Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Основные направления оптимизации первичной медико-санитарной помощи сельскому населению при остром животе

На правах рукописи

БЕРНИКОВ Олег Геннадьевич

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛ ЕНИЯ ОПТИМИЗАЦИИ ^ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

^ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ОСТРОМ ЖИВОТЕ

14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение 14 00.27 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 2007

□ □ЗОБ 1068

003061068

Работа выполнена на кафедрах военной и экстремальной медицины ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава» и хирургии им НД Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербур! екая медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Пильняк Николай Михайлович доктор медицинских наук, профессор Мовчан Константин Николаевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Эрман Михаил Владимирович доктор медицинских наук, профессор Озеров Владимир Федорович

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С М Кирова МО РФ»

Защита диссертации состоится 19 сентября 2007 года в_часов на заседании диссертационного совета К 208 087 01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская госз'дарственная педиатрическая медицинская академия Росздрава» (194100, Санкт-Петербург, ул А Матросова, д 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА по адресу Санкт-Петербург, Кантемировская ул , д 16

нюня 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук доцент

НВ Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Улучшение результатов лечения больных острым животом зависит от многих факторов, при этом значительную роль играют не только новые технологии, уровень оснащения лечебно-профилактических учреждений техникой, укомплектованность специалистами, но и организация лечебно-диагностического процесса (В И Оноприев, 1995, ЕИ Ткаченко, 1995, ПЯ Григорьев, 1996, НВ Комаров. 1997, АЕ Борисов,

2003, Н В Бакулев, 2004, В В Осипов, 2004, D Rosemeyer, 1996, М Barczynskt et al, 1999, W Kimura, A Fuse, 2001) Обследование и лечение больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в ЛПУ провинции имеет свои особенности С учетом широкой распространенности группы заболеваний «острый живот», отрицательного их влияния на качество жизни больных и большой социально-экономической значимости необходимость совершенствования системы организации оказания медицинской помощи при этой патологии очевидна В малых городах и сельских поселениях это особенно актуально на внегоспитальных этапах медицинского обеспечения населения (Н В Комаров, 1997, В И Стародубов, А В Тихомиров, 2002, А.Е Борисов и соавт ,

2004, Р Марданов, 2004, Ю Л Шевченко, 2004, J Donovan et al, 1998) Однако организационные аспекты совершенствования хирургической помощи больным ОЖ на внегоспитальных этапах в МУЗ пока не находят достаточного отражения ни в методической литературе, ни в публикациях научного плана

Цель исследования: з'лучшшъ результаты оказания медицинской помощи на внегоспитальных этапах медицинского обеспечения жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости Задачи исследования

1 Изучить результаты оказания медицинской помощи при ОХЗОБП населению малых городов и сельской местности

2 Проанализировать особенности оказания медицинской помощи на внеста-ционарных этапах жителям провинции при ОХЗОБП

3 Определить значение организационных мероприятий в улучшении результатов оказания медицинской помощи на внегоспитальных этапах при остром животе населению, проживающему вне региональных административных центров

4 Оценить результаты использования на внестационарных этапах новых лечебно-диагностических технологий для оптимизации оказания медицинской помощи при ОХЗОБП жителям малых городов и сельских населенных пунктов

5 Разработать алгоритмы оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских населенных пунктов яа внегоспитальных этапах медицинского обеспечения населения при ОХЗОБП

Научная новизна исследования. Доказана доминирующая роль профилактической работы амбулагорно-поликлинической сети органов здравоохра-

нения в сокращении общей заболеваемости ОХЗОБП и в улучшении результатов лечения больных ОЖ в провинциальных муниципальных ЛПУ

В работе впервые изложена история вопроса о формировании взглядов на понятие «острый живот» Показано особое значение формулировки этого диагноза медицинскими работниками в современных условиях оказания медицинской помощи жителям провинции

Определены организационные и технологические пути оптимизации оказания медицинской помощи населению провинциальных МО на внегоспиталь-ных этапах при остром животе

Оценка количественных и качественных параметров деятельности ЛПУ, расположенных вне региональных административных центров, проведена на основании анализа данных о состоянии современного уровня развития и организации медицины одного из регионов (Ленинградская область) Северозападного Федерального округа Российской Федерации Определены место и роль стационарзамещающих технологий, новых организационных форм в сети амбулаторно-поликлинических. учреждений, инновационных методик лечения больных ОХЗОБП на догоспитальном и постстационарном этапах

Доказано, что улучшение материально-технического оснащения догоспитального звена без целенаправленных перемен в организации оказания медицинской помощи при остром животе и заболеваниях, потенциально опасных в плане его развития, не может оказать выраженного положительного влияния на результаты лечения больных острой хирургической патологией органов брюшной полости

Выявлены пути оптимизации и предложены алгоритмы оказания медицинской помощи при ОХЗОБП на внегоспитальных этапах населению малых городов а сельских населенных пунктов

Разработаны программы постстационарного ведения больных, перенесших острый живот

Практическая значимость работы. Целенаправленно изучены особенности течения и исходов у жителей провинциальных МО основных нозологических форм ОЖ, информация о которых является предметом обязательной ме-дикостатистической отчетности Установлено, что основной контингент больных ОЖ составляют люди старшей возрастной группы, с длительными сроками пребывания под диспансерным наблюдением по поводу заболеваний, осложнения которых обусловливают развитие ОХЗОБП Хирургическое лечение таких пациентов в основном проводится в экстренном порядке на фоне выраженной сопутствующей патологии Выявлен сравнительно низкий удельный вес контингента больных ОЖ в молодом возрасте, у которых отмечается короткий срок основных заболеваний и редко выявляется сопутствующая патология

Определены факторы, обусловливающие недостатки организации медицинской помощи больным ОХЗОБП на догоспитальном этапе сотрудниками МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности

Доказано, что повышение эффективности диспансерного обследования, проводимого в МУЗ населению провинции, возможно при целенаправленном

использовании дополнительных методов диагностики (УЗИ органов брюшной полости и передней брюшной стенки, внутрипросветная эндоскопия желудочно-кишечного тракта и др ) заболеваний, осложнения которых обусловливают развитие острого живота

Разработанные в ходе проведения работы алгоритмы обследования и лечения на внегоспитальных этапах жителей провинциальных МО позволяют специалистам МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности проводить обоснованный индивидуальный выбор способа оказания медицинской помощи при ОХЗОБП и достигать оптимальных результатов лечения у каждого конкретного больного

Показано, что объем и характер лечения больных ОЖ в стационаре существенно зависит от качества и организации медицинской помощи, проводимой на догоспитальном этапе лечения таких пациентов

Доказана необходимость расширения мероприятий СМП, оказываемой по пути следования в стационар, при медицинском обеспечении жителей провинции при ОХЗОБП

Продемонстрировано, что больные, оперированные по поводу ОЖ, после их выписки из стационара, нуждаются в системном диспансерном наблюдении

Раннее использование стационарзамещающих технологий у больных, перенесших операции по поводу ОЖ, позволяет достигать лучших результатов, чем у пациентов этой категории, проходивших лечение сугубо в условиях стационара Оценка результатов лечения больных ОЖ при использовании стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи в провинциальных МУЗ показала, что ведение таких пациентов целесообразно лишь при их проживании в малых городах-административных центрах территорий, где непосредственно расположено ЛПУ

Дополнение постстационарного этапа лечения больных, оперированных по поводу ОХЗОБП, санаторным лечением в течение года после выписки из хирургического стационара способствует улучшению качества жизни пациентов этой категории

Предложенная в ходе работы программа постстационарной реабилитации и протоколы сестринского ухода за больными, оперированными по поводу ОЖ, могут быть использовйны дня совершенствования системы восстановительного лечения пациентов этой категории не только в ЛПУ регионарного ранга, но и в муниципальных учреждениях здравоохранения

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Результаты оказания медицинской помощи при ОЖ населению малых городов и сельской местности хуже, чем результаты обследования и лечения по этому поводу жителей мегаполисов Частота случаев летальных исходов среди больных ОХЗОБП, госпитализируемых в провинциальные больницы, в 1,4 раза превышает аналогичный показатель у пациентов, проходящих лечение в многопрофильных ЛПУ региональных административных центров

2 Оказание медицинской помощи жителям провинциальных МО при заболеваниях группы ОЖ сопряжено с рядом особенностей значительной удаленно-

стью населенных пунктов от хирургических подразделений ЛПУ, недостаточной материально-технической оснащенностью подразделений догоспитального этапа, неукомплектованностью медицинских учреждений врачебными кадрами, низким уровнем профилактической работы амбулаторно-поликлинического звена медицинского обеспечения населения по санации заболеваний, потенциально опасных в плане развитая ОХЗОБП

3 На внегосшггальных этапах медицинского обеспечения больных ОЖ доминирующее значение в результатах их лечения приобретают мероприятия организационного плана, заключающиеся в контроле за качеством профилактической работы амбулаторно-полиюшнического звена, укреплении материально-технической базы службы СМИ, внедрении стационарзамещающих режимов ведения больных с широким привлечением сестринского ухода при постстационарной реабилитации пациентов, применении информационных систем сопровождения лечебно-диагностического процесса на всех этапах обследования и лечения больных

4 Объем и содержание технологических мероприятий при обследовании и лечении вне стационара больных ОЖ определяются возможностями этапов медицинского обеспечения населения При современном уровне материально-технического обеспечения догоспитальных подразделений МУЗ лечение больных ОХЗОБП может и должно проводиться до доставки, в том числе и в процессе транспортировки, пациентов в стационар Завершение стационарного этапа лечения больных ОХЗОБП не означает прекращения им медицинской помощи в амбулаторно-полижлиническом звене, в том числе и с использованием технологий, применяемых в больницах

5 Регламентация основных лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий в отношении жителей провинции, больных ОЖ, до операции и у пациентов, перенесших ОХЗОБП, не может быть однозначной, так как возможности лечебно-профилактических учреждений разного ранга существенно отличаются Разработка стандартов специалистами органов управления здравоохранением регионов по оказанию медицинской помощи населению провинции при ОХЗОБП, должна проводиться на основе ряда алгоритмов, составленных по принципам этагоюсти обследования и лечения этого контингента пациентов и преемственности в работе медицинских учреждений разного уровня

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор самостоятельно провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составил программу исследования (личное участие -100%) Разработал карты обработки медицинских документов со стандартными наборами параметров (доля личного участия - 100%) Диссертант провёл сбор и анализ данных о результатах регро- и проспективных исследований, математический анализ и обработку материалов с, использованием статистических программ (доля личного участия - 80%) Соискатель непосредственно участвовал в обследовании больных, проведении им оперативных вмешательств В целом, вклад автора превысил 90%

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедра?. ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава» и Медицинского инсти-тзта Орловского государственного университета Основные положения диссертации используются в практической деятельности ЛПУ муниципальных образований Ленинградской и Орловской областей, МСЧ № 122 (Клиническая больница им Л Г Соколова, Санкт-Петербург)

По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, из них 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК Изданы рекомендации для врачей общей практики «Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «острый живот»» (2006), принятые к обязательном}' исполнению в работе ЛПУ Ленинградской области

Апробация работы. Основные по поженил работы доложены и обсуждены на научно-практической Конференции врачей Александровской (№ 17) больницы Санкт-Петербурга «Современные технологии в хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), Российской научной конференции «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи при остром животе жителям провинциальных муниципальных образовавши (Красногорск, 2004), конференции хирургов России «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Тверь, 2004), I съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2004), V Российском научном форуме «Хирургия-2004» (Москва, 2004), XXXV научно-практичес-кой конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС «Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале» (Красногорск, 2005), Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля (Санкт-Петербург, 2006), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007)

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 323 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 4 приложений Работа содержит 128 таблиц, 55 рисунков Указатель литературы включает 215 отечественных и 28 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных организационным, терминологическим и технологическим аспектам оказания первичной медико-санитарной помощи сельскому населению при остром животе

Вторая глава содержит описание базы, программы и методик исследования Основу исследования составили материалы об оказании медицинской помощи нескольким группам больных ОХЗОБП, проходивших лечение в ЛПУ нескольких Российских регионов Ленинградской, Орловской областей и Санкт-Пегербурга(табл 1)

Таблица 1

Общие сведения об объектах исследования

Объекты исследования Число наблюдений

Больные, госпитализированные по поводу острого живота в МУЗ Ленинградской области и ЛПУ СПб в 1995 - 2005г 319 921

Больные паховой грыжей, прошедшие хирургическое лечение в МУЗ Ленинградской области в 2000-2003 г 3 200

Больные язвенной болезнью, прошедшие лечение преимущественно по поводу острых желудочно-кишечных кровотечений в МУЗ Ленинградской области в 1995 - 2003 г в ЛПУ Орловской области в 2000 - 2003 г в ЛПУ Санкт - Петербурга в 2000 - 2003 г 16 187 10 286 155 5 746

Больные острым панкреатитом, прошедшие лечение в ЛПУ Ленинградской области в 1995 - 2004 г в Орловской областной клинической больнице в 1995 - 2000 г 439 382 57

Больные опухолевой острой кишечной непроходимостью, перенесшие колостомию в МУЗ ЛенО в 2000 - 2005 г 599

Больные, перенесшие оперативное лечение острого холецистита в МУЗ Ленинградской области в 2000 - 2003 г 2 511

Работающие мужчины - жители ЛенО (дополнительная группа) 583

Всего 326 170

При проведении исследований применялись методики медикостатистиче-ского анализа данных об оказании медицинской помощи населению при остром животе, клинического обследования больных ОХЗОБП с использованием современных систем информационного сопровождения лечебно-диагностического процесса с оценкой их состояния и результатов лечения по интегральным параметрам изучения тяжести течения патологических процессов, обусловливающих острый живот, специальных исследований (изучение показателей иммунного статуса больных, оценка эффективности энзимотера-пии и лечебного питания при реабилитации пациентов, оценка качества жизни больных, перенесших ОХЗОБП, по специфическим шкалам и др ), оценки качества жизни пациентов по критериям «Европейского опросника Качества Жизни» Кроме того, осуществлялась выкопировка данных историй болезни на основании карт обработки медицинской документации по стандартным наборам параметров Первый этап заключался в разработке плана и программы исследований На втором этапе осуществляли сбор материалов На третьем этапе про-

водили обработку полученных данных с использованием статистического пакета «Microsoft Excel 97» для ЭВМ

В третьей главе представлены данные о результатах лечения больных ОХЗОБП в МУЗ и выделены основные причины недостаточно высокого уровня оказания медицинской помощи этой категории пациентов В ходе работы установлено, что общее число случаев заболевания ОЖ возрастает За период с 2000 по 2005 год контингент больных ОХЗОБП увеличился на 11,9% в Ленинградской области и на 23,4% - в Санкт-Петербурге Изменяется и структура ОЖ В Ленинградской области первое место среди всех его форм по - прежнему занимает острый аппендицит (28%) Практически идентичными оказываются и показатели частоты ОП (27,8%) На третьем месте находится ОХ (19,1%) В СПб первое место среди семи форм ОЖ в последние годы занимают случаи острого панкреатита (42,7%)

Количество операций при ОЖ с 2000 по 2005 год сократилось на 11% в ЛенО и на 2% - в СПб Снижение послеоперационной летальности при остром животе, отмечавшееся в обоих регионах с 1996 по 2002 годы, сменилось ее ростом При этом, с 1997 года, уровень послеоперационной летальности в Ленинградской области выше, чем в соседнем мегаполисе (рис 1) %

12 т

8 -4 -О

ими

□ Ленинградская область

■ Санкт-Петербург

1995 1996 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 годы

Рис 1 Динамика средних значений уровня послеоперационной летальности при остром животе в Ленинградской области и СПб

Причины изменения количественных и качественных статистических показателей, а также частоты негативных результатов лечения больных острым животом в провинциальных МУЗ неоднозначны Среди них выделяются

- недостаточная профилактическая работа (охват диспансеризацией населения в большинстве МО ЛенО не превышает 350 человек на 1000 жителей),

- отрицательные тенденции в демографической сфере, проявляющиеся относительно большим числом людей ножшюго возраста и низкой рождаемостью населения Оба этих показателя в ЛенО хуже средних по России на 2,3% и 2,5% соответственно Вместе с тем, именно среди контингента пациентов пожилого возраста констатируется наиболее высокий (в среднем 40%) уровень послеоперационной летальности при остром животе,

- существенное негативное воздействие на результаты лечения больных ОЖ оказывает также поздняя (свыше 24 часов от начала заболевания) госпитализация, уровень которой превышает 30%,

- отрицательную роль в оказании медицинской помощи жителям провинции

при ОХЗОБП играет недостаточная квалификация сотрудников служб догоспитального звена В частности, число ошибок диагностики этого состояния, допускаемых врачами бригад скорой медицинской помощи, находится на уровне 7% В фельдшерских бригадах СМП, которые являются основными в сельской местности, этот негативный показатель оказывается в 2 раза выше и имеет тенденцию к росту

В четвёртой главе проведена оценка возможных организационных и технологических путей улучшения результатов оказания медицинской помощи жителям провинции до их госпитализации по поводу заболеваний группы ОЖ

Основная роль амбулаторно-поликлинических учреждений в улучшении результатов оказания медицинской помощи жителям провинции при ОЖ заключается в мероприятиях, направленных на своевременную верификацию заболеваний, потенциально опасных в плане развития ОХЗОБП Вместе с тем, охват диспансерным наблюдением больных заболеваниями органов брюшной полости и передней брюшной стенки не превышает 50% и остается без изменений Неудовлетворительные показатели диспансерной работы предопределяют высокую (21,6%) частоту хирургического лечения больных паховыми грыжами в экстренном порядке Степень охвата диспансеризацией населения в ЛПУ Ле-нО при ЯДПК превышает 80% Однако, подтверждением низкой эффективности лечебно-профилактических мероприятий в отношении этих больных на догоспитальном этапе является увеличение контингента пациентов с хроническими дуоденальными язвами по отношению к первично заболевшим с 9,2 1 в 2002 до 14 1 в 2005 г Соответственно остается высоким и уровень госпитализации больных кровоточащей дуоденальной язвой в МУЗ Ленинградского региона При этом относительное число случаев этой патологии возрастает если в 2002 г численность группы таких пациентов составляла 43,7% от общего числа больных, госпитализированных по поводу ЯДПК, го в 2005 г — 60,3%

Изучение влияния уровня оснащения подразделений амбулаторно-поликлинического звена на число случаев и структуру ОЖ позволяет констатировать, что реализация с 2000 года в ЛснО целевой программы по переоснащению врачебных амбулаторий и ФАП не оказала должного положительного влияния на динамику численности заболеваний группы «ОЖ» В ходе проведенного исследования выявлено снижение числа наблюдений острого аппендицита, ущемленных грыж и прободных язв на 9,9%, 17,4% и 25,9% соответственно В то время, как при ОКН, желудочно-кишечных кровотечениях и ОХ численность контингентов больных не изменила«., а при ОП - она возросла на 61,2%, нивелировав положительные тенденции в изменениях числа случаев ОЖ Очевидно, для более эффективного использования материально-технических ресурсов требуются комплексные организационные меры

Вместе с тем, отмечается прямая связь между уровнем оснащения служб СМП МО и качеством лечения больных ОЖ В частности, самые высокие уровни летальности среди пациентов с острыми желудочно-кишечными кровотечениями констатированы в тех МО Ленинградской области, где службы СМП были оснащены по минимуму (рис 2)

%

60 -40 -

□ Уровень оснащенности Щ Уровень летальности

20 -

^ ——вва—|——ЯШ——Ш—^ 93—г

Ц муниципальные районы

Рис 2 Уровень общей летальности при желудочно-кишечных кровотечениях в МУЗ с учетом оснащенности служб СМП

Оценка результатов оказания медицинской помощи больным ОП до и после разработки методических рекомендаций (2002 г ) по диагностике и лечению этого заболевания показала, что после внедрения положений Рекомендаций в практику специалистов догоспитального этапа констатируется снижение летальности больных ОП на 4,2% и сокращение случаев развития у них орган аой дисфункции на 7,9%, а также уменьшение средних сроков их пребывания в отделении реанимации и общей продолжительности лечения соответственно на 0,4 суток и 1,2 суток

Совершенствование технологий оказания медицинской помощи при заболеваниях группы «ОЖ» на догоспитальном этапе, в частности, расширение перечня лечебных манипуляций и спектра лекарственных препаратов, применяемых службой СМП при ОП, положительно влияет на конечные результаты лечения больных В ходе исследования установлено, что при проведении на догоспитальном этапе у больных ОП лечебных мероприятий, средние сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и в стационаре в целом сокращаются, соответственно, на 3,3 и 23,2 суток Уровень летальности среди таких больных снижается на 4,7%

Гемостатическая и симптоматическая терапия, восполнение объема циркулирующей крови у больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями из ДЦПВС, дополненные использованием препаратов противоязвенной терапии, повышают частоту достижения гемостаза на догоспитальном этапе на 28% и на 11,7% снижают число осложнений в раннем послеоперационном периоде Идентичный объем лечебных мероприятий, выполненных на догоспитальном этапе в отношении больных с отсутствием признаков продолжающегося кровотечения из ЯДПК позволяет повысить частоту устойчивого гемостаза на 14,5% и снизить частоту рецидивов кровотечения на 51,1%

В пятой главе изучены некоторые пути улучшения результатов постстационарного лечения жителей провинции, перенесших оперативные вмешательства по поводу заболеваний группы «острый живот»

Одним из путей улучшения резуль гатов постстационарного лечения жителей провинции, перенесших оперативные вмешательства по поводу заболеваний группы «ОЖ», является совершенствование технологий лечебного процесса Изучение эффективности ряда таких технологий проведено при анализе данных о пациентах, перенесших оперативное лечение по поводу ОП, ОХ, кровотечений из язв двенадцатиперстной кишки и ООГКНОГ

Оценка общих результатов лечения больных, оперированных по поводу острого панкреатита, после их выписки из стационара, свидетельствует о том, что у них заболевание принимает хроническое течение У этих пациентов частота развития осложнений достигает 45,7%, а их средний уровень качества жизни пе превышает 80 баллов, что свидетельствует о необходимости постоянного диспансерного наблюдения за больными этой категории и продолжения их реабилитационного лечения после выписки из стационара

Успех реабилитационного лечения больных, перенесших ОП, зависит не только от организации лечебного процесса, но и модернизации технологий обследования и лечения пациентов В частности, в терапии больных, прооперированных по поводу ОП, замена традиционных мас.евых повязок на повязки со стимулятором регенерации - ацетатом хитозана, в виде 5% геля, в 4 раза ускоряет редукцию инфильтративных изменений в ране и сокращает время ее заживления Площадь раневой поверхности при использовании геля ацетата хитозана на 15 сутки лечения в 4,7 раза меньше, чем при применении традиционных мазей

Использование энзимотерапии в комплексном лечении больных, перенесших оперативное лечение по поводу ОГ1, позволяет улучшить качество их жизни в ближайшие 1,5 года постстационарного этапа реабилитации Установлено, что средний уровень качества жизни больных, получавших энзимотерапию, в этот период был на 12,2% выше, чем уровень качества жизни пациентов, не получавших такого вида лечения Искусственное лечебное питание для коррекции дефицита массы тела у больных, перенесших оперативное лечение по поводу ОП, позволяет достичь восстановления массы тела пациентов к концу месячного курса лечения в среднем на 3,7% В группе пациентов, которые лечились без применения искусственного лечебного питания, этот показатель составил 1,6 % Средний уровень качества жизни пациентов, получавших такое питание при ОП, оказался выше на 7,2%

Анализ данных о пациентах, прооперированных в муниципальных больницах по поводу ООТКНОГ и направленных для устранения колостомы в специализированные учреждения, показывает, что охват больных лабораторными и инструментальными исследованиями в МУЗ крайне низок и не достигает 12% При обследовании пациентов в специализированных ЛПУ в 10,7% клинических наблюдений дальнейшее хирургическое лечение признано нецелесообразным по причинам тяжелой сопутствующей патологии - в 3,2%, нерезекта-бельности опухоли или наличия рецидива, прорастающего в окружающие ткани - в 2,1% и верификации отдаленных метастазов - в 4,3% случаев Таким образом, для улучшения результатов реабилитации больных с колостомой требу-

ется своевременное и полное использование лечебно-диагностических возможностей, имеющихся в МУЗ, чего не происходит

Изучение роли санаторно-курортного лечения в улучшении результатов постстационарной реабилитации пациентов, перенесших операции по поводу ОЖ, показало, что у значительного контингента больных оно не проводится Это наглядно демонстрируется на примере реабилитации пациентов, прооперированных по ттоводу ОХ Показатели частоты проведения санаторно-курортного лечения больным этой категории не доспиали значений выше 82% После выписки из стационара больных, прооперированных по поводу ОХ, в отдаленном послеоперационном периоде негативные последствия оперативного вмешательства, в основном, обусловловливаются развитием послеоперационных вентральных грыж и так называемым ПХЭС (соответственно в 6,1% и 9,9% клинических наблюдении) Увеличение охвата санаторно-курортным лечением больных, перенесших оперативное лечение по поводу ОХ, положительно влияет на сокращение частоты развития так называемого ПХЭС и не оказывает влияния на число ПВГ В частности, снижение интенсивности направления в санатории больных, перенесших ХЭ по экстренным показаниям, на 23,6%, наблюдавшееся в 1999 - 2000 годы, сопровождалось ростом частоты так называемого ПХЭС на 7%

Применение самых совершенных и дорогостоящих методик обследования больных ОЖ без надлежащей организации оказания медицинской помощи не может обеспечить оптимальные результаты лечения Значимость качественного и целенаправленного диспансерного наблюдения демонстрируется на примере обследования, казалось бы, здорового и аселения Проведенная в ходе исследования диспансеризация здоровых мужчин, работающих в Ленинградской области (при целенаправленном сборе анамнеза, физикальном обследовании и применении ФГДС), позволила выявить ЯДПК в 9% случаев, среди которых стеноз пилородуоденального канала диагностирован в каждом десятом наблюдении

Использование АБИС на постстациояарном этапе лечения больных, перенесших ОЖ, в частности ОБ, позволяет предотвратить дублирование обследований и обеспечить сокращение общего количества исследований в течение года постстационарного наблюдения и лечения этих пациентов на 60%

Изучение течения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших оперативное лечение по повод)' паховых грыж, позволило установить, что при реабилитации этих пациентов возможно использование стационарза-мещающих режимов их ведения Полустационарный режим ведения больных может быть применен, при учете медицинских и социальных показаний, только в отношении жителей населенных пунктов, в которых находится ЛПУ Пациенты, проживающие в сельской местности, в раннем послеоперационном периоде должны находиться в стационаре круглосуточно

В постстационарном ведении больных ОЖ, перенесших оперативные вмешательства, важное значение должно придаваться сестринскому процессу В частности, средний уровень качества жизни больных, перенесших оперативные

вмешательства по повода ОП, реабилитация которых велась с использованием технологий сестринского процесса, выше на 15,2%, чем аналогичный показатель у пациентов, лечившихся по обычной амбулаторной методике В процессе данного раздела исследования разработаны протоколы сестринского ухода за больными, оперированными по поводу ОП

Совершенно очевидно, что при оказании медицинской помощи больным ОЖ на внегоспитальных этапах медицинского обеспечения населения существенная роль принадлежит не только хирургам, но и врачам других специальностей, в частности - специалистам общей практики Для них в ходе исследования разработаны методические рекомендации по обследованию и лечению больным ОЖ, принятые к обязательному исполнению на территории ЛенО

Оказание медицинской помощи больным острым животом жителям провинции сопровождается рядом проблем, которых не возникает при медицинском обеспечении населения столичных мегаполисов и региональных административных центров Многие из этих проблем могут быть разрешены путем совершенствования технологий лечебно-диагностического процесса в условиях стационаров Вместе с тем, полученные данные свидетельствуют о том, что большие резервы улучшения результатов оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельской местности при остром животе остаются и на внегоспитальных этапах медицинского обеспечения населения В отличие от оказания медицинской помощи в стационаре, до и после госпитализации больных ОХЗОБП наибольшее значение должно придаваться не столько технологическим аспектам улучшения результатов лечения пациентов, сколько мероприятиям организационного плана

ВЫВОДЫ

1 Частота заболевания жителей малых городов и сельских поселений состояниями группы «острый живот» возрастает В 10% клинических наблюдений результаты медицинской помощи при ОХЗОБП населению, проживающему в малых городах и сельской местности, оказываются неудовлетворительными Изменяющееся соотношение нозологических форм острого живота отражает не только социально-демографические тенденции в обществе, но и уровень качества медицинского обеспечения населения При проведении мероприятий медицинской помощи вне стационаров больным ОХЗОБП, проживающим в провинции, недостатки сохраняются как в деятельности сотрудников служб скорой (неотложной) медицинской помоши, так и подразделений амбулаторно-поликлинического звена медицинского обеспечения населения

2 Объективные затруднения в диагностике у жителей провинции заболеваний, относящихся к «острому животу», обусловливают необходимость широко пользоваться на догоспитальном этапе медицинского обеспечения населения малых городов и сельских поселений диагнозом «острый живот», на основании которого, при обследовании пациентов в стационаре, в 88% случаев верифицируются ОХЗОБП На постстационарном этапе больные острым животом нуждаются в обязательном диспансерном наблюдении и лечении, не-

зависимо от факта проведения им хирургического вмешательства, у специалистов по профилю основного заболевания, в медицинских учреждениях по месту жительства

3 Результаты обследования и лечения больных острым животом в стационаре существенно зависят от грамотных и последовательных управленческих решений при организации системы оказания медицинской помощи этим пациентам на внегоспитальных этапах медицинского обеспечения населения В случаях дефектов организации оказания медицинской помощи больным ОЖ на догоспитальном этапе частота летальных исходов у пациентов, госпитализируемых в МУЗ, увеличивается на 23,3% Эффективная организация продолженного качественного лечения на постстационарном этапе больных, перенесших хирургические вмешательства по поводу ОЖ, позволяет улучшить общие результаты их лечения на 15,2%

4 При доминирующем значении на внестационарных этапах медицинского обеспечения населения провинции мероприятий организационного плана во время оказания медицинской помощи больным острым животом, соблюдение лечебных мероприятий, предусмотренных современными стандартами, позитивно отражается на результатах лечения этих пациентов в стационаре Проведение рекомендуемых лечебных мероприятий на догоспитальном этапе повышает частоту положительных результатов лечения в стационаре при остром панкреатите - на 4,7%, при острых желудочно-кишечных кровотечениях - на 52,7% Без продолжения реабилитационного лечения после выписки из стационара результаты лечения больных ОХЗОБП ухудшаются при остром холецистите - в 3,4 раза, при остром панкреатите - в 2,2 раза, острой обтурационной кишечной непроходимости - на 6,3%

5 При оптимальной адаптации федеральных стандартов оказания медицинской помощи больным острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости к условиям медицинского обеспечения населения, проживающего вне региональных административных центров, регламентация мероприятий медицинской помощи больным острым животом на внестационарных этапах позволяет улучшить общие результаты лечения таких пациентов на 6,1%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При формировании территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению регионов в шине лечения больных ОХЗОБП и нозологиями, потенциально опасными в плане их развития, в органах управления здравоохранением субъектов РФ необходимо учитывать данные медико-статистической отчетности о результатах обследования и лечения больных острым животом не только в стационарах круглосуточного пребывания, но и в подразделениях, обеспечивающих медицинскую помощь этим пациентам до и после их госпитализации

2 При анализе эффективности деятельности специалистов подразделений служб скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликликлинического звена в модели оценки конечных результатов их работы целесообразно вво-

дить ряд критериев, отражающих качество оказания медицинской помощи больным острым животом К таким критериям относятся на догоспитальном этапе - уровень общей летальности больных ОХЗОБП, частота проведения экстренных оперативных вмешательств по поводу ОЖ, частота расхождения диагнозов догоспитального и стационарного этапов, полнота выполнения нормативных объемов лечебно-дишностяческих мероприятий на догоспитальном этапе больным ОЖ, динамика соотношения числа первично выявленных и состоящих на диспансерном учете больных нозологиями, потенциально опасными в плане развития ОХЗОБП, на постстационарном этапе - уровень инвалидизации пациентов, перенесших ОЖ, частота повторных госпитализаций по поводу ОХЗОБП, показатели охвата диспансеризацией больных, перенесших ОЖ, и соответствие объема проведенных лечебно-диагностических мероприятий нормативам, установленным региональными регламен тирующими документами

3 С целью своевременного выявления больных нозологиями, потенциально опасными в плане развития ОХЗОБП, сотрудникам амбулаторно-поликлинической сети регионов необходимо пользоваться методическими рекомендациями по профилактике, лечению и реабилитации пациентов при заболеваниях группы «острый живот», разрабатываемыми главными специалистами органа управления здравоохранением субъекта РФ

4 Для возможности реализации объемов лечебно-диагностических мероприятий при остром животе специалистами СМП целесообразна модернизация оснащения линейных бригад современными средствами этиотерапии, «обрывающими» развитие и течение заболеваний, относящихся к группе ОЖ, а также уменьшающих негативные последствия их осложнений Использование этих средств должно регламентироваться региональными протоколами оказания медицинской помощи при острых хирург ических заболеваниях органов брюшной полости

5 Для внедрения стационарзамещаюгцих режимов ведения больных, перенесших ОЖ, с применением методик сестринског о процесса, необходимо провести организационные мероприятия, направленные на формирование экономической мотивации у специалистов МУЗ в применении прогрессивных технологий оказания медицинской помощи на постстационарном этапе реабилитации пациентов

6 Совокупную информацию о больных острым животом целесообразно мони-горировать через автоматизированную информационную систему, что позволяет накапливать и обмениваться сведениями о больных, проводить статистический анализ данных о них, а также контролировать состояние здоровья пациентов в поликлинике, стационаре и на постстационарном этапе реабилитации с выполнением меньшего количества дополнительных исследований Четкая организация оказания медицинской помощи больным ОХЗОБП с использованием информационных технологий на каждом из этапов их медицинского обеспечения является эффективным механизмом улучше-

ния результатов лечения этой категории пациентов в малых городах и населенных пунктах сельской местности

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Берников О Г Использование калрофера при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки на ранних этапах ее верификации / А Я Гриненко, К Н Мовчан, О Г Берников и др // Амбулаторная хирургия Стационарзаме-щающие технологии - 2004 - №4(16) - Пршг Материалы I съезда амбулаторных хирургов РФ - С 63

2 Берников О Г Основные причины лечения в учреждениях здравоохранения регионарного уровня больных с колостомой / К Н Мовчая. Л Д Роман, О Г Берников и др // Современные технологии в хирургии Сборник трудов СПб Белл - 2004 - С 159 -162

3 Берников О Г Особенности обследования и результаты устранения паховых грыж у больных старшей возрастной группы в условиях Муниципальных Учреждениях Здравоохранения Региона / К Н Мовчан, Т В Яковенко, О Г Берников и др // Современные технологии в хирургии Сборник трудов СПб Белл - 2004 - С 163 - 166

4 Берников О Г Реабилитация больных, перенесших оперативные вмешательства при деструктивном панкреатите / В А Саркисова, К Н Мовчан, О Г Берников и др //Сестринское дело - 2004-№3 -С 15-18

5 Берников О Г Спорные проблемы и нерешенные задачи оказания медицинской помощи при остром животе жителям провинциальных муниципальных образований / А Я Гриненко, К Н Мовчан К Н , О Г Берников О Г и др // Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре Материалы Всерос конф хирургов, посвящ 80-летнему юбилею проф В П Петрова (8 октября 2004г ) - Красногорск, изд-во науч -метод совета ЦВКГ им А А Вишневского, 2004 - С 103-104

6 Берников О Г Некоторые пути улучшения результатов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у жителей малых городов и сельских населенных пунктов / К Н Мовчан, А А Лобжанидзе, О Г Берников и др // Скорая медицинская помощь - 2005 - №4 - С 75 - 78

7 Берников О Г Особенности диагностики острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой природы в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения / К Н Мовчан, И Е Щербаков, О Г Берников и др//Вестн Рос Воен-мед акад -2006 -№1(15) - Прил Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития Тр Второго съезда военных врачей медико-профилакт профиля Вооруж сил РФ - С 238

8 Берников О Г Роль эндовидеохирургвческих технологий при диагностике и лечении хронического аппендицита у жителей провинциальных муниципальных образований / Яковенко Д В , К Н Мовчан, О Г Берников и др // Вестн Рос Воен-мед акад - 2006 -№1(15) - Прил Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспекти-

вы развития Тр Второго съезда военных врачей медико-профилакт профиля Вооруж сил РФ - С 239 - 240

9 Берников О Г Возможности и проблемы внедрения эндовидеотехнологий в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров, при лечении больных заболеваниями червеобразного отростка / К Н Мовчан, Д В. Яковенко, О Г Берников и др // Вестн Рос Воен -мед акад - 2006 - №1 (15) - Прил Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития Тр Второго съезда военных врачей медико-профилакт профиля Вооруж сил РФ - С 240 - 241

10 Берников О Г Удельный вес контингента жителей провинции среди больных хирургического профиля в региональном госпитале для ветеранов войн / К Н Мовчан, А Н Ткаченко, О Г. Берников и др // Вестн Рос Воен -мед акад.-2006 -№1(15) - Прил Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития Тр Второго съезда военных врачей медико-профилакт профиля Вооруж сил РФ - С 247

11 Берников О Г Результаты хирургического лечения больных острой обтура-ционной опухолевой толстокишечной непроходимостью в больницах провинции / К Н Мовчан, И Е Щербаков, О Г Берников и др // Вестн Рос Воен-мед акад -2007 -№1(17) - Прил Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении Материалы VIII Всерос Научно-практической конференции - С 600

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ АБИС - автоматизированная больничная информационная система СВА - сельская врачебная амбулатория ЛенО - Ленинградская область ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения МО - муниципальные образования МУЗ - муниципальные учреждения здравоохранения ОЖ - острый живот

ОКН - острая кишечная непроходимость

ООТКНОГ - острая обтурационная толстокишечная непроходимость опухолевого генеза

ОП - острый панкреатит ОХ - острый холецистит

ОХЗОБП - острые хирургические заболевания органов брюшной полости

ПВГ - послеоперационная вентральная грыжа

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

СМП - скорая медицинская помощь

СПб - Санкт-Петербург

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХЭ - холецистэктомия

ЭВМ - электронно-вычислительная машина

ЭКГ - электрокардиография

Я ДНК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Подписано в печать 19„06,G7 Формат 60x84 '/,

Объем 1 пл _Тираж юо экз_Заказ № 519

' Типография ВМедА, j 94044, СПб, ул Академика Лебедева, 6