Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Осложнения трансуретральных эндоурологических вмешательств при заболеваниях нижних и верхних мочевых путей

На правах рукописи УДК 616.62-006-089.87-06-085-039.71

005004677

КОРНИЕНКО СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫХ ЭНДОУРОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНИХ И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

14.01.23 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 1 ДьН 2011

Москва - 2011

005004677

Работа выполнена в ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития России, Городской Клинической Урологической Больнице № 47 г. Москвы, Краевой клинической больнице №1 им. проф. C.B. Очаповского г. Краснодара. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.Г. Мартов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А .К. Чепуров

доктор медицинских наук, профессор В .В. Борисов

доктор медицинских наук Н.Б. Забродина

Ведущее учреждение - ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится « » 2012 года в часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ НИИ Урологии Минздравсоцразвития России по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ Урологии Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Доктор медицинских наук Перепанова Т.С.

Актуальность проблемы

Быстрое развитие эндоурологии позволило использовать рентгеноэндоскопические (эндоурологические) методики в диагностике и лечении большинства урологических заболеваний как нижних, так и верхних мочевых путей [H.A. Лопаткин, 1986г, А.Г. Мартов, 1997г, R. Clayman et al., 1993]. Это прежде всего относится к доброкачественной гиперплазии и раку простаты, камням уретры, мочевого пузыря и мочеточника (реже - почки), стриктурам и облитерациям, инородным телам нижних и верхних мочевых путей, уретероцеле. Высокая эффективность и малая травматичшеть вмешательств позволила расширить показания к их применению и, в ряде случаев, стать методом выбора в лечении ряда урологических заболеваний [М.Ф. Трапежикова, 1997, В. Djavan et al., 1997].

Приступая к трансуретральным эндоурологическим манипуляциям, уролог должен хорошо знать, что и при этих видах операций могут возникать различные осложнения технического или клинического характера. Вследствие этого необходимо изучить виды осложнений, причины возникновения, определить методы диагностики и выработать адекватную тактику их ликвидации [Н. А. Лопаткин, 2002, М. Grasso, 2001].

Техника трансурегральных рентгеноэндоскопических вмешательств в урологии обуславливает использование в качестве доступа мочеиспускательный канал, что накладывает определенные ограничения и определяет потенциальную опасность возникновения различных осложнений при выполнении данных операций, особенно при наличии сочетанных заболеваний. Следует также учитывать тот факт, что все манипуляции производятся интракорпорально, через сравнительно узкий канал (уретра, мочеточник). Ограниченный доступ затрудняет диагностику и ликвидацию возникающих осложнений и выводит на первый план их профилактику [R. Clayman et al., 2001].

Внедрение в практику новых трансуретральных методов лечения различных урологических заболеваний верхних и нижних мочевых путей (электровапоризация и роторезекция простаты, эндоуретеропиелотомия, реканализация уретры и др.), а также новых инструментов и источников энергии привело и к появлению «новых осложнений», требующих изучения, систематизации, разработки способов профилактики и лечения [A.A. Камалов, 1998.S. Madersbacheretal., 1999].

На сегодняшний день публикации по вопросам, связанным с осложнениями трансуретральных рентгеноэндоскопических вмешательств малочисленны. Все

вышеперечисленное определяет актуальность проблемы с научной и практической точки ¡рения и необходимость глубокого ее изучения.

Цель исследования

Улучшить результаты трансуретральных эндоурологических вмешательств путем анализа возможных осложнений и разработки методов их профилактики и лечения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту возникновения осложнений и неудач трансуретральных рентгеноэндоскопических вмешательств при заболеваниях уретры, простаты, мочевого пузыря, мочеточников и почек.

2. Установить наиболее частые причины осложнений и неудач трансуретральных рентгеноэндоскопических операций на нижних и верхних мочевых путях.

3 Определить наиболее эффективные методы диагностики осложнений, возникающих при трансуретральных эндоурологических операциях.

4. Определить наиболее эффективные методы лечения осложнений, возникающих при трансуретральных эндоурологических операциях.

5. Разработать способы профилактики возможных осложнений, возникающих при трансуретральных рентгеноэндоскопических операциях.

Научная новизна

Выявлено, что небольшая частота осложнений трансуретральных эндоурологических вмешательств на нижних и верхних мочевых путях несоизмеримы с достоинствами этих методов: высокой информативностью, диапевтическими возможностями и технической простотой, малой инвазивностью, высокой толерантностью больными, снижением затрат на их лечение и восстановительный период, а также возможностью их повторения для лечения заболевания или возникших осложнений без повышения риска для больного и органа

Доказано, что риск осложнений, возможных на любом этапе трансуретралыюй операции на нижних и верхних мочевых путях, значительно снижается при применении общего разработаншго комплекса профилактических мероприятий, включающего антибиотикопрофилактаку и рациональную послеоперационную антибиогикотерапию, обязательный эндоскопический (рентгенотелевизионный) контроль за всеми этапами вмешательства, исключение форсированных действий инструментом, применение «направителя» для проведения эндоскопа и «страхового проводника» для поддержания просвета мочевых путей, поддержание адекватной перфузии стерильным промывным

раствором при уретроцистоскопии и уретеронефроскопии, правильный выбор способа выполнения операции и необходимого оборудования и инструментов, адекватное послеоперационное дренирование мочевых путей.

Выявлено, что основными причинами и факторами риска осложнений и неудач трансуретральных рентгеноэндоскопических операций на нижних и верхних мочевых путях являются, помимо недооценки собственного опыта и технического оснащения операции, проведенной без надлежащи оценки показаний и противопоказаний, ее неправильное выполнение, продолжительность и сложность, а также недостаточное обследование больного, рецидивный характер заболевания, наличие инфекции мочевых путей, несоблюдение правил асептики и антисептики, несоблюдение сроков контрольного обследования больных.

Наиболее часто осложнения эндоскопических операций на уретре возникали при операциях по поводу обструкции уретры травматической этиологии, длиной более 2 см, локализованной в бульбозном и мембранозном отделах уретры. Самыми частыми интраоперационными осложнениями трансуретральных эндоскопических вмешательств на уретре при ее стриктурах и облитерациях являются: перфорация (3,9%), уретроррагия (5%), кровотечение из кавернозных тел (1,5%).

Выявлено, что среди всех эндоскопических операций на уретре самой опасной, технически сложной и сопровождающейся наибольшим количеством осложнений и неудач является реканализация облитерированной уретры, после которой рецидивы заболевания были отмечены в 21,8% случаев, в то время как после внутренней уретротомии— в 14,9%, а после ТУР уретры — в 17,3%. Реканализация уретры сопровождается наибольшим количеством и послеоперационных осложнений, среди которых основными являются инфекционно-воспалительные (14,3%), недержание мочи (14,3%) и эректильная дисфункция (13,5%).

Доказано, что интра- и послеоперационное кровотечение является наиболее грозным осложнением стандартной трансуретральной резекции простаты и отмечено в 8,3% наблюдений, что потребовало в 3,9% наблюдений проведения гемотрансфузии и в 3,5% -выполнения экстренной оперативной остановки кровотечения. Применение вапоризирующих и лазерных малоинвазивных эндоскопических методик лечения доброкачественной гиперплазии простаты позволяет снизить риск развития геморрагических осложнений без значительного влияния на другие интраоперационные осложнения при одинаковой эффективности с трансуретральной резекцией.

Доказано, что вапоризирующие методики трансуретрального эндоскопического лечения аденомы простаты сопровождаются большим количеством таких поздних послеоперационных осложнений, как склероз шейки мочевого пузыря (склероз простаты) — (9-11,2%) и эрекгильная дисфункция (10,7 — 15,3%) по сравнению с инцизией и ТУР простаты (3,9%-4,2% и 3,9%-9,5% соответственно). При этом частота других поздних послеоперационных осложнений, таких как длительная дизурия, стриктура уретры и недержание мочи, приблизительно одинаковы. Определено, что среди нежелательных последствий и неудач трансуретральной хирургии доброкачественной гиперплазии простаты чаще всего встречается ретроградная эякуляция (значительно реже возникающая после ипцнзии простаты - 18,6% против 72,1-87% при другш методиках) и необходимость повторной операции по поводу «ложного рецидива» аденомы (3,6_5,9%).

Определено, что интраоперационные осложнения трансуретральных эндоскопических операций на мочевом пузыре отмечены в 10% случаев и наиболее часто включают в себя интраоперационное кровотечение (3,1%), вне- (2,2%) и внутрибрюшинпую (0,4%) травму мочевого пузыря и травму устья мочеточника (1,86%). Доказано, что риск развития интраоперационных осложнений повышен при соответствующей локализации опухоли (верхушка, область устья, боковая стенка), больших размерах экзофитной части опухоли (более 3 см) и низкой степени дифференцировки опухоли.

Показано, что послеоперационный период после трансуретральных эндоскопических операций на мочевом пузыре в 1,9% случаев сопровождался послеоперационным кровотечением, в 3,2% - острым уретропростатитом и в 1,7% - острым эпидидимооркитом. Выявлено, что основными факторами риска развития послеоперационного кровотечения, помимо характеристик опухоли, являются нарушения в системе гемостаза, плохо контролируемая артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей, пожилой и старческий возраст пациентов, а риск развития инфекционно-воспалительных осложнений выше при цистолитотрипсии, чем при других видах операций на мочевом пузыре.

Определено, что интраоперационные осложнения и неудачи уретеропиелоскопии отмечены в 18% случаев и наиболее часто включают в себя ретроградную миграцию конкремента (11 %), невозможность проведения уретероскопа до уровня патологического образования (4,8%) и травму мочеточника и его устья (0,9 и 0,4%). Доказано, что основными факторами риска развития осложнений при уретеропиелоскопии являются насильственное беспроводниковое

и бесконтрольное проведение инструмента у пациентов после перенесенных открытых

операций на мочеточнике.

Выявлено, что острый пиелонефрит является самым частым (13,8%) послеоперационным осложнением уретеропиелоскопии. Доказано, что вероятность наступления данного осложнения повышена при наличии инфекции мочевых путей до операции, сахарном диабете, форсированной перфузии ирригационным раствором, длительности операции выше 60 минут, неадекватном послеоперационном дренировании почки и антибактериальной терапии без учета чувствительности микроорганизмов.

Практическая ценность

Определено, что выполнение повторных внутренних уретротомий позволяет достигнуть адекватного мочеиспускания у подавляющего большинства больных. Показано, что использование струны-проводника или мочеточникового катетера для поддержания просвета уретры в ходе внутренней уретротомии и выполнение операции с использованием полутубуса уретротома является основной профилактикой травмы уретры при выполнении внутренней уретротомии. Выявлено, что наличие цистостомического дренажа, инфекции мочевых путей и использование уретрального катетера 20 И и более после внутренней уретротомии увеличивает вероятность развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Доказано, что при выполнении реканализации уретры крайне важен четкий контроль локализации и оси движения эндоскопа и необходимость прекращения операции при малейших сомнениях в локализации эндоскопа. Несоблюдение данного правила может привести к возникновению перфорации прямой кишки и предстательной железы, повреждению дорсального венозного сплетения с развитием жизнеопасного кровотечения и смерти пациента Выявлено, что при наличии постгравматических стриктур и облитераций задней уретры больные должны быть предупреждены о вероятности развития недержания мочи в послеоперационном периоде. Определено, что при наличии стриктуры и облитерации бульбозного отдела уретры, одним из послеоперационных осложнений может явиться эректильная дисфункция, о возможности развития которой пациент должен быть информирован до операции. Показано, что основной мерой профилактики травмы уретры и простаты при проведении инструмента является использование оптического обтуратора и специальных гелей-любрикантов, при эндоскопическом выявлении суженных участков необходимо заменить инструмент на уретротом и выполнить внутреннюю уретротомию.

Показано, что время выполнения трансуретральной резекции предстательной железы не должно превышать 60-90 минут, при превышении данного времени увеличивается риск развития интра- и послеоперационных осложнений. Изучено, что использование ингибиторов 5 альфа-редуктазы в течение 6-12 месяцев перед трансуретральной резекцией простаты позволяет снизить объем предстательной железы и уменьшить объем интраоперационной кровопотери. Применение трансурстральной элекгровапоризации, роторезекции и инцизии простаты позволяет снизить риск геморрагических осложнений при одинаковой эффективности с трансуретральной резекцией простаты. Определено, что пациенты с наличием цистостомического дренажа, длительным (более 72 часов) дренированием мочевого пузыря уретральным катетером и больные, страдающие хроническим простатитом, имеют повышенный риск развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции простаты. Выявлено, что пациенты старше 65 лет, страдающие доброкачественной гиперплазией простаты более 5 лет и имеющие в анамнезе эпизоды острой задержки мочеиспускания имеют повышенный риск развития задержки мочеиспускания после удаления уретрального катетера вследствие гипотонии детрузора. Доказано, что развитие склероза шейки мочевого пузыря более вероятно после удаления доброкачественной гиперплазии простаты размерами до 30 см3, что требует при выполнении операции у данной группы больных дополнительной инцизии шейки мочевого пузыря для профилактики последующего ее рубцового сужения. Выявлено, что послеоперационная стриктура уретры развивается после трансурстральных операций на простате в 6,9% случаев, наиболее часто локализуется в бульбозном отделе уретры и эффективно подвергается коррекции при проведении внутренней уретротомии.

Показано, что трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря размерами свыше 3 см и при низкой степени дифференцировки сопровождается повышешмм риском развита; кровотечения. Выявлено, что основным фактортм риска развитая внутрибрюшинной перфорации мочевого пузыря является локализация опухоли в области верхушки. Основной мерой профилактики является настороженность оперирующего уролога и проведение трапсуретральной резекции при неполном наполнении мочевого пузыря. Доказано, что главным фактором риска внебрюшинной перфорации мочевого пузыря является локализация опухоли в области боковой стенки мочевого пузыря. Основной мерой профилактики данного осложнения является необходимость использования миорелаксантов короткого действия во избежание электростимулации запирательного нерва во время трансуретральной резекции. Длительное пролонгированное дренирование мочевого пузыря является в большинстве

случаев адекватной мерой лечения подобного осложнения. Выявлено, что основным фактором риска развитая травмы устья при трансуретральной резекции мочевого пузыря является локализация опухоли в области устья мочеточника и отсутствие визуализации устья при цистоскопии перед резекцией опухоли.

Показано, что основными факторами риска развития интраоперационной травмы устья мочеточника являются насильственное бужирование устья мочеточника и беспроводниковое проведение инструмента у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты, длительно стоящими камнями интрамурального отдела мочеточника, перенесенным ранее уретероцисгоанасгомозом. Выявлено, что наиболее существенным методом профилактики гнойно-воспалительных осложнений после трансуретральной уретеропиелоскопии мы считаем рациональную антибиотикопрофилактику и антибиотикотерапию мочевой инфекции на фоне адекватного дренирования верхних мочевых путей. Определено, что пациенты, которым выполняется уретеропиелоскопия должны знать, что наличие стента после операции может обусловливать развитие целого ряда послеоперационных осложнений - болевой синдром, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, миграция и кальцификация стента и др. и своевременно появляться для контрольного обследования, корректировки, удаления или смены стента. Для профилактики перфорации стенки мочеточника при уретеропиелоскопии необходимо избегать форсированного (насильственного) проведения инструментов, плохой видимости и отсутствия рентгенологического контроля. Для профилактики миграции камня при уретеропиелоскопии целесообразно проведение инструмента с выключенной системой притока ирригационной жидкости; положение операционного стола с наклоненным ножным концом; использование режима одиночных ударов при выполнении контактной уретеролитотрипсии; при наличии нефростомического дренажа пережатие последнего. Выявлено, что для профилактики отрыва мочеточника при трансуретральном удалении камня из верхних мочевых путей целесообразно избегать форсированных движений, использовать щипцы для литоэкстракции (что более безопасно чем использование корзинок), избегать экстракции чрезмерно больших фрагментов камня, все время иметь визуальный и рентгенологический контроль.

Основные положения, влиосимые на защиту

1) Уретроррагия, перфорация уретры и кровотечение из кавернозных тел являются наиболее распространенными осложнениями трансуретральных операций на уретре и чаще

встречаются при операциях по поводу постгравматических стриктур бульбозного и мембранозного отделов уретры длиной более 2 см.

2) Рецидивы стриктур отмечаются в 21,8% случаев после реканализации уретры, в 17,3% -после ТУР уретры и в 14,9% - после внутренней уретротомии, а послеоперационный период трансуретральных операций на уретре в 14,3% протекает с инфекционно-восиалительными осложнениями, в 14,3% - с недержанием мочи и в 13,5% случаев - с развитием эректильной дисфункции.

3) Геморрагические послеоперационные осложнения после стандартной ТУР простаты являются ее наиболее серьезным осложнением, наблюдаются в 8,3% случаев, в 3,9% требуют переливания плазмы и в 3,5% - выполнения цистоскопии и окончательной остановки кровотечения. Использование вапоризируюших и лазерных эндоскопических методов лечения аденомы простаты позволяет снизить частоту геморрагических осложнений.

4) Вапоризирующие методики трансуретрального эндоскопического лечения аденомы простаты сопровождаются большим количеством таких поздних послеоперационных осложнений, как склероз шейки мочевого пузыря (склероз простаты) — (9-11,2%) и эректильиая дисфункция (10,7 - 15,3%). Наиболее частым отдаленным последствием трансуретральной резекции простаты является ретроградная эякуляция (72,1 - 87%), в то время как после инцизии простаты, частота данного осложнения составляет 18,6%. Частота других поздних послеоперационных осложнений (длительная дизурия, стриктура уретры и недержание мочи) не отличаются после применения различных методов лечения аденомы простаты.

5) Основными факторами развитая интраоперационных осложнений после трансуретральных операций на мочевом пузыре являются соответствующая локализация опухоли (верхушка, область устьев, боковая стенка), большие (более 3 см) размеры экзофитной части опухоли, низкая степень дифференцировки опухолевых клеток. Интраоперационные осложнения трансуретральных эндоскопических операций на мочевом пузыре отмечены в 10% случаев и включают в себя интраоперационное кровотечение (3,1%), вне- (2,2%) и внутрибрюшинную (0,4%) травму мочевого пузыря и травму устья мочеточника(1,86%).

6) Основными факторами риска развития послеоперационного кровотечения, помимо характеристик опухоли, являются нарушения в системе гемостаза, плохо контролируемая

артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей, пожилой и старческий возраст пациентов.

7) Основными факторами риска развития осложнений при уретеропиелоскопии являются насильственное беспроводниковое и бесконтрольное проведение инструмента у пациентов после перенесенных открытых операций на мочеточнике. Интраоперационные осложнения и неудачи уретеропиелоскопии отмечены в 18% случаев и наиболее часто включают в себя ретроградную миграцию конкремента (11%), невозможность проведения уретероскопа до уровня патологического образования (4,8%) и травму мочеточника и его устья (0,9 и 0,4%).

8) Частота острого пиелонефрита после уретеропиелоскопии составляет 13,8%, вероятность данного осложения повышена при наличии инфекции мочевых путей до операции, сахарном диабете, форсированной перфузии ирригационным раствором, длительности операции выше 60 минут, неадекватном послеоперационном дренировании почки и антибактериальной терапии без учета чувствительности микроорганизмов.

Внедрение в практику Полученные результаты исследования внедрены в практику Воронежской областной клинической больницы №1 ; Хабаровска! краевой клинической больницы № 1 им профессора С.И. Сергеева; Туаисинскош клинического комплекса «Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова» Краснодарского края; Краевой клинической больницы №1 им. профессора C.B. Очаповского г. Краснодара.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции, координационном Совете №3 НИИ Урологии Минздравсоцразвития России и городской клинической больницы № 47 г. Москвы. Результаты работы доложены на пленуме Российского общества урологов, «Профилактика - основа современного здравоохранения», (г.Ульяновск, 2003 г), на Всероссийской конференции «Мужское здоровье». (г.Москва, 2003г), пленуме правления Российского общества урологов, ((Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры», «Трансуретральные операции на мочеточнике» (программный доклад), (Екатеринбург, 2006г), «Актуальные проблемы урологии и андрологии», г. Челябинск, 2007г, Первом Российском Конгрессе по Эндоурологии (г. Москва, 2008г.), «Фундаментальные исследования в уронефрологии», (Саратов, 2009г), Пленуме правления РОУ, Н. Новгород - 16-18.09.2009, «Актуальные вопросы урологии».-1 Урологическая конференция ФМБА - 15-16.10.2009.

Связь с планом НИР ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ НИИ Урологии Минздравсоцразвития России, № гос.регистрации 01.200.2 00270. а также с планом НИР Проблемной комиссии № 24.04 Межведомственного Научного Совета по Уронефрологии (№ 24) МЗ СР РФ и РАМН.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 47 научных работ, из которых 16 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК и получено 3 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 414 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 31 отечественных и 87 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 67 рюунками.

Содержание работы Осложения эндоскопических вмешательств ш уретре.

Настоящая работа построена на основании проспективного и ретроспективного клинического обследования, хирургического лечения и послеоперационного наблюдения, проведенного у 894 больных в возрасте от 16 до 89 лет с первичными и рецидивными стриктурами мочеиспускательного канала, 152 пациентов с облитерацией уретры и 118 больных с камнями уретры на фоне стриктуры, находившихся на лечении в НИИ урологии Минздравсоцразвития России и Городской клинической урологической больнице №47, урологическом отделении краевой клинической больницы №1 им. профессора C.B. Очаповского г. Краснодара РФ в период с января 1998 г. по январь 2005 г. По поводу стриктур уретры было проведено 964 внутренние уретротомии, 51 больному была выполнена трансуретральная резекция рубцовых тканей уретры, у 16 пациентов произведена имплантация постоянных и временных уретральных спиралей. Из 152 больных эндоскопическая реканализация уретры была выполнена 133 пациентам. У 19 больных отмечены неудачи эндоскопической реканализации уретры, У 67 пациентов после реканализации уретры выполнено от 1 до 4 внутренний уретротомий (всего 81 повторная внутренняя уретротомия). 4 больным выполнена установка постоянных уретральных

спиралей. 24 пациентам выполнена ТУР уретры. Всего выполнено 1273 операции (таблица

№1). '

Всем пациентам проведено комплексное предоперационное обследование, включающее, сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, изучение сопутствующих болезней, осмотр пациента, проведение ультразвукового исследования, включающего исследование почек, верхних мочевых путей, изучение состояния мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи, трансректальное исследование простаты и ультразвуковое исследование уретры. Всем больным проводилось комплексное рентгеноурологическое обследование, направленное на определение локализации и протяженности стриктуры: ретроградная уретрография, экскреторная урография с нисходящей цистографией и микционная цистоуретрография. В случае наличия облитерации уретры для определения истинной протяженности облитерации применялись такие методы обследования как снимок с двумя бужами, магнитно-резонансная томография малого таза, у 38 больных - антеградная фиброуретроскопия.

Операции выполнялись с использованием уретротома № 21F фирмы Karl Störs, оптики 0°, операционного цистоскопа № 19F, оптики 30°, универсального гольмиевого лазера Auriga.

Анализ интраоперационных осложнении на уретре.

Нами был произведен анализ интраоперационных осложнений 1045 внутренних уретротомии, 133 эндоскопических реканализаций уретры, 75 трансуретральных резекций уретры и 20 трансуретральных имплантаций постоянных и временных спиралей. Результаты приведены в таблице № 1.

При имплантации спиралей нами не было зафиксировано интраоперационных осложнений.

При выполнении 1273 оперативных вмешательств было отмгчено 49 (3,9%) перфораций уретры с имбибицией окружающих тканей ирригационной жидкостью и кровью, 64 (5%) случая выраженной уретроррали, препятствуют^ дальнейшему проведению операции и требуюшвй гемостаза, в 19 (1,5%) случаях было отмечено повреждение кавернозных тел с развитием кровотечения.

Таблица № 1. Частота развития интраоперационных осложнений при выполнении трансуретральных рентгеноэндоскопических операций на уретре (1273 операции).

Осложнения : Уретротомия (N=1045),% Реканализа- ция (N=133), % ТУР уретры (N=75), % Установка спирали (N=20), % Всего 1273),%

Перфорация уретры ! 25 (2,4) 10 (7,5)* 14(18,6)* 0 49 (3,9)

Кровотечение из 5 (0,5) 3 (2,2) 11 (14,7)* 0 19(1,5)

кавернозных

тел 1________

Уретро-ррагия. ; 31(3,1) 17 (12,8)* 16(21,3)* о 1 64(5)

требующая

гемостаза

Перфорация прямой кишки 2 (0,2) 1 (0,8) 0 0 3 (0,2)

ТУР синдром 0 1 (0,8) 0 0 1 (0,08)

Смерть 0 2(1,5) 0 0 2(0,15)

В таблице Л» 2 представлены данные о частоте развития данных осложнений в зависимости от локализации, протяженности и этиологии стриктуры.

Оценка частоты возникновения перфораций уретры и выраженной уретроррагии свидетельствует о том, что данные осложнения возникают чаще при выполнении оперативных вмешатедьсш по поводу посправматических стриктур и облитераций мембранозного и бульбозного отделов уретры протяженностью более 3,0 см. Необходимо отметить, что перфорации наиболее часто ошечены у больных со стриктурами и облитерациями посттравматической этиологии, так как при данном механизме образования стриктуры и облитерации отмечаются в целом более грубые изменения органов и тканей, более выражен рубцовый процесс в парауретральных тканях, менее выражены

эндоскопические ориентиры, что приводит к большей вероятности развития перфорации

уретры.

Таблица № 2. Распределите частоты развитая наиболее частых интраоперационных

осложнений в зависимости от локализации, протяженности и этиологии стриктуры.

ВИД ОСЛОЖ-НЕНИИ ПЕРФОРАЦИЯ (Ы = 49), % УРЕТРО-РРАГИЯ (Ы = 64), % КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ КАВЕРНОЗНЫХ ТЕЛ (Ы = 19), % ВСЕГО (N=132),%

Локализация

Артифиииальная уретра (Ы = 17) 1 (5,9%)" 1 (5,8%) 0 2(1,5%)

Простатический (И = 26) 1 (3,8%) 0 0 1 (0,8%)

Мембранозный (N=103) 6 (5,8%)" 5 (4,8%) 0 11 (8,4%)

Бульбозный (N = 691) 39 (5,6%)" 54(7,8%)" 12(1,7%) 105 (79,5%)

Бульбозный и висячий (N = 47) 1 (2,1%) 2 (4,2%) 2(4,2%) 5 (3,8%)

Висячий Ж = 162) 1 (0,6%) 2(1,2%) 5(3,1%) 8 (6%)

Протяженность

Менее 0,5см (Ы = 274) 0 4(1,4%) 1 (0,4%) 5 (3,8%)

0,6-1,0см (Ы = 289) 5 (1,7%) 6(2,1%) 3(1%) 14(10,6%)

1,1-1,5см (N=169) 8 (4,7%) 7(4,1%) 3 (1,8%) 18(13,6%)

1,6-2,0 см (N=111) 8 (7,2%) 7 (6,3%) 4 (3,6%) 19(14,4%)

2,1-3,0 см (N=108) 9(8,3%) 12(11,1%) 3 (2,8%) 24(18,2%)

3,1-5,0 см (И = 49) 9(18,3%)" 14(28,5%)" 3(6,1%)" 26(19,7%)

5,1 см и более (N = 46) 10(21,7%)" 14(30,4%)" 2 (4,3%) 26(19,7%)

Этиология

Постгравмагические (Ы = 836) 43 (0,05%)" 52 (6,2%) 16 (1,9%) 111 (84,1%)

Поствоспалительные (N=167) 5 (0,03%) 10 (5,9%) 2(1,1%) 17(12,9%)

«Идиопатические» (Ы = 43) 1 (0,02%) 2 (4,6%) 1 (2,3%) 4 (3%)

" - статистическая достоверность различий (р < 0,05).

Одним из самых важных аспектов в развитии осложнений при трансуретральных рентгеиоэндоскопических операций на уретре является их влияние на вероятность рецидива стриктуры (облитерации) уретры, так как и при перфорации уретры и уретроррагии и других осложнениях создаются условиях для прогрессирования парауретрального фиброза с последующим развитием рецидива стриктуры.

Учитывая особенную важность профилактики возникновения ииграоиерационных осложнений нами разработана и внедрена в клиническую практику система профилактики, ранней диагностики и лечения возникших интраопсрацно.шь.х осложнений. Основные положения данной системы включают в себя:

1) правильный отбор больных, основанный на тщательном изучении анамнеза болезни и сопутствующих заболеваний больного, а также комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее выполнение полноценного рентгенологического и уродинамического исследования, дополненное при необходимости данными магнитно-резонансной томографии и интраоперационной диапевтической трансуретральной и антеградной уретроцистоскопии, позволяют снизить возможное количество интраоперационных осложнений, а также способствуют выявлению пациентов, у которых выполнение данных операций противопоказано или сопряжено с развитием технических сложностей, потенциальными возможностями осложнений.

2) наличие достаточного опыта операций у уролога также позволяет снизить число интраоперационных осложнений, так как при выполнении эндоскопической реканализации уретры или трансуретральной резекции уретры большой опыт уролога позволяет провести операцию с меньшим риском развития интраоперационных осложнений.

3) Основными мерами профилактики развития интраоперационных осложнений являются использование направителя (струны-проводника или мочегочникового катетера) при рассечении Рубцовых тканей, проведение рассечения строго на 12 часах условного циферблата под четким визуальным контролем, без форсированных движений инструментом и проведение уретрального катетера по полутубусу уретротома.

Анализ послеоперационных осложнений на уретре.

Частота развития наиболее распространенных послеоперационных осложнений приведена в таблице № 3.

Недержание мочи после внутренней уретротомии и удаления уретрального катетера было отмечено у 21 пациента (2,1%), у 19 больных (14,3%) с послеоперационной

облитерацией мембранозно-простатического отдела уретры (ТУР простаты, чреспузырная аденомэкгомия), у б (8%) больных после ТУР уретры и у 2 больных после имплантации спиралей. У 13 пациентов из них после проведенного медикаментозного и физиотерапевтического лечения сохранилась лишь стрессовая форма недержания мочи. Послеоперационное недержание мочи у данных пациентов было связано с повреждением наружного сфинктера мочевого пузыря.

Таблица № 3. Частота развития наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений и неудач в зависимости от вида операции (Ы = 1273).

ВИД ОСЛОЖНЕНИЯ УРЕТРОТОМИЯ (К - 1045) РЕКАНАЛИЗА-ЦИЯ УРЕТРЫ (N=133) ТУР УРЕТРЫ (N = 75) ИМПЛАНТАЦИЯ СПИРАЛИ № = 20)

Выраженная уретроррагия 5 (0,5%) 5 (3,8%) 5 (6,7%) 4 (20%)

Недержание мочи 21 (2,1%) 19(14,3%)" 6 (8%) 2(10%)

Рецидив заболевания 148(14,9%) 29 (21,8%)" 13(17,3%)

Уретрит 46 (4,6%) 7 (5,3%) - -

Простатит 37 (3,4%) 6 (4,5%) - -

Орхо-эпидидимит 42 (4,2%) 6 (4,5%) 1 (1,3%) 2 (10%)

Эректильная дисфункция 2 (0,2%) 18(13,5%)" 2 (2,7%)

В раннем послеоперационном периоде, до удаления уретрального катетера, у более чем 10% пациентов возникли гнойно-воспалительные осложнения, не связанные со спецификой эндоскопической трансуретральной операции. У 53 (4,3%) больных послеоперационный период осложнился острым уретритом. Данное осложнение было купировано консервативно усилением антибактериальной терапии.

У 43 (3,5%) больных в раннем послеоперационном периоде было отмечено развитие острого простатита. У 2 больных отмечено развитие абсцесса простаты, что было диагностировано при ультразвуковом исследовании, выполнено пункционное дренирование абсцесса под контролем ультразьукового датчика.

У 51 (4,2%) больного после операции развился острый эпидидимоорхит, что потребовало выполнения у 17 пациентов экстренных операций (6 - эпидидимотомия, 5 -эпидидимэкгомия, 6 - орхэктомия). В остальных случаях острый эпидидимоорхит был купирован консервативно.

Нами проведен анализ частоты возникновения воспалительных осложнений в зависимости от различных факторов, данные представлены в таблицей» 4.

Таблица № 4. Частота развития гнойно-воспалительных осложнений после выполнения 1273 трапсурсгральпых эндоскопических операций на уретре.

ДАННЫЕ ПРЕДОПЕРА-ЦПОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Стерильная моча

Инфицированная моча

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ^

УРЕТРИТ (N = 53)

14(26,4%)

39 (73,6%)"

ПРОСТАТИТ (N = 43)

13(30,2%)

30 (69,8%)"

ОРХО-ЭПИДИДИМИТ _ (N = 51)

17(33,3%)

34 (66,7%)"

Цистостомнчеекпй дренаж

41 (77,3%)"

Самостоятельное мочеиспускание

25 (58,1%)"

12(22,7%)

38 (74,5%)"

18(41,9%)

13(25,5%)

4 - статистическая достоверность различий р <0,05.

Анализ закономерностей развития инфекционно-воспалительных осложнений установил, что основными факторами, способствующими развитию инфекционно-воспалительных осложнений пр.. выполнении трансуретральных рентгешэндоскопических вмешательств на уретре являются наличие инфекции мочевых путей и наличие цнстостомпческого дренажа.

У 22 (1,8%) больных после выполнения трансуретральных рентген-эндоскопических операций на уретре в отдаленном послеоперационном периоде больными было отмечено развитие эректилыюп дисфункции. Из них у 18 пациентов - после рекапализации йульбозного отдела уретры. Основным механизмом развития эректильной дисфункции после оперативного лечения является создание венозной фистулы между кавернозными телами и спо! птюзпым телом, что приводит к постоянному оттоку венозной крови из кавернозных тел Ч дстумесцсшшн полового члена. Таким образом, при выполнении рекапализации бульбозпого отдела уретры пациенты должны быть информированы о возможности развития данного осложнения.

Имплантация уретральной спирали является самым малоинвазнвным методом лечения стриктур уретры, при имплантации 20 спиралей не было отмечено интраоперащюн-шх осложнений (14 спиралей имплантированы сразу после уретротомии, 6 - вторым этапом, спустя 10-14 дней после удаления уретрального катетера), среди послеоперационных осложнений памп отмечено у 2 больных - миграция спирали с развитием в 2 случаях недержания мочи. У 1 пациента спустя 2 недели после операции развился болевой синдром,

требующий постоянного приема анальгетиков, что потребовало удаления спирали, рецидива стриктуры после удаления спирали отмечено не было.

Рецидив стриктуры уретры является неудачей операции и требует определения дальнейшей тактики ведения и выполнения повторной операции.

При выполнении 1045 внутренних уретротомии, 133 реканализаций уретры, 75 трансуретральных резекций уретры и 20 имплантаций спиралей рецидив стриктуры был отмечен у 148 больных (14,9%) после внутренней уретротомии, у 29 пациентов (21,8%) после реканализащш уретры и у 13 больных (17,3%) после трансуретральной резекции уретры. После оценки статистической достоверности различии частота рецидивов после эндоскопической реканализащш уретры была достоверно выше, чем после уретротомии и трансуретралыюй резекции уретры.

Одним из ключевых вопросов в данной проблеме является выявление прогностических факторов развитая рецидива стриктуры после выполнения операции. При анализе этиологии, протяженности, локализации стриктуры нами выявлено, что при локализации в бульбозном и мембранозном отделах уретры рецидив более вероятен, также протяженные (более 3,0 см) стриктуры более склонны к рецидиву. Постгравматические стриктуры и облитерации более склонны к рецидиву, чем стриктуры воспалительной этиологии.

В результате анализа нами выявлены следующие закономерности развития послеоперационных осложнений при выполнении трансуретральиых эндоскопических вмешательств на мочеиспускательном канале: 1) тщательное предоперационное обследование позволяет предотвратить развитие большинства осложнений; 2) при наличии постгравматических стриктур и облитераций задней уретры больные должны быть предупреждены о вероятности развития недержания мочи в послеоперационном периоде; 3) наличие цистостомического дренажа и инфекции мочевых путей увеличивает вероятность развитая инфекцнонно-воспалительных осложнений; 4) при наличии стриктуры и облитерации бульбозного отдела уретры одним из послеоперационных осложнений может являться эректнльная дисфункция, о возможности развития которой пациент должен быть информирован до операции; 5) рецидив стриктуры после трансуретральиых эндоскопических операций отмечен в 14,9% случаев после внутренней уретротомии, в 21,8% - после эндоскопической реканализащш уретры и в 17,3% - после трансуретралыюй резекции уретры. Выявлено, что выполните повторных внутренних уретротомий позволяет достигнуть адекватного мочеиспускания у подапляюиюго большиотва больных.

Осложнения эндоскопических операции на простате.

Основу работы составило изучение результатов хирургического лечения 5401 больного, которым в период с 1991 года по 2003 год были выполнены эндоскопические операции по поводу доброкачественной гиперплазии простаты в НИИ урологии Мшодравсоцразвития России и Городской клинической урологической больнице №47, урологическом отделении краевой клинической больницы №1 им. профессора C.B. Очаповского г. Краснодара. Средний возраст оперированных больных составил 67,4 года (интервал от 46 до 93 лет). Наиболее распространеными сопутствующими заболеваниями были ишемическая болезнь сердца (47,3%), атеросклеротический кардиосклероз (54%), постинфарктный кардиосклероз (42%), артериальная гипертензия (39%), хронический обструктивный бронхит (26%), эмфизема легких и пневмосютероз (22%), хронический гепатит и цирроз печени (16%), 15% больных перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, у 11% пациентов имелась варикозная болезнь нижних конечностей, 5% имели хронический калькулезный холецистит. Объем предстательной железы пациентов перед операцией находился в пределах от 17 см3 до 130а,5, составив в среднем 61,2 см3.

Большинство пациентов были оперированы с использованием стандартной трансуретральной резекции предстательной железы. Этот метод лечения был применен у 5003 (92,6%) больных. В лечении остальной группы больных использовались различные малоннвазивные альтернативные методы: трансуретральная инцизия (рассечение) предстательной железы у 112 (2,1%) пациентов, трансуретральная вапоризация простаты с примененем роликового вапортрода - 119 (2,2%), трансуретральная «вапоризирующая резекция» простать, - 107(2%), трансуретральная роторезекция простаты - 60 (1,1%) пациентов.

Поздний послеоперационный период после трансурегральной резекции простаты был изучен у 1998 (40%) больных, после трансуретральной инцизии - у 102 (91%) пациента, после «роликовой» вапоризации - у 111 больных (93,2%), после вапоризирующей резекции -98 (91,5%) и роторезекции простаты-у 56 (93,3%) патентов.

Анализ интраоперационных осложнений на предстательной

железе.

Общее количество интраоперационныхосложнений равнялось 570 или 10,6%, данные о частоте приведены в таблице № 5.

Таблица № 5. Интраоперационные осложнения трансуретральных электрохирургических вмешательств на предстательной железе.

ОСЛОЖНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ (%)

Поломка оборудования 7(0,13%)

Невозможность проведения инструмента в мочевой пузырь без дополнительных манипуляций 262 (4,9%)

Травма уретры 8(0,15%)

Травма простаты 17 (0,3%)

Эрекция полового члена 47 (0,9%)

Отделение крупных фрагментов ткани 11 (0,2%)

Закрытая перфорация капсулы простаты 86(1,6%)

Открытая перфорация капсулы простаты 22 (0,41%)

ТУР-синдром 7 (0,1%)

Интраоперационная кровопотеря, требующая гемотрансфузии 97(1,8%)

Травма устья мочеточника 5(0,09%)

Разрыв мочевого пузыря 1 (0,02%)

Всего 570 (10,6%)

Трансурегральные вмешательства относятся к электрохирургическим операциям, требующим значительного технического оснащения и внимательного отношения к оборудованию. Целый ряд весьма серьезных интраоперационных проблем может возникать при нарушениях нормального функционирования меднцннских приборов н инструментов. Так в 7 наших наблюдениях (0,13%) отмечены интраоперационные поломки медицинского инструментария, а именно - разрывы и прогорание под действием тока высокочастотных кабелей, механическая поломка рабочего элемента резекгоскопа, выход из строя управляющей педали электрохирургического генератора и пневматического цистолитотриптора. Наличие в операционной резервного оборудования позволило продолжить эндоскопические вмешательства и завершить их без дальнейших осложнений. Но, к сожалению, бывает и по-другому. В одном нашем наблюдении, на этапе освоения ТУР, после завершения резекции гиперплазированной ткани простаты произошла поломка единственного, имеющегося в эксплуатации, высокочастотного электрохирургического генератора, что вынудило перейти к открытой операции и осуществить ушивание ложа предстательной железы с целью остановки кровотечения. Во время выполнения двух других операций (0,04%) произошло разрушение изолирующего керамического наконечника

внутреннего тубуса резектоскопа. Ликвидация данного осложнения заключалась в смене внутреннего тубуса на новый и удалении сломанного наконечника, свободно находящегося в просвете мочевого пузыря посредством захвата его кюреткой (щипцами) и экстракции наружу вместе с инструментом. В 5 наблюдениях (0,09%) из-за различных поломок оборудования (дефект заземления стола, повреждение высокочастотного кабеля) во время операции произошло «короткое замыкание» на инструмент, что привело к ожогу уретры с последующим формированием стриктуры.

Более часто интраоперационные проблемы возникали из-за анатомических врожденных или приобретенных изменений нижних мочевыводящих путей, которые не позволяли беспрепятственно начать эндоскопическое вмешательство.

У 9 пациентов (0,16% вмешательств) наличие выраженного рубцового фимоза не позволило провести инструмент в наружный отдел мочеиспускательного канала и потребовало выполнения кругового иссечения крайней плоти до начала ТУР предстательной железы. Причиной данного осложнения явилось невнимательное отношение урологов к пациенту и отсутствие предварительного осмотра половых органов.

В 138 случаях (2,5%) констатирован стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала. Данное состояние может быть врожденным, а также являться следствием воспалительного процесса, травматического, в т.ч. ятрогенного повреждения. С лечебной и диагностической целью до начала проведения резектоскопа необходимо выполнение калибровки наружного отверстия уретры. Нами данный прием осуществлялся во всех случаях. Для этого применяли конические бужи, имеющие градуировку от 15 до 30 Гг. Расширение наружного отверстия мочеиспускательного канала при помощи конического бужа являлось эффективным в большинстве из указанных наблюдений, но в 8 случаях (0,15%) потребовало дополнительного выполнения меатотомии. Данное вмешательство было осуществлено с целью профилактики послеоперационного рецидива меатального стеноза, а также для предотвращения развития уретрита в раннем послеоперационном периоде, что в случаях меатального стеноза может быть вызвано

накоплением продуктов секреции желез мочеиспускательного канала в ответ на наличие

катетера.

Вне зависимости от свободного или затрудненного проведения конического бужа в мочеиспускательный канал следующим этапом ТУР бесспорно следует считать уретроскопию с использованием оптического обтуратора. Нами при этом были диагностированы сопутствующие ДГПЖ рубцовые сужения мочеиспускательного канала у

106 мужчин (1,96%), не диагностированные на предоперационном этапе. В большинстве случаев (98 из 106, или 92,4%) своевременная эндоскопическая диагностика стриктуры уретры и смена резектоскопа, снабженного оптическим обтуратором на оптический уретрогом (21 Fr.) позволила успешно ликвидировать рубцовое сужение уретры, протяженностью от 0,2 до 4,6 см. При этом в 38 наблюдениях внутренняя оптическая уретротомия была дополнена дополнительным рассечением уретры уретротомом Otis. В 9 случаях у больных, имевших цистостомический свищ, при уретроскопии была выявлена облитерация мочеиспускательного канала - 6 из них осуществлена успешная эндоскопическая реканалнзацня уретры, ориентиром для которой служил буж (фиброэндоскоп), проведенный через надлобковый свищ антеградно в простатический отдел уретры до проксимального уровня облитерации.

В 8 наблюдениях (0,15%) успешное проведение резектоскопа в мочевой пузырь сопровождалось травмой моченспускателыюго канала При этом в 5 наблюдениях произошло формирование ложного хода в зоне мембранозного отдела уретры, дистальнее наружного сфинктера мочевого пузыря. Ложный ход в четырех наблюдениях сформировался в дорсальном направлении по отношению к сфинктеру мочевого пузыря и лишь в одном - в вентральном. Формирование серьезного интраоперационного осложнения в виде ложного хода было связано с насильственным проведением резектоскопа при сокращенном наружном сфинктере мочевого пузыря. При перфорации зоны наружного сфинктера с формированием ложного хода в 3 наблюдениях из 5 оказалось возможным визуализировать истинный просвет мочеиспускательного канала, провести через зону сфинктера по инструментальному каналу оптического обтуратора проводник (мочеточниковый катетер № 5 Fr.) и затем провести резсктоскоп в полость мочевого пузыря и выполнить ТУР. По завершении вмешательства установка уретералыюго катетера с торцевым отверстием также производилась по введенному через просвет резектоскопа проводнику-направителю. В одном наблюдении вмешательство было приостановлено после проведения через зону наружного сфинктера урегральиого катетера и осуществлено через 14 суток после заживления травмы мочеиспускательного канала. У одного больного, мочевой пузырь которого был дренирован цистостомой травма в зоне наружного сфинктера мочевого пузыря не позволила провести эндоскопическое вмешательство.

В трех наблюдениях (0,06%) при проведении резектоскопа произошла травма переднего отдела уретры, причиной которой явилось насильственное проведение инструмента и отслоение слизистого и подслизистого слоя мочеиспускательного канала При

этом эндоскопическое вмешательство было прекращено, в двух наблюдениях мочевой

пузырь дренирован катетером Foley 14-16 Ft и в одном случае - цисгостомическим

дренажом. В последующем, в сроки 14-22 суток у данных пациентов было предпринято

повторное вмешательство, при котором вначале произведена внутренняя оптическая

уретротомия и затем был применен резектоскоп меньшего диаметра для выполнения ТУР простаты.

Успешное проведение тубуса резекгоскопа через зону наружного сфинктера мочевого пузыря не означает беспрепятственного введения инструмента в полость мочевого пузыря. У 17 пациентов (0,3%) отмечена интраопфацнонная травма предстательной железы. Перфорация простаты (гиперплазированной ткани) располагалась в 6 случаях вентралыю, в 6 - дорсалыю и в 5 - латерально от оси мочеиспускательного канала. Глубина перфорации составляла от 0,5 до 2,0 см. Перфорация простаты осложняла дальнейшее проведение эндоскопического вмешательства прежде всего вследствие развития кровотечения и тем самым нарушения эндоскопической видимости в просвете простатического отдела мочеиспускательного канала. Ликвидация данного осложнения заключалась в осуществлении интраоперационной ирригации под большим гидростатическим давлением, раскрытием цистостомического дренажа в тех случаях, когда мочевой пузырь бьш предварительно дренирован. После успешного проведения резекгоскопа в мочевой пузырь уровень емкости с ирригационной жидкостью возвращали на обычную высоту (не свыше 60 см над уровнем операционного стола) и резекцию начинали с той зоны, где был расположен участок перфорации, с тем, чтобы удалив гиперплазированную часть предстательной железы до хирургической капсулы, достичь адекватного гемостаза.

Во время выполнения 47 операций (0,87%) мы отметили эрекцию полового члена, которую в ряде случаев также можно отнести к интраоперационным осложнениям! Эрегиробанный член препятствует свободному круговому движению резеетоскопа, в таких условиях возможна травма уретры и простаты и, наконец, длины инструмента может не хватить для удаления проксимальных отделов доброкачественной гиперплазии простаты. В подобных ситуациях охлаждение полового члена и интракавернозное введение адреналина (0,05 мл 0,1% раствора, разведенного в 20 мл физиологического раствора) помогало справиться с подобными проблемами.

Во время непосредственного выполнения резекции гиперплазированной ткани простаты мы также отметили развитие ряда осложнений.

В 11 наблюдениях (0,2%) у больных со значительными размерами гиперплазированной предстательной железы при нарушении следования технике резекции, заключающейся в систематическом последовательном (цикрулярном или подолевом) удалении ткани, произошло отделение крупных свободных фрагментов резецированной ткани простаты. Размеры указанных фрагментов составляли от 1,5x2,5 до 2,5x3,0 см. ; Плотная гиперплазированная ткань предстательной железы (в отличие от пластичной гидрофильной ткани папиллярной опухоли мочевого пузыря) не подлежит деформации, и в этой связи крупные фрагменты ткани не могут быть эвакуированы по просвету тубуса резектоскопа при осуществлении энергичной ирригации (с применением шприца Иетег-А1ехеп11ег или эвакуатора ЕШк). Ликвидация данного осложнения осуществлялась нами следующим образом. Принималось во внимание, что свободные фрагменты ткани простаты крупных размеров, располагаясь в полости мочевого пузыря, не препятствуют дальнейшему проведению резекции. Мы сначала осуществляли удаление всей гиперплазированной ткани предстательной железы с эвакуацией мелких фрагментов по тубусу резектоскопа и окончательный гемостаз с применением коагуляции (вапоризации). При этом'достигается наилучшая эндоскопическая видимость. Затем фрагменты, размерами до 2,5 см, захватывали кюреткой и излекали их вместе с инструментом. При более крупных фрагментах производилась их резекция н полости мочевого пузыря. При этом вначале -захватывали фрагмент петлей, отводили резектоскоп на возможно большее расстояние от стенки мочевого пузыря (избегая тем самым ее травмы) и производили послойную резекцию фрагмента.

Несоблюдение постоянного внимательного визуального контроля за 'зоной мочепузырного треугольника в 5 наблюдениях (0,09%) привела к травме устьев мочеточников, при этом в трех наблюдениях подобная травма являлась билатеральной. Развитие данного осложнения произошло при ТУР простаты больших размеров со значительными внутрипузырными компонентами средней и боковых долей. С целью идентификации устьев мочеточников дальнейшая резекция в области шейки мочевого пузыря не предпринималась, а были сделаны все усилия для того, чтобы возможно более полно завершить резекцию предстательной железы и произвести окончательный коагуляционный гемостаз, при этом коагуляция в зоне поврежденных устьев не предпринималась. Далее внутривенно вводили раствор индигокармина (0,4%-5,0мл). У 3 пациентов достигнута визуализация травмированных устьев мочеточников и выполнена их катетеризация или установка внутреннего стеита. В двух случах определить устье

мочеточника после его травматизации не удалось - в послеоперационном периоде отмечено развитие суправезикальной обструкции, которая была ликвидирована чрескожной пункционной нефростомией, антеградным бужированием устья мочеточника и установкой внутреннего стента с положительным отдаленным результатом.

Нарушение техники резекции ткани простаты при приближении петли резектоскопа к капсуле предстательной железы может сопровождаться перфорацией капсулы простаты Данное интраоперационное осложнение может быть подразделено на открытую и закрытую перфорацию. Закрытая перфорация характеризуется визуальным нарушением непрерывности капсулы предстателыюй железы, появлением на фоне плотной белесоватой структуры капсулы участка перфорации, содержащего жировую клетчатку и/или участки мышечных волокон. Возникновение закрытых перфораций капсулы предстательной железы отмечено в 86 случаях (1,6%). Своевременное распознавание излишней глубины резекции и ее прекращение в зоне закрытой перфорации предотвратило развитие более серьезных осложнений в виде формирования открытой перфорации капсулы простаты.

Открытая перфорация капсулы предстательной железы произошла в 22 случаях (0,4%). У большинства зонами локализации открытой перфорации капсулы являлись латеральные поверхности пузырнопростатического соединения. При этом эндоскопически в поле зрения визуализируется отчетливо различимый дефект капсулы. Открытая перфорация капсулы предстательной железы опасна прежде всего вскрытием крупных венозных синусов и проникновением ирригационной жидкости в парапростагическое или паравезикальное пространство с развитием синдрома водной ннтокшкации организма („ли «ТУР-енндрома»). Развитие данного осложнения сопровождается появлением беспокойства, возбуждения, спутанное™ сознания больного уже на операционном столе. При этом увеличивается центральное венозное давление, возникает цианоз и брадикардия с уменьшением сердечного выброса. Выполнение клинико-лабораторных исследований позволяет выявить гипоальбуминемию, гипонатриемию (Ма<120 ммоль/л), гипокальциемию П. в некоторых случаях, гиперкалиемию. В общей сложности интраоперациоиио нами было отмечено развитие ТУР-синдрома у 7 больных (0,13%). У 6 больных объем переходной зоны предстательной железы превышал 100 см3, кроме этого длительность оперативного вмешательства у всех составляла более 90 минут, что представляло собой дополнительные и весьма существенные факторы риска развития синдрома водной интоксикации организма

Адекватная терапия при развитии «ТУРчзддром» заключалась в патогенетическом лечении, а именно: коррекции гиионатриемии и ацидоза посредством переливания гиперто-

нического (5%) раствора ИаС1 и гидрокарбшата N8, удаление из организма избытка адсорбированной жидкости путем введения салуретиков на фоне контроля содержания калия, а также симптоматической терапии, направленной на устранение нарушений гемодинамики и коррекции функции органов и систем. Проведение указанных мероприятий позволило избежать развития летальных осложнений синдрома водной интоксикации организма.

Факторы, указанные выше, а именно: значительные размеры предстательной железы, большая длительность оперативного эндоскопического вмешательства, недостаточный опыт выполнения оперативных вмешательств и отступление от техники ТУР явились также причинами возникновения интраоперашюшшй кровопотерц которая в 97 наблюдениях (1,8%) превысила 500 мл и в 26 случаях (0,5%) потребовала гемотрансфузии в раннем послеоперационном периоде вследствие снижения содержания гемоглобина ниже 80 г/л.

Значительно чаще гемотрансфузии нами было применено переливание свежезамороженной плазмы крови для обеспечения надежного гемостаза и профилактики возникновения ранних послеоперационных кровотечений. Подобные трансфузии явились необходимым компонентом послеоперационной инфузионной терапии у 276 пациентов или 5,1% наблюдений.

В одном наблюдении отмечено развитие редкого осложнения - разрыва мочевого пузыря вследствие взрыва. Пациент ранее перенес перелом костей таза, травматический разрыв уретры и мочевого пузыря. Эндоскопическое вмешательство предпринято по поводу ДГПЖ и камня мочевого пузыря. Во время проведения ТУР отмечалось значительное ограничение объема движений резектоскопа вследствие выраженного рубцово-склеротичес-кого процесса малого таза, вызванного перенесенными ранее оперативными вмешательствами, данный процесс также затруднял'эвакуацию газов, накапливавшихся в области передней стенки мочевого пузыря при проведении эндоскопического вмешательства. На заключительном этапе операции в момент выполнения коагуляции вентральной поверхности простаты на фоне неплотного соприкосновения вапоризирующего электрода с тканью произошел взрыв газов, накопившихся в мочевом пузыре и разрыв передней стенки и верхушки мочевого пузыря. Осложнение было ликвидирован) проведением открытого оперативного вмешательства-ушивания разрыва мсневого пузыря.

Анализ послеоперационных ссложнсшш на предстательной железе.

Далее нами изучены ранние и поздние послеоперационные осложнения при операциях па предстательной железе, частота развития и виды осложнений, которые приведены в таблицах 6 и 7.

Наиболее грозным осложнением раннего послеоперационного периода для различных методов трансуретральной электрохирургии предстательной железы является кровотечение Развитие тампонады мочевого пузыря, обусловленной кровотечением из сосудов ложа резецированной аденомы, рассматривается как экстренное состояние, требующее принятия незамедлительных мер по восстановлению свободной емкости мочевого пузыря и адекватной работы ирригационной системы, что является непременным условием успеха гемостатической терапии. Продолжающаяся, несмотря на проводимую консервативную терапию, потеря крови, приводящая к острой анемизации пациентов в ближайшие часы или сутки после операции в зависимости от степени своей выраженности становится показанием к экстренной эндоскопической ревизии области предшествующего вмешательства, позволяющей не только эвакуировать тампонаду значительного обьема, но п выполнить коагуляцию кровоточащих сосудов. В ряде случаев таким больным требуется гемотрансфузия. В самой многочисленной группе больных, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы (5003 пациента), подобные геморрагические осложнения в ближайшем послеоперационном периоде возникали у 417 (8,3%) больных

Таблица № 6. Ранние послеоперационные осложнения трансуретральных операций на предстательной железе.

Осложнение ТУР (п=5003) Рото-резекция (N=60) Вапо-ризация (п=119) Вапо-резекция (п=107) Инцизия (N=112)

Раннее кровотечение 417(8,3%) 0 3 (2,5%) 10(9,3%) 1 (0,9%)

I ампонада мочевого пузыря 321 (6,4%) 0 3 (2,5%) 3 (2.8%) 0

Необходимость гемотрансфузии 196 (3,9%) 0 0 0 0

Повторная операция 81 (1,6%) 0 0 0 0

Отсроченное кровотечение 120 (2,4%) 1 (1,7%) 6 (5%) 5 (4,7%) 0

Повторная операция по поводу отсроченного кровотечения 97(1,9%) 1 (1,7%) 4 (3,4%) 5 (4,7%) 0

Задержка мочи 270 (5,4%) 1 (1,6%) 9 (7,6%) 6 (5,6%) 3 (2,7%)

Острый уретрит, простатит 291 (5,8%) 3 (5%) 7 (5,9%) 8 (7,5%) 2(1,8%)

Остры» эпидидимит 145 (2,9%) 2 (3,3%) 1 (0,8%) 2 (1,9%) 1 (0,9%) |

При этом необходимость в гемотрансфузии возникала у 196 (3,9%) больных, тампонада мочевого пузыря сгустками крови стала причиной дополнительных манипуляций

у 321 (6,4%) больного. Показания к экстренному повторному оперативному лечению возникли после проведения 81(1,6%) ТУР аденомы. Интересными в этой связи представляются данные об объеме интраоперационной кровопотери при выполнении трансуретралыюй резекции, полученные нами на последовательной серии из 100 пациентов путем определения концентрации гемоглобина во всем объеме ирригационной жидкости, использованной во время операции. Этот показатель достигает в среднем 310 мл.

Таблица № 7. Поздние послеоперационные урологические осложнения трансуретральных эндоскопических вмешательств у больных с аденомой простаты.

Осложнение ТУР (п=1998) Рото-резекция (N=56) Вапоризация (п=111) вапо-резекция (п=98) инцизия (N=102)

Дизурия 212 (10,6%) 5 (8,9%) 15 (13,5%) 10 (10,2%) 12(11,8%)

Ретроградная эйякуляиия 1738 (87%) 45 (80,3%) 80 (72,1%) 77 (78,6%) 19(18,6%)

Эректилыия дисфункция 190 (9,5%) 6(10,7%) 17(15,3%) 14(14,3%) 4 (3,9%)

Повторные операции 92 (4,6%) 2 (3,6%) 6 (5,4%) 5 (5,1%) 6 (5,9%)

Склероз шейки мочевого пузыря (склероз простаты) 84 (4,2%) 6(10,7%) 10 (9%) 11 (11,2%) 4 (3,9%)

Стриктура уретры 138(6,9%) 3 (5,3%) 3 (2,7%) 4 (4,1%) 1 (0,9%)

] Недержание мочи 32(1,6%) 0 3 (2,7%) 3 (3%) 0

При выполнении трансуретральной роторезекции подобных геморрагических осложнений нами отмечено не было. Объем интаоперационной кровопотери у 60 пациентов составил в среднем 112,1 мл. В группе больных, перенесших «роликовую» вапоризацию гемотрансфузии не проводились, макрогематурия с тампонадой мочевого пузыря развилась у 3 (2,5%) пациентов, средний объем интаоперационной кровопотери составил 90 мл. Вапоризирующая резекция характеризовалась клинически значимыми кровотечениями у 10 (9,3%) пациентов, из которых у 3 (2,8%) отмечалась тампонада мочевого пузыря. При этом необходимости в гемотрансфузиях и ревизии области операции не возникало. При выполнении трансуретралыюй инцизии предстательной железы в раннем послеоперационном периоде опаспое для жизни кровотечение возникло у 1(0,9%) пациента. В целом же у подавляющего большинства больных, перенесших это вмешательство, выраженность макрогематурип после операции минимальна.

На фоне полностью восстановившегося самостоятельного мочеиспускания и о . еугстиш, макрогематурии могут возникать кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде, как правило обусловленные отхождением струпа коагулированной ткани и акттпшзашей местного фибринолиза. По нашим наблюдениям наиболее часто подобные ситуации возникают на 7, 14, и, особенно на 21 и 28 сутки после элеюрохирурп.ческих вмешательств на предстательной железе. Необходимо отметить, что подобные осложнения несколько чаще возникал., после вапоризации (6 пациентов - 5%) и вапоризирующей резекции (5 - 4,7%) по сравнению с роторезекцией (I - 1,7%) и стандартной трансуретральной резекцией без «заключительной» коагуляции вапортродом ложа удаленной ткани аденомы (120 пациентов - 2,4%). При этом пациенты, поступившие в стационар с поздним кровотечением после трансуретральной резекции простаты (в основном па 21-35 сутки), были экстренно оперированы в объеме отмывания тампонады мочевого пузыря и коагуляции кровоточащих сосудов в 97 случаях из 120 (1,9% всех наблюдений), после «роликовой» вапоризации - в 4 случаях из 6 (3,4%), после роторезекции - в 1 (1,7%) и вапорезекппи - во всех 5 случаях (4,7% всех наблюдений).

Ипфекционно-воспалптелыше осложнения, возникающие после выполнения трапсуретральных оперативных вмешательств, могут быть как следствием активации присутствующей у пациентов до вмешательства инфекции мочевых путей в латентной фазе, так и результатом проникновения внутрибольничной патогенной флоры. По нашим наблюдениям инфекция мочевых путей, документированная положительными результатами посева мочи, перед выполнением трансуретральной резекции была выявлена у 1080 (21,6%) пациентов. Профилактическая антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкой, спектра действия и уросептиков проводилась у 4402 (88%) пациентов, в 2801 (56%) случае она продолжалась более 8 дней. В 715 (14,3%) случаях с профилактической целью У больных с камнями мочевого пузыря, цистостомой, частыми обостре.пшми ипфек.шн мочевых путей перед выполнением трансуретральной резекцией была произведена двухсторонняя вазорезекция.

Острый уретрит п простатит, проявляющиеся возникновением гипертермии, появлением гнойного отделяемого из уретры, болями в промежности чаще всего возникали в течение нескольких суток после операции и адекватно купировались путем удаления уретрального катетера и усиления антибактертгшь.юй терапии. Осложнения подобного характера после трансуретральной резекции простаты отмечены в 291 (5,8%) случае.

Установка троакарной цистостомы по поводу острого простатита и/или уретрита потребовалась лишь в 21 (0,4%) случае.

Острые эпидиднмиты развились у 145 (2,9%) больных в различные сроки после трансуретральной резекции. При этом, во время нахождения в стационаре это осложнение возникло у 26 (0,5%) больных, тогда как в более позднем периоде, после выписки из стационара (чаще всего на 10-14 сутки послеоперационного периода) возникновение острого эпидидимита было отмечено в 119 (2,4%) случаях. В группе больных, перенесших вазорезекцию, развитие острого эпидидимита отмечено в 0,95% случаев в ближайшем периоде после операции и в 1,65% случаев после выписки больного из клиники - суммарный уровень составил 2,6% случаев. Острый эпидидимит осложнил течение послеоперационного периода у 3% больных, которым не выпонялась профилактическая двухсторонняя вазорезекция. При этом на долю этого осложнения, развившегося в ближайшие несколько суток после операции, приходилось только 0,3% случаев, тогда как в более поздние сроки 2,7% оперированных пациентов обращались за медицинской помощью по поводу возникновения острого эпидидимита. .

В небольшой группе больных (100 человек), не имевших осложняющих факторов перед операцией, мы изучили продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после трансуретральной резекции. Его удаление проводилось исходя из степени выраженности макрогематурии после вмешательства. Средни продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после ТУР в этой группе составила 68,4 часа, а больные находились в стационаре в среднем 5,3 суток после операции.

В группе больных, оперированных с применением трансуретральной роторезекции острый простатит и уретрит развивались в 3 (5%) случаях, острый эпидидимит отмечен у 2 (3,3%) пациентов. Средняя продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после операции составила 42,4 часа. Больные выписывались из стационара в среднем на 4 сутки после трансуретральной роторезекции. При выполнении шщизии простаты развитие острого простатита осложнило течение послеоперационного периода у 2 (1,8%) больных. В поздние сроки после операции в 1 (0,9%) случае отмечено возникновение острого эпидидимита. В 1руппе больных, оперированных с использованием электровапоризации обострение инфекции мочевых путей отмечено у 7 (5,9%) больных. Эпидидимит развился только в 1(0,8%) случае через 11 дней после операции. Средняя продолжительность дренирования мочевого пузыря составила 32,7 часа. Трансурстралыия

вапоризирующая резекция бьша осложнена развитием острого простатита и/или уретрита у 8 (7,5%) больных. В более поздние сроки после операции эпидидимит развился у 2 (1,9%) пациентов.

Причинами неудач восстановления мочеиспускания у больных, оперированных путем трансуретральных эндоскопических вмешательств, являются гипотония мочевого пузыря, наличие резидуальной ткани в виде клапана, оюслюзируюшего простатический отдел уретры, ретенция сгустков крови и фрагментов резецированной ткани простаты, имеющих размеры, превышающие возможности нижних мочевых путей по их эвакуации естественным путем.

Задержка мочеиспускания осложнила течение раннего послеоперационного периода у 270 (5,4%) больных, перенесших трансуретральную резекцию. При этом 211 (4,2%) пациентов имели гипотоничный мочевой пузырь или обострение воспалительного процесса. В 59 (2,2%) случаях причиной задержки мочеиспускания стало наличие резидуальной ткани, вызвавшей образование «клапана» в простатическом отделе уретры. Эти пациенты были успешно реабилитированы путем более длительного дренирования мочевого пузыря (гипотония, воспаление) и выполнения повторной операции (резндуальная ткань).

При выполнении роторезекции проблемы с восстановлением самостоятельного мочеиспускания возникли у 1(1,7%) пациента, которому по поводу развитая острого простатита на 2 сутки послеоперационного периода была установлена троакарная цистосгома и удален уретральный катетер. Причиной подобного осложнения, по всей видимости, стало сочетание' отека, обусловленного выраженными воспалительными изменениями в области предстательной железы с отсутствием гидробужирования потоком мочи в течение недели после операции.

Проблемы 6 восстановлением самостоятельного мочеиспускания отмечались у 9 (7,5%) пациентов после «роликовой» вапоризации, в 6 (5,6%) наблюдениях после вапоризирующей резекции и в 3 (2,7%) - после трансурстральной инцизии простаты.

Немаловажной проблемой в реабилитации пациентов после трансуретральных эндоскопических вмешательств является сохранение у часта из них ирритатавной симптоматики со стороны нижних мочевых путей в отдаленном послеоперационном периоде. Причины возникновения и развитая этого состояния по большей своей части остаются неясными. В ряде случаев появление этих симптомов связано с наличием очагов не удаленной во время операции гттерплазировашюй теани простаты, подвергшихся некротическим изменениям, но не отгоргашхея после восстановления самостоятельного мочеиспускания. Дизурия подобного генеза в большинстве случаев прекращается после

выполнения повторной трансуретральной резекции этих участков ткани. У некоторых пациентов причиной является обострение хронического воспалительного процесса в предстательной железе, достаточно эффективно поддающееся консервативной терапии. Некоторые случаи сохранения ирритативной симптоматики сочетаются с гаперактивносгью детрузора, что находит свое подтверждение в результатах комплексного уродинамического исследования и подлежит, в случае отсутствия инфравезикальной обструкции, медикаментозной коррекции.

Сохранение ирритатввной симптоматики в сроки 3 и более месяцев после ТУР аденомы простэты было отмечено у 212 (10,6%) пациентов. При этом после проведения соответствующего его предполагаемой причине лечения исчезновение симптомов выявлено у 192 (9,6%) больных. Подобные проблемы в группе больных, оперированных с применением роторезекции возникли в 5 (8,9%) случаях, после «роликовой» вапоризации - у 15 (13,5%) пациентов, вапоризирующей резекции - у 10 (10,2%). После инцизии простаты дизурия отмечена у 12 (11,7%) пациентов.

Ретроградная эякуляция после трансуретральных эндоскопических вмешательств является следствием недостаточности внутреннего сфинкгерного аппарата мочевого пузыря, попадающего в зопу воздействия при удалении ткани в области его шейки. Возникновение ретроградной эякуляции отмечено нами после ТУР у 87% пациентов, в группе роторезекции - у 80% , «роликовой» вапоризации - у 72%, вапоризирующей резекции у 79% больных. Необходимо особо отметить, что ретроградная эякуляция возникла лишь у 19% пациентов, перенесших инцизию простаты.

Убедительное установление импотенции в качестве следствия проведенной пациенту трансуретральной операции далеко не всегда представляется возможным. Причиной тому является отсутствие в большинстве случаев необходимого андролошческого и эндокринологического обследования, констатирующего состояние эректильной функции пациента до операции. В этой связи мы определяли возникновение импотенции исключительно по жалобам пациентов, утверждавших о сохранности эректильной функции перед операцией. По нашим наблюдениям появление эректильной дисфункции можно констатировать у 9,5 % пациентов с сохраненной до ТУР АПЖ эрекцией. При роторезекции подобное осложнение развилось в 10,7% случаев. Несколько выше частота этого осложнения оказались при «роликовой» вапоризации - 15,3% и вапоризирующей резекции АПЖ -14,2% пациентов. Среди больных, которым была выполнена инцизия простаты импотенция отмечена у 3,9% больных.

Повторные оперативные вмешательства поете первичной эндоскопической

операции предпринимались с целью ликвидации возникшей вновь инфравезикалыюй

обструкции, обусловленной «ложным», либо истинным рецидивом аденомы, а так же по

причине развитая склероза шейки мочевого пузыря (простаты) и стриетуры уретры. После

выполнения ТУР повторные вмешательства, обусловленной «ложным», либо истинным

рецидивом аденомы, в различные сроки выполнялись у 92 (4,6%) больных. Подобная

необходимость после вапоризации составила 6 (5,4%) случаев, после вапоризируюшей

резекции - 5 (5,1%), после инцизии простаты - 6 (5,9%), после роторезекции - 2 (3,6%) случая.

В позднем периоде после электрохирургических вмешательств на предстательной железе симптомы нарушенного мочеиспускания у значительной доли пациентов были связаны с возникновением послеоперационной стриктуры уретры и склероза шейки мочевого пузыря. Причиной развития этих состояний в большинстве случав было гнойное воспаление уретры на фоне дренирования мочевого пузыря катетером; травматизация ее слизистой в момент проведения тубуса ректоскопа; дополнительное травматическое воздействие на уротелий при многочисленных ротациях резекгоскопов большего, по сравнению с аккомодационными способностями уретры, размера; пробои тока высокой частоты на тубус резекгоскопа при нарушении целостности изолирующей оболочки электрода, возникающее при его многократном применении; недостаточное, либо наоборот, чрезмерно агрессивное удаление ткани в области фиброзпо-мышечного кольца внутреннего сфинктера мочевого пузыря и др. Определенное значите, по нашим наблюдениям, имеет индивидуальная реактивность организма, реагирующего у ряда пациентов избыточной и явно неадекватной степени травматического воздействия пролиферацией рубцовой ткани.

Возникновение склероза шейки мочевого пузыря, сопровождающегося симттгомами нарушенного мочеиспускания И требующей, оперативной коррекции в различные сроки после трансуретральной резекции отмечено у 84 (4,2%) пациентов. После выполнения роторезекции подобное осложнение отмечено у 6 (10,7%) больных, после «роликовой» вапоризации - у 10 (9%), после вапоризируюшей резекции - у 11 (11,2%) пациентов. Значительно реже склерозом шейки мочевого пузыря осложнялась трансуретральная инцизия простаты - 4 (3,9%) пациента.

Стриктура уретры, развившаяся после выполнения, трансуретральных вмешательств, более чем в 80% случаев локализовалась в ее бульбозном отделе. Возникновение этого осложнения было отмечено у 138 (6,9%) больных в поздние сроки

после выполнения ТУР аденомы. Трансуретральная роторезекция предшествовала образованию стриктуры уретры у 3 (5,3%) пациентов, вапоризация - у 3 (2,7%), вапоризнрующая резекция-у 4 (4,1%), инцизия простаты-у 1 (0,9%).

Недержание мочи после электрохирургичсских вмешательств может являться как следствием термического, либо механического повреждения наружного сфинктера мочевого пузыря, так и проявлением его пареза на фоне пассивной дилатации уретральным катетером большого диаметра и, интраоперационно, тубусом резектоскопа при продолжительных операциях. В последнем случае явление недержания мочи носят приходящий характер, континенция у большинства больных восстанавливается после проведения курса М-холиномиметиков в сочетании с препаратами, улучшающими клеточный метаболизм. Тем не менее, у 32 (1,6%) больных после ТУР отмечено персистирующее недержание мочи, причем в 19 (0,95%) случаях подобное осложнение сочеталось впоследствии с возникновением задержки мочеиспускания, обусловленной стриктурой мембранозного отдела уретры, что является убедительным свидетельством грубой травматизации в ходе операции наружного сфинктера мочевого пузыря. После роторезекции и инцпзии простаты подобного осложнения отмечено не было. Чаще недержание мочи встречалось у больных, перенесших «роликовую» вапоризацию-3 (2,7%) и вапоризирующую рехкцшо - 3 (3%) пациента.

Необходимо отметить, что в целом большинством пациентов трансуретральные эндоскопические вмешательства переносились достаточно хорошо, а своевременное выявление осложнении в сочетании с применением адекватных мер для их коррекции позволили у значительной части больных избежать серьезных последствий.

Проведенный нами анализ развития ннтраоперацнониых и послеоперационных осложнений после траисурстральиых операции на предстательной железе позволил выявить ряд закономерностей: 1) трансуретральная резекция простаты в 10,6% случаев сопровождалась развитием нптраоперационных осложнений, наиболее частой причиной, которых являлась невозможность проведения инструмента в мочевой пузырь (4,9%); 2) основной мерой профилактики травмы уретры и простаты при проведении инструмента является использование оптического обтуратора и специальных гелей-любрикантов, при эндоскопическом выявлении суженных участков необходимо выполнить внутреннюю уретротомию; 3) время выполнения трансуретралыюй резекции не должно превышать 60 - 90 минут, при превышении данного времени увеличивается риск развития интра- и послеоперационных осложнений; 4) кровотечение является наиболее грозным осложнением трансуретральной резекции простаты и отмечено в 8,3% случаев, что в 3,9% случаях

потребовало проведения гемотрансфузии и в 3,5% явилось показанием к экстренному повторному вмешательству; 5) использование выполненных по показаниям 'фансуре тральной электровапоризации, роторезекции и инцизии простаты позволяет снизить риск геморрагических осложнении при одинаковой эффективности с трансуретральной резекцией простаты; 6) пациенты с наличием цистостомического дренажа, длительным (более 72 часов) дренированием мочевого пузыря уретральным катетером и больные, страдающие хроническим простатитом имеют повышенный риск развития послеоперационных пифекционно-воспалительных осложнений; 7) профилактическая двухсторонняя вазорезекция не приводит к снижению частоты послеоперационных шилпдпмитов. поэтому ее выполнение перед операцией не оправдано; 8) пациенты старше 65 лет, страдающие доброкачественной гиперплазией простаты более 5 лет и имеющие в анамнезе эпизоды острой задержки мочеиспускания имеют повышенный риск развития задержки мочеиспускания после удаления уретрального катетера вследствие гипотонии детрузора; 9) ретроградная эякуляция является одним из исходов оперативного лечения по поводу доброкачественной гиперплазии простаты и возникает в 87% после трансуретральной резекции, что требует обязательного информированного согласия пациента перед операцией; И» -»ректальная дисфункция отмечена в 9,5% после трансуретральной резекции простаты, о чем пациенты также должны быть информированы перед операцией; 11) недержание мочи после трансуретральной резекции простаты отмечено в 1,6% случаев и является результатом повреждения наружного сфинктера уретры, что впоследующем нередко сопровождается развитием стриктуры в мембрапшном отделе уретры; 12) послеоперационная стриктура уретры развивается после трансуретральных операций на простате в 6,9% случаев, наиболее частой является ее локализация в бульбозном отделе уретры. Подобные стриктуры эффективно подвергаются коррекции с помощью внутренней уретротомии.

Осложнения трансуретральных операций на мочевом пузыре.

2394 больным (1786 мужчин и 608 женщин) с различными заболеваниями мочевого пузыря выполнено 5008 оперативных вмешательств за период с 1991 года по 2003 год. Средний возраст оперированных больных составил 61,2 года (интервал от 16 до 94 лет). Одно или несколько сопутствующих заболеваний выявлено у 58% пациентов. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями бь.ли ишемическая болезнь сердца (59.1%). атеросклеротический кардиосклероз (58%), постинфарктный кардиосклероз (32%), артериальная гнпертепзия (45%), хронический обструкгивный бронхит (52%), эмфизема

легких и пневмосклероз (32%), 12% больных перенесли ранее острое нарушение мозгового кровообращения, у 17% пациентов имелась варикозная болезнь нижних конечностей, 12% имели хронический калькулезпый холецистит. Всем пациентам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, по результатам которого у 1046 (43,7%) пациентов выявлен рак мочевого пузыря, у 1239 (51,7%) - камни мочевого пузыря, у 109 (4,6%) -дивертикулы мочевого пузыря, обусловленные заболеваниями, вызывающими инфравезикальную обструкцию. В 323 (30,9%) случаях опухоль мочевого пузыря была солитарной, в остальных - 723 (69,1%) имел место мультифокальный опухолевый рост. Размеры опухоли варьировали от 0,4 см до 8 см, составив в среднем 2,7 см.

В 1413 случаях опухоль была удалена эндоскопически, также выполнено 2247 контрольных цистоскопии и биопсии мочевого пузыря. В 441 (8,8%) случаях оперативное вмешательство было экстренным и выполнялось в связи с развитием макрогематурии, из 441 случаев в 63 была отмечена клиника тампонады мочевого пузыря сгустками. Из 1413 случаев эндоскопического удаления опухоли мочевого пузыря в 178 случаях (12,5%) опухоль была удалена механическим путем с последующей коагуляцией основания опухоли, в 782 (55,4%) выполнена трансуретральпая резекция мочевого пузыря, в 302 (21,4%) - трансурегральная электровапоризация мочевого пузыря и в оставшихся 151 (10,7%) операция выполнялась при применении комбинации трансуретралыюй резекции и электровапоризации мочевого пузыря (методика «слоеного пирога»), В 261 случае операция была произведена с использованием фотодннамического оборудования. Согласно гистологическому исследованию тканей, полученных в ходе эндоскопических операций у 1046 больных (100%) в 1027 (98,1%) случаях выявлен переходно-клеточпый рак мочевого пузыря, в 19 случаях (1,9%) -плоскоклеточный рак мочевого пузыря. Иитраоперационный период был прослежен у всех 1046 пациентов с раком мочевого пузыря, отдаленный послеоперационный период и последующее наблюдение при выполнении контрольных цистоскопий в сроки от 12 до 60 месяцев прослежены у 897 пациентов.

Камни мочевого пузыря были выявлены у 1239 пациентов (58 женщин, 1181 мужчин). Все камни были вторичными. В 298 случаях камни были одиночными, в 941 случае множественными. Течение нптраоперационного периода и ближайший послеоперационный период отслежен у всех 1239 пациентов с камнями мочевого пузыря. Отдаленный послеоперационный период отслежен у 985 пациентов с камнями мочевого пузыря. Дивертикулы мочевого пузыря, требующие оперативного лечения выявлены у 109 больных. Все они являлись псевдоднвертнкулами и развились при наличии у 62 больных аденомы

простаты (56,9%), стриктуры уретры у 14 болы.ых (12,8%), у 33-со склероз шейки мочевого пузыря (30,3%). Течение интраоперационного периода прослежено у всех 109 пациентов, отдаленный период - у 84 больных, при этом сроки наблюдения составили 12-36 месяцев.

Общее количество интраоперациэнных осложнений равнялось 496 или 9,9%, частота их развития представлена в таблице № 8.

Таблица № 8. Интраоперационные осложнения трансурегральных электрохирургических вмешательств на мочевом пузыре.

ОСЛОЖНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ (%)

11оломка оборудования 11 (0,2%)

11евозможность проведения инструмента в мочевой пузырь без дополнительных манипуляций 49 (1%)

1 равма уретры 8(0,16%)

Травма простаты 7(0,14%)

Эрекция полового члена 41 (0,8%)

Впебрюшинная травма мочевого пузыря 109(2,2%)

Внутрнбрюшиииая травма мочевого пузыря 22 (0,4%)

Интраоперационное кровотечение 154 (3,1%)

1 равма устья мочеточника 93(1,86%)

«1 УР»-сипдром 2 (0,04%)

Всего 496 (9,9%)

Нами проведен анализ причин развития значительной нптраопсрационной кровопотсри (всего 154 случаев, 3,1%), требующей проведения гемотрансфузии в раннем послеоперационном периоде (всего 23 случая, 0,5%),

Во всех случаях данное осложнение отмечено при выполнении трансуретральной резекции мочевого пузыря, ни при инцизии шейки дивертикула, ни при цистолитотрипсии, а также при цистоскопии и биопсии мочевого пузыря подобных осложнений не отмечено.

Из 154 случаев кровотечений в 97 (11,8% от числа больных с поверхностными опухолями) случае операция производилась по поводу поверхностной опухоли, в 24 (21,4%) - стадия опухоли была Т2, в 18 (31%) случаях - Т3, а в 15 (29,4%) - Т4. При резекции высокодифференцпрованной опухоли (С,) кровотечение было отмечено у 8 пациентов (8.8%), умереннодифференицрованной (02) в 103 случаях (14%) и в 43 случаях при удалении

низкодифференцировашгон опухоли (19,8%). В 21 (6,5%) случаях опухоль была одиночной и в 133 (18,4%) опухоль была мультифокальной. При резекции опухолей менее 2 см кровотечение отмечено в 25 (11,7%) случаях, от 2,1 до 4,0 см - в 56 случаях (12,7%), от 4,1 до 6,0 см - в 24 случаях (13,8%) и при удалении опухоли размерами свыше 6,0 см в 49 случаях (22,5%). Проведенный анализ зависимости частоты развития интраоперационного кровотечения показывает, что наиболее важными прогностическими критериями является стадия опухоли Т и мультифокальшсть роста опухоли. Трансуретральная резекция опухолей размерами свыше 6 см и при низкой степени дифференцировки также сопровождается повышенным риском развития крслотечения.

Одним из наиболее грозных осложнений в процессе резекции опухоли, инцизии шейки дивертикула и цистолитотрипсии является перфорация стенки мочевого пузыря. Внутрибрюшишая перфорация мочевого пузыря отмечена в 22 случаях (0,4%) и внебрюшинная перфорация отмечена в 109 случаях (2,2%). При анализе причин внутрибрюшинной перфорации в 17 случаях отмечена локализация опухоли в области верхушки и передней стенки мочевого пузыря. Основной мерой профилактики осложнений данного вида является проведение трансуретральной резекции при умеренном наполнении мочевого пузыря, то есть при низком давлении и, следовательно, без перерастяжения стенок мочевого пузыря. Из 109 случаев внебрюшинной перфорации мочевого пузыря в 51 случае отмечена так называемая закрытая перфорация, возникающая при резекции инвазивнон опухоли. В 3 случаях внебрюшинная травма мочевого пузыря отмечена при выполнении механической цистолитотрипсии и в 2 случаях при инцизии шейки дивертикула. В 53 случаях внебрюшинная перфорация отмечена при трансуретральной резекции мочевого пузыря в области боковой стенки в результате электростимуляции запирательного нерва. Из 109 внебрюшинных перфораций открытое оперативное лечение было выполнено в 4 случаях (3,6%). В 1 случае это было обусловлено выраженной клинической симптоматикой, еще в 1 -необходимостью выполнения цистолитотомии, в 1 случае также необходимостью выполнения резекции мочевого пузыря для полного удаления опухоли и дивертикулэктомии в 1 случае.

Несоблюдение постоянного внимательного визуального контроля за зоной мочепузырного треугольника и расположение опухоли в непосредственной близости или в области устья мочеточника в 93 наблюдениях (1,86%) привело к травме устьев мочеточников. Анализ причин развития данного осложнения позволил нам разработать ряд мер профилактики повреждения устья мочеточника при трансуретральной резекции

мочевого пузыря: 1) полноценное обследование в предоперационном периоде с обязательным выполнением экскреторной урографии и нисходящей цистографш, (или спиральной компьютерной томографии). Это позволяет оценить локализацию опухоли, характер изменений верхних мочевых путей. При выявлении уретерогидронефроза в ряд« случаев целесообразно предварительное дрениртвание почки методом чрескожной пункционной нефростомии; 2) интраоперащюнно перед началом операции на мочевом пузыре в области устья Катетеризация мочеточника является надежной мерой профилактики повреждения устья мочеточника; 3) при отсутствии визуализации устья и наличии поверхностной опухоли, располагающейся в области устья, можно выполнить пробу с пндигокармнном „ при выделении красящего вещества из устья произвести катетеризацию устья: 4) при неэффективности данной методики возможна попытка проведения уретероскопии миниуретероскопом в поисках устья. При визуализации устья производптся катетеризация последнего с последующей заменой мочеточникового катетера на внутренний септ по окончании трансуретральной резекции мочевого пузыря; 5) прп отсутствии низуализации устья целесообразно прошвести трансуретральнуто резекцию мочевого пузыря с минимальной подачей энерти „а резекции (80-100Вт) и с максимально щадящей точечной коатуляцией (мощность < 60Вт) в проекции локализации устья. Прп визуализации устья мочеточника производится его катетеризация мочеточтшковым катетером, если устье не найдено, операция заканчивается и при выявлении расширения чашечно-лоханочноп сегемы „ послеопсрацонномпериоде выполняете, дренирование почки нефростомическим Дренажем с т,«следующим выполнением ранней повторной цистоскопии, биопсии мочевого тчыря, поньтсой уретероскопии или антеградюго бужирования устья мочеточника- 6) если вышеуказанные операции не удаются то, выполняется урегероцистшнастомоз.

Частота развития рант« и поздних послеоперационных осложнений после трансуретральных операций на мочевом пузыре представлена в таблицах № 9 и 10.

Таблица № 9. Ранние послеоперационные уролопгческие осложнения трансуретральных эндоскопических вмешательств на мочевом пузыре (Общее количество операций-Ь008).

ОСЛОЖНЕНИЕ —---------1------------- -

----------КОЛИЧЕСТВО ОСЛОЖНЕНИЙ?*»---

Раннее кровотечение /^1по1од^иочевого пузыря

Необходимость гемотрансфузии — кровотечения

94(1,9%)

53 (1%)

23 (0,5%)

14(0,3%)

__

Отсроченное кровотечение 41 (0,8%)

Повторная операция по поводу отсроченного кровотечения 28 (0,6%)

Острый уретрит, простатит 161 (3,2%)

Острый эпидидимит 85 (1,7%)

Задержка мочеиспускания 16(0,3%)

Всего 515 (10,3%)

Таблица № 10. Поздние послеоперационные урологические осложнения трансуретральных эндоскопических вмешательств на мочевом пузыре (Общее количество находившихся под наблюдением больных - 1966).

ОСЛОЖНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ (%)

Стриктура уретры 20 (1%)

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 6 (0,3%)

Всего 26(1,3%)

Из 1793 пациентов с раком мочевого пузыря рецидив после трансуретральной резекции был отмечен у 215 пациентов (24%), рецидив рака не является осложнением, но несомненно является неудачей операции.

В результате проведенного нами анализа развития интраоперациоииых и послеоперационных осложнений после трансуретральных операций на мочевом пузыре выявлен ряд закономерностей: 1) общие интраоперационные осложнения трансурегральных эндоскопических операций на мочевом пузыре отмечены в 9,90% случаев и наиболее часто включают в себя интраоперационное кровотечение, вне- и внутрибрюшинцую травму мочевого пузыря и травму устья мочеточника; 2) проведенный анализ зависимости частоты развитая интраоперационного кровотечения показывает, что наиболее часто они встречаются при операциях по поводу рака мочевого пузыря, важными прогностическими критериями является стадия опухоли Т и мультифокалыюсть роста опухоли. Трансуретральная резекция опухолей размерами свыше 6 см и низкая степень дифференцировки также сопровождается повышенным риском развития кровотечения; 3) внутрибрюшинная перфорация мочевого пузыря отмечена в 0,4% случаях. Главным фактором риска развития внутрибрюшиннсй перфорации мочевого пузыря является локализация опухоли в области верхушки. Основной мерой' профилактики является настороженность оперирующего уролога и проведение трансуретральной резекции при неполном наполнении мочевого пузыря; 4) внебрюшинная перфорация отмечена в 2,2% случаев. Основными факторами риска внебрюшинной

перфорации мочевого пузыря являются локализация опухоли в области боковой стенки мочевого пузыря. Основной мерой профилактики данного осложнения является необходимость использования миорелаксантов короткого действия во избежание электростимуляшш запирательного нерва во время трансуретральной резекции при неполном наполнении мочевого пузыря. Длительное пролонгированное дренирование мочевого пузыря является в большинстве случаев адекватной мерой лечения подобного осложнения; 5) травма устья мочеточника во время трансуретралыюй резекции мочевого пузыря отмечена в 1,86 % случаев. Основным фактором риска развития данного осложнения является локализация опухоли в области устья мочеточника и отсутствие визуализации устья при цистоскопии перед резекцией опухоли. Разработан алгоритм дооперационной и пнтраоперационной профилактики повреждения устья мочеточника во время трапсуретральной резекции мочевого пузыря; 6) уровень послеоперационных геморрагических осложнений после трансуретральных операций на мочевом пузыре составил 1,9%. Основными факторами риска развития послеоперационного кровотечения, помимо характеристик опухоли, являются нарушения в системе гемостаза, плохо контролируемая артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей, пожилой и старческий возраст пациентов; 7) послеоперационная задержка мочеиспускания отмечена у 0,3% пациентов, что потребовало пролонгированного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. В остальных случае при сочетании рака мочевого пузыря с доброкачественной гиперплазией простаты, носящей обсгрукгшшый характер наиболее целесообразно либо выполнение одномоментной трансуретралыюй резекции простаты и мочевого пузыря, либо проведение оперативного лечения под прикрытием альфа-адрепоблокаторов; 8) ннфекционно-воспалительные осложнения после трансуретральных операций на мочевом пузыре отмечены в 3,2% случаев в виде острого уретрита и простатита и в 1,7% случаев в виде острого эпидидимоорхита. При ипстолитотрнпсии риск возникновения инфекциошю-воспалитсльных осложнений выше, чем при трансуретралыюй резекции мочевого пузыря и шшлзии шейки дивертикула.

Осложнения трансуретральных операции на верхних мотевых

путях.

Заключительной частью работы явился анализ осложнений трансуретралыюй уретеропиелоскопии. 2421 больным (1456 мужчин и 965 женщин) с различными заболеваниями верхних мочевых путей выполнено 2319 уретероскопий ригидным

инструментом и 102 фиброуретероскопии за период с 1991 года по 2003 год. Средний возраст оперированных больных составил 5 8,7 лет (интервал от 21 до 82 лет).

Одно или несколько сопутствующих заболеваний выявлено у 43% пациентов. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были ишемическая болезнь сердца (31,5%), атеросклгротический кардиосклероз (29%), постинфарктный кардиосклероз (27%), артериальная гипертензия (29%), хронический обструктивньш бронхит (33%), эмфизема легких и пневмосклероз (27%), 7% больных перенесли ранее острое нарушение мозгового кровообращения, у 11% пациентов имелась варикозная болезнь нижних конечностей, 12% имели хронический калькулезный холецистит. Данная группа больных была наиболее «молодой» и меньший процент пациентов имел сопутствующие заболевания.

Всем пациентам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, по результатам которого у 1561 (64,5%) пациентов выявлена мочекаменная болезнь, у 415 (17,1%) - стриктуры верхних мочевых путей, у 247 (10,2%) - папиллярные опухоли верхних мочевых путей, у 85 (3,5%) - инородные тела верхних мочевых путей (миграция и кальцинация стентов, отломки струны-проводника, мочеточникового катетера) и в 113 (4,7%) случаев урегероскопия носила диагностический характер и выполнялась по поводу эссенциальной макрогематурии.

Размеры камней варьировали от 0,6 см до 2,9 см, составив в среднем 1,1см Размеры опухолей верхних мочевых путей варьировали от 0,3 см до 4,2 см, составив в среднем 1,6 см. Протяженность стриктуры варьировала от 0,3 см до 2,7 см, составив в среднем 0,8 см. В 768 случаях (35%) почка до операции была дренирована иефростомическим дренажем. В остальных 1455 случаях (65%) до операции имелась пиелокаликоэкгазия.

1561 пациенту с мочекаменной болезнью были выполнены следующие трансуретральные эндоскопические вмешательства на мочеточнике: в 918 случаях (59%) -уретеролитотрипсия, в 327 (21%) - уретеролитоэкстракция, в 221 случае (14%) отмечена миграция камня и в 95 случаях инструмент не был доведен до предполагаемого уровня расположешя камня (6%).

247 больным с папиллярными опухолями верхних мочевых путей произведено 31 трансуретральное удаление опухоли (13%), 70 уретеропиелоскопией с биопсией опухоли (28%) и 146 (59%) контрольных уретеропислоскоиий после эндоскопического удаления опухоли или открытого органосохраняющего лечения при папиллярных опухолях верхних мочевых путей.

415 пациентам со стриктурами верхних мочевых путей выполнено в 80 случаях (19%) оптическое бужирование, в 131 (32%) - баллонная дилатация и в 172 (41%) эндотомия стриктуры, в 32 случаях (8%) выполнялась контрольная уретеропиелоскопия после эндоскопического лечения стриктуры или облитерации верхних мочевых путей.

Из 85 оперативных вмешательств по поводу инородных тел верхних мочевых путей в 61 случае (72%) необходимость операции была обусловлена миграцией стента в нижнюю треть мочеточника, в 15 случаев необходимостью удаления фрагментов струны-проводника (18%) и в 9 случаях - фрагментов мочеточникового катетера.

Интраоперациоиный период был прослежен у всех 2421 пациентов, отдаленный послеоперационный период и последующее наблюдение при выполнении контрольных эндоскопических осмотров верхних мочевых путей в сроки от 12 до 78 месяцев прослежены у 2077 патентов.

Общее количество интраоперациэниых осложнений равнялось 436 или 18%, частота развития данного вида осложнений представлена в таблице №11.

Таблица № 11. Интраоперационные осложнения трансурегральных электрохирургических вмешательств на верхних мочевых путях (Ы = 2421).

ОСЛОЖНЕНИЕ ----- КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ (%)

11оломка оборудования 7 (0,3%)

Инструментальная травма уретры, предстательной железы 16 (0,7%)

Невозможность введения уретероскопа в устье мочеточника 11 (0,4%)

Недостижимость образования 116(4,8%)

Перфорация мочеточника 22 (0,9%)

Ретроградная мигрант камня 256(11%)

Кровотечение 5 (0,2%)

Отрыв мочеточника 3(0,12%)

Всего 436(18%)

Инструментальная травма мочеиспускательного канала, простаты была отмечена в наших наблюдениях в 16 случаях (0,7%). Основными факторами повреждения нижних мочевых путей были форсированные движения при проведении тубуса цистоскопа без оптического обтуратора (2 случая), впервые выявленная стриктура уретры (3 случая), изменения в простатическом отделе уретры, возникшие после оперативного лечения по

поводу доброкачественной гиперплазии простаты (4 случая), дофокачественная гиперплазия простаты (7 случаев) значительных размеров.

В 11 случаях (0,4%) были отмечены интраоперационные осложнения на этапе проведения уретероскопа в устье мочеточника. Причинами для возникновения подобного осложнения были: 4 - доброкачественная гиперплазия простаты с внутрипузырным ростом, при этом устья мочеточников не были визуализированы; 4 - длительно стоящие камни интрамуралыюго отдела мочеточника, при этом отмечались выраженные воспалительные изменения в области устья мочеточника и ригидность устья при дилатации последнего; 2 -травма устья при дилатации пузырно-мочеточникового устья и отсутствие визуализации просвета мочеточника после дилатации последнего, 1 - перенесенный ранее уретероцисгоанастомоз.

Анализ причин травмы устья мочеточника при рутинной дилатации пузырно-мочеточникового устья свидетельствует о необходимости использования следующих мер профилактики повреждения устья при его дилатации: 1) избегать форсированных движений бужем при выполнении дилатации в области устья; 2) при наличии препятствия при дилатации пузырно-мочеточникового устья необходимо попытаться провести по каналу в буже струну-проводник в мочеточник и выполнить дилатацию устья бужами уже по струне-проводнику; 3) при невозможности оставить попытки бужирования устья, сделать попытку провести в устье миниуретероскоп и провести струну-проводник под эндоскопическим контролем и затем выполнить адекватную дилатацию устья с помощью бужей или баллон-катетера.

В 116 случаях (4,8%) нам не удалось провести уретероскоп до предполагаемого уровня расположения патологического образования Необходимо отметить, что уменьшение размеров уретероскопа и внедрение миниуретероскопов, фиброуретероскопов в клиническую практику позволили в значительной мере снизить количество данных осложнений.

В 0,9% (22 случая) нами отмечена перфорация мочеточника во время выполнения уретероскопии ригидным инструментом. Предрасполагающими факторами для перфорации стенки мочеточника были: форсированное (насильственное) проведение инструментов, плохая видимость и отсутствие рентгенологического контроля при выполнении уретеропиелоскопии. Анализ закономерностей развития перфорации мочеточника установил, что в 13 случаях операции выполнялись по поводу вколоченных «длительно» стоящих камней мочеточника без предварительного дренирования почки нефростомическим

дренажем. Локализация камней не оказывала решающего влияния на вероятность перфорации. Во всех случаях дилатация чашечно-лоханочной системы была более 3,0 см, дефицит секреции ипсилатералыюй почки был более 50% и размеры камня превышали 1,0 см. В 3 случаях перфорация мочеточника возникла после резкого движения пациента. Нами изучена зависимость возникновения перфораций мочеточника в зависимости от опыта эндоскопических операций у уролога, выполняющего операцию. Так, из 22 случаев перфорации мочеточника 14 (64%) случаев были отмечены у урологов со стажем операций менее 2 лет, еще 7 случаев (32%) - при стаже от 2 до 4 лет и только в 1 случае у уролога со стажем операции более 5 лет. Таким образом, риск ятрогенных повреждений мочеточника повышен у докторов со стажем эндоскопических операций менее 5 лет.

С целью профилактики ятрогенных повреждений при уретероскопии целесообразно соблюдать следующие принципы: 1) проведение уретероскопии под общим наркозом или эпидуральной анестезией, во избежание резких движений больного во время выполнения вмешательства; 2) возможность выполнения рентгеноскопии на любом этапе вмешательства; 3) полноценное обследование анатомии мочеточника у каждого пациента; 4) выполнение дплатации пузырно-мочеточникового устья без форсированных движений и по предварительно установленной струне - проводнику, используя при необходимости рентгенологический контроль; 5) проведение эндоскопа возможно лишь при адекватной видимости; 6) в случае возникновения проблем выполнить ретроградное контрастирование мочеточника; 7) выполнение уретеролптоэкстракции корзинкой лишь под визуальным контролем; 8) при использовании ультразвуковых методов контактной литотрнпсии избегать перегрева зонда во избежание термальных повреждений, т.е. время одного сеанса не должно превышать 30 секунд при условии адекватной ирригации; 9) рутинное использование мочеточниковых катетеров или стентов после выполнения уретероскопии; 10) никогда не делать быстрых, резких движений уретеропиелоскопом; 11) никогда при наличии препятствия не пытаться форсировать преграду; 12) при возникновении технических сложностей (стриктура, девиация мочеточника) предпочтительнее закончить операцию и дренировать почку мочеточниковым катетером, стентом или нефростомой. Как правило, повторная операция бывает успешной.

Ретроградная миграция камня отмечена в 256 случаях (11%). Данный факт является не сколько осложнением, сколько исходом уретеропиелоскопии и при выявлении миграции камня возможно выполнение нескольких вариантов лечения. Для профилактики миграции камня нами разработаны следующие меры при проведении ригидной уретеропиелоскопии: 1)

проведение инструмента с выключенной системой притока ирригационной жидкости; 2) положение операционного стола с наклоненным ножным концом; 3) при выполнении контактной пневматической уретеролнтотрипснн использовать режим одиночных ударов; 4) при наличии нефростомпческого дренажа пережатие последнего при выполнении уретероскопии; 5) использовать гольмиевый лазер и интнноловые ловушки для камней при выполнении контактной лптотрипснн в случаях, когда развитие ретроградной миграции камня наиболее вероятно.

Ранние и поздние послеоперационные осложнения трапсуретралыюи уретеро-пиелоскопии приведены в таблицах № 12 и 13

Таблица № 12. Ранние послеоперационные урологические осложнения трапсуретралыюи уретеропиелоскопип (общее количество больных-2421).

ОСЛОЖНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ (%)

Острый пиелонефрит 334(13,8%)

Миграция стента 65 (2,7%)

Кровотечение 5 (0,2%)

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 73 (3%)

Бактернотокснческин шок п летальный исход 2 (0,04%)

Всего 479 (19,8%)

Таблица № 13. Поздние послеоперационные урологические осложнения трансуретральной уретеропиелоскопип (общее количество больных -2077).

ОСЛОЖНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ (%)

Ятрогепная стриктура мочеточника 35 (1,7%)

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 8 (0,4%) 1

Кальцификация стента 19 (0,9%) ;

Всего 62 (3%) 1

Острый пиелонефрит после выполнения уретеропиелоскопип отмечен в 334 случаях (13,8%), то есть явился самым распространенным осложнением уретеропиелоскопип. При этом гнойно-деструктивные формы пиелонефрита с формированием апостем, карбункула, абсцесса почки были выявлены лишь в 34 наблюдениях (10% от числа больных с острым пиелонефритом после уретеропиелоскопип). В 2 случаях после уретеропиелоскопип отмечено развитие бактерштоксического шока с последующимлетальным исходом. В обоих случаях развитие бактернотоксического шока было связано с сочетанием нескольких

факторов: 1) выполнение длительной (продолжительность операции 90-120 минут) контактной уретеролитотрипсии по поводу крупных (1 и 1,5 см) длительно стоящих камней верхней трети мочеточника в экстренном порядке на недренированной почке; 2) наличие сахарного диабета у пациентов; 3) недостаточно адекватное дренирование почек внутренним стентом после операции; 4) неадекватная антибактериальная терапия в раннем послеоперационном периоде.

Большинство из указанных случаев острого пиелонефрита (250) были отмечены после трансуретральной уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции (75%), при которых почка па стороне вмешательства не была дренирована нефростомическим дренажом и во время операции была применена избыточная ирригация при первоначальной инфицированное™ верхних мочевых путей, остальные 52 (15%) случая были отмечены после выполнения эндоскопических операций по поводу стриктур верхних мочевых путей, и в 32 (10%) случаях отмечено развитие острого пиелонефрита после операций по поводу эндоскопического удаления опухолей верхних мочевых путей или удаления инородных тел верхних мочевых путей. Нередко технические проблемы и интраоперационные осложнения (перфорация мочеточника) обусловливают развитие острого пиелонефрита в послеоперационном периоде.

Наиболее перспективными направлениями для профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений после уретеропиелоскопии являются: 1) использование мшшуретероскопов и соблюдение техники выполнения операции для профилактики питраоперационных осложнений; 2) рациональная антибиогикопрофилакгика и антабиотикотерапия мочевой инфекции; 3) соблюдение необходимого санитарно-эпидемиологического режима в лечебном учреждении.

Установка стента, как метод послеоперационного дренирования после выполнения уретеропиелоскопии, является наиболее распространенной. Однако, наличие стента после операции может обусловливать развитие целого ряда послеоперационных осложнений -болевой синдром, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, миграция стента. Частота развития подобных осложнений различна. В нашем исследовании частота миграции стента составила 2,7% (65 случаев), частота развития пузырно-мочеточникового рефлокса 3% (73 случая), то есть суммарное количество осложнений составило 5,7%. Данный процент осложнений свидетельствует о том, что выбор вида послеоперационного дренирования должен быть строго индивидуален.

Формирование стриктуры мочеточника после уретероскопии отмечено в 35 случаях, что составило 1,7%. В 2 случаях формирование стриктуры мочеточника отмечено после

трансуретрального удаления папиллярных опухолей верхних мочевых путей, в одном случае для ликвидации стриктуры достаточным оказалось выполнение оптического бужирования, во втором случае - эндоуретеротомии в нижней трети мочеточника. Из остальных 33 случаев формирование стриктуры мочеточника было отмечено в 12 (0,5%) случаях после перфорации мочеточника при выполнении уретероскопии и в 21 (1%) случае в месте длительного стояния камня.

В результате проведенного нами анализа развития интраоперацнонных н послеоперационных осложнений урстеропиелоскопии выявлен ряд закономерностей: 1) интраоперационные осложнения уретеропиелоскопии отмечены в 18% случаев и наиболее часто включают в себя ретроградную миграцию конкремента (11%), невозможность проведения урегероскопа до уровня патологического образования (4,8%) и травму мочеточника (0,9%); 2) интраоперационная травма устья мочеточника отмечена в 11 случаев (0,4%). Основными факторами риска развития данного осложнения являются насильственное беспроводниковое бужирования устья мочеточника у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты, длительно стоящими камнями интрамурального отдела мочеточника, перенесенным ранее уретероцистоанастомозом; 3) в 116 случаях (4,8%) выявлена узость просвета мочеточника, что не позволило провести уретероскоп до предполагаемого уровня расположения патологического образования. Необходимо отметить, что уменьшение размеров уретероскопа и внедрение миниуретероскопов, фиброуретероскопов в клиническую практику, а также установка катетера или сгента позволили в значительной мере снизить количество данных осложнений; 4) в 0,9% (22 случая) нами отмечена перфорация мочеточника во время выполнения уретероскопии ригидным инструментом. Нами отмечены следующие предрасполагающие факторы для перфорации стенки мочеточника - форсированное (насильственное) проведение инструментов, плохая видимость и отсутствие рентгенологического контроля при выполнении уретеропиелоскопии; 5) ретроградная миграция камня отмечена в 256 случаях (11%). Для профилактики миграции камня нами разработаны следующие меры при проведении ригидной уретероскопии: проведение инструмента с выключенной системой притока ирригационной жидкости; положение операционного стола с наклоненным ножным концом; при выполнении контактной пневматической уретеролитотрипсии использовать режим одиночных ударов; при наличии нефростомического дренажа пережатие последнего при выполнении уретероскопии; использование ловушки для камней и гольмиевого лазера для уретеролитотрипсии; 6) в 5 случаях (0,2%) при выполнении уретероскопии отмечено

развитое интраоперационного кровотечения. Данное осложнение нехарактерно для контактной уретеролитотриисии и отмечено при выполнении эндоуретеро-(пиело-)томии и трансуретральном удалении папиллярных опухолей верхних мочевых путей; 7) наиболее грозное осложнение уретеропиелоскопии - отрыв мочеточника отмечено в 3 случаях, что составило 0,12%. В 2 из 3 случаев данное осложнение привело к нефрэктомии. Для профилактики возникновения подобного осложнения нами разработаны следующие меры; использование щипцов для литоэкстракции, что более безопасно чем использование корзинок; экстракцию камня, захваченного корзинкой целесообразно только под визуальным контролем; при выполнении трансуретральной пиелолитотрипсии и экстракции избегать экстракции чрезмерно больших фрашентов камня; использование систем доступа к мочеточнику (Flexor, Finlayson и др.); 8) ранние послеоперационные осложнения после выполнения уретеропиелоскопии отмечены в 20,5%. Наиболее частым осложнением явился острый пиелонефрит, частота развития которого достигает 13,8%, большинство случаев (250 больных) были отмечены после трансуретралыюй уретеролитотриисии и уретеролитоэкстракции (75%), при которых почка на стороне вмешательства не была дренирована нефростомическим дренажом и во время операции была применена избыточная ирригация при первоначальной инфицированности верхних мочевых путей, в 2 случаях молниеносное течение острого пиелонефрита привело к развитию бактериогоксического шока и летального исхода; 9) наиболее существенным методом профилактики гнойно-воспалительных осложнений трансуретральной уретеропиелоскопии мы считаем рациональную антибиотикопрофилактику и антибиотикотерапию мочевой инфекции; 10) наличие стента после операции может обусловливать развитие целого ряда послеоперационных осложнений - болевой синдром, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, миграция стента и кальцификация стента. В нашем исследовании частота миграции стента составила 2,7% (65 случаев), частота развитая пузырно-мочеточниювого рефлюкса 3% (73 случаев) и кальцификация стента отмечена в 0,8% (19 случаев), то есть суммарное количество осложнений составило 6,5%; 11) поздние послеоперационные осложнения уретеропиелоскопии отмечены в 3% случаев. Формирование стриктуры мочеточника после уретероскопии отмечено в 35 случаях, что составило 1,7%. Наиболее частыми причинами формирования стриктуры мочеточника явились длительно стоящие камни мочеточника и травматизация мочеточника, включая его перфорацию во время выполнения уретероскопии.

Таким образом, правильный отбор пациентов на дооперационном этапе с определением показаний к выполнению той или иной операции с учетом выявленных прогностических

критериев, предоперационное планирование хода оперативного вмешательства, достаточный опьгг выполнения операции, тщательное послеоперационное дренирование и соблюдение сроков контрольного эндоскопического обследования в послеоперационном периоде являются необходимыми условиями дня эффективного и безопасного выполнения трансуретральных эндоскопических операций на нижних и верхних мочевых путях.

Выводы

1) Самыми частыми интраоперационными осложнениями трансуретральных эндоскопических вмешательств на уретре при ее стриктурах и облитерациях являются: перфорация (3,9%), урстроррлия (5%), кровотечение из кавернозных тел (1,5%). При этом наиболее часто эта осложнения возникали при операциях по поводу обструкции уретры травматической этиологии, длиной более 2 см, локализованной в бульбозном и мембрашзном отделах уретры.

2) Среди всех эндоскопических операций на уретре самой опасной, технически сложной и сопровождающейся наибольшим количеством осложнений и неудач является реканализация облитерироваиной уретры, после которой рецидивы заболевания были отмечены в 21,8% случаев, в то время как после внутренней уретротомии — в 14,9%, а после ТУР уретры — в 17,3%. Реканализация уретры сопровождается наибольшим количеством и послеоперационных осложнений, среда которых основными являются инфекционно-воспалителыше (14,3%), недержание мочи (14,3%) и эректильная дисфункция (13,5%).

3) Интра - и послеоперационное кровотечение является наиболее грозным осложнением стандартной трансуретральной резекции простаты и отмечено в 8,3% наблюдений, что потребовало в 3,9% наблюдений проведения гемотрансфузии и в 3,5% - выполнения экстреншй оперативной остановки кровотечения. Применение вапоризирующих и лазерных малоинвазивных эндоскопических методик лечения доброкачественной гиперплазии простаты позволяет снизить риск развитая геморрагических осложнений без значительного влияния на другие интраоперационные осложнения при одинаковой эффективности с трансуретральной резекцией.

4) Вапоризирующие методики трансуретрального эндоскопического лечения аденомы простаты сопровождаются большим количеством таких поздних послеоперационных осложнений, как склероз шейки мочевого пузыря (склероз простаты) — (9-11,2%) и эректильная дисфункция (10,7 — 15,3%) по сравнению с инцизией и ТУР простаты

(3,9%-4,2% , и 3,9%~9J>% соответственно). При ' этом частота других поздних послеоперационных осложнений, таких как длительная дизурия, стршпура уретры и недержание , мочи, приблизительно одинаковы. Среди нежелательных" последствий и неудач трансуретральной хирургии доброкачественной гиперплазии простаты чаще всего встречается ретроградная эякуляция (значительно реже возникаюпия после инцизии простаты- 18,6% против 72,1-87% при других методиках) и необходимость повторной операции по поводу «ложного рецидива» аденомы (3,6_5,9%).

5) Интраоперационные осложнения траисуретральных эндоскопических операций на мочевом пузыре отмечены в 10% случаев и наиболее часто вюпочают в себя интраоперационное кровотечение (3,1%), вне- (2,2%) и внутрибрюшшную (0,4%) травму мочевого пузыря и травму устья мочеточника (1,86%). Риск развитая интраоперационных осложнений повышен при соответствующей локализации опухоли (верхушка, область устья, боковая сгенка), больших размерах экзофитной части опухоли (более 3 см) и низкой степени дифференцировки опухоли.

6) Послеоперационный период после трансуретральных эндоскопических операций на мочевом пузыре в 1,9% случаев сопровождался послеоперационным кровотечением, в 3:2% - острым уретропросгатитом и в 1,7% - острым эпидидимоорхнгом. Основными факторами риска развития послеоперационного кровотечения, помимо характеристик опухоли, являются нарушения в системе гемостаза, плохо контролируемая артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей, пожилой и старческий возраст пациентов, а риск развитая инфекционно-воепшттельных осложнений выше при цистолитотрипши, чем при других видах операций на мочевом пузыре в связи с большей продолжительностью операции „ предоперационным наличием инфекции внутри камня

7) Интраоперационные осложнения п неудачи уретеропиелоскопии отмечены в 18% случав и наиболее часто включая в себя ретроградную миграцию конкремента (Ц%) невозможность проведения уретероскопа до уровня патологического образования (4 8%)' и травму мочеточника и его устья (0,9 и 0,4%). Основными факторами риска развил« осложнений при уретеропиелоскопии являютея насильствшное беспроводниковое и бесконтрольное проведение инструмента у пациентов после перенесенных открытых операций на мочеточнике.

8) Острый пиелонефрит является самым частым (13,8%) послеоперационным осложнением уретеропиелоскопии. Вероятность наступления данной, осложнения повышена при наличии инфекции мочевых путей до операции, сахарном диабете, форсированной

перфузии ирригационным раствором, длительности операции выше 60 минут, неадекватном послеоперационном дренировании почки и антибактериальной терапии без учета чувствительности микроорганизмов.

9) Основными причинами и факторами риска осложнений и неудач трансуретралышх рентгеноэндоскопических операций на нижних и верхних мочевых путях являются, помимо недооценки собственного опыта и технического оснащения операции, проведенной без надлежащей оценки показаний и противопоказаний, ее неправильное выполнение, продолжительность и сложность, а также недостаточное обследование больного, рецидивный характер заболевания, наличие инфекции мочевых путей, несоблюдепие правил асептики и антисептики, несоблюдете сроков контрольного обследования больных. -

10) Риск осложнений, возможных на любом этапе трансуретральной операции на нижних и верхних мочевых путях, значительно снижается при применении общего комплекса профилактичгских мероприятий, включающего антибиотикопрофилактику и рациональную послеоперационную антабиотикотерапию, обязательный эндоскопический (рентге-нотелевизионный) контроль за всеми этапами вмешательства, исключен® форсированных действий инструментом, применение «направителя» для проведения эндоскопа и «страхового проводника» для поддержания просвета мочевых путей, поддержание адекватной перфузии стерильным промывным раствором при уретроцистоскопии и урегеронефроскопии, правильный выбор способа выполнения операции и необходимог о оборудования и инструментов, адекватное послеоперационное дренирование мочевых путей.

11) Небольшая частота и типовой характер осложнений трансуретральных эндоурологи-ческих вмешательств на нижних и верхних мочевых путях несоизмеримы с достоинствами этих методов: высокой информативностью, диапевтическими возможностями и технической простотой, малой инвазивносгью, высокой толерантностью больными, снижением затрат на их лечение и восстановительный период а также возможностью их повторения для лечения заболевания или возникших осложнений без повышенна риска для больного и органа.

Практические рекомендации

1) Выполнение повторит,« внутренних уретротомии позволяет достигнуть адекватного

мочеиспускания у подавляющего большинства больных

2) Использование струны-проводника или мочеточникового катетера для поддержания просвета уретры в ходе внутренней уретротомии и выполнение операции с использованием полутубуса уретротома является основной профилактикой травмы уретры при выполнении внутренней уретротомии

3) Наличие цистостомического дренажа, инфекции мочевых путей и использование уретрального катетера 20 Р и более после внутренней уретротомии увеличивает вероятность развитш послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

4) При выполнении реканализацш уретры крайне важен четкий контроль локализации и оси движения эндоскопа и необходимость прекращения операнд« при малейших сомнениях в локализации эндоскопа. Несоблюдение данного правила может привести к возникновению перфорации прямой кишки и предстательной железы, повреждению дорсального венозного сплетения с развитием жизнеопасного кровотечения и смерти пациента.

5) При наличии посправштических стриктур „ облитераций задней уретры больные должны быть предупреждены о вероятности развили недержания мочи в послеоперационном периоде.

6) При наличии стриктуры 'и облитерации бульбозного отдела уретры, одним из послеоперационных осложнений может явиться эректильная дисфункция, о возможности развития которой пациент должен быть информирован до операции.

7) Основной мерой профшшкшки травмы уретры и простаты при проведении инструмента является использование оптаческого обтуратора и специальных гелей-любрикантов, при эндоскопическом выявлении суженных участков необходимо заменить инструмент на уретротом и выполнить ннугрешпою уретротомию.

8) Время выполнения трансуретральной резекции предстательной железы не должно превышать 60-90 минут, при превышении данного времени увеличивается риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

9) Использование ингибиторов 5 альфа-редуктазы в течение 6-12 месяцев перед трансуретральной резекцией проста™ позволяет снизить объем предстательной железы „ уменьшить объем интраоперационшй кровопотери. Применение транеуретральшй

электровапоризации, роторезекции и иицизии простаты позволяет снизить риск геморрагических осложнений при одинаковой эффективности с трансуретральной резекцией простаты.

10)Пациенты с наличием цистостомического дренажа, длительным (более 72 часов) дренированием мочевого пузыря уретральным катетером и больные, страдающие хроническим простатитом, имеют повышенный риск развития послеоперационных инфекциошю-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции простаты.

11) Пациенты старше 65 лет, страдающие доброкачественной гиперплазией простаты более 5 лет и имеющие в анамнезе эпизоды острой задержки мочеиспускания имеют повышенный риск развития задержки мочеиспускания после удаления уретрального катетера вследствие гипотонии детрузора.

12) Развитие склероза шейки мочевого пузыря более вероятно после удаления доброкачественной гиперплазии простаты размерами до 30 см3, что требует при выполнении операции у данной группы больных дополнительной иицизии шейки мочевого пузыря для профилтктики последующего ее рубцового сужения.

13) Послеоперационная стриктура уретры развивается после трансуретральных операций на простате в 6,9% случаев, наиболее часто локализуется в бульбозном отделе уретры и эффективш подвергается коррекции при проведении внутренней уретротомии.

14) Трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря размерами свыше 3 см и при низкой степени дифференцировки сопровождается повышенным риском развития кровотечения.

15) Основным фактором риска развитая внутрибрюшишюй перфорации мочевого пузыря является локализация опухоли в области верхушки. Основной мерой профилактики является настороженность оиерирующгго уролога и проведение трансуретральной резекции при неполном наполнении мочевого пузыря.

16) Основным фактором риска внебрюшиншй перфорации мочевого пузыря является локализация опухоли в области боковой стенки мочевого пузыря. Основной мерой профилактики данного осложнения является необходимость использования миорелаксантов короткого действия во избежание элсктростимулацип запирательного нерва во время трансуретральной резекции. Длительное пролонгированное дренирование мочевого пузыря является в большинстве случаев адекватной мерой лечения подобного осложнения.

17) Основным фактором риска развития травмы устья при трансуряральной резекции мочевого пузыря является локализация опухоли в области устья мочеточника и отсутствие визуализации устья при цистоскопии перед резекцией опухоли.

18) Основными факторами риска развития штраоперационной травмы устья мочеточника являются насильственное бужирование устья мочеточника и беспроводниковое проведение инструмента у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты, длительно стоящими камнями интрамурального отдела мочеточника, перенесенным ранее уретероцистоанастомозом.

19) Наиболее существенным методом профилактики гнойно-воспалительных осложнений после трансуретральной уретеропиелоскопии мы считаем рациональную антибиотикопрофилактаку и антибиотикотерапию мочевой инфекции на фоне адекватного дренирования верхних мочевых путей.

20) Пациенты, которым выполняется уретеропиелоскопия должны знать, что наличие стента после операции может обусловливать развитие целого ряда послеоперационных осложнений - болевой синдром, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, миграция и кальцификация стента и др. и своевременно появляться для контрольного обследования, корректировки, удаления или смены стента.

21) Для профилактики перфорации стенки мочеточника при уретеропиелоскопии необходимо избегать форсированного (насильственного) проведения инструментов, плохой видимости и отсутствия рентгенологического контроля.

22) Для профилактики миграции камня при уретеропиелоскопии целесообразно проведение инструмента с выключенной системой притока ирригационной жидкости; положение операционного стола с наклоненным ножным концом; использование режима одиночных ударов при выполнении контактной уретеролитотрипсии; при наличии нефростомического дренажа пережатие последнего.

23) Для профилактики отрыва мочеточника при трансуретральном удалении камня из верхних мочевых путей целесообразно избегать форсированных движений, использовать щипцы для литоэкстракции (что более безопасно чем использование корзинок), избегать экстракции чрезмерно больших фрагментов камня, все время иметь визуальный и рентгенологический контроль.

Синеок работ, опубликовашых по теме диссертации:

1. Корниенко С.И. Этнологические и патогенетические основы нефролитназа/ Татсвасян A.C., Крикун A.C., Вишневский U.E., Осипов A.A., Тоияи А.Г., Корниенко С.И. II Урология и нефрология, 1995, №5, стр. 6-7.

2. Корниенко С.И. Компьютерная томография при рентгенонегативных конкрементах мочеточника/ Кнзнменко H.H., Корниенко С.И., Каретин И.В., Прохоров С.Н., Сартакда Т.АМ Вестник рентгенолопш и радиологии, 1996, №1, стр. 44-46.

3. Корниенко С.И. Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия / Корниенко С.И., Алексеенко С.Н., Шевцов А.Н., Филиппов A.B. // Кубанский научный медицинский вестник (спецвыпуск), Краснодар, 1999, № 4-5(40-41), стр. 62-63.

4. Корниенко С.И. Комбинированная эндоскопическая уретротомия в лечении стриктур уретры у мужчин / Корниенко С.И., Алексеенко С.Н., Качаев Э.Р., Шевцов АН. // Кубанский научный медицинский вестник (спецвыпуск), Краснодар, 1999, № 4-5(40-41), стр. 64-65.

5. Корниенко С.И. Трансуретральная эндоскопическая электрохирургия доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Корниенко С.И., Алексеенко С.Н., Филиппов A.B., Шевцов А.Н. II Кубанский научный медицинский вестник (спецвыпуск), Краснодар, 1999, №4-5(40-41), стр. 68-69.

6. Корниенко С.И. Роль малоинвазивных методов в лечении мочекаменной болезни / Корниенко С.И., Замулин Г.Ю., Дауров М.А., Стреляев А.И. // Сборник трудов Пленума правления Российского общества урологов, Москва, 2003, стр. 172.

7. Корниенко С.И. Чрескожная пункционная нефростомия в комбинированном лечении мочекаменной болезни / Корниенко С.И., Дауров М.А., Замулин ПО., Стреляев А.И. // Сборник трудов Пленума правления Российского общества урологов, Москва, 2003, стр. 403.

8. Корниенко С.И. Уретероскопия в лечении мочеточниковых камней / Корниенко С.И., Перерва Н.Б., Перерва Б.Т. // Сборник трудов Пленума правления Российского общества урологов, Москва, 2003, стр. 404.

9. Корниенко С.И. Наш опыт эндоскопического лечения камней мочеточника, мочевого пузыря с доброкачественной гиперплазией предстательной железы /

Корниенко С И., Шефер A.A., Самад AB. // Сборник трудов Пленума правления Российского общества урологов, Москва, 2003, стр. 405.

10. Корниенко С.И. Современные аспекты диагностики и лечения рака предстательной железы / Корниенко С.И., Дауров М.А. // «Врач и аптека»,

Краснодар, 2003, №11, стр. 18-21.

11. Корниенко С И. Виды и профилактика осложнений трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы /Мартов А.Г., Корниенко С И., Филиппов A.B. // «Врач и аптека», Краснодар, 2004, № 5, стр. 26-29.

12. Корниенко С.И. Осложнения трансуретральных вмешательств на верхних мочевых путях / Мартов А.Г., Корниенко С.И., Филиппов A.B. // «Врач и аптека», Краснодар, 2004, №6, стр. 20-24.

13. Корниенко С.И. Интраоперацнонные урологические осложнения при трансуретральных оперативных вмешательствах по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Мартов А.Г., Корниенко С.И., Гущнн Б.Л., Ергаков Д.В., Сазонов O.A. // Урология, 2005, № 4, стр. 3-9.

14. Корнненко С.И. Эндоскопические операции при инвазивном раке мочевого пузыря/ Мартов А.Г., Чернышев И.В., Сысоев П.А., Гущин Б.Л., Козлов В.В., Корниенко С.И. // Урология, 2005, №2, стр.35-39.

15. Корниенко С.И. Интраоперацнонные осложнения трансуретральных оперативных вмешательств по поводу доброкачественной гиперплазии простаты / Мартов А.Г., Гущин Б.Л., Ергаков Д.В., Корниенко С.И.// Материалы IV конгресса урологов Казахстана « Актуальные проблемы урологии», Алматы, 2005, стр. 159-160.

16. Корниенко С.И. Послеоперационные осложнения трансуретральных оперативных вмешательств по поводу доброкачественной гиперплазии простаты / Мартов А.Г., Меринов Д.С., Ергаков Д.В., Корниенко С.И. // Материалы IV конгресса урологов Казахстана « Актуальные проблемы урологии», Алматы, 2005, стр. 160-162.

17. Корниенко С.И. Осложнения при проведении трансуретральной эндопиелотомии / Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Корниенко С.И. // «Здравоохранение Башкортостана, спецвыпуск», Уфа, 2005, № 3, стр. 78-80.

18. Корниенко С.И. Трансуретральные вмешательства в лечении инвазивного рака мочевого пузыря / Мартов А.Г., Чернышов И.В., Сысоев ПЛ., Гущин Б.Л., Козлов В.В., Корниенко С.И. //« Онкоурология (приложение)», 2005, стр. 68-69.

19. Корниенко С.И. Интраоперационные осложнения трансуретральных оперативных вмешательств по поводу аденомы простаты / Мартов А.Г., Гущин Б.Л., Ергаков Д.В., Корниенко С.И.// Материалы II Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2005, стр. 141.

20. Корниенко С.И. Ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения трансуретральной эндоскопической хирургии аденомы простата / Мартов А.Г., Меринов Д.С., Корниенко С.И., Гущин Б Д., Ергаков Д.В., Мустафаева Э.М. // Материалы II Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2005, стр. 142.

21. Корниенко С.И. Эндоскопическое лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря / Мартов А.Г., Даренков С.П., Чернышов И.В., Козлов В.В., Корниенко С.И., Ларионов И.Н., Астафьев В.В. // «Избранные вопросы клинической медицины. Том 3» ГлавНИВЦ УД Президента РФ, Москва, 2005, стр. 299-300.

22. Корниенко С.И. Трансуретральная уретеропиелоскопия в ликвидации обструктивных осложнений дистанционной литотрипсии / Мартов А.Г., Дзеранов Н.К., Ергаков Д.В., Мерииов Д.С., Кобзарев А.П., Лисенок A.A., Корниенко С.И. // Материалы научно-практической конференции « Современные подходы к лечению мочекаменной болезни у взрослых и детей», Ярославль, 2006, стр. 36-38.

23. Корниенко С.И. Послеоперационные урологические осложнения трансурегральных элекгрохнрургических вмешательств на предстательной железе по поводу аденомы/ Мартов А.Г., Меринов Д.С., Корниенко С.И., Гущин БЛ., Ергаков Д.В., Мустафаев Э.М., Борнсенко Е.А. // Урология, 2006, №2, стр. 25-32.

24. Корниенко С.И. Трансуретральные операции на мочеточнике (программный доклад), / Корниенко С.И. Мартов А.Г., Ергаков Д.В. II Сборник трудов Пленума правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры», Екатеринбург, 14-16 июля 2006, стр.153-162.

25. Корниенко С.И. Послеоперационные осложнения новых трансуретральных эндоскопических операций на предстательной железе / Мартов А.Г., Корниенко С.И ЕргаковДВ. // Сборник трудов XI Съезда урологов России, Москва, 2007, стр.530-531.

26. Корниенко С.И. Интраоперационные урологические осложнения трансуретральных электрохирургических вмешательств по поводу аденомы предстательной железы / Мартов А.Г., Меринов Д.С., Корниенко С.И., Ергаков Д.В.// Сборник трудов XI Съезда урологов России, Москва, 2007, стр. 531-532.

27. Корниенко С.И. Трансуретральная плазмокинетическая инцизия предстательной железы / Борисенко Е.А., Мартов А.Г., Меринов Д.С., Корниенко С.И. // Сборник трудов I Российского конгресса по эндоурологии, Москва, 2008, стр. 28-29.

28. Корпненко С.И. Трансуретральная контактная лнтотрш.сип в ..........

камней почек/ Мартов А.Г., Фатихов P.P., Ергаков Д.В., Корнненко С.И. // Урология, 2008, №6, стр. 70-75.

29. Корниенко С.И. Интраоперационные урологические осложнения трансуретральных электрохирургических вмешательств по поводу аденомы предстательной железы / Мартов А.Г., Корниенко С.И., Меринов Д.С., Ергаков Д.В// Сборник трудов I Российского конгресса по эндоурологии, Москва, 2008, стр. 66-67.

30. Корниенко С.И. Послеоперационные урологические осложнения

трансуретральных электрохирургических вмешательств по поводу аденомы

предстательной железы / Мартов А.Г., Корниенко С.И., Меринов Д.С., Ергаков

Д.В. // Сборник трудов I Российского конгресса по эндоурологии, Москва, 2008, стр. 69-70.

31. Корниенко С.И. Применение трансуретральнош интрапростатического инъецирования 96% этанола в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Мартов А.Г., Павлов ДА., Меринов Д.С., Корниенко С.И. // Consilium medicum, 2008, том 10, № 4,стр. 31-36.

32. Корниенко С.И. Рентгенэндоскопическая диагностика и лечение ятрогенных повреждений мочеточника / Мартов А.Г., Гурбанов Ш.Ш., Мудрая И.С., Корниенко С.И. // Сборник трудов « Фундаментальные исследования в уронефрологии», ООО CMC -Технологии, Саратов, 2009, сгр. 440.

33. Корниенко С.И. Рентгеноэндосконическая диагностика и лечение итрогенных повреждений верхних мочевых путей/ Мартов А.Г., Гурбанов Ш.Ш., Степанов B.C., Корниенко С.И. // Урология, 2009, №2, стр. 25-32.

34. Корниенко С.И. Сравнительная оценка результатов магнитно-резонансной томографии и других методов исследования у пациентов с ятрогенным повреждением мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента/ Мартов А.Г., Гурбанов Ш.Ш., Токарева Е.В., Щербинин С.Н., Корниенко С.И. // Урология, 2009, №3, стр.7-13.

35. Корниенко С.И. Опыт выполнения контактной уретеролитотрипсии на фоне острого пиелонефрита / Корниенко С.И., Коробейников А.Л. И Сборник трудов II Российского конгресса по эндоурологии, Москва, 2010, стр. 220-221.

36. Корниенко С.И. Осложнения контактной уретеролитотрипсии / Корниенко С.И., Коробейников А.Л. // Сборник трудов И Российского конгресса по эндоурологии, Москва, 2010, стр. 221-222.

37. Корниенко С.И. Малоинвазнвное лечение стриктур мочеиспускательного канала^ Корниенко С.И., Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Данеляи С.Ш. // Кубанский научный медицинский вестник, 2010, №8, стр.103-110.

38. Корниенко С.И. Малоннвазнвный способ лечения стриктур верхних мочевых путей/ Мартов А.Г., Корниенко С.И Л Кубанский научный медицинский вестник, 2010, №8, стр.126-133.

39. Корниенко С.И. Трансуретральная биполярная резекция и вапоризация -новый метод лечения аденомы предстательной желез/ Корниенко С.И., Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Данелян С.Ш. // Кубанский научный медицинский вестник, 2010, №9, стр.106-111.

40. Корниенко С.И. Трансуретральная гольмиевая энуклеация аденомы предстательной железы/ Мартов А.Г., Максимов В.А., Яровой С.Ю., Ергаков Д.В., Корниенко С.И., Фахрединов Г.А. // Урология, 2011, №1, стр.38-43.

41. Корниенко С.И. Улучшение качества жизни пациентов с внутренними стентамн путем изменения их формы// Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Корниенко С.И, Абоян И.А., Павлов С.В., Асфаедияров Ф.Р., Калашников Е.С. //Урология, 2011, №2, сгр.7-13.

42. Корниенко С.И. Ошожиеш.я и неудачи траиурегральных операций на мочеиспускателыюм канале/ Мартов А.Г., Фахредннов Г.А., Максимов В.А., КорниенкоС.И., ЕргаковД.В. //ВестникРоссийскогоНаучного Центра рентгснорадиолопш,? июня 2011.

http://vestnik.mcrr. ru/vestnik/vll/papers/martov_vl l.htm

43. Корниенко С.И. Трансуретралыюе эндоскопическое лечение крупных камней верхней трети мочеточника с использованием нового пневматическсго лнтотрнптера LMA STONEBREAKER / Мартов А.Г., Гордненко А.Ю., Корниенко С.И., Данелян С.Ш. // Кубанский научный медицинский вестник, 2011, №5, стр. 94-98.

44. Корниенко С.И. Гольмневая контактная литотрипсня в трансуретралыюм лечении крупных камней верхней трети мочеточника/ Мартов А.Г., Гордненко А.Ю., Ергаков Д.В., Корниенко С.И, Фахретдшшв Г.А., Борисик A.B. // Астраханский медицинский журнал, 2011, №2, стр. 185-190.

45. Корниенко С.И. Патент №2145796 Российская Федерация. Способ определения локализации рентгенонегатнвных конкрементов в мочеточнике/Авторы изобретения Кизименко H.H., Корниенко СЛ.; заявл. 23.02.1995 опубл. 27.0Z2000.

46. Корниенко С.И. Патент №38566 Российская Федерация. Устройство для контроля движения уретротома в сторону проксимального отдела уретры при внутренней оптической уретротомии или дезоблитерации/ Авторы изобретения Корниенко С.И., Мануйлов A.M., Стреляев А.И.; заявка № 2004109014 зар(гнстр. 10.07.2004.

47. Корниенко С.И. Патент № 58924 Российская Федерация. Катетер для дренирования верхних мочевых путей/ Патентообладатели Мартов А.Г., Корниенко С.И., Стреляев Л.П., Фнллипов A.B., Цыганков А.И.; заявка' №2006114514 зарегнетрир. 10.12.2006.

Бумага «ЗуейСору». Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Подписано в печать 10.11.2011 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: (499) 464-1774,8(903) 194-3190

За последние несколько десятков лет в результате внедрения наукоемких технологий во все отрасли медицины значительно изменились подходы в диагностике и лечении большинства заболеваний органов и систем человека. Урология, как клиническая дисциплина, представляет собой один из ярких примеров, когда благодаря внедрению новых технологий произошло не просто изменение тактики в лечении некоторых заболеваний, а переворот, повлекший за собой разработку принципиально новой лечебно-диагностической тактики в отношении подавляющего большинства урологических заболеваний [8,12].

Быстрое развитие эндоурологии позволило использовать рентгеноэндоскопические (эндоурологические) методики в диагностике и лечении большинства урологических заболеваний как нижних, так и верхних мочевых путей. Это, прежде всего, относится к доброкачественной гиперплазии и раку простаты, камням уретры, мочевого пузыря и мочеточника (реже - почки), стриктурам и облитерациям, инородным телам нижних и верхних мочевых путей, уретероцеле [15]. Высокая эффективность и малая травматичность вмешательств позволила расширить показания к их применению и, в ряде случаев, стать методом выбора в лечении ряда урологических заболеваний.

Приступая к трансуретральным эндоурологическим манипуляциям, уролог должен хорошо знать, что и при этих видах операций могут возникать различные осложнения технического или клинического характера. Вследствие этого необходимо изучить виды осложнений, причины возникновения, определить методы диагностики и выработать адекватную тактику их ликвидации 16,18 .

Техника трансуретральных рентгеноэндоскопических вмешательств в урологии обусловливает использование в качестве доступа мочеиспускательный канал, что накладывает определенные ограничения и определяет потенциальную опасность возникновения различных осложнений при выполнении данных операций, особенно при наличии сочетанных заболеваний. Следует также учитывать тот факт, что все манипуляции производятся интракорпорально, через сравнительно узкий канал (уретра, мочеточник). Ограниченный доступ затрудняет диагностику и ликвидацию возникающих осложнений и выводит на первый план их профилактику 91 .

Внедрение в практику новых трансуретральных методов лечения различных урологических заболеваний верхних и нижних мочевых путей (электровапоризация и роторезекция простаты, эндоуретеропиелотомия, реканализация уретры и др.), а также новых инструментов и источников энергии привело и к появлению «новых осложнений», требующих изучения, систематизации, разработки способов профилактики и лечения.

На сегодняшний день публикации по вопросам, связанным с осложнениями трансуретральных рентгеноэндоскопических вмешательств малочисленны. Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы с научной и практической точки зрения и необходимость глубокого ее изучения.

II. ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Улучшить результаты лечения больных с заболеваниями нижних и верхних мочевых путей с помощью трансуретральных эндоурологических вмешательств путем всестороннего анализа возможных осложнений и разработки методов их профилактики и лечения.

III. ЗАДАЧИ РАБОТЫ.

1. Изучить частоту возникновения осложнений и неудач трансуретральных рентгеноэндоскопических вмешательств при заболеваниях уретры, простаты, мочевого пузыря, мочеточника и почки.

2. Установить наиболее частые причины осложнений и неудач трансуретральных рентген-эндоскопических операций на нижних и верхних мочевых путях.

3. Определить наиболее эффективные методы диагностики осложнений, возникающих при трансуретральных эндоурологических операциях.

4. Определить наиболее эффективные методы лечения осложнений, возникающих при трансуретральных эндоурологических операциях.

5. Разработать способы профилактики возможных осложнений, возникающих при трансуретральных рентген-эндоскопических операциях.

IV. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате проведенного исследования изучены достоинства трансуретральных эндоскопических методов - высокая информативность, диапевтические возможности, техническая простота, малая инвазивность, высокая толерантность пациентами, возможность их повторения для лечения заболевания без повышения риска для больного и органа.

Изучены причины и факторы риска возникновения осложнений рентгеноэндоскопических вмешательств, выполняемых из трансуретрального доступа: недостаточное обследование больного, рецидивный характер заболевания, наличие инфекции мочевых путей, несоблюдение правил асептики и антиспетики, несоблюдение сроков контрольного обследования больных, недооценка собственного опыта, недостаточное техническое оснащение операции, неправильное выполнение операции, продолжительность и сложность.

На основании анализа клинических и лабораторных данных, а также с точки зрения риска возникновения возможных осложнений обоснованы технические аспекты проведения подобных вмешательств в урологии.

Проведен сравнительный анализ частоты возникновения осложнений различных видов в зависимости от локализации патологических изменений, наличия сочетанных урологических заболеваний, вида оперативного вмешательства и ряда других факторов. Выявлены прогностические критерии риска возникновения осложнений. На основании полученных данных изучены и разработаны меры по своевременной ранней диагностике, предупреждению, коррекции осложнений трансуретральных вмешательств в урологии, которые включают в себя антибиотикопрофилактику и рациональную послеоперационную антибиотикотерапию, обязательный эндоскопический (рентгенотелевизионный) контроль за всеми этапами вмешательства, исключение форсированных действий инструментом, применение «направителя» для проведения эндоскопа и «страхового проводника» для поддержания просвета мочевых путей, поддержание адекватной перфузии стерильным промывным раствором при уретроцистоскопии и уретеронефроскопии, правильный выбор способа выполнения операции и необходимого оборудования и инструментов, адекватное послеоперационное дренирование мочевых путей. Установлены причины возникающих осложнений и выработан алгоритм их профилактики и лечения.

V. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Определена частота развития интраоперационных и послеоперационных осложнений при применении трансуретральных эндоскопических операций. Усовершенствованы существующие методы диагностики и лечения осложнений трансуретральных эндоскопических операций на верхних и нижних мочевых путях. Разработан и внедрен в клиническую практику диагностический алгоритм, направленный на своевременную диагностику осложнений трансуретральных эндоскопических операций. Разработаны и внедрены в клиническую практику прогностические критерии, выявляемые на предоперационном этапе, при наличии которых вероятно развитие осложнений в интра- и послеоперационном периоде, что позволяет проводить профилактику развития осложнений данных операций. Проведен анализ и разработан алгоритм лечебных мероприятий при возникновении осложнений с определением их эффективности и оценке показаний к их применению.

VI. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1) Достоинства трансуретральных эндоурологических методов - высокая информативность, диапевтические возможности, техническая простота, малая инвазивность, высокая толерантность больными, снижение затрат на их лечение и восстановительный период, а также возможность их повторения для лечения заболевания или возникших осложнений без повышения риска для больного и органа, превышают их неблагоприятные последствия, связанные с небольшой частотой и типовым характером осложнений трансуретральных эндоурологических вмешательств.

2) Недостаточное обследование больного, рецидивный характер заболевания, наличие инфекции мочевых путей, несоблюдение правил асептики и антиспетики, несоблюдение сроков контрольного обследования больных, недооценка собственного опыта, недостаточное техническое оснащение операции, неправильное выполнение операции, продолжительность и сложность являются основными причинами и факторами риска осложнений и неудач трансуретральных рентген-эндоскопических операций на нижних и верхних мочевых путях.

Комплекс профилактических мероприятий для предотвращения развития осложнений после выполнения трансуретральных рентген-эндоскопических операций на верхних и нижних мочевых путях включает в себя антибиотикопрофилактику и рациональную послеоперационную антибиотикотерапию, обязательный эндоскопический рентгенотелевизионный) контроль за всеми этапами вмешательства, исключение форсированных действий инструментом, применение «направителя» для проведения эндоскопа и «страхового проводника» для поддержания просвета мочевых путей, поддержание адекватной перфузии стерильным промывным раствором при уретроцистоскопии и уретеронефроскопии, правильный выбор способа выполнения операции и необходимого оборудования и инструментов, адекватное послеоперационное дренирование мочевых путей.

Уретроррагия, перфорация уретры и кровотечение из кавернозных тел являются наиболее распространенными осложнениями трансуретральных операций на уретре и чаще встречаются при операциях по поводу посттравматических стриктур бульбозного и мембранозного отдела уретры длиной более 2см.

Рецидивы стриктур отмечаются в 21,8% случаев после реканализации уретры, 17,3% - после ТУР уретры и в 14,9% - после внутренней уретротомии, а послеоперационном периоде, после трансуретральных операций на уретре в 14,3% инфекционно-воспалительные осложнения, в

14,3% недержание мочи и в 13,5% случаев развитие эректильной дисфункции.

Геморрагические послеоперационные осложнения после стандартной ТУР простаты являются ее наиболее серьезным осложнением, наблюдаются в 8,3% случаев, в 3,9% требуют переливания крови и в 3,5% выполнения цистоскопии и окончательной остановки кровотечения, использование альтернативных эндоскопических методов лечения аденомы простаты позволяет снизить частоту геморрагических осложнений.

Вапоризирующие методики трансуретрального эндоскопического лечения аденомы простаты сопровождаются большим количеством таких поздних послеоперационных осложнений, как склероз шейки мочевого пузыря (склероз простаты) — (9-11,2%) и эректильная дисфункция (10,7 — 15,3%). Наиболее частым отдаленным последствием трансуретральной резекции простаты является ретроградная эякуляция (72,1 - 87%), в то время как после инцизии простаты частота данного осложнения составляет 18,6%. Частота других поздних послеоперационных осложнений (длительная дизурия, стриктура уретры и недержание мочи) не отличаются после применения различных методов лечения аденомы простаты.

Основными факторами развития интраоперационных осложнений после трансуретральных операций на мочевом пузыре являются соответствующая локализация опухоли (верхушка, область устьев, боковая стенка), большие (более 3 см) размеры экзофитной части опухоли, низкая степень дифференцировки опухолевых клеток. Интраоперационные осложнения трансуретральных эндоскопических операций на мочевом пузыре отмечены в 10% случаев и включают в себя интраоперационное кровотечение (3,1%), вне- (2,2%) и внутрибрюшинную (0,4%) травму мочевого пузыря и травму устья мочеточника( 1,86%).

9) Основными факторами риска развития послеоперационного кровотечения, помимо характеристик опухоли, являются нарушения в системе гемостаза, плохо контролируемая артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей, пожилой и старческий возраст пациентов, а риск развития инфекционно-воспалительных осложнений выше при цистолитотрипсии, чем при других видах операций на мочевом пузыре.

10) Основными факторами риска развития осложнений при уретеропиелоскопии являются насильственное беспроводниковое и бесконтрольное проведение инструмента у пациентов после перенесенных открытых операций на мочеточнике. Интраоперационные осложнения и неудачи уретеропиелоскопии отмечены в 18% случаев и наиболее часто включают в себя ретроградную миграцию конкремента (11 %), невозможность проведения уретероскопа до уровня патологического образования (4,8%) и травму мочеточника и его устья (0,9 и 0,4%).

11) Частота острого пиелонефрита после уретеропиелоскопии составляет 13,8%, вероятность данного осложения повышена при наличии инфекции мочевых путей до операции, сахарном диабете, форсированной перфузии ирригационным раствором, длительности операции выше 60 минут, неадекватном послеоперационном дренировании почки и антибактериальной терапии без учета чувствительности микроорганизмов. VII. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Полученные результаты исследования внедрены в практику Воронежской областной клинической больницы №1; Хабаровской краевой клинической больницы № 1 им профессора С.И. Сергеева; Туапсинского клинического комплекса «Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова» Краснодарского края; Краевой клинической больницы №1 им. профессора C.B. Очаповского г. Краснодара.

VIII. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Диссертационная работа апробирована на совместной научнопрактической конференции, координационном Совете №3 НИИ Урологии

Минздравсоцразвития России и городской клинической больницы № 47 г.

Москвы. Результаты работы доложены на пленуме правления Российского общества урологов, «Профилактика - основа современного здравоохранения», (г.Ульяновск, 2003г), на Всероссийской конференции

Мужское здоровье». (г.Москва, 2003г), пленуме правления Российского общества урологов, «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры», «Трансуретральные операции на мочеточнике» (программный доклад), (Екатеринбург, 2006г), «Актуальные проблемы урологии и андрологии», г. Челябинск, 2007г, Первом Российском Конгрессе по Эндоурологии (г. Москва, 2008г.), «Фундаментальные исследования в уронефрологии»., (Саратов, 2009г), Пленуме правления, Российского общества урологов, Н.Новгород.- 16-18.09.2009, «Актуальные вопросы урологии».- 1 Урологическая конференция ФМБА.- 15-16.10.2009.

IX. ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 47 научных работ, из которых 16 в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК, и получено 3 патента на изобретение.

X. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 403 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего отечественных и зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 67 рисунками.

выводы.

1) Самыми частыми интраоперационными осложнениями трансуретральных эндоскопических вмешательств на уретре при ее стриктурах и облитерациях являются: перфорация (3,9%), уретроррагия (5%), кровотечение из кавернозных тел (1,5%). При этом наиболее часто эти осложнения возникали при операциях по поводу обструкции уретры травматической этиологии, длиной более 2см, локализованной в бульбозном и мембранозном отделах уретры.

2) Среди всех эндоскопических операций на уретре самой опасной, технически сложной и сопровождающейся наибольшим количеством осложнений и неудач является реканализация облитерированной уретры после которой рецидивы заболевания были отмечены в 21,8%) случаев, в то время как после внутренней уретротомии — в 14,9%, ТУР уретры — в 17,3%). Реканализация уретры сопровождается наибольшим количеством и послеоперационных осложнений, среди которых основными являются инфекционно-воспалительные (14,3%), недержание мочи (14,3%) и эректильная дисфункция (13,5%»).

3) Интра- и послеоперационное кровотечение является наиболее грозным осложнением стандартной трансуретральной резекции простаты и отмечено в 8,3% наблюдений, что потребовало в 3,9% наблюдений проведения гемотрансфузии и в 3,5%) - выполнения экстренной оперативной остановки кровотечения. Применение других малоинвазивных эндоскопических методик лечения доброкачественной гиперплазии простаты позволяет снизить риск развития геморрагических осложнений без значительного влияния на другие интраоперационные осложнения при одинаковой эффективностью с трансуретральной резекцией.

4) Вапоризирующие методики трансуретрального эндоскопического лечения аденомы простаты сопровождаются большим количеством таких поздних послеоперационных осложнений, как склероз шейки мочевого пузыря (склероз простаты) — (9-11,2%) и эректильная дисфункция (10,7 — 15,3%>) по сравнению с инцизией и ТУР простаты (3,9%-4,2% и 3,9%-9,5% соответственно). При этом частота других поздних послеоперационных осложнений, таких как длительная дизурия, стриктура уретры и недержание мочи, приблизительно одинаковы. Среди нежелательных последствий и неудач трансуретральной хирургии доброкачественной гиперплазии простаты чаще всего встречается ретроградная эйякуляция (значительно реже возникающая после инцизии простаты — 18,6% против 72,1-87%) при других методиках) и необходимость повторной операции по поводу «ложного рецидива» аденомы (3,6 — 5,9%).

5) Интраоперационные осложнения трансуретральных эндоскопических операций на мочевом пузыре отмечены в 10% случаев и наиболее часто включают в себя интраоперационное кровотечение (3,1%), вне- (2,2%) и внутрибрюшинную (0,4%>) травму мочевого пузыря и травму устья мочеточника(1,86%). Риск развития интраоперационных осложнений повышен при соответствующей локализации опухоли (верхушка, область устья, боковая стенка), больших размерах экзофитной части опухоли (более Зсм) и низкой степени дифференцировки опухоли.

6) Послеоперационный период после трансуретральных эндоскопических операций на мочевом пузыре в 1,9% случаев сопровождался послеоперационным кровотечением, в 3,2% - острым уретропростатитом и в 1,7% - острым эпидидимоорхитом. Основными факторами риска развития послеоперационного кровотечения, помимо характеристик опухоли, являются нарушения в системе гемостаза, плохо контролируемая артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей, пожилой и старческий возраст пациентов, а риск развития инфекционно-воспалительных осложнений выше при цистолитотрипсии, чем при других видах операций на мочевом пузыре.

7) Интраоперационные осложнения и неудачи уретеропиелоскопии отмечены в 18% случаев и наиболее часто включают в себя ретроградную миграцию конкремента (11%), невозможность проведения уретероскопа до уровня патологического образования (4,8%) и травму мочеточника и его устья (0,9 и 0,4%). Основными факторами риска развития осложнений при уретеропиелоскопии являются насильственное беспроводниковое и бесконтрольное проведение инструмента у пациентов после перенесенных открытых операций на мочеточнике.

8) Острый пиелонефрит является самым частым (13,8%) послеоперационным осложнением уретеропиелоскопии. Вероятность наступления данного осложнения повышена при наличии инфекции мочевых путей до операции, сахарном диабете, форсированной перфузии ирригационным раствором, длительности операции выше 60 минут, неадекватном послеоперационном дренировании почки и антибактериальной терапии без учета чувствительности микроорганизмов.

9) Основными причинами и факторами риска осложнений и неудач трансуретральных рентген-эндоскопических операций на нижних и верхних мочевых путях являются, помимо недооценки собственного опыта и технического оснащения операции, проведенной без надлежащей оценки показаний и противопоказаний, ее неправильное выполнение, продолжительность и сложность, а также недостаточное обследование больного, рецидивный характер заболевания, наличие инфекции мочевых путей, несоблюдение правил асептики и антисептики, несоблюдение сроков контрольного обследования больных.

10) Риск осложнений, возможных на любом этапе трансуретральной операции на нижних и верхних мочевых путях, значительно снижается при применении общего комплекса профилактических мероприятий, включающего антибиотикопрофилактику и рациональную послеоперационную антибиотикотерапию, обязательный эндоскопический (рентгенотелевизионный) контроль за всеми этапами вмешательства, исключение форсированных действий инструментом, применение «направителя» для проведения эндоскопа и «страхового проводника» для поддержания просвета мочевых путей, поддержание адекватной перфузии стерильным промывным раствором при уретроцистоскопии и уретеронефроскопии, правильный выбор способа выполнения операции и необходимого оборудования и инструментов, адекватное послеоперационное дренирование мочевых путей.

11) Небольшая частота и типовой характер осложнений трансуретральных эндоурологических вмешательств на нижних и верхних мочевых путях несоизмеримы с достоинствами этих методов: высокой информативностью, диапевтическими возможностями и технической простотой, малой инвазивностью, высокой толерантностью больными, снижением затрат на их лечение и восстановительный период, а также возможностью их повторения для лечения заболевания или возникших осложнений без повышения риска для больного и органа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выполнение повторных внутренних уретротомий позволяет достигнуть адекватного мочеиспускания у подавляющего большинства больных.

2. Использование струны-проводника или мочеточникового катетера для поддержания просвета уретры в ходе внутренней уретротомии и выполнение операции с использованием полутубуса уретротома является основной профилактикой травмы уретры при выполнении внутренней уретротомии.

3. Наличие цистостомического дренажа, инфекции мочевых путей и использование уретрального катетера 20 Б и более после внутренней уретротомии увеличивает вероятность развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

4. При выполнении реканализации уретры крайне важен четкий контроль локализации и оси движения эндоскопа и необходимость прекращения операции при малейших сомнениях в локализации эндоскопа. Несоблюдение данного правила может привести к возникновению перфорации прямой кишки и предстательной железы, повреждению дорсального венозного сплетения с развитием жизнеопасного кровотечения и смерти пациента.

5. При наличии посттравматических стриктур и облитераций задней уретры больные должны быть предупреждены о вероятности развития недержания мочи в послеоперационном периоде.

6. При наличии стриктуры и облитерации бульбозного отдела уретры, одним из послеоперационных осложнений может являться эректильная дисфункция, о возможности развития которой пациент должен быть информирован до операции.

7. Основной мерой профилактики травмы уретры и простаты при проведении инструмента является использование оптического обтуратора и специальных гелей-любрикантов, при эндоскопическом выявлении суженных участков необходимо заменить инструмент на уретротом и выполнить внутреннюю уретротомию.

8. Время выполнения трансуретральной резекции предстательной железы не должно превышать 60-90 минут, при превышении данного времени увеличивается риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

9. Использование ингибиторов 5 альфа-редуктазы в течение 6-12 месяцев перед трансуретральной резекцией простаты позволяет снизить объем предстательной железы и уменьшить объем интраоперационной кровопотери. Применение трансуретральной электровапоризации, роторезекции и инцизии простаты позволяет снизить риск геморрагических осложнений при одинаковой эффективности с трансуретральной резекцией простаты.

10. Пациенты с наличием цистостомического дренажа, длительным (более 72 часов) дренированием мочевого пузыря уретральным катетером и больные, страдающие хроническим простатитом, имеют повышенный риск развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции простаты.

11. Пациенты старше 65 лет, страдающие доброкачественной гиперплазией простаты более 5 лет и имеющие в анамнезе эпизоды острой задержки мочеиспускания имеют повышенный риск развития задержки мочеиспускания после удаления уретрального катетера вследствие гипотонии детрузора.

12. Развитие склероза шейки мочевого пузыря более вероятно после удаления доброкачественной гиперплазии простаты размерами до ЗОсм3, что требует при выполнении операции у данной группы больных дополнительной инцизии шейки мочевого пузыря для профилактики последующего ее рубцового сужения.

13. Послеоперационная стриктура уретры развивается после трансуретральных операций на простате в 6,9% случаев, наиболее часто локализуется в бульбозном отделе уретры и эффективно подвергается коррекции при проведении внутренней уретротомии.

14. Трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря размерами свыше Зсм и при низкой степени дифференцировки сопровождается повышенным риском развития кровотечения.

15.Основным фактором риска развития внутрибрюшинной перфорации мочевого пузыря является локализация опухоли в области верхушки. Основной мерой профилактики является настороженность оперирующего уролога и проведение трансуретральной резекции при неполном наполнении мочевого пузыря.

16. Основными факторами риска внебрюшинной перфорации мочевого пузыря являются локализация опухоли в области боковой стенки мочевого пузыря. Основной мерой профилактики данного осложнения является необходимость использования миорелаксантов короткого действия во избежание электростимулации запирательного нерва во время трансуретральной резекции. Длительное пролонгированное дренирование мочевого пузыря является в большинстве случаев адекватной мерой лечения подобного осложнения.

17. Основным фактором риска развития травмы устья при трансуретральной резекции мочевого пузыря является локализация опухоли в области устья мочеточника и отсутствие визуализации устья при цистоскопии перед резекцией опухоли.

18. Основными факторами риска развития интраоперационной травмы устья мочеточника являются насильственное бужирование устья мочеточника и беспроводниковое проведение инструмента у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты, длительно стоящими камнями интрамурального отдела мочеточника, перенесенным ранее уретероцистоанастомозом.

19.Наиболее существенным методом профилактики гнойно-воспалительных осложнений после трансуретральной уретеропиелоскопии мы считаем рациональную антибиотикопрофилактику и антибиотикотерапию мочевой инфекции на фоне адекватного дренирования верхних мочевых путей.

20.Пациенты, которым выполняется уретеропиелоскопия должны знать, что наличие стента после операции может обуславливать развитие целого ряда послеоперационных осложнений - болевой синдром, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, миграция и кальцификация стента и др. и своевременно появляться для контрольного обследования, корректировки, удаления или смены стента.

21. Для профилактики перфорации стенки мочеточника при уретеропиелоскопии необходимо избегать форсированного (насильственного) проведения инструментов, плохой видимости и отсутствия рентгенологического контроля.

22. Для профилактики миграции камня при уретеропиелоскопии целесообразно проведение инструмента с выключенной системой притока ирригационной жидкости; положение операционного стола с наклоненным ножным концом; использование режима одиночных ударов при выполнении контактной уретеролитотрипсии; при наличии нефростомического дренажа пережатие последнего.

23.Для профилактики отрыва мочеточника при трансуретральном удалении камня из верхних мочевых путей целесообразно избегать форсированных движений, использовать щипцы для литоэкстракции (что более безопасно чем использование корзинок), избегать экстракции чрезмерно больших фрагментов камня, все время иметь визуальный и рентгенологический контроль.