Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительная оценка методов внутриротового остеосинтеза при переломах нижней челюсти и их осложнениях

РГ Б ОД

2 5 НОЯ ИУй

На правах рукописи

ОЛЕЙНИКОВА МЕДЕЯ МИХАЙЛОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ВНУТРИРОТОВОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

14.00.21 — Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск 1996

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте Российском медико-инженерном центре имплантатов с памятью формы Пензенской областной больнице им. Н.Н.Бурденко

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Сысолятин П.Г.

Доктор технических наук, профессор Гюнтер В.Э.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Семенюк В.М.

Доктор медицинских наук, профессор Темерханов Ф.Т.

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита состоится "_" _1996 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д 084.30.02 Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государтвенной медицинской академии.

Автореферат разослан "_" _1996 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Недосеко В.Б.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на известные успехи в лечении повреждений костей лицевого черепа, проблема реабилитации пострадавших с переломами нижней челюсти остается актуальной. Это прежде всего связано со значительной частотой переломов нижней челюсти, нередкими осложнениями, развивающимися при лечении таких повреждений. Так, по данным ряда авторов, у 5,2 -38,4 % пострадавших наблюдаются различные осложнения, которые, как правило, связаны с замедленным сращением отломков, развитием гнойно-некротических процессов (Левенец A.A., 1982; Панов J1.A. и соавт., 1985; Иманкулов Р.И., 1990; Се-менченко Г.И. и соавт., 1992; Бажанов H.H. и соавт., 1995).

Наметившийся в последние годы рост тяжелой сочетанной и множественной травмы челюстно-лицевой области указывает на необходимость разработки щадящих,высокоэффективных методов остеосинтеза, позволяющих не только снизить процент осложнений, но и обеспечить раннее восстановление функции жевательного аппарата. К таким щадящим методам прежде всего относятся методы внутрирото-вого остеосинтеза отломков нижней челюсти,которые в сравнении с традиционным чрескожным доступом исключают повреждение краевой ветви лицевого нерва, снижают число воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, сокращают сроки лечения пострадавших (Кручинский Г.В. и соавт., 1987; Артюшкевич A.B., 1988; Сысолятин П.Г. и соавт., 1991; Тазин И.Д. и соавт, 1992; Титаренко A.B., 1995; Гук A.C. и соавт, 1996; Greenberg A.M., 1993). Однако, несмотря на очевидные достоинства, эта методы нашли пока что ограниченное применение в клиниках нашей страны. Большинство отечественных хирургов располагает небольшим клиническим опытом и пользуется, как правило, одним из традиционных способов остеосинтеза, преимущественно швом кости. В литературе отсутствуют данные по сравнительной оценке различных способов шгутриротового накостного и внутри-костного остеосинтеза (титановыми минипластинками, устройствами из сплавов с эффектом памяти формы, металлическими спинами), не разработаны дифференцированные показания к их применению. Остаются также практически не изученными варианты и эффективность сочетания различных способов остеосинтеза. Существует необходимость разработки для лечебных учреждений простых, доступных

способов внутриротового остеосинтеза, инструментария для его выполнения. Требуется также обобщение клинического опыта,который позволил бы систематизировать ошибки .осложнения остеосинтеза при переломах нижней челюсти внутриро-товым доступом и разработать меры их профилактики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повысить эффективность хирурических методов лечения пострадавших с переломами нижней челюсти путем совершенствования и выбора оптимальных способов внутриротового остеосинтеза костных отломков.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1.На основании физико-механических исследований установить степень стабильности соединения отломков нижней челюсти при различных способах остео-сиптс:к1.

2.Провести сравнительную оценку методой виутриротового погружного остеосинтеза при переломах нижней челюсти швом кости проволокой, устройствами из сплавов с эффектом памяти формы, титановыми минипластинками, металлическими спицами и их сочетанием.

3.Разработать дифференцированные показания к использованию различных способов внутриротового остеосинтеза.

^Усовершенствовать методы внутриротового стабильного остеосинтеза и разработать инструменты для его выполнения.

5.Изучить ошибки, осложнения внутриротовых способов остеосинтеза и разработать меры их профилактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в отечественной литературе показано,что остеосинтез титановыми минипластинками и устройствами из сплавов с эффектом памяти формы обеспечивает высокую прочность соединения отломков и ,что титановые минипластинки и устройства из сплавов с эффектом памяти формы могут быть использованы для внутриротового погружного стабильного соединения отломков, как в "чистом" виде,так и в комбинации между собой, а также в сочетании с "традиционными" методами остеосинтеза.

Впервые на большом клиническом материале разработаны дифференцированные показания к внутриротовому остеосинтезу переломов нижней челюсти внутри-луночковым швом, титановыми минипластинками, устройствами из сплавов с эффектом памяти формы, металлическими спицами,а также комбинированными методами.

Впервые изучены ошибки, осложнения и разработаны меры их профилактики при остеосинтезе внутриротовым доступом переломов нижней челюсти титановыми минипластинками, устройствами из сплавов с эффектом памяти формы и комбинированными методами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработаны и усовершенствованы методики, инструментарий для хирургической внутриротовой фиксации отломков при переломах нижней челюсти титановыми минипластинками, металлическими спицами, металлическими спицами в сочетании с устройствами из сплавов с эффектом памяти формы, которые обеспечивают щадящий стабильный остеосинтез, сокращение сроков лечения.

Разработаны дифференцированные показания к остеосинтезу внутрирттоиым доступом внутрилуночковым швом, титановыми минипластинками, устройствами из сплавов с эффектом памяти формы, металлическими спицами, комбинированными методами, позволяющими клиницисту выбрать наиболее оптимальный метод фиксации отломков с учетом локализации, характера перелома и сопутствующих осложнений.

Систематизированы ошибки,осложнения при внутриротовом остеосинтезе,а также разработаны меры их профилактики,которые позволяют снизить число осложнений в послеоперационном периоде.

Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделения челюстно-лицевой хирургии Новосибирской областной клинической больницы, стоматологического отделения Пензенской областной больницы, в программу учебного курса при преподавании темы "Повреждения челюспю-лицевой области" на кафедре хирургической стоматологии Новосибирского медицинского института.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.Разработанные и усовершенствованные методы внутриротового остеосинте-за титановыми минипластинками, устройствами из сплавов с эффектом памяти формы, металлическими спицами, комбинированными методами обеспечивают стабильный остеосинтез и могут успешно использоваться при "свежих" и осложненных переломах тела и угла нижней челюсти.

2.Разработанные дифференцированные показания к выбору методов накостного, внутрикостного и накостно-внутрикостного внутриротового остеосинтеза при переломах нижней челюсти.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XV областной конференции хирургов(Пенза,1992); на конференции молодых ученых и студентов Новосибирского медицинского института(1993); на 3-ей научно-практической конференции, посвященной 100-летию г.Новосибирска (1993); на Конгрессах Международной ассоциации SME (Новосибирск, 1993, 1995); на IX и X научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза, 1994,1995); на межобластной конференции стоматологов (Пенза, 1995); на региональной студенческой научно-технической конференции (Новосибирск, 1995); на кафедре хирургической стоматологии Новосибирского медицинского института (1996).

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Новосибирского медицинского института "Совершенствование методов реабилитации больных с дефектами костей лицевого черепа и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава", номер государственной регистрации 01930000098.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 134 страницах, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунком, 12 таблицами. Указатель литературы содержит 227 наименований (126 отечественных и 101 иностранных авторов).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Под нашим наблюдением находилось 280 пострадавших, которым Пыл произведен инугриротомой остеосинтез 417 переломна нижней челюсти. Среди пострадавших превалировали мужчины-246 челоиск(87,9 %). Из 280 пострадавших у 194(69,3 %> причиной переломов была быто1К1Я травма, у 41(14,6%)-дорожно-транспортная, у 34(12,1%)-произтодственная и у 11(3,9%)-спортивная. У 143 человек(51,1%) диагностированы одиночные переломы нижней челюсти, у 137-двойные или множественные. У 106 человек (37,8%) имели место сочетанные повреждения, среди которых наиболее часто наблюдалась черепно-мозговая травма.Возраст пострадавших составил от 15 до 72 лет.

У 235 человек(83,9%) диагностированы неосложненные переломы нижней че-люсти(366 переломов),у 45(51 перелом) они были осложнены травматическим остеомиелитом или неправильным сращением отломков.

Внутриротовому остеосинтезу были подвергнуты переломы в области угла и тела нижней челюсти по общепринятым показаниям к хирургическим методам лечения.

Наиболее часто, при 135 переломах(32,4%) производился внутриротовой накостный остеосинтез титановыми минипластанками, при 90(21,6%)-накостный ос-теосинтез устройствами из сплавов с эффектом памяти формы, при 113(27,1%)-комбинированный остеосинтез, при 71(17%)-внутрикостный остеосинтез металлическими спицами и при 20(4,8%)-внутрилуночковым швом кости по Кручинскому.

Для накостного остеосинтеза титановыми минипластанками использовался набор инструментов,разработанный нами совместно с ПО "Старт" и АО "Часпром" г.Пензы.Набор содержит комплект минипластинок и винтов-саморезов, цанговую отвертку, сверла, плато и специальные пинцеты для фиксации минивинтов. Мини-пластинки и минивинты изготовлены из титана марки ВТ-14) или ВТ-1-00 ГОСТ 19807-74.

Методика остеосинтеза сводилась к обнажению отломков нижней челюсти со стороны полости рта и накостному расположению титановых минипластинок с на-

ружной поверхности челюсти и фиксации ее минивинтами по разработанной нами методике.

При накостном внутриротовом остеосиитезе устройствами из сплавов с эффектом памяти формы использовались проволочные амегообразные и кольцевидные фиксаторы по методике В.К.Поленичкина (1987) или плоские скобки, разработанные В.Э.Гюнтером и П.Г.Сысолятиным (1995).

Внутриротовой внутрикостный остеосинтез осуществлялся по разработанной нами методике металлическими спицами диаметром 1,1 — 1,2 и 2мм, которые затачивались с двух концов в виде "перового сверла". После обнажения отломков нижней челюсти внутриротовым доступом путем прокола кожи металлическая спица вводилась в плоскость перелома одного из отломков и проводилась внутрикостно параллельно нижнему краю челюсти до выхода ее через кожные покровы. Отломки репонировались и металлическая спица ретроградно проводилась в другой костный отломок.Выступающий над кожей конец спицы скусывался и погружался в подкожную клетчатку.

Нами разработаны также комбинированные методы внутриротового остео-синтеза, сущность которых сводится к фиксации отломков устройствами из сплавов с эффектом памяти формы в сочетании с металлическими спицами или титановыми минипластинками.

Оценка результатов остеосинтеза осуществлялась на основании клинических и (рентгенологических данных. Отдаленные с|хжи наблюдении за прооперированными составили от 3 месяцев до 5 лет.У 28 пострадавших проведены электромиографические исследования состояния жевательных мышц до операции и на 7, 14, 28 и 60 сутки после остеосинтеза. Проводилась запись биопотенциалов собственно-жевательных и височных мышц с двух сторон в состоянии покоя и при нагрузке методом глобальной электромиографии на двухканальном электромиографе "МедикорЧпроизводство ВНРХДанные обработаны методом вариационной статистики.

Физико-механические исследования стабильности фиксации костных отломков проводились на установках, работающих в условиях деформации элемента рас-

тяжением (Тинструм, Инстром). Измерение температуры с одновременной записью деформации выполнялось на двухкоординатном самописце КСП-4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Физико-механические исследования выявили, что все существующие фиксаторы можно разделить на два типа: жесткие и эластичные. К жесткой системе относятся: титановые минипластинки, проволочный шов кости, металлические спицы и др.; к эластичной — фиксаторы из сплавов с эффектом памяти формы.

Для жесткой системы (на примере накостного остеосинтеза титановой мини-пластинкой) усилие Р, приводящее к разрушению остеосоединения, определяется следующими параметрами: величиной поверхности соприкосновения винта (S); удельным сопротивлением кортикального слоя (о); количеством точек фиксации на

каждом отломке (п). Таким образом, Р = а • S • n (1)

В эксперименте за величину удельного сопротивления принимают конкретную величину а = 2,5. Эта величина постоянна для всех экспериментов с любыми фиксаторами. Что касается площади S, то она также может приниматься за константу, при условии, что поверхность всех -элементов крепления (виты, ножки скобы и т.д.) одинаковы. При этом площадь соприкосновения элемента крепления с кортикальной пластинкой составляет: S = (2nR/2) d = п R d, где R - радиус винта, a d - толщина кортикального слоя.

Итак, для случая жесткой системы усилие Р будет зависеть, в основном, только от количества точек фиксации и толщины кортикального слоя. Чем больше точек фиксации и чем больше толщина стенок кортикального слоя, тем большее усилие необходимо создать для смещения линии перелома. Формула (1) имеет вид: Р = а • л • R • d • n, где сг • я • R = const.

Для случая двух точек фиксации величина Р = 2-a-n-R-d. Чем больше толщина стенки кортикального слоя и чем больше а, тем больше сила Р.

Что касается эластичных систем, то подход к расчету и оценке стабильности совершенно иной. Деформация эластичных систем характеризуется иными закономерностями, чем деформация жестких пластин. Наиболее ярким представителем

эластичных конструкций являются скупки, изготовленные из сверхэластичных сшаиов с памятью формы. Фиксация отломков такими скупками осуществляется в соответствии со следующими закономерностями (Рис.).

НИ

Рис. Деформационно-силовые характеристики поведения элементов с памятью формы при остеосинтезе костных фрагментов.

Деформация скобы до 4% при температуре от 0 до 10°С представлена на графике ОА-АВ. Прямая линия ОВ характеризует величину накопленной деформации и состояние скобы в момент ее фиксации на костных отломках после деформации в охлажденном состоянии.

Напряжения на ткань в точках фиксации в этот момент равны нулю. Последующий нагрев до температуры 36°С приводит к увеличению действия силы в точках фиксации (график ВС) до уровня величины напряжения, соответствующего точке С. В этом состоянии скоба проявляет эффект сверхэластичности, последующие деформации скобы, когда нарушается стабильность остеосингеза, описываются графиком СД. Однако, в этом состоянии (деформация скобы на величину 1 мм) скоба не создает больших напряжений на ткани в точках фиксации, так как график СД практически соответствует одному уровню напряжения, который значительно ниже уровня напряжения разрушения тканей. Более того, если внешнее воздействие на скобу прекращается, то скоба смещает отломки в первоначальное положение и остеосин-тез вновь становится стабильным. В этом заключается главное отличие остеосинтеза

скобой с памятью формы от остеосинтеза жесткими системами. Причем, в случае фиксации скобой с памятью формы учитываются только характеристики скобы и не учитываются характеристики кортикального слоя, так как уровень деформирующих напряжений заведомо ниже напряжения разрушения кортикального слоя.

Из этого следует, что более предпочтительным представляется соединение двумя скобами с памятью формы, либо одной скобой с большим количеством точек фиксации. Причем, управляющую роль остеосинтеза может играть либо спица, либо скоба с фиксирующей ножкой. Таким образом, остеосинтез, выполненный с применением скоб с памятью формы, обладает более высокой стабильностью по сравнению с креплением минипластинками за счет эластичных свойств скобы, проявляющихся в эластичности деформации при напряжениях, меньших по величине напряжений разрушения тканей.

Проведенные физико-механические исследования позволили применить методы накостного остеосинтеза титановыми минипластинками, устройствами из сплавов с эффектом памяти формы и комбинированные способы остеосинтеза в клинике.

Клинический анализ результатов внутриротового остеосинтеза различными методами выявил положительные результаты лечения у 248 пострадавших при 385 (92,3±1,3%) переломах нижней челюсти и их осложнениях (Таблица).

Менее успешными в сравнении с другими методами были результаты остеосинтеза в1гутрилуиочковым швом кости при переломах угла нижней челюсти по Г.В.Кручинскому, позволившего достигнуть положительные результаты у 17 по-страдавших(85±8,2%).Наши данные свидетельствуют, что внутрилуночковый шов кости не обеспечивает стабильной фиксации костных отломков,часто приводит к вторичному их смещению, развитию осложнений воспалительного характера. К сожалению, шов кости проволокой до настоящего времени в нашей стране остается одним из наиболее распространенных способов закрепления отломков нижней челюсти.

Таблица

Результаты внутриротового остеосинтеза при хирургическом лечении переломов нижней челюсти и их осложнениях.

№ Методы остеосинтеза Количество Результат

п/п операций Положительный Отрицательный

1. Внутрилуночковый шов кости по Кручинскому 20 17 3

2. Титановые минипластинки 135 127 8

з. Устройства из сплавов с эффектом памяти формы 90 81 9

4. Металлические спицы 59 52 7

5. Металлические спицы и устройства из сплавов с эффектом памяти формы 71 67 4

6. Титановые минипластинки и устройства из сплавов с эффектом памяти формы 42 41 1

ВСЕГО: 417 385 32

При использовании металлических спиц, сращение отломков нижней челюсти с положительными анатомо-функциональными результатами были достигнуты при 52 (88,1±4,2%) из 59 переломов. Клинический опыт показал, что разработанный нами способ остеосинтеза металлическими спицами прост, малотравматичен, обеспечивает внутрикостное расположение спицы, сокращает время проведения операции. Наши данные совпадают с результатами, полученными В.И.Семенниковым (1983), что надежность фиксации металлическими спицами повышается путем увеличения ее толщины, длины, использования двух спиц, расположения их концов в кортикальном слое кости, особенно при наличии винтовой нарезки. Мы разделяем точку зрения Ю.С.Захарова (1977), что остеосинтез металлическими спицами удобен

и

при переломах подбородочного отдела тела нижней челюсти. Наши наблюдения также выявили целесообразность использования разработанного нами способа ос-теосинтеза при переломах в области угла нижней челюсти. Способ противопоказан при недостаточном количестве губчатой костной ткани между кортикальными костными пластинками малого отломка.

Проведенные исследования выявили высокую эффективность внутриротового накостного осгеосинтеза титановыми минипластинками. обеспечившего сращение отломков с хорошими анатомо-функциональными результатами при 127 операциях (94,1±2%). В группе пострадавших с неосложненными переломами нижней челюсти положительные результаты были достипгуты после осгеосинтеза 114 перело-мов(95±2%). Внутриротовой остеосинтез титановыми минипластинками обеспечивает стабильную фиксацию отломков с ранним восстановлением жевательной эффективности. Так, ни у одного пострадавшего не было отмечено вторичного смешения отломков после операции. Наблюдения показали,что предложенный способ накостного внутриротового осгеосинтеза универсален и может быть использован для хирургической фиксации любых по характеру переломов угла и тела нижней челюсти,включая оскольчатые переломы и переломы с дефектом костной тка-ни.Применение разработанного нами инструментария позволяет осуществить щадящее выполнение осгеосинтеза в короткие сроки.Метод также показан при остео-синтезе переломов,осложненных острым и хроническим остеомиелитом,при фиксации отломков после остеотомии при неправильно сросшихся переломах.Наши данные,основанные на большом многолетнем клиническом материале,подтверждают исследования многих зарубежных хирургов о высокой эффективности в!гутрирото-вого накостного осгеосинтеза титановыми минипластинками(Ь'.Х.МкЬе1ес й а1.,1971-1973; М.СЬашру я а!.,1976-1986; Н-О.Раре « а1„ 1983-1995; Р.Вогпж1е а а1.,1987; Ь. Шх е1 а1., 1991; А.М.ОгеепЬег§, 1993) и свидетельствует о целесообразности широкого внедрения его в клиническую практику.Развитию метода в нашей стране будет способствовать разработка и производство отечественного инструментария для его выполнения.

Следующий метод -накостный остеосинтез устройствами из сплавов с эффектом памяти формы позволил получить положительные результаты после 81 опера-ции(90±3,2%). Накостный остеосинтез этим методом показан при "свежих" поперечных, а также крупно-оскольчатых переломах нижней челюсти. Благодаря эффекту памяти формы, костные отломки прочно соединяются между собой в состоянии динамической компрессии.В большинстве наблюдений пострадавшие уже через сутки после остеосинтеза принимали жидкую пищу,через 7-14 суток открывание рта было свободным,в значительной степени восстанавливалась жевательная функ-пия.Остеосинтез устройствами из сплавов с эффектом памяти формы мало травматичен и с успехом может быть использован при лечении сочетанных и множественных повреждений, и, в частности,нижней челюсти. На основании клинического опыта мы также установили, что применение этого способа показано при переломах нижней челюсти, сопровождающихся нарушениями процессов сращения отломков, что часто наблюдается при оскольчатых переломах, переломах с краевыми дефектами в области альвеолярной части, нижнего края челюсти, отсутствии одной из кортикальных пластинок челюсти в области соприкосновения отломков, при переломах, осложненных острым и хроническим травматическим остеомиелитом и других патологических состояниях, сопровождающихся замедленным течением репара-тивных процессов. К сожалению, внедрению этого метода остеосинтеза при таких повреждениях, как правило, препятствуют осложнения в виде вторичного смещения отломков из-за силового воздействия устройства, которое обусловлено или недостаточным ах контактом или несоответствием направления силового воздействия расположению плоскости перелома кости. Отмеченное осложнение при использовании устройств из сплавов с эффектом памяти формы было наиболее частым среди других осложнений и нами было зарегистрировано после 8 операций (8,9±3%). На возможность развитая этого осложнения указывают и другие исследователи (В.К.Полепичкин, 1У83; П.Г.Сысолятин и соавг., 1987; И.Д.Тазин, 1992; Л.В.Титаренко, 1995 и др.) Однако, до настоящего времени остаются недостаточно разработанными методы их профилактики, особенно в плане совершенствования

методов остесхиптеза, которые позволили бы расширить показания к применению устройств из никелида титана при лечении переломов нижней челюсти.

Для предупреждения этого осложнения нами разработаны комбинированные способы остеосинтеза, при которых исключается вторичное смещение отломков и обеспечивается динамическая компрессия их в процессе сращения. Пер вый способ основан на сочетании внутрикостного остеосинтеза металлическими спинами и накостного-устройствами из сплавов с эффектом памяти формы. Сущность способа заключается в том, что из плоскости перелома внутриротовым доступом через отломки по разработанной нами методике проводится металлическая спица, затем пакостно помещается устройство из сплавов с эффектом памяти фор-мы.Металлическая спица предупреждает смещение отломков в вертикальной плоскости, устройства из сплавов с эффектом памяти формы обеспечивают постояшгую дозированную компрессию между отломками. Предложенный способ позволил добиться сращения отломков при 43(95,6±3,1%) из 45 оперированных неосложненных переломов нижней челюсти. Применение способа показано при косых переломах тела и угла нижней челюсти. Важно также подчеркнуть,что способ открывает новые возможности в лечении осложненных переломов нижней челюсти. Метод был апробирован при остеосинтезе 21 перелома, осложненного острым и хроническим травматическим остеомиелитом и 5 неправильно сросшихся переломов, которые были подвергнуты оперативной репозииии и фиксации отломков внутриротовым доступом. Сращение отломков с хорошими функциональными результатами достигнуто при 24 операциях (92+5,3%). Имевшие место неудачи у 2 пострадавших (7,7±5,3%) были обусловлены гнойными осложнениями в послеоперационном периоде при лечении переломов, осложненных остеомиелитическим процессом. Наблюдения показали, что стабильная фиксация отломков с дозированной компрессией и ранняя функциональная нагрузка на жевательный аппарат в послеоперационном периоде благоприятно сказываются на купировании воспалительного процесса, нормализуют процессы костеобразования.

При втором комбинированном способе остеосинтеза производилась фиксация титановыми минипластинками и устройствами из сплавов с эффектом памяти фор-

мы. Способ, в основном, был использован при лечении неосложненных переломов нижней челюсти и позволил добиться положительных результатов при остеосинтезе 41(97,6±2,4%) из 42 переломов. Применение этого способа показано при переломах тела и угла нижней челюсти с краевыми дефектами в области альвеолярной части или нижнего края челюсти, мелкооскольчатых переломах. При проведении остео-синтеза титановую минипластинку следует помещать пакостно в области дефекта кости, что исключает вторичное смещение отломков, устройство из сплавов с эффектом памяти формы — в область соприкосновения отломков, что обеспечивает их компрессию и создает условие для оптимального течения репаративных процессов (А.В.Ярошкевич, 1990).

На основании проведенного хронометража было установлено, что остеосинтез титановыми минипластинками, устройствами из сплавов с эффектом памяти формы, комбинированными методами в сравнении с ■традиционными- методами (швом кости проволокой) существенно не удлиняет продолжительность операции.

Анализ миограмм в динамике выявил, что восстановление биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц у пострадавших происходит примерно в одни и те же сроки при остеосинтезе титановыми минипластинками и устройствами из сплавов с эффектом памяти формы. Показатели биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц свидетельствовали о том, что оба метода относятся к щадящим методам остеосинтеза. На протяжении 2-х месяцев постепенно происходила нормализация биоэлектрической активности указанных мышц и через два месяца она была близка к норме.

Изучение средних сроков нетрудоспособности показало, что наибольшими они были при остеосинтезе швом кости проволокой и составили 27,1±1,5 дня. Потери временной нетрудоспособности пострадавших, подвергнутых остеосинтезу титановыми минипластинками, устройствами из сплавов с эффектом памяти формы, комбинированными методами достоверно меньше, чем при использовании внутри-луночкового шва кости по Кручинскому и металлических спиц (Р<0,01). Причем следует отметить, что потери временной нетрудоспособности были значительно меньшими и при использовании металлических спиц в сравнении с проволочным

швом кости (Р<0,1). Сравнительная оценка сроков нетрудоспособности при остео-синтезе титановыми минипластинками, устройствами из сплавов с эффектом памяти формы и комбинированными методами не выявила существенных отличий между собой.

Важными вопросами для клинициста являются анализ частот, характер осложнений при внутриротовом остеосинтезе различными методами, разработка мер их профилактики. При проведении внутриротового остеосинтеза осложнения нами были зарегистрированы в 10,3±1,5% наблюдений. Из них у 11 пострадавших (2,3±1,5%) осложнения не сказались на конечных результатах остеосинтеза и были обусловлены нарушением техники операций. У 32 пациентов (7,7±1,3%) осложнения привели к различным нарушениям в процессе сращения отломков, среди которых преобладали осложнения гнойно-воспалительного характера (4,8±1,04%). Столь низкий процент гнойно-воспалительных осложнений мы обьясняем преимущественно использованием современных щадящих технологий остеосинтеза, обеспечивающих стабильную фиксацию отломков, раннее восстановление функции жевательного аппарата в послеоперационном периоде. Именно стабильный остеосинтез, как свидетельствуют данные многих хирургов, является одним из основных мероприятий в комплексной профилактике гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде (П.Г.Сысолятин и соавт., 1991; Б.Л.Павлов, С.В.Мозговая, 1992; И.Д.Тазин, 1995 и'др.). Эффективным методом профилактики и лечения гнойных осложнений является внутрикостное введение ферментативных и антибактериальных препаратов. Мы для этих целей успешно использовали комбинированный остеосинтез металлической спицей и устройством из сплавов с эффектом памяти формы, где металлическая спица была заменена на полую перфорированную иглу, которая с одной стороны выполняла роль фиксатора, с другой — позволяла создать постоянный уровень концентрации лекарственных препаратов в зоне травмы кости и воспаления, что подтверждается данными других авторов (Н.Н.Бажанов, О.Д.Шалабаев, 1986; В.А.Сукачев, Б.Е.Елеузизов, 1987; В.Е.Толмачев, 1994; Н.А.Федосов и соавт, 1995 и др). Хотелось бы обратить внимание на важность разработки вопросов профилактики гнойных осложнений при переломах нижней че-

люсти не только с учетом общесоматического состояния пострадавшего (Л.Н.Миикин, 1990; Т.Г.Робустова, 1990; Л.А.Григорянц, 1992; А.В.Лепилин, 1995 и лр ), по и II пиане местного воздействия на течение раненого процесса, к которому мы опюсим лииаж костной рапы. Как показал наш опит, лог метод спедует включать в комплекс лечебных ме]хшриятий при лечении нсосложненных открытых переломов нижней челюсти и переломов, осложненных гнойно-воспалительными процессами.

Другим частым осложнением, которое было характерным для накостного остеосинтеза устройствами с памятью формы в -чистом- виде, было вторичное смещение отломков. Причиной вторичного смещения отломков при этом методе было нарушение техники операции, неправильный выбор метода фиксации с учетом характера перелома и осложнений. Надежным методом предотвращения вторичного смещения отломков является сочетание накостного остеосинтеза устройством с эффектом памяти формы и внутрикостного — металлической спицей.

ВЫВОДЫ

1 .Физико-механические исследования показали, что существующие фиксаторы для остеосинтеза следует разделить на 2 типа: жесткие и эластичные. Для жесткой системы стабильность фиксации отломков ,в основном, зависит от количества точек фиксации, толщины кортикального слоя кости. Для эластичной системы стабильность остеосинтеза зависит от сверхэластичных свойств испрльзуемых материалов.

2.0стеосинтез устройствами с эффектом памяти формы обеспечивает более высокую стабильность по сравнению с фиксацией титановыми мининластинками за счет эластичных свойств устройства.

З.Оценка методов накостного остеосинтеза внутриротовым доступом выявила более высокую эффективность хирургической фиксации отломков при переломах нижней челюсти устройствами из сплавов с эффектом памяти формы, комбинированными методами и титановыми минипластинками в сравнении с остеосинтезом внутрилуночковым швом по Кручинскому и металлическими спицами.

4.Разработаны комбинированные способы внутриротового остеосинтеза металлическими спицами и устройствами из сплавов с эффектом памяти фор-

мы;титановыми минипластинками и устройствами из сплавов с эффектом памяти формы,которые сочетают в себе стабильную фиксацию отломков с дозированной компрессией и исключают вторичное смещение отломков.

5.Внутриротовой накостный остеосинтез титановыми минипластинками является методом выбора при переломах тела и угла нижней челюсти.Разработанные устройства и инструменты обеспечивают щадящее выполнение остеосинтеза этим методом.

6.Применение устройств из сплавов с эффектом памяти формы в "чистом" виде или в комбинации с другими методами следует считать особенно показанным при "свежих" и осложненных переломах нижней челюсти,сопровождающихся нарушениями процессов сращения отломков.

7.Разработанный способ внутриротового остеосинтеза при переломах тела и угла нижней челюсти металлическими спицами отличается простотой,доступностью для лечебных учреждений и более высокой эффективностью при хирургическом лечении неосложненных переломов нижней челюсти в сравнении с внутрилуночко-вым швом по Кручинскому.

8.Частота, характер осложнений зависят от метода фиксации отломков. Наиболее характерными осложнениями при остеосинтезе титановыми минипластинками, металлическими спицами, комбинированными методами были гнойно-воспалительные процессы, при остеосинтезе устройствами из сплавов с эффектом памяти формы - вторичное смещение отломков. Для профилактики гнойных осложнений в комплекс лечебных мероприятий следует включать лаваж костной раны антибактериальными и ферментными препаратами; для предупреждения вторичного смещения отломков - накостный остеосинтез устройствами из сплавов с эффектом намети формы в сочетании с впутрикостным - металлическими спинами.

'/Высокая э({х{н_'К'1 шшость разработанных способов 1шутри|х>1'ового остеосинтеза титановыми минипластинками, устройствами из сплавов с эффектом памяти формы, металлическими спицами и комбинированными способами, обеспечивающими сокращение сроков лечения и количество осложнений,позволяет рекомендовать их для широкого внедрения в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Использовать разработанные методики и инструментарий для внутриротово-го остеосинтеза титановыми минипластинками,устройствами из сплавов с эффектом памяти формы,металлическими спицами и комбинированными способами.

2.Выбор метода внутриротового остеосинтеза при переломах нижней челюсти осуществлять на основании разработанных нами показаний.

¿.Использовать разработанные нами методики профилактики при внутрирото-вом остеосинтезе при переломах нижней челюсти.

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1. Принципы лечения переломов нижней челюсти//Новое в хирургии: Тез. докл. на XV областной конф. хирургов. -Пенза, 1992. -С. 116-119/ соавт. М. К. Олейников, В. В. Бородин, С. П. Панюшов, С. Р. Лветисов, В. Г. Шибаева/.

2. Внутриротовой остеосинтез: достижения, проблемы, перспективы// Материалы конференции мополых ученых и студентов НоТКЗМИ. - Новосибирск, 1992. -(.'. 71 /соавт. Л. 1!. Титаренко/.

3. Опыт использования минипластипок для остесхшпе.и отломков при переломах нижней челюсти//Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении. -Новосибирск, 1993- -С. 32

4. Остеосинтез при переломах нижней челюсти минипластинками//Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний:Тез. докл. 3-ей научно-практич. конф. врачей, посвящ. 100-летию г. Новосибирска. -Новосибирск, 1993. -С. 304-305/соавт. А. В. Титаренко, И. А. Панин/.

5. Сравнительная оценка внутриротового остеосинтеза переломов нижней челюсти устройствами из сплавов с эффектом памяти формы и минипластинка-ми//Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. -Новосибирск, 1993- -С. 305-306/соавт. А. В. Титарешсо, И. А. Панин/.

6. Стабильный остеосинтез переломов нижней челюсти без рассечения мягких тканей//Имнлантаты с памятью формы:Материалы Конгресса Международной ассоциации SMH. -Новосибирск, 1993- -С. 89-90/соавт. В. П. Высочкин, А. В. Титаренко/.

7. Внутриротовой остеосинтез переломов нижней челюсти устройствами из никелида титана//Имплантаты с памятью формы:Матери;1лы Конгресса Международной ассоциации БМЕ. -Новосибирск, 1993. -С. 177-178/соавт. А. В. Титаренко, Н.А.Ищенко/.

8. Остеосинтез открытых переломов нижней челюсти// IX научные 'п ения памяти академика Н. Н. Бурденко. -Пенза, 1994. -С. 41-43/соавт. М. К. Оленников, С. П. Сысолятин/.

9. Сравнительная клинико-лабораторная оценка различных методов оперативного лечения переломов костей лицевого скелета//Новое в диагностике и лечении стоматологических заболеваний. -Пенза, 1995. -С. 5-7/соавт. М. К. Оленников, П. Г. Сысолятин, С. П. Сысолятин, П. В. Иванов, В. В. Бородин/.

10. Сочетаппые травмы челюешо-линевых костей. Клинико-дилпюстические и лечебно-тактические аспекты//! 1овые технологии и методы лечения больных с воспалительными заболеваниями и травматическими повреждениями челюстно-лицевой области. -Пенза, 1995. -С. 7-8/соавт. М. К. Оленников, Г1. В. Иванов, В. И. Артанов, В. М. Семенов/.

11. Разработка и внедрение новых технологий на основе сверхэластичных им-плантатов с памятью формы в черепно-челюстно-лицевой хирур-гии//Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине:Материалы докладов Международной конференции 5МЕ. -Новосибирск, 1995. -С. 7-8/соавт. П. Г. Сысолятин, В. Э. Гюптер, В. П. Пушкарев, А. М. Кожевников, А. А. Ильин, И. А. Макарова/.

12. Новые технологии в стоматологии на основе сверхэластичных имплантатов с памятью формы//Впедрепие новой техники и новых методов диаг ностики и лечения в практику здравоохранения. -Новосибирск, 1995. -С. 25-27/соавт. II. Г. Сысолятин, В. Э. Гюнтер, А. М. Кожевников, В. 3. Вольфовский, В. П. Пушкарев, С. П. Сысолятин/.

13. Наш опыт работы по лечению больных с переломами костей лица инструментами для остеосинтеза минипластинками//Прогрессивные технологии в медини-не£борник научных работ Российско-Германского научно-медицинского симпо-

зиума. -Пенза, 1995. -С. 85/соавт. М. К. Олешшков, П. В. Иванов, С. П. Сысолятин, В. В. Бородин/.

14. Принцип лечения больных с сочетанными черепно-лицевыми поврежде-ниями//Х научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко: Тезисы научных докладов на конференции, посвященной 150-летнему юбилею областной больницы им. Н. П. Бурденко. -Пенза, 1996. -С. 110-111/соавт. М. К. Олешшков, В. В. Бородин, П. В. Иванов, С. П. Сысолятин/.

Соискатель

Оленникова М.М.

Подписано в печать 05.11.96 г. Формат 60x84/16. Объем 1 печ.л. Заказ №37. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии СО РАМН.