Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические вмешательства при "малых" опухолях надпочечников

? 1 ОПТ

На правах рукописи

Хамидуллин Андрей Андарзянович

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ «МАЛЫХ» ОПУХОЛЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степе ни кандидата медицинских наук

Самара -2002

Работа выполнена на кафедре хирургии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.

Научный рук-пводитр.пь:

доктор медицинских наук, профессор Чернышев В.Н. Пфштяльнме оппонеигы:

доктор медицинских наук, профессор Галкин Р. А. доктор медицинских наук Рахимов Б. М.

Ведущее учреждение:

Саратовский государственный м едицинский университет

Защита состоится « // » / 2002 г. в

часов на заседании диссертационной совета Д 208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (443021, г. Самара, Московское шоссе 2а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « » 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Иванова В.Д.

Р 5 6 ¿?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аю-уальность темы диссертации

Внедрение в клиническую практику современных диагностических исследований, прежде всего, ультразвуковых (У ЗИ), ком пьютерной том ограф ии (KT), м агнигно-резонанснойтом ограф ии (МРТ) и т.д., позволило существенно улучшить диагностику хиру рг иче с ких з а боле ваний на дпоче чников (Портной JI .М. с с оавт., 1991; В етшев П.С. с соавт., 2002) Это привело к рез ком у увеличению количества выявляемых «малых» опухолей надпочечников. К таковым,помнению многих хирургов (Ипполитов Л.И.ссоавт., 1997; В етшев П.С. с соавт., 1998;БаулинН.А.,БаулинА.А., 1999), следует относить опухоли диаметром до 3 - 4 см. «Малые» опухоли надпочечников по своему строению и клиническим проявлениям в большинстве случаев являются альдостеромами, реже -инциденталомами, т.е. случайно выявленными опухолями надпочечников без клинических проявлений и признаков э ндокринно-обм енны х нарушений (В етшев П.СШкроб О .С. с соавт., 1999; Дедов И.И. с соавт., 2000). Редкими «малыми» опухолями надпочечников являются ф еохромоцитом ы иликортикостером ы. В зависимости от размеров опухоли надпочечников условно подразделяются так же на средние (5 -6 см)ибольшие (более 7-8 см )опухоли надпочечников, что необходим о учитывать привыборе оперативного доступа для их удаления.

Хирургическое лечение патологии надпочечников, на сегодняшний день, является единственным эффективным методом у большинства больных. Вместе с тем, отдельное рассмотрение проблем ы «м алых» опухолей надпочечников оправдано, в первую очередь, потребностям и хирургической практики. Прежде всего, это связано с выбором оптимального оперативного доступа, обеспечивающего радикальность, и малую травм этичность (Калинин А.П.,Трофим овВ.М., 1994). Очевидно противоречие между м иним альным и раз м ерам и патологического очага и сравнительно большим объемом хирургических вмешательств из-за традиционно используем ых травм этичных подходов к нем у (Лосев Р.З. с соавт., 1994; Калинин А.П., Куликов Л.К., 2001; Ипполитов Л.И с соавт., 1997; Майстренко Н.А с соавт., 2000; Чернышев В.Н., 1998, Walz М.К. etal., 1995; Walms ley D. etal., 1996). Выбор оперативного доступа, уменьшающего травм атичность оперативного вмешательства, при удалении «малых» опухолей надпочечников является актуальным.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с «малыми» опухолями надпочечников.

Задачи исследования

1. Попытка определения опгим ального оперативного доступа для

удаления «малых» опухолей надпочечников.

2. Оценить преимущества и недостатки традиционных доступов в

хирургии «малых» опухолей надпочечников.

3. Оценить преимущества и недостаткиэвдоскопическихметодов

оперативного лечения «малых» опухолей надпочечников.

4. Оценить непосредственные результаты операций.

Научная новизна

Изучены преимущества и недостатки, а так же шгграоперационные и послеоперационные осложнения традиционных и эндоскопических методов хирургического лечения «малых» опухолей.

Определены показания, в зависимости от вида патологии, для использования небольшого внеполостного доступа с частичной резекцией XI ребра, который является малотравматичным и оптимальным для оперативного лечения «малых» опухолей надпочечников. Применение данного доступа позволило облегчить выполнение самой операции и уменьшить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Небольшой внеполостной доступ с частичной резекцией XI ребра в хирургии «малых» опухолей надпочечников, может быть альтернативой более сложному эндоскопическому способу операции при этой патологии.

Научно-практическая значимость

В работе изучены различные методы оперативного лечения «м алых» опухолей надпочечников. Полученные данные позволили судить о преимуществах и недостатках каждого из них.

Доказано преимуществотрадиционного «открытого» метода с использованием небольшого внеполостного доступа с частичной резекцией XI ребра при «малых» опухолях надпочечников. Даны рекомендации по выбору оперативного доступа у больных с «малыми» опухолями надпочечников в зависимости от вида патологии.

Реализация работы

• Хирургическая тактика при лечении больных с опухолями надпочечников «малых» размеров внедрена в работу отделения сердечно-сосудистой хирургии Сам арской областной клинической

больницы им. М.И. Калинина. Адрес: 443000, г. Самара, ул. Ташкентская, 159, ОКБ им. М.И. Калинина.

• В недрен ком плекс м ероприятий по ведению и реабилитации пациентов с «малыми» опухолями надпочечников после хирургического лечения в практику работы ММУ НЦГБ г. Новокуйбышевска. Адрес: 446200, г. Новокуйбышевск, ул. Кодомцева, 3 «А».

• Методы и практические рекомендации по хирургическому лечению больных с «малыми» опухолями надпочечников применяются на практических занятиях цикла последипломной подготовки врачей по разделу «Хирургическая патология эндокринных органов» на' кафедре хирургии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на Шнаучно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конф е ренции хирургов Республики К арелия (Петроз аводск, 2001 ), на Ш Международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 2001); на Первом Губернском съезде врачей (Самара, 2001); на симпозиуме «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний (Москва, 2001); на научно-практической конференции, посвященной 65-летию клиники и кафедры факультетской хирургииИГМ А «Актуальные вопросы хирургии» (Ижевск, 2001); на научной сессии, посвященной 25-летию Сам аре кого областного клинического кардиологического диспансера «Кардиология и кардиохирургия XXI века" (Самара, 2001); на конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения» (С ам ара, 2001); на научно-практической конф еренции «Тринадцаты е научные чтения памяти академика H.H. Бурденко» (Пенза, 2002).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании каф едр хирургии Института после диплом ного образ ования С ам ГМ У, факультетской хирургии СамГМУ, травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии Института последипломного образования СамГМУ,общейхирургиис курсом оперативнойхирургииСамГМУ, коллективов хирургических отделений. Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина 7 июня 2002 года.

Публикации

По теме проведенных исследований опубликовано 8 статей, из них 4 в центральной печати.

Объем и структура работы

Текст изложенна 127 печатных страницах, иллюстрирован 21 рисунком, 8таблицами. Диссертация состоит из введения,обзора литературы, 2-х глав, обсуждения, практических рекомендаций, из указателя литературы. Указатель литературы содержит 107 отечественных и 129 иностранных источников.

Основные положения работы, выносимые на защиту

1. Преимущества и недостатки эндоскопических методов в хирургии «м алых» опухолей надпочечников.

2. Преимущества инедостаткитрадиционных м етодов в хирургии «м алых» опухолей надпочечников.

3. Сравнение адреналэктомиичерез небольшойвнеполосгной доступ с частичной резекцией XI ребра и эндоскопической адреналэ ктом ии в хирургии «м алых» опухолей надпочечников.

4. Обоснование выбора хирургического доступа при удалении «малых» опухолей надпочечников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Исследование за период с 1990г. по 2001г было проведено на базе клиники хирургии Самарской областной клинической больницы им. М. И. Калинина и Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. Проанализирован опыт хирургического лечения 275 больных с «м алым и» опухолям и надпочечников. Из 275 оперированных больных мужчин было 69 (25 %),женщин-206(75%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту_

Пол Возрастные категории (лет) Всего

20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Муж. 5 8 27 21 6 2 69

Жен. 27 33 83 45 15 3 206

Итого 32 41 110 66 21 5 275

Возраст больных составил от 16 до 75 лет, из которых-249 (90,5%) пациентов составляли люди трудоспособного возраста. Длительность заболевания составила от 1 до 20 лет, а в среднем была -5 лет.Размеры опухолей были следующие: до 1,0см -38,от 1,1 см до 2,0 см - 72, от 2,1 см до 3,0 см - 83, и от 3,1 см до 4,0 см -110. Выявлены следующие образования надпочечников:альдостеромы -226 (у женщин -167, у мужчин -59), кортикостеромы -23 (у женщин -17,у мужчин - 6), феохромоцитом ы -7 (у женщин -6,у мужчин— IX кисты надпочечников-41 (у женшин-29,у мужчин-12), липомы-5 (уженщин-2, у мужчин-3), туберкулез надпочечников у 1 пациента (м уж чина) Инциденталом ы надпочечников «м алы х» разм еров были у 21 больного. Распределение больных по полу и характеру образований представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по полу и характеру образований

Патология надпочечников

Пол Альдо-стером ы Феохро моцито -мы Кортикостеромы Кисты Липомы Туберкулез Всего

Муж. 59 1 6 12 3 1 82

Жен. 167 6 17 29 2 0 221

Итого уд.вес 226 74,6% 7 2,3% 23 7,6% 41 13,5% 5 1,7% 1 0,3% 303

У 275 больных выполнено 286 оперативных вмешательств на надпочечниках при «малых» опухолях. У 11 пациентов оперативные вмешательства были выполнены с двух сторон. При этом традиционные «открытые» методы применялись в 256 (89,5 %) случаях (внеполостной доступ с резекцией XIребра в -245 (95,7%), торакофренолюм ботомия в X межреберье в -11 (4,3 %)случаях), и эндоскопические методы у-30 (10,5 %)пациентов.Все удаленные «малые» опухоли надпочечников при плановом гистологическом исследовании были доброкачественны м и.

Статистическая обработка данных производилась на персональнойэлектронно-вычислительноймашине с использованием современных пакетов статистического анализа, в том числе прикладной программы STADIA (версия 6.1.). В работе применялись методы описательной статистики, сравнение среднеарифметических величин проводилось с использованием критерия Стьюдента. Сопоставление значимости отличий полученных результатов в

исследуем ых группах сравнения производилось с использованием критерия ^Пирсона.

Методы обследования больных включали сбор анамнеза, данные клинических и лабораторных методов исследования. Лабораторные исследования включали общеклинические исследования и исследования содержания горм онов в крови и моче. Концентрация гормонов и продуктов их распада в крови и моче, содержание электролитов в крови определялось для уточнения ввда опухоли и ее гормональной активности.

Основным методом топической диагностики опухолей надпочечников до 1991г. была пневморетроперктонеография (ПРЩс применением двойного контрастирования путем введения в забрюшинное пространство закиси азота и внутривенного введения контрастного вещества. Этот метод использовался у 3-х больных с «м алы м и» опухолям и надпочечников.

Внедрение в работу нашей клиники с 1991 г. компьютерной томографии ("Somaton" CRX фирмы "Siemens"), позволила полностью отказаться от прим енения пневм оретроперигонеограф ия (ПРП). Исследования надпочечников на ком пьютерном том ограф е, проводились по стандартной програм м е (без увеличения исследуем ой обласги)испецпрограммам (с увеличением ), толщиной срез а и шагом том ограф а2мм и5мм. Для более четкого определения раз м еров новообразования или проведения дифференциальной диагностики больные принимали 40 - 60 мл 76 % раствора урографина. KT надпочечников выполнено у 256 человек. Из них у 7 человек интраоперационно диагноз не подтвертился. Информативность метода составила 97 %.

Флебография была выполнена у 7 пациентов. В основном исследование с последующей эндоваскулярной деструкцией надпочечников проводилось у пациентов, которым оперативное вмешательство из-за тяжелой сопутствующей патологией, или небольших размеров опухоли надпочечников не было показано. Данное исследование является весьма сложной инвазивной процедурой, сопряжено с серьезными осложнениями, поэтому применялось нами по строгим показаниям.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)надпочечников проводили на аппаратуре ультразвуковой диагностики Sonoline SL-1 фирмы "Siemens",а в последующем на Combison 530ф ирма "Kretz technik". При помощи (УЗИ) обследовано 48 больных. Опухоли надпочечников, диаметром менее 1,0см не были визуализированы ни в одном случае. Опухоли диаметром 3,0-4,0см диагносцированы у 36больных,(интраоперационно диагноз подтверждену 30больных) Точность (УЗИ)новообразований надпочечников составила 83%.

М агнитно-резонансная томограф ия проводилась на аппарате GESignaContou^npMbi "GeneralElectric" мощностью0,5ТЬМетод с контрастным динамическим усилением использовался для определения степени и характера распространенности опухолевого процесса. Исследование выполнено у 5 больных.

Методы хирургического лечения «малых» опухолей надпочечников

Оперативное лечение «малых» опухолей надпочечников с применением традиционных методик были выполнены у 245 пациентов (256 операций).

В не полостной доступ при удалении опухолей

Удаление «малых» опухолей надпочечников с применением внеполостного доступа с резекцией XI ребра выполнено у 234 пациентов.

В данной группе было 58 (24,8 %) мужчин и 176 (75,2 %) женщин. Выполнено 245 операций, при этом мужчинам выполнено 61 (25 %) операция (справа 28, слева 33), у женщин 184 (75 %) операция (справа 72, слева 112), из них у 9 пациентов (у 5 мужчин и 4 женщин), оперативные вм ешательства вы полнены с двух сторон. Возраст оперированных больных с использованием внеполостного доступа составил от 20 до 74 лет. Преобладающее большинство-213 (91 %) пациентов составляли люди трудоспособного возраста.

Распределение больных по возрасту при внеполостных доступах представлено в таблице 3.

Объем резекции надпочечника составил: резекция 1/2 надпочечника у 153 (62,4 %)больных, резекция 2/3 надпочечника у 68 (27,6%) больных, адреналэктомия выполнена у 24 (10%)больных.

Таблица 3

Распределение больных по возрасту при внеполостных доступах

Возраст больных Количество опери рованных больных

от 20 до 30 25 10,7 %

от 31 до 40 34 14,5 %

от 41 до 50 97 41,5 %

от 51 до 60 57 24,3 %

от 61 до 70 18 7,7 %

от 71 и старше 3 1,3 %

При этом выявлены 193 альдостеромы (у мужчин 50, у женщин 143), 3 феохромоцитомы (у мужчин - 1, у женщин - 2), 21 кортикостерома (у мужчин-6, у женщин-15), 38 кист надпочечников

(у мужчин -12, у женщин -26), 3 липомы (у мужчин-2, у женщин -1). Макроаденом атоз надпочечников выявлен у 49 (мужчины 11, женщины 38)больных.

Техника операции

Для выполнения «открытых» операций при «малых» опухолях надпочечников использовался разработанный в начале 70-х годов (В.Н.Чернышев), небольшой внеполостной доступ к надпочечнику через ложе Х1ребра с частичной резекцией последнего.

Рис.1. Положение больного на операционном столе и направление разреза при выполнении операции на надпочечнике с использованием внеполостного м ини-доступа

С использованием этого доступа операция выполнялась следующим образом. Больной укладывался на операционном столе строго на боку с валиком под поясницей. Разрез, длина которого при хорошо отработанной технике операции не превышает 10-12 см, проходит строго по ходу XI ребра от наружного края раз гибателя спины и не доходит на 2 - 3 см до конца ребра (рис.1).

Затем поднадкостнично резецировалась часть XI ребра, межреберные сосуды и нервы не пересекали, а отводили книзу. С пом ощью тупф ера отделяли от Х'ребра диаф рагм у и переходящий на нее плевральный синус и смещали кверху. Этот этап операции выполняли тщательно и аккуратно, чтобы не вскрыть плевральный синус, что само по себе при современном анестезиологическом обеспечении не представляет серьезной опасности.

После рассечения диафрагм ы исмещения плеврального синуса кверху, становится хорошо видна жировая капсула почки, последнюю рассекали, почку см е щали книзу. Надпочечник оты скивали по хорошо известным ориентирам ¡верхний полюс почки, позвоночник, аорта (слева) или нижняя полая вена (справа). Своей яркой желто-

оранжевой окраской он заметно отличается от окружающей клетчатки. Справа надпочечник соприкасается с нижней поверхностью печени, а слева - с поджелудочной железой.

Интраоперационные осложнения

У 4 больных (1,7%)интраоперационная кровопотеря доходила до 200 - 250 мл из-за технических погрешностей (в трех случаях небольшие кровотечения из надпочечниковой вены и одно из межреберных сосудов). Серьезных последствий не отмечено, переливания крови не потребовалось. Непреднамеренное вскрытие плеврального синуса на этапе выполнения вне полостного доступа к надпочечнику было у 18 (7,7 %) больных.

После «открытых» операций больным к вечеру, в день операции, разрешалось садиться в постели, а на другой день -вставать и ходить. Полная активизация пациентов и стихание болевого синдрома наступала к 3 - 4 дню после вмешательства. Подавляющее большинство пациентов выписывались из отделения к концу недели после операции. Следует подчеркнуть, что при возможностиобеспечения надлежащего контроля за состоянием пациентов и необходим ых бытовых условиях пациентов м ожно без особых опасений выписывать домой на 3-4 день после операции.

Торакофренолюмботомия в X межреберье

При малых опухолях надпочечников выполнено 11 (17,7 %) оперативных вмешательств, с применением

торакофренолюмботомического доступа. При этом мужчинам выполнено 4 (36,4 %) операции (все слева), у женщин 7 (63,6 %) операции (справа 5, слева 2). Среди них 12 аденом (92,3%), 1 киста (7,7 %) В озраст больны х оперированных с пом ощью данного доступа составил от 16до71 года.Преобладающее большинство-10(91 %) пациентов составляли люди трудоспособного возраста.

Распределение больных по возрасту и частоте выявления образований представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных по возрасту

Возраст больных Количество оперированных больных

от 20 до 30 2 18,2 %

от 31 до 40 2 18,2%

от 41 до 50 3 27,3 %

от 51 до 60 3 27,3 %

от 61 до 70 - -

от 71 и старше 1 9 %

Объем резекции надпочечника составил: резекция 1/2 надпочечника у 4 (36,4%) больных, резекция 2/3 надпочечника у 5 (45,4%) больных, адреналэктомия выполнена у 2 (18,2%)больных.

Приэтом выявлены следующие образования:? альдостером (у мужчин 4, у женщин 3), 4 ф еохром оцитом ы (у мужчин 0, у женщин 4), 1 киста (у женщины 1), 1 кортикостерома (у женщины 1).В двух случаях было множественное поражение (по две опухоли) надпочечников.

Показаниям и к прим енению ТФЛ Тв данном случае являлось наличие феохромоцитом надпочечников. Остальные опухоли удалялись методом ТФЛТ в связи с неточностью данных компьютерных томограмм и подозрением при обследовании в предоперационном периоде на феохромоцитом у.

Техника операции

Положение больного на здоровом боку на валике, при опущенном головном иножном концах операционного стола. Разрез кожи и мышц со вскрытием плевральной полости производили в десятом межреберье от лопаточной линии сзади и до средне ключичной линии.

Диафрагм а рассекалась на протяжении 12-15 см до наружной диафрагм альной ножки. Операционная рана расширяется торакальным ранорасширигелем,чем достигается оптимальный обзор поддиафрагм альной области, угол операционного действия приближался к 90°.Почка смещалась книзу, брюшинный мешок-вперед, а диафрагма (слева) или печень (справа) - кверху. При «малых» опухолях надпочечник отыскивался в паранефральной клетчатке со стороны рассеченнойдиафрагм ы у верхнего полюса почки после вскрытия почечной фасции на небольшом участке непосредственно над надпочечником.

Восстановление целостности диафрагмы осуществляли одиночными швами. Операционная рана на всем протяжении ушивалась послойно наглухо. По окончании операции проводится дренирование плевральной полости в УШ - IX межреберьях по Бюлау. Плевральный дренаж удаляется через 22 - 48 часов после операции.

Интраоперационные осложнения

Интраоперационные осложнения отм ечены у 2-х больных (или 18,2%). У одного пациента кровотечение из центральной вены надпочечника и из межреберных сосудов у другого, с объемом кровопотери в обоих случаях около 250 мл, без каких-либо последствий.

Дренирование плевральной полости после ТФЛТ проводили при всех операциях, с последующим рентгенологическим иУЗИ-

контролем состояния легкого, плевральной полости, и функционированием дренажа плевральной полости. Дренаж из плевральной полости удаляется через 24-48 часов после операции. Санация плевральной полости с помощью плевральных пункций потребовалась в послеоперационном периоде у 1(9 %)больного. Больные садились в постели через сутки после операции, а на другой день - вставали и ходили. Полная активиз ация пациентов и стихание болевого синдром а наступала на 3 - 4 день после вмешательства.

Эндоскопические методы оперативного лечения «малых» опухолей надпочечников

Эндоскопические операции на надпочечниках начали выполнять в клинике с 1997 года. Выполнено 30 операций.Приэтом мужчинам выполнено 7 операций (23,3 %) (справа 4, слева 3), у женщин23 операции(76,7 %) (справа 8, слева 15) Возраст больных оперированных при пом ощиэндоскопической м етодике составил от 20 до 75 лет.

Преобладающее большинство - 26 (86,7 %) пациентов составляли люди трудоспособного возраста.

Выявлены следующие образования:26альдостером (у мужчин-5, у женщин-21), 2 кисты (у мужчин-0, у женщин-2% 2 липомы (у мужчин -1, у женщин -1), 1 кортикостерома (у женщины -1), и в 1 случае (мужчина - 1)туберкулез надпочечника. Макроаденоматоз надпочечников вы явлен у 8 пациентов (26,7 %)(мужчин4, женщин 4).

Характеристика образований выявленных интраопперационно представлена в процентном соотношении на рис.2.

□ апьдостерома

□ киста О липома

В кортикостерома

□ ту берку пез надпочечниеа

Рис.2. Характеристика образований надпочечников, выявленных при эндоскопических операциях

Распределение больных по возрасту и частоте выявления образований представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных по возрасту при эндоскопических операциях

Возраст больных Количество опери эованных больных

От 20 до 30 5 16,7 %

От 31 до 40 5 16,7 %

От 41 до 50 10 33,3 %

От 51 до 60 6 20%

От 61 до 70 3 10 %

От 71 и старше 1 3,3 %

Предоперационная подготовка пациентов к лапароскопической адреналэктомии не отличалась от подготовки к традиционной адреналэктомии. Объем резекции надпочечника составил: резекция 1/2 надпочечника у 12 (40 %)больных, резекция 2/3 надпочечника у 9 (30 %) больных, адреналэктомия выполнена у 9 (30 %) больных.

Техника эндоскопических операций

Для выполнения эндоскопических оперативных вмешательств использовалась аппаратура фирм "Olympus", "Аксиома", инструменты фирм "Autosuture","Eticon". В се операции вы полнены через брюшную полость, под эндотрахеальным наркозом.

Для выполнения вмешательства осуществляли пневмоперитонеум путем введения углекислого газа, который инсуффлировался под давлением до 15 мм. рт. ст. Установку троакаров проводили следующим образом: троакар диаметром 10/11 мм вводили на уровне 5 см выше пупка, второй троакар - на 3 см ниже мечевидного отростка, два дополнительных троакара - по среднеключичной линии на 5 см ниже реберной дуги и по передней по дм ы щечной линии также ниже реберной дуги.

При операции на левом надпочечнике больного поворачивали на бок и уклады вали на валик располагавшийся в проекции XI, ХП г рудных позвонков. После этогоустанавливали добавочный троакар по задней подмышечной линии тотчас ниже реберной дуги и переводили больного в наклонное положение, опуская ножнойконец операционного стола, чтобы сместить книзу кишечник.

После проведения ревизии органов брюшной полости выполняли м обипизацию селезеночного угла поперечно-ободочной кишки, последняя смещалась к низу.

Селезенка ретрактором отводилась кверху. Ориентирам и для поиска надпочечника служат верхний полюс почки, хвост поджелудочной железы, диафрагма. Над верхним полюсом почки рассекалась париетальная брюшина, и в образовавшемся окне в жировой клетчатке отыскивался надпочечник. Выделение надпочечника начинали от его верхнего полюса. После выделения

Становилась видна аденома или утолщенная часть надпочечника, в случае если надпочечник гиперплазирован. После выделения надпочечника выполняется резекция его вместе с опухолью.Резекция надпочечника выполнялась либо при помощи сшивающего аппарата, либо при помощи элекрокоагуляции.

При удалении опухоли занимающей весь надпочечник необходимо пересечение его центральной вены. Последнее достигалось ее трехкратным клипированием и пересечением. Удаленная опухоль или часть надпочечника погружалась в пластиковый пакет и удалялась из брюшной полости через одно отверстие в брюшной стенке. При необходимости отверстие расширяли.

При выполнении вмешательства справа, боль ной укладывался на спину. Троакары устанавливали как операции слева. После отведения ретрактором печени рассекали печеночно-ободочную связку, мобилизацию двенадцатиперстной кишки не проводили. Брюшина рассекалась над верхним полюсом почки, которыйвместе с нижней полой веной служат ориентиром для поиска надпочечника. Особенностью операции справа является то, что центральная вена надпочечника впадает непосредственно в нижнюю полую вену иее длина составляет от 2 - 3 до 5мм. Поэтому манипуляции с ней проводили с особой осторожностью. В се остальные этапы операции выполняли аналогично вмешательству слева.

Интраоперационные осложнения

У 4 (13,3 %) больных отмечены интраоперационные осложнения. В двух случаях кровотечение га раны селезенки, которое удалось остановить с применением электрокоагуляции и гемостатической губки. Объем кровопотери составил 400 мл. У одного больного был ожог двенадцатиперстной кишки электрокоагулятором. Поверхностное ранение V сегмента печени было у одного пациента. Указанные осложнения не привели в послеоперационном периоде к каким-либо последствиям. Послеоперационной летальности не было.

В день операции (вечером) больные садились в постели, на другой день после вмешательства вставали и ходили. Полная активизация больных и исчезновение болевого синдром а наступали на 2-3 сутки после операции. Оставляемые в брюшной полости дренажи удаляли через 1-2 суток после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика операций на надпочечниках с использованием небольшого внеполостного доступа с резекцией XI ребра

Небольшой вне полостной доступ к надпочечнику с частичной резекцией XI ребра был использован у 234 больных.

Длительность операции удаления «малых» опухолей надпочечников колебалась от 40 до 60 м инут, в среднем составила 49,00 ± 5,68 м инут (р <0.05).

Кровопотеря была минимальной, от 50 до 100 мл.

В 0,8% случаях (у 2-х больных)в послеоперационном периоде отм ечено возникновение пневмонии. Послеоперационныйкойко-день составил в одном случае 23 койко-дня, в другом 12 койко-дней. У 6 (2,5%) больных в послеоперационном периоде выявлен экссудативный плеврит и у 4 (1,7%) пациентов -пневмоторакс на стороне оперативного вм ешательства. Пункция плевральной полости потребовалась у одного пациента приэкссудативном плеврите иу пациентов с пневм отораксом. Гем атом а в з абрюшинном пространстве на стороне операции отмечена у 2 (0,8 %) больных. В одном случае пришлось дренировать гематому из-за угрозы инфицирования. Послеоперационный койко-день составил 19 койко-дней, У второго больного послеоперационный период на фоне антибиотикотерапии прошел гладко.

У 3-х (1%)оперированных отмечены небольшие нагноения послеоперационных ран в пределах кожи и подкожной клетчатки, что привело к удлинению сроков госпитализации до 12 дней.

Средняя продолжительность лечения больных после операции составила - 10,77 ±1,11 койко-дней (р <0,05).

Рецидив опухоли мы наблюдали у одного пациента (0,4 %) через 4 года. Возможно, при проведении первой операции не была обнаружена опухоль надпочечника «малых» разм еров,рост которой далее был выявлен.

Послеоперационной летальности при вы полнении операций с применением небольшого внеполостного доступа с частичной резекциейXIребра не было.

Средние сроки восстановления трудоспособности после открытых операций составили 25-30 дней.

Хирургические операции с использованием торакофренолюмботомиивХ межреберье

Торакоф ре нолюм ботом ия (ГФЛТ) в X межреберье использовалась у 11-ти пациентов с «малыми» опухолями надпочечников.

Длительность операции колебалась от 50 до 100 минут, в среднем составила 70,45 ± 9,32 м инут (р < 0.05).

Кровопотеря была больше, чем привнеполостном доступе, и составляла от 100 до 150 мл, что связано с травм атичностью доступа. Серьезных последствий не отмечено, переливания крови и кровезаменителей не потребовалось.

Небольшие нагноения послеоперационныхранв пределах кожи и подкожной клетчатки отмечены у 1 (9 %)больного, чтопривелок удлинению сроков госпитализации до 15 дней.

Из 11 операций по удалению «малых» опухолей надпочечников с применением ТФЛТ в X межреберье послеоперационной летальности не было. Длительность лечения в послеоперационном периоде был - 10,73 ± 1,53 койко-дней (р < 0,05).

Средние сроки восстановления трудоспособности после ТФЛТ составили 30 - 35 дней.

Хирургические операции при удалении «малых» опухолей с использованием эндоскопических методик

Продолжительность эндоскопического вмешательства при удалении «м алых» опухолей надпочечников колебалась от 100 до 300 минут, в среднем составила 150,00±20,89 минут (р<0,05).

У 5 (16,7 %)из 30 больных пришлось перейти на «открытый» вариант выполнения операции. Причиной этого стало: обильное диффузное кровотечение из тканей надпочечника, что явилось показанием к верхнесрединной лапаротомии; в двух случаях массивный спаечный процесс брюшной полости; высокое расположение надпочечника под печенью, не позволившее провести его мобилизацию и ревизию; не идентифицированный надпочечник во время лапароскопической операции.

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены удвух больных (6,6%): в 1 случае отмечена гематом а (объем 220 мл) в области мобилизация селезеночного угла поперечно-ободочной кишки (между селезенкой и почкой), без явлений инфицирования, она бы ла из ле че на коне ервативно. П осле операционны й койко-день в данном случае составил 18 дней. У больной К., 36 лет с интраоперационной травм ой селезенки выявлена верхнедолевая пневмония справа и послеоперационный парез кишечника.

Госпитальный этап лечения после эндоскопических операций составил в среднем - 7 ± 1,38 койко-дней (р <0,05).

Полное восстановление трудоспособности после операции отмечено в среднем через 14 -16 дней.

Несоответствие травм атичности хирургических доступов при традиционных хирургических вмешательствах по поводу «м алых»

опухолей надпочечников и собственно манипуляций на нем подчеркивается м ног им и хирургам и (Калинин А.П., Куликов JI .К., 2001). Можно считать, что им енно это обстоятельство послужило причиной того, почем у в последние годы вним ание м ногих хирургов стали привлекать эндоскопические технологии вмешательств на надпочечниках при их «малых» опухолях (МайстренкоН.А. с соавт., 2000; Fernandez - Cruz L. et al., 1993; Foxius A. et al., 1995; ViisedaRodnguez J.etal., 1995;Walz M.K.etal., 1995;WalmsleyD.et al., 1996).

В настоящее время в литературе все чаще можно встретить высказывания многих хирургов, что для удаления опухолей надпочечников диам етром до 6-7 см (реже говорится о 8 см )м етодом выбора являются именно эндоскопические способы операций (Хатьков И.Е, Богданов Д.Ю., 1998; Henry J.F. et al., 1996; Korman J.E et al., 1997). Однако анализ данных литературы и собственного опыта, позволяет полагать, что в этом вопросе полной ясности пока еще нет. Во-первых, справедливо многие хирурги указывают на опасность использования эндоскопических методов удаления феохромоцитомы, хотя некоторые хирург и и не отмечали существенной разницы в течении эндоскопической операции ее удаления по сравнению с вмешательствами при альдостеромах, кортикостеромах и инциденталомах (Fernandez-Cruz L, 1996; Takeda М. et al., 1994; Tanaka M. et al., 2000).

При удалении феохромоцитомы любыхразмеровмы являемся сторонниками торакофренолюмботомического доступа в X межреберье. Прим ене ние э ндос копиче ских м етодик в данном случае может привести к серьезным осложнениям, значительно превышающим риск оперативного вм ешательства.

Нет единого мнения и об оптимальном способе самой эндоскопической технологии. Чаще используется трансперитонеальный доступ, значительно реже -ретроперитонеальный. Приходиться отм ечать,что при использовании трансабдом инального доступа для эндоскопической адреналэ ктом ии хирург вынужден подходить к объекту вмешательства самым «длинным» путем, что сопряжено с необходимостью контакта со многими анатомическими образованиями и потенциально небезопасно.

Практически все хирурги, использовавшие эндоскопические способы операций на надпочечниках выделяют положительные и отрицательные стороны этой технологии. К положительным относят следующие: менее выраженные в послеоперационном периоде болевой синдром ипарез желудочно-кишечного тракта, более быстрая активизация больного (пациенты свободно ходят и полностью обслуживают себя через 2-3 дня после операции), возможность

сокраще ния госпитального этапа лечения до 4-7 дней, восстановление в более короткие сроки трудоспособности. Вм есте с тем, можно встретить и сообщения о том, что длительность госпитального этапа лечения при лапароскопической и «открытой» адреналэктомии одинакова (\Valmsley О. е! а1.,1996).

В отношении эндоскопических операций на надпочечниках м ожно уверенно сказать, что техника этих операций сложна итребует от хирурга совершенного владения эндоскопическимитехнологиям ив целом, хорошего знания патологии надпочечников, владения техникой «открытых» операций на надпочечниках. В связи с этим такие вмешательства в ближайшие годы вряд ли будут вы подняться в том большом количестве, в каком требует распространенность надпочечниковой патологии. Достаточно отметить, что только альдостеромы, по данным м ногих исследователей,являются причиной артериальной гипертонии в 8-10%ее случаев, при частоте гипертонии в 20-30% среди взрослого населения. Вероятно, больных с рассматриваемой патологией необходимо концентрировать в специализированных отделениях, где накопленный хирургами большой опыт операций на надпочечниках позволит им выбрать оптим альный вариант операции у конкретного больного, в том числе решить вопрос и об использовании эндоскопической технологии.

Слабое место эндоскопическихоперацийудаления опухолей надпочечников - большая их продолжительность по сравнению с традиционным и «открытым и» операциям и и, следовательно, большая длительность наркоза, больший расход медикаментов.

По данным многих авторов средняя продолжительность эндоскопических операций составляет от 200 до 260 минут, а колебания - от 59 до 360 минут, хотя многие хирурги отмечают снижение продолжительности операций по м ере накопления опыта их выполнения (ВотуегН..!. е1а1,1997; ОеСаптеге Ь, 1996•,Miyake0.et а1., 2000).

Проведенные нами исследования показали, что продолжительность операции при удалении «малых» опухолей надпочечников с применением небольшого вне полостного доступа с частичной резекцией XI ребра достоверно меньше (49,00 ± 5,68 м инут;р<0,05)по сравнению с эндоскопическим и м етодам и (150,00 ± 20,89минут;р<0,05), атак же с применением доступа ТФЛТ(70,45 ± 9,32; р<0,05) (рис. 3).

Пом нению ряда хирургов, эндоскопическая адреналэктомия,по крайней м ере, трансабдом инальным доступом, сложна у больных с ожирением (ДиШегГоп! Д.С. е1а1., 1995).

К переводу эндоскопической операции на надпочечниках в открытую (конверсии) приходится прибегать из-за технических сложностей или развившихся осложнений в 6 - 18,5% случаев

(M ares eaux J. et al., 1996; Pujol J. et al., 1999; ZamirG. et al., 2000). Чаще всего причиной этого является возникающее кровотечение.

Рис.3. Длительность оперативного вмешательства при удалении «малых» опухолях надпочечников (среднеарифметические показатели)

Из 30 наших пациентов, у которых операция была начата лапароскопическим способом у 5 (16,7 %) пришлось перейти на «открытый» вариант операции.

При «м алы х» опухолях надпочечников большинство хирургов, судя по публикациям, выполняет полное удаление надпочечника с опухолью, обосновывая это онкологическим и соображениям и. Однако известно, что альдостером ы и, вероятно, инциденталомы примерно в 15% случаев бы вают двусторонним и и удаление обоих надпочечников неизбежно приводит к развитию хронической надпочечниковой недостаточности. Исходя из этого, предпочтительнее выполнять частичную резекцию надпочечника с опухолью. Оправданность и онкологическая безопасность такойтактикибыла проверена ранее в нашей клинике на опыте частичных резекций надпочечников при «малых» опухолях. Было доказано, что на расстоянии 1-2 мм от альдостером ы ткань надпочечника имеет нормальную гистологическую структуру, а на практике линия резекции надпочечника проходит еще дальше, как минимум на расстоянии 0,5-1 см. И самое главное-при изучении отдаленных результатов таких резекций надпочечников ни у одного из пациентов не было отмечено рецидивов опухоли (Чернышев В.Н., 1998). Сообщенияв литературе о возможности и безопасности выполнения экономных резекций надпочечников, в частности, при алдьдостеромах,хотя и нем ногочисленные, но имеются. Так, Sasagawa.Ic соавт. сообщали в 1998 году о резекциях надпочечника с помощью сшивающего

аппарата через ретроперитонеальный доступ у 15 больных, a Al-Sobhi с соавт. - в 2000 году писали о 7 таких операциях.

Известно, что клинически значим ые опухоли надпочечника м огу быть очень небольших разм еров. Обнаружение таких опухолей требует тщательной пальпаторной ревизии надпочечника, а нередко и рассечения его ткани для визуального контроля или биопсии.

Наш опыт эндоскопическойадреналэктомиипоказывает,что подобная ревизия органа сложна или врядли возможна. Кроме того, сама экономная резекция надпочечника с помощью эндоскопических степлеров м ожет быть непростой из-за расположения опухоли, хотя сведения о таких операциях и приводятся (Sasagawa I. et al., 1998).

Настораживают имеющиеся в литературе сведения о возможности прогрессирования опухолевого процесса вследствие собственно лапароскопической техники выполнения операции. Так, Foxius А. с соавт. в 1999 году удалили лапароскопическим способом у больного 74 лет в одном из госпиталей Брюсселя (Бельгия) доброкачественную альдостером у правого надпочечника с хорошим непосредственным эффектом операции. Через б месяцев после удаления опухоли у больного обнаружены множественные карциномы брюшной полости, от которых он и погиб. Авторы связывают развитие канцером атоза именно с техникой лапарос копиче с кой адре налэ ктом ии. О воз м ожности диссем инации опухоли при лапароскопической резекции опухоли надпочечника сообщали в 1999 году и Deckels с соавт.. (1999). В связи со сказанным, некоторые авторы (Rutherford J.С. etal., 1995; Suzuki К. et al., 1996), особо подчеркивают, что лапароскопическую адреналэктомию не следует применять при установленном злокачественном росте опухоли надпочечника или ее метастатическом происхождении, а кроме того, при воспалительном поражении надпочечника (например, туберкулезе). Однако установление до операции характера роста опухолисегодня возможно только с помощью ее пункциониой биопсии, что далеко не всегда технически возможно, целесообразно и гарантированно точно.

Опыт эндоскопических адреналэктомий у большинства хирургов пока что невелик. Нем ногие хирургиимеют опыт более чем 40-50 операций.

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что полное восстановление трудоспособности после эндоскопической адреналэктомии может быть достигнуто через 13-15 дней после операции (Zamir G. et al., 2000; Siren J. et al., 1999).

Если приведенные цифры, интра- и послеоперационные осложнения сравнивать с аналогичными при целом ряде традиционных «открытых» хирургических доступов, использовавшихся ранее и используемыми рядом хирургов и в

настоящее время - лапаротомным, трансплевральным и трансдиафрагмальным,широким люмботомическим идругими,то преимущества эндоскопической адреналэктомии несомненны и наводят на мысль о необходимости максимального ограничения прим енения указанных доступов для удаления «м алых» опухолей надпочечников.

Иначе, по нашему мнению, обстоит дело с применением небольшого внеполостного доступа к надпочечнику. Наш опыт использования этого доступа у 234 больных (245 операций) показывает, что удаление через него «малых» опухолей надпочечников протекает быстро (продолжительность операции меньше по сравнению с эндоскопической в 3-4 раза), малотравматично и с небольшим количеством интра- и послеоперационных осложнений, что статистически достоверно (р<0,05). По показ ателям объем а кровопотери, послеоперационном у диском ф орту, длительности госпитального этапа лечения небольшой внеполостной доступ вполне сопоставим с показателями при эндоскопической адреналэктомии. Можно, вероятно, согласиться с м нением хирургов, использующих для удаления «м алых» опухолей надпочечников близ кий по сути к применяемому нам и дорсальный хирургический доступ, что получаемые при этом результаты могут быть эталонным и для эндоскопической адреналэктомии (Nash Р. А. et al., 1995).

Несомненное преимущество эндоскопической операции по сравнению с «открытым» вм ещательством, выполняем ым даже через небольшой внеполостной доступ, заключается в более быстром полном восстановлении трудоспособности у лиц, занимающихся физическим трудом. У этих пациентов длительность временной нетрудоспособности, по нашим данным, составляет около 1 месяца, тогда как после э ндоскопических вм ешательств они м ог ли вы поднять физическую работу через 2-3 недели.

Таким образом, для удаления «малых»опухоляхнадпочечников целесообразно использовать малотравматичные хирургические вмешательства. Использование травматичных хирургических доступов через брюшную полость, трансторакальных и трансдиафрагм альных, широких люм ботом ических разрезов нецелесообразно из-заявного несоответствия их травм этичности и объем а вм ешательства на сам их надпочечниках. Лапароскопический м етод удаления «м алых» опухолей надпочечников м ожно считать наименее травм атичным. Однако и он не лишен недостатков и его безоговорочно нельзя считать безальтернативным для пациентов с данной патологией из-за сложности самого эндоскопического вмешательства, его большой продолжительности, особо высоких требований к уровню подготовки хирурга, необходим ости наличия

¡ложного оборудования. Альтернативой эндоскопической операции 1ри «малых» опухолях надпочечников можно считать технику (ыполнения вмешательства через небольшой внеполостной доступ с тстичнойрезекцией Х1ребра. Этот доступ может служить эталоном щя оценки преимуществ и недостатков эндоскопическойтехники шешательства. Необходимо дальнейшее накопление опыта >ндоскопическихвмешательств на надпочечниках, сопоставим ого с >пытом «открытых» операций, что позволит сделать окончательные 1Ь1воды об их преимуществах и недостатках.

В ыводы

[. К «малым» опухолям надпочечников следует относить образования не более 3 - 4 см, большинство которых составляют альдостеромы (74,6 %\ кисты (13,5 %), и редко выявляемые инциденталомы надпочечников (6,9 %). !. При удалении «малых» опухолей надпочечников через небольшой внеполостной доступ с резекцией XI ребра кровопотеря не превышала 100 мл, а средняя продолжительность операции составила 49,00 ± 5,68 м инут (р <0.05). Ч астота интра-и послеоперационных осложнений при данном доступе была м иним а ль ной.

!. Э ндоскопическая адреналэктом ия трансабдом инальным доступом -технически сложное вмешательство. Частота конверсии, при данной методике адреналэктом ии, составляет 16,7 %. Потенциальная опасность интраоперацнонных осложнений при эндоскопической адреналэктом ии выше, чем при «открытых» операциях через небольшой внеполостной доступ с частичной резекцией XI ребра. 1. Основным преимуществом эндоскопическойадреналэктомии перед «открытым» вариантом операции является более быстрое восстановление трудоспособности пациента. >. «Открытые»операциипри«малых»опухоляхнадпочечников с прим енением небольшого вне полостного доступа с частичной резекцией XI ребра можно считать альтернативой эндоскопическим операциям. Доступ м ожно считать эталонным для оценки преимуществ и недостатков эндоскопическойтехники вмешательства.

Практические рекомендации

Для удаления «малых» опухолях надпочечников целесообразно кпользовать малоинвазивные хирургические вмешательства. Использование травматичных хирургических доступов через >рюшную полость, трансторакальных и трансдиафрагмальных, цироких люм ботом ических раз резов нецелесообразно из-за явного

несоответствия их травматичности и объема вмешательства на надпочечниках.

Лапароскопический метод удаления «малых» опухолей надпочечников можно считать наименее травматичным.Однакоион не лишен недостатков, и его нельзя безоговорочно считать безальтернативным, для пациентов с данной патологией из-за сложности сам ого э ндоскопического вм ешательства, его большой продолжительности, особо вы соких требований к уровню подготовки хирурга, необходимости наличия сложного оборудования.

Альтернативой эндоскопической операции при «малых» опухолях надпочечников можно считать технику выполнения вмешательства через небольшой внеполостной доступ с частичной резекцией XIребра. Этот доступ можно считать эталонным для оценки преимуществ и недостатков эндоскопической техники вмешательства. Необходимо дальнейшее накопление опыта эндоскопических вм ешательств на надпочечниках, сопоставим ого с опытом «открытых»операций,что позволит сделать окончательные выводы об их преимуществах и недостатках.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургия «малых» опухолей надпочечников //Материалы Ш научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики К арелия.-Петроз аводск, 2001. С. 195-196 (соавт. В .Н.Ч ернышев, Б.Ю. Цветков).

2. Оперативное лечение «малых» опухолей надпочечников // Материалы Ш международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине». - Пенза, 2001. С.138 (соавт. В.Н. Чернышев).

3. Оперативные методы лечения «малых» опухолей надпочечников //Сб.тез. докл. «ПервыйГубернский съезд врачей».-Самара, 2001. С.521 -522 (соавт. В.Н.Чернышев).

4. Анализ традиционного иэндоскопическогометодов оперативного лечения «малых» опухолей надпочечников//Материалы научно-практической конференции посвященной 65-летию клиники и кафедры факультете кой хирург ииИГМ А «Актуальные вопросы хирургии».-Ижевск,2001.С. 199-201 (соавт.В.Н. Чернышев).

5. Принципы диагностики и хирургического лечения вазоренальной и надпочечниковой гипертонии // Материалы симпозиума «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний».-Москва,2001. С. 150 (соавт. В.Н. Чернышев, В .В. Сухоруков).

6. Артериальная гипертония вазоренальной и надпочечниковой природы //Сб. тез. докл. посвященных 25-летию Самарского

областного клинического кардиологического диспансера «Кардиология и кардиохирургия ХХ1века".-Самара,2001.С.54-55 (соавт. В.Н.Чернышев, В.В.Сухорукое).

7. Хирургическое лечение гиперальдостеронизма//Сб.тез. докл. конф еренции м олодых исследователей «Аспирантские чтения-2001». -Самара, 2001. С. 213 - 215.

8. Выбор хирургического доступа при «малых» опухолях надпочечников //Тринадцатые научные чтения памяти академика H.H. Бурденко. Материалы научно-практической конференции «Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике». - Пенза, 2002. С.285 -286.