Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Современные аспекты неотложной хирургии в абдоминальной онкологии

На правах рукописи

лотоков

АРТУР МУСТАФОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2006 г.

Работа выполнена в ГУ Российский онкологический научный центр им Н.Н. Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)

Научные консультанты:

академик РАН и РАМН, профессор М. И.ДАВЫДОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук И. Г. Комаров

доктор медицинских наук, профессор С.Б. Петерсон

доктор медицинских наук, профессор З.Р. Габуния

доктор медицинских наук, И. В. Сагайдак

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 12 апреля 2007г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.001.017.01. при «ГУ Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН» (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН

Автореферат разослан «_» «_» 200_г.

Ученый секретарь диссертационного совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Ю.В. Шишкин

Актуальность темы.

В структуре заболеваемости и смертности населения большинства стран мира значительную часть составляют больные, страдающие злокачественными заболеваниями желудка или кишечника. В России ежегодно регистрируется свыше 126 тыс. новых случаев рака желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что составляет около 30% всех новообразований (Аксель Е.М. с соавт., 2001). Позднее обращение к врачу, трудности диагностики и организационные проблемы приводят к тому, что у 60-80% пациентов болезнь до лечения достигает распространенной или запущенной стадии, при которой может возникнуть осложнение опухоли и больные экстренно госпитализируются в хирургические стационары общего профиля (Кныш В.И.с соавт., 2001; Чиссов В.И. с соавт., 2003; Cummins E.R., 2004). Чаще всего развиваются острое кровотечение, перфорация и непроходимость или декомпенсированный стеноз (Макарова Н.П. с соавт., 2000; Брюсов П.Г. с соавт., 2004; Di Venere В. с соавт., 2002; Jvvo S.C.c соавт., 2005). Наступившее осложнение опухоли не всегда является признаком запущенности процесса, но, как правило, приводит к прогрессирующему истощению организма вследствие развивающегося обезвоживания, диспротеине-мии, нарушения электролитного баланса. Резко ухудшившееся состояние не позволяет обследовать пациентов в полном объеме, установить правильный диагноз, оказать соответствующую терапию. Поэтому, хотя тактика и стратегия лечения больных с осложненной опухолью ЖКТ со временем претерпели определенную метаморфозу, остается много нерешенных вопросов (Ермолов A.C. с соавт., 2004; Скоропад В.Ю. с соавт., 2004; Perrier G. с соавт., 2000; Biondo S. с соавт., 2004).

Ранее схемы лечения в хирургических стационарах общего профиля разрабатывались как для пациентов с экстренной патологией, не всегда учитывавшей особенности лечения онкологического больного (Топузов Э.Г., 1997; Vey-rieres М. с соавт., 1997; Malangoni М.А. с соавт., 2001). Тактика основывалась на синдромном подходе, обусловленном наступившим осложнением, а опухоль рассматривалась как одна из причин ургентного состояния, требующая немед-

ленного вмешательства. Решение онкологических проблем откладывалось для последующих этапов лечения, что неизбежно затягивало и ухудшало его результаты (Осомбаев М.Ш., 2000; Jorba R. с соавт., 1996; Ozmen М.М. с соавт.,

2004).

Отсутствие положительной динамики в лечении этой категории больных заставило искать новые пути решении актуальной проблемы. Достижения онкологической науки, развитие современных технологий позволили рассматривать варианты одновременной ликвидации осложнения и радикального противоопухолевого лечения (Давыдов М.И., 2002).

Очевидно, что определение не только тактических задач, но и выработка стратегии, учитывающей все современные возможности, будет эффективнее, если лечение с начального этапа будет квалифицированным. Для этого необходимо максимально быстрое направление пациента к онкологу, основным препятствием чему является отсутствие в онкологических учреждениях экстренных диагностических и хирургических структур, не позволяющее госпитализировать или переводить больных с неразрешившимися осложнениями опухолевого процесса из стационаров ургентного профиля в специализированный.

Не менее важным вопросом в решении проблем больных с осложненными опухолями органов ЖКТ является разработка новых способов диагностики и лечения (Воробьев Г.И. с соавт., 2003; Adler D.G., 2005; Horiuchi А. с соавт.,

2005). Среди них особое место занимают высокотехнологичные методы, в частности лапароскопическая хирургия, обладающая большими возможностями при экстренной хирургической патологии (Новомлинский В.В.с соавт., 1997; Борисов А.Е. с соавт., 2002; Сухопара Ю.Н. с соавт., 2003). Вместе с тем, видеохирургия в последние годы стала довольно широко использоваться в онкологии, особенно при плановых операциях по поводу рака желудка и кишечника (Александров В.Б., 2003; Morino М. с соавт., 2002). Использование лапароскопической хирургии при неотложных состояниях в онкологии только начинается.

Все вышеперечисленное подчеркивает не снижающуюся актуальность проблемы улучшения результатов лечения, а сложность решения поставленной задачи диктует необходимость выработки единых принципов оказания неотложной хирургической помощи больным с осложненными злокачественными опухолями желудка, тонкой, ободочной или прямой кишок в лечебных стационарах любого профиля.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения больных при ургентных операциях в абдоминальной онкологии. Это возможно путем разработки новых принципов решения организационных проблем здравоохранения, совершенствования существующих и разработки современных методов диагностики и лечения.

Задачи исследования.

1. Оценить показания, противопоказания, длительность обследования и предоперационной подготовки к экстренным операциям в хирургических стационарах общего профиля у больных с осложненными опухолями желудочно-кишечного тракта;

2. Произвести сопоставление объема и характера экстренного и планового хирургического лечения пациентов, госпитализированных в лечебно-профилактические неспециализированные учреждения по поводу кровотечения, перфорации или непроходимости, возникающих при распространенном раке желудка или кишечника;

3. Провести анализ послеоперационных осложнений и причин летальности после экстренных вмешательств у больных с осложненным раком органов желудочно-кишечного тракта в ургентных хирургических отделениях городских больниц;

4. Изучить преемственность между стационарами общего и онкологического профиля при проведении специального, комбинированного или комплексно-

го лечения больных с опухолью желудка или кишечника, осложненной перфорацией, кровотечением или непроходимостью;

5. Проанализировать сопоставимые показатели результатов лечения после ур-гентных операций по поводу осложненного рака органов ЖКТ в лечебных учреждениях общего профиля и онкологических стационарах.

6. Выработать принципы оказания хирургической помощи больным осложненными опухолями желудка или кишечника с целью оценки необходимости и возможности создания ургентной хирургической службы в специализированных онкологических учреждениях.

7. Определить показания и противопоказания к экстренной лапароскопической хирургии в абдоминальной онкологии.

Научная новизна.

На основании изучения большого клинического материала проведено комплексное, систематизированное исследование показателей экстренной хирургии при опухолях желудка и кишечника в городской больнице общего профиля с позиции онколога. Для полноценного и достоверного анализа были разработаны критерии экстренности и радикальности оперативного вмешательства при опухолевой перфорации, кровотечении или непроходимости. Предложенный вариант классификации дал возможность более четко оценить произведенную операцию, уточнить степень ее срочности и эффективности, что имеет значение для прогноза возникновения рецидива опухоли или ее осложнения и оценки необходимости последующего противоопухолевого лечения. Это позволило разработать рекомендации для практического здравоохранения, сформулировать критерии необходимой реорганизации ургентной хирургической и онкологической службы на основе единой концепции оказания экстренной помощи больным осложненными злокачественными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта, с целью осуществления специализированной и квалифицированной медицинской помощи уже на ранних этапах лечения.

На основании проведенного исследования разработан учебный план и методические рекомендации цикла переподготовки врачей по неотложной онкологии для институтов последипломного образования.

Внедрение ургентной лапароскопической хирургии позволило изучить ее возможности при экстренных операциях в абдоминальной онкологии. Предложены варианты видеохирургического вмешательства при обширной, местно-распространенной опухоли органов ЖКТ, осложненной кровотечением, перфорацией, стенозом или непроходимостью.

Разработка современных высокотехнологичных методов анализа, основанных на использовании генератора отчетов «Seagate Crystal Reports», потребовало написания авторской компьютерной программы для формирования базы данных, что позволило провести многофакторное, поликомпонентное исследование.

Практическая значимость работы.

На большом статистическом материале доказано, что осложнение клинического течения опухоли желудка или кишечника не является абсолютным признаком запущенности процесса и не должно влиять на объем оказываемой помощи.

Выявлено, что в лечебных учреждениях общего профиля обследование ургентных онкологических больных включает минимальный набор диагностических методов с невысокой эффективностью, так как применяются упрощенные схемы обследования с пониженной степенью риска.

Установлена недостаточность использования морфологического исследования в экстренной диагностике новообразований ЖКТ у пациентов общехирургических отделений, т.е. игнорировался основной принцип онкологии -каждый рак должен быть подтвержден морфологически.

Достоверно определено, что экстренные оперативные вмешательства в хирургических стационарах общего профиля тяготеют к выбору экономных

объемов операции, продиктованных сиюминутностью существующей проблемы и не соответствующих принципам онкологического радикализма.

Предложен алгоритм обязательного обследования больных с желудочно-кишечным кровотечением, перфорацией полого органа или обтурациониой непроходимостью по пяти общепринятым методикам, даже если онкологическое заболевание пораженного органа не подразумевается.

Методологически обосновано, что выбор метода лечения должен определяться не только необходимой срочностью, но и онкологической адекватностью оказываемой помощи. Более того, определенные виды осложнений опухолевого процесса можно ликвидировать только путем удаления первичного злокачествешого новообразования. Ошибка в выборе операции чревата послеоперационными проблемами, которые затягивают сроки и снижают эффективность возможного последующего специального лечения.

Экстренные видеолапароскопические вмешательства, осуществленные в ГУ РОНЦ, показали возможность использования методики в ургентной абдоминальной онкохирургии не только с диагностической, но и лечебной целью. Доказана относительная безопасность и эффективность методики.

Все вышеизложенное позволило сформировать принцип оказания экстренной медицинской помощи больным с осложненными опухолями желудочно-кишечного тракта. В его основу заложены адекватность и квалифицированность оказания помощи, последовательность и преемственность в лечении тяжелейшей категории больных.

Материалы были доложены на заседании городского общества онкологов г. Москвы в 2004г, посвященном экстренной хирургии в онкологии.

Положения, выносимые на защиту 1. Развившееся кровотечение, перфорация или непроходимость не являются абсолютным признаком запущенности рака желудка или кишечника и не могут служить основанием для отказа или сокращения объема оказываемой помощи.

2. Обследование пациента с желудочно-кишечным кровотечением, стенозом выходного отдела желудка, перфорацией полого органа, или кишечной непроходимостью должно быть комплексным и включать в себя клинический, лабораторный, рентгенологический, эндоскопический и морфологический методы, даже если онкологическая природа заболевания не подразумевается.

3. Лечение больного при осложненном течении рака желудка или кишечника должно быть своевременным, адекватным и квалифицированным, направленным как на ликвидацию осложнения, так и на избавление больного от злокачественного новообразования.

4. Радикальные одномоментные операции у больных, страдающих осложненным раком органов ЖКТ, обеспечивают максимальный противоопухолевый радикализм, позволяют снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить летальность и улучшить отдаленные результаты. Выполнение подобных вмешательств с адекватной лимфодиссекцией является высшим проявлением возможностей хирургического лечения на современном этапе.

5. Активное применение высокотехнологичных лапароскопических операций в экстренной онкохирургии позволит не только полноценно обследовать больного, но и определить тактику и стратегию его лечения, а в случае запланированной многоэтапное™ произвести первый этап хирургического вмешательства.

Реализация работы

Полученные результаты и выводы используются в деятельности хирургического отделения диагностики опухоли НИИ КО ГУ РОНЦ им. H.H. Бло-хина РАМН, на кафедрах онкологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, факультета последипломного образования Московского государственного медицинского стоматологического университета и Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции с участием хирургических отделений абдоминальной онкологии, опухолей печени и поджелудочной железы, диагностики опухолей, проктологии и радиохирургии НИИ КО ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, кафедры онкологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, кафедры онкологии факультета последипломного образования Московского государственного медицинского стоматологического университета и кафедры онкологии Московской медицинской академии им И.М. Сеченова.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 295 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 73 таблицами и 33 диаграммами. Библиографический указатель состоит из 159 отечественных и 192 зарубежных источников.

Общая характеристика наблюдений.

В основу исследования положены результаты ретроспективного анализа результатов лечения 3143 больных, экстренно госпитализированных с осложнениями рака желудка и кишечника в стационары общего профиля, 397 пациентов с аналогичной патологией, экстренно оперированных в онкологических учреждениях, а также проспективного исследования у 57 больных возможности использования лапароскопической хирургии в экстренной абдоминальной онкологии.

Первичный анализ частоты осложнения рака органов ЖКТ, обращаемости пациентов, результатов амбулаторного обследования и госпитализации проводился в Карачаево-Черкесской республике за период с 1992 по 2002гг.

Основной объем исследования получен при изучении характера и итогов лечения больных с осложненной опухолью желудка и кишечника, госпитализи-

рованных в клинические больницы №№7 и 15 г. Москвы за период с 1997 по 2002 гг. Отдаленные результаты изучались по архивным данным онкологических диспансеров №№3 и 4 г. Москвы.

Ургентная хирургия в онкологических учреждениях анализировалась среди экстренно оперированных в 1992 - 2002 гг. пациентов ГУ РОНЦ и КЧРОД, страдавших осложненным раком желудка и кишечника. Экстренные лапароскопические вмешательства производились в хирургическом отделении диагностики опухолей ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Показатели кодировались авторской программой формирования базы данных для генератора составления отчетов «Seagate Crystal Report - 7», что дало возможность провести как однофакторный анализ по любому показателю или группе показателей, так и многофакгорное поликомпонентное исследование с транспортировкой результатов в Microsoft Excel для осуществления необходимых расчетов (Лапач С.Н. с соавт., 2000). Использование аналитической компьютерной программы позволило провести полноценную статистическую обработку результатов на персональном компьютере с использованием пакета Analysis Tool Рак и Statistic-4 for Windows. Определение продолжительности жизни у выбывших больных проводилось по методу (PL)-Estimate Е. KaplanP.Meier.

Сводный территориальный анализ показал, что из общего числа впервые выявленных больных раком желудка или кишечника 45,64% первоначально госпитализировались в стационары общего профиля, причем 30,7% - экстренно, в связи с наступившим осложнением опухолевого процесса. В течение трех суток с момента заболевания были госпитализированы 67,3% пациентов, из них 10,2% обращались дважды и 3,9% - трижды. Остальные больные госпитализировались с опозданием на 4 и более дней.

Основное исследование, проведенное среди 3143 пациентов, экстренно госпитализированных в стационары общего профиля, показало, что большинство направлялись с опухолями желудка и ободочной кишки, осложненных кишечной непроходимостью или кровотечением (табл.1).

Таблица 1

Частота ослож; 1 ен и я пер в ичных опухолей желудка и каше ч н и ка.

^Осложнение Диагноз \ Стеноз желудка Кишечная нелроход-ть Кровотечение Перфорация ВСЕГО

Рак желудка 502 40,98+1,45% 0 672 54,86+142% 51 |_4,16+0,57% ! 225

Рак тонкой кишки 0 47 67,Н15,61% 14 20,014,15% 9 12,8614,0% 70

Рак ободочной кишки 0 9!0 №,42+5,27% 245 18,42+1,06% ¡75 13,1610,26% 1 330

Рак прямой кишки 0 154 29,73+2,01% 322 62,16+0,27% 42 8,111,24% 518

Итого 502 1111 1 253 277 3143

48,33%

Начальные стадии заболевания встречались в 18,26%, а распространенные и запущенные - в 81,74% случаев. Поскольку ранние формы рака желудка или кишечника редко дают осложнения, очевидно, что при диагностике либо ошибочно определялась стадия заболевания, либо степень развития осложнения, требовавшая экстренной операции, была завышена. Это подчеркивает необходимость обязательного анализа распространенности опухоли по международной классификации ТЫМ, при которой подобные ошибки, влияющие на результат, маловероятны.

Немаловажно и то, что около 70% экстренно оперированных больных с наступившими осложнениями рака органов желудочно-кишечного тракта имели стадию заболевания, при которой можно было провести радикальное хирургическое лечение.

Объем лабораторного и инструментального обследования пациентов с осложненной опухолью органов ЖКТ в значительной степени определялся тяжестью их состояния и срочностью планируемого лечения.

В большинстве случаев лабораторная диагностика состояла из стандартного набора общеклинических анализов. Показатели были информативнее при запущенных состояниях и не обладали специфичностью. Основным назначением изучаемых критериев было определение выраженности нарушения гомео-стаза, обусловленного степенью развития осложнения, для оценки операцион-но-анестезиологического риска. Лабораторное обследование использовалось у всех экстренно госпитализированных больных с осложненными опухолями органов ЖКТ, но не всегда в необходимом объеме.

Менее информативным оказался показатель морфологической верификации опухоли, причем отмечалось как недостаточное (51,7%) использование, так и низкая (48,71%) специфичность метода в экстренной ситуации. В стационарах общего профиля практически не использовалось цитологическое исследование, которое дешевле, менее продолжительно по времени, чем гистологический анализ и эффективно в экстренной диагностике не только первичной опухоли, но и ее метастазов.

Инструментальные методы обследования редко применялись в сочетании, необходимом для полного и адекватного анализа состояния пациентов. Достоверность исследования в значительной мере зависела от технического оснащения стационара и квалификации специалиста (табл. 2).

Таблица 2

Эффективность инструментальных методов обследований при экстренной ди-

агностике осложненных опухолей ЖКТ.

Вид исследования Количество обследованных больных Совпадение диагноза и достоверность к числу обследованных Совпадение диагноза и достоверность к общему числу (п = 3143)

Рентгенологическое 2914 92,71+0,56% 1776 60,95+0,91% р<0,05 1776 56,51 ±0,88% р<0,05

Эндоскопическое 2431 77,35+0,75% 2145 88,24+0,65% р <0,05 2145 68,24 + 0,83% р <0,05

УЗ - исследование 2197 69,99+0,82% 1109 50,47±1,07% р <0,05 1109 35,28 +0,85% р <0,05

Проведенный анализ показал, что для правильной диагностики рака и его осложнения наиболее эффективно обследование по всем изученным лабораторным и инструментальным методам с обязательным гистологическим или цитологическим заключением.

Длительность подготовки к операции определялась тяжестью состояния больного и экстренностью необходимого вмешательства. Объем мог составлять от интенсивной («на операционном столе») до многокомпонентной заместительной и стимулирующей терапии, которая, в случае эффективности, становилась основным методом лечения и позволяла перевести больного в специализированное отделение.

Продолжительность предоперационной подготовки пациента, в свою очередь, влияла на выбор объема экстренной операции. Оптимальное соотношение данных параметров было основной проблемой лечебного процесса.

В случае если злокачественная опухоль не диагностировалась до операции, но была выявлена острое заболевание брюшной полости, оперативная активность хирургов стационаров общего профиля была намного выше, хотя уровень радикализма оставался прежним.

Из числа экстренно госпитализированных больных 65,61% оперированы, остальные лечились консервативно (табл. 3).

Таблица 3

Выбор метода лечения у больных с осложненной опухолью желудка или

кишечника

Диагноз Консервативное лечение (1) Хирургическое лечение Всего

Плановая операция (2) Экстренная операция (3)

Рак желудка 637 52,0+1,43% 308 25,14+1,24% 280 22,86+1,2% 1225

Рак тонкой кишки 10 14,29+4,18% 6 8,57+3,35% 54 77,14+5,02% 70

Рак ободочной кишки 231 17,37+1,04% 273 20,53+1,11% 826 62,1+1,33% 1330

Рак прямой кишки 203 43,59+2,18% 126 22,61+1,84% 189 33,8+2,08% 518

ИТОГО 1081 34,39+0,85% р2<0,05 713 22,69+0,75% pl<0,05 рЗ<0,05 1349 42,92+0,88% р1 <0,05 р2 <0,05 3143

На выбор метода лечения влияло несколько факторов и одно из основных - это расположением первичной опухоли.

У больных с осложненным раком желудка и прямой кишки, т.е. в случаях, когда необходимы технически более сложные и менее предсказуемые вмешательства, преобладала консервативная терапия.

При осложнении опухоли тонкой или ободочной кишок чаще проводилось хирургическое лечение. Высокая оперативная активность была обусловлена как относительной доступностью очага поражения, так и возможностью варьировать объемом операции после интраоперационного обследования.

Характер наступившего осложнения течения опухолевого процесса также в значительной степени определял методику лечения (диагр.2).

Диаграмма 2

Выбор метода лечения при различных осложнениях опухолей ЖКТ

-■. -Стгмвр ЩЖ ""З^б"

■'■■'Л ■ ЗГ

■ я?

%. - ■ ? ■ 1 ——^ □ консервативное

. й щ , ■ Щ

—---—------

ч^г^ «плановое

хнрушческое

Г~ □ экстренное хирургическое

НС)]фО|и1иИ11

Перфорация не оставляла возможности выбора между консервативным и оперативным лечением, поэтому экстренно были оперированы от 80,01 до 8К,44% пациентов с лерфоративной опухолью разных локализаций.

При кишечной непроходимости операция любого объема была оправдана, так как могла избавить больного от наступившего осложнения злокачественного новообразования. Возможность выбора характера оперативного вмешательства в соответствий с имеющимися возможностями позволила экстренно оперировать 67,8% пациентов с данной патологией.

Наибольшие сложности в определении метода адекватной помощи больным возникли при кровотечении из опухоли. «Активно-выжидательная» тактика позволяла обосновать как консервативное, так и хирургическое лечение. Предлагаемые критерии перехода к активным действиям субъективно определялись оперирующим хирургом и соответствовали уровню его подготовки. Жесткие рамки отбора привели к тому, что только 27,52% пациентов с кровотечением из опухоли были оперированы экстренно, большинство из которых составили больные с осложненным раком ободочной и тонкой кишок.

При декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка ургентное хирургическое лечение проведено у 9,72% пациентов.

Не меньшее влияние на выбор метода лечения оказывали время обследования и срок начала терапии с момента госпитализации. Для эффективности экстренной помощи необходимо установить диагноз в течение часа с момента поступления больного, что позволит оказать своевременную помощь (B.C. Савельев, 1986).

При углубленном анализе срока начала лечебного процесса и кодировании результатов было выявлено, что категории «срочности» и «радикальности» в различных стационарах трактовались неоднозначно и часто носили неопределенный характер. Экстренными могли считаться операции, произведенные как сразу после госпитализации, так и осуществленные на вторые и третьи сутки с момента выявления осложнения опухоли. Радикализм вмешательства также определялся субъективно. «Условной радикальностью» вмешательства могла обозначаться неуверенность хирурга в полном удалении опухоли или резекция пораженного органа с коагуляцией солитарного метастаза. Паллиативной, при наличии отдаленных метастазов, могла трактоваться как резекция желудка, так и симптоматическая операция наложения гастроэнтероанастомоза. Симптоматическим обозначалось эксплоративное вмешательство с тампонадой брюшной полости при интраоперационном выявлении перфорации опухоли.

Все это вносило путаницу и затрудняло проведение полноценного исследования, имевшего особое значение в оценке характера воздействия на первичную опухоль, степени ликвидации осложнения опухоли, возможности его повторения и эффективности последующего специального лечения.

Для унификации показателей и возможности проведения анализа были разработаны критерии ургеигности и радикальности проведенного лечения.

Первоначальный анализ показал, что существуют временные границы, при которых результаты лечен™ значительно различались, поэтому в качестве основного критерия экстренности использовался показатель, одинаковый для всех стационаров и обязательно присутствующий во всех документах - срок

начала операции с момента госпитализации или манифестации осложнения у госпитализированных больных. Таких интервалов было выявлено четыре. Вмешательства, осуществленные в течение суток, трех дней, недели и в плановом порядке, отличались по характеру, объему, радикальности и результатам. В соответствие с этой градацией операции были разделены на экстренные, неотложные, отсроченные и плановые.

Экстренными считались операции, проведенные в течение первых суток с момента установления диагноза или проявления осложнения. Период, отводимый на диагностику и осуществление подобной операции, это тот предельный срок, после которого хирургическое вмешательство будет неэффективным, а исход фатальным. Большинство операций выполнялись по жизненным показаниям дежурной операционной бригадой.

Неотложные операции осуществлялись при реальной угрозе возникновения или возобновления критических осложнений в период от 1 до 3 суток с момента их выявления после минимального обследования и предоперационной подготовки пациентов.

Отсроченные операции проводились при потенциальной угрозе возобновления осложнения или эффективной консервативной терапии на 3-7 сутки после соответствующего обследования и тщательной подготовки.

Планово оперировались больные с незначительной выраженностью осложнения или в системе многоэтапного лечения, когда первым этапом была произведена та или иная экстренная операция, а после нормализации состояния больному - радикальное вмешательство.

Подобная дифференцировка при повторном анализе позволила установить, что в больницах общего профиля экстренно в течение первых суток с нарастающей динамикой оперировано только 44,6% из общего числа пациентов, получивших ургентное хирургическое лечение. Неотложные операции были произведены на вторые и третьи сутки у 19,9% больных. В оставшихся (34,5%) случаях выполнялись отсроченные вмешательства, которые мало отличались от плановых и проводились в сроки от 3 до 7 суток.

Таким образом, экстренно в течение первых трех суток было оперировано только 883(28,09%) экстренно госпитализированных в стационары общего профиля больных с осложненными опухолями желудка и кишечника.

Оперативные вмешательства также повторно анализировались в соответствии с онкологическими принципами радикальности оказанной помощи.

Радикальными назывались стандартные, комбинированные, комплексные и даже «неклассифицируемые операции», при которых проводилось полное удаление всех проявлений опухолевого процесса, что могло составлять объем от резекции пораженного органа до эвисцерации органов брюшной полости (М.И. Давыдов). При этом необходимо было соблюдать главное условие - полное удаление диагностированных проявлений первичной опухоли и ее сателлитов, подтвержденное гистологическим исследованием препарата.

Стандартная радикальная операция заключалась в эксцизии опухоли с удалением пораженного органа в необходимом объеме. Комбинированное вмешательство осуществлялось при местно-распространенном раке, когда удалялись первичная опухоль и смежные пораженные органы. Сочетание радикальной операции с интраоперационным облучением, химиотерапией или любым другим специальным методом лечения трактовалось как радикальное комплексное хирургическое вмешательство.

При нерадикальном лечении уровень противоопухолевого эффекта определялся характером операции.

Паллиативным называлось полное удаление первичной опухоли при невозможности иссечения имеющихся отдаленных метастазов. Эти операции радикально ликвидировали возникшее осложнение, но не излечивали онкологического больного. Дальнейшее специальное лечение позволяло добиться существенного улучшения состояния больного, а в некоторых случаях и длительной ремиссии, сопоставимой с результатами радикального лечения.

Циторедуктивным считалось вмешательство, когда производилось максимально возможное удаление массива первичной опухоли с целью ликвидации возникшего осложнения. Использование послеоперационной лучевой терапии в

сочетании с лекарственным лечением позволяло в ряде случаев добиться значительного улучшения состояния больного.

Симптом ашческие — это операции, которые были направлены только на устранение осложнения и не затрагивали злокачественного новообразования. При подобных вмешательствах риск повторного развития или возобновления осложнения на фоле остающейся опухоли был очень высоким, а последующее специальное лечение - малоэффективным.

Экснлоративнме интервенции ограничивались лапаротомией, иногда с дренированием или тампонадой брюшной полоски. Они не устраняли ни осложнение, ни опухоль и только утяжеляли состояние больного.

Исходя из вышеизложенного, был проведен повторный анализ в стационарах общего профиля и получены следующие результаты (диагр.З).

Диаграмма 3

Взаимосвязь срока осуществления и объема операции при осложненном раке желудка или кишечника

г- --

.._ ^ паллиятиннин

.—■■-------; ■ В радикальная

~ ' ' ■' П симптоматическая

□ эксалор>тивяи

Зч. 6 ч 12 ч. 24 ч. 2 суток 3 суток

Среди экстренных операций, осуществленных в первые сутки, симптоматические составили 65,17%. Оперировались больные, состояние которых требовало хирургической помощи даже при минимальном обследовании и предоперационной подготовке, что не способствовали радикализму проведенного вмешательства. Имело значение и то, что операции в первые сутки с момента поступления осуществлялись дежурной операционной бригадой.

На 2-3 сутки проводились неотложные вмешательства, среди которых соотношение менялось в сторону повышения радикализма. Даже небольшой интервал перед операцией позволял уточнить диагноз, провести подготовку и подобрать операционную бригаду. Показания в этих случаях были обоснованы и логичны, а исполнение происходило на более высоком профессиональном уровне.

Отсроченные вмешательства производились квалифицированной операционной бригадой, как минимум, после 3-х дневного обследования и подготовки больного, поэтому показатель радикализма был достаточно высоким.

Кроме сроков осуществления на радикальность операции влияло место расположения первичной опухоли (табл. 4).

Таблица 4

Плановые и экстренные операции при осложненном раке органов ЖКТ

Лечение Диагноз Плановая операция Экстренная операция

Радикальное лечение Нерадикальное лечение Радикальное лечение Нерадикальное лечение

Рак желудка 237 76,95+2,4% 71 23,05+2,4% 103 36,79+2,9% 177 63,21±2,9%

Рак тонкой кишки 5 83,3+15,2% 1 16,7+15,2% 33 61,11±6,6% 21 38,89+6,6%

Рак ободочной кишки 231 84,62+2,2% 42 15,38+2,2% 371 44,92+1,7% 455 55,08+1,7%

Рак прямой кишки 72 57,14+4,4% 54 42,86+4,4% 15 7,94+1,97% 174 92,06+1,97

Всего 545 76,44+1,6% 168 23,56+1,6% 522 38,7+1,3% 827 61,3±1,3%

р < 0,05 р < 0,05

При плановых вмешательствах процент радикальных операций мало зависел от локализации первичной опухоли и был относительно стабилен. Среди ургентных операций показатель радикальности при новообразованиях различных отделов ЖКТ отличался в 5-8 раз

Всего же 522(16,6% от общего числа экстренно госпитализированных в неонкологические стационары) больных, оперированы радикально в экстренном порядке.

Важным показателем, влиявшим на выбор метода лечения, была характеристика наступившего осложнения, и эта зависимость была наиболее демонстративной при осложненном раке желудка (табл. 5).

Таблица 5

Выбор метода лечения у больных осложненным раком желудка в усло-

виях стационаров общего профиля

Лечение Осложнением^ Консервативное лечение О) Оперативное лечение ИТОГО

Плановое (2) Экстренное (3)

Декомпенсирован-ный стеноз желудка 221 44,02+2,22% 182 36,25+2,15% 99 19,72+1,77% 502

Кровотечение 413 61,46+1,88% 123 18,3+1,49% 136 20,24+1,55% 672

Перфорация 3 5,88+3,29% 3 5,88+3,29% 45 88,24+4,51% 51

ВСЕГО 637 52,0+1,43% (р2 < 0,05) 308 25,14+1,24% (р1 <0,05) (рЗ > 0,05) 280 22,86+1,2% (pi < 0,05) 1225

Высокий показатель экстренного хирургического лечения при перфорации опухоли желудка вполне объясним, поскольку консервативное лечение данного осложнения проблематично, а плановая операция - это случайность. Большинство составили экстренные симптоматические вмешательства, чаще приводившие к рецидиву осложнения или летальному исходу.

У больных с кровотечением из злокачественного новообразования желудка показатель консервативного лечения был максимальным, несмотря на все известные доказательства неэффективности безоперационных методов. Кратковременный гемостаз после значительной кровопотери и существенного падения артериального давления обманчив. Кровотечение возобновлялось после стабилизацией состояния и подъема давления, что приводило к гибели больного. И,

тем не менее, при экстренных операциях резекция желудка была произведена суммарно менее чем у 20 % больных (табл. 6).

Таблица 6

Экстренные операции при кровоточащем раке желудка

Операция Паллиативная Радикальная Симптоматическая Эксплора-тивная Итого

Гастрэктомия 0 6 100% 0 0 6 4,41+1,76%

Субтотальная резекция желудка 2 14,3+9,3% 12 85,7+9,3% 0 0 14 10,29+2,6%

Резекция желудка и спленэктомия 1 33,3+27,2 2 67,3+27,2% 0 0 3 2,21+1,26%

Дистальная резекция желудка 2 100% 0 0 0 2 1,47+1,03%

Гастроэнтероана-стомоз 0 0 35 100% 0 35 25,74+3,7%

Прошивание кровоточащей опухоли 0 0 38 100% 0 38 27,94+3,9%

Еюностомия 0 0 5 100% 0 5 3,68+1,61%

Лапаротомия и дренирование 0 0 0 33 100% 32 19,85+1,4%

ВСЕГО 5 3,68+1,6% 20 14,7±3,0% 78 57,4+4,2% 33 23,5+3,6% 136

Необходимо подчеркнуть, что при выборе характера и объема операции не учитывались несколько факторов.

Так, имеет значение продолжительность кровотечения, поскольку постепенное нарастание анемии у онкологического больного позволяет организму адаптироваться и даже последующая значительная единовременная кровопоте-ря, которая у здорового человека может привести к необратимым последствиям, не будет фатальной.

Недостаточное внимание уделялось и различию в опухолевом и неопухолевом характере источника кровотечения. Если при язвенной болезни желудка прошивание с целью гемостаза имеет смысл, то при распадающемся раке же-

лудка оно даже вредно, так как дает ложноположительные результаты и затягивает время оказания эффективной помощи.

Операции наложения гастроэнтероанаетомоза и еюноетомы чаще осуществлялись при сопутствующем кровотечению стенозе выходного отдела желудка, но значительные размеры первичной опухоли, вызвавшей сочетание осложнений, исключали возможность избежать рецидива кровотечения и последующей гибели больного.

Только полное удаление источника кровотечения при злокачественной опухоли, даже нерадикальное с онкологических позиций, позволяло исключить возможность его возобновления и надеяться на благоприятный исход.

Несколько иная картина наблюдалась при наиболее часто встречающемся осложнении - кишечной непроходимости кишечника. Консервативное лечение назначалось или при терминальном состоянии больного или при существенном улучшении состояния на фоне проводимой терапии, что позволяло перевести пациента в специализированный стационар (табл. 7).

Таблица 7

Выбор метода лечения при обтурационной кишечной непроходимости

Вид лечения Количество % М ({) Р

1. Консервативное 96 10,55+1,02 1/2=+1,71 1/2 <0,05

2. Плановое хирургическое 197 21,65+1,37 2/3=+2,07 2/3 <0,05

З.Экстренное хирургическое 617 67,8+1,55 1/3=±1,86 1/3 <0,05

Всего 910 100

Хирургическое лечение было основным методом лечения больных с обтурационной кишечной непроходимости опухолевой этиологии в условиях стационаров общего профиля, а экстренные операции производились почти в три раза чаще, чем плановые.

Как и в остальных случаях, столь высокая экстренная хирургическая активность не означала и такой же высокий уровень радикализма (табл. 8).

Таблица 8

Хирургическое лечение больных с обтурационной опухолевой кишечной

непроходимостью

Вид операции Количество % ш Р

В! Я се О. Н гО 2 1.радикальная 142 72,08+3,20 1/5=±4,79 1/5 <0,05

2.паплиативная 5 2,54+1,12

§ « X я ц С З.симптоматическая 31 15,74+2,59 2/6=+1,54 2/6 > 0,05

4.эксплоративная 19 9,64+2,10

§ И К К ^ Я ЕГ и ев чо О. С. И в я 1 5.радикальная 322 52,19+3,56 3/7=+4,39 3/7 <0,05

6.паллиативная 22 3,57+1,06

<т> 7.симптоматическая 273 44,25+3,54

Интересен тот факт, что экстренно эксплоративные лапаротомии не производились вообще, а паллиативные резекции осуществлялись редко как при плановом, так и при экстренном лечении.

Детализация характеристики экстренных операций в стационарах общего профиля у больных с осложненными опухолями желудка и кишечника позволила более точно оценить возможную эффективность лечения

При раке желудка экстренных радикальных вмешательств было немного (37,37%) и все они были осуществлены в объеме дистальной или субтотальной резекции в неотложном или отсроченном порядке.

В случае осложнения рака ободочной кишки, из всех экстренных радикальных операций в 39,22% случаев произведена обструктивная резекция, в 24,8% - правосторонняя гемиколэктомия и в 18,15% - резекции сигмовидной кишки. Оставшиеся вмешательства составили в равных пропорциях операция Ми кулича и левосторонняя гемиколэктомия.

При локализации осложненной опухоли в тонкой кишке чаще всего (61,11%) экстренно производилось удаление сегмента тонкой кишки с опухолью, а при локализации в прямой - обструктивная резекция.

Среди симптоматических операций преобладали сигмостомия, трансвер-зостомия и гастроэнтеростомия, но не все они были логичны и обоснованы, а характер произведенной операции не всегда соответствовал топическому расположению опухоли.

Была выявлена полная несостоятельность попыток симптоматического ушивания перфоративной опухоли, тампонады ми дренирования брюшной полости. Летальность при подобных операциях достигала 80%.

Использование разработанной классификации позволило выявить истинное количество паллиативных резекций, осуществленных в экстренных условиях. Оно не соответствовало возможности удаления злокачественного новообразования, установленной по интраоперационному макроскопическому описанию распространенности опухоли в протоколе операции. Это косвенно характеризовало нежелание хирурга проводить резекцию пораженного органа у тяжелого больного из-за возможности развития витальных послеоперационных осложнений.

Таким образом, можно сделать заключение, что характер операции в значительной степени определялся субъективными факторами, тяготел к минимизации возможного риска за счет отказа от радикальности и снижения объема вмешательства. Преобладали операции, при которых был снижен или отсутствовал риск развития несостоятельности швов анастомоза - самого неприятного послеоперационного осложнения для любого хирурга.

Течение послеоперационного периода осложнилось у 48,1% пациентов, оперированных в больницах общего профиля. Это вдвое удлиняло продолжительность пребывания больного в хирургическом стационаре, что особенно недопустимо в лечебно-профилактических учреждениях, занимающихся оказанием экстренной медицинской помощи (табл. 9).

Таблица 9

Послеоперационные осложнения при раке органов ЖКТ__

Диагноз Без осложнений Осложнения послеоперационного периода Итого

Терапевтические Хирургические

Рак желудка 301 51,18+2,06% 93 15,88+1,51% 194 32,94+1,94% 588

Рак тонкой кишки 39 65,12+6,15% 5 10,71+3,99% 16 24,17±5,53% 60

Рак ободочной кишки 634 57,7+1,49% 105 9,55+2,72% 360 32,68+1,41% 1099

Рак прямой кишки 132 54,44+2,8% 27 11,11+1,77% 83 34,44+2,68% 315

Среди терапевтических осложнений наиболее тяжелыми являлись острая сердечно-сосудистая недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии, чаще всего приводившие к летальному исходу. Более легкие формы (пневмония, острая почечная или печеночная недостаточность, тромбофлебиты), которые возможно было излечить консервативным путем, составляли большинство, хотя и не всегда включались в официальный отчет.

Хирургические послеоперационные осложнения встречались почти с одинаковой частотой после экстренных радикальных и симптоматических операций. Число повторных вмешательств при первичной госпитализации оказалось наивысшим после симптоматических операций типа «ушивания перфора-тивного отверстия» или «прошивание кровоточащего сосуда» и они были обусловлены нерадикальностью осуществленного первичного вмешательства.

Самыми тяжелыми по последствиям были перитонит (52% от общего числа умерших), несостоятельность швов анастомоза (15%) и абсцесс брюшной полости (9%).

На основании полученных результатов была подтверждена закономерность - чем выше оперативная активность, тем больше количество послеоперационных осложнений и смертельных исходов. Но при этом хотелось бы отме-

тигь уменьшение общей внутристационарной летальности и улучшение отдаленных результатов лечения.

Общая летальность экстренно госпитализированных в общелечебные стационары больных составила 21,22%, при этом смертность среди неопериро-ванных пациентов составила 25,71% (наихудшие результаты отмечены при перфоративном раке прямой кишки - 88,1%).

Изучение непосредственных результатов выявило всего 2 интраопераци-онных летальных исхода. Очевидно, что экстренные оперативные вмешательства пациентам с очень высокой степенью риска (профузным кровотечением, перитонитом или запущенной кишечной непроходимостью) не производились и они лечились консервативно.

Разброс показателя летальности экстренно госпитализированных и оперированных в больницах общего профиля больных был значителен.

При плановой хирургии смертность составила 7,92% и зависела от места расположения и характеристики первичной опухоли.

Разброс показателя летальности экстренно госпитализированных и оперированных в больницах общего профиля больных был в интервале от 3,3+0,68% (при декомпенсированном стенозе желудка) до 53,69+4,08% (при перфоративном раке ободочной кишки). Он определялся тяжестью состоянием больного, стадией основного заболевания и степенью развития осложнения опухоли. Основной причиной смерти чаще всего была несостоятельность швов анастомоза с развитием перитонита.

Объем вмешательства также оказывал прямое влияние на ее результат -после симптоматической интервенции летальность статистически была достоверно в 1,98 раза выше, чем после радикальной.

Рецидив опухоли, являющийся косвенным признаком нерадикалыюсти первичной операции, выявлен у 16,9% экстренно радикально оперированных больных. После плановых операций рецидивирование опухоли возникало чаще (21,65%), причем в 76,43% случаев из них - в течение трех лет с момента лечения. Это объясняется более высокой резектабельностью опухоли и, в тоже вре-

мя, недостаточной онкологической радикальностью операций лри плановых вмешательствах в неонкологических учреждениях.

Анализ отдаленных результатов лечения больных показал, что в течение года летальный исход наступил у 57,23% от общего числа больных, экстренно госпитализированных с осложненной опухолью ЖКТ в стационары общего Профиля (диагр. 4),

Диагр. 4.

Отдаленные результаты лечения больных осложненным раком желудка и кишечника, экстренно госпитализированных в стационары общего профиля

до 6

до 12 до 24 кесяцан месяцев

КО 36 до 5 лет сты-це 5

Г.' нет

Проел ежен ность составила 83,03%, еще 10,34% больных скончались от причин, не связанных с основным заболеванием. Для пациентов с неустановленной продолжительностью жизни показатель рассчитывался отдельно и затем включался в сводные данные.

Трехлетняя выживаемость была 17,34%, а пятилетний показатель составил менее 6,78%. Пятилетний рубеж пережили больные с начальным раком ободочной и прямой кишок, осложненных кишечной непроходимостью и пациенты с опухолью антрального отдела желудка, осложненной .некомпенсированным стенозом выходного отдела. У 10 больных, экстренно оперированных по поводу рака аппендикулярного отростка, зло качестве! :ная опухоль была опера-

ционной находкой. Двум пациентам произведена правосторонняя гемиколзкго-мия, а остальным - банальная аппендэктомия. Отдаленные результаты, прослеженные у больных, оперированных в КЧР, показали, что 10 лет пережили 6 из 8 больных после аппендэктомии.

Суммируя итоги результатов лечения больных с осложненными опухолями желудка или кишечника в условиях лечебных стационаров общего профиля, следует отметить, что на результат большое влияние оказывают место расположения первичной опухоли, характер возникшего осложнения, необходимая экстренность оказания помощи и квалификация хирурга.

Анализ ургентной хирургической деятельности в онкологических стационарах проводился по несколько иной схеме, так как больные экстренно не госпитализировались. Были исследованы истории болезни 397 пациентов, направленных в плановом порядке и экстренно оперированных после выявления осложнения опухоли желудка или кишечника (табл. 10).

Таблица 10

Больные, экстренно оперированные в онкологическом стационаре с осложне-

нием опухоли желудка или кишечника

■^Осложнение Диагноз Стеноз желудка Дисфагия Кишечная непроходимость Кровотечение Перфорация ИТОГО

Рак желудка 61 12 0 87 14 174 43,8+6,2%

Рак ободочной кишки 0 0 120 14 14 148 37,3+2,4%

Рак прямой кишки 0 0 26 32 1 59 14,9+1,8%

Рак тонкой кишки 0 0 9 3 4 16 4,1+1,0%

ВСЕГО/% 61 15,4+1,8 12 3,8+1,0 155 39,1+2,5 136 34,4+2,4 33 8,3+1,4 397 100%

У больных онкологических стационаров, запущенная стадия заболевания встречалась чаще (36,27%), чем среди аналогичных пациентов больниц общего

профиля, т.е. ургентно оперировалась более тяжелая категория лиц. При этом проводилось полное обследование больного с применением лабораторных и инструментальных методов, а лечение не начиналось без гистологического или цитологического подтверждения характера опухоли. В исключительных случаях диагноз устанавливался во время операции после срочного морфологического исследования.

Предоперационная подготовка проводилась по стандартной схеме, но с учетом особенностей онкологического больного и в более полном объеме, чем в стационарах общего профиля.

Выбор метода лечения определялся тяжестью состояния больного, распространенностью опухолевого процесса и степенью выраженности наступившего осложнения. Имела значение и продолжительность пребывания больного в стационаре до операции (табл. 11).

Таблица 11

Характер экстренных операций при осложненном раке желудка и кишечника в

онкологических стационарах

Диагноз Операция Рак желудка Рак ободочной кишки Рак прямой кишки Рак тонкой кишки ИТОГО

Радикальная операция 84 91 35 7 217 54,66+2,5%

Комбинированная операция 22 0 0 1 23 5,70+1,17%

Паллиативная операция 32 23 13 1 69 17,38+1,9%

Симптоматическая операция 30 34 И 3 78 19,7+1,99%

Циторедуктивная операция 0 0 0 3 3 0,76+0,44%

Эксплоративная операция 6 0 0 1 7 1,76+0,66%

ВСЕГО 174 148 59 16 397 100%

Для онкологов определяющей была характеристика первичного очага и его операбельность, а возникшее осложнение расценивалось как отягощающий фактор.

Более половины экстренно оперированных больных получили радикальное лечение. При кишечной непроходимости, стенозе и перфорации безальтернативным было удаление пораженного органа. Зная патогенез опухолевого кровотечения, онкологи-хирурги предпочитали активную оперативную тактику даже при профузном характере осложнения.

Основные ограничения к удалению пораженного органа были связаны с локальными характеристиками самой опухоли - нерадикальные вмешательства производились в основном при обширности злокачественного процесса.

Анализ операций по разработанной классификации, исходящей из времени их осуществления, показал, что в онкологических учреждениях чаще осуществляются неотложные и отсроченные вмешательства, а истинно экстренных -мало. Отсюда и более высокие показатели хирургической активности, радикальности и онкологической обоснованности ургентных операций. В связи с этим прямого сопоставления не проводилось, так как это было бы некорректно, но аналогичные типы вмешательств можно было сравнить.

На основании изучения объема производимых операций было выявлено, что онкологи проводили более обширные оперативные вмешательства. Так при раке желудка чаще всего осуществлялась гастрэктомия, реже субтотальная резекция желудка по Бильрот-И в модификации Гофмейстера-Финстерера. При распространенном раке ободочной кишки объем операции мог быть расширен до субтотальной колэктомии. Это требовалось при удалении обширной первичной опухоли, осуществлении лимфодиссекции в необходимом для радикальности объеме, а также полной ликвидации возникшего осложнения без риска его возобновления.

Рецидивы опухоли были выявлены у 9,82% экстренно оперированных больных, причем в 87,18% случаев - в период до 3 лет.

Общая поелеоперационпая летальность составила 13,35%. Наивысший показатель смертности отмечен при экооперативных (40,0%) и паллиативных (19,44%) операциях, против 9,31% - после радикальных вмешательств (разница статиста"чески достоверная).

Отдаленные результаты лечения были лучше, чем в стационарах общего профиля (диагр. 5).

Диаграмма 5

Отдаленные результаты лечения больных с осложненными опухолями ЖКТ в онкологических стационарах

Это было связано С несколькими факторами. В первую очередь имело значение более высокое количество экстренных радикальных операций а онкологических стационарах, что позволило избежать рецидива осложнения и гибели больного в послеоперационном периоде. Поэтому выживаемость в течение первого года жизни составила 67,02%.

Кроме того, лечение я условиях одного стационара улучшило преемственность. Поскольку вес опухоли были морфологически верифицированные, в случае необходимости проводилось послеоперационное лучевое или химиоте-рапевтическое лечение, что позволило добиться 45,31% трехлетней выживае-

мости, а пять лет пережили 34,52% от общего числа экстренно оперированных больных с осложненными опухолями желудка и кишечника.

Таким образом, лечение больных с осложненными опухолями желудка и кишечника в условиях онкологического стационара проводится на более высоком профессиональном уровне, обусловленном онкологической радикальностью и адекватностью проведенной операции, более широком применении комбинированного и комплексного лечения, что позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты. Квалифицированный уровень оказания помощи является залогом ее эффективности.

В исследовательской части работы были изучены возможности лапароскопической хирургии при экстренной помощи больным с осложненными новообразованиями ЖКТ.

Первоначально анализировались результаты экстренной диагностической лапароскопии (ДЛ) в условиях больницы общего профиля. Всего было произведено 191 диагностических лапароскопии с нарастанием их числа в последние годы. К сожалению, результативность оказалась невысокой, хотя в 91(47,64%) случае удалось избежать напрасных чревосечений, а в 23(12,1%) - уточнить диагноз. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что диагностическая лапароскопия позволила уточнить характер и распространенность опухолевого поражения, выявить развившееся осложнения. К сожалению, мало использовалась возможность произвести морфологическую верификацию новообразования или его сателлитов.

Учитывая полученные данные, а также некоторые общеизвестные преимущества лапароскопической операции перед традиционной (детальная визуализация с осмотром труднодоступных отделов брюшной полости, меньшая травматизация, сокращенный послеоперационный период), в диагностическом отделении ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН выполнено 57 ургентных лапароскопических операций.

Основную группу составили пациенты с осложненной колоректальной опухолью (табл. 12).

Таблица 12

Экстренные лапароскопические вмешательства у больных с осложнен_нымн опухолями желудочно-кишечного тракта__

"^Осложнение Диагноз Стеноз желудка Кишечная непроходимость Кровотечение Перфорация ИТОГО

Рак желудка 4 50,0+17,68% 0 3 37,5+17,1% 1 12,5+11,69% 8

Рак тонкой кишки 0 1 50,0+35,35% 1 50,0+35,35% 0 2

Рак ободочной кишки 0 22 70,97+8,15% 5 16,13+6,61% 4 12,90+6,02% 31

Рак прямой кишки 0 11 68,75+11,59% 4 25,0+10,83% 1 6,25+6,05% 16

ВСЕГО 4 7,02+3,38% 34 59,65+6,5% 13 22,81+5,56% 6 10,53+4,07% 57

Среди осложнений преобладала кишечная непроходимость, причем в 73,53% случаев она была частичной и в 26,47% - полной.

В ходе видеолапароскопической ревизии у 30 больных с обтурационной кишечной непроходимостью была установлена операбельность первичной опухоли. Радикальные видеоассистированные операции произведены в 14, а паллиативные резекции - в 16 случаях. У 11 пациентов произведена резекция кишки, а у 19 - обструктивная резекция типа Гартмана

У 27 больных объем ограничен симптоматической операцией, причем в 15 случаях - как этап комбинированного лечения. Семи пациентам через неделю после сигмостомии начата полихимиотерапия, четырем - лучевая терапия. Четырем больным противоопухолевая терапия назначена через две недели. Трое пациентов после достижения клинического эффекта от проведенной лекарственной терапии были радикально оперированы через месяц. Проведены также и по одной видеоассистированной паллиативной резекции желудка и тонкой кишки.

Из симптоматических операций - 5 больным наложены обходные анастомозы, одному пациенту, вследствие выраженного спаечного процесса после ранее перенесенных операций, выведена трансверзостома. Остальные проопери-рованны в объеме видеолапароскопической сигмостомии.

Конверсий не бьито, но технические проблемы возникали при экстренном оперировании тучных больных и у пациентов с выраженным спаечным процессом после неоднократных операций. К проблемным были отнесены и факторы, характеризующие саму опухоль: расположение в конгломерате, значительные размеры, малоподвижное основание с инфильтрацией окружающих тканей и органов.

Меньшая шокогенность операции, обусловленная отсутствием широкой лапаротомной раны, контактирующей с внешней средой, отсутствие травмати-зации тканей марлевыми тампонами и краев операционного разреза ранорас-ширителями - все это способствовало более быстрой и качественной реабилитации больных. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не было, но один больной с врожденным комбинированным митральным пороком, мерцательной аритмией и гипертонической болезнью на 7 сутки после обструктив-ной резекции сигмовидной кишки переведен в специализированное кардиологическое отделение.

Таким образом, видеолапароскопические операции у больных с осложненной или местно-распространенной опухолью органов ЖКТ позволяют не только адекватно оценить состояние патологического процесса, но и в случае необходимости произвести экстренное вмешательство.

Многофакторный анализ экстренного хирургического лечения больных с осложненными опухолями желудка и кишечника в хирургических стационарах лечебно-профилактических учреждений общего профиля показал, что существует ряд проблем. Основная сложность связана с тем, что необходимо учитывать фактор онкологического радикализма, а это вызывает определенные сложности в определении объема и характера планируемой операции. Тяжесть состояния больного, обусловленная наличием злокачественного новообразования,

усугубляется острой хирургической патологией и требует от оперирующего хирурга взвешенного подхода, зачастую склоняющегося к сокращению объема интервенции, снижающему риск операционного вмешательства. Минимальное количество интраоперационных смертей при довольно высоком проценте летальных исходов среди неопер про ванных больных, преобладание симптоматических операций над радикальными в первые сутки наблюдшим, небольшое количество паллиативных резекций, высокая одногодичная летальность - подтверждение данному заключению. Последующая госпитализация и лечение в специализированных учреждениях с онкологических позиций менее эффективны, так как неизбежно затягиваются сроки повторного обследования и операции. Малооправ.цано и большое количество плановых хирургических вмешательств в стационарах общего профиля из-за относительно невысоких отдаленных результатов лечения.

Для эффективного решения существующих проблем необходимо четкое разделение функций и, вместе с тем, преемственность между экстренными хирургами и онкологами (схема 1).

Схема 1

Принципы оказания ургеигной хирургической помощи больным с ослож-

ненным раком желудка и кишечника

Больным с осложненной опухолью желудка или кишечника в условиях стационаров общего профиля экстренная помощь должна оказываться хирургами, прошедшими подготовку и владеющими всем необходимым арсеналом операций. Объем вмешательства должен определяться состоянием больного, степенью развития осложнения и учитывать стадию развития опухолевого процесса, подтвержденного морфологическим исследованием. Основная задача данного этапа лечения - создание возможности максимально быстрого перевода больного в онкологический стационар. Большую помощь в выявлении опухоли, ее распространенности и осложнения может оказать видеолапароскопия. Она будет не только последним диагностическим мероприятием, но и позволит осуществить вмешательство, необходимое на начальных этапах лечения.

Квалифицированную хирургическую помощь эффективнее проводить в условиях специализированного отделения или стационара онкологами, которые имеют необходимые навыки и владеют методами оказания ургентной хирургической помощи при осложненной опухоли желудка или кишечника. Наличие в онкологических стационарах экстренной диагностической и операционной службы позволит госпитализировать ургентных пациентов, проводить полноценное обследование, подготовку и лечение в полном объеме.

Подобную схему можно использовать у больных с осложненными опухолями других локализаций или с неонкологическими заболеваниями, требующими на первом этапе оказания экстренной хирургической помощи.

39

ВЫВОДЫ

1. Из общего числа первично-выявленных больных с опухолью желудочно-кишечного тракта 30,7% экстренно госпитализировались в лечебные учреждения общего профиля. Основными показаниями для этого являлись кровотечение (39,87%) или обтурационная кишечная непроходимость (35,35%) при осложненной опухоли ободочной кишки (43,32%) или желудка (38,88%).

2. Обследование пациентов в неспециализированных стационарах только в 65% случаев позволило установить и в 25% заподозрить осложнение опухоли органов ЖКТ. Низкой была морфологическая верификация новообразования (24,66%), практически не использовались цитологическое исследование и современные выггкотехнологичные методы диагностики.

3. Консервативное лечение проведено у 34,39% больных, экстренно госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения общего профиля. Средняя продолжительность пребывания неоперированных лиц в стационаре составила 4,7 дней, т.е. терапия редко проводилось в полном объеме. Все пациенты, не получившие в дальнейшем специализированного лечения, погибли в течение года.

4. Оперативные вмешательства в хирургических стационарах общего профиля в 65,42% случаев осуществлялись экстренно, но только в 44,6% из них - в течение первых суток. Чаще всего (71,17%) оперировались больные с опухолями ободочной кишки. Из осложнений - в 88,4% случаев при перфорации и в 67,8% - при обтурационной кишечной непроходимости пациентам проводилось ургентное хирургическое лечение

5. Радикальные операции в неонкологических стационарах экстренно произведены при раке тонкой и ободочной кишок в 61,11% и 67% случаев, а при раке желудка и прямой кишки - только в 36,79% и 28% соответственно. Больные с кишечной непроходимостью радикально оперировались в 75% случаев, а с кровотечением, перфорацией или стенозом - только в 28-35%.

6. Послеоперационные хирургические осложнения развились у 34,44% больных, при этом 17% из них были оперированы повторно. Чаще всего это

происходило после симптоматических вмешательств при перфоративной или кровоточащей опухоли желудка и удлиняло продолжительность пребывания больного в стационаре до 29,7 дней.

7. Летальность больных с осложненным раком ЖКТ в больницах общего профиля составила 21,22%. Она складывалась из результатов после плановых (7,92%) и экстренных (38,66%) хирургических вмешательств, а также аналогичных показателей среди неоперированных пациентов (25,71%). Наиболее высокая смертность отмечена после нерадикальных операций по поводу перфорации и кровотечении из опухоли желудка или прямой кишки (до 80%).

8. Отдаленные результаты лечения в городских лечебных учреждениях определялись характером проведенного лечения. Рецидивы с генерализацией процесса отмечены у 16,9% больных, причем в 76% случаев из них - в течение первых 3 лет после лечения. Общие показатели одногодичной летальности составили 57,23%, трехлетний рубеж пережили 17,34%, а пятилетний - 6,78% от общего числа экстренно госпитализированных пациентов с осложненной опухолью ЖКТ.

9. В онкологических стационарах ургентные операции проводились у 3-5% первично-госпитализированных больных. В 88% случаев проведено радикальное лечение, послеоперационные осложнения возникли у 37%, а летальность составила 13%. Применение комбинированного или комплексного лечения позволило улучшить показатели одногодичной выживаемости до 67,02%, трехлетней -до 45,31% и пятилетней - до 34,58%.

10. Неотложные видеолапароскопические вмешательства в 24,56% случаев были завершены радикально, а в 29,82% - удалось произвести паллиативную резекцию. В плане комбинированного лечения на первом этапе симптоматические вмешательства были осуществлены 15 пациентам с местно-распространенными опухолями, что позволило провести специальное лечение или повторные радикальные вмешательства значительно раньше и эффективнее. Летальных исходов и осложнений не было.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ.

1. Развившееся кровотечение, перфорация или непроходимость не являются абсолютным признаком запущенности рака желудка или кишечника и не могут служить основанием для отказа или сокращения объема оказанной помощи.

2. Обследование больного с желудочно-кишечным кровотечением, перфорацией или кишечной непроходимостью должно быть комплексным, интенсивным и в обязательном порядке включать в себя клинико-лабораторный, рентгенологический, эндоскопический и морфологический методы обследования, даже если онкологическая природа заболевания не подразумевается.

3. Консервативное лечение больных при осложненном течении рака желудка или кишечника может быть окончательным, в случае бесперспективности дальнейшей терапии, или предварительным, если на фоне успешно проведенной предоперационной терапии удастся произвести последующую адекватную операцию. В этом случае, когда состояние больного позволит, его необходимо перевести в специализированную клинику.

4. Экстренное хирургическое лечение даже в первые сутки должно быть специализированным, направлено на ликвидацию смертельного осложнения, может осуществляться в объеме минимальной травматизации и максимальной эффективности хирургами, прошедшими специализацию по экстренной онкохирургии. Начиная со вторых суток, хирургическое лечение должно быть квалифицированным, направленным как на ликвидацию осложнения, так и на избавление больного от злокачественной опухоли. Эти операции производятся хирургами-онкологами, владеющими всеми методиками хирургического вмешательства при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника.

5. Подготовка больного к экстренному оперативному вмешательству должна быть максимально интенсивной, адекватной и многокомпонентной,

включающей все аспекты коррекции нарушенного гомеостаза. Применение специальных методов (эндоскопического гемостаза, интубации кишки, использования саморасширяющихся стентов) в случае эффективности позволит перевести больного в специализированный стационар.

6. Если возможно осуществить радикальную операцию, то расширенные или комбинированные вмешательства являются наиболее перспективными. При невозможности радикального лечения объем экстренных операций может расширяться до паллиативной или циторедуктивной резекции, позволяющих более эффективно устранить возникшее осложнение и провести в дальнейшем лучевую или лекарственную терапию с большим успехом.

7. Радикальные одномоментные операции у больных, страдающих осложненным раком желудочно-кишечного тракта, обеспечивают максимальный противоопухолевый радикализм, позволяют снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить летальность и улучшить отдаленные результаты. Выполнение подобных вмешательств с адекватной лимфодиссекцией является высшим проявлением хирургических возможностей на современном этапе.

8. Применение высокотехнологичных лапароскопических операций в экстренной хирургии позволяет провести полноценное обследование больного, определить тактику и стратегию его лечения, а в случае запланированной многоэтапности лечения произвести необходимое хирургическое вмешательство. Лапароскопическая операция может быть осуществлена на этапе специализированной помощи в первые сутки, т.к. она снижает риск послеоперационных осложнений, сокращает длительность послеоперационного периода и время начала последующего специального лечения онкологического больного.

9. В онкологических учреждениях любого уровня должна быть организована служба ургентной хирургии, для возможности перевода больного с осложненной опухолью любой локализации из лечебных стационаров об-

щего профиля, интенсивной подготовки и осуществления неотложной квалифицированной операции. Это позволит оказывать раннюю, своевременную и адекватную медицинскую помощь, исключить многоэтап-ность лечения и значительно разгрузить хирургические отделения городских больниц. Более интенсивное использование хирургической койки онкологического стационара повысит его финансирование.

Ю.На кафедрах онкологии институтов последипломного образования необходимо организовать специализированные курсы по экстренной онкологической хирургии при осложненной первичной опухоли не только абдоминальной, но и гинекологической, урологической или торакальной областей, г,1,я которых проблемы аналогичны, а результаты лечения идентичные.

Список опубликованной литературы.

1. Видеолапароскопические операции у больных местнораспространенным раком ободочной и прямой кишки, осложненных кишечной непроходимостью // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №1. - С. 99. (соавт. Д.В. Комов, И.Г. Комаров, Т.М. Кочоян, A.B. Волобуев).

2. Неотложная абдоминальная хирургия в онкологии // Вестник Московского онкологического общества. - 2004. - №12. - С. 10 (соавт. М.И. Давыдов, В.Ю. Сельчук)

3. Экстренные операции при раке желудка // Вестник Московского онколе гического общества. - 2004. - №12. - С. 11. (соавт. М.И. Давыдов, И.Г. Комаров, Д.В. Комов). s

4. Видеолапароскопические операции при местнораспространенном раке толстой кишки, осложненном кишечной непроходимостью // Вестник Московского онкологического общества. - 2004. - №12. - С. 7. (соавт. И.Г. Комаров, Д.В. Комов, Т.М. Кочоян, A.B. Леонтьев).

5. Неотложная хирургия рака ободочной кишки // Вестник Московского онкологического общества. - 2004. - №12. - С. 12 (соавт. И.Г. Комаров, Т.М. Кочоян, В.И. Фокин).

6. Неотложная хирургия в абдоминальной онкологии // Вестник Московского онкологического общества. - Сборник протоколов заседаний Московского онкологического общества за 2004г. М. - 2004. - С. 52-53 (соавт. М.И. Давыдов, В.Ю. Сельчук).

7. Неотложная хирургия рака ободочной кишки // Вестник Московского онкологического общества. - Сборник протоколов заседаний Московского онкологического общества за 2004г. М. - 2004. - С. 57 (соавт. И.Г. Комаров Т.М. Кочоян).

8. Видеолапароскопия в неотложной абдоминальной онкологии //Вестник Московского онкологического общества. - Сборник протоколов заседаний Московского онкологического общества за 2004г. М. - 2004. — С. 6263 (соавт. Д.В. Комов, И.Г.Комаров, Т.М. Кочоян, А.М. Леонтьев, A.B. Логачев, A.B. Полтавский, А.П. Лескин).

9. Осложненный рак желудка // Вестник Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН. - 2006. - Т. 17, №3. - С. 21-24. (соавт. М.И. Давыдов, Д.В. Комов, И.Г. Комаров, А.П. Лескин).

Ю.Ургентная хирургия в абдоминальной онкологии // Вестник Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН. - 2006. - Т. 17, №3. - С. 34-38. (соавт. Д.В. Комов, И.Г. Комаров, А.П. Лескин, A.B. Полтавский).

11.Лапароскопическая адреналэктомия у больных с опухолью надпочечников // Материалы IY съезда онкологов и радиологов СНГ. - Баку. - 28 сент.- 1 октября 2006г. - С. 160. (соавт. И.Г. Комаров, Т.М. Кочоян, И.В. Колядина, A.B. Волобуев, A.B. Леонтьев).

12,Острая кишечная непроходимость опухолевого генеза // Вестник Российского онкологического научного центра им H.H. Блохина РАМН. - 2006. - Т. 18, №4. - С. 25-28. (соавт. Д.В. Комов, И.Г. Комаров, А.П. Лескин, A.B. Полтавский).

13.Первый опыт лапароскопической адреналэктомии у больных с объемными образованиями надпочечников // Эндоскопическая хирургия. - 2006. -№2,- С. 60. (соавт. И.Г. Комаров, Т.М. Кочоян, И.В. Колядина, A.B. Волобуев, A.B. Леонтьев).

14. Неотложные операции при раке желудка в онкологическом стационаре // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Онкология сегодня. Успехи и перспективы». Казань,- октябрь 2006. - С. 148-149. (соавт. Д.В. Комов, И.Г. Комаров, A.B. Полтавский).

15.Видеолапароскопические операции у больных с местно-распространенным раком ободочной и прямой кишок, осложненных кишечной непроходимостью // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Онкология сегодня. Успехи и перспективы». Казань. - октябрь 2006. - С. 148 (соавт. И.Г. Комаров, Д.В. Комов, Т.М. Кочоян).

16.Неотложная хирургия рака толстой кишки в онкологическом стационаре // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Онкология сегодня. Успехи и перспективы». Казань.- октябрь 2006. - С. 149150 (соавт. И.Г. Комаров, Д.В. Комов).

17.Экстренное хирургическое лечение осложненного рака желудка // Черкесск, Карачаево-Черкесская государственная технологическая академия, ООО «Ветеран». - 2006. - 115 с.

18. Современные аспекты неотложной хирургии рака тонкой и толстой кишки // Черкесск, Карачаево-Черкесская государственная технологическая академия, ООО «Ветеран». - 2006. - 139 с. (соавт. Д.В. Комов, И.Г.Комаров)

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано н печать 05.03.2007г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.печл.2,79. Заказ 044. Тираж 100 экз.

Оригинал-макет подготовлен на множительно-полиграфическсм участке

КЧГТА

369000, г.Черкесск, ул.Ставропольская,36

Актуальность темы.

Злокачественные новообразования остаются одной нз наиболее актуальных проблем современности. Ежегодно а мире регистрируются миллионы больных с опухолями всех локализаций, значительная часть которых страдает раком органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эта категория пациентов остается объектом постоянного внимания, так как эффективность обследования остается низкой, а результаты лечения неудовлетворительными.

Выявление злокачественной опухоли желудка илн кишечника в поздней стадии заболевания приводит к развитию осложнения опухолевого процесса, с которым до 70% больных экстренно госпитализируются в хирургические отделения городских больниц. Выбор лечения становится проблемным, так как к раковой интоксикации присоединяется экстренная хирургическая патология.

Одним из самых тяжелых осложнений является острое кровотечение нз злокачественной опухоли желудочно-кишечного тракта. Предлагаемые методики лечения диаметрально противоположные. Сторонники активной тактики считают, что оперировать необходимо в экстренном нли неотложном порядке после минимальной нормализации состояния, компенсации кровопотери и стабилизации гомеостаэа, Более осторожные противники считают, что кровоточащий рак надо оперировать в «холодном периоде».

Перфорация злокачественных опухолей а абдоминальной онкологии встречается реже, в основном при обширном распадающемся новообразовании. Большинство хирургов признают необходимость экстренного оперативного вмешательства при возникновении данного осложнения, но его объем остается днекутабельным.

Одним из наиболее частых осложнений опухолей органов желудочное и шечного тракта является непроходимость, обусловленная наличием стенозирующей опухоли. Декомпенсированный стеноз нли кишечная непроходимость не всегда являются признаками запущенности процесса, хотя приводят к прогрессирующему истощению организма вследствие развивающегося обезвоживания, дис-протеннемни, нарушения электролитного баланса.

В настоящее время лечение подобных больных видоизменилось, благодаря достижениям онкологической науки последних десятилетий. Для решения тактических задач и выработки современной стратегии лечения необходимо, чтобы лечение с начального этапа было квалифицированным- Это диктует необходимость максимально быстрого направления пациента к онкологу, но отсутствие в онкологических учреждениях экстренных диагностических н хирургических структур не позволяет госпитализировать нли переводить больных с имеющимися осложнениями опухоли. Пациенты направляются в общелечебные стационары, схемы лечения в хото-рых разработаны без учета особенностей онкологического больного. Лечебная тактика основала на синдромном подходе, обусловленном наступившим осложнением, а опухоли ЖКТ рассматриваются только как одна из причин ургентного состояния. Это позволяет решать сиюминутные проблемы, и о не способствует улучшению отдаленных результатов лечения. Только высококвалифицированная помощь, начатая на ранних этапах госпитализации, способна разрешить многолетнюю проблему.

Развитие современных технологий предлагает такие варианты оказания первичной помощи, целью которых является одновременная ликвидация осложнения и радикальное противоопухолевое лечение. В последние годы применяются новые высокотсхнологнчные методы подготовки н лечения больных с осложненной опухолью ЖКТ. Вызывает интерес экстренная лапароскопия, обладаю-тая большими возможностями выявления патологии брюшной полости. Изучение возможностей лапароскопической хирургии при неотложных состояниях в онкологии только начинается. Все вышеперечисленные положения делают актуальной проблему адекватной н квалифицированной медицинской помощи больным с осложненной опухолью органов желудочно-кишечного тракта

Объединение в одно исследование рака желудка, тонкой, оболочной Н прямой кишок, осложненных кровотечением, перфорацией или различными видами не про ходимости продиктовано тем, что, несмотря на неоднородность пораженных органов, тактика и стратегия хирургического лечения аналогичные. Сложность решения поставленной задачи диктует необходимость выработки единых принципов оказания неотложной хирургической помощи больным злокачественными опухолями желудка, тонкой, ободочной к прямой кишок в лечебных хирургических стационарах всех уровней и специализаций.

Цель исследований. Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения больных при ургентных операциях в абдоминальной онкологии, Это возможно путем разработки новых принципов решения организационных проблем здравоохранения, совершенствования существующих н разработки современных методов диагностики и лечения

Задачи иселедаванни. [. Оценить показания, противопоказанкя, длительность обследования и предоперационной подготовки к экстренным операциям в хирургических стационарах общего профиля у больных с осложненными опухолями желудочно-кишечного тракта;

2. Произвести сопоставление объема и характера экстренного и планового хирургического лечения пациентов» госпитализированных в лечебно-профилактические неспециализированные учреждения по поводу кровотечения, перфорации или непроходимости, возникающих при распространенном раке желудка или кишечника;

3. Провести анализ послеоперационных осложнений и причин летальности после экстренных вмешательств у больных с осложненным раком органов желудочно-кишечного тракта в ургент-ных хирургических отделениях городских больниц;

4. Изучить преемственность между стационарами общего и онкологического профиля при проведении специального, комбинированного или комплексного лечения больных с опухолью желудка или кишечника, осложненной перфорацией, кровотечением или непроходимостью;

5. Проанализировать сопоставимые показатели результатов лечения после ургентных операций по поводу осложненного рака органов ЖК'Г в лечебных учреждениях общего профиля н онкологических стационарах.

6. Выработать принципы оказания хирургической пом опт больным осложненными опухолями желудка или кишечника с целью оценки необходимости и возможности создания ургентной хирургической службы в специализированных онкологических учреждениях.

7. Определить показания и противопоказания к экстренной лапароскопической хирургии в абдоминальной онкологии.

Научная hobhihs.

На основании изучения большого клинического материала проведено комплексное, систематизированное исследование показателей экстренной хирургии при опухолях желудка и кишечника в городской больнице общего профиля с позиции онколога. Для полноценного и достоверного анализа были разработаны критерии экстренности и радикальности оперативного вмешательства при опухолевой перфорации» кровотечении или непроходимости. Предложенный вариант классификации дал возможность более четко оценить произведенную операцию, уточнить степень ее срочности к эффективности, что имеет значение для прогноза возникновений рецидива опухоли или ее осложнения н оценки необходимости последующего противоопухолевого лечения. Это позволило разработать рекомендации для практического здравоохранения, сформулировать критерии необходимой реорганизации ур-гентиой хирургической и онкологической службы на основе единой концепции оказания экстренной помощи больным осложненными злокачественными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта, с целью осуществления специализированной и квалифицированной медицинской помощи уже на ранних этапах лечения.

Па основании проведенного исследования разработан учебный план и методические рекомендации цикла переподготовки врачей по неотложной онкологии для институтов последипломного образования.

Внедрение ургентной лапароскопической хирургии позволило изучить се возможности при экстренных операциях а абдоминальной онкологии. Предложены варианты видсохирургического вмешательства при обширной, местно-распространенной опухоли органов ЯСКТ, осложненной кровотечением, перфорацией, стенозом или непроходимостью.

Разработка современных высокотехнологичных методов анализа, основанных на использовании генератора отчетов «Seagate Crystal Reports», потребовало написания ангорской компьютерной программы для формирования базы данных, что позволило провести многофакторное, полнкомпонеитное исследование. Практическая значимость работы. На большом статистическом материале доказано, что осложнение клинического течения опухоли желудка или кишечника не является абсолютным признаком запущенности процесса и не должно влиять на объем оказываемой помощи.

Выявлено» что в лечебных учреждениях общего профиля обследование ургентных онкологических больных включает минимальный набор диагностических методов с невысокой эффективностью. так как применяются упрощенные схемы обследования с пониженной степенью риска.

Установлена недостаточность использования морфологического исследования в экстренной диагностике новообразований ЖКТ у пациентов общехирургическнх отделений, т.е. игнорировался главный принцип онкологии - каждый рак должен быть подтвержден морфологически.

Достоверно определено, что экстренные оперативные вмешательства в хирургических стационарах общего профиля тяготеют к выбору экономных объемов операции, продиктованных сиюминутностью существующей проблемы и не соответствующих принципам онкологического радикализма.

Предложен алгоритм обязательного обследования больных с желудочно-кишечным кровотечением, перфорацией полого органа или обтуранноиной непроходимостью по ниш общепринятым методикам, даже если онкологическое заболевание пораженного органа не подразумевается.

Методологически обосновано, что выбор метода лечения должен определяться не только необходимой срочностью, но н онкологической адекватностью оказываемой помощи. Более того, определенные ннды осложнений опухолевого процесса можно ликвидировать только путем удалении первичного злокачественного новообразования. Ошибка в выборе операции чревата послеоперационными проблемами, которые затягивают сроки и снижают эффективность возможного последующего специального лечения

Экстренные видеоланароскопические вмешательства, осуществленные в ГУ РОНЦ, показали возможность использования методики в ургентной абдоминальной онкохирургии не только с диагностической, но и лечебной целью. Доказана относительная безопасность и эффективность методики.

Все вышеизложенное позволило сформировать принцип оказания экстренной медицинской помощи больным с осложненными опухолями желудочно-кишечного тракта. 13 его основу заложены адекватность и квалифицированность оказания помощи, последовательность н преемственность в лечении больных.

Материалы были доложены на заседании городского общества онкологов г. Москвы в 2004г. посвященном экстренной хирургии в онкологии.

Положения, выносимые на защиту I, Развившееся кровотечение, перфорация или непроходимость не являются абсолютным признаком запущенности рака желудка или кишечника и не могут служить основанием для отказа или сокращения объема оказываемой ломоши.

2. Обследование пациента с желудочно-кишечным кровотечением, стенозом выходного отдела желудка, перфорацией полого органа, или кишечной непроходимостью должно бып комплексным и включать в себя клинический, лабораторный, рентгенологический, эндоскопический и морфологический методы, даже если онкологическая природа заболевания не подразумеваете*.

3. Лечение больного при осложненном течении рака желудка или кишечника должно быть своевременным, адекватным и квалифицированным, направленным как на ликвидацию осложнения» так и на избавление больного от злокачественного новообразования.

4. Радикальные одномоментные операции у больных, страдающих осложненным раком органов ЖКТ, обеспечивают максимальный противоопухолевый радикализм, позволяют снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить летальность н улучшить отдаленные результаты. Выполнение подобных вмешательств с адекватной лнмфодиссекцней является высшим проявлением возможностей хирургического лечения на современном этапе.

5. Активное применение высокотехнологичных лапароскопических операций в экстренной онкохнрургии позволит не только полноценно обследовать больного, но и определить тактику и стратегию его лечения, а в случае запланированной многоэтапное™ произвести первый этан хирургического вмешательства.

ВЫ ВОДЫ

1. Из общего числа первнчно-выявленных больных с опухолью желудочно-кишечного тракта 30,7% экстренно госпитализировались в лечебные учреждения общего профиля. Основными показаниями для этого являлись кровотечение (39,87%) или обтурационная кишечная непроходимость (35,35%) при осложненной опухоли ободочной кншки (43,32%) или желудка (38,88%).

2. Обследование пациентов в неспециализированных стационарах только в 65% случаев позволило установить и в 25% зацодоарктъ осложнение опухоли органов ЖКТ- Низкой была морфологическая верификация новообразования (24,66%), практически не использовались цитологическое исследование н современные высокотехнологичные методы диагностики.

3. Консервативное лечение проведено у 34,39% больных, экстренно госпитализированных в городские стационары, Средняя продолжительность пребывания неопернрованных лиц в стационаре составила 4,7 дней, т.е. терапия редко проводилось в полном объеме. Все пациенты, не получившие в дальнейшем специализированного лечения, погибли в течение года.

4. Оперативные вмешательства в хирургических стационарах общего профиля в 65,42% случаев осуществлялись экстренно, но только в 44,6% из них -в течение первых суток. Чаше всего (71 + 17%) оперировались больные с опухолями ободочной кишки. Из осложнений - в 88,4% случаев при перфорации и в 67,8% - при обтурацнониой кишечной непроходимости пациентам проводилось ургентвое хирургическое лечение

5. Радикальные операции в неопкологических стационарах экстренно произведены при раке тонкой и ободочной кишок в 61,31% и 67% случаев, а при раке желудка и прямой кншки - только в 36,79% и 28% соответственно. Больные с кишечной непроходимостью радикально оперировались в 75% случаев, а с кровотечением, перфорацией или стенозом - только в 28-35%.

6. Послеоперационные хирургические осложнения развились у 34.44% больных, при этом 17% из них были оперированы повторно. Чаще всего это происходило после симптоматических вмешательств при перфоратмвпой или кровоточащей опухоли желудка и удлиняло продолжительность пребывания больного в стационаре до 29,7 дней.

7. Летальность больных с осложненным раком ЖКТ в больницах общего профиля составила 21,22%. Она складывалась нз результатов после плановых (7,92%) и экстренных (38,66%) хирургических вмешательств, а также аналогичных показателей среди неопернроваиных пациентов (25,71%). Наиболее высокая смертность отмечена после нерадикальных операций по поводу пер-фораинн н кровотечении из опухоли желудка или прямой кишки (до 80%).

8. Отдаленные результаты лечения в городских лечебных учреждениях определялись характером проведенного лечения. Рецидивы с генерализацией процесса отмечены у 16,9% больных, причем в 76% случаев из них - в течение первых 3 лет после лечения. Общие показатели одногодичной летальности составили 57,23%, трехлетний рубеж пережили 17,34%, а пятилетний -6,78% от общего числа экстренно госпитализированных пациентов с осложненной опухолью ЖКТ,

9. В онкологических стационарах ургентные операции проводились у 35% первично-госпитализированных больных. В 88% случаев проведено радикальное лечение, послеоперационные осложнения возникли у 37%, а летальность составила 13%. Применение комбинированною или комплексного лечения позволило улучшить показатели одногодичной выживаемости до 67,02%, трехлетней - до 45,31% и пятилетней - до 34,58%.

10. Неотложные видеолапароскопическне вмешательства в 24,56% случаев были завершены радикально, а в 29,82% - удалось произвести паллиативную резекцию. В плане комбинированного лечения на первом этапе симптоматические вмешательства были осуществлены 15 пациентам с местно-распрастраненными опухолями, что позволило проаестн специальное лечение или повторные радикальные вмешательства значительно раньше и эффективнее. Летальных исходов и осложнений не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как следует нз проведенного исследования, лечение злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением, перфорацией, стенозом или непроходимостью, продолжает оставаться одним из самых сложных разделов онкологии. На фоне не снижающихся заболеваемости и смертности от опухолей ЖКТ в ведущих странах мира, актуальность исследования для выявления путей разрешения проблем не вызывает сомнение. Особенно это злободневно для России, где рак желудка, ободочной и прямой кишок входят в число наиболее распространенных злокачественных новообразований.

Структура онкологической службы не адаптировалась к изменившимся условиям жизни н стала отставать в актуальности и эффективности. Наметился отток курабсльных онкологических больных, а, следовательно, и финансирования, в лечебные учреждения общего профиля. При этом улучшения отдаленных результатов лечения не произошло, больше того наметился определенный спад, что н послужило одной нз причин проявленного интереса к деятельности неспециализированных больниц.

Кроме того, оплата работы медицинских учреждений не из бюджета, а по конечному результату, заставляет искать пути более активного использования специализированных онкологических стационаров. И, конечно же, в первую очередь это относится к той категории больных, лечением которых изначально занимаются врачи общей лечебной сетн и онкологи - пациентам с осложненным раком желудка или кишечника.

В подходах к лечению этой категории лиц отмечается стремление выполнить экстренную операцию как можно раньше после установления диагноза, которое затрудняется проявившимся осложнением клинического течения заболевания. Выбор объема и характера операции становится сложной практической проблемой.

В стационарах общего профиля после минимального обследования и подготовки тяжелая категория онкологических больных оперируется дежурной операционной бригадой. Минимизация произведенного вмешательства, прн тяжелом состоянии пациента, позволяет избежать послеоперационной летальности, но делает дальнейшее лечение онкологического больного неэффективным. Плановые оперативные интервенции, производимые после нормализации состояния, часто выявляют распространенность первичной опухоли и невозможность осуществления радикального лечения.

В онкологии стратегической целью хирургического лечения является увеличение продолжительности п улучшения качества жизни пациентов. Оно базируется на адекватности операции« ее безопасности и максимально возможной функциональности. Даже паллиативное лечение имеет целью создать больному комфортные условия существования. Вместе с тем в специализированных онкологических учреждениях количество экстренно госпитализированных и оперированных больных с осложненными опухолями ЖКТ невелико, Чаще больные госпитализируются в плановом порядке и затем оперируются прн наступлении осложнения злокачественного процесса. Этот небольшой выигрыш во времени позволяет обследовать больного и провести подготовку к операции, Насколько важен этот факт, если учесть, что онкохирурги в последние годы все больше склоняются к радикальным одномоментным оперативным вмешательствам с широкой лнмфодиссекцней, считая, что срочность операции мало влияет на ее радикализм.

Не менее актуальной остается проблема проведения дальнейшего специального лечения, влияющая на конечный результат. Исходя из литературных данных, свидетельствующих о том, что у 75% больных лечение начинается при операбельной опухоли с последующим быстрым метастазнрованнем, необходимо проводить комплексное лечение даже пациентам с начальными стадиями рака. Это возможно в условиях специализированных стационаров, но направление н госпитализация в онкологические учреждения после произведенной в хирургических отделениях стационаров общего профиля операции часто затягивается. Лекарственная или лучевая терапия редко проводятся в адъювантном режиме н чаше назначаются после выявления прогресснроввння процесса,

Важным вопросом является разработка новых способов диагностики и лечения. Среди них особое место занимают высокотехнологичные методы, в частности лапароскопическая хнрургня, обладающая большими возможностями при экстренной хирургической патологии. Вместе с тем. вндеохнрургнн в последние годы стала довольно широко использоваться в онкологии, особенно при плановых операциях по поводу рака желудка н кишечннка. Использование лапароскопической хирургии при неотложных состояниях в онкологии является перспективным направлением.

Для изучения путей возможного разрешения данных проблем, был проведен сравнительный многокомпонентный анализ лечения больных с осложненными опухолями ЖКТ в условиях стационаров общего и онкологического профилей.

Существуют несколько основополагающих критериев эффективности лечения больных. Это вопросы диспансеризации, обследования и лечения пациентов с указанной патологией, при этом раздельного статистического анализа по больницам разного профиля не производится. Не прослеживаются непосредственные и отдаленные результаты лечения больных, начавших свою многоэтапную терапию с операции в хирургических стационарах общего профиля. Для подобного анализа достаточно изучить одногодичную статистику и выживаемость в ближайшие 3 года после операции, т.к- установлено, что до 80% рецидивов и отдаленных метастазов опухоли возникает в этот период. Подобный анализ и предложения по решению проблем можно выработать только при специально проведенном исследовании.

Схожесть проблем при диагностике и лечении осложненного рака желудка, тонкой, ободочной и прямой кишок позволило объединить все нозологические формы. Это сделано с целью создания единых принципов неотложной онкохирургнн на всех этапах оказания медицинской помощи

Проведенное исследование позволило установить, что 30,7% больных с осложненными опухолями ЖКТ первоначально экстренно направлялись в стационары общего профиля. Максимально активно госпитализировались больные с опухолями ободочной и тонкой кишок, несколько меньше с осложнениями новообразования желудка и совсем редко - прямой кишки.

Отмечено, что начальные стадии заболевания при ургентных операциях встречались достаточно часто — в 19% случаев и только 28% больных страдали доказанным запущенным раком. Возможно, что у части пациентов показания к срочности операции были несколько завышены. Немаловажно и то, что более 70% больных можно было радикально оперировать даже в экстренных условиях.

В онкологических учреждениях запущенная стадия заболевания встречалась чаше, а начальная - реже, т.е. ургентно оперировалась более тяжелая категория онкологических больных.

Объем н качество лабораторной и инструментальной диагностики осложненного рака органов ЖКТ в значительной степени опрсделялись тяжестью состояния больного и в целом соответствовала поставленным задачам. Основной недостаток в стационарах общего профиля состоял в минимальной доопераинонной морфологической верификации опухоли. Практически не использовалось цитологическое исследование, способное помочь в экстренной диагностике не только первичной опухоли, но и ее метастазов.

В онкологических учреждениях лечение не начиналось без гистологического или цитологического подтверждения характера опухоли. В самых экстренных случаях диагноз устанавливался непосредственно во время операции при срочном кнтраоперационном исследовании Это позволило планировать комбинированную или комплексную терапию, которая без морфологического подтверждения злокачественности новообразования не назначалась.

Длительность обследования н подготовки к операции полностью определялись необходимостью срочного оперативного вмешательства и практически не отличались в хирургических и онкологических стационарах.

При анализе лечения было установлено, что при прочих равных условиях на выбор метода в ургентных стационарах большее влияние оказывал характер наступившего осложнения, а в онкологических учреждениях - первичная опухоль. Если была выявлена острая патология, а первичная опухоль не диагностирована, оперативная активность хирургов городских больниц была намного выше. Видимо обнаружение злокачественного новообразования, трактуемого как «неоперабельное» из-за наличия осложнения, расхолаживало хирургов, снижая оперативную активность, поэтому только 65Т61% больных были оперированы.

Среди нсопернрованных лиц в стационарах общего профиля преобладали больные с осложненными кровоточащими или перфорированными опухолями желудка н прямой кишки, высокие показатели внутристационарной летальности среди которых были связаны с запущенностью наступившего осложнения и невысокой хирургической активностью.

Подавляющее большинство из числа экстренных операций (61,23%) произведено в связи с осложнением рака ободочной кишки. Значительно реже оперировались пациенты с осложненными опухолями желудка (хотя они госпитализировались чаще), тонкой и прямой кишок. Соответственно этому, более 55% общего числа ургентных вмешательств были произведены по поводу кишечной непроходимости.

Влияние возникшего осложнения на выбор метода лечения было одним из определяющих.

Перфорация не оставляла возможности выбора, поэтому экстренно оперировано 88% больных с этим осложнением опухолей всех локализаций.

При кишечной непроходимости операция любого объема могла избавить пациента от наступившего осложнения злокачественного новообразования. Ситуация позволила выбирать вмешательство в соответствии с имеющимися возможностями и поэтому экстренно оперировано 67,8% больных с кишечной непроходимостью.

Наибольшие сложности в определении метода лечения наблюдались при кровотечении из опухоли, которое чаще всего осложняло течение рака желудка. «Активно-выжидательная» тактика предусматривала и консервативное лечение, и экстренную операцию. Жесткий отбор привел к тому, что в стационарах общего профиля только 27,52+1,26% больных с кровотечением из распадающейся опухоли были экстренно оперированы.

Для стеноза выходного отдела желудка ургентное хирургическое лечение было не столь актуально.

В онкологическом стационаре при кишечной непроходимости и перфорации безальтернативным был хирургический метод лечения. Для кровотечения также характерна более активная оперативная тактика, даже при профузиом характере геморрагии. Основные ограничения к резекции пораженного органа были связаны с локальными характеристиками самой опухоли.

Прямого сопоставления хирургической активности в стационарах общего и онкологического профиля не проводилось, так как это было бы некорректным из-за еще одного важного показателя -срока осуществления вмешательства с момента наступление осложнения и госпитализации.

В стационарах общего профиля в течение первых суток экстренно было оперировано свыше 44% пациентов, в неотложном порядке - еще (9%. Оставшимся больным проводилось отсроченное или плановое хирургическое лечение.

В неонкологнчсскнх стационарах в первые сутки резектабель-ность составила 34,83%. Очевидно, что в течение первых суток оперировались больные, состояние которых действительно требовало экстренных вмешательств даже при минимальном обследовании и предоперационной подготовке. Срочность операции и минимальность подготовки не способствовали радикализму проведенного лечения, исход которого вызывал сомнение. Имело значение и то, что операции в течение первых суток с момента поступления проводились дежурной операционной бригадой.

На вторые н третьи сутки радикальные операции проводятся чаще, потому что небольшой интервал перед операцией позволял уточнить диагноз, провести предоперационную подготовку и подобрать операционную бригаду. У этой категории больных показания к неотложкой операции более обоснованы и логичны, а исполнение происходило на более высоком профессиональном уровне.

Всего же только 522(16,6% от общего числа экстренно госпитализированных в неоикологнческне стационары) больных, оперированы радикально в экстренном порядке,

В онкологических учреждениях чаше всего ургентно осуществлялись неотложные вмешательства, хотя в 11,2% случаев имели место экстренные операции при перфорации или кровотечении среди уже госпитализированных пациентов. Непосредственные результаты этих операций оказались идентичными показателям хирургических стационаров общего профиля, но доля радикальных или паллиативных резекций была значительно выше (49,3%).

Анализ взаимозависимости местоположения первичной опухоли н радикальности проведенного лечения показал, что в 7 5.2% экстренные радикальные операции производились при опухоли ободочной кишки, 19,7% - желудка, в остальных случаях - осложненного рака тонкой и прямой кишок.

Объем произведенных радикальных операций определялся состоянием больного, срочностью проводимой операции и квалификацией хирурга. При раке ободочной кишки обструктнвная резекция н правосторонняя гемиколэктомня, у которых снижен или отсутствует риск при формировании анастомоза, составляли более 67% всех операций. Осложненный рак желудка радикально оперировался реже (36,79%) и большинство вмешательств было выполнено в объеме днетальной или субтотальной резекции. Мри радикальном лечении осложненной опухоли тонкой кишки чаще всего производилось удаление сегмента кишечника с опухолью, а при локализации в прямой - обструктнвная резекция.

Среди симптоматических операций преобладали сигмостомин, трансверзостомии и гастрознтеростомин Анализ показал, что характер произведенной операции не всегда был адекватен топическому расположению первичной опухоли, что вызывало сомнение в достаточной квалификации оперировавшего хирурга.

Минимальное количество паллиативных резекций не соответствовало возможной резектабельностн злокачественного новообразования, установленной по описанию опухолевого процесса в протоколе операции. Это косвенно характеризовало нежелание оператора проводить паллиативную резекцию пораженного первичного органа у тяжелого больного.

В онкологических учреждениях подобных проблем не возникало, поскольку решение этих вопросов входит а обязательный перечень функциональных обязанностей хирурга-онколога. Объем операции определен для всех стадий н форм опухоли, а тяжелое состояние больного в связи с наступившим осложнением являлось отягощающим фактором в проведении операции и реабилитации больного. Так при осложненной опухоли желудка онкологи предпочитали гастрэктомию или субтотальную резекцию, так как считается» что только при таких типах операции производится удаление первичной опухоли желудка и лнмфоднссекция в необходимом для радикальности объеме.

Течение послеоперационного периода осложнилось у 48,14% больных после операций» проведенных в городских больницах, с одинаковой частотой после экстренных радикальных н симптоматических вмешательств. Самыми тяжелыми но последствиям были перитонит, несостоятельность швов анастомоза и абсцесс брюшной полости. Число повторных операций при первичной госпитализации значительно выше после симптоматических операций типа ушивания перфоративного отверстия» или «прошивание кровоточащего сосуда» Возникновение послеоперационных осложнений вдвое удлиняло продолжительность пребывания больного, что особенно недопустимо в стационарах, занимающихся оказанием экстренной помошн.

На основании полученных результатов была выведена закономерность - чем выше оперативная активность, тем больше количество послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность. При этом отмечается уменьшение обшей внутрнстацио-парной летальности и улучшение отдаленных результатов лечения.

Общая летальность составила 21,22%. Для неопернрованных больных показатель смертности составил 25,71%, достигая 88,1% при лерфоративном раке прямой кишки. Возможно, что некоторым консервативно пролеченным и погибшим пациентам требовалось, но не было произведено, экстренное хирургическое вмешательство с высокой степенью риска.

Послеоперационная летальность среди экстренно госпитализированных в городские больницы общего профиля больных была в интервале от 3,3% после плановых операций при декомпененро-ваниом стенозе желудка, до 53,69% - при перфоративном раке ободочной кишки. При этом после экстренных симптоматических операций летальность была достоверно выше (41,33%), чем после экстренного радикального оперативного вмешательства (20,89%).

В онкологических стационарах соотношение этих показателей было аналогичным, но поскольку доля нерадикальных операций была ниже, то и результаты оказались лучше. Общая послеоперационная летальность составила 13,35% и так же наивысшая смертность отмечена после эксплоратнвкых (40,09%) и паллиативных (19,44%) операций.

Рецидив опухоли, являющийся косвенным признаком нерадн-кальностн первичной операции, выявлен в среднем у 16,9% больных стационаров общего профиля, причем после плановых вмешательств даже чаще - в 2] ,65% случаев.

Анализ отдаленных результатом лечения показал, что в течение года летальный исход наступает у 57,23% больных. Трехлетняя выживаемость составила 17,34%, а пятилетняя • менее 6,78%. Пятилетний рубеж пережили больные с начальным раком ободочной и прямой кишок, осложненных кишечной непроходимостью и пациенты с опухолью антрального отдела желудка, осложненного де-компенснронакным стенозом. Прослсженность составила 83,03%, а 10,34% больных скончались от причин, не связанных с основным заболеванием. Для них вероятностная продолжительность жизни рассчитывалась отдельно. Максимальная продолжительность жизни (более 10 лет) отмечена у 6 из 8 пациентов с опухолью аппендикулярного отростка, которым была произведена аппендзктомня. Результаты прослежены у больных, оперированных в КЧР.

В онкологических стационарах рецидивы опухоли были выявлены у 9,82% экстренно оперированных больных.

Выживаемость первого года жизни составила 67,02% трехлетняя - 45,31%. а пятилетняя - 34,52%. Лучшие результаты получены за счет большего радикализма осуществленных операций и более широкого использования последующей лучевой или лекарственной терапии.

В исследовательской части работы были изучены возможности лапароскопической хирургии в экстренной хирургии осложненных новообразований ЖКТ. В диагностическом отделении ГУ РОНЦ РАМН выполнялись ургентные лапароскопические вмешательства у больных с осложненным раком органов желудочнокишечного тракта. Анализ результатов применения лапароскопической хирургии у больных с осложненными опухолями органов ЖКТ позволил очертить контуры преимущества и недостатков использования данного метода.

Не касаясь преимуществ и недостатков плановой лапароскопической хирургии, стоит отметить, что широко известные достоинства видеохирургии особенно рельефно проявляются при экстренном вмешательстве. Детальная визуализация заболевания и возникшего осложнения, особенно в трудно доступных местах с возможностью коллективного анализа имеющейся проблемы всей операционной бригадой, позволяет избежать ошибок в диагностике, выборе лечения и возможности развития серьезных осложнений послеоперационного периода.

Большим плюсом является возможность контроля при осуществлении стентнровання, ннтраолерационного облучения или вы-сокодозной лекарственной терапии, осуществляемая под давлением н требующая замкнутого пространства.

Особое значение приобретает лапароскопическая хирургия в лечении местнораепространенной опухоли, вызывающей обтураци-онную непроходимость. Осуществление симптоматического вмешательства без лапаротомин значительно облегчает последующую радикальную операции в техническом плане, а меньшая травма-тнчность способствует более быстрой реабилитации больных.

Существует и ряд недостатков использования метода лапароскопической хирургии в лечении экстренной патологии органов желудочно-кишечного тракта, обусловленных предшествующими заболеваниями, развившимися осложнением или индивидуальными особенностями пациентов. К проблемным относятся н факторы, характеризующие саму опухоль. Немаловажное значение имеет высокак стоимость лапароскопической операции, Но отмеченные преимущества полностью окупают возможные проблемы с применением лапароскопических операций в экстренной хирургии осложненных опухолей органов ЖКТ.

Многофакторный анализ экстренной госпитализации больных с кишечной непроходимостью а хирургические стационары лечеб-но-профнлактнческнх учреждений общего профиля показал целый рад существующих проблем.

При оказании экстренной хирургической помощи больным с осложненными опухолями органов желудочно-кишечного тракта необходимо учитывав н фактор онкологического радикализма, что вызывает определенные сложности в определении объема и характера планируемой операции, Тяжесть состояния больного, обусловленная наличием злокачественного новообразования, усугубляется наличием острой хирургической патологии и требует от оперирующего хирурга взвешенного подхода, который зачастую склоняется к минимизации операции, снижающей риск возможных осложнений. Минимальное количество ннтраоперацнонных смертей при довольно высоком проценте летальных исходов среди не-оперированных больных, преобладание симптоматических операций над радикальными в первые сутки наблюдения, небольшое количество паллиативных резекций, высокая одногодичная летальность - подтверждение данному заключению. Последующая госпитализация и лечение в специализированных учреждениях с онкологических позиций менее эффективны, так как неизбежно затягиваются сроки повторного обследования и операции. Малооправдако и большое количество плановых хирургических вмешательств, из-за относительно невысоких отдаленных результатов лечения

При предлагаемой схеме оказания медицинской помощи больным с осложненными опухолями желудка и кишечника может быть достигнута полная преемственность а лечении.

В условиях стационаров общего профиля экстренная помощь должна оказываться хирургами, прошедшими подготовку и владеющими всем необходимым арсеналом операций. Объем вмешательства должен определяться состоянием больного» степенью развития осложнения и учитывать стадию развития опухолевого процесса, подтвержденного морфологическим исследованием. Основная задача данного этапа лечения - создание возможности максимально быстрого перевода больного в онкологический стационар. Большую помощь в выявлении опухоли, ее распространенности и осложнения может оказать видеолапароскопия. Она будет не только последним диагностическим мероприятием, но и позволит оказать помощь, необходимую на начальных этапах лечения.

Квалифицированную хирургическую помощь эффективнее проводить в условиях специализированного отделения или стационара онкологами» которые имеют необходимые навыки и владеют методами оказания ургентной хирургической помошн при осложненной опухоли желудка нли кишечника. Наличие в онкологических стационарах экстренной диагностической и операционной службы позволит переводить пациентов из ургентных хирургических стационаров общего профиля, проводить полноценное обследование, подготовку и лечение в полном объеме.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Развившееся кровотечение, перфорация или непроходимость не являются абсолютным признаком запущенности рака желудка или кишечника и не могут служить основанием для отказа или сокращения объем и оказанной помощи.

2. Обследование больного с желудочно-кишечным кровотечением, перфорацией или кишечной непроходимостью должно быть комплексным, интенсивным и в обязательном порядке включать в себя клиннко-лабораюрный, рентгенологический, эндоскопический и морфологический методы обследования, даже если онкологическая природа заболевания не подразумевается.

3. Консервативное лечение больных при осложненном течении рака желудка или кишечника можег быть окончательным, в случае бесперспективности дальнейшей терапии, или предварительным, если на фоне успешно проведенной предоперационной терапии удастся произвести последующую адекватную операцию, В этом случае, когда состояние больного позволит, его необходимо перевести в специализированную клинику,

4. Экстренное хирургическое лечение даже в первые сутки должно быть специализирвааниым, направлено на ликвидацию смертельного осложнения, может осуществляться в объеме минимальной травматиза-ции и максимальной эффективности хирургами, прошедшими специализацию по экстренной онкохнрургин. Начиная со вторых суток, хирургическое лечение должно быть кяалифицщювшитм, направленным как на ликвидацию осложнения, так и на избавление больного от злокачественной опухоли, операции производятся хирургамн-онхологамн, владеющими всеми методиками хирургического вмешательства при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника.

5. Подготовка больного к экстренному оперативному вмешательству должна быть максимально интенсивной, адекватной и многокомпонентной, нключающей все аспекты коррекции нарушенного гомеостаза. Прнмененмс специальных методов (эндоскопического гемостаза, интубации кишки, использований самораспшряющнхся с ген тон) в случае эффективности позволит перевести больного В специализированный стационар.

6. Если возможно осуществить радикальную операцию, то расширенные или комбинированные вмешательства являются наиболее перспективными. При невозможности радикального лечения объем экстренных операций может расширяться до паллиативной или цнторедуктивной резекции, позволяющих более эффективно устранить возникшее осложнение и провести в дальнейшем лучевую или лекарственную терапию с большим успехом.

7. Радикальные одномоментные операции у больных, страдающих осложненным раком Желудочно-кишечного тракта, обеспечивают максимальный противоопухолевый радикализм, позволяют снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить летальность и улучшить отдаленные результаты. Выполнение подобных вмешательств с адекватной лимфолнссекцней является высшим проявлением хирургических возможностей на современном этапе.

8. Применение высокотехнологичных лапароскопических операций в экстренной хирургии позволяет провести полноценное обследование больного, определить тактику н стратегию его лечения, а в случае запланированной многоэтапное™ лечения произвести необходимое хирургическое вмешательство. Лапароскопическая операция может быть осуществлена на этапе специализированной помощи в первые сутки, т.к. она снижает риск послеоперационных осложнений» сокращает длительность послеоперационного периода и время начала последующего специального лечения онкологического больного.

9- В онкологических учреждениях любого уровня должна быть организована служба ургектноЙ хирургии, для возможности перевода больного с осложненной опухолью любой локализации из лечебных стационаров общего профиля, интенсивной подготовки н осуществления неотложной квалифицированной операции. Это позволит оказывать раннюю, своевременную и адекватную медицинскую помощь, исключить много-этанность лечения и значительно разгрузить хирургические отделения городских больниц. Более интенсивное использование хирургической койки онкологического стационара повысит его финансирование.

0, На кафедрах онкологии институтов последипломного образования необходимо организовать специализированные курсы по экстренной онкологической хирургии при осложненной первичной опухоли не только абдоминальной, но н гинекологической, урологической или торакальной областей, при которых проблемы аналогичны, а результаты лечения идентичные.