Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Трансуретральные эндоскопические методы лечения дивертикулов мочевого пузыря

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В клинической практике дивертикулы мочевого пузыря не представляют большой редкости [8,18]. Хотя статистика распространенности данного заболевания отсутствует, отмечено, что у мужчин данное заболевание встречается в 15 раз чаще, чем у женщин [43]. Данное обстоятельство связано с заболеваниями предстательной железы, приводящими к инфраве-зикальной обструкции. В большинстве случаев дивертикул мочевого пузыря не требует оперативного лечения. Необходимость в нем возникает при наличии остаточной мочи, камня, опухоли в полости дивертикула, с давлении соседних с ним органов и тканей. До настоящего времени открытые оперативные вмешательства, направленные на удаление дивертикула мочевого пузыря, были и остаются основными методами лечения данного заболевания. Данные вмешательства, как правило, предполагают резекцию мочевого пузыря или пластику шейки дивертикула. Традиционные операции при дивертикуле мочевого пузыря обычно травматичные и длительные, что не позволяет проводить их у пациентов с отягощенным соматическим статусом.

Развитие медицинских технологий, внедрение нового инструментария и оборудования привело к тому, что трансуретральные эндоскопические операции все шире применяются для лечения заболеваний нижних отделов мочевы-водящих путей. Высокая эффективность, малая травматичность, небольшое количество осложнений позволяют выполнять оперативные эндоскопические вмешательства у пациентов старшей возрастной группы, зачастую имеющих выраженные сопутствующие заболевания. В частности, трансуретральная резекция предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии сейчас признана "золотым стандартом" в оперативном лечении данного заболевания. Однако, дивертикул мочевого пузыря до недавнего времени считался противопоказанием к проведению трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Это связано с трудностью эвакуации фрагментов резецированной ткани и отсутствием возможности воздействия на сам дивертикул. При подобном сочетании, когда наиболее оптимальным методом лечения является трансуретральная резекция, была предложена следующая тактика. вначале открытая резекция дивертикула, а затем, через 2-3 недели трансуретральная резекция простаты [14,43]. Такой способ оперативного лечения является радикальным, позволяет избавить пациентов от обоих заболеваний, но он достаточно травматичный и сопровождается более длительной медицинской и социальной реабилитацией больных.

В 1943 году Hartung и Flock разработали метод рассечения шейки дивертикула с целью осмотра его полости [54]. В дальнейшем данная методика стала проводится как лечебная процедура. В 1977 году предложено проводить абляцию (коагуляцию) дивертикула [48]. Техника выполнения операций является простой и малотравматичной, что позволяет проводить вмешательства у пациентов, имеющих отягощенный соматический статус. Эффективность этих методов как раздельная, так и совместная, различными авторами признана высокой. В зарубежной литературе отражен небольшой первоначальный опыт эндоскопических методов лечения дивертикулов мочевого пузыря, который позволяет судить о перспективности работы в этом направлении. Однако, до настоящего времени нет единого мнения о технике выполнения эндоскопических операций, показаниях и противопоказаниях к трансуретральным методам оперативного вмешательства при данном заболевании, их эффективность также оценивается неоднозначно. Не изучены ближайшие и отдаленные результаты вмешательства. Все это определяет актуальность проблемы эндоскопических трансуретральных методов лечения дивертикулов мочевого пузыря.

Цель работы: определить место трансуретрального эндоскопического метода в комплексном лечении дивертикулов мочевого пузыря. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать оптимальную технику трансуретрального эндоскопического лечения дивертикулов мочевого пузыря.

2. Разработать тактику предоперационного обследования и послеоперационного ведения больных.

3. Оценить эффективность трансуретральных эндоскопических методов лечения дивертикулов мочевого пузыря и выявить факторы, влияющие на результат эндоскопического вмешательства.

4. Определить возможные осложнения и разработать методы их профилактики.

5. Определить показания и противопоказания к данному методу лечения. Научная новизна. Установлена последовательность различных методов обследования при дивертикулах мочевого пузыря. Определена первостепенная роль уретроцистоскопии в выборе тактики оперативною лечения при данном заболевании. Разработана и внедрена в клиническую практику последовательность эндоскопических оперативных вмешательств при дивертикуле мочевого пузыря и заболеваниях предстательной железы, сопровождающихся инфраве-зикалькой обструкцией.

Установлена эффективность трансуретрального метода лечения и ее обратная зависимость от объема дивертикула мочевого пузыря. Определены показания и противопоказания к трансуретральным вмешательствам при дивертикуле мочевого пузыря.

Практическая значимость

Разработана оптимальная техника выполнения инцизии шейки дивертикула мочевого пузыря и коагуляции или вапоризации слизистой оболочки дивертикула, в том числе и при наличии в его полости патологических образований (камень, опухоль). Установлены возможные осложнения и разработаны методы их профилактики.

Трансуретральные эндоскопические вмешательства при дивертикуле мочевого пузыря могут быть использованы в работе урологических стационаров. Это позволит улучшить результаты лечения и уменьшить сроки медицинской и социапьной реабилитации больных, проводить оперативное лечение у пациентов с отягощенным соматическим статусом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основным диагностическим методом, определяющим тактику лечения при дивертикулах мочевого пузыря является уретроцистоскопия с осмотром шейки и полости дивертикула.

2. Эндоскопическая инцизия шейки дивертикула мочевого пузыря является малоинвазивным и эффективным методом лечения рассматриваемого заболевания. Предложенная модификация операции улучшает результаты лечения данной категории больных.

3. Инцизию шейки дивертикула целесообразно сочетать с коагуляцией (вапоризацией) его слизистой оболочки и одновременной коррекцией инфраве-зикальной обструкции (трансуретральной резекцией или инцизией предстательной железы).

4. Метод трансуретральной эндоскопической инцизии шейки дивертикула мочевого пузыря показан при наличии дивертикула, объемом до 300 см3, содержащего остаточную мочу, камень или неинвазивную опухоль. При локализации дивертикула в области верхушки мочевого пузыря, наличии ин-вазивных опухолей дивертикула, аномалиях ю кета вез и кат ь н о го отдела мочеточника, открывающегося в дивертикул настоящий метод является противопоказанным. Во всех других случаях выбор метода оперативного лечения при данном заболевании зависит от общесоматического состояния пациента и степени операционного риска.

5. Эффективность грансуретральной эндоскопической инцизии шейки дивертикула при его объеме более 300 см3 уступает открытой резекции мочевого пузыря. Преимуществом трансуретрального вмешательства является малая длительность и травматичность, отсутствие необходимости в эндот-рахеальном наркозе, короткий послеоперационный период пребывания в

ВЫВОДЫ

1. Уретроцисгоскопия с осмотром полости дивертикула (при необходимости, после инцизии его шейки) является основным лечебно-диагностическим методом, определяющим тактику лечения дивертикулов мочевого пузыря.

2. Инцизия шейки дивертикула мочевого пузыря не менее, чем в грех местах (по условному циферблату), с обязательным рассечением детрузора и созданием широкого соустья между дивертикулом и мочевым пузырем за счет применения параллельных разрезов (собственная модификация), дополненная коагуляцией (вапоризацией) слизистой оболочки дивертикула и коррекцией инфравезикальной обструкции, является оптимальной техникой трансуретрального эндоскопического лечения данного заболевания.

3. Особенностью ведения больных с дивертикулами мочевого пузыря после эндоскопического лечения является тщательный контроль за состоянием дивертикула мочевого пузыря и окружающих его тканей с помощью ультразвукового сканирования и рациональная антибактериальная терапия вплоть до восстановления самостоятельного адекватного мочеиспускания.

4. Окончательный результат эндоскопического лечения (сокращение объема дивертикула и остаточной мочи в его полости) может быть оценен через 6 месяцев после проведенной операции. Эффективность трансуретральных методов лечения имеет обратную зависимость от исходного объема дивертикула и уступает открытой резекции мочевого пузыря с дивертикулом.

Однако, малая травматичность и короткое время вмешательства в сочетании с быстрой медицинской и социальной реабилитацией больных позволяет рекомендовать данную методику как альтернативную открытой резекции, особенно у пациентов с отягощенным соматическим статусом. Основные осложнения эндоскопического метода лечения дивертикулов мочевого пузыря связаны с инфицированием мочевыводящих путей при данном заболевании и нерациональной техникой операции. Основными методами профилактики возможных осложнений являются: оптимальная методика оперативного вмешательства, направленная на обеспечение адекватного дренирования дивертикула и мочевого пузыря в послеоперационном периоде и рациональная антибактериальная терапия.

Абсолютными показаниями к эндоскопическому лечению считаем наличие дивертикула мочевого пузыря, объемом до 300 см3, содержащего остаточную мочу, камень или неинвазивную опухоль, расположенного в любом месте мочевого пузыря, кроме его верхушки. При данной локализации дивертикула, а также при выявлении в нем инвазивных опухолей, аномалиях ю кета вез и кал ы к> го отдела мочеточника, открывающегося в дивертикул, эндоскопическое лечение считаем противопоказанным. Во всех остальных случаях, особенно у соматически отягощенных пациентов, показания к эндоскопическому лечению дивертикулов мочевого пузыря являются относительными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностировании дивертикула мочевого пузыря уродинамическое обследование (урофлоумегрия) является необходимым для диагностики сопутствующей инфравезикальной обструкции.

2. Инцизия шейки и абляция дивертикула мочевого пузыря должна производится одним этапом с трансуретральной резекцией (инцизией) предстательной железы.

3. Инцизия шейки дивертикула облегчает проведение трансуретральной резекции (эвакуацию фрагментов резецированной ткани) предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии.

4. При наличии неинвазивной опухоли, исходящей из дивертикула мочевого пузыря проведение инцизии шейки дивертикула позволяет выполнить ее трансуретральную резекцию.

5. При локализации устья мочеточника в дивертикуле или его шейке необходима катетеризация мочеточника. Если это невозможно, то необходимо начинать инцизию с зоны, противоположной возможному расположению мочеточника.

6. Проведение трансуретрального вмешательства не исключает последующей открытой резекции мочевого пузыря, если дальнейшее течение болезни будет диктовать ее необходимость