Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Комбинированная трансуретральная нефролитотрипсия в лечении камней почек

На правах рукописи

ГОРГОЦКИИ ИВАН АЛЕКСАНДРОВИЧ

КОМБИНИРОВАННАЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ НЕФРОЛИТОТРИПСИЯ В ЛЕЧЕНИИ

КАМНЕЙ ПОЧЕК

14.03.23 — урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2013

г 8 НОЯ 2013

005540670

005540670

Работа выполнена на кафедре урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Минздрава РФ.

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

Бабкин Павел Александрович - доктор медицинских наук профессор кафедры урологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Горелов Сергей Игоревич - доктор медицинских наук профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава РФ

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава РФ (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8)

Защита диссертации состоится «19» декабря 2013 г. в 10:00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова» МО РФ.

доктор медицинских наук профессор

Новиков Андрей Иванович

Автореферат разослан « ноября 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Актуальность темы.

Мочекаменная болезнь (МКБ) выявляется у 5-15% населения планеты, в 70% случаев камни почек и мочеточников выявляется в возрасте 30-60 лет, т.е. в наиболее активном трудоспособном периоде жизни (Аполихин О.И. и соавт. 2008, Scales Jr. C D. et al., 2012) Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) считается «первой линией» лечения нефролитиаза (Аляев Ю. Г. 2007, Lee G-H. et al., 2010). Однако ее результаты зависят от многих факторов: количество, размер, локализация, структурная плотность и химический состав камня, длины шеек чашечек, чашечно-лоханочного угла, времени нахождения конкремента в мочевых путях и степени нарушения уродинамики. При множественных конкрементах размером более 20 мм, располагающихся в группе нижних чаш, имеющих оксалатно-кальциевый химический состав и плотность более 800 HU, эффективность ДЛТ снижается в 2 и более раз, находясь в диапазоне от 0 до 50% (Аляев Ю.Г. и соавт., 2010, Pearle M.S. et al., 2005). Согласно эпидемиологическим исследованиям, в структуре МКБ доля камней с плотностью более 800Н достигает 60-80%, причем у 43-50% пациентов их размер составляет 2-3 см, в 9-19,5% они являются множественными и в 10-15% случаев локализуются в нижней группе чаш (Дутов C.B., 2012, Aboumarzouk О.M. et al., 2012). В этих случаях увеличивается риск осложнений, связанный с образованием «каменной дорожки», миграцией осколков и обтурацией мочевых путей крупными фрагментами. В результате возникает необходимость в повторных сеансах литотрипсии, вспомогательных (стентирование мочеточника, нефростомия) и дополнительных процедурах (перкутанная, контактная литотрипсия и уретеролитоэкстрация), которые увеличивают койко-день и материальные затраты на лечение (Аляев Ю.Г. и соавт., 2010, Breda A. et al., 2008). Поэтому у данной категории больных предпочтение отдают контактным способам литотрипсии среди которых наиболее распространенным является перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ), позволяющая освободить чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) от фрагментов камня у 71-96% больных (Мартов А.Г. соавт., 2011, Preminger G.M. et al., 2007). Несмотря на свою популярность, метод имеет целый ряд недостатков связанных с конституцией пациента, анатомическим строением почки, техническими особенностями доступа, локализацией и миграцией камня в недоступные места ЧЛС, атак же с высоким риском более серьезных осложнений, возникающих при повреждении почечной паренхимы (кровотечение, перфорация ЧЛС, бактериемический шок и др.).

В результате появления и совершенствования полуригидных и гибких уретерореноскопов за последние 10 лет появились многочисленные сообщения, посвященные комбинированной трансуретральной нефролитотрипсии (КТУНЛ), сочетающей применение различных типов уретеропиелоскопов. видов энергий и литоэкстракторов (Олефир Ю.В., 2008, Мартов А.Г., 2010, Breda A. et al., 2009). Однако полученные результаты носят противоречивый характер, т.к. до сих пор не определены показания и критерии эффективности ретроградной нефроолитотрипсни. Поэтому исследование возможностей и особенностей трансуретральной нефролитотрипсии v больных с крупными камнями чашечно-лоханочной системы является актуальной проблемой урологии, требующей дальнейшего изучения.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с одиночными и множественными камнями почек размером 2-3 см.

Задачи исследования

1. Оценить результаты дистанционной литотрипсии у больных с камнями почек размером 2-3 см.

2. Изучить технические аспекты и последовательность эндоскопических манипуляций при комбинированной трансуретральной нефролитотрипсии

3. Изучить результаты комбинированной трансуретральной нефролитотрипсии у больных с камнями почек размером 2-3 см.

4. Сравнить ранние и отдаленные результаты дистанционной и трансуретральной нефролитотрипсии

Научная новизна

Получены новые данные, определяющие показания для КТУНЛ и научно обоснованы критерии, позволяющие объективно оценить ее эффективность. Разработана последовательность эндоурологических манипуляций при выполнении КТУНЛ и обоснован оптимальный вид энергетического воздействия на камень, что позволило показать значительно превосходящую эффективность и безопасность данного метода по сравнению с дистанционной литотрипсией при размерах камня 2-3 см.

Практическая значимость работы

от

При сравнении показателей эффективности лечения установлено, что в отличие дистанционной, трансуретральная нефролитотрипсия с использованием гольмиевого лазера позволяет в течение одной процедуры полностью разрушить конкремент независимо от его денситометрической плотности и локализации в почке. Определенная последовательность эндоскопических манипуляций и постоянный визуальный контроль обеспечивают высокую безопасность, что позволяет повысить эффективность и сократить длительность процедуры.

Основные положения, выносимые на защиту

1. По сравнению с дистанционной литотрипсией, комбинированное трансуретральное дробление камней является более эффективным и безопасным методом лечения больных с крупными (2-3 см) и множественными камнями почек

2. Комбинированное применение полуригидного и гибкого уретерореноскопа с контактной лазерной литотрипсией позволяет в течение одного хирургического вмешательства обнаружить, полностью разрушить все камни и их фрагменты в любом отделе ЧЛС

Внедрение в практику результатов исследования

Разработанные в диссертации тактические и технические решения при эндоскопическом оперативном лечении больных с крупными конкрементами ЧЛС почек внедрены в клиническую практику урологических отделений Городской больницы № 2, СПКК НМХЦ им. НИ. Пирогова, отделения урологии Клинической больницы им.

Святителя Луки, клиники урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, Александровской больницы.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени ИИ. Мечникова.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседании № 906 Санкт-Петербургского урологического общества им. С.П. Федорова 16 ноября 2010 г., 10-й юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» 21-22 апреля 2011 г. (ВМеДА, СПб), Международной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры урологии и андрологии СПбМАПО «Актуальные вопросы урологии и андрологии» 21 апреля 2011 года (СПбМАПО, СПб), Пятой Всероссийской научно -практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» 14-16 апреля 2011г. (Абзаково), Российской школе оперативной урологии 2-3 июля 2011 г. (СПб), Невском урологическом форуме 8-9 ноября, 2012г. (СПб), Шестой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» 11-13 апреля 2013г. (Абзаково).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора

Личный вклад автора в получение результатов, выносимых на защиту, является определяющим. Автор принимал непосредственное участие в выполнении основного объема клинических и инструментальных исследований, изложенных в диссертационной работе, включая отбор пациентов, их обследование и лечение, проведение динамического наблюдения, анализ и оформление результатов в виде публикаций и научных докладов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 225 источников, из них 75 отечественных и 150 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование основано на изучении 217 больных с крупными (от 20 мм до 30 мм в наибольшем измерении') и ■ множественными конкрементами ЧЛС, которые были оперированы и наблюдались на урологических отделениях Клинической больницы им. Святителя Луки и Александровской больницы с 2006 по 2011 год.

Исследованы результаты лечения 217 пациентов, 107 (49,3%) мужчин и 112 (50,7%) женщин в возрасте от 21 до 78 лет (средний - 51,6±12,7): 169 (77,9%) пациентов с одиночными крупными (от 20 до 37 мм в наибольшем измерении) и 48 (22,1%) пациентов, у которых, наравне с крупным, выявлено от I до 5 мелких конкрементов ВМП, размерами от 5 до 18 мм.

Комплекс обследования больных включал клинико-лабораторные, рентгено-радиологические, ультразвуковые, эндоскопические методы исследования.

В зависимости от метода лечения пациенты были распределены на 2 группы статистически однородные по возрасту, размеру, количеству и локализации камня (табл. 1). В 1 группу включены 110 (50,7%) пациентов, которым выполнялась КТУНЛ конкрементов ЧЛС почек. Мужчин было 51, женщин 59, средний возраст в группе составил 52,3±15,8 лет. В экстренном порядке госпитализировано 31 (28,2%), в плановом -79 (71,8%) больных. Впервые мочекаменная болезнь была диагностирована у 96 (87,3%), 14 пациентов (12,7%) были направлены после неудачных сеансов ДЛТ. Из подгруппы пациентов, поступивших в стационар планово 32 (29,1%) пациентам производилось стентирование мочеточника в предшествующую госпитализацию (за 14-32 дня до настоящего поступления), двум (1,8%) пациентам ранее (за 30 и 63 дня до настоящего поступления) выполнялась перкутанная нефростомия в предоперационном периоде по поводу обструктивного пиелонефрита и некупирующейся почечной колики. При этом 5 (4,5%) пациентов данной подгруппы были с единственной почкой.

Одиночный конкремент был выявлен у 82 (74,5%) больны: в 49 (44,5%) случаях локализовался в лоханке, в 6 (5,5%) - в верхней, в 10 (9,1%) - в средней, в 14 (12,7%) - в нижней группе чаш почки и в 3 (2,7%) - в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС). Размеры конкрементов колебались от 20 до 35 мм в большем измерении (в среднем 24,3±3,4 мм).

Одновременно с одиночным крупным камнем лоханки у 28 (25,5%) пациентов выявлялись множественные конкременты (от 1 до 5) размерами 5-15 мм, которые в 12 (10,9%) случаях локализовались также в лоханке, в 3-х (2,7%) - в средней и в 11 (10,0%) в нижней группе чаш. Средние размеры одиночного и множественных камней в почке составили у таких пациентов, соответственно, 20,8±4,1 и 8,5±1,2 мм.

При обследовании у 3 пациентов обнаружены аномалии почек и мочевыводящих путей: полное удвоение ЧЛС (1). подковообразная почка (1), дивертикул нижней чаши (1).

Во 2 группу включены 107 (49,3%) пациентов, которым выполнялась ДЛТ конкрементов ЧЛС почек. Мужчин было 52, женщин 55. Размеры конкрементов колебались от 20 до 37 мм (в среднем 20,2±3,5 мм). Средний возраст в группе составил 47,3±14,1 года. В экстренном порядке госпитализировано 46 (42,9%), в плановом - 61 (57,0%) больных, из них. у 81 (75,7%) мочекаменная болезнь диагностирована впервые и у 26 (24,3%) пациентов имелся анамнез МКБ. Предварительное стентирование мочеточника в предоперационном периоде по повод}' обструктивного пиелонефрита и некупирующейся почечной колики производилось 34 (31,8%) пациентам

У 87 (81,3%) больных, был одиночный конкремент, который в 69 (64,4%) случаях локализовался в лоханке, в 4 (3,7%) - в верхней, в 4 (3,7%) - в средней, в 7 (6,5%) - в нижней группе чаш почки и в 3 (2,8%) - в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Размеры конкрементов колебались от 20 до 30 мм в большем измерении (в среднем 21,8±2,6 мм).

Одновременно с одиночным крупным камнем лоханки у 20 (18,7%) пациентов выявлялись множественные конкременты (1-4) размерами от 3 до 18 мм, которые в 9 (8,4%) случаях находились также в лоханке, в 3-х (2,8%) - в средней и в 8 (7,4%) в нижней группе чаш. Средние размеры одиночного и множественных камней в почке составил у таких пациентов, соответственно. 21,4±5,1 и 9,3±1,1мм.

В данную группу отбор пациентов производился с учетом отсутствия аномалий развития, деформаций скелета или других анатомических особенностей организма, которые могли повысить риск осложнений в послеоперационном периоде. Распределение пациентов по группам приведено в табл. 1 и 2.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп

Показатель КТУНЛ (п=110) ДЛТ (п=107)

Госпитализировано планово 79 (71,8%) 61 (62,6%)

Госпитализировано экстренно 31 (28,2%) 46 (43,0%)

Предварительно стенти рован ны е 32 (29,1%) 34(31,8%)

Одиночные камни 82 (74,5%) 87(81,3%)

Камни лоханки 49 (44,5%) 69 (64,4%)

Верхняя группа чаш 6 (5,5%) 4 (3,7%)

Средняя группа чаш 10(9,1%) 4 (3,7%)

Нижняя группа чаш 14(12,7%) 7 (6,5%)

ЛМС 3 (2,7%) 3 (2,8%)

Множественные камни 28 (25,5%) 20(18,7%)

Таблица 2

Распределение пациентов по размерам и количеству конкрементов 4JIC

Показатель КТУНЛ (п=110) ДЛТ (п=107)

Одиночные камни ЧЛС Средний размер одиночного камня, мм 24,3±3,4 20,2±3,5

Множественные камни ЧЛС Средний размер наибольшего камня, мм 20,8±4,1 21,4±5,1

Средний размер множественных камней, мм 8,5±1,2 9,3±1,1

При выполнении КТУНЛ пациент укладывался на операционный стол в стандартном литотомическом положении. Оперативные вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом с использованием полуригидных одноканальных уретерореноскопов, гибких фиброоптических и видеоуретерореноскопов, ультразвукового, пневматического и лазерного литотриптора

ДЛТ была выполнена на аппарате «Dornier» 1-50 с двойным наведением под нейролептанадгезией.

Положительным результатом лечения считалось "состояние, свободное от камней", характеризующееся отсутствием крупных фрагментов или наличием отдельных размером 2 мм и менее, а также полное восстановление уродиначики ВМП при отсутствии признаков воспалительного процесса.

Для этого выполнялся УЗИ и рентген-контроль, а также динамика отхождения осколков по прошествии 4 и 8 недель после вмешательства.

Основным интраоперационным критерием эффективности КТУНЛ считалась фрагментация конкремента до осколков размером не более 2 мм. По опыту проведения подобных операций, а также по данным литературы именно такой размер благоприятен для самостоятельного отхождения в послеоперационном периоде. Кроме того подобные фрагменты довольно затруднительно фиксируются различными литоэкстракторами. Одним из главных преимуществ КТУНЛ является возможность прецизионно, под контролем зрения добиться необходимой степени фрагментации, интраоперационная оценка размеров фрагментов проводилась в сравнении с торцом зонда того или иного вида литотриптора.

Основными критериями сравнения результатов лечения в исследуемых группах пациентов являлись:

1. клиническая эффективность - отсутствие резидуапьных конкрементов в ЧЛС через 60 дней после операции;

2. общий средний койко-день;

3. общее время операции(-й);

4. количество оперативных вмешательств;

5. частота осложнений;

6. потребность во вспомогательных процедурах и повторных операциях.

Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакета STATISTICA v5.5 for Windows на персональном компьютере «Pentium i5». После подготовки массива, включающей в себя поиск и исправление ошибок, массив импортировался в пакет STATISTICA с конвертированием в STA-файл и

далее обрабатывался в соответствии с поставленной задачей. Графическое представление полученных результатов получали с использованием пакетов STATISTICA v.5,5, Microsoft ® PowerPoint 2003, Microsoft ® Excel 2003 (Windows XP).

Результаты исследования

Результаты дистанционной литотрипсии

При выполнении ДЛТ для полного разрушения одного камня количество импульсов зависит от ряда факторов, и в первую очередь от размеров, плотности конкремента и мощности генератора. При увеличении размеров конкремента на 10 мм число импульсов необходимое для его дезинтеграции повышается на 1000, а иногда и более.

В данном исследовании размеры конкрементов и их локализация были достаточно разнообразными. Большинство камней (как у пациентов с единичными, так и с множественными камнями) - 89 (83,2%) располагалось в лоханке, у 15 (14,0%) больных они находились в чашечках, у 3 (2,8%) - конкремент находился в ЛМС.

При выполнении ДЛТ отмечено, что по мере увеличения размеров камня требовалась более мощная энергия ударной волны и увеличение числа импульсов (табл. 4). У пациентов с множественными камнями в первый сеанс ДЛТ дезинтегрировался, как правило, самый крупный конкремент. Подобная тенденция сохранялась также и при повторных ДЛТ.

Учитывая возможные осложнения (обтурация мочеточника фрагментами разрушенного камня, повреждающее действие на почечную ткань большого количества ударных волн) и клинический опыт, не стремились за один сеанс ДЛТ разрушить камни более 2 см. Повторные сеансы литотрипсии проводились через 3-10 дней.

Как следует из табл. 3, у 12 (11,2%) пациентов с одиночным конкрементом удалось полностью разрушить камень за один сеанс ДЛТ. Остальным 75 (70,1%) пациентам с одиночным камнем потребовались от 1 до 5 повторных сеансов (в среднем 3,2 на пациента). При этом с увеличением размера конкремента, значимо возрастало количество ударно-волновых импульсов. Всем пациентам с множественными камнями (п=20) потребовалось 2 и более сеанса ДЛТ.

Таблица 3

Зависимость количества сеансов ДЛТ, ударно-волновых импульсов, частота _ дополнительных процедур от размера камня_

Кол-во Среднее Среднее Кол-во и характер

Размер камня, мм больных кол-во суммарное кол- дополнительных

(п=107) сеансов во импульсов процедур

20-24 74 (69,2%) 2,7±0,9 2450±120* Стентирование-6 Контактная литотрипсия- 7 Отсроченная ДЛТ-3

Стентирование-2 Контактная

25-30 8 (7,5%) 3,1±0,4 3310±220* литотрипсия-1 Отсроченная ДЛТ-2 ПНЛ-1

31-37 5 (4,7%) 3,8±0,8 4290±390* Стентирование-1 Контактная

литотрипсия-2 ПНЛ-1

Множественные камни 20(18,6%) 3,6±0,7 3830±270 Стентирование-1 Контактная литотрипсия-4 ЧПНС-1 Отсроченная ДПТ-4 ПНЛ-5

*р<0,05

ДЛТ проводилась при отсутствии острого воспалительного процесса органов мочеполовой системы; стриктуры мочевых путей ниже места локализации камня; макрогематурии; нефункционирующей почке; хроническом пиелонефрите с бактериурией 105 и выше.

Дня профилактики повреждения почечной паренхимы ударными волнами проводилась медикаментозная терапия разработанная на кафедре урологии и андрологии СПбМАПО в 2008 г. Предложенный способ обладает антигипоксантным, мембраностабилизирующим, противовоспалительным и общеукрепляющим действием.

Средний общий койко-день (с учетом дополнительных сеансов ДЛТ) составил 13,4±4,4 дня.

При ультразвуковом исследовании и обзорной урографии через 4 недели у 49 (45,7%) из 107 пациентов в мочевых путях не было обнаружено камней и их осколков. Скопления мелких резидуальных фрагментов выявлены у 26 (24,3%) больных При их дальнейшем обследовании через 8 недель полное отхождение фрагментов наблюдалось у 17 (15,9%) пациентов этой подгруппы. Показатели эффективности ДЛТ и частоты вспомогательных вмешательств отражены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты ДЛТ

Резидуальные фрагменты в ВМП Вспомогательные операции

4 нед. 8 нед. КТУНЛ ДЛТ через 1 мес I ПНЛ

49 (45,7%) 17(15,9%) 14(13,1%) 9 (8,4%) I 7 (6,5%)

Итого: 66 (61,6%) Итого: 30(28,0%)

При проведении ДЛТ только у 66 (61,6%)пациентов удалось полностью фрагментировать камни с отхождением всех фрагментов в сроки до 8 недель. Из них 54 (50,5%) пациента с одиночным и 12 (11,2%) пациентов с множественными конкрементами. У остальных 41 (38,3%) пациентов конкременты были фрагментированы частично - при контрольном обследовании выявлены фрагменты размером от 10 до 30 мм в наибольшем измерении.

Из подгруппы пациентов с частично фрагментированными конкрементами 7 (6,5%) пациентам в дальнейшем выполнена ПНЛ, 14 (13,1%) - КТУНЛ, 9 (8,4%)- повторная ДЛТ. Для 11 (10,3%) для пациентов была выбрана тактика активного наблюдения.

У 66 (61,6%) больных была достигнута полная дезинтеграция камня, для этого потребовалось от 2-х до 5-х сеансов ДЛТ. Всего на 107 пациентов потребовалось выполнение 345 сеансов (в среднем по 3,2 на пациента).

Осложнения ДЛТ в основном связаны с гематурией, обструкцией мочевых путей фрагментами конкремента с почечной коликой и инфекцией. Макрогематурия

наблюдалась у 37 (34,6%), почечная колика - у 41 (38,3%) пациентов. Макрогематурия не рассматривалась как значимое осложнение и ни в одном случае не сопровождалась значимой кровопотерей требующей гемотрансфузии.

Почечная колика у 23 (21,5%) была купирована консервативно с использованием смазмолитических и обезболивающих препаратов. Повторные сеансы ДЛТ потребовались у 3 (2,8%) пациентов по поводу крупного фрагмента конкремента в мочеточнике, у 5 (4,7%)'пациентов выполнена трансуретральная уретеролитотрипсия, 10 (9,3%) пациентам

установлен мочеточниковый стент.

Каменная дорожка наблюдалась у 25 (23,4%) пациентов, однако клинические проявления отмечены у 16 (14,9%) пациентов, что в 10 (9,3%) случаях потребовало выполнения уретеролитотрипсии, при этом у одного пациента с единственной почкой эндоскопическое вмешательство оказалось неэффективным из-за большого объема мелких «склеенных» фрагментов - вмешательство окончилось установкой ЧПНС. В 6 (5,6%) случаях выполнена ДЛТ крупного обтурирующего фрагмента.

' В раннем послеоперационном периоде у 27 (25,2%) пациентов развился острый пиелонефрит, Во всех случаях после проведения антибактериальной, противовоспалительной, инфузионной терапии наступило выздоровление.

Характер осложнений и способы борьбы с ними представлены в табл. 5.

Таблица 5

Характеристика осложнений в группе ДЛТ

Характер осложнения Количество (п=107) Вид лечения

Почечная колика 41 (38,3%) 23 (21,5%) - консервативно

3 (2,8%) - дополнительная ДЛТ

5 (4,7%) - КУЛТ

10 (9,3%) - стентирование мочеточника

Симптоматическая каменная дорожка 16(14,9%) 9 (8,4%) - КУЛТ

1 (0,9%) - чрескожная пункционная нефростомия

6 (5,6%) - ДЛТ крупного обтурирующего фрагмента

Острый пиелонефрит 27 (25,2%) Антибактериальная терапия

Итого: 84 (78,5%)

Технические особенности и последовательность эндоскопических манипуляций при комбинированной трансуретральной нефролитотрипсии В настоящем исследовании эндоскопическое вмешательство всегда начиналось с уретерореноскопии полуригидным эндоскопом 8,6/9,8 СЪ, даже в тех случаях, когда заведомо необходимо было применение гибкого эндоскопа - для установки струны-проводника в ЧЛС. У 32 (29,1%) пациентов, которым предварительно проводилось агентирование верхних мочевыводящих путей по поводу некупируемой почечной колики или обструктивного пиелонефрита сроком от двух до четырех недель, ни в одном случае не возникло технических сложностей во время проведения инструмента по мочеточнику. При интактных ВМП процедура проводилась с особой осторожностью, без лишних усилий, обязательно с использованием гидрофильной струны. В связи с узким просветом устья мочеточника в 6 (5,5%) случаях потребовались баллонная дилатация, в 4 (3,6%) -внутренняя оптическая «холодная» уретеротомия по поводу непротяженных стриктур

ЛМС с установкой эндопиелотомического стента после завершения КТУНЛ, в 4 (3,6%) -применение полуригидного уретерореноскопа меньшего диаметра (6,4/7,8 СЬ).

Достигнув лоханки почки, стремились максимально использовать технические возможности полуригидного уретерореноскопа. За счет изменения положения тела пациента на хирургическом столе, регуляции скорости «притока» и «оттока» ирригационного раствора старались осуществлять постоянный контакт зонда литотриптора с камнем, добиваясь его полного разрушения.

Эффективной литотрипсией считали разрушение камней до фрагментов, не превышающих 2 мм, ориентиром являлись торцевые концы ультразвукового, пневматического и лазерных зондов, имеющих размеры поперечного сечения от 0,6 до 1,2 мм. При такой фрагментации конкрементов образование, "каменной дорожки" у пациентов группы КТУНЛ не наблюдалась.

КТУНЛ с использованием ультразвуковой (УЗ) энергии применялась реже, но необходимо отметить, что качество фрагментации при этом наилучшее. Осколки проходят через просвет сонотрода, тем самым освобождение полостной системы почки от камней, микролитной взвеси, происходит наиболее эффективно. При нефролитотрипсии УЗ вид энергии в качестве единственной использовался у 7 (6,4%) пациентов.

Пневматический литотриптор использовался только с полуригидным уретерореноскопом. Фрагментация камней локализующихся в лоханке или со-осной группе чаш (как правило это средняя или верхняя группа) с помощью пневматического литотриптора камень лоханки дробился на. фрагменты 0,8-1,0 см с последующим их разрушением лазером или ультразвуковым источником энергии до мелкодисперсной взвей.

Сочетание системы ЬйЬоуас и пневматического литотриптора, еще больше позволяет повысить эффективность КТУНЛ: фрагментация и аспирация осколков, а также микролитной взвеси дает лучшую визуализацию рабочего пространства, повышает комфортность оперирования.

С использованием только пневматической энергии удалось эффективно фрагментировать конкременты у 21 (19,1 %) пациентов.

При подвижных, не поддающихся ультразвуковой литотрипсии камнях лоханки или при появлении крупных «плавающих» осколков в процессе пневматической литотрипсии, не подходящих для литоэкстракции, в 82 (74,5%) случаях, предпочтение отдавали лазерной литотрипсии. Данный метод оказался наиболее эффективным независимо от плотности конкрементов и, в отличие от других видов энергетического воздействия, практически не приводил к их смещению. В настоящем исследовании использовались стандартные лазерные фиброоптические зонды различного диаметра (600, 365 и 230 цш). Ограничения в применении тонкого волокна 230 цт обусловлены сравнительно низкой удельной мощностью лазерного луча, что удлиняет время литотрипсии, данный тип зонда использовался для дробления камней и фрагментов нижней группы чаш: он позволяет изогнуть дистальный конец гибкого уретеронефроскопа под необходимым углом и локализовать конкремент в рабочей визуально контролируемой зоне воздействия лазерной энергией. В ходе исследования было выявлено, что на размер фрагментов влияет частота импульса, чем выше частота, тем меньше фрагменты. Дробление камня производилась в 95% случаев со следующими аппаратными настройками: частота 8Гц, мощность импульса 0,8-1,2 Дж. При чрезмерной мощности лазерного излучения происходит «высверливание» отверстий в конкременте, застревание кончика зонда в камне и высокий риск его поломки, при этом эффекта разрушения камня нет.

Для фрагментации камней верхней и средней группы чаш использовалось оптоволокно калибром 365 цт, для нижней группы 230 |1т, это обеспечивает наиболее

свободное и прецизионное манипулирование гибким эндоскопом в полостной системе почки.

С целью уменьшения травматического воздействия на ВМП, снижения интралюминального давления, забрюшинного «пропотевания» ирригационной жидкости и профилактики пиеловенозного и пиелолимфатического рефлюкса у 43 (39,1%) пациентов предварительно в мочеточнике устанавливался мочеточниковых кожух СЬ 9,5/12 длиной 350 мм. Длина мобильной части фиборуретерореноскопа составляет 9 см, поэтому конец кожуха должен находиться на уровне верхней трети мочеточника, чтобы не повредить и в полном объёме использовать возможности сгибающего механизма торца эндоскопа.

По мере разрушения камня стремились, чтобы все фрагменты размерами более 2 мм были удалены с помощью нитиноловых экстракторов различных конструкций и захватывающих щипцов. Калибр экстракторов 2,2 СЬ позволяет захватывать фрагменты более 2 мм. В зависимости от диаметра, длины чаш подбиралась корзина соответствующей конфигурации.

Распределение по видам энергий используемых для контактного дробления камней лоханки представлено в табл. 6.

Таблица 6

Виды энергий и типы инструментов, применявшихся при КТУНЛ

Вид инструмента (кол-во) Лазер, размер волокна (цт) Пневматика УЗ Всего

600 365 230

Гибкий 16(14,5%) 27 (24,5%) 10(9,1%) - - 53 (48,2%)

Полуригидный 29 (26,4%) - - 21 (19,1%) 7 (6,4%) 57 (51,8%)

Результаты комбинированной трансуретральной нефролитотрипсии

Применение только полуригидных инструментов позволило у 57 (51,9%) пациентов успешно завершить КТУНЛ. Локализация камня или миграция его фрагментов в недоступные для полуригидного эндоскопа отделы полостной системы в 53 (48,2%) случаях стали показаниями к использованию фиброуретерореноскопа. При этом литотрипсия с использованием только гибкого инструмента выполнялась у 17 (15,5%) пациентов, в остальных случаях (36 (32,7%) пациентов) данный тип уретерореноскопа применялся сочетано после частичной фрагментации с помощью полуригидного эндоскопа.

Длительность операции определялась от момента введения эндоскопа в уретру до завершения дренирования мочевых путей и варьировала от 40 до 149 мин. (89,1±26,8 мин.) Эндоскопические вмешательства всегда заканчивались установкой мочеточникового стента на 3-4 недели и трансуретральным дренированием мочевого пузыря на 1-3 дня. В 4-х (3,6%) случаях после рассечения стриктуры ЛМС был установлен эндопиелотомический стент на 1 месяц. Средний койко-день составил 6,1±2,6 дня.

При ультразвуковом исследовании и обзорной рентгенографии через 4 недели у 63 (57,3%) из 110 пациентов в мочевых путях не было обнаружено камней и их осколков.

Скопления мелких резидуальных фрагментов выявлены у 36 (32,7%) больного. Этим пациентам было произведено удаление стента. При их дальнейшем повторном обследовании через 8 недель после операции полное отхождение фрагментов наблюдалось у 32 (29,1%) пациентов этой подгруппы, в то время, как у 4 (3,6%) пациентов в ЧЛС оставались резидуальные конкременты. Данные пациенты были включены в отдельную подгруппу к И (10,0%) больным, у которых по прошествии 4 недель были обнаружены крупные резидуальные конкременты (0,8-1,0 см) в ВМП. Таким образом резидуальный нефролитиаз наблюдался у 15 (13,6%) пациентов: у 8 (7,3%) конкремент локализовался в лоханке, у 7 (6,4%) - в нижней группе чаш. Четырем (3,6%) пациентам этой подгруппы был успешно произведено по одному сеансу ДЛТ, остальным 11 (10,0%) были выполнены повторные эндоскопические вмешательства (в том числе с применением фиброуретерореноскопа при локализации фрагментов в нижней группе чаш). При обследовании данной подгруппы пациентов через 4 недели после повторного вмешательства полное отсутствие фрагментов камня в ЧЛС было диагностировано у 12 (10,9%) пациентов (табл. 7).

Таблица 7

Результаты КТУНЛ

Отсутствие резидуальных фгагментов в мочевых путях Вспомогательные операции

Повторные Дополнительные

4 нед. 8 нед. КТУНЛ ДЛТ

63 (57.3%) 32 (29.1%) 11 (10,0%) 4 (3,6%)

Итого: 95 (86,4%) Итого: 15 (13,6%)

Таким образом процент полного освобождения от камней в настоящем исследовании составил 86,4%.

Из интраоперационных осложнений в одном случае (0,9%) отмечено возникновение кровотечения из травмированной стенки лоханки при литотрипсии, хоторое не сопровождалось значимой кровопотерей и не потребовало гемотрансфузии, но оперативное вмешательство пришлось закончить установкой стента. Данному пациенту впоследствии через 1 месяц успешно выполнена повторная КТУНЛ. Также в 1 (0,9%) случае наблюдалась перфорация мочеточника в области верхней трети полуригиидным уретероскопом: операция завершилась установкой стента и впоследствии отсроченной КТУНЛ, в послеоперационном периоде затеков мочи в забрюшинную клетчатку не наблюдалось. Также не было отмечено возникновения таких осложнений как отрыв мочеточника, перфорация паренхимы почки. Итого наблюдалось 2 (1,8%) интраоперационных осложнения, не потребовавших, однако, выполнения дополнительных вмешательств.

В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 11 (10,0%) пациентов: у 7 (6,4%) развился острый пиелонефрит, у 4 (3,6%) наблюдалась почечная колика из-за обтурации мочеточникового стента фрагментами конкремента и слизью. Во всех случаях после смены стента и проведения антибактериальной терапии наступило выздоровление. Таким образом, осложнения наблюдались у 13 (11,8%) пациентов.

В настоящем исследовании показатель полного освобождения от камней после монотерапии КТУНЛ составил 86.4%, причем у 90.0% пациентов хороший клинический

результат удалось достичь за одно оперативное вмешательство. С наработкой опыта эффективность КТУНЛ для лечения крупных и множественных камней почки при одностороннем поражении может значительно превысить показатели ДЛТ, оставаясь менее инвазивной, и более безопасной, чем ПНЛ: было отмечено одно осложнение, связанное с перфорацией мочеточника, которое, однако разрешилось установкой стента и впоследствии отсроченной КТУНЛ, а в послеоперационном периоде затеков мочи в забрюшинную клетчатку не наблюдалось. Кроме того было одно осложнение, связанное с кровотечением, однако кровопотеря не была клинически значимой.

Сравнительная характеристика результатов ДЛТ и КТУНЛ представлена в табл. 8.

Таблица 8

Сравнительная характеристика результатов ДЛТ и КТУНЛ в исследовании

Показатель ДЯТ (п=107) КТУНЛ (п=110)

Средняя длительность процедуры, мин. 40,1±2,5 89,1±26,8*

Койко-день 13,4±4,4 6,1 ±2,6*

Резидуальные конкременты в период наблюдения 8 недель 41 (38,4%) 15(13,6%)*

Общая клиническая эффективность 66 (61,6%) 95 (86,4%)*

Кол-во осложнений 84 (78,5%) 13 (11,8%)*

*р<0.05

При крупных и множественных камнях количество сеансов ДЛТ может доходить до 5. Следовательно, у таких пациентов для достижения состояния клинически значимой фрагментации количество лечебных процедур может превысить приемлемый уровень, а в некоторых случаях могут потребоваться вспомогательные операции: ПНЛ, КТУНЛ. Так, полученные результаты показывают, что в среднем на одного пациента пришлось 3.2 сеанса ДЯТ, однако лишь 8-ми пациентам (7,5%) потребовалось выполнение 5 процедур. Таким образом общее количество сеансов ДЛТ в группе составило 345, в то время, как в группе КТУНЛ общее количество оперативных вмешательств было практически в три раза меньше - 121 (рис. 1).

Количество операций

345'

О ж----------------------------------------------

ГруппаДЛТ (п»107) Группа КТУНЯ (п»Л 10) р£0,03

Рис. 1. Соотношение общего количества оперативных вмешательств в группах.

Потребность в дополнительных вмешательствах и повторных отсроченных сеансах ДЛТ наблюдалась у 30 (28,0%) пациентов, в то время, как в группе КТУНЛ - лишь у 15 (13,8%) (р</),05). Поэтому многие авторы указывают на высокую эффективность так называемой «сэндвич-терапии» - сочетание ДЛТ и дополнительных эндоскопических методов. Хотя в группе пациентов, которым выполнялась КТУНЛ, выполнение ДТЛ потребовалось лишь 4-м (3,6%). Необходимость в дополнительных вмешательствах в исследуемых группах отражены в диаграмме на рис. 2.

зо

25 20 .15 10 5 О

Рис. 2.

ДЛТ Кстгмк-пвялиготрилсия ПНЛ Всего

Количество дополнительных вмешательств в группах.

Группа ДЛТ ¡>¡-107) Группа КТУНЛ |п«110)

Р'^О.ОЬ

В настоящем исследовании определен довольно высокий показатель полного освобождения ЧЛС почки (или наличие фрагментов менее 2 мм) более чем в 86% случаев при трансуретральной нефролитотрипси. Такая эффективность достигается при приемлемом числе процедур, адекватном времени операции, что позволяет говорить о высокой клинической значимости КТУНЛ.

ВЫВОДЫ

1. При размерах камня почки 2-3 см ДЛТ по своей эффективности уступает КТУНЛ и

позволяет достигнуть положительных результатов через 8 недель только у 61,6% больных.

2. Последовательное применение полуригидного и гибкого уретерореноскопа в

сочетании с мочеточниковым кожухом и лазерной литотрипсией облегчает многократное проведение эндоскопа, позволяет полностью разрушить камень и в течение одной процедуры извлечь все фрагменты из труднодоступных мест ЧЛС.

3. При комбинированной нефролитотрипсии через 8 недель наблюдается полное

освобождение мочевыводящих путей от фрагментов у 86,4% больных с камнями почки размером 2-3 см.

4. По сравнению с ДЛТ комбинированная трансуретральная нефролитотрипсия у

больных с камнями почек 2-3 см имеет более безопасный профиль и позволяет без дополнительных процедур улучшить клинические результаты на 24,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лазерная литотрипсия является безопасной для паренхимы и стенки ЧЛС и мочеточника в водной среде и позволяет осуществлять точную и последовательную дезинтеграцию конкремента до мелких фрагментов без их миграции.

2. При фрагментации конкремента в ЧЛС следует использовать фиброуретероскопы в сочетании с мочеточниковыми кожухами, при этом следует устанавливать дистальный конец кожуха на уровне верхней трети мочеточника для того, чтобы не повредить и в полном объёме использовать возможности сгибающего механизма торца эндоскопа.

3. Все трансуретральные вмешательства должны завершаться установкой мочеточникового стента. При возникновёнии осложнений, не позволяющих продолжить операцию, следует установить мочеточниковый стент и выполнить повторную операцию через 14-20 дней.

4. В условиях специализированного центра, обладающего полным комплектом эндоскопического оборудования трансуретральные эндоскопические операции можно считать первой линией лечения больных с крупными и множественными камнями почек.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трансуретра1ьная контактная нефролитотрипсия в лечении крупных и множественных камней почек. // «Вестник Российской Военно-Медицинской академии», №1 (33), 2011. -С. 400-401. (соавт. Попов C.B., Новиков А.И., Орлов И.Н).

2. Место трансуретральной контактной нефролитотрипсии в лечении крупных камней почек. // Актуальные вопросы урологии и андрологии, 22 апреля 2011г. - Спб: СПбМАПО, 2011. - С. 191-192. (соавт. Попов С.В , Новиков А.И., Назаров Т.Н., Орлов И.Н.).

3. Выбор энергии при контактном дроблении камней мочеточника (ретроспективный анализ) // Актуальные вопросы урологии и андрологии, 22 апреля 2011г. - Спб: СПбМАПО, 2011. - С. 153-154. (соавт. Новиков А.И., Попов C.B., Орлов И.Н., Чернышова Д.Ю.).

4. Эходопплерографическая оценка состояния почечного кровотока до и после трансуретральной контактной нефролитотрипсии. // Актуальные вопросы урологии и андрологии, 22 апреля 2011 г. - Спб: СПбМАПО, 2011. - С. 131-132. (соавт. Назаров Т.Н., Новиков А.И., Попов C.B., Трубникова К.Е., Орлов И.Н.).

5. Место уретероскопии в лечении резидуальных камней. // Актуальные вопросы урологии и андрологии, 22 апреля 2011г. - Спб: СПбМАПО, 2011. - С. 112-113. (соавт. Назаров Т.Н., Новиков А И., Шпиленя ЕС., Попов C.B., Яковлев М.В., Мелконян А Б., Орлов И.Н., Бурлака О.О.).

6. Виды морфологических изменений стенки мочеточника, возникающие при контактной уретеролитотринсии. //Астраханский медицинский журнал. - 20X1. - Т.6. - №2. - С. 109-114. (соавт. Попов C.B., Новиков А.И., Орлов И.Н., Лубсанов Б.В.).

7. Новый взгляд на проблему мочекаменной болезни. // Таджикский медицинский журнал. - 2011. - №3. - С. 251-253. (соавт. Назаров Т.Н., Новиков A.II, Попов C.B., Орлов И.Н., Клочков В.В., Маджидов С.А.).

8. Место травсуретрального доступа в лечении нефролвтиаза // Таджикский медицинский журнал. - 2011. - №3. - С. 269-271. (соавт. Новиков А.И., Попов C.B., Назаров Т.Н., Орлов H.H., Клочков В.В.).

9. Возможности трансуретральной нефролитотрипсии в лечении камней почек. // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2011. - Т.З. - №3. - С. 19-23. (соавт. Попов C.B., Новиков А.И., Орлов H.H., Тагиров Н.С.).

10. Трансуретральная контактная нефролитотрипсия в лечении камней почек. // Материалы Шестнадцатой Санкт-Петербургской ассамблеи молодых ученых и специалистов, 15 октября 2011 г. - СПб. : ЦОП РГГМУ, 2011. - С. 158-159.

11. Место трансуретральной контактной литотрипсии в лечении крупных камней почек. // Материалы третьего Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям, 13-15 июня, 2012 г. - М.: Логос, 2012. - С. 141-142. (соавт. Попов C.B., Новиков А.И., Орлов И.Н., Акимов А Н , Тагиров Н С.).

12. Место трансуретральной контактной литотрипсии в лечении камней почек. // Урология. - 2012. - №5. - С. 81-85. (соавт. Попов C.B., Новиков А.И., Орлов H.H., Чернышова Д.Ю.).

13. Возможности трансуретрального доступа в лечении сложных форм нефролитиаза. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - №2. - С. 34-39. (соавт. Новиков А.И., Попов C.B., Орлов И.Н., Шкярупа Д.Д., Ярова Н.П.).

Список сокращений и условных обозначений:

МКБ - мочекаменная болезнь ДЛТ - дистанционная нефролитотрипсия ПИЛ - перкутанная нефролитолапаксия ЧЛС - чашечно-лоханочная система

КТУНЛ - комбинированная трансуретральная нефролитотрипсия КУЛТ - контактная уретеролитотрипсия ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент ВМП - верхние мочевыводящие пути

Подписано в печать 13.11.13 Формат 60x84/1 б

Обьем 1, пл. Тираж 100 экз. Заказ № 749

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.