Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Трансуретральная резекция в лечении склероза простаты и шейки мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ии305814Б ДОБРОХОТОВ МАКСИМ МИХАЙЛОВИЧ

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ СКЛЕРОЗА ПРОСТАТЫ И ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.40 - «Урология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003058146

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» на базе Городской клинической больнице № 60 г Москвы

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Гориловский Леонид Михайлович Официальные оппоненты -

Доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич Доктор медицинских наук, профессор Зайцев Андрей Владимирович

Ведущее учреждение - ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита состоится « Ж » МЛ-*- 2007 г в часов на заседании диссертационного совета К 208 041 01 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава» по адресу г Москва, ул Долгоруковская, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Московском государственном медико-стоматологическом университете (Москва, ул Вучетича, 10а)

Автореферат разослан « /г»

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М М Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лечение склероза предстательной железы и шейки мочевого пузыря является важной задачей современной урологии в связи с высокой распространенностью этих заболеваний, особенно у мужчин пожилого и старческого возраста В 23,9%наблюдений инфравезикальная обструкция у пожилых мужчин обусловлена развитием склероза простаты, еще чаще наблюдается сочетание доброкачественной гиперплазии простаты небольших размеров и склеротических изменений в предстательной железе(Л М Гориловский, 2000) Так как основным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы является оперативный, а наличие осложнений неизбежно, то увеличивается количество больных со склерозом предстательной железы и склерозом шейки мочевого пузыря В В Базаев, А П Морозов (1993) отмечают, что обструктивные осложнения после открытой простатэктомии (Склероз шейки мочевого пузыря) составляют от 1,1 % до 24,8%

До недавнего времени большинству пациентов пожилого и старческого возраста производилась открытая резекция шейки мочевого пузыря при ее склерозе Данная операция, несмотря на свою эффективность, в то же время являлась довольно травматичной и приводила к развитию осложнений (И И Горпинченко, 1984)

На сегодняшний день общепризнанным стандартом в оперативном лечении склероза шейки мочевого пузыря и склероза простаты является трансуретральная резекция (ТУР), что объясняется высокой эффективностью данной методики в избавлении от инфравезикальной обструкции и связанной с ней симптоматики, меньшей, по сравнению с открытой операцией, травматичностыо вмешательства, возможностью повторения без значительного повышения риска для больного, более коротким периодом реабилитации и др (Л М Гориловский,2000, А Г Мартов, 1997,2000, А П Морозов, 1993,1 Ме1сЬюг,1974,Ь Мегсг,1989)

Однако ряд осложнений ТУР, и прежде всего кровотечение во время и после операции (возникающее у 0 9-10 % пациентов), а также синдром водной интоксикации организма - «ТУР-синдром» (01-1 % пациентов), инициировали поиск оптимизации технологии лечения (В С Карпенко,1991, СФ Сергиенко,2000)

Вместе с тем существует значительное количество вопросов, недостаточно освещенных до настоящего времени К ним, в частности, относятся необходимый комплекс диагностических мероприятий, определение показаний и противопоказаний к трансуретральной и «открытой» резекции шейки мочевого пузыря у больных склерозом предстательной железы и шейки мочевого пузыря, технических особенностей выполнения эндоскопического и открытого вмешательства у подобных больных, изучение интраоперационных и послеоперационных осложнений трансуретральной и чреспузырной резекции шейки мочевого пузыря, меры профилактики, особенности ведения пред- и послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста

Поэтому мы считаем необходимым проведение более глубокого и комплексного исследования применения трансуретральной и чреспузырной резекции в лечении больных пожилого и старческого возраста со склерозом предстательной железы и шейки мочевого пузыря В отечественной литературе данные вопросы мало изучены Учитывая несомненную актуальность проблемы, мы сочли возможным провести собственные исследования

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы улучшение результатов лечения склероза простаты и шейки мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста 1 Для выполнения поставленной цели нами сформулированы следующие задачи Разработать оптимальную технику оперативного вмешательства

с применением трансуретральной и чреспузырной резекции и инцизии в лечении больных со склерозом шейки мочевого пузыря и простаты

2 Изучить эффективность трансуретральной и чреспузырной резекции шейки мочевого пузыря и простаты в лечении больных пожилого и старческого возраста со склерозом простаты и шейки мочевого пузыря

3 Определить необходимый комплекс предоперационного обследования и тактику ведения больных в послеоперационном периоде

4 Проанализировать возможные ошибки и осложнения, возникающие при использовании каждого из методов, разработать меры их профилактики и коррекции

5 Определить показания и противопоказания к трансуретральной и чреспузырной резекции у больных пожилого и старческого возраста со склерозом простаты и шейки мочевого пузыря

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В ходе проведенного исследования были изучены возможности и определена клиническая эффективность трансуретральной и чреспузырной резекции шейки мочевого пузыря и простаты у больных пожилого и старческого возраста На основании анализа клинических данных были обоснованы технические аспекты проведения трансуретральной резекции шейки мочевого пузыря и простаты При сравнительном изучении были выявлены преимущества и недостатки трансуретральной резекции по отношении к «открытой» резекции шейки мочевого пузыря По результатам работы были выработаны подходы к определению показаний и противопоказаний для трансуретральной и «открытой» резекции у больных со склерозом шейки мочевого пузыря и простаты пожилого и старческого возраста

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1 Разработана и внедрена в практику методика лечения больных со склерозом шейки мочевого пузыря и простаты с использованием трансуретральной и «открытой» резекции шейки мочевого пузыря

2 Разработаны и внедрены в практику критерии отбора пациентов пожилого и старческого возраста со склерозом шейки мочевого пузыря и простаты (исходя из научно обоснованных показаний и противопоказаний) для лечения методом трансуретральной и «открытой» резекции, подходы к ведению больных в послеоперационном периоде

3 Определены технические аспекты проведения вмешательства, способы профилактики развития возможных осложнений

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Использование диагностической уретроцистоскопии в начале операции, возможность минимизации объема операции с помощью выполнения эндоскопической резекции тканей и тщательный гемостаз позволяют эффективно избавить больных пожилого и старческого возраста от инфравезикальной обструкции, обусловленной склерозом простаты и шейки мочевого пузыря

2 Трансуретральная резекция обладает высокой эффективностью в лечении склероза простаты и шейки мочевого пузыря Наибольшей эффективности следует ожидать у пациентов с количеством остаточной мочи до операции менее 200 мл и отсутствием цистостомической дренажной трубки и камней мочевого пузыря

3 Комплексное предоперационное обследование, направленное на уточнение характера инфравезикальной обструкции и исключение стриктуры уретры позволяют сократить время операции, снизить сроки дренирования мочевого пузыря, уменьшить количество осложнений и время госпитализации пациента

4 Худшее качество гемостаза и большее время операции и сроков дренирования мочевого пузыря обуславливают большую частоту наступления геморрагических и инфекционно-воспалительных осложнений после «открытой» резекции мочевого пузыря в сравнении с трансуретральной операцией

5 Трансуретральная резекция является методом выбора в лечении больных пожилого и старческого возраста со склерозом простаты и склерозом шейки мочевого пузыря, «открытая резекция» должна выполняться данной категории больных только при невозможности трансуретральной операции

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики до- и послеоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста, техника трансуретралыюй и открытой резекции шейки мочевого пузыря и простаты Лично была выполнена трансуретральная резекция у 88 больных со склерозом простаты и шейки мочевого пузыря, открытая резекция у 16 В сравнении с другими авторами результаты клинической эффективности трансуретральной резекции были лучше, а количество послеоперационных осложнений и летальных исходов ниже

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Диссертационная работа апробирована на совместной конференции кафедры урологии и оперативной андрологии, и кафедры клинической гериатрии и медико-социальной экспертизы и реабилитации ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного обучения» Росздрава Основные положения диссертации доложены и обсуждены на -на VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002), - на X Российском Съезде Урологов (Москва, 2002), - на II съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), - на IV научно-практической конференции поликлинических хирургов г Москвы и Московской области (Москва, 2003), - на Всероссийской конференции "

Мужское здоровье " (Москва, 2003), - на пленуме Правления Российского общества урологов (Саратов, 2004), - на IX Международной научно-практической конференции по клинической геронтологии (Москва, 2004г), -на пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006), -на XI Международной научно-практической конференции "Пожилой больной Качество жизни" (Москва, 2006), - на VII научно-практической конференции поликлинических хирургов г Москвы и Московской области (Москва, 2006)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследований внедрены в практику работы урологического

отделения Городской клинической больницы № 60 г Москвы

ПОЛНОТА ОПУБЛИКОВАНИЯ В ПЕЧАТИ

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе

5 работ в журнальных статьях, из них 4 - в журналах рекомендованных Перечнем ВАК

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация построена по классическому плану и изложена на 154 страницах машинописного текста Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиография представлена 62 отечественными и 55 зарубежными источниками Работа содержит 14 таблиц, 30 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования выполнены в Городской клинической больнице № 60 г Москвы в период с 2003 по 2006г Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения, комплекс лабораторных, ультразвуковых, уродинамических, морфологических, эндоскопических исследований и результаты отдаленных наблюдений, проведенные у 196 пациентов со склерозом простаты и склерозом шейки мочевого пузыря в

период с 1980 по 2004год Всем больным было проведено оперативное лечение, направленное на коррекцию инфравезикальной обструкции Возраст больных варьировал от 60 до 93 лет Распределение больных по возрасту представлено в табл 1

Таблгща 1

Возраст больных, которым проводилось оперативное лечение по

поводу склероза простаты и шейки мочевого пузыря

Количество больных

Возраст (лет) Абс %

60-69 42 21,4

70-79 81 41,3

80-89 67 34,2

90 и более 6 3,1

Всего 196 100

Данные, представленные в таблице, свидетельствуют о том, что преобладали больные в возрасте от 70 до 79 лет (41 3%) Средний возраст составил 76лет

Соматический статус всех больных был отягощен сопутствующими заболеваниями различной степени тяжести, причем в большинстве случаев отмечалось сочетание различных нозологических форм ( Табл 2) Симптоматика нарушенного мочеиспускания явилась показанием к оперативному лечению у 125 больных, в 31 случае - камни мочевого пузыря, у 40 больных до операции самостоятельное мочеиспускание отсутствовало, из них в 15 случаев больным проводилось отсроченное оперативное лечение на фоне острой задержки мочеиспускания, а в 25 случаях - плановое оперативное лечение на фоне дренирования мочевого пузыря цистостомической дренажной трубкой

Комплекс предоперационного обследования включал в себя следующие исследования сбор анамнеза, выяснение жалоб больного с их оценкой в баллах по международной системе IPSS, стандартизованная оценка показателя качества жизни больного в баллах (QoL), физикальное обследование, включающее пальцевое ректальное исследование предстательной железы, общий анализ крови и мочи, определение мочевины

и креатинина сыворотки крови, определение уровня ПСА сыворотки крови, УЗИ органов мочеполовой системы, трансректальное УЗИ простаты, определение объема остаточной мочи урофлоуметрия, обзорная, экскреторная урография, восходящая и микционная уретроцистография

Таблица 2

Данные о сопутствующих заболеваниях у больных со склерозом

простаты и шейки мочевого пузыря

Нозологическая форма Количество больных %

Ишемическая болезнь 196 100

сердца

Гипертоническая болезнь 2 ст 167 85

Недостаточность 135 69

кровообращения 2-3 ст

Дыхательная 128 65

недостаточность 2 ст

Язвенная болезнь 89 45

желудка и 12 п к

Бронхиальная астма 29 15

Хронический 67 34

обструктивный бронхит

Цирроз печени, 24 12

хроническим гепатит

Результаты предоперационного обследования больных представлены в табл 3

ТаблицаЗ

Характеристика больных по результатам предоперационного обследования больных со склерозом шейки мочевого пузыря и простаты

(средние показатели)

Возраст (лет) Объем Простаты (смЗ) ШББ / (ЗоЬ (баллов) <3 гпах (мл/с) V геБ (смЗ)

Средние значения предоперационных показателей 76 22,1 18,7/4,8 8,4 216

По этиологии пациенты были разделены на 2 группы

1 Склерозом простаты -85( 43%),

2 Склерозом шейки мочевого пузыря-111(57%)

Диагноз склероза простаты устанавливался пациентам с отсутствием в анамнезе перенесенной операции на предстательной железы, с наличием в анамнезе хронического простатита, диагноз склероза шейки мочевого пузыря устанавливался пациентам, перенесших в анамнезе открытую или трансуретральную операцию на предстательной железе

Среди этих больных для сравнительного изучения на предоперационном этапе были сформированы две группы Первую группу составили пациенты, оперированные с применением трансуретральной резекции (168 пациентов) Вторая группа включила в себя пациентов, которым была выполнена «открытая» резекция шейки мочевого пузыря и простаты (28 больных)(табл 4) При составлении контрольной группы подбирались больные, сходные по возрасту, объему предстательной железы, размерам простаты, уродинамическим и другим объективным данным с показателями больных первой группы Проведенный статистический анализ подтвердил отсутствие достоверных различий в основных показателях между группами на предоперационном этапе

Таблгща 4

Характеристика больных в группах по виду выполненной операции

Операция Количество больных %

Трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря 94 48

Трансуретральная резекция простаты 74 38

Чреспузырная резекция шейки мочевого пузыря 17 8

Чреспузырная резекция простаты И 6

Всего 196 100

Примечание чреспузырная резекция шейки мочевого пузыря и простаты выполнялась преимущественно при наличии одиночных или множественных камней мочевого пузыря, размеры которых не позволяли выполнить

одноэтапное .эндоскопическое лечение или при наличии технических противопоказаний к трансуретральной операции (двухсторонний коксартроз, протяженная стриктура уретры и др.)

Перед началом травсуретральной резекции всем пациентам выполнялась, уретро цистоскопия. Осматривалась задняя уретра, определялась ее протяженность, позволяющая судить о диаметре Шейки мочевого пузыря и размерах простаты. Определяли выраженность сужения простатического отдела уретры, намечался план электрорезекции.

При проведении электрорезекиии, учитывая специфику группы больных, мы применяли специальную методику, направленную на быстрейшее окончание операции при минимальном возможном риске возникновения кровотечения. Резекцию начинали по нижней полуокружности с 5 до 7 часов условного циферблата. Это позволяло сразу же удалить большую часть тканей и произвести надежный гемостаз, так как именно в данной зоне проходят сосуды. Далее за счет длинных последовательных срезов, образованный желоб расширяли по левой, затем гю правой стенке, до формирования конуса с верхушкой в области семенного бугорка. Семенной бугорок являлся дистальной границей резекции. Границы резекции доходили до 10 часов условного циферблата по левой стенке и до 2 часов по правой стенке резецируемой простаты (Рис. 1-3),

ЪГ Л А

Рис.] Рис.2 Рнс.З

Рисунок 1. Начало операции резекции с 5 часов условного циферблата.

Рисунок 2. Удалена ткань простаты на 5 часах условного циферблата, выполняется

резекция тканей ил 6 часах.

Рисунок 3. Коагулип ионный гемостаз операционного поля.

Методика выполнения оперативного вмешательства при склерозе

шейки мочевого пузыря отличается от таковой при склерозе простаты.

Первоначально мы выполняем урегроцистоскопию с помощью урстротома X« 21 Р, при обнаружении рубцового сужения в области шейки последнее преодолевается на глаз по предварительно проведенному м о ч еточниковому катетеру №4Н либо при значительно выраженном сужении «холодное»

Рис.4 Рис.5 Рис.6

Рисунок 4. Крючковидным электродом {выполняется рассечение тканей на Н часах условного циферблата. Рассечение выполняется только а облает шенкн мочевого ну! 1.1 [)Н.

Рисунок 5. Крючковидным электродом выполняется рассечение тканей на 4 часах условного циферблата.

Рисунок <>- Крючковидным электродом выполняется рассечение тканей на 12 часах условною циферблата.

рассечение ножом урстротома на .1 и 7 часах условного циферблата и инструмент Проводится в мочевой пузырь, после чего уретротом удаляется и проводится резекгоскоп с обычной петлей (Рис.4-6),

Особенностью выполнения трансуретральной резекции по поводу склероза шейки мочевого пузыря является циркулярная резекция Рубцовых тканей, которая производится только в зоне шейки мочевого пузыря и обязательно дополняется рассечением шейки мочевого пузыря на 12, 4 и 8 часах условного циферблата для широкого раскрытия шейки мочевого пузыря. Необходимо отметить, выявленные нами особенности гемостаза при выполнении трансуретральных операций у больных пожилого и старческого возраста: Выраженный гиалиноз и склероз сосудов простаты приводит к тому, что их просвет не спадается и не сокращается при их повреждении и поэтому текущий гемостаз и финиш мая коагуляция являются крайне важными компонентами оперативного вмешательства.

По нашему мнению, выполнение коагуляции в режиме «спрей»-коагуляцни позволяет выполнить эффективный интраоперационный гемостаз.

Считаем необходимым выполнять обязательную финишную коагуляцию шариковым электродом, поверхность которого больше чем у петли резектоскопа, что позволяет достичь полного гемостаза

28 пациентов в возрасте от 66 до 86 лет перенесли «открытую» резекцию шейки мочевого пузыря (17 пациентов) и «открытую» резекцию предстательной железы (11 пациентов)

Мы считаем необходимым, учитывать следующие особенности при выполнении чреспузырной резекции шейки мочевого пузыря у пациентов пожилого и старческого возраста

1 меньшая точность при резекции тканей в области шейки мочевого пузыря и большая травматичность разрезов по сравнению с эндоскопической операцией обуславливают при одинаковой эффективности несравнимо более высокий уровень геморрагических осложнений

2 необходимо избегать выполнения широкого рассечения шейки мочевого пузыря так как это может привести в послеоперационном периоде к развитию недержания мочи

3 количество гемостатических швов должно быть достаточным, однако следует избегать чрезмерного ушивания, так как это приводит к повторному рубцеванию в данной зоне с развитием рецидива склероза шейки мочевого пузыря

4 при наличии выраженных изменений в детрузоре целесообразно отсрочить выполнение основного этапа операции на 4-6 недель, выполнив только эпицистостомию и удалив камни при наличии последних

5 выраженные изменения сосудов шейки мочевого пузыря и простаты диктуют необходимость длительного натяжения уретрального катетера для остановки интраоперационного и профилактики развития послеоперационного кровотечения

Время, затраченное на выполнение оперативного вмешательства, с момента проведения инструмента по уретре до установки уретрального катетера для трансуретральной резекции в среднем составило 27,6 минуты (варьировало от 16 до 40 минут) При выполнении сопутствующих манипуляций (цистолитотрипсия, цистоскопия, биопсия мочевого пузыря, внутренняя уретротомия) время операции становилось больше Чреспузырная резекция в среднем длилась 75,8 минуты ( табл 5)

Табтща5

Продолжительность операции трансуретральной и чреспузырной резекции шейки мочевого пузыря и простаты

Операция Время выполнения операции Количество больных %

Трансуретральная резекция Менее 30 минут 151 89,9%

Более 30 минут 17 10,1%

Чреспузырная резекция Менее 60 8 28,6

61-90 20 71,4

В среднем продолжительность госпитализации после трансуретральной резекции составило от 11 до 20 суток в 46,4% случаях В свою очередь после открытой операции средняя продолжительность госпитализации была от 21-го до ЗОдней у 60,7% пациентов (табл 6)

Таблица 6

Продолжительность госпитализации пациентов, перенесших трансуретральную и открытую резекцию простаты и шейкн мочевого пузыря

Операция Продолжительность госпитализации, дни Количество больных %

Трансуретральная Менее 10 59 35,1

резекция 11-20 78 46,4

Более 20 31 18,5

Чреспузырная Менее 10 0 0

резекция 11-20 6 21,4

21-30 17 60,7

Более 30 5 17,9

После выполнения оперативного вмешательства за больными осущестьмдось динамическое наблюдение- спустя !. 3,6, 12 месяцев Как следует из представленных данных, в послеоперационном периоде отмечалось значительное снижение показателя IГ'55 в обеих группах. Наиболее выраженная динамика этого показателя после трансуретральной резекции наблюдалась в сроки до й месяцев, Так, в этом периоде времени показатель 1Р55 снизился на 73% (13,6 пунктов) от исходного значения. В сроки наблюдения от 6 до 12 месяцев среднее значение 1Р55 имело тенденцию к возрастанию. Однако, этот показатель к 12 месяцам не превысил значений, Определяемых на 3 месяце послеоперационного периода, Результаты лечения бальных, которым выполнялась открытая резекция несколько отличались по динамике изменения от аналогичных показателей основной группы. Так снижение показателя продолжалось в течение всех 12 месяцев наблюдения после выполненного оперативного лечения. По сравнению с предоперационными значениями ТР58 изменились до своего минимума на 76% ( в среднем на 14 пунктов)(рис,7)

Динамика показателя ()оЬ изменялся аналогично показателю 1Р55 т.е. в группе перенесших трансуретральную резекцию выраженная динамика была до бмесяцев и составила 50% своей предоперационной величины, Л в сроки ог 6 до 12 мес. также незначительно возрастала. В группе после открытой резекции значение ЦоР снижалось все 12мес наблюдения и составило 51%,(рис.8)

до 1 мес Змее 6 мес 12 мес

Рисунок 1- Средние значения показателей 1Р5Э больных до и и различные сроки после трансуретра л ынш и открытой резекции простаты и шейки мочевого пузыря

-ТУР Откр,

1 мес

Змее 6 мес 12 мес

Рисунок Сравнительная динамика показателя качества ж шин «ЗоЬ) у больных обеих групп

Выраженная положительная динамика отмечена и при изучении объективных показателей, характеризующих качество мочеиспускания.

Наиболее значительное возрастание максимальной объемной скорости мочеиспускания у больных после выполнения эндоскопической операции наблюдалось уже в первые 3 месяца после операции, а к 6 месяцам этот показатель достиг своего максимума и вырос в среднем на 135% (11,4 мл/сек в абсолютных величинах) от предоперационных значений. Необходимо отметить умеренное снижение О так в более поздние сроки наблюдения. К завершению периода наблюдения за больными контрольной группы показатели ртах в среднем характеризовали качество мочеиспускания как необструктнвное и не опускались ниже значений, характерных для 3 месяца после выполнения трансуретральной резекции.

В группе после открытой операции удовлетворительная положительная динамика отмечена уже в течение первых трех месяцев послеоперационного периода с наибольшим приростом максимальной объемной скорости к концу первого месяца. В среднем изменение максимальной объемной скорости к 3 месяцу составило 141% (12,2 мл/сек), а к концу годового периода наблюдения не превышало 122% (10,7 мл/сек).(рис.9)

до 1 мес Змее 6 мес 12 мес

Рисунок 9. Динамика изменения средин* значений максимальней объемной скорости мочеиспускания (Qmax) до и в различные сроки после операции v больных после трансуретряльной и открытой резекции простаты и шейки мочевого иушрн

Улучшение качества мочеиспускания после проведенного оперативного лечения нашло свое отражение в значительном изменении показателя количества остаточной мочи. Объем остаточной мочи у больных основной группы в наибольшей степени снижался в течение 6 месяцев после операции, [3 среднем этот показатель изменился с исходных 216 мл до своего минимального значения в 20.1 мл на 12 месяце периода наблюдения (снижение на 195,9мл).

Объём остаточной мочи у больных контрольной группы значительно снизился и к 6 месяцу после операции составлял 21,9 мл против исходных 192 мл. Положительная динамика этого показателя отмечалась вплоть до конца периода наблюдения.(Рис. 10)

60 50 40 30 20 10 о

Рисунок 10, Сравнительная динамика показателя Vres у больных обеих групп

• ТУР Откр.

1 мес Змее 6 мес 12 мес

Статистическому анализу были подвергнуты результаты лечения 150 больных после трансуретральной операции и 21 больных из группы, где была выполнена «открытая» операция, оставшихся под наблюдением и прошедших контрольные обследования в установленные сроки в течении одного года после операции Для определения клинической эффективности трансуретральной и «открытой» резекции мы провели сравнительный анализ изменения средних показателей максимальной объемной скорости мочеиспускания, показателей симптоматики шкалы расстройств мочеиспускания и качества жизни, объема остаточной мочи и предстательной железы до и после выполнения операции внутри обеих групп, оценили значимость различий этих параметров между группами в установленные сроки наблюдения в послеоперационном периоде Результаты проведенного сравнения представлены в табл 7

Таблш/а 7

Средние значения контролируемых показателен у больных обеих групп до и в различные сроки после операции

До 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес

IPSS ТУР (п=150) 18,7 7,3 р < 0,001 5,5 р < 0,001 5,1 р <0,001 5,5 р < 0,001

«ОТКР » (п=21) 18,5 7,1 р < 0,001 5,3 р < 0,001 4,9 р <0,001 4,5 р < 0,001

QoL ТУР (п=150) 4,8 3,8 р < 0,001 3,1 р < 0,001 2,4 р < 0,001 2,9 р < 0,001

«ОТКР » (п=21) 4,9 3,9 р < 0,004 4,0 р < 0,001 3,7 р < 0,002 3,9 р < 0,001

V простаты ТУР (п=150) 22,3 15,2 р < 0 001 14,7 р < 0,001 13,5 р < 0 001 13,7 р <0001

«ОТКР » (п=21) 22,6 20,1 р > 0,05 19,7 р < 0,05 19,1 р < 0,05 19,0 р < 0,05

Q max ТУР (п=150) 8,4 16,6 р < 0,05 18,7 р < 0,05 19,8 р < 0,05 18,9 р < 0,05

«ОТКР »> (п=21) 8,7 18,6 р <0,01 20,9 р < 0,01 20,1 р <0,01 19,4 р < 0,01

V res ТУР (п=150) 216 47,6 р <0,01 27,4 р < 0,01 21,5 р < 0,01 20,1 р < 0,01

«ОТКР » (п=21) 192 48,8 р <0,01 29,1 р <0,01 21,9 р < 0,01 21,1 р < 0,01

Частота кровотечения в интра- и послеоперационном периоде отмечено (6% случаев) после трансуретральной операции статистически достоверно (р < 0,001) ниже, чем после открытой операции (21,4%) Частота выполнения гемотрансфузии также статистически достоверно (р = 0,021) ниже при трансуретральной резекции (1,8%) по сравнению с частотой проведения гемотрансфузии при открытой резекции шейки мочевого пузыря и простаты (7,1%) Объем интраоперационной кровопотери значительно меньше при выполнении трансуретральной резекции (134,6мл) по сравнению с чреспузырной резекцией шейки мочевого пузыря и простаты ( 313,1мл) В ближайшем послеоперационном периоде инфекционно-воспалительные осложнения (простатит, эпидидимит) также статистически достоверно (р=0,02) развиваются реже после трансуретральной резекции (10,1%), чем после открытой резекции (25%) Возможным объяснением отмеченной тенденции может служить большая продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после открытой операции в сравнении с трансуретральной резекцией

Наибольшие межгрупповые различия отмечены у пациентов обеих групп при анализе частоты рецидива заболевания После выполнения трансуретральной резекции рецидив склероза шейки мочевого пузыря отмечен у 3,6%, а после чреспузырной резекции в 42,9% случаев (р = 0,0001) Уже только на основании этих данных можно считать доказанным утверждение о том, что трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря и простаты является более радикальной операцией по сравнению с открытой резекцией шейки мочевого пузыря Справедливо и обратное утверждение о том, что открытая резекция шейки мочевого пузыря в 42,9% случаев оказывается паллиативной операцией, приводящей к развитию рецидива склероза шейки мочевого пузыря

Различия в частоте возникновения послеоперационного недержания мочи, стриктур уретры были статистически недостоверны (р=0,23 и р = 0,31)

В обеих группах отмечено по одному летальному исходу и на основании полученных данных трудно судить о статистической достоверности Стоит отметить, что у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо крайне осторожно подходить к подбору показаний для оперативного лечения, особенно при отсутствии камней мочевого пузыря и цистостомической дренажной трубки в виду возможности наступления летального исхода не в силу тяжести проводимой операций, а из-за опасности декомпенсации одного или нескольких интеркуррентных заболеваний

Как показало проведенное нами проспективное исследование, трансуретральная резекция обеспечивает сравнимые с «открытой» резекцией шейки мочевого пузыря результаты лечения больных со склерозом простаты и шейки мочевого пузыря В то же время выраженность интраоперационной кровопотери, риск развития опасных для жизни больного геморрагических осложнений и рецидива склероза шейки мочевого пузыря существенно ниже Основываясь на полученных данных, мы считаем, что трансуретральная резекция простаты и шейки мочевого пузыря является операцией выбора при оперативном лечении больных со склерозом простаты и шейки мочевого пузыря Открытая резекция может быть выполнена только у тех больных, где технически проведение резектоскопа по уретре невозможно (анкилоз тазобедренных суставов, протяженная стриктура уретры)

ВЫВОДЫ

1 Оптимальная техника выполнения трансуретральной и открытой резекции шейки мочевого пузыря и простаты состоит в циркулярном систематическом удалении рубцовых тканей из области шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры и дополнительной инцизии шейки мочевого пузыря для профилактики рецидива склероза шейки мочевого пузыря

2 Трансуретральная резекция обладает высокой клинической эффективностью в лечении больных со склерозом простаты и шейки

мочевого пузыря Результаты ее применения лучше, чем после «открытой» резекции шейки мочевого пузыря и простаты При этом метод обеспечивает значительно лучший интраоперационный гемостаз, минимальный риск развития жизненно опасных осложнений в послеоперационном периоде, сокращение периода реабилитации и госпитализации больных

3 При подготовке пациентов к трансуретральной резекции достаточно проведения стандартного комплекса предоперационного обследования, включающего в себя обязательное выполнение восходящей и микционной цистоуретрографии В ближайшем послеоперационном периоде у большинства больных возможно сокращение сроков дренирования уретральным катетером и пребывания в стационаре по сравнению с «открытой» резекцией шейки мочевого пузыря

4 Частота развития геморрагических (6%) и инфекционно-воспалительных (10,1%) осложнений ниже после выполнения трансуретральной резекции шейки мочевого пузыря по сравнению с открытой резекцией шейки мочевого пузыря (соответственно 21,4% и 25%) Соблюдение критериев отбора пациентов для проведения оперативного вмешательства, техники его выполнения с учетом выявленных особенностей, подходов к ведению больных в послеоперационном периоде позволяет эффективно предотвращать возникновение ошибок и осложнений

5 Трансуретральная резекция является методом выбора у больных со склерозом простаты и шейки мочевого пузыря Наибольшей клинической эффективности следует ожидать у больных с клиникой нарушенного мочеиспускания и объемом остаточной мочи менее 200 мл Чреспузырная резекция шейки мочевого пузыря должна использоваться только в случаях технической невозможности выполнения трансуретральной резекции шейки мочевого пузыря и простаты

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным со склерозом шейки мочевого пузыря и простаты с высокой степенью операционного риска методом выбора оперативного лечения является трансуретральная резекция, ввиду своей малотравматичности и возможности ограничения объема операции

2 Больным с инфравезикальной обструкцией, обусловленной склерозом простаты и шейки мочевого пузыря перед операцией необходимо выполнять ретроградную уретроцистографию для исключения стриктуры уретры

3 Уретроцистоскопию целесообразно производить непосредственно перед операцией, используя уретротом и резектоскопы с оптическим обтуратором, что позволяет меньше травмировать уретру во время вмешательства

4 Применение резектоскопа типа Iglesias позволит выполнять операцию при более хорошей видимости, за более короткое время

5 При выполнении трансуретральной резекции больным склерозом простаты лучше использовать резектоскоп ротационного типа, что позволяет уменьшить частоту возникновения стриктур уретры

6 При неосложненном послеоперационном течении после выполнения трансуретральной операции рекомендуем удалять уретральный катетер через 6-12 часов для предупреждения развития воспалительных осложнений и с целью уменьшения вероятности развития облитерации шейки мочевого пузыря, а также стриктуры уретры, приводящих к инфравезикальной обструкции

7 При необходимости длительного дренирования мочевых путей у больных склерозом простаты и склерозом шейки мочевого пузыря не целесообразно совмещать цистостомию с основным этапом операции, сроки выполнения которого зависят от нормализации функции верхних и нижних мочевых путей

8 После выписки из стационара больным необходимо проведение амбулаторного лечения не менее 1-2месяцев, включающего антибактериальную, противовоспалительную терапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях

9 Спиномозговая анестезия и в ряде случаев внутривенная анестезия являются достаточными для выполнения трансуретральной резекции простаты и шейки мочевого пузыря

10 При наличии склероза и гиалиноза сосудов простаты, высок риск развития кровотечения в послеоперационном периоде, поэтому у этих больных необходимо тщательное выполнение гемостаза и более длительного дренирования мочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 ТУР- современный метод лечения склероза предстательной железы // Тезисы VI Европейского конгресса по клинической геронтологии -М -2002 ,// «Клиническая геронтология»-Том 8, № 5- С 60-60

(Л М Гориловский, М А Доброхотов, М М Доброхотов)

2 ТУР- как метод лечения склероза предстательной железы // Материалы X Российского съезда урологов - М,- 2002 С 712-713 (Л М Гориловский, М А Доброхотов, М М Доброхотов )

3 Трансуретральная резекция, как метод лечения склероза предстательной железы «Особенности лечения пожилых в условиях многопрофильного стационара//Сборник трудов ГКБ№60 - М 2003 ,- С 95-96

(Л М Гориловский, М А Доброхотов, М М Доброхотов )

4 ТУР- операция выбора для устранения инфравезикальной обструкции при склерозе простаты // II съезд геронтологов и гериатров России -Москва, 1-3 октября 2003г -«Клиническая геронтология» - 2003 -

Т 9,№9 -С 76-78(Л М Гориловский, М М Доброхотов )

5 Трансуретральная резекция при склерозе простаты // Материалы IV

научно-практической конференции урологов г Москвы и Московской области - М - 2003г стр 197-197 (JI М Гориловский, М М Доброхотов)

6 Трансуретральная резекция при склерозе простаты // Материалы Всероссийской конференции " Мужское здоровье " Москва, 19 -21 ноября 2003 -С 61-62 (JIM Гориловский, М М Доброхотов)

7 Склероз предстательной железы //Амбулаторная хирургия-2003 - №4 (12)-С 40-42(J1 М Гориловский, М М Доброхотов)

8 Оперативное лечение склероза простаты у больных хроническим простатитом // Материалы Пленума правления Российского общества урологов - М , 2004 - С 45-46(Jl М Гориловский, М М Доброхотов)

9 Теоретические и клинические аспекты применения трансуретральной

резекции (ТУР) в лечении больных склерозом предстательной железы // «Клиническая геронтология» - 2004 - Т 10, №11 -С 46-55 (Л М Гориловский, М М Доброхотов)

10 Трансуретральная резекция- операция выбора при лечении склероза предстательной железы // Материалы Пленума правления Российского общества урологов - М,-2006 -С372-373 (Л М Гориловский, М М Доброхотов)

11 Применение трансуретральной резекции для лечения склероза предстательной железы // Материалы XI Международной научно-практической конференции "Пожилой больной Качество жизни" - М,-2006 ,- «Клиническая геронтология» - Т 12, № 9 -С 55-55

(Л М Гориловский, М М Доброхотов)

12 Склероз предстательной железы у больных пожилого и старческого

возраста « Проблемы амбулаторной хирургии» Материалы VII научно-практической конференции поликлинических хирургов г Москвы и Московской области М 2006г стр 270-270 (Л М Гориловский, М М Доброхотов)

Лечение склероза предстательной железы и шейки мочевого пузыря является важной задачей современной урологии в связи с высокой распространенностью этих заболеваний, особенно у мужчин пожилого и старческого возраста. J.T.Andersen, H.H.Meyhoff (1991) отмечают, что изменения в предстательной железе в виде ДТП у мужчин 80 лет наблюдаются в 80% случаев, а возможная потребность в лечении возникает у 10-25% пациентов[65,66]. По данным JI.M. Гориловского (1999) при аутопсии гистологические признаки ДТП обнаруживаются у более чем 40% мужчин в возрасте 50 лет и более чем в 90% случаев у мужчин старше 80лет[11]. А.Ф. Даренков и соавт. (1993) говорят о том, что заболевания мужских половых органов, в частности, гиперплазия предстательной железы, составляют 26,4% от общего числа урологических заболеваний[14]. В 23,9% наблюдений инфравезикальная обструкция у пожилых мужчин обусловлена развитием склероза простаты, еще чаще наблюдается сочетание доброкачественной гиперплазии простаты небольших размеров и склеротических изменений в предстательной железе[12]. Так как основным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы является оперативный, а наличие осложнений неизбежно, то увеличивается количество больных со склерозом предстательной железы и склерозом шейки мочевого пузыря. В.В. Базаев, А.П.Морозов (1993) отмечают, что обструктивные осложнения после аденомэктомии составляют от 1,1 % до 24,8% [6]. Таким образом, по литературным источникам и собственным наблюдениям видно, что больные со склерозом предстательной железы и шейки мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазией простаты преобладают среди пациентов мужского пола в урологических стационарах и, следовательно, эффективность лечения этих заболеваний имеет важное экономическое и социальное значение [3].

До недавнего времени большинству пациентов пожилого и старческого возраста производилась открытая резекция шейки мочевого пузыря при ее склерозе. Данная операция, несмотря на свою эффективность, в то же время являлась довольно травматичной и приводила к развитию осложнений [13].

На сегодняшний день общепризнанным стандартом в оперативном лечении склероза шейки мочевого пузыря и склероза простаты является трансуретральная резекция (ТУР) простаты, что объясняется высокой эффективностью данной методики в избавлении больного от инфравезикальнои обструкции и связанной с ней симптоматики, меньшей, по сравнению с открытой операцией, травматичностью вмешательства, возможностью повторения без значительного повышения риска для больного, более коротким периодом реабилитации и др. [12,33,34,36,95,96]. Однако ряд осложнений ТУР, и прежде всего кровотечение во время и после операции (возникающее у 0.9-10 % пациентов), а также синдром водной интоксикации организма - «ТУР-синдром» (0.1-1 % пациентов), инициировали поиск оптимизации технологии лечения [24,42].

В оперативном лечении склероза предстательной железы основной задачей является уменьшение количества интраоперационных, ранних и поздних осложнений, снижение летальности. Для достижения этой цели необходимо уменьшение количества открытых оперативных пособий и увеличении эндоскопических методов лечения и, в частности, ТУР. Однако, несмотря на хорошие результаты и высокую эффективность ТУР, эта операция тоже не лишена осложнений, что иногда приводит к неблагоприятным результатам. Летальность хотя и ниже, чем при открытой операции, но остается еще достаточно высокой и это особенно важно в условиях преобладания пациентов пожилого и старческого возраста [9].

Вместе с тем существует значительное количество вопросов, недостаточно освещенных до настоящего времени. К ним, в частности, относятся: необходимый комплекс диагностических мероприятий, определение показаний и противопоказаний к трансуретральной и «открытой» резекции шейки мочевого пузыря у больных склерозом предстательной железы и шейки мочевого пузыря, технических особенностей выполнения эндоскопического и открытого вмешательства у данной категории больных, изучение интраоперационных и послеоперационных осложнений трансуретральной и чреспузырной резекции шейки мочевого пузыря, меры их профилактики, особенности ведения пред- и послеоперационного периода больных пожилого и старческого возраста.

Поэтому мы считаем необходимым проведение более глубокого и комплексного исследования применения трансуретральной резекции в лечении больных пожилого и старческого возраста со склерозом предстательной железы и шейки мочевого пузыря. В отечественной литературе данные вопросы мало изучены. Учитывая несомненную актуальность проблемы, мы сочли возможным провести собственные исследования.

Цель исследования

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения склероза простаты и шейки мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста. .

Задачи исследования 1. Разработать оптимальную технику оперативного вмешательства с применением трансуретральной и чреспузырной резекции и инцизии в лечении больных со склерозом шейки мочевого пузыря и простаты.

2. Изучить эффективность трансуретральной и чреспузырной резекции шейки мочевого пузыря и простаты в лечении больных пожилого и старческого возраста со склерозом простаты и шейки мочевого пузыря.

3. Определить необходимый комплекс предоперационного обследования и тактику ведения больных в послеоперационном периоде.

4. Проанализировать возможные ошибки и осложнения, возникающие при использовании каждого из методов, разработать меры их профилактики и коррекции.

5. Определить показания и противопоказания к трансуретральной и чреспузырной резекции у больных пожилого и старческого возраста со склерозом простаты и шейки мочевого пузыря.

Научная новизна

В ходе проведенного исследования были изучены возможности и определена клиническая эффективность трансуретральной и чреспузырной резекции шейки мочевого пузыря и простаты у больных пожилого и старческого возраста. На основании анализа клинических данных были обоснованы технические аспекты проведения трансуретральной резекции шейки мочевого пузыря и простаты. При сравнительном изучении были выявлены преимущества и недостатки трансуретральной резекции по отношении к «открытой» резекции шейки мочевого пузыря. По результатам работы были выработаны подходы к определению показаний и противопоказаний для трансуретральной и «открытой» резекции у больных со склерозом шейки мочевого пузыря и простаты пожилого и старческого возраста.

Практическая ценность

1. Разработана и внедрена в практику методика лечения больных со склерозом шейки мочевого пузыря и простаты с использованием трансуретральной и «открытой» резекции шейки мочевого пузыря.

2. Разработаны и внедрены в практику критерии отбора пациентов пожилого и старческого возраста со склерозом шейки мочевого пузыря и простаты (исходя из научно обоснованных показаний и противопоказаний) для лечения методом трансуретральной и «открытой» резекции, подходы к ведению больных в послеоперационном периоде.

3. Определены технические аспекты проведения вмешательства, способы профилактики развития возможных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование диагностической уретроцистоскопии в начале операции, возможность минимизации объема операции с помощью выполнения эндоскопической резекции тканей и тщательный гемостаз позволяют эффективно избавить больных пожилого и старческого возраста от инфравезикальной обструкции, обусловленной склерозом простаты и шейки мочевого пузыря.

2. Трансуретральная резекция обладает высокой эффективностью в лечении склероза простаты и шейки мочевого пузыря. Наибольшей эффективности следует'ожидать у пациентов с количеством остаточной мочи до операции менее 200 мл и отсутствием цистостомической дренажной трубки и камней мочевого пузыря.

3. Комплексное предоперационное обследование, направленное на уточнение характера инфравезикальной обструкции и исключение стриктуры уретры позволяют сократить время операции, снизить сроки дренирования мочевого пузыря, уменьшить количество осложнений и время госпитализации пациента.

4. Худшее качество гемостаза и большее время операции и сроков дренирования мочевого пузыря обуславливают большую частоту наступления геморрагических и инфекционно-воспалительных осложнений после «открытой» резекции мочевого пузыря в сравнении с трансуретральной операцией.

5. Трансуретральная резекция является методом выбора в лечении больных пожилого и старческого возраста со склерозом простаты и склерозом шейки мочевого пузыря, «открытая резекция» должна выполняться данной категории больных только при невозможности трансуретральной операции.

Личный вклад

В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики дои послеоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста, техника трансуретральной и открытой резекции шейки мочевого пузыря и простаты. Лично была выполнена трансуретральная резекция у 88 больных со склерозом простаты и шейки мочевого пузыря, открытая резекция у 16. В сравнении с другими авторами результаты клинической эффективности трансуретральной резекции были лучше, а количество послеоперационных осложнений и летальных исходов ниже.

Реализация работы

Результаты исследований внедрены в практику работы урологического отделения Городской клинической больницы № 60 г. Москвы.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместной конференции кафедры урологии и оперативной андрологии, и кафедры клинической гериатрии и медико-социальной экспертизы и реабилитации ГОУ ДПО

Российской медицинской академии последипломного обучения» Росздрава.

Основные положения работы доложены и обсуждены: - на 6 Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002), - на X Российском Съезде урологов (Москва, 2002), - на 2-м съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), - на 4-ой научно-практической конференции поликлинических хирургов г. Москвы и Московской области (Москва, 2003), - на Всероссийской конференции " Мужское здоровье " (Москва,

2003), - на пленуме Правления Российского общества урологов (Саратов,

2004), - на IX Международной научно-практической конференции по клинической геронтологии (Москва, 2004г), - на пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006), -на XI Международной научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни" (Москва, 2006), - на 7-ой научно-практической конференции поликлинических хирургов г. Москвы и Московской области (Москва, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 работ в журнальных статьях, из них 4 — в журналах рекомендованных Перечнем ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация построена по классическому плану и изложена на 154 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография представлена 62 отечественными и 55 зарубежными источниками. Диссертационная работа содержит 14 таблиц и 30 рисунков.

Выводы

1. Оптимальная техника выполнения трансуретральной и открытой резекции шейки мочевого пузыря и простаты состоит в циркулярном систематическом удалении рубцовых тканей из области шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры и дополнительной инцизии шейки мочевого пузыря для профилактики рецидива склероза шейки мочевого пузыря.

2. Трансуретральная резекция обладает высокой клинической эффективностью в лечении больных со склерозом простаты и шейки мочевого пузыря. Результаты ее применения лучше, чем после «открытой» резекцией шейки мочевого пузыря и простаты. При этом метод обеспечивает значительно лучший интраоперационный гемостаз, минимальный риск развития жизненно опасных осложнений в послеоперационном периоде, сокращение периода реабилитации и госпитализации больных.

3. При подготовке пациентов к трансуретральной резекции достаточно проведения стандартного комплекса предоперационного обследования, включающего в себя обязательное выполнение восходящей и микционной цистоуретрографии. В ближайшем послеоперационном периоде у большинства больных возможно сокращение сроков дренирования уретральным катетером и пребывания в стационаре по сравнению с «открытой» резекцией шейки мочевого пузыря.

4. Частота развития геморрагических (6%) и инфекционно-воспалительных (10,1%) осложнений ниже после выполнения трансуретральной резекции шейки мочевого пузыря по сравнению с открытой резекцией шейки мочевого пузыря (соответственно 21,4% и 25%). Соблюдение критериев отбора пациентов для проведения оперативного вмешательства, техники его выполнения с учетом выявленных особенностей, подходов к ведению больных в послеоперационном периоде позволяет эффективно предотвращать возникновение ошибок и осложнений.

5. Трансуретральная резекция является методом выбора у больных со склерозом простаты и шейки мочевого пузыря. Наибольшей клинической эффективности следует ожидать у больных с клиникой нарушенного мочеиспускания и объемом остаточной мочи менее 200 мл. Чреспузырная резекция шейки мочевого пузыря должна использоваться только в случаях технической невозможности выполнения трансуретральной резекции шейки мочевого пузыря и простаты.

Практические рекомендации.

1. Больным со склерозом шейки мочевого пузыря и простаты с высокой степенью операционного риска методом выбора оперативного лечения является трансуретральная резекция, ввиду своей малотравматичности и возможности ограничения объема операции.

2. Больным с инфравезикальной обструкцией, обусловленной склерозом простаты и шейки мочевого пузыря перед операцией необходимо выполнять ретроградную уретроцистографию для исключения стриктуры уретры.

3. Уретроцистоскопию целесообразно производить непосредственно перед операцией, используя уретротом и резектоскопы с оптическим обтуратором, что позволяет меньше травмировать уретру во время вмешательства.

4. Применение резектоскопа типа Iglesias позволит выполнять операцию при более хорошей видимости, за более короткое время.

5. При выполнении трансуретральной резекции больным склерозом простаты лучше использовать резектоскоп ротационного типа, что позволяет уменьшить частоту возникновения стриктур уретры.

6. При неосложненном послеоперационном течении после выполнения трансуретральной операции рекомендуем удалять уретральный катетер через 6-12 часов для предупреждения развития воспалительных осложнений и с целью уменьшения вероятности развития облитерации шейки мочевого пузыря, а таюке стриктуры уретры, приводящих к инфравезикальной обструкции.

7. При необходимости длительного дренирования мочевых путей у больных склерозом простаты и склерозом шейки мочевого пузыря не целесообразно совмещать цистостомию с основным этапом операции, сроки выполнения которого зависят от нормализации функции верхних и нижних мочевых путей.

8. После выписки из стационара больным необходимо проведение амбулаторного лечения не менее 1-2месяцев, включающего антибактериальную, противовоспалительную терапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях.

9. Спинномозговая анестезия и в ряде случаев внутривенная анестезия являются достаточными для выполнения трансуретральной резекции простаты и шейки мочевого пузыря.

10. При наличии склероза и гиалиноза сосудов простаты, высок риск развития кровотечения в послеоперационном периоде, поэтому у этих больных необходимо тщательное выполнение гемостаза и более длительного дренирования мочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде.