Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Осложненный рак желудка в специализированном и общехирургическом стационарах

На правах рукописи

ШУРЫГИН Константин Валерьевич

ОСЛОЖНЕННЫЙ РАК ЖЕЛУДКА В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ И ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРАХ 14.00.14-онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗиСР РФ

(директор института - академик РАМН, профессор Ю.С. Сидоренко)

Научные консультанты:

■ академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Сидоренко

- член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Касаткин

Официальные оппоненты:

■ доктор медицинских наук, профессор Г.К. Максимов

- доктор медицинских наук, профессор Н.А. Огнерубов

- доктор медицинских наук, профессор И.И. Кательницкий

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_

2005г. в_

на заседании диссертационного совета Д'208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (344037, г. Ростов-на-Дону, 14 линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Автореферат разослан

2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболеваемость раком желудка, по-прежнему, остается высокой, несмотря на появившуюся в последние годы тенденцию к ее снижению. В структуре онкологических заболеваний рак желудка прочно занимает третье место, а по показателю смертности на 100 тыс. населения уступает лишь раку легкого (Чиссов В.И. и соавт., 2003; Напалков Н.П., 2004). Среди причин, приводящих к летальному исходу, выделяются осложненные формы рака желудка. Больные с такими формами заболевания составляют от 36,2 до 50,1% из всех пациентов, поступающих на лечение с онкопатологией в медицинские учреждения (Сидоренко Ю.С., 1997; Невожай В.И., 1999; Климович В.В., и соавт., 2004). Большинство из них - с распространенным процессом в III-IV стадии (Чиссов В.И. и соавт., 1996; Камишев В.М., 1997; Орловская Л.А., 2004; Chen J. et al., 1994; Dorta J. et al., 1997;).

Перфорация, кровотечение, стеноз и пенетрация, флегмона — наиболее частые осложнения рака желудка. Частота прободения рака желудка в свободную брюшную полость составляет от 0,4 до 7,6% к общему числу больных раком желудка (Годаванец Е.И. и соавт., 1983; Шалимов А.А. и соавт., 1987; Коган Е.А., 1998; Antonioli D., 1990) и встречается не только при «запущенных» раках (Путилин В.М., 1980; Привалов А.В. и соавт., 2003). Авторами (Harrison L. E. et al., 1997; Hugo F. et al., 2000) подчеркивается, что это осложнение развивается, как правило, на фоне воспалительных изменений в тканях, гнойно-некротической деструкции опухоли с локализацией чаще всего в области малой кривизны и пилорического отдела желудка (Савельев B.C. и соавт., 1985, 1987; Василенко В.Х. и соавт., 1997, 1999; Шайн А.А., 2000). Нередко - это прикрытая перфорация, приводящая в последующем к развитию ограниченного перитонита или осумкованного гнойника, а при прорыве в свободную брюшную полость — к разлитому перитониту. Клиническая картина не всегда имеет классические признаки перфорации полого органа (Чадвик B.C. и соавт., 1985) и определяется как распространенностью ракового процесса, так и временем с мо-

мента перфорации, локализацией ее, наличием других осложнений. Заболевание распознается до операции по «исчезновению» печеночной тупости — при перкуссии, наличию газового «серпа» в поддиафрагмальном пространстве при рентгенисследовании, наличию уровня жидкости — при УЗИ.

Частота кровотечений при раке желудка колеблется от 4,6 до 23,4% всех заболеваний раком желудка (Братусь В.Д., 1975; Волков В.В., 1983) при локализации чаще на малой кривизне тела или антрального отдела желудка (Айсха-нов С.К., 1987; Seitz К. et al., 1982; Nomura A., et al., 1990). Проявляется главными и нередко единственными симптомами — гематомезис (кровавая рвота), «меленой» - дегтеобразный стул, анемией. При тяжелых профузных кровотечениях развивается тяжелый сердечно-сосудистый коллапс, картина геморрагического шока (Неймарк И.И., 1992; Хорошилов И.У., 2000).

Установлено, что по мере развития рака желудка, при том сравнительно рано, наступает его сращение с соседними органами (Денисов Л.У. и соавт., 1994, 1997), прорастание в них с образованием только спаек или истинного прорастания (Щепотин И.Б. и соавт., 2000; Bonenkamp S. et al., 1995; Budusin N. et al., 2001). По литературным данным такой процесс наблюдается до 27,2% у больных раком желудка (Мельников А.В., 1960; Петерсон Б.Е., 1972; Трапезников Н.Н. и соавт., 2001). При этом поражаются печень (27,2%), поджелудочная железа (28,7%), толстая кишка (до 3,2%), что сопровождается соответствующей клиникой (боли, желтуха, обтурация просвета кишки).

Число осложнений рака желудка флегмоной колеблется в широких пределах (Моисеенко Н.Д., 1958; Синюрин В.З. и соавт., 1985; Deba Т. et al., 1999). Заболевание отличается особой тяжестью состояния, нередко протекает без характерных признаков и своевременно не распознается. Часто хирурги встречаются и с таким осложнением, как стеноз. По данным С.А. Холдина (1952), В.И. Филина (1979), В.И. Чиссова и соавт. (1996), A Neugut et al. (1995), D. Pallin (1996) он отмечается от 40 до 70% у больных, локализуясь чаще в пилориче-ском (до 26,1%) или кардиальном (18,2%) отделах. При крайней степени запущенности процесс проявляется характерными признаками: рвотой съеденной

пищей, дисфагией, кахексией, выраженными водно--электролитными нарушениями обмена. Изучение литературы по осложненным формам рака желудка показало, что до сих пор еще у хирургов нет четких лечебно-тактических рекомендаций и установок, хотя до 10% больных с такими осложнениями нуждаются в операциях по жизненным показаниям (Буянов В.М., 1984, 1985; Лисицын К.М. и соавт., 1986; Веденьев Ю.И. и соавт., 2004; Mine M. et al., 1970; Ма-guyama К. et al., 1993; Kelsen D. et al., 1996; Delea T. et al., 1999). Выбор тактики, обследования, объема и способа хирургического лечения нередко затруднен, так как больные обычно госпитализируются в порядке скорой помощи в общехирургические стационары, где хирургу приходится принимать необходимое решение уже непосредственно во время вмешательства. Решение требует обязательно учитывать состояние больного, локализацию и стадию развития ракового процесса, подчас чрезвычайно сложных топографо-анатомических взаимоотношений, возникших в связи с распространением рака желудка за его пределы. Методом выбора лечения при осложненном раке желудка общепризнано проведение как радикальной, так и паллиативной резекции желудка либо гастрэктомии (Сидоренко Ю.С., 1986,1997; Давыдов М.И. и соавт., 1995, 2000, 2003). Однако проведение таких паллиативных операций допустимо лишь в случаях, когда опасность их выполнения не превышает опасности радикальной операции (Жерлов Г.К., 1996; Shchepotin et al., 1996).

Таким образом, отсутствие оптимальных лечебно-тактических рекомендаций, высокая летальность и частые послеоперационные осложнения при радикальных и паллиативных вмешательствах по поводу осложненного рака желудка, привлекают внимание хирургов к этой проблеме и обусловливают ее актуальность.

С расширением объема оперативных вмешательств, повышением радикализма операций, особенно при распространенных формах осложненного рака желудка, возникла потребность выработки новых тактических подходов к выполнению экстренных вмешательств, а также мероприятий, направленных на совершенствование способов профилактики различных осложнений. Это важно

прежде всего для стационаров общей лечебной сети, куда как правило, госпитализируются больные с ургентными осложнениями рака желудка.

Полагаем, что решение этих проблем находится в прямой связи с обобщением опыта индивидуализации хирургического и комплексного патогенетического подхода к лечению осложненных форм рака желудка, разрабатываемых в специализированном онкологическом стационаре.

При этом актуальными остаются и вопросы разработки технически простых и надежных способов, в том числе оперативных, предупреждающих развитие ранних послеоперационных осложнений.

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов хирургического лечения осложненного рака желудка в общей лечебной сети путем разработки и внедрения комплексного подхода к профилактике послеоперационных осложнений на основе опыта специализированного онкологического стационара.

Поставленная цель достигается решением следующих задач:

1. изучить результаты хирургического лечения больных осложненным раком желудка в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте и ряде хирургических отделений общей лечебной сети, а также при оказании медицинской помощи по линии отделения экстренной и планово-консультативной помощи Ростовской областной клинической больницы за период с 1987 по 2004 годы;

2. изучить влияние конкурирующих заболеваний на хирургическую тактику и течение послеоперационного периода у пациентов с осложненным раком желудка;

3. исследовать эндогенную интоксикацию и эффективность непрямого электрохимического окисления крови у больных в условиях общего хирургического и специализированного онкологического стационаров;

4. разработать новые способы хирургического лечения перфораций при инфильтративном раке желудка;

5. разработать дренажную систему для лечения перфораций опухоли желудка в сальниковую сумку;

6. разработать комплексный патогенетический подход к профилактике послеоперационных осложнений при хирургическом лечении осложненного рака желудка;

7. оценить клинико-экономическую эффективность хирургического лечения осложненного рака желудка в условиях общехирургического и специализированного стационаров.

Научная новизна исследования. В диссертационной работе впервые:

•проанализированы на большом клиническом материале нескольких медицинских учреждений результаты лечения и влияние конкурирующих заболеваний на развитие осложнений при хирургическом лечении осложненного рака желудка;

• оценена с помощью современных статистических методик клинико-экономическая эффективность хирургического лечения осложненного рака желудка в условиях общего хирургического и специализированного онкологического стационаров;

• применен в клинике способ временной обтурации пищевода, позволяющий изолировать желудок с ушитой перфорацией опухоли от инфицированного содержимого ротоглотки и пищевода;

• применен в клинике способ ушивания перфорации опухоли при инфильтра-тивном раке желудка;

•применен в клинике новый способ дренирования сальниковой сумки при перфорации инфильтративных опухолей задней стенки желудка;

• разработан на основе большого клинического материала специализированного онкологического стационара комплексный патогенетический подход к профилактике послеоперационных осложнений, в том числе гнойно-септических, при осложненном раке желудка.

Практическая значимость работы

Комплексный патогенетический подход к профилактике хирургических осложнений позволил улучшить результаты лечения осложненного рака желудка в хирургическом стационаре общей лечебной сети.

Предложены простые в применении способы предупреждения развития гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении осложненного рака желудка.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Основные результаты работы внедрены в практику торако-абдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института, отделений хирургии Ростовского государственного университета, Ростовского городского онкологического диспансера, а также онкодиспансе-ров и хирургических отделений городов Шахты, Таганрога, Новочеркасска.

Обучено 7 специалистов-хирургов из городских лечебных учреждений области на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Добиться при наименьших затратах удовлетворительных результатов лечения больных осложненным раком желудка в общей лечебной сети возможно только на основе комплексного патогенетического подхода, разработанного на опыте специализированного онкологического стационара (методики ушивания перфораций и формирования пищеводного анастомоза, использование специальной дренажной системы и устройства постоянного орошения и герметизации линии швов пищеводного анастомоза (ПОГЛПА), раннее энте-ральное питание, введение антибиотиков внутрибрюшинно, эндолимфатически или на аутокрови; детоксикационные мероприятия).

2. При осложненном раке желудка из-за высокого риска смерти и послеоперационных осложнений выполнение радикальных операций при некоторых тяжелых конкурирующих заболеваниях (выраженная стадия гипертонической болезни, высокий функциональный класс сердечно-сосудистой недостаточности, острое нарушение мозгового кровообращения и анемия) — не целесообразно.

3. При осложненном раке желудка оперативное вмешательство усиливает эндогенную интоксикацию. Применение гипохлорита натрия и мексидола является доступным и эффективным методом ее снижения.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 21 октября 2004 года.

Материалы диссертации доложены на IV конгрессе травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций (Ростов-на-Дону, 2004); основные положения диссертации доложены на заседании Ассоциации хирургов Дона июнь 2004 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 7 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 220 отечественных и 126 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 126 таблицами и 45 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования

В основу исследования положен опыт лечения 1044 больных осложненным раком желудка, имеющих конкурирующие заболевания в рамках общехирургического и специализированного онкологического стационаров в период с 1987 по 2004 гг. В разработку были выделены 810 больных с осложненным раком желудка, по которым имелась достаточная для анализа информация.

Таким образом, все больные были разделены на 3 группы:

основная группа - 318 больных, поступившие в хирургические стационары общей лечебной сети, из них - 244 оперировано и лечилось с применением специальных онкологических приемов;

1-я контрольная группа — 331 больной, поступившие в хирургические стационары общелечебной сети, из них оперировано 256 и лечилось без применения специальных онкологических приемов;

2-я контрольная группа - 395 больных, поступившие в специализированный онкологический стационар Ростовского научно-исследовательского онкологического института, из них 310 оперировано и лечилось с применением специальных онкологических приемов.

Больные всех групп находились в сопоставимых категориях по возрасту и полу (рис.1).

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту (%). В основной группе больных количество мужчин составило 216 человек (67,9%), а женщин - 102 человека (32,1%). Средний возраст мужчин был 56,8±1,1 лет, женщин 60,2±1,8 лет. Большинство больных имели распространенные формы злокачественной опухоли, процент Т3-Т4 стоставил-89,8% (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных по стадиям заболевания.

Среди пациентов этой группы преобладали умеренно-дифференцированная аденокарцинома - 86 больных (35,3%) и высокодиффе-ренцированная аденокарцинома — 65 (26,4%) (рис.3).

Рис. 3. Распределение больных по гистологической структуре опухолей (%).

Среди осложнений рака желудка, послуживших причиной для экстренной госпитализации пациентов в общехирургический стационар, преобладали деком-пенсированный стеноз выходного отдела желудка - 53 (21,7%) и кровотечение из опухоли - 84 (34,4%) (рис.4).

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ОПУХОЛИ

ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫИ КАРДИАЛЬНЫИ СТЕНОЗ

ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

ПЕРФОРАЦИЯ ОПУХОЛИ, ПЕРИТОНИТ

СОЧЕТАНИЕ НЕСКОЛЬКИХ ОСЛОЖНЕНИИ

ФЛЕГМОНА ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Рис 4 Предоперационные осложнения рака желудка у больных (%) В 1-й контрольной группе было 237 мужчин (71,6%) и 94 женщины (28,4%). Средний возраст мужчин 54,2±1,0 лет, а женщин — 57,6+1,2 лет.

Больные с распространенным раковым процессом - Т3-Т4 составили

95,3%.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома отмечена у 92 больных (35,9%), а высокодифференцированная у 61 больного (23,8%).

Пациенты, как и в основной группе, поступали чаще всего с кровотечением из опухоли - 93 (36,3%) и декомпенсированным стенозом - 51 (19,9%).

Во 2-й контрольной группе количество мужчин составило 264 человека (66,8%), а женщин-131 человек (33,2%).

Средний возраст у мужчин 55,7+1,3 лет, у женщин - 58,1+1,4 лет. Среди лечившихся больных у 90,3% имелась Т3-Т4 стадии заболевания.

Больные поступали в специализированный онкологический стационар чаще всего с кровотечением из опухоли 106 (34,2%) и декомпенсированным стенозом - 64 (20,6%).

Тактика хирурга в отношении больных с перфорациями резектабельных опухолей желудка определена. Непосредственные результаты срочных пока занных операций - гастрэктомий и субтотальных дистальных резекций желудка удовлетворительны. В то же время, хирургов не удовлетворяют исходы таких вмешательств, когда перфорированную опухоль желудка удалить невозможно вследствие местного её распространения. После лапаротомии и ревизии брюшной полости в таких случаях хирург сталкивается с ситуацией, выйти из которой с честью практически не всегда удаётся. Попытки ушивания опухоли заканчиваются прорезыванием швов; поражённый метастатическими инфильтратами большой сальник использовать для обтурации отверстия в опухоли невозможно, установка тампонов чаще не позволяет полностью изолировать перфорацию от свободной брюшной полости.

Изучая данную проблему, были разработаны и представлены способы, позволяющие улучшить результаты лечения пациентов с перфоративными ме-стнораспространёнными опухолями желудка.

С целью поиска надёжной обтурации перфорации опухоли желудка при невозможности ушить отверстие, стянув ткани стенки желудка или удалив опухоль, был разработан новый способ, оформленный заявкой на изобретение (заявка на изобретение № 2004128837/14 (031543), приоритет от 01.10.2004г.) (рис. 5).

Через перфорационное отверстие накладывали слизисто-мышечные швы на заднюю стенку желудка в проекции перфорационного отверстия числом четыре. Прошивали теми же лигатурами край перфорационного отверстия, захватывая ткани опухоли на протяжении не менее одного сантиметра. Проводили лигатуры через все слои передней брюшной стенки в проекции перфорационного отверстия на кожу. Лигатуры затягивали на коже.

Важным моментом операции является создание условий для ограничений поступления инфицированного содержимого ротовой полости и пищевода в

просвет желудка. С этой целью был разработан способ, обеспечивающий условия для заживления перфоративного отверстия в опухоли желудка (заявка № 2004128836/14(031542), приоритет от 01.10.2004г.) (рис.6).

1 - передняя брюшная стенка 2 - передняя стенка желудка 3 - задняя стенка желудка 4 - лигатура

Рис 5 Способ ушивания перфоративного отверстия в опухоли

1 - пищевод 2 - поливинилхлоридная трубка 3 - лигатура

Рис 6 Способ обтурации пищевода Мобилизовывали абдоминальный отдел пищевода. Укладывали на пищевод параллельно его оси толстую жесткую поливинилхлоридную дренажную

трубку с наружным диаметром, равным наружному диаметру пищевода. Проводили лигатуру из рассасывающегося шовного материала под абдоминальным отделом пищевода: левым концом лигатуры прошивали стенку пищевода справа от дренажа, правым концом лигатуры прошивали стенку пищевода на том же уровне слева от дренажа. Концы лигатуры затягивали, связывая над дренажом. Выводили конец дренажа над желудком на кожу в левом подреберье. Желудок дренировали через подвесную энтеростому. В послеоперационном периоде через 2 недели обтурирующую пищевод поливинилхлоридную трубку убирали, восстанавливая нормальный пассаж пищи по пищеводу.

Как известно, брюшина обладает выраженными пластическими свойствами. Она способна выделять и вновь адсорбировать в течение суток большое количество тканевой жидкости, которая несет в себе высокую защитную антибактериальную функцию. Многими исследователями убедительно доказано, что дренажи, а также любые инородные тела, оставленные в брюшной полости, через несколько часов, т. е. в первые же сутки, окружаются сращениями и, в сущности, в дальнейшем дренируют сами себя и свои каналы. Другим недостатком такого дренажа является относительно быстрое закупоривание его просвета раневым отделяемым. Для повышения их эффективности прибегают к промыванию дренажей, к вакуумированию, механической очистке специальными манд-ренами. Проведение трубки через лапаротомную рану учащало ее нагноение. При применении жесткого дренажа с большим диаметром создаются условия для развития осложнений в виде пролежней, кишечного свища, эвентерации, формирования послеоперационной вентральной грыжи, спаечной болезни.

В связи с этим для адекватного дренирования сальниковой сумки при перфорациях инфильтративных опухолей задней стенки желудка был разработан новый способ (заявка на изобретение № 2004128896/14 (031548), приоритет от 01.10.2004г.).

Целью изобретения явилось создание дренажной системы, позволяющей предотвратить формирование спаек и сращений, но обеспечивающей адекватный отток жидкости из сальниковой сумки (рис. 7).

1 - силиконовая трубка 2 - поливинилхлоридная трубка

Рис. 7. Способ дренирования сальниковой сумки.

Выполняли срединную лапаротомию. Ушивали перфорацию опухоли задней стенки желудка. С целью дренирования сальниковой сумки в силиконовый дренаж большего диаметра устанавливали поливинилхлоридную дренажную трубку меньшего диаметра, имеющую на внутридренажном конце пять перфорационных отверстий равных по диаметру внутреннему диаметру поли-винилхлоридной трубки. Прошивали края дренажных трубок 4 одиночными лигатурами на равных расстояниях одна от другой. Отступая от прошитого края трубок на один сантиметр, выполняли четыре сквозные разреза на силиконовой дренажной трубке параллельно ее оси на равных расстояниях одно от другого на протяжении в два раза большем перфорированной части поливинилхлорид-ного дренажа. После установки в сальниковую сумку через контрапертуру в брюшной стенке наружный силиконовый дренаж смещали относительно внутреннего на расстояние равное длине перфорированной части поливинилхло-ридного дренажа. Прошивали стенку внутреннего и наружного дренажей продольно на уровне кожи, шов затягивали. Прошивали одним концом той же лигатуры кожу, затягивали концы лигатур на коже.

В основной и 2-й контрольной группах применялся комплексный патогенетический подход к профилактике послеоперационных осложнений, разработанный под руководством академика РАМН, профессора Ю.С. Сидоренко (рис. 8):

- способ обтурации пищевода при перфорации инфильтративной опухоли желудка;

- способ ушивания перфорации инфильтративной опухоли желудка;

- применение специальных дренажных систем;

- индивидуализированный подход к формированию пищеводного анастомоза;

- использование устройства для постоянного орошения и герметизации линии швов пищеводного анастомоза;

- нетрадиционные способы введения антибиотиков (внутрибрюшинное, на аутокрови и эндолимфатически);

- патогенетически обоснованное раннее энтеральное питание;

- мероприятия по устранению эндогенной интоксикации.

% 0 20 40 60 80 100

Рис 8 Комплексный патогенетический подход к профилактике послеоперационных осложнений

В 1-й контрольной группе проводились общепринятые в абдоминальной хирургии мероприятия по профилактике послеоперационных осложнений.

При хирургическом лечении осложненного рака желудка выполнялись как радикальные операции (гастрэктомия и субтотальная резекция желудка), так и симптоматические (ушивание перфоративного отверстия, перевязка вне-желудочных сосудов, гастроэнтеростомия, гастротомия с прошиванием сосудов в опухоли, гастростомия или еюностомия) (рис. 9).

Рис. 9. Виды выполненных операций при экстренных осложнениях рака желудка (%).

В общехирургических стационарах чаще выполнялись резекции желудка и симптоматические операции. В условиях специализированного онкологического стационара частота применения гастрэктомий была выше.

Так как более половины больных осложненным раком желудка были в возрасте 50 лет и старше, то на непосредственные результаты оперативного лечения не могли не повлиять имеющиеся у них тяжелые сопутствующие заболевания: инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, аритмии, гипертоническая болезнь и др. Эти заболевания, угрожая подчас в послеоперационном периоде жизни больного наряду с основным заболеванием, в работе нами объединены в группу «конкурирующих» заболеваний. На сравнительном материале проведен анализ их влияния на течение послеоперационного периода и

корреляцию с риском смерти и послеоперационных осложнений. Среди конкурирующих заболеваний осложненного рака желудка во всех исследуемых группах больных чаще других встречались дыхательная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей, а также гипертоническая болезнь, в том числе в сочетании с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца или аритмией (рис. 10).

Рис. 10. Распределение больных с конкурирующими заболеваниями (%).

Сегодня не вызывает сомнения у хирургов то, что хотя и важна своевременно выполненная операция при проведении лечения осложненного рака желудка, но без коррекции нарушенного метаболизма трудно достичь эффективных результатов. В связи с этим проводились исследования по определению степени эндогенной интоксикации у больных осложненным раком желудка в основной и контрольных группах до и после операций - радикальных и симптоматических, а также при наличии у больных конкурирующих заболеваний. Для этого в сыворотке крови и в эритроцитах пациентов определяли содержание молекул средней массы и пептидов средней массы, исследовали транспортную функцию альбуминов. Уровень средних молекул определяли по методу Н.И. Габриэляна и соавт. (1983), который основан на измерении оптической

плотности депротеинезированного экстракта сыворотки крови. Полученные показатели сравнивались с данными нормы у здоровых доноров крови (125-325 усл. ед. или 0,22-0,26 оптических ед.). Определение пептидов средней массы в крови осуществляли при депротеинезации путем кипячения сыворотки в слабокислой среде с последующей спектрофотометрией. Перевод полученных условных единиц в абсолютные осуществляли по калибровочному графику. Полученные данные сравнивались с показателями нормы у здоровых доноров кро-ви-3,6-8,0 мг/мл. Транспортную функцию сывороточного альбумина оценивали по методу И.А. Мельника и соавт. (1985), основанного на способности свободного сывороточного альбумина предохранять краситель конго-рот от преципитации в концентрированном растворе хлорида натрия с последующей спектро-фотометрией. Перевод полученных результатов в абсолютные единицы осуществляли по калибровочной кривой. Определение общего пула средних молекул в эритроцитах проводили аналогично методу определения их в сыворотке. Разрушение эритроцитов осуществляли при соединении эритромассы с дистиллированной водой. В норме содержание средних молекул в эритроцитах в 6,7 раз превышает их содержание в сыворотке. Для определения содержания пептидов средней массы в эритроцитах использовали реактив Бредфорда. В норме содержание их превышало в 2,2 раза содержания в сыворотке. Мембрано-тропное действие эндотоксинов определяли по показателю лейкоцитарного индекса интоксикации, а по уровню внеэритроцитарного гемоглобина определяли степень разрушения эритроцитов. При этом лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитывали по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941). Уровень внеэритроцитарно-го гемоглобина определяли унифицированной гемоглобинцианидной методикой с последующей фотометрией. Полученные результаты исследования у больных соотносили к норме у здоровых доноров крови (12-17 мг%). Для прямой характеристики распада клеток у больных раком желудка в сыворотке крови определяли по методике А.С. Спирина в модификации Э.В. Гурского уровень свободных нуклеиновых кислот (УНК) по содержанию фосфора (Р). Расчет проводили по формуле УНК=10,ЗхР. У здоровых доноров в крови показа-

тель УНК составлял 51,03±3,3 мкг/мл. С целью оценки тяжести эндогенной интоксикации нами проводилось исследование цитоморфологических изменений полиморфно-ядерных лейкоцитов. Степень травматичности перенесенного хирургического вмешательства и направленность метаболических процессов оценивали по содержанию белков крови - транстиретина, С-реактивного белка, сывороточного ферритина и трансферина. Определялась иммуноферментным анализом активность фактора Виллебранда для оценки повреждения эндотелия сосудов (среднее содержание у здоровых людей - 109,1±8,2%).

Показав в исследованиях динамику и роль эндотоксикоза до и после операции у больных с осложненными формами рака желудка, осуществляли деток-сикационные мероприятия. При этом, учитывая недостаточную доступность в общей лечебной сети методов экстракорпоральной детоксикации (Цуман В.Г., 1997) мы, как и другие авторы (Ефремов А.В. и соавт., 1995), предпочтение отдали непрямому электрохимическому окислению крови. С этой целью применялся гипохлорит натрия 0,033% в объеме до 500 мл за один сеанс. Для повышения детоксикационного эффекта и активации антиоксидантной системы дополнительно включалось введение 5% мексидола (3-окси-6метил-2-этилпиридин сукцинат) в дозе 300 мг в сутки.

Учитывая высокую информативность ультразвукового исследования, с целью ранней диагностики осложненного рака желудка до и после операции, выявления не только характера процесса, но степени его выраженности и распространенности проведены эхотомографические исследования больным по специальным методикам продольного и поперечного сканирования.

Растущий интерес к проблеме комплексного клинико-экономического анализа обусловил необходимость проведения в работе соответствующих исследований при лечении больных с осложненным раком желудка в условиях общехирургического и специализированного онкологического стационаров, сопоставления результатов в зависимости от наличия конкурирующих заболеваний, объема оперативного вмешательства и применения комплекса патогенетических мероприятий профилактики послеоперационных осложнений. В связи с

этим в работе по методу «затраты-полезность» рассчитывалась клиническая значимость оперативного лечения, в том числе и при различных послеоперационных осложнениях, рассчитывалась рентабельность лечения в условиях хирургического отделения общей лечебной сети и специализированного онкологического стационара.

Анализ всех показателей был произведен с помощью соответствующего модуля в системе компьютерной математики 8шМка 5.5.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучая проблему лечения осложненного рака желудка, нами отмечено, что у больных с перфорацией резектабельной опухоли тактика хирурга определена. Выполняемые при этом срочные гастрэктомия и субтотальная резекция желудка дают удовлетворительные непосредственные результаты. В то же время хирургов не удовлетворяют исходы операций, когда перфорированную опухоль желудка невозможно удалить вследствие ее местного распространения. Попытки ушивания такой опухоли, как правило, заканчиваются прорезыванием швов, а инфильтрированный большой сальник, пораженный метастазами, невозможно, подчас, использовать для обтурации перфорационного отверстия.

Учитывая, что одним из звеньев в развитии несостоятельности швов при этом является несовершенство применяемых способов, нами с целью поиска метода надежного закрытия перфорационного отверстия в таких случаях применен разработанный «Способ лечения перфорации при инфильтративном раке желудка», а для создания оптимальных условий заживления и ограничения инфицирования со стороны ротоглотки и пищевода - «Способ лечения рака желудка, осложненного перфорацией».

Для более совершенного дренирования сальниковой сумки после выполненных операций применен так же разработанный нами «Способ дренирования сальниковой сумки».

Указанные способы позволили повысить надежность оперативного вмешательства, сократить сроки заживления перфорационных отверстий, уменьшить число гнойно-септических осложнений.

Примененные в работе методы исследования, позволили провести своевременную диагностику и оценку развивающихся осложнений в послеоперационном периоде, степени эндогенной интоксикации, обоснованно рекомендовать предлагаемые лечебные мероприятия к внедрению.

Так, подтверждая высокую информативность ультразвукового исследования у больных осложненным раком желудка, было установлено, что при де-компенсированном стенозе оно помогало определить область стенотического сужения и его стадию, а в случае перфорации опухоли, в том числе и прикрытой, - выявить диаметр и глубину дефекта, толщину и протяженность воспалительного отека. При этом точность исследования составила 90,1 ±1,7%.

При выполнении ультразвукового исследования брюшной полости важным является выяснение наличия очаговых образований в печени и асцита, что позволяло в экстренных ситуациях определиться с объемом оперативного вмешательства. Так, наличие асцита при метастатическом поражении печени в условиях экстренного осложнения рака желудка приводило к применению лишь симптоматических операций, в то время как при очаговом образовании (метастазе) рака желудка в печень, но без асцита, выполнялись радикальные операции.

Изучение возможностей ультразвукового исследования в послеоперационном периоде с целью своевременной ранней диагностики послеоперационных внутрибрюшинных осложнений проводилось нами в 1-4-е сутки после операции с последующим динамическим контролем в интервале 2-3 дня. Данные исследования позволили своевременно выявить и проводить лечение послеоперационного пареза культи желудка, анастомозита, контролировать восстановление функциональной активности культи желудка. Вследствие этого, как показал анализ полученных результатов оценки периода полувыведения содержимого желудка, в большинстве случаев (84,3%) отмечается в течение первых 2-х недель после операции замедленная эвакуация. Напротив, ускоренная же эвакуация содержимого культи желудка свидетельствовала о недостатках примененного метода пилоромоделирующей операции. В 87% случаев полученные данные соответствовали картине эндоскопического исследования.

В результате анализа данных ультразвукового исследования энтерогаст-ральный рефлюкс выявлен у 12,6% больных после операции. При этом установлено, что моторно-эвакуаторные нарушения в основном носят функциональный характер и сохраняются до 2-х месяцев как следствие операционной травмы желудка и тонкой кишки.

Накопленный опыт применения ультразвукового исследования у больных осложненным раком желудка был положен, наряду с рентгенологическим и эндоскопическим, в предложенные схемы - алгоритм тактики лечения больных с декомпенсированным стенозом желудка, перфорацией опухоли желудка, желудочным кровотечением.

Проведенные нами исследования при осложненном раке желудка свидетельствовали о развитии тяжелого эндотоксикоза, отягощающего течение ракового процесса в организме человека (рис. 11,12).

Сыворотка крови

УСМ ПСМ ПЭИ

□ Основная группа ■ 1 -я контрольная группа

■ 2-я контрольная группа

Рис. 11. Отклонение содержания эндотоксинов в сыворотке крови относительно нормы у больных раком желудка основной и контрольных групп до оперативного вмешательства (УСМ - уровень средних молекул, ПСМ - пептиды средней массы, ПЭИ - показатель эндогенной интоксикации).

Причем степень выраженности его у больных разных групп практически не отличалась. Имело место также снижение и транспортной функции альбу-

мина. Однако это обусловлено было не снижением содержания белка в сыворотке крови, а загруженностью молекулы метаболитами средней массы.

Эритроциты крови

УСМ ПСМ ВЭГ

{□Основная группа Ш1-я контрольная группа И 2-я контрольная группа |

Рис. 12. Отклонение содержания эндотоксинов в эритроцитах крови относительно нормы у больных раком желудка основной и контрольных групп до оперативного вмешательства. УСМ - уровень средних молекул, ПСМ - пептиды средней массы, ВЭГ - внеэритроцитарный гемоглобин.

Исследованиями динамики показателей эндогенной интоксикации у больных в ранний послеоперационный период было отмечено: наблюдается рост относительно исходного уровня всех показателей во всех исследуемых группах больных в первые дни. На 4-е сутки отмечено снижение их. На 8-е сутки у пациентов основной и 1-й контрольной групп они были близки к исходному уровню. У больных 2-й контрольной группы появилась выраженная тенденция к снижению. Достоверное снижение в основной и 2-ой контрольной группах отмечено на 12-е сутки, в то время как у больных 1-й контрольной группы к этому сроку только появилась тенденция к снижению (рис. 13).

Изучение влияния эндотоксинов на цитоморфологические параметры лейкоцитов показало, что в основной и двух контрольных группах в первые сутки имели место выраженные деструктивные изменения лейкоцитов как следствие эндогенной интоксикации (76,3-80,6% больных). На 8-е сутки послеоперационного периода степень деструкции снижалась, а на 12 сутки у больных

основной и 2-й контрольной групп встречаемость II и III степени деструкции была практически одинаковой, в то время как у больных 1-й контрольной группы превалировала III степень деструкции лейкоцитов (76,7% больных).

Таким образом, регресс деструктивных изменений лейкоцитов был более выражен у больных основной и 2-й контрольной групп.

Аналогичная картина отмечена и при изучении динамики маркера клеточной деструкции в сыворотке крови (уровень нуклеиновых кислот) и биохимических маркеров, отражающих степень травматичности хирургического вмеша-

тельства. Динамика содержания фактора Виллебранда (ФВ), транстиретина (ТТ), трансферрина (ТФ), С-реактивного белка (С-РБ) отражены на рисунке 14.

Рис. 14. Динамика биохимических маркеров травматичности операции.

Таким образом, было установлено, что в ранний послеоперационный период у больных наблюдаемых групп имела место, в основном, благоприятная динамика показателей, отражающих степень эндогенной детоксикации. Однако к 12-м суткам после операции нормализация параметров эндотоксикоза была единичной и имела место лишь у больных основной и 2-й контрольной групп. В большинстве случаев у больных 1-й контрольной группы она сохраняла выраженность и к 12-м суткам, что требовало проведения специальных детоксика-ционных мероприятий.

С этой целью были применены гипохлорит натрия и мексидол. Установлено, что препараты обладают мононаправленным действием по отношению к эндотоксикозу как в основной, так и в контрольных группах, эффективно снижая уровень средних молекул, пептидов средней массы в сыворотке и эритроцитах, показатель эндогенной интоксикации, внеэритроцитарный гемоглобин. Причем, если у больных основной и 2-й контрольной групп эти показатели достигали нормальных диапазонов, то у больных 1-й контрольной группы они оставались выше нормы: в сыворотке крови пептиды средней массы - на 76,3%, показатель эндогенной интоксикации — на 8,4%, уровень средних молекул в эритроцитах - на 23%, эритроцитарные пептиды средней массы - на 13%, вне-эритроцитарный гемоглобин — на 62,4%.

Применение детоксикационных мероприятий приводило к снижению лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня нуклеиновых кислот, уровня фактора Виллебранда.

Тем не менее у больных 1-й контрольной группы уровень нуклеиновых кислот в сыворотке был выше нормы на 5%, а содержание фактора Виллебран-да-превышало норму на 9,3%.

Для оценки эффективности детоксикационных мероприятий изучена корреляционная взаимосвязь между изменениями параметров эндотоксикоза после введения гипохлорита натрия и мексидола с одной стороны и абсолютным риском смерти и ранних осложнений - с другой стороны у больных основной и обеих контрольных групп. Анализ полученных данных свидетельствовал: у

больных основной и 2-й контрольной групп такая взаимосвязь была не выраженной, то есть после детоксикации показатели эндогенной интоксикации не имели решающего значения для развития летальных исходов и послеоперационных осложнений. У больных 1-й контрольной группы после курса детокси-кации выраженность интоксикации уменьшалась, но ее влияние на развитие смерти и послеоперационных осложнений еще сохранялось (табл. 1-6).

Таблица 1

Величина и статистическая достоверность корреляционной зависимости между содержанием эндотоксинов в сыворотке крови, абсолютным риском смерти и

развития осложнений в основной группе

Показатели риска развития смерти Сывороточные параметры эндотоксикоза

и осложнений УСМ ПСМ ПЭИ

Абсолютный риск смерти г=0,41, г=0,53. г=0,59,

рХ),05 р<0,05 р<0,05

Абсолютный риск развития гной- 1=0,47, 1=0,62, 1=0,68,

но-септических осложнений р>0,05 р<0,05 р<0,05

Абсолютный риск развития ран- г=0,35, г=0,65, 1=0,62,

ней спаечной непроходимости р>0,05 р<0,05 р<0,05

кишечника

Абсолютный риск развития внут- г=0,34, 1=0,48, г=0,55,

реннего кровотечения р>0,05 р<0,05 р<0,05

Таблица 2

Величина и статистическая достоверность корреляционной зависимости между содержанием эндотоксинов в эритроцитах, абсолютным риском смерти и раз-

вития осложнений у больных основной группы

Покшт» риш развития ёшрти Содержание здотошвше в эршрониш

и осложнений УСМ I ПСМэ ВЭГ

Абсолютный риск смерти г=0,54, г=0,69, г=0,63,

о<0.05 о<0,05 о<0,05

Абсолютный риск развития шной- г=0,61, г=Щ, г=0,68,

но-септических осложнений р<0,05 р<0,05 р<0,05

Абсолютный риск развития рав- г=0,49, г=0,70, 1=0,66,

ней спаечной непроходимости р<0,05 р<0,05 р<0,05

кишечника

Абсолютный риск рвявишия внут- гг=0,337„ г=Щ, г=0,52,

реннего кровотечения р>0,05 р>0,05 р<0,05

Таблица 3

Величина и статистическая достоверность корреляционной зависимости между сывороточными параметрами эндотоксикоза, абсолютным риском смерти и

развития осложнений у больных 1-й контрольной группы

Показатели риска развития смерти и ееиежнений б^р^очные параметры эвдоадшикоза

УСМ аш I ПЭИ

Абсолютный риск смерти г=0,57, р<0,05 г=0,69, е<0,05 г=0,73, ©<0,03

Абсолютный риек развития гнойно-септических осложнений г=0,62, р<0,05 г=0,77, р<0,05 г=0,71, ®<0,05

Абсолютный риск развития ранней спаечной непроходимости кишечника г=0,70, р<0,05 г=0,78, р<0,05 г=0,69, р<0,05

Абсолютный риск ¡развития вир--веннего кровотечения р<0,05 г=0,68, р<0,05 г=0,69, о<0,05

Таблица 4

Величина и статистическая достоверность корреляционной зависимости между содержанием эндотоксинов в эритроцитах, абсолютным риском смерти и

развития осложнений у больных 1-й контрольной группы

Яйказатеяи риска развития смерти и осложнений Содержание эвдете»сииев в эритроцитах

УСМэ ПСМэ [ ВЭГ

Абсолютный риск смерти г=0,66, р<0,05 г=0,83, р<0,03 г=0,74, Е<о,е5

Абсолютный риск развития гнойно-септических осложнений г=0,76, р<0,05 г=0,85, р<0,05 г=0,81, р<0,05

Абсолютный риск развития ран-- ней спаечной непроходимости кишечника г=0,79, р<0,05 г=0,80, р<0,05 г=0,86, р<0,05

Абсолютный риск развития вдаут-реннеге кровотечения гг=5>,;54,, р<0,05 гг=0,61, р<0,05 г=0,59, в<0,05

Таким образом, в ходе исследований установили: применение детоксика-ционных мероприятий у больных, которым наряду с общими хирургическими подходами использовались специальные онкологические приемы, было более эффективным.

Таблица 5

Величина и статистическая достоверность корреляционной зависимости между сывороточными параметрами эндотоксикоза, абсолютным риском смерти и

развития осложнений у больных 2-й контрольной группы

Показатели риска режим «меряв Сывороточные щрамарн звдотекеишза

и осложнений УСМ ПСМ ПЭИ

Абсолютный риск смерти г=0,32, г=0,49, г=0,43,

р>0,05 р<0,05 в<0,05

Абсолютный риск равняя гной-- г=0,37, ¡=052, г-0,47,

но-септических осложнений р>0,05 р<0,05 о<0,05

Абсолютный риск развития ран- г=0,30, г=0,„а, г-0,52,

ней спаечной шпроходимоети р>0,05 р<0,05 р<0,05

кишечника

Абсолютный риск развития внут- г=0,31, г=0,35, г==ОДб,

реннего кровотечения р>0.05 р>0,05 р>0,05

Таблица 6

Величина и статистическая достоверность корреляционной зависимости между содержанием эндотоксинов в эритроцитах, абсолютным риском смерти и

развития осложнений у больных 2-й контрольной группы

Показатели риска развития смерти и осложнений Содержание эндотоксинов в эритроцитах

УСМЭэ 1 птамэ ВЭГ

Абсолютный риск смерти г=0,42, р>0,05 г=0,47, р>0,05 г=0,56, р<0,05

Абсолютный риск развития гнойно-септических осложнений г=0,45, р>0,05 г=0,52,, в<0,05 г=0,57, р<0,05

Абсолютный риск развития ранней спаечной непроходимости кишечника г=0,40, р>0,05 г=0),5а, р<0,05 г-0,54, р<0,05

Абсолютный риск развития внутреннего кровотечения г=0,32, р>0,05 г=0),3й, р>0,05 г-0,22, р>0,05

Применение специальных онкологических приемов при осложненном раке желудка способствовало снижению риска смерти не только в рамках специализированного онкологического стационара, но и в общехирургических отделений (рис. 15).

По сравнению с I контрольной группой

Рис. 15. Показатели эффективности лечения в основной группе. Для изучения влияния конкурирующих заболеваний на тактику при выборе лечения осложненного рака желудка в основной и 2-х контрольных группах был проведен расчет эффективности радикальных и симптоматических

операций и сравнительный анализ этих результатов при различных конкурирующих заболеваниях. При этом рассматривались показатели относительного риска смерти и корреляции их с тяжестью конкурирующего заболевания, анализировались показатели индекса потенциального вреда операций (рис. 16).

Рис. 16. Показатели относительного риска летального исхода при конкурирующих заболеваниях в основной группе.

Было установлено, что при конкурирующих заболеваниях применение специальных онкологических приемов у больных с осложненным раком желудка сопровождалось, в основном, снижением относительного риска смерти в рамках общехирургического стационара, по сравнению с пациентами без применения онкологических приемов. Однако у пациентов основной группы при выполнении гастрэктомии относительный риск смерти по сравнению с больными 1-й контрольной группы был повышен в условиях следующих конкурирующих заболеваний - гипертоническая болезнь, сочетание гипертонической болезни с ишемической болезнью сердца и аритмией. При выполнении же субтотальных резекций желудка относительный риск смерти повышался, кроме этих заболеваний, при острых нарушениях мозгового кровообращения, сочетании гипертонической болезни с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. При выполнении же симптоматических операций он повышался при тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей, дыхательной недостаточности, сочетании гипертонической болезни с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью.

Анализ показателей индекса потенциального вреда свидетельствовал о прямой связи динамики риска смерти и индекса потенциального вреда: при повышении относительного риска смерти в связи с видом операции (гастрэктомия, резекция, симптоматическая) повышался и индекс потенциального вреда. Однако при гипертонической болезни, анемии, инфаркте миокарда в анамнезе, аритмии, сочетании гипертонической болезни с ишемической болезнью сердца и аритмией или сердечной недостаточностью при незначительной разнице в показателях риска смерти наблюдался выраженный потенциальный вред (рис. 17).

На основании полученных результатов сделано заключение: выполнение радикальных операций при экстренных осложнениях рака желудка не целесообразно при выраженной стадии гипертонической болезни, при высоком функциональном классе сердечной недостаточности, остром нарушении мозгового кровообращения и анемии. При наличии у больных этих заболеваний в случаях осложненного рака желудка целесообразно выбирать симптоматическую опе-

рацию. При этом вопрос о возможности операции у пациентов может быть рассмотрен только после скоропомощных первоочередных мер по лечению конкурирующего заболевания и при возможности обеспечения интенсивной терапии конкурирующего заболевания в ранний послеоперационный период.

Рис. 17. Показатели индекса потенциального вреда при конкурирующих заболеваниях

в основной группе.

Наряду с риском смерти в работе проведен анализ влияния конкурирующих заболеваний при осложненном раке желудка и на течение послеоперационного периода в исследуемых группах больных. В результате расчетов осложнения были разделены на 2 категории: с относительным риском более 1 и менее 1. Относительный риск развития осложнения у больных основной группы по сравнению с 1-й контрольной величиной менее 1 указывал на снижение риска появления осложнения у пациентов при применении специальных онкологических приемов в общехирургическом стационаре, а величиной более 1 — указывал на большую угрозу развития осложнения в основной группе по сравнению с 1-й контрольной.

Анализу были подвергнуты данные различных осложнений, развивавшихся у больных осложненным раком желудка в условиях наличия исследуемых конкурирующих заболеваний,

Было установлено, что в основной группе несостоятельность пищеводного анастомоза чаще сочеталась с ишемической болезнью сердца (0,8%), а желудочно-кишечного после субтотальной резекции — у пациентов с тромбофлебитом нижних конечностей (0,8%).

Если несостоятельность пищеводного анастомоза в 1-ой контрольной группе была отмечена в 4,6%, а желудочно-кишечного в 5,5%, то в основной группе соответственно в 2,9% и 2,0%, а во 2-ой контрольной - 0,9%. Несостоятельность пищеводного анастомоза чаще была у пациентов с ишемической болезнью сердца - во 2-й контрольной группе - 0,3%, в основной — 0,8%, а в 1-ой контрольной - 0,8%; при сочетании гипертонической болезни, аритмии и ише-мической болезни сердца соответственно - 0,3%, 0,5%, 0,4%.

В 1-й контрольной группе абсцессы брюшной полости развивались в 2 раза чаще, чем в основной (9,8%), в 2-ой контрольной - 4,2%; разлитой гнойный перитонит- 3,1%, а в основной - 1,6%, во 2-ой - 0,9%; хирургический сепсис в 2,0%, в основной - 0,4%, септический шок в 1,6%, в основной — 0,4%; число ферментативных перитонитов в 1-ой группе — 1,6%, в основной — 0,8%, во 2-ой контрольной - 0,6%.

Внутрибрюшинные осложнения, не связанные с хирургической инфекцией, развивались примерно с одинаковой частотой во всех группах; связанные с нарушением функции почек в первой контрольной - 5,5%, в основной - 3,3%, во 2-ой контрольной - 2,2%. Чаще всего почечная недостаточность развивалась при сопутствующей аритмии, анемии и гипертонической болезни.

Частота развития острой почечной недостаточности коррелировала с частотой развития гнойно-септических осложнений.

Достоверных различий развития плевро-легочных осложнений в исследуемых группах больных не отмечено. Чаще всего они развивались у больных при гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности.

Осложнения в сердечно-сосудистой системе чаще развивались на фоне сопутствующих ишемической болезни, артериальной гипертензии, анемии. Достоверных различий в частоте развития этих осложнений в исследуемых группах не отмечено.

С целью выяснения возможности развития осложнений было проведено сравнение показателей относительного риска послеоперационных осложнений в основной группе с 1 и 2-ой контрольными группами при различных оперативных вмешательствах, а также при различных конкурирующих заболеваниях (рис. 18).

Установлено, что основные различия между риском осложнений у больных всех групп имелись лишь при проведении радикальных операций. Так, у пациентов основной группы по сравнению с 1-ой контрольной группой риск осложнений при радикальных операциях был ниже, но, напротив, по сравнению со 2-ой контрольной группой - выше. При симптоматических же, частота появления осложнений независимо от группы пациентов была практически одинаковой.

Показатели относительного риска послеоперационных осложнений в основной группе с анемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями были ниже по сравнению с 1-ой контрольной, но превышали в сравнении со 2-ой контрольной.

У пациентов с дыхательной недостаточностью и тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей риск осложнений в группах больных отличался незначительно.

Рис. 18. Показатели относительного риска послеоперационных осложнений в основной группе.

В заключение работы с целью клинико-экономической оценки эффективности хирургического лечения осложненного рака желудка был проведен анализ рентабельности лечения у больных основной и 2-х контрольных групп (рис.19).

Отмечено, что у больных основной группы показатель качества жизни через 1 месяц после хирургического лечения был выше на 28,1% (р<0,05) по сравнению с больными 1-ой контрольной группы, но уступал аналогичному по-

казателю у пациентов 2-ой контрольной группы (р<0,05). При этом прирост качества жизни в течение 1 месяца после операции у больных основной группы превышал аналогичный показатель у пациентов 1-ой контрольной группы на 25,4% (р<0,05), но был меньше у пациентов 2-ой контрольной группы на 76,8% (р<0,05). Таким образом отмечено, что ценность первого месяца жизни после операции была наивысшей у пациентов 2-ой контрольной группы и наименьшей — у больных 1-ой контрольной группы.

ценность первого месяца жизни после операции

оценка стоимости лечения экстренны» осложнений рака желудка методом затраты/полезность

стоимость 1 иве лечения коэффициент шзатрвты-полвзностьл дуб/СМ!У

Рис 19 Показатели рентабельности хирургического лечения

Сравнительный анализ по коэффициенту «затраты-полезность» был наибольшим в 1-й контрольной группе, средним - в основной и наименьшим во 2-й контрольной группе, то есть нами было установлено, что наибольшие затраты при меньшей эффективности и полезности отмечались у больных, получивших лечение в общем хирургическом стационаре без применения онкологических приемов.

Далее нами использовался метод построения «дерева решений», с помощью которого определялась клиническая значимость хирургического лечения осложненного рака желудка у больных исследуемых групп (рис. 20).

Рис. 20. «Дерево решений» для оценки клинической значимости лечения.

М-альтернативный метод лечения в стационаре(изучаемые группы больных),

КЗ-клиническая значимость обозначенного над горизонтальной линией события, (п)-вероятность наступления указанного события.

Для оценки клинической значимости указанную в прямоугольнике на конце каждой ветви справа значимость исхода, определенную методом экспертной оценки, умножали на вероятность соответствующего события-(п). Затем суммировали все значения полученные для каждой ветви, исходящей из общего узла. Действуя таким образом продвигались справа налево, пока не получили клиническую значимость метода лечения. Выбор метода лечения осуществляли по наибольшей клинической значимости из исследуемых групп..

Рассчитанная с помощью построения «дерева решений» клиническая значимость хирургического лечения экстренных осложнений рака желудка свидетельствовала - применение специальных онкологических приемов повышало клиническую значимость оперативного лечения в общехирургическом стационаре, хотя и уступало данным 2-й клинической группы. Однако выраженных различий в данном случае не наблюдалось за исключением лечения острой кишечной непроходимости, как следствия пенетрации рака желудка в кишку (рис. 21).

□основная группа ■ I контрольная группа III контрольная группа

Рис. 21. Клиническая значимость хирургического лечения экстренных осложнений

рака желудка.

Для дальнейшего сравнения методов лечения экстренных осложнений рака желудка рассчитывали клинико-экономический показатель, как частное от деления стоимости лечения (операция, ранний послеоперационный период) на его клиническую значимость (таблица 7).

Таблица 7

Показатель клинико-экономической эффективности (в руб.) хирургического лечения экстренных осложнений рака желудка у больных основной и контрольных групп

Примечание: * - достоверные различия между значениями показателей в основной и 1-й контрольной группах при р<0,05.

Полученные результаты доказывали — лечение экстренных осложнений рака желудка предпочтительнее осуществлять в условиях специализированного онкологического стационара или общехирургического отделения с применением комплекса патогенетических мероприятий, разработанных на базе Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

ВЫВОДЫ

1. Доказана статистически значимо (р<0,05) возможность прогнозирования риска смерти и послеоперационных осложнений при хирургическом лечении осложнённого рака желудка у больных с конкурирующими заболеваниями.

2. Риск смерти у больных с осложнённым раком желудка при применении специальных онкологических приёмов в рамках общехирургического стационара статистически значимо (р<0,05) снижался при выполнении радикальных операций (показатель снижения относительного риска смерти: при гастрэкто-мии - 0,45; при субтотальной резекции - 0,23).

3. Риск развития осложнений после радикальных операций у больных в основной группе статистически значимо (р<0,05) ниже по сравнению с первой контрольной группой (несостоятельность анастомозов: при гастрэктомии на 0,36; при субтотальной резекции на 0,19; гнойно-септические осложнения операционного доступа: при гастрэктомии на 0,22; при субтотальной резекции на 0,20; внутрибрюшные осложнения: при гастрэктомии на 0,41; при субтотальной резекции на 0,38).

4. Показатели относительного риска послеоперационных осложнений у больных с конкурирующими заболеваниями (анемия и сердечно-сосудистые заболевания) статистически значимо (р<0,05) ниже при проведении специальных онкологических приёмов в общехирургическом стационаре.

5. В основной группе пациентов показатель качества жизни через 1 месяц после хирургического лечения осложнённого рака желудка были статистически значимо (р<0,05) выше на 28,1% по сравнению с больными первой контрольной группы, но уступал аналогичному показателю у пациентов второй контрольной группы.

6. Прирост качества жизни в течении 1 месяца после операции у больных основной группы статистически значимо (р<0,05) превышал аналогичный показатель у пациентов первой контрольной группы на 25,4%, но был меньше соответствующего параметра во второй контрольной группе на 76,8%.

7. Сравнительный анализ экономической эффективности лечения больных осложнённым раком желудка показал, что у больных первой контрольной группы коэффициент «затраты - полезность» был наибольшим (1369855,4+31,2), снижался у больных основной группы (1053228,5±27,3), а у больных второй контрольной группы был наименьшим (685096,15+35,8).

8. Применение комплекса патогенетических способов профилактики осложнений, наряду с использованием гипохлорита натрия и мексидола в основной и 2-ой контрольной группах позволяло снизить показатели эндогенной интоксикации до нормы в отличие от 1-ой контрольной группы, где при использовании только гипохлорита натрия и мексидола параметры эндотоксикоза не нормализовались (уровень средних молекул был выше нормы на 23%, эритро-цитарных пептидов средней массы - на 13%, а внеэритроцитарного гемоглоби-на-на 62,4%).

9. Применение комплекса патогенетических способов профилактики осложнений, в сочетании с гипохлоритом натрия и мексидолом сократило статистически значимо (р<0,05) число несостоятельности швов пищеводного (2,86%) и желудочно-кишечного (2,04%) анастомозов в основной группе пациентов в 2 раза по сравнению с первой контрольной группой (4,6% и 5,46% соответственно), позволили исключить влияние эндогенной интоксикации на развитие летальных исходов и послеоперационных гнойно-септических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ургентных осложнениях рака желудка у больных с конкурирующими заболеваниями возможно выполнение радикальных операций. Выполнение радикальных операций при осложненном раке желудка не рекомендуется при выраженной стадии гипертонической болезни, высоком функцио-

нальном классе сердечной недостаточности, остром нарушении мозгового кровообращения и анемии.

2. Выполнение радикальных операций при осложненном раке желудка не целесообразно в общехирургическом стационаре без освоения и применения разработанного комплекса патогенетических способов профилактики осложнений (методики ушивания перфорации и формирования пищеводного анастомоза, использование дренажной системы и устройства ПОГЛПА, раннее энте-ральное питание, введение антибиотиков внутрибрюшинно, эндолимфатически или на аутокрови; детоксикационные мероприятия).

3. Для снижения эндогенной интоксикации у больных осложненным раком желудка целесообразно применять внутривенное введение растворов мекси-дола (5% - 300 мг в сутки) и гипохлорита натрия (0,033% - 500,0 за один сеанс).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неотложная рентгендиагностика при заболеваниях брюшной полости, абсцессах и перитонитах // В сб. научных трудов «Актуальные проблемы современной медицины», посвященном 45-летию Ростовской обл. клинической больницы. Ростов-на-Дону, 1999. С. 153-154 (соавт. Е.Р. Орехов, Л.П. Хмарук, В.Е. Фролова).

2. Редкий случай сочетания у одного больного трех ранних послеоперационных осложнений после резекции желудка по Б-2 с благоприятным исходом // В сб. научных трудов «Актуальные проблемы современной медицины», посвященном 45-летию Ростовской обл. клинической больницы. Ростов-на-Дону, 1999. С.196-197 (соавт. П.В.Цыганков, А.Н.Текутов, МК.Мажинян, Э.Д.Есаянц, И.А. Полозюков).

3. Некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения медиастинита // В сб. научных трудов «Актуальные проблемы современной медицины», посвященном 45-летию Ростовской обл. клинической больницы. Ростов-на-Дону, 1999. С. 155-156 ( соавт. И.А. Полозюков, Д.А. Усубян, А.Ю. Хомченко, А.П. Логинов, А.Н. Текутов, М.К. Мажинян, П.В. Цыганков).

4. Диагностическая лапароскопия // В сб. научных трудов «Актуальные проблемы медицины Дона», посвященном 50-летию РОКБ. Ростов-на-Дону, 2003. С.166. (соавт. В.Ф. Шурыгин, М.Г. Сергиенко).

5. К вопросу о профилактике несостоятельности высоких тонко кишечных анастомозов // В сб. научных трудов «Актуальные проблемы медицины Дона», посвященном 50-летию РОКБ. Ростов-на-Дону, 2003. С.208-209 (соавт. П.В. Цыганков, М.К. Мажинян, Р.Ю. Селиванов).

6. УЗИ брюшной полости в определении показаний к экстренной релапа-ротомии // В сб. материалов IV конгресса травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004. С.191 ( соавт. MB. Молотиевская).

7. Рак желудка, осложненный кровотечением (сравнение результатов лечения в специализированном учреждении и общебольничной сети) // В сб. материалов IV конгресса травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004. С. 190 (соавт. В.Ф. Касаткин).

8. Выбор способа эзофагоэнтеростомии при паллиативных операциях по поводу рака желудка // В сб. научных работ «Прогностические факторы в онкологии». М, 2004. С.236 (соавт. В.Ф. Касаткин, О.И. Кит, А.Ю. Максимов, Е.Н. Колесников).

9. Энтеральная коррекция гемостаза при хирургическом лечении стено-зирующего кардио-эзофагиального рака желудка // В сб. научных работ «Прогностические факторы в онкологии». М., 2004. С.239 (соавт. В.Ф. Касаткин, О.И. Кит, B.C. Трифанов).

10. О хирургии перфоративных опухолей желудка // В сб. научных работ «Прогностические факторы в онкологии». М, 2004. (соавт. В.Ф. Касаткин).

11. К вопросу об ургентных осложнениях рака желудка // В сб. научных работ «Прогностические факторы в онкологии». М., 2004. (соавт. В.В. Попов, А.В. Могушков).

12. Особенности оказания экстренной медицинской помощи больным раком желудка, осложненным кровотечением // В сб. научных работ «Прогностические факторы в онкологии». М., 2004. (соавт. В.В. Попов, А.В. Могушков).

13. Допплерография в реконструктивной онкохирургии желудочно-кишечного тракта // В сб. научных работ «Прогностические факторы в онкологии». М., 2004. (соавт. В.Ф. Касаткин, Ю.А. Геворкян, В.Ф. Жилин, Д.В. Кучер).

14. Индивидуализированный подход при комбинированных операциях по поводу рака желудка // В сб. научных работ «Прогностические факторы в онкологии». М., 2004.С.281 (соавт. В.Ф. Касаткин, Ю.А. Геворкян, О.И. Кит, А.А. Маслов, А.В. Снежко, Д.В. Кучер).

15. Проблемы острой хирургической патологии осложненного рака желудка в работе врача экстренной и планово-консультативной помощи // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Ростов-на-Дону, 2004. №11. С.56.

16. Конкурирующие заболевания, их роль при лечении осложненного рака желудка // Известия высших учебных заведений. Северо-кавказский регион. Естетственные науки. Ростов-на-Дону, 2004. №11. С.59 (соавт. В.Ф. Касаткин).

17. Возможности оценки клинико-экономической эффективности при лечении экстренных осложнений рака желудка // Известия высших учебных заведений. Северо-кавказский регион. Естетственные науки. Ростов-на-Дону, 2004. №12. С.47 (соавт. В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, О.Ю. Каймакчи).

18. Исследования детоксикационной эффективности непрямого электрохимического окисления крови при синдроме эндогенной интоксикации у больных с осложненным раком желудка после хирургического лечения // Кубанский научный медицинский вестник. 2004. №12 (соавт. В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, О.Ю. Каймакчи).

19. Диагностическая значимость цветового доплеровского картирования для выявления осложненного течения хирургического лечения рака желудка // Заочная электронная конференция «Новые медицинские технологии» www. rae.ru/. XII. 2004.

20. Ультразвуковая диагностика нарушений эвакуаторной функции культи желудка у онкологических больных // Заочная электронная конференция «Новые медицинские технологии» www.rae.ru/. XII. 2004.

21. Особенности лечебной тактики при раке выходного отдела желудка, осложненном стенозом // Вестник Волгорадского государственного медицинского университета. 2004. №12 (соавт. В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, О.Ю. Каймакчи).

22. Исследования мембраностабилизирующей и детоксикационной эффективности натрия гипохлорита у больных с осложненным раком желудка после хирургического лечения // Вестник Волгорадского государственного медицинского университета. 2004. №12. (соавт. В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, О.Ю. Каймакчи).

23. Перфорация опухолей желудка // Сб. научных трудов «Медицинские технологии XXI века», посвящ. 5-летию Первого хирургического отделения Дорожной клинической больницы СКЖД. Ростов-на-Дону, 2004. С. 10 (соавт. С.А. Грушко).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат60x84/16. Объем 2,0 уч.-изд.-л.

Заказ №393. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

/> (

f f. '» »

/ ш С * (

4." 1770

16 ФЕ9 2005

Актуальность темы исследования

На протяжении многих лет рак желудка остаётся наиболее распространённым заболеванием, в последние годы в нашей стране занимающим среди другой онкопатологии 3 место (Чиссов В.И. и др., 2003; Напалков Н.П., 2004). В структуре заболеваемости злокачественными болезнями по Ростовской области он прочно занимает 4 место, а по показателю смертности на 100 тыс. населения уступает лишь раку лёгкого. При этом до 87,44 — это больные с распространёнными формами процесса — III-IV стадии (Чиссов В.И. и др. 1996; Камашев В.М., 1997; Орловская Л.А., 2004; Chen J. et al., 1994;Dorta J. et al., 1997;), а в 24,9-25,1% - подлежащие радикальному хирургическому лечению (Мишарев С.П., 1998; Давыдов М.И.и др., 2000; Мерабишвили В.М., 2001).

Среди причин, приводящих к летальному исходу, выделяются осложнённые формы рака желудка, составляющие до 36,2-50,1% больных этого профиля в медицинских учреждениях (Сидоренко Ю.С., 1997; Невожай В.И., 1999; Климович В.В. и др., 2004).

Перфорация, кровотечение, пенетрация, флегмона и стеноз - наиболее частые осложнения рака желудка, в лечении которых до сих пор ещё нет чётких единых рекомендаций и установок, хотя до 10% больные с осложнённым раком желудка нуждаются в операциях по жизненным показаниям (Буянов В.М., 1984, 1985; Mine М. et al., 1970; Maruyama К. et al., 1993; Kelsen D. et al., 1996). Выбор метода хирургического лечения нередко затруднителен и хирургу приходится принимать решение непосредственно во время операции, учитывая как состояние больного, так и анатомо-морфологические особенности процесса. Методом выбора является выполнение как радикальной, так и паллиативной резекции желудка либо гастрэктомии (Давыдов М.И. и др., 1995, 2000, 2003). Однако выполнение последних допустимо лишь в случаях, когда опасность такого вмешательства не превышает опасности радикальной операции (Жерлов Г.К., 1996; ВИсЬеройп е1 а1., 1996).

Более половины больных осложненным раком желудка - лица в возрасте 50 лет и старше — нередко имеют тяжелую сопутствующую патологию (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, аритмии, гипертоническую болезнь и др.), подчас, наряду с основным заболеванием, угрожающую жизни больных в послеоперационном периоде и поэтому объединенных нами под названием конкурирующие заболевания. В этой связи представлялось целесообразным исследовать влияние конкурирующих заболеваний на течение послеоперационного периода, корреляцию их с риском смерти и послеоперационных осложнений.

Частота развития послеоперационных осложнений при хирургическом лечении осложнённого рака желудка требует выработки новых тактических подходов к выполнению экстренных вмешательств. Необходимо совершенствовать способы профилактики послеоперационных осложнений. В связи с ростом числа пациентов с распространённым и осложнённым раком желудка в общей лечебной сети целесообразна выработка стандартизированного комплекса мер, предупреждающих развитие и снижающих число послеоперационных осложнений на основе опыта специализированного онкологического стационара.

Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.

Цель проведенного исследования: улучшение непосредственных результатов хирургического лечения осложненного рака желудка в общей лечебной сети путем разработки и внедрения комплексного подхода к профилактике послеоперационных осложнений на основе опыта специализированного онкологического стационара.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач: 1. изучить результаты хирургического лечения больных осложненным раком желудка в Ростовском научно-исследовательском онкологическом инстатуте и ряде хирургических отделений общей лечебной сети, а также при оказании медицинской помощи по линии отделения экстренной и планово-консультативной помощи Ростовской областной клинической больницы за период с 1987 по 2004 годы;

2. изучить влияние конкурирующих заболеваний на хирургическую тактику и течение послеоперационного периода у пациентов с осложненным раком желудка;

3. исследовать эндогенную интоксикацию и эффективность непрямого электрохимического окисления крови у больных в условиях общего хирургического и специализированного онкологического стационаров;

4. разработать новые способы хирургического лечения перфораций при инфильтративном раке желудка;

5. разработать дренажную систему для лечения перфораций опухоли желудка в сальниковую сумку;

6. разработать комплексный патогенетический подход к профилактике послеоперационных осложнений при хирургическом лечении осложненного рака желудка;

7. оценить клинико-экономическую эффективность хирургического лечения осложненного рака желудка в условиях общехирургического и специализированного стационаров.

Научная новизна исследования

В диссертационной работе впервые: ■ проанализированы на большом клиническом материале нескольких медицинских учреждений результаты лечения и влияние конкурирующих заболеваний на развитие осложнений при хирургическом лечении осложненного рака желудка; оценена с помощью современных статистических методик клинико-экономическая эффективность хирургического лечения осложненного рака желудка в условиях общего хирургического и специализированного онкологического стационаров; применен в клинике способ временной обтурации пищевода, позволяющий изолировать желудок с ушитой перфорацией опухоли от инфицированного содержимого ротоглотки и пищевода; применен в клинике способ ушивания перфорации опухоли при инфильт-ративном раке желудка; применен в клинике новый способ дренирования сальниковой сумки при перфорации инфильтративных опухолей задней стенки желудка; разработан на основе большого клинического материала специализированного онкологического стационара комплексный патогенетический подход к профилактике послеоперационных осложнений, в том числе гнойно-септических, при осложненном раке желудка.

Практическая значимость работы

-комплексный патогенетический подход к профилактике хирургических осложнений позволил улучшить результаты лечения осложненного рака желудка в хирургическом стационаре общей лечебной сети;

-предложены простые в применении способы предупреждения развития гнойно-септических осложнений при хирургическом лечении осложненного рака желудка.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные способы внедрены в практическую работу РНИОИ, хирургических клиник Ростовского Государственного медицинского университета (РГМУ), онкодиспансеров г. Таганрога, г. Ростова-на-Дону, г. Шахты, г. Новочеркасска, а также ряде хирургических отделений Ростовской области. Обучено 7 специалистов на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Добиться при наименьших затратах удовлетворительных результатов лечения больных осложненным раком желудка в общей лечебной сети возможно только на основе комплексного патогенетического подхода, разработанного на опыте специализированного онкологического стационара (методики ушивания перфораций и формирования пищеводного анастомоза, использование специальной дренажной системы и устройства постоянного орошения и герметизации линии швов пищеводного анастомоза (поглпа), раннее энтеральное питание, введение антибиотиков внутрибрюшинно, эн-долимфатически или на аутокрови; детоксикационные мероприятия).

2. При осложненном раке желудка из-за высокого риска смерти и послеоперационных осложнений выполнение радикальных операций при некоторых тяжелых конкурирующих заболеваниях (выраженная стадия гипертонической болезни, высокий функциональный класс сердечно-сосудистой недостаточности, острое нарушение мозгового кровообращения и анемия) — не целесообразно.

3. При осложненном раке желудка оперативное вмешательство усиливает эндогенную интоксикацию, применение гипохлорита натрия и мексидола является доступным и эффективным методом ее снижения.

Апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 21 октября 2004 года. Материалы диссертации доложены на IV конгрессе травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций (Ростов-на-Дону, 2004); основные положения диссертации доложены на заседании ассоциации хирургов Дона (июнь 2004 года).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 23 печатных работах. Получено три приоритетных справки на изобретения по теме диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 7 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 220 отечественных и 126 зарубежных источников. Работа содержит 126 таблиц и 45 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Доказана статистически значимо (р<0,05) возможность прогнозирования риска смерти и послеоперационных осложнений при хирургическом лечении осложнённого рака желудка у больных с конкурирующими заболеваниями.

2. Риск смерти у больных с осложнённым раком желудка при применении специальных онкологических приёмов в рамках общехирургического стационара статистически значимо (р<0,05) снижался при выполнении радикальных операций (показатель снижения относительного риска смерти: при гастрэктомии — 0,45; при субтотальной резекции — 0,23).

3. Риск развития осложнений после радикальных операций у больных в основной группе статистически значимо (р<0,05) ниже по сравнению с первой контрольной группой (несостоятельность анастомозов: при гастрэктомии на 0,36; при субтотальной резекции на 0,19; гнойно-септические осложнения операционного доступа: при гастрэктомии на 0,22; при субтотальной резекции на 0,20; внутрибрюшные осложнения: при гастрэктомии на 0,41; при субтотальной резекции на 0,38).

4. Показатели относительного риска послеоперационных осложнений у больных с конкурирующими заболеваниями (анемия и сердечно-сосудистые заболевания) статистически значимо (р<0,05) ниже при проведении специальных онкологических приёмов в общехирургическом стационаре.

5. В основной группе пациентов показатель качества жизни через 1 месяц после хирургического лечения осложнённого рака желудка был статистически значимо (р<0,05) выше на 28,1% по сравнению с больными первой контрольной группы, но уступал аналогичному показателю у пациентов второй контрольной группы.

6. Прирост качества жизни в течение 1 месяца после операции у больных основной группы статистически значимо (р<0,05) превышал аналогичный показатель у пациентов первой контрольной группы на 25,4%, но был меньше соответствующего параметра во второй контрольной группе на 76,8%.

7. Сравнительный анализ экономической эффективности лечения больных осложнённым раком желудка показал, что у больных первой контрольной группы коэффициент «затраты — полезность» был наибольшим (1369855,4±31,2), снижался у больных основной группы (1053228,5±27,3), а у больных второй контрольной группы был наименьшим (685096,15±35,8).

8. Применение комплекса патогенетических способов профилактики осложнений, наряду с использованием гипохлорита натрия и мексидола в основной и 2-ой контрольной группах позволяло снизить показатели эндогенной интоксикации до нормы в отличие от 1 -ой контрольной группы, где при использовании только гипохлорита натрия и мексидола параметры эндоток-сикоза не нормализовались (уровень средних молекул был выше нормы на 23%, эритроцитарных пептидов средней массы — на 13%, а внеэритроцитар-ного гемоглобина - на 62,4%).

9. Применение комплекса патогенетических способов профилактики осложнений, в сочетании с гипохлоритом натрия и мексидолом сократило статистически значимо (р<0,05) число несостоятельности швов пищеводного (2,86%) и желудочно-кишечного (2,04%) анастомозов в основной группе пациентов в 2 раза по сравнению с первой контрольной группой (4,6% и 5,46% соответственно), позволило исключить влияние эндогенной интоксикации на развитие летальных исходов и послеоперационных гнойно-септических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ургентных осложнениях рака желудка у больных с конкурирующими заболеваниями возможно выполнение радикальных операций. Выполнение радикальных операций при осложненном раке желудка не рекомендуется при выраженной стадии гипертонической болезни, высоком функциональном классе сердечной недостаточности, остром нарушении мозгового кровообращения и анемии.

2. Выполнение радикальных операций при осложненном раке желудка не целесообразно в общехирургическом стационаре без освоения и применения разработанного комплекса патогенетических способов профилактики осложнений (методики ушивания перфорации и формирования пищеводного анастомоза, использование дренажной системы и устройства ПОГЛПА, раннее энтеральное питание, введение антибиотиков внутрибрюшинно, эндо-лимфатически или на аутокрови; детоксикационные мероприятия).

3. Для снижения эндогенной интоксикации у больных осложненным раком желудка целесообразно применять внутривенное введение растворов мексидола (5% - 300 мг в сутки) и гипохлорита натрия (0,033% — 500,0 за один сеанс).