содержания гормонов в выборочных пробах крови в сочетании с другими методами исследования правильно диагностировать альдостерому и у 14 больных гиперплазию надпочечника в ранних стадиях развития заболевания.

Основным заключительным этапом диагностического обследования больных являлась селективная венография надпочечников, которая позволяла ответить на многие неразрешенные вопросы.

При болезни Иценко-Кушинга ввделено два типа венографичес-кой картины поражения, одна из которых соответствует диффузной, другая аденоматоэной гиперплазии надпочечников.

Первый тип поражения надпочечников выявлен у о (ЪЪ%) больных с болезнью Иценко-Кушинга и характеризовался равномерным расширением центральной вены и ее притоков, число порядковых ветвей значительно возрастало, становились различимы вены 1У порядка. Контрастирование мелких сосудов обуславливало появление непрерывного контура, характерного для выпуклого очертания железы.

Второй тип венографической картины поражения отмечен у (59£) больных с болезнью Иценко-Кушинга и включал, наряду с увеличением площади надпочечника признаки деформации рисунка центральной вены железы. Они заключались в изменении хода и характера ветвления преимущественно вен ¡й-ХУ порядка. Углы слияния их увеличивались, дугообразный ход многих формировал неправильную, крупноячеистую структуру железы. Терминальные ветви контрастировались слабо и контуры железы представлялись нечеткими. Часто контрастировались многочисленные вено-венозные анастомозы, имевшие почти одинаковый просвет по всему длиннику и соединявшие надпочечнико-

вые вены с почечными, капсулярными и забрюшинными.

У двух больных (Ь%), у которых после двусторонней адренал-эктомии развился рецидив болезни Иценко-Кушинга, при венографии не контрастировался сосудистый рисунок.

Результаты исследования селективной венографии надпочечников у IB больных с доброкачественными образованиями показали, что глюкокортикостеромы до 1,5 см в диаметре у 3 (17%) больных вызывали изменения венозного рисунка железы. Прицентральные ветви были заметно удлинены и расширены, порядковые ветви образовывали ободок гиперконтрастирования вокруг опухоли. Часто сама опухоль была пронизана редкими тонкими новообразованными сосудами, направляющимися от переферии к центру.

Глюкокортикостеромы у 4 (22%) больных и глюкокортикоальдо-стеромы у 2 {11%) больных размерами от 1,5 до 3 см в диаметре вызывали значительные морфологические изменения в надпочечниках. Ствол центральной вены расширялся, деформировался, имел атипичный ход, порядковые вены утрачивали характерный тип деления, сама опухоль не контрастировалась и представлялась в виде аваскулярной зоны в обрамлении деформированных капсулярных вен.

Венографическая картина альдостером надпочечника размерами от I до 2 см у 3 (17%) больных представляла собой наличие автономного гиповаскулярного очага поражения, расположенного в краевых отделах органа. Ствол центральной вены в средней трети деформировался и углообразно изменял ход. Переферические порядковые ветви описывали'плавную дугу вокруг опухоли в форме круга или овала, обозначающую границу ее протяженности.

У 6 (33%) больных не было вывлено грубого нарушения ренозно-го рисунка железы, хотя на компьютерной томографии была установлена опухоль надпочечника размерами до 0,5 см.

При первичном альдостеронизме из 14 больных у 6 (43%) выявлена гиперплазия надпочечнике, сосудистая картина которого' характеризовалась диффузным усилением и обогащением венозного рисунка при сохранении структуры и характера ветвления сосудов. Контуры железы были выпуклыми. У о (t>7%) больных, наряду с увеличением площади надпочечника, наблюдалась ограниченная деформация венозного рисунка на уровне сосудов мелкого калибра в виде линейных, петлистых, тяжистых элементов. 1

При селективной венографш надпочечников диагностическая информативность составила й9%.

Таким образом, селективная венография надпочечников является высокоинформативным методом исследования, при помощи которого удается дифференцировать аденомы от гиперплазии и правильно диагностировать начальные стадии развития заболеваний коры надпочечников, от чего зависит дальнейшая тактика и эффективность лечения.

Рентгеноэндоваскулярная хирургия коры надпочечников. При болезни Иценко-Кушинга 24 больным выполнено 34 рентгеноэндоваску-лярных вмешательства. У 16 (67%) больных установлена безопухолевая форма болезни Иценко-Кушинга, у В (33%) пациентов АКТГ секре-тируадая макро- или микроаденома гипофиза. Легкая форма болезни установлена у I (4%) больного, средняя тяжесть - у II (46%) и тяжелая у 12 (50%).

У 19 больных нами впервые применен новый комбинированный метод лечения болезни Иценко-Кушинга, который заключался в проведении курса гамма-терапии на область гипофиза с/последующей рент-геноэццоваскулярной деструкцией надпочечников. 10 больным выполнена двусторонняя деструкция надпочечников, 2 больным, у которых после двусторонней адреналэктомии развился рецидив болезни Иценко-Кушинга, произведена деструкция оставшейся части паренхимы надпочечника и 7 больным - односторонняя деструкция железы. У 2 из которых сочеталась с ранее проведенной адренадэктомией контра-латерального надпочечника и у 4 больных с приемом хлодитана.

Аля рентгеноэндоваскулярной деструкции надпочечников применяли следующие препараты: раствор урографина 76% у 7 больных, композицию (раствор-верографина 76%, спирта 70%, глюкозы 76% в пропорции 1-1-1)у 5 больных и новое неионное контрастное вещество "Омнипак" у 12 больных.

При введении композиции был отмечен выраженный болевой синдром, который сопровождался у 3 больных повшением артериального давления до 200/120 - 300/120 мм рт.ст. при исходных показателях 160/100 -190/110 мм рт.ст. В дальнейшем мы отказались от применения этой композиции при болезни Иценко-Кушинга.

При применении раствора урографина 76% у большинства больных вмешательство сопровождалось выраженным болевым синдромом, который купировался наркотическими препаратами.

•

Впервые нами применено при деструкции надпочечника у 12 больных новое, низкотоксичное контрастное вещество "Омнипак" норвежской фирмы "Никомед АО". При использовании "Омнипака" не было выявлено осложнений во время и после вмешательства. Причем у 10 больных отсутствовал болевой синдром, а у 2 больных была малая степень его выраженности.

У 1Ь больных с болезнью Иценко-Кушинга обнаружен хронический вялотекущий пиелонефрит и у 2 больных мочекаменная болезнь. После применения трийодированных контрастных препаратов при деструкции надпочечника выявлено с помощью ренографии и динамической сцинтиграфии нарушение функции почек, с восстановлением ее обычно через 2-3 недели. При применении контрастного вещества "Омнипак" побочных явлений со стороны почек о.тмечено не было.

Селективная венография и рентгеноэвдоваскулярная деструкция надпочечника в процессе выполнения одной инвазивной процедуры требуют определенного количества затрат контрастного вещества в средней от аО до 140 мл на одно вмешательство. Лишь только с появлением малотоксичного контрастного препарата "Омнипак" стало возможный проводить безопасно одномоментно двустороннюю деструкцию надпочечников, при которой используется от 140 до 220 мл рентгено-контрастного вещества. Такое вмешательство нами эффективно выполнено у 7 больных с тяжелой формой болезни Иценко-Кушинга.

Механизм деструкции паренхимы надпочечника заключается в механическом повревдении мелких вен и синусоидов на границе мозгового и коркового вещества с последующим тромбозом просвета этих и других сосудов среднего и крупного калибра. Другим повреждающим фактором является необратимое воздействие гипертонического и йодистого раствора на процессы внутриклеточной осмолярности. В поврежденных надпочечниковых венах наступает тромбоз с последующим нарушением гемодинамики и гистоструктуры во всей железе.

Терапевтический эффект комбинированного метода лечения болезни Иценко-Кушинга оценивали на основании результатов клинических и лабораторных исследований. В день проведения эцдоваскуляр-ных вмешательств у о (33%) больных наблвдали падение артериального давления ниже ЮО/ЬО мм рт.ст., которое сопровождалось явлениями недпочечниковой недостаточности, в связи с чем больным проведен курс гормональной терапии преднизолоном в дозе от мг до 30 мг с последующей отменой препарата.

После проведенного комбинированного лечения при болезни Иценко-Кушинга у 15 (62Х) больных при выписке артериальное давление нормализовалось, у 9 (ЗЬ%) наступило снижение артериальной гипертензии, у 12 (50/6) больных наблюдали снижение массы тела более чем на 3 кг и уменьшение явлений гиперкортизолизма. У 4 {36%) больных с сопутствующим сахарным диабетом в результате лечения достигнута нормогяикемия и у 7 (64^) больных наблюдали снижение гипергликемии. При повторном исследовании 17-кетостероидов в моче у 18 больных отмечено их снижение до нормы.

Таким образом, предложенный новый комбинированный метод лечения, включающий в себя проведение курса гамма-терапии на область гипофиза и рёнтгеноэвдоваскулярную деструкцию надпочечников, является патогенетически обоснованным и эффективным при лечении болезни Иценко-Куашнга.

Рентгеноэндоваскулярная деструкция гяюкокортикостером надпочечника выполнена 10 больным и глюкокортикоальдостером 2 пациентам. Методика выполнения деструкции этих образований имела своп особенности. Во всех случаях мы стремились к более глубокому "заклиниванию" кончиком катетера основной вены, исходящей от опухоли. С этой целью использовали несколько приемов: вводили раствор новокаина 2£ - 10 ыл., раствор папаверина 2% - 2 мл для снятия венозного спазма и дальнейшего проведения катетера, меняли катетер по проводнику на меньший диаметр, проводили "заклинивание51 катетера на жестком конце проводника. Затем с помощью шприца нагнетали контрастное вещество и стремились к полной деструкции ткани глюкокортикостеромы без разрыва капсулы железы. У 7 (70^) больных выполнена деструкция глюкокортикостеромы надпочечника в пределах капсулы железы,, в 3 {30%) случаях произошла экстравазация контрастного вещества за пределы капсулы надпочечника. У этих больных был отмечен более выраженный болевой синдром, который полностью купировался на б-7 сутки.

Деструкцию глюкокортикостером надпочечника выполняли рент-геноконтрастными препаратами: раствором верографина У ь больных и раствором "Омнипака" у 2 (20%) больных.

Причиной применения "Омнипака" послужили выраженные признаки хронического вялотекущего пиелонефрита у 2 больных. После деструкции образования не было отмечено ухудшение функционального состояния почек.

Лечебный эффект рентгеноэвдоваскулярной деструкции глюкокортикостером надпочечника наблодали уже в ранние сроки пссле вмеша-

тельства. При выписке у 7 (70%) больных нормализовалось артериальное давление и у 3 (30%) больных.произошло снижение артериальной гипертензии. После лечения масса тела снизилась от 1 до 3 кг у 7 (70%) больных, от 3 до 6 кг у 3 (30%) больных, при этом происходило физиологическое распределение подкожно-жировой клетчатки, уменьшились явления матронизма, гирсутизма, бледнели стрш. У Ь (60%) больных наблвдали снижение в моче 17-кетостероидов до нормы и у 4 больных с сопутствующим сахарным диабетом уменьшение х'ипергликемии.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства при первичном альдосте-ронизме выполнены 20 больным, в том числе Ь с альдостеромой и 14 с гиперплазией надпочечника.

Рентгеноэндоваскулярная деструкция альдостером надпочечника имеет свои особенности. После глубокого "заклинивания" основной вены, исходящей от опухоли, мы вводили 6-6 мл раствора спирта 96% для нарушения целостности капсулы альдостеромы и лишь затем начинали нагнетать контрастное вещество в пределах надпочечника .

В I случае нам не удалось выполнить деструкцию самой опухоли, так как у нее была плотная капсула, хотя ткань надпочечника была полностью разрушена. Через У месяцев больной была выполнена адреналэктомия.

В 4 случаях осуществлена деструкция альдостеромы в пределах капсулы железы и в I случае произошло частичное распространение контрастного вещества за ее пределы.

Эффективность эндоваскулярной деструкции альдостером надпочечника наблвдали в раннем периоде после вмешательства. У 4 (6о%) больных отмечали нормализацию артериального давления и у 2 (34%) снижение артериальной гипертензии.

Сахарный диабет имел место у 3 больных, при выписке наблюдалось снижение гипергликемии у 2 больных.

Суточная экскреция с мочой 17-кетостероидов у этой группы больных была не повышена.

При первичном альдостеронизме 14 больным с гиперплазией надпочечника выполнена эндоваскулярная деструкция железы, слева - 9 (64%) больным, справа - 5 (36%).

Для деструкции гиперплазированного надпочечника применялись препараты: раствор верографина 76% у 12 (ьо%) больных и раствор

"Омнипака" у 2 (14%) больных. При применении раствора "Оынипака" у больных отсутствовал болевой сивдром во время и после вмешательства. В'Ю (71%) случаях осуществлена деструкция гиперплази-рованного надпочечника в пределах капсулы железы.и в 4 (39%) случаях произошла экстравазация контрастного вещества за пределы надпочечника.

Положительный лечебный эффект отмечен на 10-15 сутки после вмешательства. У 4 (39%) больных нормализовалось артериальное давление, а у 10 (71%) больных оно снизилось до ХЗО/ЬО - 1Ь0/П0 мм рт.ст. и стало легко поддаваться гипотензивным средствам.

Избыточный вес более 90 кг был у 3 (21%) больных, при выписке масса тела у них снизилась на 3-5 кг.

Таким образом, рентгеноэндоваскулярная деструкция альдосте-ром и гиперплазии надпочечников является новым, эффективным методом лечения, который позволяет добиться клинической ремиссии заболевания без риска хирургической операции. /

Осложнения после эндоваскулярных лечебных вмешательств наблюдались у Ь (14%) больных. Наиболее серьезным осложнением явилось массивное кровотечение у 3 больных в забршинную клетчатку, в результате чего образовались обширные гематомы. У I (2&) - пришлось прибегнуть к хирургическому вмешательству, у других ограничились применением консервативной терапии. Тромбофлебит глубоких вен бедра на стороне пункции сосуда имел место у 2 (4%) пациентов.

Кроме того, встречались осложнения, которые отнесены к легким. Это пирогенная реакция на контрастное вещество у I (2%) больного и гематомы на месте пункции бедренной вены в 3 (6%) случаях. Эти осложнения не потребовали специального лечения и самостоятельно прошли.

После рентгёноэццоваскулярных вмешательств умерло 2 больных. Одна больная умерла через несколько дней после выписки из стационара, причиной явился обширный инфаркт миокарда, и вторая больная, через 3 месяца после лечения в связи с прогрессированием тяжести основного заболевания.

Аля оценки эффективности проведенного рентгеноэвдоваскуяяр-ного лечения больных с заболеваниями коры надпочечников в отдаленные сроки проведены контрольные обследования (табл. 4).

Через I год на основании полученных результатов оцекиватги эффективность проведенного лечения по разработанной методике с ог.-

Таблица 4

Сроки наблюдения и количество обследуемых больных после лечения

Нозологические формы | Контрольные сроки (иес. )

! 3 16 I 12 I 1Ь ! 24

Болезнь Иценко-Кушинга 22 18 14 7 4

1 люкокортикостерома 9 8 5 3 2

I люкокортикоальдостерома 2 2 2 1 -Первичный альдостеронизм:

а) альдостерома 6 6 5 3 1

б) гиперплазия 13 12 6 4 1

Итого: %

52 93

46 Ь2

34 61

18 32

и 14

Таблица 5

Результаты лечения больных с заболеваниями коры надпочечников

Заштрихованные столбики - показатель "Г", светлые - АД. а - до лечения, б - после лечения. 1-я группа больных с болезнью Иценко-Кушинга, П-я группа больных с глюко-кортикостеромой и гявкокортикоальдостеромой, Ш-я группа больных с первичным альдостеронизмом.

»

ределениеы артериального давления и показателя гиперкортицизма - "Г", который составил сумму баллов б основных клинических признаков (астенический, остеопоротический, диспластическое ожирение, кожно-трофические, нарушение половой функции и углеводного обмена), каждый из которых оценивали по 5 балльной системе (табл.5).

Таким образом, стойкую ремиссию болезни Иценко-Кушинга после комбинированного лечения через I год наблвдаяи у 71%, после рентгеноэццоваскулярной деструкции глюкокортикостеромы и глюкокор-тикоальдостеромы надпочечника у 75% и после рентгенозндоваскуляр-ного вмешательства при первичном альдостеронизме у 64% больных.

ВЫВОДЫ

1. Новые методы получения диагностического изображения: ультразвукового сканирования надпочечников, компьютерной томографии, селективной венографии с радиоимцунологическим определением содержания гормонов крови в комплексе с данными общеклинического обследования обеспечивают необходимой информацией и выбор рациональной лечебной тактики больных с патологией надпочечников.

2. Селективная венография является высокоинформативным методом диагностики заболеваний коры надпочечников, при помощи которой удается в большинстве случаев дифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных, аденомы от гиперплазии. Применение У-образного катетера, устройства для визуализации надпочечников и масштабной сетки при выполнении селективной венографии существенно расширило объем диагностической информации.

3. Разработанный, комбинированный метод лечения болезни Иценко-Кушинга, заключающийся в проведении курса гамма-терапии на область гипофиза с последующей рентгеноэндоваскулярной деструкцией надпочечников, обеспечивает через I год стойкую ремиссию заболевания у 71% больных.

4. Рентгеноэндоваскулярная деструкция доброкачественных образований надпочечников является новым эффективным и малотравматичным вмешательством. Стойкая ремиссия через I год после лечения наблюдается у 75% больных с глюкокортикостеромой и глюкокортико-альдостеромой надпочечника и у 64% пациентов с первичным альдо-стеронизмом.

5. Преимуществом эндоваскулярной деструкции надпочечников перед хирургическими методами лечения является ее малая травма-

тичность, совмещение диагностической и лечебной процедур, достижение эффекта адреналэктомии без риска наркоза и хирургической операции.

6. Среди осложнений, связанных с выполнением рентгеноэвдо-васкутгярного вмешательства, наиболее серьезным является обширная гематома забршинного пространства. Выполнение деструкции надпо-чечшка строго в пределах капсулы предупреждает это осложнение.

7. Использование в ангиографии и при выполнении рентгено-эндоваскулярной деструкции надпочечников нового неионного контрастного препарата "Омнипак" позволило снизить частоту осложнений, которые обычно наблюдаются при применении трхйоднрованных контрастных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЮЖНДАДИИ

1. Для ранней полной топической и функциональной диагностики заболеваний надпочечников рекомендуется применять ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и селективную венографию с забором проб крови для радиоиммунологического исследования гормонального состава.

2. Для расширения информации о состоянии надпочечников при селективной венографии необходимо использовать устройства для визуализации надпочечников и масштабную сетку.

3. При лечении болезни Иценко-Кушинга показано проведение комбинированного метода лечения, заключающегося в применении курса гамма-терапии на область гипофиза и выполнении рентгеноэн-доваскулярной деструкции надпочечников.

.4. Рёнтгеноэвдоваскулярную деструкцию глюкокортикостером и глюкокортикоальдостером надпочечника необходимо выполнять в ранних стадиях развития заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕЛЕ ДОССЕРТАЩИ

1. Рентгенозндоваскулярные методы лечения симптоматической гипертензии у взрослых и детей раннего и школьного возраста / Казахстанская республиканская конференция рентгенологов и радиологов. - Караганда, 19о9. -С. 24-25 /соавт.: Ж.Х.Хамзабаев, Д.Д. Поцелуев/. ■ ... •;.

2. Рентгеноэндо васку лярная хирургия симптоматической гипертензии. при гиперплазии и. аденоме коры надпочечников // Материалы ХХП пленума правления ВсесоюзногЬ общества хирургов и У -съезда. ■

хирургов Казахстана. - Алма-Ата, 1990. -С. 162-163 / соавт.: Ж.Х. Хамзабаев,. Д.Д.Поцелуев/.

3. Рентгеноэндоваскулярная хирургия некоторых форм симптоматической артериальной гипертензии // Материалы ХП Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов. - Ленинград, 1990. -С. 171

/ соавт.: Д.Д.Поцелуев, В.А.Джакупов, А.А.Амралина/.

4. Рентгеноэндоваскулярная хирургия некоторых форм симптоматической артериальной гипертензии // У съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана. - Ташкент, 1991. -С. 237-238 / соавт.: М.А.Алиев, Ж.Х.Хамзабаев, Д.Д.Поцелуев/.

5. Рентгеноэндоваскулярные хирургические методы лечения некоторых форм симптоматической артериальной гипертензии // Тезисы докладов УI итоговой научной конференции. - Иркутск, 1990. -С. 274-275/ соавт.: Д.Д.Поцелуев, Ш.К.Хусаинова, В.А.Качалов/.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЩИ

1. Способ определения площади надпочечников. Удостоверение № 7-90 от 22.02.90г. В соавт. с Д.Д.Поцелуевым, О.Н.Боталовой.

2. Катетер для исследования левого надпочечника. Удостоверение № 32-90 от 25.05.90 г. В соавт. с Ж.Х.Хамзабаевым, Д.Д.Поцелуевым.

3. Комбинированный способ лечения болезни Иценко-Кушинга. Удостоверение № 33-90 от 25.05.90 г. В соавт. с Ж.Х.Хамзабаевым. Д.Д.Поцелуевым.

4. Деструкция надпочечника препаратом "Омнипак". Удостоверение № 36-90 от 8.06.90 г.'В соавт. с Ж1.Х.Хамзабаевым, Д.Д.Поце луевым.

5. Способ лечения сивдрома Иценко-Кушинга. Удостоверение

№ 35-90 от 8.06.90 г. В соавт. с Ж.Х.Хамзабаевым, Д.Д.Поцелуевым.

6. Устройство для визуализации надпочечников. Удостоверение

№ 18-91 от II.06.9Ir. В соавт. с Ж.Х.Хамзабаевым.

//