Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Антигипоксическая защита организма при операциях на сердце в условиях бесперфузионной гипотермии путем предупреждения интеркраниального венозного застоя и возмещения кровопотери

3 о ^ -

Новосибирский 1гаучно-исследовательский институт патологии кровообращения МЗ РСФСР

на правах рукописи ■ УДК 616.12-089.583.29

Беляев Андрей Михайлович АНТИГИПОКСИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ОРГАНИЗМА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ БЕСПЕРФУЗИ0НН0Й ГИПОТЕРМИИ ПУТЕМ ПРЕДУПРЕМДЕНИЯ ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ЗАСТОЯ И ВОЗМЕЩЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на.соискание ученой -степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 1991

Отдел ^

¡сэртацкй | Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения МЗ РСФСР."-

Научные руководители: член-корреспондент АМН СССР,

профессор " Е. Е. Литасова

доктор медицинских, наук В. Е ЛомиЕоротов

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (г. Москва).

Официальные1 оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Самойлов доктор медицинских наук, про^сеор И. П. Верещагин

Защита диссертации состоится " ^" _199/"г.

в ^'£_ часов на заседании специализированного совета К 084. 47. 01 при Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР (630055, г.Новосибирск, 55, ул. РечкуноЕская, 15). С-диссертацией можно ознакомиться в-библиотеке Института.

Автореферат разослан " ^Г^У 199/г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор В. а Обухов

Актуальность проблемы. Несмотря на большие достижения современной кардиохирургии, анестезиологии и реаниматологии, гипоксические повреждения различных органов и систем организма и, в первую очередь, ЦНС продолжает оставаться одними из наиболее частых и тяжелых послеоперационных осложнений (А.М. Шилов и соавт. , 1976; Т. М. Дарбинян и соавт. , 1980; В. М. Кузьменко, 1980; А. Д. Сафонова, Г. В. Козин, 1987; А. Е. Lison und Mitarb., 1985; S. Westaby, 1987). Это обусловлено исход-' ной тяжестью состояния больных, несовершенством перфузионной техники и методов анестезиологического обеспечения операций, присоединением интра- и послеоперационных осложнений С В. II-БуракоЕСКий и соавт. , 1972; М. Я. Авруцкий и соавт., 1984; J. Audert, 1975; S. Slogoff et al. , 1982; А. P. Weiland et al. , 1986).

Не менее актуальна эта проблема и при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии, поскольку обязательными этапами оперативного вмешательства являются выключение сердца из кровообращения и восстановление функций организма в постокклюзионном и послеоперационном периодах (Е. Е. Литасова, В. Е Ломиворотов, В. Г. Постнов, 1988).

Многочисленными исследованиями (В. А. Неговский и соавт., 1955, 1956, I960; Н. L. Rosomoff, 1959; Ch. Garlsson et al. , 1976; J. V. O'Connor et al. , 1986; P. Husby et al. , 1990) установлено, что эффективность антигипоксической защиты организма во многом зависит от степени снижения температуры тела. В то же время, по мере углубления гипотермии холодовой фактор оказывает все более выраженное миокардиодепрессивное воздействие, повышает общее периферическое сосудистое сопротивление, приводя к нарушениям кислотно-основного состояния, электролитного баланса, реологических свойств крови (Т. >1 Дарбинян, 1964; Я. В. Волколаков и соаЕТ. , 1975, 1977; Г. Н. Окунева и соавт., 1982; Е. Е. ЛитасоЕа и соавт. , 1988; F. P. Gollan, 1962; Н. Mohri et al. , 1969, 1981). Данное обстоятельство, по мнению В. И. Бураковского и JL А. Бокерия (1989), делает достижение глубокой гипотермии у большинства больных с пороками сердца весьма проблематичным.

Одним из путей повышения эффективности антигипоксической зашиты организма при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии является совершенствование методов

анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций (Е. Е Мешалкин и И. П. Верешдгин, 1985; М. А. Алиев и соавт, , 1990; A. Matsumoto et al., 1977; Sh. Takahashi et al. r 1985; T. Kawamura et al., 1988), разработка способов дополнительно-, го охлаждения головного мозга (Е. Е. Литасова и соавт., 1988), а также сочетание наружного охлаждения организма с вспомогательным искусственным кровообращением (Я. В. Волколаков и соавт. , 1975-1986; В. С. Сергиевский, В. А. Чибуновский, 1975; В. Barrat-Boyes et al. , 1971, 1978; P.M. Clarkson et al. , 1980).

Другой подход к решению данной проблемы - коррекция патофизиологических сдвигов, возникающих в организме в окклю-зионном и постокклюзионном периодах, прежде всего, предупреждение иктракракиааького венозного застоя и борьба с малым сердечным выбросом вследствие дефицита объема циркулирующей крови (А. А. Гаджиев, 1979; Л А. Бокерия и соавт., 1988).

Широко применяемый с целью предупреждения интракраниаль-ного венозного застоя (ЩВЗ) метод дренирования ВПВ требует эксфузии крови, что вызывает травматизацию форменных элементов крови, повышает риск ее инфицирования. Существенным недостатком методики дренирования ВПВ является прямая зависимость величины эксфузии крови от длительности окклюзионного периода, что в ряде случаев создает затруднения для восстановление сердечной деятельности и стабилизации гемодинамики в постокклюзионном периоде. Форсированное возмещение кровопоте-ри во время открытого массажа сердца увеличивает продолжительность последнего; раннее же восстановление сердечной деятельности на фоне гемотрансфузионной терапии и мероприятий, уменьшающих емкость сосудистого русла, имеет недостатки и главный среди них - пролонгирование централизации кровообращения и гипоксических изменений в периферических органах и тканях (А. П. Зильбер, Г. М. Цанава, 1982).

В соответствие с этим, повышение эффективности антигипок-сической защиты организма при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии посредством разработки оригинальных способов операций, предупреждающих интракрани-

альньй венозный застой и исключающих эксфузйю, траЕматизацию форменных элементов и инфицирование крови, а также выработка оптимальной тактики возмещения кровопотери имеет Еажное научно-практическое значение.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось повышение эффективности антигипоксической защиты организма при кар-диохирургических вмешательствах в условиях бесперфузионной гипотермии (БГ) посредством разработки оригинальных -способов операций, предупреждающих интракраниальный венозный застой, исключающих эксфузию, травматизацию форменных элементов и инфицирование кроЕИ, а также благодаря выработке оптимальной тактики (сроки и темп) возмещения кроЕопотери.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать способы операций на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии, предупреждающие интракраниальный Еенозный застой, исключающие интраоперационные осложнения, связанные с зксфузией крови.

2. Провести сравнительный анализ эффективности различных мероприятий по предупреждению интракраниального венозного застоя: положение Фовлера; положение Фовлера в сочетании с кава-кавальным или кава-атрио-кавальным шунтированием.

3. Изучить влияние кава-кавального шунта на хирургическую коррекцию аномалий развития межпредсердной перегородки, в частности, на устранение дефектов межпредсердной перегородки вторичного типа -без нижнего края. "

4. Выработать оптимальную тактику (сроки и темп) возмещения кровопотери при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии.

5. Исследовать влияние возмещения кроЕопотери в период выполнения внутрисердечного этапа операций на клиническое течение и реанимационное обеспечение постокклюзионного периода.

6. Проанализировать течение послеоперационного периода и структуру осложнений у оперированных по предложенной методике больных.

Научная новизна.

- Доказано, что разработанные нами способы операций, на

открытом сердце - кава-кавальное и кава-атрио-кавальное шунтирование - предупреждают интракраниальный венозный застой, исключают интраоперационные осложнения, связанные с эксфузией крови.

- Выработана оптимальная тактика (сроки и темя) возмещения кровопотери при операциях на открытом сердце в условиях бееперфузионной гипотермической остановки кровообращения.

- Впервые установлено, что применение способов кава-ка-вального, кава-атрио-кавального шунтирования и возмещение кровопотери в период выполнения внутрисердечного этапа операции повышают эффективность антигипоксической защиты организма: уменьшает продолжительность искусственной вентиляции легких, частоту развития в послеоперационном периоде дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, энцефалопатий.

Полученные данные оформлены в виде двух заявок на изобретения ( Е. Е. Литасова, Т. И. Нароушвили, А. М. Беляев и др. "Способ операций на открытом сердце в условиях бееперфузионной гипотермической остановки кровообращения" - пол. решение по заявке на изобрет. N4462322/30, 1988 от 05.06.1990; Е. Е. Литасова, Т. И. Нароушвили, А. М. Беляев и др. "Способ операций на открытом сердце в условиях бееперфузионной гипотермической остановки кровообращения" - заявка на изобрет. N4806281/14, 1990 от, 27. 03.1990г.) и одного рационализаторского предложения: Е. Е. Литасова, Т. И. Нароушвили, А. М. Беляев и др. "Клинический критерий эффективности антигипоксической защиты организма при операциях на сердце в условиях бееперфузионной гипотермии" (Удост. рац. предложение N400, выданное НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР, 1989).

Разработка Е. Е. Литаеовой, Т. И. Нароушвили, ' А. Ы Беляева и соавт. "Способ операции "сухого" сердца в условиях бееперфузионной гипотермической защиты организма" удостоена диплома Новосибирского областного общества ВОИР за 1990 т.

Практическая значимость работы Разработаны способы операций на открытом сердце в условиях бееперфузионной гипотермической остановки кровообращения, предупреждающие интраоперационные осложнения: травматизация форменных элементов и инфицирование крови. Исследование динамики давления в верхней

полой вене в период окклюзии магистральных сосудов при различных методах предупреждения интракраниального венозного застоя позволило выработать оптимальную тактику возмещения кровопотери при операциях на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии; сделать проще и доступнее реанимационное обеспечение операций, повысить эффективность антигипок-сической задаты организма. Показана высокая надежность использования этих способов при коррекции различных врожденных пороков сердца в условиях бесперфузионной гипотермии.

. Вхедргххе 3 практику. Разработанные способы операций па открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермической остановки кровообращения рекомендованы к применению методическими рекомендациями "Профилактика окклюзионной венозной гипертензии головного мозга при операциях на "сухом" сердце", утвержденными МЗ РСФСР (Новосибирск, 1989).

Результаты исследования внедрены в практику в Новосибирском НИИ патологии кровообращения Ш РСФСР, Алтайском краевом кардиологическом диспансере, Казахском НИИ экспериментальной и клинической хирургии им. А. Н. Сызганова, Омском и Пятигорском кардиохирургических центрах.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установлена высокая эффективность разработанных способов операций на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии. Способы предупреждают интракраниальный венозный застой и исключают интраоперационные осложнения, связанные с эксфузией крови.

2. Реинфузия крови, эвакуированной из камер сердца, полости перикарда, начатая с 10-ой мин кава-кавального (ка-ва-атрио-кавального) шунтирования; со средней скоростью 0,4 мл (кг/мин), не приводит к повышению давления' в верхней полой Еене и существенно не изменяет динамики центрального венозного давления.

3. Применение предложенных операций при хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях бесперфузионной гипотермической остановки кровообращения в сочетании с возмещением кровопотери в период выполнения внутрисердечного

о 1 о. 11 а. ипс^ацш'1 ОиОъиии 1 £>,у ^ х иоа- а риму ъ^рд^ Чпип

деятельности, адекватной гемодинамики, биоэлектрической активности головного мозга; уменьшает продолжительность искусственной вентиляции легких, частоту послеоперационной дыхательной, сердечной недостаточности и энцефалопатии.

> Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 в центральной печати и 1 методические рекомендации.

Апробация работы. Результаты и основные положения работы доложены и обсуждены на П1 Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ, Москва, 1990; на Республиканской научно-практической конференции "Технология кардиохирургических операций под углубленной ги-потермической защитой (без перфузии), Новосибирск, 1990.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и иллюстрирована 10 таблицами и 5 рисунками. Состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложения.

Ллтглп**}Мил ПоЛлШТ!

иидср/АОаяс рсииихал

Клинические наблюдения, методы обследования к лечения.

Основу материала составили клинические наблюдения за 204 больными, оперированными на открытом сердце в условиях бес-перфузионной углубленной (26-25 град.) гипотермической зашиты организма. Среди оперированных больных основной контингент -80% - составляли дети в возрасте до 12 лет. Наиболее частыми врожденными пороками сердца (ВПС) являлись дефект межжелудочковой (73%) и межпредсердной (17%) перегородок сердца, причем, естественное течение ВПС у этих больных в 30,8% случаев было осложнено легочной гипертензией, сердечной недостаточностью, либо их комбинацией. Оперативное вмешательство на сердце у 99,5% носило первичный характер. Коррекция пороков у пациентов данной группы осуществлялась преимущественно доступом через правое предсердие и в 79,4% наблюдений требовала выключения сердца из кровообращения сроком до 40 мин.

Измерение центрального венозного давления (ЦВД) в период выключения сердца из кровообращения выполнено у 42 больных.

Первую (контрольную) группу составили 12 больных, оперированных в условиях непродолштельных гипотермических окклюзий. Всем пациентам 1 группы в качестве мероприятий по предупреждению ИКВЗ применялось пололоение Фовлера 5-8 град, (головной конец операционного стола приподнят). Во второй группе, включающей в себя' 30 человек, наряду с переводом больного в положение Фовлера 5-8 "град. использовались разработанные нами. способы операций на открытом сердце - кава-кавальное и ка-ва-атрио-кавальное шунтирование. Больные П группы были разбиты на 2 подгруппы-(Па и Пб). 18 больным Па подгруппы производилось кава-кавальное (16 человек) и кава-атрю-кавадьное (2 пациента) шунтирование. Больным Пб подгруппы -12 человек-, наряду с кава-кавальным шунтированием осуществлялось возмещение кровопотери, начиная с 10 мин остановки кровообращения, со средней скоростью 0,4 мл (кг/ мин).

У пациентов контрольной группы ЦВД регистрировалось на 1, 5 и 10 мин, во П группе - на 1, 5, 10, 15 и 30 мин окклюзион-ного -периода. У больных Пб подгруппы дополнительно измерялось давление в ВПВ на 20 мин остановки кровообращения.

Клиническое течение и реанимационное обеспечение постокк-люзионного периода изучено у 140 больных. 32 больным первой (контрольной) группы с целью предупреждения ИКВЗ осуществлялось дренирование ВПВ и возмещение кровопотери в постокклюзи-онном периоде. П группа ьключала 108 больных. Всем пациентам П группы выполнялось кава-кавальное, либо кава-атрио-каваль-ное шунтирование и возмещение кровопотери в период выполнения Енутрисердечного этапа операции.

Оценивались следующие показатели восстановления кровообращения: 1. Бремя восстановления сердечной деятельности; 2. длительность восстановления адекватной гемодинамики. Кроме того, анализировалась частота применения и дозировки некоторых альфа-адреномиметических препаратов"и их комбинации: нор-адреналин, мезатон, сочетание норадреналина с мезатоном; частота применения допмина и норадреналина или допмина с норад-реналином и мезатоном.

Исследование злектрофизиологической деятельности головке-

гл » í^oT"«"» UO С!ГГ1*~>ГГ Cl/-MT£!V><-iTTTjrr тт,-чттл тт ОО ^/-ч tti tti iv Оопнлг

i U jviUoi ci na o i ciiiс1л Опс^ацуш ири/ю-осДсиО у uu^iunoiA.

электроэнцефалограммы производилась на 8-канальном энцефалографе "Вюзс1Чр1:" игольчатыми электродами по схеме "10- 20" с момента погружения больного в наркотический сон и заканчивалась к моменту транспортировки больного в послеоперационную палату. Анализ ЭЭГ проводился на следующих этапах: 1) состояние исходной ЭЭГ до начала охлаждения; 2) ЭЭГ при максимальном охлаждении перед окклюзией магистральных сосудов; 3) время исчезновения биоэлектрической активности после начала окклюзия; 4) время появления первичной и регулярной медленно-волновой активности.

Клиническое течение и структуры послеоперационных осложнений изучены у 201 больного. Оценивались следующие показатели восстановления функций организма: 1. продолжительность восстановления сознания после прекращения окклюзии магистральных сосудов; 2. длительность ИВЛ с момента восстановления кровообращения. Учитывалась также частота послеоперационной дыхательной, сердечной недостаточности, энцефалопатий, внут-риплеврапьных кровотечений, пневмоний, гнойных осложнений и летальность.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики, достоверность различий оценивалась по критериям Стъю-дента и Фишера.

С целью предупреждения ИКВЗ и исключения интраоперацион-ных осложнений, связанных с эксфузией крови из верхней полой вены (ЕПВ) наш предложены способы операций на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермической остановки кровообращения - кава-кавальное и кава-атрио-кавальное шунтирование, а также выработана оптимальная тактика (сроки и темп) возмещения кровопотери.

Способ кага-каьального шунтирования осуществляли следующим образом. В операционной выполнялась венесекция большой подкожной вены бедра, через которую в НПВ устанавливался трубчатый полихлорвиниловый зонд для инфузионной терапии. При достижении температуры ядра 30 град, производилась торакотомию, выделялись полые вены, аорта, под которые подводились турникеты. На стенку правого предсердия накладывался кисетный шов, . в пределах которого полость предсердия вскрывалась для паль-

цеЕОй ревизии структур сердца, затем через рану предсердия в НИВ проводился один конец эластического кава-кавалъного шунта, имеющего длину 20 см и внутренний диаметр 6 мм. После заполнения шунта кровью на него накладывался важим. Выключение сердца из кровообращения осуществлялось пережатием НПВ на шунте, ВПВ и аорты турникетами, в корень отжатой аорты вводился холодный (+4 град.) кардиоплегический раствор, разводилась рана правого предсердия крючками, эвакуировалась кровь из полостей сердца и перикарда, затем ослаблялся турникет ВПВ и в ее просвет через рану правого предсердия вводился другой конец кава-кавального шунта, ВПВ окклюзировалась на шунте турникетом. Ранее наложенный на шунт зажим снимался, "после чего больной переводился в положение Фовлера 5-8 град. После устранения порока удалялись турникеты с полых вен, внутрисер-дечный шунт, рана сердца герметизировалась швами, эвакуировался воздух из полостей сердца, прекращалась окклюзия аорты, восстанавливались кровоток, сердечная деятельность и адекватная гемодинамика.

При оперативных вмешательствах'на клапанах аорты с целью предупреждения интракраниального венозного застоя нами использовалась методика временной окклюзии полых вен - кава-ат-рио-кавальное шунтирование. После выполнения торакотомии, выделения полых вен, аорты и подведения под них турникетов сосуды окклюзпровались, в корень отжатой аорты нагнетался кардиоплегический раствор. Для предупреждения перерастяжения правых отделов сердца кардиоплегическим раствором предсердие пунктировалось иглой Дюфо. После эвакуации из полости перикарда крови миокард обкладывался снаружи стерильной ледяной кашицей, удалялись турникеты с.полых вен, затем корригировался порок сердца.

Способ возмещения кровопотери. Полное возмещение кровопо-тери в период выполнения внутрисердечного этапа операции мы считаем обязательным условием обеспечения операций в условиях БГ. Нами для этой цели использовалась реинфузия крови, эвакуированной из камер сердца и полости перикарда, которая осуществлялась через зонд в НПВ больного,.....начиная с 10 мин окклюзии и каЕа-кавального, либо каваатриокавального шунтироЕа-

ния. Средний темп возмещения кровопотери составлял 0,4 мл (кг/мин).

При пункционном удалении воздуха из полостей сердца ликвидировался наклон операционного стола, Еозвращая больного в горизонтальное положение.

Динамика ЦВД при кава-кавальном, кава- атрио- каваль ном шунтировании и возмещении кровопотери При изучении динамики ЦВД у оперированных больных установлено, что окклюзия магистральных сосудов, выполненная у больных 1 группы сопровождалась повышением давления в ВПВ в среднем до 16,1±0,7 мм рт. ст. Измерение ЦВД у пациентов данной группы, выполненное на 5-ой мин окклюзионного периода показало его снижение до 12,4±0,7 мм рт. ст. (Р<0,01), на 10-ой мин - до 10,2+0,5 мм рт.ст. (Р<0,05). Во П группе также отмечался подъем давления в ВПВ к концу 1-ой мин остановки крово-ообращения до 15,7+0,4 мм рт.ст., затем ЦВД снижалось, достигая к 5-ой мин окклюзии П,2±0,4 мм рт. ст. (Р<0,001), к 10-ой - 8,1+0,1 (Р<0,001), к 15-ой и 30-ой мин - 6,2+0,6 (Р<0,01) и 4,3±0,3 мм рт.ст. (Р<0,001) соответственно. У больных По ■ подгруппы к моменту начала возмещения кровопотери среднее давление в ВПВ составило в среднем 7,9+0,1 мм рт.ст., через 10 мин ЦВД снизилось до 6,7+0,4 мм рт. ст. (Р<0,02), а к 30 мин окклюзионного периода - до 5,4+0,6 мм рт. ст. ( различие давлений статистически недостоверно). "

При сравнительном анализе средних величин давлений в ЕПВ, измеренных на 1-й мин выключения сердца из кровообращения обнаружены сходные значения этого показателя у пациентов 1 и П групп. Однако к 5-ой мин окклюзии разница ЦВД возрасла и различие между сравниваемыми группами стало достоверным (Р<0,05). На 10-ой мин окклюзионного периода среднее ЦВД у больных П группы было равным 8,1+0,1 мм рт. ст., в то время как в контрольной группе оно составляло 10,2±0,5 мм рт. ст.(Р<0,01).

Сопоставлении данных измерения давления в ВПВ на 10-ой и 30-й мин окклюзии не выявлено достоверных различий между Па и Пб подгруппами.

Таким образом, установлено, что применение для предупреж-

дения ИКВЗ положения Фовлера, либо положения Фовлера в сочетании с кава-кавальным или кава-атрио-кавальным шунтированием ведет к снижению ЦВД. Однако при использовании методики кава-каЕального и кава-атрио-кавального шунтирования отмечено более быстрое снижение давления в ВПВ, чем в группе больных, где применялось только положение Фовлера 5-8 град. Реинфузия крови, удаленной из камер сердца, полости перикарда, начатая с 10-ой мин окклюзии, со средней скоростью 0,4 мл (кг/мин) не сопровождается повышением ЦВД и существенно не изменяет динамики давления в ВПВ при кава-кавальном шунтировании.

Применение методики кава-навального шунтирования в хирургии дефектов межпредсердной перегородки

Несмотря на то, что технология хирургической коррекции аномалий развития мезкпредсердной перегородки разработала достаточно хорошо, одним из осложнений хирургии ДЖШ-П без нижнего края является перемещение НПВ в полость левого предсердия (В. И. Гладышев и соаЕт. , 1990).

ДТТГТ ТТТ^СЬ ТТТТТГГЧО МГТТЛ» ТТТ*ПГ гз гп о Л"> ТТГ\ МАТТ^-.ТТТГГГ ТТ«"> ИТ* 1ГГ*Т1Г\ ттх -»Г|Т>«-» тт«-»лт.

лп ирсгД^ иуУлщслут охих и иошлшспущ пс1м*1 11и Л1) О и Д алаи и

окклюзия полых вен на эластическом кава-кавальном шунте турникетами, который одновременно служил для профилактики ИКВЗ.

Распределение больных по диагнозам и видам оперативного вмешательства представлены в табл. 1.

Установлено, что применяемая методика кава-кавального шунтирования легко выполнима и не создает технических трудностей для устранения пороков сердца. Кава-кабальный шунт во время хирургической коррекции ДМППП-П без нижнего края служил ориентиром устья НПВ, оттеснял Евстахиев клапан кпереди от МПП, чем улучшал экспозицию краев дефекта, предотвращая перемещение НПВ в полость левого предсердия.

Влияние возмещения кровопотери на клиническое течение и реанимационное обеспечение поетокклюзионного периода

С целью выработки оптимальной тактики возмещения кровопотери при операциях на открытом сердце в условиях БГ проанализировано клиническое течение и реанимационное обеспечение у

Таблица 1

Распределение больных по диагнозам и Еидам оперативного вмешательства.

Вид порока Способ коррекции

Ушивание Пластика

Первичный ДМПГЬ - с расщеплением створки митрального клапана - с расщеплением створки митрального и трикуспи-дального клапанов .Вторичный ДМПП: - центральнорасположенный - без нижнего края 4 -3 8 1 8 1

Всего 7 18

Таблица 2

Результаты восстановления кровообращения у больных 1 и П групп (М+т).

Параметры восстановления кровообращения (мин) Группы Р

1(п=32) 2(п=108)

Восстановление сердечной деятельности Восстановление адек ватной гемодинамики 3,5+0,3 1,9+0,1 21,б±0,5 (п=65) Р<0,01

Таблица 3

Динамика восстановления ЭЭГ у оперированных больных

Группы больных темп, ядра (град) длител. оккл. (мин) Еосст-ние перв. акт. (мин) Еосст-ние рег. акт. (мин)

1 группа (п=22) 25,4±0,2 32,б±1,7 31, 3±3,5 65,4+6,7

140 больных, которые были разбиты на 2 группы. 32 больным 1 (контрольной) группы осуществлялось дренирование ВПВ и возмещение кровопотери в постокклюзионном периоде. П группа включала в себя 108 больных. Всем пациентам П группы выполнялось кава-кавальное, либо кава-атрио-кавальное шунтирование и возмещение кровопотери в период выполнения Енутриеердечного этапа операции.

В табл. 2 представлены результаты восстановления кровообращения у пациентов 1 и П групп.

Из представленных в табл. 2 данных видно, что у больных 1 группы сердечная деятельность после окончания операции была восстановлена через 3,5+0,3 мин, в то время как во П группе для этого потребовалось лишь 1,9±0,1 дан (Р<0,01). У пациентов П группы отмечено также быстрое восстановление адекватной гемодинамики - в среднем 21,6+0,5 мин.

Изучение динамики восстановления ЭЭГ (табл. 3) показало быстрое восстановление биоэлектрической активности мозга у больных, оперированных с применением способов кава-кавально-го, кава-атрио-кавального шунтирования и-возмещением кровопотери в период выполнения внутрисердечного этапа операции.

В табл. 4. приводятся данные, отражающие дозировку и частоту применения альфа-адреномиметических препаратов у больных 1 и 2 групп при восстановлении кровообращения.

Таким образом, на основании проведенных исследований установлено, что у больных, оперированных на открытом сердце в условиях БГ с использованием способов кава-кавального, ка-ва-атрио-кавального шунтирования и возмещением кровопотери в период выполнения. внутрисердечного этапа, наблюдается более быстрое восстановление сердечной деятельности, чем у пациентов, которым во время оперативного вмешательства выполнялось дренирование ВПВ и возмещение кровопотери в постокклюзионном периоде. Во П группе отмечено быстрое восстановление адекватной гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга. Анализ медикаментозного обеспечения постокклюзионного периода в исследуемых группах также выявил наличие существенных различий: у больных П группы для восстановления сердечной де ятельности и стабилизации гемодинамики назначение альфа-адре-

Таблица 4

Дозировки и частота применения альфа-адреномиметических препаратов у больных при .восстановлении кровообращения

(М+ш)

Название препаратов 1 группа (п=32) 2 группа (п=108) * Р Р

дозировка мкг/кг/ч частота % дозировка мкг/кг/ч частота %

норадреналин 6,5±0,8 (п=26) 87,5 10,4±0,б (п=65) 60,2 Р<0,01 Р<0,05

мезатон 139,4+18 (п=29) 93,8 138,1±18 (п=21) 19,4 Р>0,05 Р<0,05

норадреналин + мезатон 87,5 6,5 Р<0,05

допмин+норад ИЛИ ДОПМИН+ (мез/норад) 15,6 1,9 Р<0,05

Обозначения: Р - различие между 1 и 2 группами по дозиров кам; Р - различие между сравниваемыми группами по частоте использования препаратов.

номиметичееких препаратов требовалось значительно реже и в меньших суммарных дозировках, чем у пациентов 1 группы.

Послеоперационный период: структурный анализ осложнений

С целью исследования эффективности разработанных способов операций,на открытом сердце в условиях БГ - кава-кавальное и кава-атрио-кавальное шунтирование - и изучения влияния возмещения кровопотери в период выполнения внутрисердечного этапа операции проведен анализ клинического течения и структуры послеоперационных осложнений у 125 больных (П группа). Контрольная (1) группа состояла из 76 человек. Всем пациентам контрольной группы возмещение кровопотери осуществлялось в постокклюзионном периоде: из них 61 больной оперирован с применением методики дренирования ВИВ, у остальных 16 человек, оперированых по поводу дефектов межпредсердной перегородки вторичного типа, имел место большой объем эвакуированной из полостей сердца крови.

При изучении продолжительности ИВЛ в послеоперационном периоде у больных установлено, что у пациентов 1 группы ИВЛ воздушно-кислородной смесью проводилась в течение 13,5±0,9 ч (п=30) и в течение 11,6+0,9 ч (п=98)-во П группе (Р<0,01).

В табл. 5. представлены основные виды и частота послеоперационных осложнений у оперированных больных.

Таблица 5

Виды и частота послеоперационных осложнений у больных 1 и 2 групп.

Виды осложнений Частота, % Р

1 группа (п-76) 2 группа (п=125) ,

Острая дыхательная 60,5 19,4 Р<0,05

- недостаточность

Острая сердечная-"- 44,7 25,6 Р<0,05

недостаточность.

Энцефалопатия 7,9 2,4 Р<0,05

Внутриплевральные 1,6 Р>0,05

кровотечения 1,3 .

Пневмония ...... 1,3 . - 1,6 Р> 0,05

Эмпиема плевры — 1,6

Летальность — 0,8

Таким образом, использование разработанных способов операций на открытом сердце в условиях БГ и возмещение кровопо-тери в период выполнения внутрисердечного этапа способствуют более благоприятному течению послеоперационному периода: снижают частоту дыхательной, сердечной недостаточности и энцефа-лопатий.

ВЫВОДЫ

1. Способы кава-кавального и кава-атрио-кавального шунтирования предупреждают интракраниальный венозный застой, исключают интраоперационные осложнения, связанные с зксфузией крови.

2. Возмещение кровопотери в период выполнения внутрисердечного этапа операции способствует быстрому восстановлению сердечной деятельности, адекватной гемодинамики, биоэлектрической .активности головного мозга, что позволяет в значительной степени сократить потребность в назначении альфа-адрено-миметических препаратов в постокклюзионном периоде.

3. Использование способов кава-кавального, кава-атрио-ка-вального шунтирования и возмещение кровопотери в период выполнения внутрисердечного этапа операции улучшает течение послеоперационного периода: уменьшает продолжительность ИВЛ, снижает частоту острой дыхательной, сердечной недостаточности, знцефалопатий.

4. При сравнительном анализе установлено, что у больных, оперированных с применением способов кава-кавального, кава-атрио-кавального шунтирования и положения Фовлера наблюдается более быстрый темп снижения давления в ВПВ, чем у пациентов, которым в качестве мероприятий по предупреждению интракраниального венозного застоя использовалось только положение Фовлера.

5. Применение методики кава-кавального шунтирования при хирургической коррекции ДМПП-П без нижнего края исключает возможность перемещения БПВ в полость левого предсердия. Методика кава-кавального шунтирования не создает технических трудностей при устранении пороков сердца.

бРа^ГТгКтГ^тЖЛ ТЛГ>/">"Г.Т* •ОГ>«->»/ЧТТ»У»'"\Г> ОТТТТ/-М1"я 1»«-« | Л«-» V Г»ЛчГч пл_

. Гспп^опл пуО&п, олап.уприосшт-ш по гхатср ии

юсти перикарда, начатая с 10-ой мин выключения сердца из :роЕообращения и кава-каЕального (кава -атрио-каЕального) 1унтирования, со средней скоростью 0,4 мл/кг/мин не приводит : повышению давления в ВПВ и существенно не изменяет динамики ;ентрального Еенозного давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Способ кава-кавального шунтирования может найти приме-ение при коррекции пороков сердца в условиях БГ доступами ерез правое предсердие; кава-атрио-кавальное шунтирование -ри хирургических вмешательствах на аортальном, митральном лапанах сердца, иссечении аневризмы левого желудочка.

2. Использование в качестве мероприятия по предупреждению КВЗ положения Фовлера следует осуществлять при непродолжи-ельных сроках выключения сердца из кровообращения, а также в ех случаях, когда выполнение вышеуказанных методов не предс-авляется возможным (например, при устранении аномального рэнажа легочных вен в ВПВ, оперативных вмешательствах на лену ЛГП ТТЛ ТТ«ГИГ т* ТТ«-> ТТТ*ТТТ*Т» ППППЛ г-\г>«-> ттт. ттгхпгч " <~.и»тт>->

ЫА и1,цслал ^.срДЦо у! псит^ш-и иха^ихи! и иг>сил.1>пи1 и игшау .

3. Установку кава-кавального шунта в НПВ осуществляют че-ез рану правого предсердия непосредственно перед окклюзией олых вен и аорты. После окклюзии магистральных сосудов уда-яют кровь из правого предсердия, ослабляют турникет ВПВ и е э просвет через рану предсердия вводят другой конец эласти-эского трубчатого зонда, ВПВ окклюзируют на шунте турнике-зм.

4. Для предупреждения согревания миокарда при применении этодики кава-атрио-кавального шунтирования целесообразным зляется наружное охлаждение сердца.

5. Возмещение кровопотери производят во время внутрисер-гчного этапа операции со средней скоростью 0,4 мл/кг/мин, ачиная с 10-ой мин выключения сердца из кровообращения и ка-а.-кавального (кава-атрио-кавального) шунтирования. При необ-)димости повышения теша трансфузии крови оправданным являйся увеличение угла наклона операционного стола (положение звлера).

Полное возмещение кровопотери в период выполнения внутри-

сердечного, этапа операции ' является обязательным условием обеспечения операций под бесперфузионной гипотермией.

- 6. Разработанные способы операций на открытом сердце в условиях бесперфузионной (26-25 град.) гипотермии и методика возмещения кровопотери наиболее эффективны при выключении сердца из кровообращения сроком до 45 минут.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: -

1. Литасова Е. Е. , Нароушвили Т. И.; Беляев A.U , Караськов -А. М. Профилактика окклюзионной венозной гипертензии головного мозга при операциях на "сухом" сердце: Метод, рекомендации. Новосибирск, 1989!- 14 с.

. 2. Железчиков В. Е., Беляев А. М., Караськов А. М., Стенин В. Г. ^ Сааков Р. С. К вопросу о хирургической коррекции дефектов межпредсердной "перегородки / /Хирургическая^реабилитация больных с пороками сердца: Сб. науч. трудов Новосибирского НЙЖЖ МЗ PCSCP. - Новосибирск, 1990. - С.-40-43.

3. Ломиворотов. В. Е , Беляев А. М., Железчиков В. Е. Особенности антигйпоксической зашиты мозга при операциях на открытом сердце 'в условиях бесперфузионной гипотермии //Технология кардиохирургических операций под углубленной гипотермической защитой (без перфузии): Тез. докл. Республ. научн.-практ. конф." 26-27 июня. 1990.-Новосибирск, 1990.-С. 37-38.

4. Беляев А. М., Караськов А. М., Железчиков В. Е., Евдокимов В. А. Антигипоксическая защита головного мозга //Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов: Тез. .докл. П1 Всесоюзн. конф. молодых ученых и специалистов с участием стран-членов СЗВ.-М. ; 1990.-С. 141.

5. Литасова Е. Е. , Нароушвили Т. И. , Беляев А. М. , Караськов А. М. , Щунькин А. В. , Пятаков Б. В. Профилактика окклюзионной венозной гипертензии головного мозга при операциях на "сухом" сердце //Вестн. хирургии. - 1990. - N 9. - С. 6-9.

Подписано к печас! 5.03.1891г..„ Бумага 60xS4 1/16 Печ .Л. 1.25 Зек 199 Til? 1С0

готапр:ит института "¿'лдронзкыет" Новосибирск 60 - 'ч.