Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Лечение больных уролитиазом с применением нового отечественного оборудования

На правах рукописи

подойницын

Алексей Алексеевич

Лечение больных уролитиазом с применением нового отечественного оборудования.

14.00.40. - урология

5 ПОП 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003482570

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Уренков Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Дзеранов

Николай Константинович доктор медицинских наук, профессор Гориловский

Леонид Михайлович

заседании Диссертационного сов! _. г, . 1 областно

научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского г адресу: Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно - медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Ведущая организация:

ГОУ ВПО РУДН

Защита диссертации состоится

часов I.

Автореферат разослан «^¿Г » 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

Мочекаменная болезнь (МКБ) - одно из самых распространенных урологических заболеваний, встречающееся у 34% взрослого населения земного шара (М.Ф.Трапезникова, 2000, А.С.Переверзев, 1999, Ю.Г.Аляев, 2004). Склонность к этому заболеванию не только лиц наиболее трудоспособного возраста, но и более пожилых, полиэтиологический характер заболевания, отсутствие радикальных методов лечения свидетельствует о несомненной актуальности данной проблемы (Н.А.Лопаткин, 2003, М.Ф.Трапезникова, 2000, Hesse А., 2003).

На протяжении многих лет основным методом лечения мочекаменной болезни была открытая операция в различных ее вариантах. Однако за последние 30 лет в лечении мочекаменной болезни преимущественно используются различные малоинвазивные оперативные вмешательства под эндоскопическим, ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Одним из таких малоинвазивных вмешательств стал метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) (Д.А. Бешлиев,2003; Lotan Y., M.S.Pearle, 2005).

Многие исследователи отмечают, что внедрение ДУВЛ позволило избавлять от конкрементов до 90% пациентов, страдающих практически всеми клиническими формами МКБ, в том числе с сопутствующими интеркурентными заболеваниями (Лопаткин H.A.,2007, Н. К. Дзеранов, 2006; Ю.В. Олефир,1997, V. Gupta et al., 2005, H.N. Shah et al., 2005).

Однако роль рентгенэндоскопических вмешательств значительно возрастает, когда показания к ДУВЛ ограничены, или этот метод не эффективен (Н. К. Дзеранов, 2006).

Несмотря на большое количество малоинвазивных методов лечения уролитиаза, а также различное техническое оснащение стационаров, у специалистов нет единого мнения по поводу приоритета в применении того или иного метода и вида медицинского оборудования. Каждый из них имеет своих сторонников и критиков. (А. В. Морозов, 1993; А. Г. Мартов, Н. А. Лопаткин, 2002; S. Merhej et al., 1998; D.E. Zilberman, Y. Мог et al., 2007).

В настоящее время в России подавляющее большинство литотрипторов, к сожалению, представлены моделями различных зарубежных фирм. Их эксплуатация в клинической практике оказывается достаточно дорогостоящей и полностью зависящей от

поставок импортных запасных частей и расходных материалов. Вследствие этого, урологической клиникой МОНИКИ, центром дистанционной литотрипсии НИИ урологии, фирмами "Минимально инвазивные технологии" и "ЛГК" в течение многих лет проводилась разработка, экспериментальные и клинические испытания нового отечественного дистанционного литотриптора "Компакт-01-У-ЛГК" с ультразвуковой системой наведения на камень. Конечным результатом экспериментальной работы и клинических испытаний нового литотриптора "Компакт-01-У-ЛГК" стало создание первого промышленного образца, организация его серийного производства и внедрение таких аппаратов в клиническую практику урологических стационаров лечебных учреждений Москвы, Московской области и других регионов Российской Федерации.

Многие зарубежные литотрипторы позволяют выполнять не только ДУВЛ, но и рентгенэндоурологические операции, и, следовательно, такие литотрипторы могут применяться как единые эндоурологические комплексы. В России до 2005 года подобных комплексов не производилось. Поэтому, после создания литотриптора "Компакт-01-У-ЛГК" и его внедрения в клиническую практику было решено не останавливаться на достигнутом результате и оснастить литотриптор специально разработанным эндоурологическим комплексом "ЭНДО-МИТ", который состоит из оборудования и набора инструментов для проведения различных малоинвазивных оперативных вмешательств. Дополнительное оснащение литотриптора специально разработанным эндоурологическим комплексом, а также рентгеновской установкой позволило сделать аппарат многофункциональным и применять его в лечении различных урологических заболеваний. Применение данного эндоурологического комплекса в лечении больных с уролитиазом обусловило актуальность избранной темы исследования.

Таким образом, разработка наиболее рациональной тактики лечения различных форм уролитиаза с помощью нового отечественного эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ» в комбинации с отечественным литотриптором «Компакт-01-У-ЛГК» является важной и актуальной проблемой для медицинской науки и практического здравоохранения и подтверждает актуальность избранной темы исследования и определяет его цель и задачи.

Цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработка наиболее рациональной тактики лечения больных уролитиазом с помощью нового отечественного дистанционного литотршпора «Компакт-01-У-ЛГК» с

эндоурологическим комплексом «ЭНДО-МИТ».

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности применения литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» с эндоурологическим комплексом «ЭНДО-МИТ» при различных формах уролитиаза.

2. Определить показания к применению литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» у больных с различными формами мочекаменной болезни.

3. Разработать показания к применению эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ» у больных с камнями почек и мочеточника.

4. Оценить возможности нового эндоурологического комплекса при проведении нефролитотрипсии и уретеролитотрипсии.

5. Обосновать применение новых дренажных устройств, позволяющих улучшить дренирование верхних мочевых путей у больных уролитиазом после различных малоинвазивных вмешательств.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале проведена клиническая оценка результатов применения различных малоинвазивных методов в комплексном лечении больных уролитиазом с применением литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» и эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ». В ходе исследования проанализированы результаты применения эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ» при лечении различных форм уролитиаза. У пациентов с уролитиазом проведен сравнительный межгрупповой анализ эффективности различных малоинвазивных методов лечения. Уточнены показания к применению дистанционной литотрипсии и рентгенэндоскопических методов удаления камней у больных уролитиазом с применением литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» в комбинации с эндоурологическим комплексом «ЭНДО-МИТ».

Практическое значение работы.

На основании анализа большого клинического материа] разработаны показания для каждого из применяемых оперативнь методов. Комбинация эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ» отечественным литотриптором «Компакт-01-У-ЛГК» позволш повысить эффективность лечения и сокращение срока пребывания стационаре на 5-7 дней. Доказано, что применение контактно1 электроимпульсного литотриптора «Уролит» наиболее целесообразь для разрушения камней мочеточника до 1 см. Полученные результат применяются в работе по усовершенствованию и модернизаци отечественной аппаратуры для удаления камней мочевой системы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Внедрение в клиническую практику нового отечественно! оборудования - эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ» литотриптором «Компакт-01-У-ЛГК» позволяет расширит возможности лечения больных с мочекаменной болезнью за счс применения новых высокоэффективных отечественны технологий.

2. Дистанционное разрушения камней на аппарате "Компакт-ОМ ЛТК" приводит к уменьшению количества дополнительны незапланированных процедур вследствие эрозивного характер фрагментации камня и не требует проведет анестезиологического пособия.

3. Комбинация дистанционного литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» эндоурологическим комплексом «ЭНДО-МИТ» дает возможное! выполнения, кроме дистанционной литотрипсии, чрескожно нефролитотрипсии (ЧНЛТ) и контактной уретеролитотрипси (КУЛТ), а также различных лечебно-диагностически манипуляций.

4. Разрушение камней с помощью контактного литотриптор «Уролит», входящего в состав эндоурологического комплекс «ЭНДО-МИТ» позволяет эффективно выполнять чрескожну] нефролитотрипсию и контактную уретеролитотрипсию.

5. Применение нефростомических дренажей нового типа позволяв значительно улучшить их фиксацию в почке в послеоперационно периоде у больных уролитиазом.

Внедрение в практику. •

Результаты исследования внедрены в практическую работу: урологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; урологического отделения МУЗ «Серпуховская городская больница им. Н.А. Семашко»

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены:

на Московском областном обществе урологов (Москва, 17 октября 2007)

на Московском обществе урологов (Москва, 25 декабря 2007) на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». - (Саратов. -2009).

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников урологического отделения и кафедры урологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 11 сентября 2009г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материала и методов исследования (2 глава), 2 глав с изложением собственных исследований и их обсуждения (3,4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего в себя 60 отечественных и 79 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 45 рисунками.

Содержание работы.

Работа выполнена в ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского представляет собой сравнительное проспективное и ретроспектив» исследование результатов применения, как современных новь отечественных технологий и малоинвазивных методов лечения пациентов, страдающих различными формами уролитиаза находившихся на лечении в урологическом отделении МОНИКИ и М.Ф. Владимирского с января 2007 г. по июль 2009 г.

Материалом для настоящего исследования послужи клинические данные 552 больных страдающих мочекаменш бользнью, представленных практически во всех возрастных группа однако, 381 (69,02%) больной это пациенты в наибол! трудоспособном возрасте от 18 до 50 лет. Среди них было 312 (56,5°/ женщин и 240 (43,5%) мужчин. Преобладали лица женского пола соотношении 1:1,3. Распределение пациентов по полу и возрас продемонстрировано в таблице 1.

Таблица

Распределение больных по полу и возрасту_

Возрастные группы Количество больных

Абсолютное число %

От 18 до 30 лет 70 12,7

От 31 до 50 лет 311 56,34

От 51 до 60 лет 102 18,5

От 61 до 70 лет 36 6,51

От 71 до 80 лет 21 3,8

Старше 80 лет 12 2,15

Женщин 312 56,5

Мужчин 240 43,5

Всего 552 100

Сложности статистической обработки разнородных груп обусловили поиск новых подходов к формированию клинически групп пациентов для получения корректных результатов. Пациента страдающие мочекаменной болезнью, были разделены на 3 группы, зависимости от выбранной тактики лечения.

Первую группу составили пациенты (п=290; 52,5%) с камням почек и мочеточников, у которых дистанционная ударно-волнова литотрипсия с использованием литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК»

определена в качестве метода монотерапии. У пациентов второй группы (п=246; 44,6%) освобождение мочевыводящих путей от конкрементов осуществлялось путем чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) или контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) с использованием эндоурологического комплекса «ЭИ ДО-МИТ». Третью, наименьшую по численности грушту(п=16; 2,9%) составили пациенты, которым выполнялось комбинированное лечение (чрескожная нефролитотрипсия и дистанционная ударно-волновая литотрипсия) с использованием литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» и эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ» в одну лечебную сессию.

Всем пациентам перед началом лечения было проведено комплексное клиническое обследование по традиционной схеме, принятой для диагностики урологических заболеваний (анализ жалоб больного, сбор анамнеза, клинико-лабораторные исследования, ультразвуковое, рентгеновское и радиоизотопное исследования, исследование мочи с определением титра бактериальных тел в КОЕ/мл), вида возбудителя и спектра антибиотикограммы бактериологические методы диагностики). В комплекс обследования входили обзорная, экскреторная по обычной методике с использованием 76%-го раствора урографина. При снижении парциальных почечных функций выполняли инфузионно-капельную экскреторную урографию. Оценивались: положение и размеры почек, степень расширения лоханки и чашечек (измеряется максимальный размер расширенной лоханки или чашечки), состояние мочеточника и пассаж контрастного вещества по мочеточникам, его ход, отклонения в его положении, наличие стриктур, наличие и локализация конкремента. Также обращалось внимание на анатомическое строение полостной системы почки («углы отхождения чашечек и мочеточника» по отношению к лоханке, строение самой лоханки) в плане чрескожного пункционного доступа и отхождения осколков. В некоторых случаях для уточнения диагноза проводилась антеградная и/или ретроградная уретеропиелография - данные методы исследования, как правило, проводились интраоперационно и служили начальным этапом лечебной манипуляции. С целью оценки функционально-структурного состояния почечной паренхимы пациентам, у которых выявлено истончение паренхимы почек при ультразвуковом сканировании, выполнялась динамическая

нефросцинтиграфия. В случае возникновения необходимости, пр наличии интеркуррентных заболеваний больных консультировал врачи других специальностей. По показаниям проводилас соответствующая предоперационная подготовка. Окончательны выбор метода лечения при том или ином заболевании определялс лишь после установления вышеуказанных критериев.

Все оперативные вмешательства выполнялись в условия специализированной рентгенэндоскопической операционной. Дл проведения оперативного вмешательства использовалс эндоурологический лечебно-диагностический комплекс «ЭНДС МИТ» с отечественным дистанционным литотриптором «Компакт-01 У-ЛГК». Одним из существенных преимуществ данного комплекс является его совместимость с эндоскопическим оборудование! отечественных и зарубежных фирм производителей, а такж возможность его использования как единого комплекса отечественным дистанционным литотриптором «Компакт-01-У-ЛГК».

Методы статистической обработки результатов исследования.

Статистическую обработку результатов исследования проводил; с использованием статистического пакета программ STATISTICA 5.0 для Windows (StatSoft Inc., США). Достоверность различий средних между группами оценивалась непараметрическим методом MannWhitney. Анализ различия частотных данных производился с помощью критерия-%2 Достоверными считали разницу между сравниваемыми группами при уровне значимости р<0,05.

Результаты лечения. Дистанционная ударно-волновой литотрипсии камней почки на «Ком пакт-01 -У-ЛГК».

Особенность конструкции литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» такова, что наведение на камень возможно только под ультразвуковым контролем. Учитывая данный факт и связанные с этим трудности оценки степени фрагментации конкремента во время сеанса ДУВЛ, у всех больных сеанс ДУВЛ включал 3000 импульсов при энергии ударной волны в фокусе 1,0 мДж/мм2 (уровень 5-6) и частотой импульсов 1,0 - 1,4 Гц. Данный уровень энергии ударной волны позволяет практически полностью (до 85% объема) фрагментировать

конкременты по эрозивному типу. Мы не использовали высокоэнергетичных импульсов (более 1,0 мДж/мм2 - уровень 6), считая, что эрозивный тип дробления (осколки до 1-2 мм) позволит снизить риск развития обструктивных осложнений, выполнения дополнительных манипуляций как перед операцией, так и после, а также возникновения необратимых изменений в почечной паренхиме. Повторные сеансы литотрипсии производили на 7-10 сутки. Критерием эффективности лечения являлось разрушение камня в почке до частиц (обычно не превышающих 5 мм в диаметре), способных к самостоятельному их отхождению по мочевым путям и восстановление уродинамики верхних мочевых путей. Клиренс очищения почки от камня оценивался на момент выписки и спустя 6 месяцев после ДУВЛ. Контрольное обследование включало в себя: обзорный снимок мочевой системы, ультразвуковое сканирование почек и верхних мочевых путей, определение парциональных почечных функций и электролитного компонента гомеостаза, микробиологическое исследование мочи, экскреторная урография (выполнялась при решении вопроса о повторных сеансах лечения)

При лечении 79 пациентов с конкрементами до 80 мм2 выполнялось 1-2 сеанса ДУВЛ, среднее количество сеансов составило 1,2. У всех больных отмечалась фрагментация камня. Полное отхождение всех фрагментов камня через 6 месяцев после ДУВЛ выявлено у 59 (74,7%) пациентов. Остальные 17 (25,3%) пациентов (преимущественно с камнем нижней чашечки - 12) отмечали отхождение осколков, но при контрольном обследовании через 6 месяцев данных за полное освобождение почки от камня не получено. Однако, при обследовании через 12 месяцев у этих пациентов отмечено полное отхождение осколков. У 89 больных с конкрементами от 81 до 180 мм2 выполнялось 1-3 сеанса ДУВЛ, среднее количество сеансов составило 2,1. При контрольном обследовании в сроки 6 и 12 месяцев полное отхождение осколков зафиксировано у 69 (77,5%) больных. Следует отметить, что у остальных пациентов отхождение осколков было затруднено в связи с неполной фрагментацией в 7 случаях и миграцией осколков в нижнюю чашечку в 6 случаях. Больным с неполной фрагментацией камня проведено повторное лечение, включающее повторные сеансы ДУВЛ в 4 случаях и другие виды оперативного вмешательства в 3 случаях, о которых речь пойдет далее. У больных с осколками нижней

чашечки проводится консервативная терапия. Лечение 66 больных с конкрементами от 181 до 320 мм2 потребовало выполнения большего количества сеансов ДУВЛ, что в среднем составило 3,4 сеанса на одного больного. В этой подгруппе больных отхождение всех фрагментов камня при сроке наблюдения 6 месяцев определялось менее чем у половины (47,0%) больных (31). Стоит отметить, что фрагментация камней (частичная или полная) и частичное отхождение осколков было зафиксировано у всех больных. При сроке наблюдения в 1 год у 7 пациентов оставшиеся осколки полностью отошли. У 15 больных проведено повторное лечение, включающее повторные сеансы ДУВЛ. У 12 (18,2%) пациентов дальнейшее продолжение ДУВЛ-монотерапии было признано нецелесообразным ввиду отсутствия достаточной фрагментации конкремента после четырех сеансов ДУВЛ. В этих случаях были выполнены другие виды оперативного вмешательства, о которых речь также пойдет далее.

У 7 больных с множественными камнями лечение потребовало выполнения в среднем 2,3 сеансов ДУВЛ на каждый камень. Для разрушения всех камней потребовалось 5,4 сеанса на одного больного. У 4 пациентов в сроки наблюдения 6 месяцев отмечено полное отхождение всех осколков. В остальных случаях наблюдение продолжается.

Таблица 2

Результаты лечения больных с камнями почек_

До 80 От 81 От 181 до Множественные

мм до 180 мм2 320 мм2 общей ПП до 320 мм2

Количество 79 89 66 7

больных

Соотношение мужчин и женщин 2,4:1,0

Средняя площадь 63,3+16,4 154,1+2 270,8+48,1 290,3+25,1

поверхности камня (мм 2 ) 3,8

Среднее 1,2 2,1 3,4 5,4

количество

сеансов на одного

больного

р<0,05

Основным критерием эффективности литотрипсии является дезинтеграция конкремента с наименьшим количеством сеансов ДУВЛ и количеством ударных волн за один сеанс. Учитывая лечебную тактику нашей клиники при мочекаменной болезни, в случае неэффективности дробления, мы не проводили более двух сеансов ДУВЛ и пересматривали метод лечения.

Таким обратом, полное освобождение почки от фрагментов камня отмечено у 57,7% больных, При этом дополнительное дренирование после ДУВЛ не потребовалось. Удовлетворительный результат (наличие в почке клинически незначимых мелких фрагментов) получен у 30,7% больных. Суммарная эффективность дробления в этой группе составила - 88,4%.

Дистанционная ударно-волновой литотрипсии камней мочеточника на «Компакт-01-У-ЛГК».

Дистанционная литотрипсия камней мочеточника, кроме прилоханочного и интрамурального отделов, сопряжена с определенными трудностями их визуализации и соответственно наведения. В связи с этим ДУВЛ проводилась у пациентов с камнями интрамурального и прилоханочного отдела мочеточника.

Проведено лечение 49 больных с камнями мочеточника, что составило 33 % от всех больных, которым проводилась ДУВЛ-монотерапия на аппарате «Компакт-01-У-ЛГК». Преобладали больные с камнями нижней трети (интрамурального отдела) (47 случая), что составило 95%. У 2 ( 5 % ) больных было возможным наведение на камень верхней трети мочеточника (прилоханочный отдел). У всех пациентов ПП камней была до 80 мм . Необходимо отметить, что группу составили больные, у которых была возможна не только ультразвуковая визуализация камня, но и точное выведение камня в фокус ударной волны. У всех больных сеанс ДУВЛ включал 3000 импульсов при энергии ударной волны в фокусе 1,0-3,2 мДж/мм2 (уровень 5-8).

При лечении 49 пациентов с камнями мочеточника выполнялось 12 сеанса ДУВЛ, среднее кол-во сеансов составило 1,7. У 43 ( 87,6 % ) больных осколки камней самостоятельно отошли в течение 1-14 дней после проведения ДУВЛ. У 5 больных образовалась «каменная дорожка», которая самостоятельно отошла в двух случаях. 4 больным потребовалась выполнение эндоскопической уретеролитотрипсии

через 1 месяц в связи с длительным нахождением стояния «каменной дорожки» в двух случаях и отсутствием признаков фрагментации конкремента в 4 случаях. Почечная колика была отмечена у трех пациентов. Макрогематурия у 67% больных продолжалась не более одних суток и проходила самостоятельно.

Таким образом, основываясь на данных изучения отдаленных результатов дистанционной уретеролитотрипсии на литотрипторе «ЛГК - Компакт», мы считаем, что высокая эффективность ДУВЛ (91,1%) в отдаленном периоде наблюдений, безопасность, неинвазивность, невысокий процент осложнений, диктует использование ДУВЛ в качестве метода лечения камней интрамурального отдела мочеточника.

Результаты чрескожной нефролитотрипсии и контактной уретеролитотрипсии с применением эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ».

Другими малоинвазивными методами удаления камней почки и мочеточника являются чрескожная нефролитотрипсия и трансуретральная контактная литотрипсия.

Показаниями к чрескожной нефролитотрипсии были крупные камни почек (более 4 см2), коралловидные и множественные камни, а также одиночные камни почек более 3 см2, вызывающие нарушение внутрипочечной уродинамики, в редких случаях камни прилоханочного отдела мочеточника, камни сопровождающиеся некоррегируемой бактериурией, неэффективность или противопоказания к ДУВЛ. Вмешательства также осуществлялись у пациентов с аномалиями развития верхних мочевых путей, в условиях отсутствия расширения верхних мочевых путей, на единственной и единственно функционирующей почке, на неоднократно оперированной почке, трансплантированной почке. Обязательным условием проведения чрескожного удаления камня являлась возможность создания адекватного пункционного доступа.

Разрушение камней как в почке, так и в мочеточнике осуществлялось контактным электроимпульсным литотриптором «Уролит». Новизна положенного в основу прибора принципа работы состоит в следующем. При воздействии электрического импульса наносекундной длительности на твердое тело, погруженное в жидкость, электрический разряд развивается не на поверхности

камня, а в его объеме. При этом энергия расходуется на разрушение камни, а не на образование ударной волны в жидкости. Вследствие этого разрушение камня происходит с минимальным риском повреждения слизистой. Метод менее травматичен для окружающих тканей, по сравнению с другими методами контактной литотрипсии (пневматической, лазерной, ультразвуковой). Из преимуществ можно также отметить отсутствие ограничений по твердости камней, камень в процессе разрушения «не отскакивает» из поля зрения оптики вследствие малой энергии выходящего импульса, процесс разрушения камня происходит за время, не превышающее нескольких минут, простота в использовании и управлении. При дроблении камней мочеточника эффективность данного метода контактной литотрипсии увеличивается за счёт фиксации конкремента в корзинке, входящую в комплект, что предотвращает вероятность миграции конкрементов в почку под воздействием ирригационной жидкости.

Таблица 3

Общая характеристика контактного разрушения камней почки _контактным литотриптором «Уродит»_

Размер камня (см2) Среднее число импульсов на один камень Средняя продолжительность операции (мин.)

3,0-3,5 15,0+6,5 25,2+6,6

3,6-4,0 23,8+3,6 25,4+5,2

4,1-4,5 24,3+8,8 26,5+8,5

4,6-5,0 27,4+8,4 27,7+4,7

5,0-6,0 (К1) 29,5+6,6 25,0+6,0

6,1-7,0 (К2) 33,7+7,7 40,2+6,7

7,1-8,0 (КЗ) 35,3+9,5 37,8+8,1

8,1-9,0 (К4) 36,3+15,3 48,9+12,5

р<0,05

Во всех случаях полнота удаления конкремента интраоперационно контролировалась визуально в ходе жесткой нефроскопии, рентгеноскопически и при помощи ультразвукового исследования. Контрольное обследование обычно выполнялось через 48-72 ч после операции. Для оценки размера и локализации

резидуальных камней, состояния почечной паренхимы и верхни мочевых путей стандартно выполняли обзорную урографик ультразвуковое исследование, а при необходимости - антеградну1 пиелоуретерографию. При выявлении резидуальных фрагменте] спустя 5-7 дней выполняли повторную нефроскопию, либо ДУВЛ.

Всего во 2 группе выполнено 210 ЧНЛТ 198 больным. Наиболе часто чрескожные пособия выполнялись по поводу камней лоханк (67 %), а также коралловидных камней (К1-К4) (17,3 %), еще в 6,0 наблюдений - по поводу камней лоханочно-мочеточникового сегмент и 8,4% при аномалиях развития верхних мочевых путей.

У 181 больного операции выполнены одномоментно, в 1 случаях первым этапом выполнена чрескожная пункционна нефростомия. В 12 случаях выполнялась повторная нефроскопи («second look») по поводу резидуальных камней. Двухэтапны операции производили при остром воспалительном процессе азотемии, тяжелом состоянии больных, выраженной дилатацие: лоханки и чашечек, а также при возникновении осложнений по ходу выполнения первого этапа операции. После установления нефростомы (первый этап) проводилась соответствующую корригирующую терапию осложнений нефролитиаза, затем вторым этапом выполняли расширение нефростомического хода и удаление камня.

Результаты ЧНЛТ оценивались на момент выписки и спустя 6 месяцев. Положительным исходом считали полное освобождение почки от камня, либо наличие мелких фрагментов, не превышающих в диаметре 3-5 мм. При лечении 198 пациентов камни удалены полностью за одно оперативное вмешательство у 186 ( 93,9 % ). Резидуальные фрагменты диагностированы у 12 пациентов. В основном это были пациенты с множественными камнями почек, суммарный размер которых превышал 5,5 см2. У 8 из них оставшиеся фрагменты удалось удалить за одну лечебную сессию. Одному из пациентов выполнена повторная ЧНЛТ через 2 месяца. 3 пациентам в результате применения ЧНЛТ-монотерапии полностью удалить все фрагменты камня не удалось. 2 из них выполнена ДУВЛ резидуальных фрагментов на «Компакт-01-У-ЛГК» с хорошим эффектом.

При лечении 48 больных с камнями мочеточника, камни локализовалась в верхней трети мочеточника у 12 ( 25 % ), в средней

трети - у 14 ( 29,2 % ) и в нижней трети — у 22 ( 45,8 % ) больных. Максимальные размеры камней мочеточника варьировали от 20 до 180 мм2, фрагментов камней в составе «каменных дорожек» — от 15 до 55 мм2, а их протяженность -до 8 см.

Таблица 4

Распределение больных с камнями мочеточника

Локализация Количество больных

Абс. %

Верхней трети 12 25,0

Средней трети 14 29,2

Нижней трети 22 45,8

Всего 48 100

Разрушение камней производилось электроимпульсным контактным литотриптором «Уролит». Общая характеристика контактного разрушения камней приведена в таблице 5.

Таблица 5

Общая характеристика контактного разрушения камней

Локализац ия Размер (мм2) Среднее число импульсов на один камень Средняя продолжительность операции (мин.)

Верхняя треть 20-80 7,2+3,1 42,1 ±5,4

81-180 8,3+2,2 43,8+6,6

181-320 11,1+5,6 47,8+7,8

Средняя треть 20-80 7,6+4,8 34,0+6,1

81-180 10,7+6,3 36,4+3,0

181-320 13,0+3,4 40,8+4,0

Нижняя треть 20-80 9,8+8,1 23,2+8,3

81-180 14,4+3,3 26,4+3,9

181-320 13,1+2,5 29,8+5,2

р<0,05

В 7 ( 14,6 % ) случаях перед выполнением КУЛТ почка бы дренирована пункционной нефростомой. В результате проведенно лечения у 39 ( 81,3 % ) больных удалось добиться полно разрушения камней до фрагментов, способных к самостоятельно! отхождению и удаления дренажей в ближайшие 5-7 дней после КУЛ Послеоперационное дренирование осуществлялось установи мочеточникового катетера-стента в 35 случаях (72,9 % ).

Результаты комбинированного лечения больных уролитиазом применение литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ».

Комбинированное лечение (ЧНЛТ+ДУВЛ) проведено 1 пациентам с уролитиазом 3 группы. У всех пациентов лечеш проводилось по поводу камней почек. В основном эту групг составили пациенты с множественными (7) и коралловидный камнями почек (9). Стоит отметить, что в данную группу не вони пациенты, при лечении которых в ходе выполнения первоначалы запланированных оперативных вмешательств были диагностирован резидуальные конкременты. Всего выполнено 16 ЧНЛТ и 24 сеан< ДУВ Л 16 пациентам. В ходе выполнения ЧНЛТ удалялась большг часть конкремента. ДУВЛ в большинстве случаев (11) выполнялась i нефростомическом дренаже на 6-10 сутки после ЧНЛТ. При лечени среднее кол-во сеансов составило 1,9. У 14 (87,5 %) больных осколк камней самостоятельно отошли в течение 1-14 дней nocí проведения ДУВЛ.

Выводы.

1. Внедрение в клиническую практику нового отечественно: литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» в комбинации

эндоурологическим комплексом «ЭНДО-МИТ» позволяе эффективно осуществлять не только дистанционную ударно волновую литотрипсию камней почек размером до 1,5 см (200-28 мм2), камней интрамурального отдела мочеточника до 1 см (150-18 мм2), но и выполнять все виды современных малоинвазивны рентгенэндоскопических вмешательств у больных с различными формами мочекаменной болезни.

2. Значительными преимуществами нового отечественного литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» является эрозивный характер фрагментации камня, а также возможность проведения дистанционной ударно-волновой литотрилсии без анестезиологического пособия. Эрозивный характер фрагментации камня приводит к уменьшению количества дополнительных незапланированных процедур.

3. Комбинация литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» и эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ» расширяет показания для удаления камней верхних мочевых, вследствие использования различных малоинвазивных методов лечения с применением рентгенологического и эндоскопического видов визуализации и их комбинации. Помимо дистанционной литотрипсии, комбинация с эндоурологическим комплексом «ЭНДО-МИТ» дало возможность выполнения чрескожной нефролитотрипсии и контактной уретеролитотрипсии, а также различных лечебно-диагностических манипуляций (катетеризации мочеточника, установки мочеточникого стента, чрескожной пункционной нефростомии).

4. Дополнительное оснащение эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ» отечественным контактным литотриптором «Уролит» позволило выполнять с применением этого комплекса контактную нефро- и уретеролитотрипсию.

5. Проведенные экспериментальные исследования показали, что способность к удержанию Т-образного нефростомического дренажа в почке (in vitro) превосходит в 2,5 раза по сравнению с дренажами типа «pig tail».

Практические рекомендации.

1. Комбинированное применение «Компакт-01-У-ЛГК» и эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ» охватывает все виды малоинвазивных оперативных вмешательств, выполняемых на органах мочеполовой системы.

2. Применение специально разработанных нефростомических дренажей при дренировании почки после чрескожной нефролитотрипсии или пункционной нефростомии снижает риск самостоятельного отхождения в 2,5-3 раза по сравнению с дренажами типа «pig tail».

3. Мочеточниковый стент типа «морской конек» обеспечива отсутствие необходимости подбора длины стента (один сте заменяет семь размеров стандартных), снижает возможное ретроградной миграции стента за счет большого пузырного кольца.

4. Использование одноразовых стерильных тубусов позволя значительно снизить уровень, госпитальной инфекции, а таю уровень гнойных осложнений, особенно при лечении инфекционш больных, в том числе (ВИЧ, вирусных гепатитов), больных пересаженной почкой.

5. Наиболее целесообразно применение контактно электроимпульсного литотриптора «Уролит» для разрушения камн< мочеточника до 1 см (180 мм2) без ограничений по твердости камн< с наименьшей травмой для окружающих тканей по сравнению другими методами контактной литотрипсии (гидравлической ш лазерной).

6. Эндоурологический комплекс «ЭНДО-МИТ» позволяв одновременно визуализировать изображения от разных источник« визуализации - эндоскопических, рентгенологически ультразвуковых на одном мониторе, архивировать изображения и х( операций, а также результаты различных диагностически вмешательств в цифровом формате, при необходимости передава' изображения по телекоммуникационным каналам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Канефрон Н в лечении осложненной рецидивирующей инфекции больных мочекаменной болезнью // Врачебное сословие. - Москв - 2007. - №4. - С.52-53. (Трапезникова М.Ф., Бычкова Н.В Подойницын A.A.)

2. Новое отечественное оборудование в лечении больны уролитиазом // Материалы Первого Российского конгресса п эндоурологии. - Москва 4-6 июня - 2008. - С.272-273. (Трапезников М.Ф, Уренков С.Б., Иванов А.Е., Подойницын A.A.)

3. Новые отечественные технологии в улучшении результатов лечени больных с мочекаменной болезнью // Тезисы докладов в материала Межрегиональной научно-практической конференции уролого

Сибири «Современные вопросы урологии, оперативной нефрологии андрологии и репродуктивной медицины». - Новосибирск. - 2008.

- С. 128. (Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Кулачков С.М., Иванов А.Е., Подойницын A.A.)

4. Дистанционный литотриптор «Компакт-01-У-ЛГК» с эндоурологическим комплексом «ЭНДО-МИТ» в лечении больных уролитиазом // Материалы конференции «Болезни пожилых людей». -Москва. - 2008. - С.206-212. (Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Иванов А.Е., Подойницын А.А, Андреев Ю.Г.)

5. Чрескожные рентгенэндоскопические операции у больных с рецидивными камнями почек // Материалы конференции «Болезни пожилых людей». - Москва. - 2008. - С.176-181. (Трапезникова М.Ф., Иванов А.Е., Уренков С.Б., Подойницын A.A.)

6. Чрескожное рентгенэндоскопическое удаление камней при рецидиве мочекаменной болезни // Клиническая геронтология: научно-практический журнал. - 2008. - №10. - С.19-23. (Трапезникова М.Ф., Иванов А.Е., Уренков С.Б., Подойницын A.A.)

7. Новые отечественные технологии в лечении уролитиаза. // Клиническая геронтология: научно-практический журнал. - 2008.

- №10. - С.51-54. (Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Иванов А.Е., Подойницын A.A., Андреев Ю.Г.)

8. Современные подходы к лечению урологических заболеваний у больных с пересаженной почкой // Урология. - 2009. - №2. - С.9-13. (Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Зубрилина Н.М., Подойницын A.A.)

9. Малоинвазивные технологии в лечении мочекаменной болезни с применением нового отечественного оборудовании // Урология.

- 2009. - №3. - С.3-6. (Трапезникова М.Ф.,. Подойницын А.А, Иванов А.Е., Уренков С.Б.)

10. Нефролитиаз у пациентов с аномалиями развития верхних мочевых путей: выбор рационального метода лечения // Тезисы докладов в материалах Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». - Саратов. - 14-16 мая - 2009. - С.296-297. (Трапезникова М.Ф., Подойницын A.A., Уренков С.Б., Дутов В.В., Иванов А.Е.)

11. Эндоурологические операции под рентгенологическим контролем в лечении урологических осложнений у больных с пересаженной

почкой // Материалы 9-ой межрегиональной научно-практическс конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиолога (рентгенхирургии)». - Владикавказ. - 2009. - С.48-54. (Трапезнико) М.Ф., Уренков С.Б., Подойницын А.А., Иванов А.Е.)

Заказ № 287. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru