Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Осложнения после операций на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипотермии

На правах рукописи

р г б ол

/ 4 ОКТ

Ляпунова Людмила Николаевна

Осложнения после операций на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипотермии

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1999

Исследование проведено в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Ломиворотов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.К.Ровина

Доктор медицинских наук В.П.Шевченко

Ведущее учреждение:

Новосибирский медицинский институт

Защита диссертации состоится «_»_1999г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д084.47.01 Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор <_ В.Н.Обухов

Общая характеристика исследования

Актуальность темы исследования

Операции на сердце представляют сложные, обширные по объему и связанные с высоким риском хирургические вмешательства [Амосов 1962, Волколаков 1977, \/апЬеп 1979, МоМ 1981, Утно 1982, Бураковский 1989]. Совершенствование методов анестезиологического обеспечения операций на открытом сердце представляет актуальную задачу кардиохирургии. Анестезиологическое обеспечение при кардиохирургических операциях представлено двумя методами - искусственным кровообращением и бесперфузионной гипотермией. Однако, как после хирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения, так и под гипотермией опасность развития осложнений существует после каждой операции на сердце [Мешалкин 1973,1985]. До настоящего времени проблема осложнений у больных всех видов врожденных пороков сердца (ВПС) и возрастных групп, оперированных на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипотермической защиты (БУГЗ) детально не исследовалась за исключением отдельных работ, посвященных другим задачам [Литасова 1988, Постное 1988, Джошибаев 1988, Ломиворотов 1991]. Острая сердечная недостаточность, легочная патология, кровотечение, нарушения функций печени и почек, энцефалопатия -наиболее частые осложнения при кардиохирургических операциях. Таким образом, остается актуальным необходимость выявления частоты осложнений, возникающих после операций на открытом сердце под гипотермией, детального изучения их характера, этиологии и патогенеза, что позволит выбрать наилучший способ анестезиологического обеспечения операций у больных ВПС. Очевидна необходимость разработки способов предупреждения осложнений с целью уменьшения их частоты и летальности, а также повышения эффективности лечения.

Цель исследования

Изучить характер, частоту, этиологию, патогенез послеоперационных осложнений и определить меры по их предупреждению у больных, врожден-

ными пороками сердца, оперированных в условиях бесперфузионной гипотермии (26-24°С) на открытом сердце.

Задачи исследования

1. Исследовать осложнения сердечно-сосудистой системы при кар-диохирургических вмешательствах на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии у больных ВПС.

2. Дать анализ осложнениям респираторной системы.

3. Изучить нарушения функций печени.

4. Проанализировать почечные осложнения.

5. Исследовать кровотечения.

6. Выявить осложнения центральной нервной системы.

7. Провести сравнительный анализ осложнений между больными ВПС цианотичного и бледного типа.

Научная новизна

Впервые подробно изучены осложнения послеоперационного периода и выявлена их частота у больных всех видов ВПС и возраста, оперированных в условиях бесперфузионной углубленной гипотермической защиты (26-24°С).

Впервые изучались этиология и патогенез осложнений послеоперационного периода, что позволило выявить причины и способствующие факторы их развития. Обнаружена высокая зависимость развития осложнений от исходного состояния больных, вида ВПС, возраста и сопутствующей патологии.

Впервые проведен сравнительный анализ частоты, этиологии и патогенеза осложнений послеоперационного периода у больных врожденными пороками сердца цианотичного и бледного типа.

Впервые обнаружено, что у больных со сложными ВПС, особенно цианотичного типа, оперированных на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии (26-24°С) наблюдалась высокая частота сердечно-сосудистых и легочных осложнений, нарушений функций печени и почек, в то время как кровотечение и неврологические осложнения - значительно реже. Определены виды ВПС, которые не рекомендуется оперировать под гипо-

Термией в связи с высокой частотой развития послеоперационных осложнений. Впервые определены частота, причины летальности в связи с изучаемыми осложнениями.

Впервые проведен обширный корреляционный анализ между параметрами исходного, операционного и послеоперационного периодов и осложнениями сердечно-сосудистой системы, респираторной системы, нарушениями функций печена и почек, кровотечением, неврологическими осложнениями корреляционными методами по Pearson, Spearman и методом Chi Square (X2).

Практическая ценность

Результаты исследования представляют теоретическую и практическую ценность для кардиохирургии, анестезиологии и реаниматологии.

Выявлены наиболее частые осложнения, возникающие после операций на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипотермии (26-24°С).

Определены виды ВПС, которые не рекомендуется оперировать под гипотермией в связи с высокой частотой развития послеоперационных осложнений.

Практическая ценность результатов исследования заключается в разработке рекомендаций для практического здравоохранения, направленных на совершенствование ведения послеоперационного периода, снижение частоты осложнений и летальности, а также возможности своевременно принять меры по их предупреждению.

Разработано и внедрено рационализаторское предложение «Способ предупреждения осложнений при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии у больных ВПС» - Удостоверение №453 от 26.01.99 г.

По теме диссертации опубликовано 4 научных статьи.

Положения, выносимые на защиту

1. Большинство больных ВПС, оперированных на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипотермии, имели до операции декомпенсацию сердечно-сосудистой системы в сочетании с патологи-

ческими изменениями легких и представляли группу повышенного риска развития послеоперационных осложнений.

2. Наибольшая частота осложнений наблюдается в группах сложных, особенно цианотичных или сочетанных ВПС. Эти категории больных необходимо оперировать в условиях искусственного кровообращения.

3. В послеоперационном периоде наиболее часто развивались острая сердечная .недостаточность, легочные осложнения, нарушения функций печени и почек, в то время как кровотечение и неврологические осложнения наблюдались значительно реже.

4. Дети до 3 лет должны оперироваться в условиях искусственного кровообращения.

Апробация диссертации состоялась 11 марта 1999 года на заседании Ученого совета НИИ патологии кровообращения МЗ РФ.

Основные положения исследования доложены на научно-практическом заседании отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ патологии кровообращения МЗ России в 1997 .году.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения, списка литературы, а также приложения, которое включает список больных, 10 диаграмм, 64 таблицы. Список литературы включает 358 источников: отечественных - 241 и 117 иностранных.

Содержание работы

Исследование выполнено на основе клинического наблюдения и инструментальных данных, полученных у 481 больных ВПС, оперированных в НИИПК'МЗ России. Операции выполнялись на открытом сердце за период с 1 декабря 1989 г. по 1 декабря 1990 г. в условиях бесперфузионной углубленной гипотермической защиты (26-24°С), по методу, разработанному в НИИПК

г. Новосибирска. Возраст больных составил от 7 мес. до 43 лет (табл. 1). Основой формирования больных по возрастным группам послужила классификация возраста (БМЭ.1976).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст, лет Количество больных

До 3 лет 80

3.1 ... 7 •238

7.1 ... 15 116

Более 15 47

Всего: 481

Больные распределены на 5 групп в зависимости от вида врожденного порока сердца (табл. 2). В первую группу включены больные с цианотичными ВПС - тетрада и пентада Фалло, которым была выполнена радикальная коррекция порока.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от вида врожденного порока сердца

Вид врожденного порока сердца Количество больных

Тетрада Фалло 67

Дефект межжелудочковой перегородки 146

Дефект межжелудочковой перегородки + др. ВПС • 67

Дефект межпредсердной перегородки - II 98

Другие ВПС 103

Всего: 481

Вторая группа представлена больными с ДМЖП. Третью группу составили больные с ДМЖП в сочетании с другими ВПС (ДМЖП + др. ВПС). Четвертая группа представлена больными с ДМПП-П. В пятую группу вошли больные с другими ВПС (др. ВПС) - аномальный дренаж легочных вен, стеноз

легочной артерии, аортальный стеноз, и др. Подобное распределение больных позволяет выделить две принципиально различные группы - цианотич-ные и бледные ВПС, а также определить группы с одним и сочетанными пороками. Обоснованием подобного распределения послужило различное состояние внутрисердечной гемодинамики, большого и малого круга кровообращения, а также необходимость выявить патофизиологические состояния, способствующие возникновению осложнений среди цианотичных и бледных видов .ВПС.

Обследование больных проводилось до .операции, в операционном и послеоперационном периодах. Большинство показателей исследовалось в динамике. Больные в послеоперационном периоде наблюдались в течение всего времени пребывания в послеоперационной палате и далее - в отделении до выписки. Исследования, проведенные до операции были направлены на определение тяжести исходного состояния больных, которая составила 3-5 степень (по ASA). Исследования операционного периода включали регистрацию основных параметров гипотермии - длительности окклюзии, температуры окклюзии, длительности восстановительного периода и изучение их влияния на развитие послеоперационных осложнений. Исследования в послеоперационном периоде имели цель выявить частоту осложнений, изучить их характер, этиологию и патогенез, а также выявить влияние исходного состояния на течение данного периода. Проведен сравнительный анализ осложнений в группах цианотичного - ТФ и бледного типа - ДМЖП. Выявлены причины осложнений, этиологические, факторы и определены патогенетические механизмы их возникновения.

Для постановки диагноза осложнений использовались общепринятые клинические методы обследования больного с применением инструментальных (ЭКГ, эхокарди.ография, катетеризация сердца и магистральных сосудов), рентгенологических, физиологических, бактериологических, гистологических, биохимических методов и гематологических исследований периферической крови. Были изучены наиболее частые осложнения, возникающие после кар-диохирургических операций - сердечно-сосудистые, легочные осложнения, нарушения функций печени и почек, кровотечение, осложнения со стороны центральной нервной системы.

Результаты исследования

Структура и частота осложнений в послеоперационном периоде у

больных ВПС, оперированных в условиях БУГЗ представлена на рис. 1. %

100 л

90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 --

Рисунок 1. Послеоперационные осложнения у больных ВПС. оперированных в условиях гипотермии.

Сердечно-сосудистые осложнения после операции наблюдались у 67.8% всех больных ВПС, 94.0% пациентов ТФ и 68.5% - ДМЖП (рис. 2). Циа-нотичные больные оказались более подверженными развитию сердечно-сосудистых осложнений и склонными к тяжелому течению. Острая сердечная недостаточность развивалась как первичное осложнение в результате миокардиальной недостаточности, тяжелых нарушений ритма сердца. Основной причиной развития острой сердечной недостаточности явилось углубление имеющейся до операции гипоксии, что приводило к ухудшению сократимости миокарда, перегрузке сердца объемом и давлением, нарушениям ритма. Среди этиологических факторов наибольшее значение имели обширное хирургическое вмешательство на самом сердце, кровотечение, неудовлетворительная коррекция, а также исходное поражение сердечной и легочной тканей, их сниженная способность к длительной и эффективной ком-

67.8

пенсации и регрессии патологических изменений. Результаты анализа подтвердили зависимость возникновения осложнений от тяжелого исходного состояния больных.

%

100 -1 90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -о —

Рисунок 2.

Хирургическая коррекция ВПС направлена на максимально возможное улучшение гемодинамики, что представляет главную цель операции и непременное условие для благоприятного течения послеоперационного периода и прогноза на жизнь. Показателем качественной коррекции у больных ТФ, имеющих градиент давления на уровне правый желудочек-легочная артерия, считается его устранение. Пациенты с высоким остаточным градиентом медленно адаптировались к новым условиям гемодинамики и послеоперационный период протекал с тяжелой острой сердечной недостаточностью. Тензометрия при катетеризации сердца и сосудов до операции в обеих группах показала высокую частоту гипертензии в его полостях, а у больных ДМЖП и в легочной артерии (рис. 3). Увеличение давления в правых отделах сердца до операции наблюдалось у всех больных ТФ: давление в правом предсердии велико - 1.3.5±0.5 мм рт.ст., высокая гипертензия также наблюдалась в правом желудочке - 131.8±1.9 мм рт.ст. Обнаружено повышение конечно-диастолического давления правого желудочка до операции у всех больных,

94.0

✓- •ч

|3 впс

1! Я ТФ

1 Г] Дмжп

Острая Атрио- Атрио-

сердечная вентрикулярная вентрикулярная

недостаточность блокада блокада постоянная

Сердечно-сосудистые осложнения у больных ВПС в послеоперационном периоде.

его величина составила 14.3+1.2 мм рт.ст. и свидетельствовала о перегрузке объемом и давлением. После коррекции в группе ТФ гипертензия правого предсердия сохранялась у всех больных, причем величина ее практически соответствовала исходной - 14.1±1.0 мм рт.ст. В правом желудочке давление снизилось до 71.9+3.7 мм рт.ст, что объясняется уменьшением сопротивления в выходном отделе правого желудочка и легочной, артерии. Однако после коррекции давление в правом желудочке оставалось еще повышенным у 97.7% больных. Эти данные свидетельствуют о гипоплазии малого круга кровообращения и невозможности патологически измененных легочных сосудов принять увеличенный объем крови, а также о применении высоких доз сим-латомиметиков, спазмирующих легочные сосуды, либо о неудовлетворительной коррекции выходного отдела правого желудочка и легочной артерии.

Рисунок 3. Гипертензия в полостях сердца и легочной артерии у больных ВПС

У больных ТФ при умеренном стенозе легочной артерии устанавливается шунт слева направо и право-левый шунт при значительном сте-

нозе. Результаты исследования показали, что частота право-левого интра-кардиального шунтирования и его величина (2.5±0.3 л/мин) превосходили лево-правый шунт (1.6+0.5 л/мин). Это свидетельствует о преобладании тяжелой формы ТФ. Легочный кровоток до операции у цианотичных больных составил 4.2±0.6 л/мин и 5.3±0.5 л/мин - кровоток большого круга кровообращения.

Несмотря на гиповолемический статус малого круга кровообращения у больных ТФ повышение давления в левом предсердии до операции определялось у всех больных и составило 17.0+2.4 мм.рт.ст., что объясняется малым ударным объемом левого желудочка. После коррекции наблюдалось незначительное уменьшение числа больных с гипертензией левого предсердия до 87.5%. Однако величина давления у большинства пациентов практически не изменилась - 18.5±2.0 мм рт.ст. Повышенное давление в. левом предсердии у больных ТФ после коррекции связано с фазой гиперволемии малого круга кровообращения, гипоплазией левого желудочка несоответствием увеличенного конечно-диастолического объема правого желудочка и малого ко-нечно-диастолического объема левого желудочка.

Величина давления в легочной артерии до операции у основного контингента больных ТФ соответствовала норме и составила 24.8±0.9 мм рт.ст. Несмотря на стеноз выходного отдела правого желудочка при тетраде Фалло, у 31.7% больных было зарегистрировано незначительное повышение давления в легочной артерии, соответствующее легочной гипертензии I ст., что связано с развитым коллатеральным кровотоком, функцией аорто-легочного анастомоза. Другой причиной легочной гипертензии было умеренное сужение выходного отдела правого желудочка и легочной артерии с высоким давлением в правом желудочке на фоне гипоплазированных легочных сосудов. После коррекции порока у больных ТФ в результате увеличения легочного кровотока наблюдалось незначительное повышение давления в легочной артерии до 27.2±1.2 мм рт.ст. по сравнению с исходным уровнем и даже отмечена тенденция к некоторому увеличению частоты легочной гипертензии I ст. до 33.3%. Таким образом, до операции и после нее у больных ТФ отсутствовали благоприятные условия в малом круге кровообращения для сердечной деятельности и оксигенации, что повышало риск возникновения острой сердечной недостаточности.

В группе ДМЖП до операции давление в правом предсердии было повышено у всех больных и составило 12.1+0.3 мм рт.ст., что свидетельствова-

ло о перегрузке правых отделов сердца. У всех больных также наблюдалась гипертензия правого желудочка, а давление соответствовало 75.6±3.3 мм рт.ст. До операции повышение конечно-диастолического давления правого желудочка наблюдалось у всех больных и составило 12.6+0.6 мм рт.ст. После коррекции в группе ДМЖП сохранялась гипертензия правого предсердия у всех больных и величина давления осталась без изменений - 12.8+1.1 мм рт.ст. Это объяснялось сохраняющейся перегрузкой объемом и давлением правых отделов сердца. Наблюдалось некрторое уменьшение числа больных с гипертензией правого желудочка до 89.3%. Давление в правом желудочке снизилось до 41.3±2.3 мм рт.ст. Повышенное давление в правом желудочке у большинства больных ДМЖП после коррекции объясняется сохраняющейся гиперволемией малого круга кровообращения, поскольку быстрое анатомическое уменьшение дилятированных полостей сердца и сокращение легочных сосудов невозможно.

Для больных ДМЖП характерен артерио-венозный шунт, который наблюдался у 88.3% больных, а его величина составила 2.3±0.2 л/мин. У остальных пациентов с большим дефектом имел место и вено-артериальный шунт в диастолу - 1,7±0.5 л/мин, что свидетельствует о тяжелой форме порока и значительной перегрузке объемом правого желудочка. Вследствие лево-правого шунта наблюдалось увеличение в 1.5 раза кровотока малого круга кровообращения - 6.0±0.3 л/мин по сравнению с кровотоком большого круга -3.9+0.2 л/мин.

Давление в левом предсердии до операции у больных ДМЖП было повышено у всех пациентов и составляло 22.9±1.0 мм рт.ст. После коррекции хотя величина давления и снизилась до 13.6+1.7 мм рт.ст., число пациентов с гипертензией левого предсердия, однако, оставалось еще велико -90.9%.

Гиперволемия малого круга кровообращения с течением порока трансформируется в легочную гипертензию, которая была выявлена у 97.4% больных ДМЖП с преобладанием высокой легочной гипертензии: III ст. -44.9%, II ст. - 26.9% и I ст. - 25.6%. Давление в легочной артерии составило 70.2±3.4 мм рт.ст., что свидетельствует о тяжелом исходном состоянии больных. После коррекции число больных с легочной гипертензией уменьшилось до 65.2%. Величина давления в легочной артерии снизилась на 56.9+5.5 мм рт.ст. и, хотя не достигла нормы, но составила уже 37.2+3.2 мм рт.ст. Длительно существующая сосудистая патология легких не может за несколько часов и даже дней после операции пройти обратное раз-

витие, а у больных с тяжелыми склеротическими изменениями остается пожизненно.

Таким образом, у больных обеих групп до операции давление в полостях сердца было увеличено, что приводило к повышению П02 и гипоксии. Наличие высокого градиента давления правый желудочек - легочная артерия у больных ТФ и преобладание легочной гипертензии III ст. в группе ДМЖП также повышало риск развития осложнений в послеоперационном периоде. Измерение давления в полостях сердца и магистральных сосудах после коррекции показало, что в обеих группах ситуация не изменилась в отношении правого предсердия, наблюдалось незначительное уменьшение частоты гипер-тензии правого желудочка и левого предсердия. Отмечалось существенное снижение давления в легочной артерии у больных ДМЖП. Сравнительный анализ исходного состояния малого круга кровообращения и данных давления в полостях сердца с соответствующими показателями после коррекции порока свидетельствует об отсутствии или незначительном их улучшении, а следовательно, высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений.

Наиболее тяжело протекали 1-3 сутки после операции. Острая сердечная недостаточность сопровождалась гипотензией у 17.8% всех больных ВПС, 52.4% пациентов ТФ и 11.0% - ДМЖП, что свидетельствует о более тяжелом течении послеоперационного периода у цианотичных б.ольных. У больных с острой сердечной недостаточностью возникла необходимость в применении катехоламинов - допмина и норадреналина.

Допмин, в основном, вводился в больших и высоких дозах в обеих группах. У больных ТФ дозы 10-20 мкг/кг/мин, оказывающие инотропное, прес-сорное, хронотропное воздействие, применялись в 52.4% случаев. В высоких дозах >20 мкг/кг/мин препарат является чистым вазопрессором и применялся у 36.5% пациентов. Наименьшему числу больных (11.1%) вводились дозы менее 10 мкг/кг/мин. В группе ДМЖП сохраняется аналогичное распределение: 21.0%, 15.0% и 10.0%, однако частота применения допмина среди этих больных меньше, что объясняется менее тяжелым течением осложнения. Наиболее тяжело протекали 1-3 сутки после операции, особенно согревание больного. Дозы допмина при согревании были высоки и составили в группе ТФ 43.7±2.8 мкг/кг/мин и 36.6+3.9 у ДМЖП. После согревания больных сердечная деятельность улучшалась, о чем свидетельствует снижение дозы допмина в первые послеоперационные сутки до 29.9±1.7 мкг/кг/мин у больных ТФ и 25.5+2.3 - ДМЖП. На вторые сутки наблюдалось постепенное снижение дозы,

хотя она оставалась еще высокой: 22.8±1.6 мкг/кг/мин у пациентов ТФ и 18.3±1.8 - ДМЖП. На 3-5 сутки происходило дальнейшее снижение дозы допмина до 13.5+1.2 мкг/кг/мин в группе ТФ и 10.9±1.7 - ДМЖП. У больных с менее тяжелым течением острой сердечной недостаточности, обычно в группе ДМЖП, начиная с 3-5 суток (а у ряда больных и ранее) в применении допмина не было необходимости. Инфузия допмина в группе ТФ осуществлялась в течение 101,4±8.4 ч и 54.2±4.8 ч у ДМЖП.

Норадреналин в послеоперационном периоде вводился, преимущественно, в дозах, не превышающих 1.5 мкг/кг/мин. В группе ТФ в этой дозировке препарат применялся с высокой частотой - 81.0% и только в 3.2% случаев в дозах свыше 1.5 мкг/кг/мин. Наиболее высокие дозы вводились в период согревания - 0.83+0.08 мкг/кг/мин с последующим их уменьшением до 0.62+0.06 мкг/кг/мин в первые сутки, а к 5 суткам они снизились до 0.23±0.07 мкг/кг/мин. В этой группе наблюдалось менее значительное и более длительное снижение дозы норадреналина, что подтверждает тяжелое течение острой сердечной недостаточности и всего послеоперационного периода у большинства цианотичных больных. Длительность введения норадреналина составила 33.8+4.1 ч. В группе ДМЖП гипотензия наблюдалась реже и необходимость в использовании норадреналина возникла у 16.0% больных в дозах, не превышающих 1.5 мкг/кг/мин и только у 1.0% пациентов в более высокой дозировке. Если в период согревания дозы симпатомиметика составили 0.51+0.1 мкг/кг/мин, то в первые сутки снизились до 0.47+0.08, а к 5 суткам - до 0.08±0.001 мкг/кг/мин.

У больных с тяжелой ОСН оказалась недостаточной инфузия одного допмина, в связи с чем применялось комбинированное введение допмина с норадреналином, что обеспечивало наилучший вариант инотропного, прес-сорного и хронотропного эффектов. Такая тактика лечения применялась у 84.1% больных ТФ и 15.0% пациентов ДМЖП.

Таким образом, острая сердечная недостаточность в большинстве случаев сохранялась после окончательного согревания, а у пациентов со сложными, особенно, цианотичными ВПС имела тенденцию к тяжелому и длительному течению.

Одной из основных причин вторичной острой сердечной недостаточности послужило кровотечение. Кровотечение осложнило послеоперационный период у 21.8% всех больных ВПС с острой сердечной недостаточностью, 54.0% пациентов ТФ и 16.0% - ДМЖП. Тяжелое состояние циано-

тичных больных и затяжное течение острой сердечной недостаточности связано с. преобладанием массивного кровотечения - величина кровопотери у них соответствовала 24.4+3.7 мл/кг. Кровотечение в группе ДМЖП наблюдалось значительно реже, а большая кровопотеря несколько превосходила массивную. Объем кровопотери составил 10.8+1.6 мл/кг.

Нарушения ритма сердца были представлены, преимущественно, бра-дикардией и блокадами, которые развивались в результате действия холода на проводящую систему, гипоксии, электролитных изменений. Аритмии носили, в основном, транзиторный характер. Результаты показали, что атрио-вентрикулярные блокады возникли у 54.6% всех больных ВПС, 69.8% пациентов ТФ и 44.0% - ДМЖП. Преобладание АВБ среди больных ТФ связано как с тяжелой острой сердечной недостаточностью, так и с более травматичной хирургической коррекцией сложного порока. В анализируемых группах имело место следующее распределение частоты блока по степени: I ст., Ill ст., II ст. Наиболее часто наблюдалась блокада I степени: 33.3% среди больных ТФ и 19.0% у пациентов ДМЖП. Блокада носила временный характер и преобладала у больных ТФ. Восстановление функций проводящей системы наблюдалось у большинства больных после согревания и улучшения перфузии сердца в 1-3 сутки послеоперационного периода. Второй по частоте развития атрио-вентрикулярных блокад была полная блокада: 23.8% у больных ТФ и 16.0% среди пациентов ДМЖП. Осложнение представляло наибольшую угрозу для больных в связи с тяжелыми нарушениями гемодинамики. Снижение сердечного выброса и перфузии самого сердца в свою очередь замедляло восстановление его функций. Для восстановления функции проводимости при АВБ-III степени требовалось 3-4 недели, что свидетельствует о более тяжелых исходных изменениях сердечной ткани или повреждении проводящей системы. Блокада II ст. обычно регистрировалась в 1-3 сутки послеоперационного периода и имела наименьшее число наблюдений среди всех атрио-вентрикулярных блокад: среди цианотичных больных - 12.7% и 9.0% у пациентов ДМЖП. Эта блокада затем чаще переходила в АВБ-1 степени, но у больных с тяжелой острой сердечной недостаточностью прогрессировала до полной блокады. Постоянная АВБ-1 II ст. с низкой частотой сердечных сокращений в результате травмы проводящей системы развилась у 3.1% всех больных ВПС, 3.2% пациентов ТФ и 3.0% - ДМЖП. По жизненным показаниям этим больным был имплантирован постоянный электрокардиостимулятор.

Летальность в послеоперационном периоде составила 8.0% среди всех больных ВПС с сердечно-сосудистыми осложнениями, 19.0% у цианотичных пациентов и 4.0% - у ДМЖП. Причиной явилась тяжелая гипоксия у больных с прогрессирующей первичной острой сердечной недостаточностью или развившейся вторично после массивного кровотечения и тяжелых легочных осложнений. Таким образом, в послеоперационном периоде у больных, оперированных под гипотермией наблюдалась высокая частота сердечно-сосудистых осложнений, особенно, в группе цианотичных и других сложных пороков. Среди них также была зарегистрирована высокая летальность. В связи с этим сложные и сочетанные виды ВПС не рекомендуется оперировать в условиях бесперфузионной углубленной гипотермической защиты (26-24°С), что позволит снизить частоту осложнений и летальности.

Респираторные осложнения

До операции патологические изменения легких по данным рентгенологических исследований наблюдались у 87.0% всех больных ВПС, 88.1% пациентов ТФ и 86.8% - ДМЖП. У больных ВПС уже до операции имелись нарушения вентиляционно-перфузионного отношения, то есть хроническая дыхательная недостаточность в следствие гиповолемических изменений легких у цианотичных больных и гиперволемических - у ДМЖП.

После операции респираторные осложнения наблюдались у 36.8% всех больных ВПС, 62.7% больных ТФ и 36.3% - ДМЖП (рис. 1). Осложнения, в основном, имели вторичный характер и сопровождались острой дыхательной недостаточностью II-III степени тяжести. Наиболее часто они были представлены пневмонитами, ларинготрахеитом, гидро-, пневмотораксом и значительно реже ателектазом. Причинами осложнений явились гилерволемия малого круга кровообращения, легочная гипертензия, острая-сердечная недостаточность, септический эндокардит и другие инфекции, обструкции дыхательных путей. Тяжелое исходное состояние больных в следствие порока, иммунодефицит, кровотечение, гемотрансфузии, и особенно, патологические изменения малого круга кровообращения послужили основными этиологическими факторами развития респираторных осложнений. После коррекции порока кровоток в легких радикально меняется - у цианотичных пациентов увеличивается и приводит к гиперволемии малого круга кровообращения, что наблюдалось в 61.9% случаев; у пациентов ДМЖП снижается, однако, гилерволемия сохраняется еще у большинства больных - 69.8%. Длительное восста-

новление нормального статуса малого круга кровообращения связано с исходными поражениями легких, для обратного развития которых после операции требуется время. Отягощая период адаптации в раннем послеоперационном периоде, они были основной причиной нарушений вентиляционно-перфузионных отношений и повышали риск развития легочных осложнений.

Хронические респираторные инфекции и септический эндокардит явились другой, основной причиной развития легочных осложнений в послеоперационном периоде. До операции 45.8% всех больных ВПС, 64.3% цианотич-ных пациентов и 41.5% - ДМЖП имели сопутствующий диагноз - септический эндокардит. Бактериемия была обнаружена у 40.5% пациентов ТФ и 17.0% -ДМЖП, а патогенные микроорганизмы в тканях сердца, соответственно, 14.3% и 22.6%. Не случайно, что среди легочных осложнений, не считая вторичной острой дыхательной недостаточности в связи с острой сердечной недостаточностью (ОСН), именно инфекционные занимают ведущее место в послеоперационном периоде. Структура респираторных осложнений представлена на рис. 4.

%

волемия пнввио нит трахеит торакс

Рисунок 4. Респираторные осложнения у больных ВПС в послеоперационном периоде.

Долевой пневмонит наблюдали у 45.8% всех больных ВПС, 57.1% пациентов ТФ и 39.6% - ДМЖП. Бронхопневмонит протекал менее тяжело и составил 34.5% среди всех больных ВПС, 26.2% пациентов ТФ и 45.3% - ДМЖП. Осложнения развились в результате обострения хронических инфекционных

респираторных заболеваний, рецидивов септического эндокардита или присоединения госпитальной инфекции, особенно, на фоне патологических изменений легких, нарушений вентиляционно-перфузионного отношения и бронхиальной проводимости, длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Ларинготрахеит был следствием инфекционно-алергического поражения гортани, реже - травматического повреждения. Осложнение возникло у 30.5% всех больных ВПС, 28.6% пациентов ТФ и 34.0% - ДМЖП. Пневмоторакс имел место у 19.8% всех больных ВПС, 23.8% пациентов ТФ и 18.9% - ДМЖП в следствие повреждения легких на операции или баротравмы при ИВЛ измененной патологическим процессом легочной ткани. Ателектаз осложнил послеоперационное течение у 11.3% всех больных ВПС, 7.1%-пациентов ТФ и 13,2% - ДМЖП. К ателектазу приводили обструкция бронхов, пневмо-, гидроторакс, долевой пневмонит. Летальность составила 6.2% среди всех больных ВПС, 14.3% у цианотичных пациентов и 1.9% - ДМЖП.

Нарушения функций печени после операции наблюдались у 56.3% всех больных ВПС, 79.1% пациентов ТФ и 50.7% - ДМЖП (рис. 5). Они были представлены умеренными непродолжительными функциональными нарушениями, развивались вторично в результате острой сердечной недостаточности и кровотечения, гемолиза, повышенного катаболизма белка в раннем послеоперационном периоде. Снижение белково-синтетической функции наблюдалось в следствие гипоксии печени при гипоксемии у больных ТФ или венозной гиперемии у пациентов ДМЖП с декомпенсацией кровообращения. Гипопротеинемия также явилась следствием генерализованного катаболизма белков в раннем послеоперационном периоде, направленного на мобилизацию энергетических субстратов или в связи с сопутствующими инфекционными осложнениями.

О нарушениях пигментного обмена свидетельствовало повышение содержания билирубина - неконъюгированного и конъюгированного, что было связано с гипоксией печени при острой сердечной недостаточности, -гемолизом при гемотранфузиях и реинфузии, пониженной резистентностью эритроцитов, гипопротеинемией, инфекцией, септическим эндокардитом. Неконью-гированный билирубин был повышен у 90.4% всех больных ВПС, 92.5% пациентов ТФ и 87.8% - ДМЖП. Уровень билирубина повышался умеренно, нарушения пигментного обмена наблюдались в течение 3-4 суток, однако, при тяжелых повреждениях печени билирубин был повышен 7-10 и более суток. Преимущественное повышение неконъюгированного билирубина свидетель-

ствует о гемолитической этиологии патологического процесса и связано с разрушением донорских и поврежденных собственных эритроцитов. Увеличение конъюгированного билирубина в крови в результате тяжелой гипоксии печени наблюдалось у 35.8% всех больных ВПС, 45.3% пациентов ТФ и 39.2% -ДМЖП и свидетельствовало уже о повреждении паренхимы органа.

100 %

80 60 40 -

20

56.3

79.1

50г7

щ

ВПС ТФ ДМЖП

Рисунок 5. Нарушения функций печени у больных ВПС в послеоперационном периоде.

Одной из основных причин нарушений функций печени явилась острая сердечная недостаточность, которая имела место у 72.7% всех больных ВПС, 96.2% пациентов ТФ и 71.6% - ДМЖП. Улучшение кровообращения печени и уменьшение застойной венозной гиперемии постепенно приводило к восстановлению ее функционального состояния. Летальность у больных с нарушениями функций печени в послеоперационном периоде составила 5.5%, в груп-пё ТФ -17.0% и отсутствовала среди больных ДМЖП.

Нарушения функций почек имели место у 42.0% больных ВПС, 59.7% пациентов ТФ и 34.9% - ДМЖП (рис. 6).- Патология развивалась, в основном, вторично и была представлена функциональными нарушениями -олигурией, азотемией, нарушениями кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена. Снижение диуреза в раннем послеоперационном периоде до окончательного согревания больного было связано с гипоперфу-зией почек в результате действия холода, снижения сердечного выброса и почечного кровотока.

-

- 59.7

_ 42.0 34.9

-

ВПС ТФ дмжп

Рисунок 6. Нарушения функций почек у больных ВПС в послеопег рационном периоде.

Уменьшение объема циркулирующей крови в следствие форсированного диуреза на операции, а также кровотечения явились другими причинами олигоанурии в послеоперационном периоде. Кровотечение имело место у 21.8% всех больных ВПС с нарушениями функций почек, у 60.0% цианотич-ных пациентов и 13.7% больных ДМЖП. В обеих группах преобладали массивные кровотечения, которые вызывали тяжелые и длительные нарушения центральной и почечной гемодинамики. Возмещение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) осуществляли массивными гемотрансфузиями, что приводило к функциональным нарушениям почек и повышало риск повреждения почечной паренхимы. Ухудшение функций почек, что прежде всего проявилось снижением диуреза, зависило от острой сердечной недостаточности, которая имела место в послеоперационном периоде у 74.3% всех больных ВПС, 92.5% пациентов ТФ и 76.5% - ДМЖП. Прогрессирующая ОСН со стойким снижением артериального давления (АД) вызвала тяжелую гипоксию почек с исходом в острую почечную недостаточность.

Азотемия был связана с увеличением образования мочевины в результате операционной травмы тканей и повышением катаболизма, а также с оли-гоанурией, гемотрансфузией и у больных с острой сердечной недостаточностью. Уровень мочевины в крови повышался умеренно, достигал наибольших значений на 3-5 сутки и затем снижался. Нарушение детоксикационной функции почек после операции чаще и продолжительнее наблюдалось у больных

ТФ. Среди электролитных нарушений чаще имела место умеренная гилерка-лиемия в течение 4-7 суток. Повышение содержания калия в крови было следствием олигоанурии, ацидоза, гемотрансфузий, гемолиза, катаболизма.

Тяжелая ОСН, массивные кровотечения и гемотрансфузии, вызывали острые и длительные расстройства кровообращения почек с развитием острой почечной недостаточности у 12.9% больных, 30.0% пациентов ТФ и 7.8% - ДМЖП. Все эти больные погибли в раннем послеоперационном периоде. Причинами явились тяжелая гипоксия при прогрессирующей острой сердечной недостаточности и массивных кровотечениях, а также гемолиз в результате массивных гемотрансфузий.

Кровотечение наблюдалось у 17.7% больных ВПС, 53.7% пациентов ТФ и 15.8% - ДМЖП (рис. 7). Среди цианотичных больных преобладали массивные кровотечения - 66.7% по сравнению с большой кровопотерей - 33.3%. В группе ДМЖП массивные кровопотери наблюдались в 39.1% случаев и в 60.9% - большие. Величина кровопотери относится к массивной и составила 28.5±4.0 мл/кг у больных ТФ и 19.0±2.2 мл/кг у пациентов ДМЖП. Она значительно превосходила операционную кровопотерю, что свидетельствует об острых кровотечениях из сердца, грудины, развитых коллатеральных сосудов или травмированных магистральных стволов. Причинами осложнения явились недостаточно тщательный хирургический гемостаз во время ушивания операционной раны при низком артериальном давлении, прорезывание швов у больных септическим эндокардитом.

Диффузные кровотечения в послеоперационном периоде были представлены умеренными кровопотерями, в основе которых лежали нарушения свертываемости крови. Основными причинами были введение гепарина на операции, усиление фибринолитической и понижение протромбиновой активности крови, снижение синтеза факторов свертывания. Протромбиновый индекс непосредственно после операции в группе ТФ был снижен до 65.6±1.9%, после окончательного согревания больного повышался до 69.1 ±2.6% и лишь к 5 суткам возвращался к норме - 85.0±1.6%. Время свертывания крови уменьшалось также медленно. У больных ДМЖП наблюдалось менее значительное снижение протромбинового индекса: после операции показатель составил 81.6+2.0%, в первые сутки - 80.5±2.9%, 79.1±1.6% на 2 сутки и 87.0±3.2% - на 5 послеоперационные сутки. Время свертывания соответствовало верхней границе нормы или несколько превосходило ее. Диффузные умеренные кровотечения после окончательного согревания больного и проведения гемоста-

тической терапии прекращались. В случаях источникового кровотечения возникала необходимость в реторакотомии и хирургическом гемостазе.

100

%

80

60

40

20

53.7

17.7

—Г-

ТФ

15.8

Т

Рисунок 7.

ВПС ТФ дмжп

Кровотечение у больных ВПС в послеоперационном периоде.

Кровотечение было первичным осложнением и послужило непосредственной причиной гиповолемии, гипоперфузии и гипоксии тканей. В результате развились вторичные осложнения со стороны других органов, наиболее часто - острая сердечная недостаточность, легочные осложнения, нарушения функций печени и почек, энцефалопатия. Острая сердечная недостаточность наблюдалась у 83.5% всех больных ВПС с кровотечением. Среди цианотичных больных ОСН осложнила послеоперационный период в 94.4% случаев и в 63.9% из них она сопровождалась стойкой гипотензией. В группе ДМЖП осложнение наблюдалось у.69.6% пациентов и у 26.1% - с гипотензией. При значительном дефиците ОЦК сердечно-сосудистая система не в состоянии обеспечить необходимый кровоток, что приводит к стойкому и длительному снижению артериального давления и тяжелой гипоксии. Летальность среди больных в результате послеоперационного кровотечения составила 18.8%, в группе ТФ - 25.0% и 8.7% у ДМЖП.

Неврологические осложнения были вторичными и самыми редкими осложнениями у больных ВПС при операциях на открытом сердце в условиях гипотермии - 5.8% (рис. 8).

80

60

40

20

5.8

РРрЯ

6.0

-14 Л

ВПС ТФ дмжп

Рисунок 8. Неврологические осложнения у больных ВПС в послеоперационном периоде.

Осложнения наблюдались у 6.0% цианотичных больных и были представлены средней и тяжелой степенью повреждения мозга - сопором и комой, которые сопровождались высокой летальностью. В группе ДМЖП осложнения наблюдались в 11.0% случаев с преобладанием легких повреждений мозга -сомнолентности. У основного контингента больных наблюдалось быстрое пробуждение после наркозного сна и появление ясного сознания уже при температуре 34-35°С, что свидетельствует о скором восстановлении высших церебральных функций. Причинами энцефалопатии после операции явились тяжелая гипоксия в результате нарушений мозгового кровообращения у больных с острой сердечной недостаточностью или массивным кровотечением, а также интоксикации при патологии печени и почек. Острая сердечная недостаточность наблюдалась у 22 из 28 больных ВПС с неврологическими осложнениями в послеоперационном периоде. В группе ТФ у всех больных с энцефалопатией (п=4) имела место ОСН, которая сопровождалась стойкой гипо-тензией. Осложнение наблюдалось у 10 из 16 пациентов ДМЖП с длительным снижением АД у 5 из них. Выявлено, что снижение АД<70-75 мм рт.ст. является фактором риска для развития энцефалопатии, при этом также имеет значение продолжительный период гипотензии.

Тяжелые нарушения гомеостаза при повреждении печени или почек -электролитные изменения, токсемия, нарушения кислотно-основного состояния явились другими причинами неврологических осложнений. Нарушения функций печени наблюдались у 22 из 28 больных ВПС, 2 из 4 больных ТФ и 13 из 16 пациентов ДМЖП с энцефалопатией. У этих больных при сниженном

Тяжелые нарушения гомеостаза при повреждении печени или почек -электролитные изменения, токсемия, нарушения кислотно-основного состояния явились другими причинами неврологических осложнений. Нарушения функций печени наблюдались у 22 из 28 больных ВПС, 2 из 4 больных ТФ и 13 из 16 пациентов ДМЖП с энцефалопатией. У этих больных при сниженном уровне белка плазмы было повышено содержание билирубина, токсичного для ЦНС. Нарушения функций почек имели место у 13 из 28 больныых ВПС, 2 из 4 больных ТФ и 6 из 16 пациентов ДМЖП с неврологическими осложнениями. Уменьшение выведения мочевины и других токсичных продуктов обмена на фоне олигоанурии послужили причиной токсической энцефалопатии. Летальность в послеоперационном периоде составила 14.3% среди всех больных ВПС с энцефалопатией; в группе ТФ погибло 2 из 4 больных и 1 из 16 пациентов ДМЖП.

Заключение

Результаты исследования подтвердили высокую зависимость развития осложнений от тяжелого исходного состояния больных, сложных видов ВПС, раннего детского возраста и сопутствующей патологии. Обнаружено, что у больных со сложными ВПС, особенно цианотичного типа, оперированных на открытом сердце в условиях бесперфузионной углубленной гипотермической защиты (26-24°С) наблюдалась высокая частота сердечно-сосудистых, легочных осложнений, нарушений функций печени и почек, в то время как кровотечение и неврологические осложнения наблюдались значительно реже. Эти пороки сердца не рекомендуется оперировать в условиях БУГЗ 26-24°С, для выполнения коррекции которых требуется длительная окклюзия, а следовательно, неизбежно усиление гипоксии. Следует оперировать больных в более ранние сроки до развития тяжелых патологических изменений сердца и легких, ухудшающих результаты оперативного лечения. Дети до 3 лет также должны оперироваться в условиях искусственного кровообращения.

Выводы

1. Сердечно-сосудистые осложнения в послеоперационном периоде у больных, оперированных в условиях бесперфузионной углубленной гипотер-мической защиты (26-24°С) составили 67.8%. Осложнения развивались как первичные в результате миокардиальной недостаточности или как вторичные - после кровотечения. Причиной осложнений явилось тяжелое исходное состояние больных с декомпенсацией кровообращения, имевшей место до операции.

2. Респираторные осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 36.8% больных; развивались в результате инфекции на фоне иммунодефицита и тяжелых исходных патологических изменений легких.

3. Функциональные преходящие расстройства печени после операции составили 56.3% и были связаны с фазой повышенного катаболизма, острой сердечной недостаточностью, кровотечением, массивными гемотрансфу-зиями.

4. Нарушения функций почек имели место в 42.0% случаев в следствие острой сердечной недостаточности или снижения объема циркулирующей крови и носили временный характер.

5. Кровотечение в послеоперационном периоде наблюдалось у 17.7% больных, преимущественно у пациентов со сложными реконструктивными хирургическими вмешательствами, а также в следствие нарушений в системе свертывания крови.

6. Неврологические осложнения после операции составили 5.8% с преобладанием легких гипоксических повреждений мозга - сомнолентности.

7. Наиболее высокая частота сердечно-сосудистых, легочных осложнений, нарушений функций печени и почек наблюдалась у больных со сложными врожденными пороками сердца, особенно цианотичного типа, что диктует необходимость оперировать этих больных в условиях искусственного кровообращения. Дети до 3-х лет должны оперировать в условиях искусственного кровообращения.

Рекомендации для практического здравоохранения

1. Оперативное лечение рекомендуется проводить до развития тяжелых патологических изменений сердца, легких и других органов. Это связано с тем, что у большинства больных ВПС до операции уже наблюдалось повышение давления во всех полостях сердца, хроническая сердечная недостаточность, дистрофические и склеротические поражения миокарда, гипо- или гиперволемические изменения легких.

2. В условиях бесперфузионной углубленной гипотермии не рекомендуется оперировать больных со сложными, особенно цианотичными или с соче-танными видами ВПС, для выполнения коррекции которых требуются обширные реконструктивные вмешательства и длительная окклюзия.

3. С целью снижения послеоперационных осложнений и летальности рекомендуется:

3.1. У больных с острой сердечной недостаточностью рекомендуется одновременная инфузия двух катехоламинов с целью уменьшения дозировки каждого из них.

3.2. У больных ОСН с атриовентрикулярной блокадой не рекомендуется отмена или значительное уменьшение дозы сердечных гли-козидов на фоне электрокардиостимуляции.

3.3. В случаях кровопотери 10-12 мл/кг в период согревания больного (первые 3-4 часа после операции) необходимо раннее введение гемостатических препаратов. При неэффективности меди-камендозного гемостаза, а также в случаях массивного кровотечения =>15 мл/кг показана экстренная реторакотомия с проведением хирургического гемостаза по жизненным показаниям.

3.4. Применение катехоламинов в больших дозах необосновано у больных с дефицитом ОЦК; гиповолемия должна быть устранена в первую очередь.

Публикации по теме диссертации

2.

3.

4.

Послеоперационный пневмонит у больных ВПС, оперированных в условиях БУГЗ // Клинические, структурные и физиологические аспекты кар-диохирургической патологии. - Новосибирск, 1991. -С.75-84 (в соавторстве: Ломиворотов В.Н., Шунькин A.B., Пятаков Б.В.). Полная атриовентрикулярная блокада у больных ВПС, оперированных в условиях БУГЗ II Клинические, структурные и физиологические аспекты кардиохирургической патологии. - Новосибирск, 1991,- С.67-74 (в соавторстве: Литасова Е.Е., Горбатых Ю.Н., Стенин В.Г. и др.). Кровотечение и гемотрансфузионные осложнения у больных ВПС, оперированных в условиях БУГЗ II Клинические, структурные и физиологические аспекты кардиохирургической патологии. - Новосибирск, 1991. -С.85-91 (в соавторстве : Ломиворотов В.Н., Шунькин A.B., Пятаков Б.В.). Острая сердечная недостаточность в операционном периоде II Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск, 1996.- С.211-212 (в соавторстве: Семаев Е.Б., Жданов Г.П., Никитгак О.С.)