Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Осложнения лапароскопической аппендэктомии и их профилактика

На правах рукописи

Гереева Залина Камильевна

Осложнения лапароскопической аппендэктомии и их профилактика.

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Профессор кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России,

доктор медицинских наук, профессор Попов Юрий Павлович

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой общей хирургии

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России,

доктор медицинских наук, профессор Яковенко Игорь Юрьевич

Профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии медицинского факультета ФГБОУ ВПО РУДН,

доктор медицинских наук, профессор Протасов Андрей Юрьевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский университет имени Н.И.Пирогова Минздрава России

Защита состоится 2013 г. в ^^асов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.02 созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, по адресу: 127437 г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан ^ ^^ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Ярема

РОССИЙСКАЯ

°Библиотека Актуальность проблемы

2013

Острый аппендицит - одно из самых распространенных заболеваний в ургентной хирургии и встречается в 2-3 случаях на 1000 человек [So J.В., Chiong Е.С., 2002]. До применения лапароскопической диагностики частота диагностических ошибок, при которых удалялся неизмененный червеобразный отросток, осуществляющий важную роль в регионарном иммунитете толстой кишки, достигала 20-40%[Федоров И.В., Сигал Е.И., Курбангалеев A.A., 2007]. Возникновение послеоперационных осложнений при традиционной аппендэктомии колеблется от 4% до 8%, а летальность на протяжении последних десятилетий, как у нас в стране, так и за рубежом практически не изменилась и держится на уровне 0,2-0,4% [Васильев А.Ф., 2006. Ефименко H.A., 2006. Панченков Д.Н., 2012]. Одним из главных достижений современной хирургии является ее малоинвазивное направление комплекс оперативных вмешательств, выполняемых с помощью специальных инструментов и методов визуального контроля, значительно уменьшающих размеры операционной раны и степень хирургической агрессии [Дронов А.Ф., Котлобовский В.И. 1992; Яковенко И.Ю. 2002; Пряхин А.Н., Газизуллин Р.З. 2005; Протасов A.B., 2011]. Применение лапароскопических технологий в неотложной хирургии уменьшает на 30% сроки пребывания больных в стационаре, сокращает на треть число послеоперационных осложнений и в 1,5 раза снижает общую летальность [Луцевич О.Э., 2011, Ярема И.В., Кахидзе JI.A., 2011].

С тех пор, как К. Semm в 1982 г. выполнил истинную лапароскопическую аппендэктомию в отличие от своих предшественников, которые делали ее через сантиметровый разрез и обрабатывали культю вне брюшной полости, этот вид оперативного вмешательства стал завоевывать все большее количество сторонников. F. Götz предельно упростил технику, благодаря чему она стала доступной для выполнения практическому хирургу. Прежде всего, он отказался от перевязки и стал применять биполярную коагуляцию

брыжейки «шаг за шагом» до основания отростка. После наложения петли Редера аппендикс отсекался и удалялся из брюшной полости в аппендикоэкстракторе. F. Götz и соавторы показали, что лапароскопическая аппендэктомия в данной модификации является наиболее приемлемой в практическом отношении операцией, с помощью которой за то же, что и при традиционной аппендэктомии, время можно удалить отросток при любых формах воспаления и локализации, пациентам всех возрастных групп, в том числе и детям [И.В.Поддубный и соавт.2010]. Вместе с тем, широкое распространение лапароскопической аппендэктомии выявило и целый ряд возможных осложнений возникающих при ее проведении и в послеоперационном периоде, представляющих угрозу для жизни больного. Для решения проблемы осложнений лапароскопической аппендэктомии нами проведено исследование на базе кафедры госпитальной хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова - ГКБ №40 г. Москвы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с острым аппендицитом путем разработки методов профилактики интра и послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения больных с острым аппендицитом, перенесших традиционную и лапароскопическую аппендэктомию в сравнительном аспекте по материалам клиники госпитальной хирургии.

2. Определить характер интра и послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии и разработать классификацию для практических хирургов.

3. Разработать технические аспекты профилактики интраоперационных осложнений на каждом этапе лапароскопического вмешательства.

4. На основании использования рациональных методов пред и послеоперационной антибиотикотерапии, снизить число осложнений воспалительного характера в послеоперационном периоде.

5. Проанализировать результаты лечения больных при условии соблюдения предложенных мер интра и послеоперационной профилактики осложнений лапароскопической аппендэктомии.

Научная новизна

Разработана классификация интра и послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии.

Уточнены и расширены показания к выполнению лапароскопической аппендэктомии.

Разработаны рекомендации по техническому обеспечению каждого этапа оперативных вмешательств.

Разработаны рекомендации по проведению рациональной антибиотико терапии в пред и послеоперационном периоде.

Практическая значимость Разработка и внедрение методов интра и послеоперационной профилактики осложнений лапароскопической аппендэктомии, позволяет свести к минимуму риск выполнения этого вмешательства и расширяет возможности применения этой операции при различных формах острого аппендицита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопическая аппендэктомия является операцией выбора у пациентов с острым аппендицитом, включая деструктивные его формы, осложненные местным или диффузным перитонитом.

2. Лапароскопическая аппендэктомия, как и любое оперативное вмешательство может сопровождаться интра и послеоперационными осложнениями, которые имеют характерные для этой операции особенности и о которых должны быть информированы хирурги.

3. Разработанная классификация осложнений лапароскопической аппендэктомии позволяет повысить уровень осведомленности оперирующего хирурга и его готовность найти правильное решение.

4. Уточнение технических особенностей каждого этапа операции дает возможность предупредить «непредвиденные осложнения» лапароскопической аппендэктомии.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практическую работу клинических баз кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета. Материалы работы использованы в проведении учебного процесса со студентами 5 и 6 курсов МГМСУ им. А.И. Евдокимова, при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов.

Личный вклад автора Автором самостоятельно организовано планирование и выполнение всех этапов работы, включающее разработку протокола исследования, индивидуальной карты пациента и информированного согласия.

В ходе сбора материала для диссертационной работы Гереевой З.К. разработан комплекс профилактических мероприятий на всех этапах лапароскопической аппендэктомии, позволяющий предупреждать возможные осложнения, связанные с риском выполнения самого оперативного вмешательства и его технического обеспечения. Автор самостоятельно проводила лечение больных малоинвазивными вмешательствами и осуществляла наблюдение за пациентами.

Апробация работы Результаты исследований доложены и обсуждены на конференциях «IV Съезд лимфологов России », (Москва, 15-17 сентября 2011), «научно-практическая конференция к 90 летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова», (Москва, 18-19 мая 2012), IX Всероссийском форуме «Образование, наука и практика в стоматологии», (Москва, 20-22 февраля

2012), на научно-практической конференции, посвященной 50 летнему юбилею ГКБ №54 (Москва, 7 сентября 2012).

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в автореферате и в 5 научных работах соискателя, в том числе 1 рекомендованном журнале ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 130 листах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы (141 источник, из них отечественных - 62 и 79 -зарубежных), иллюстрирована 10 рисунками и 16таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе историй болезни 716 пациентов оперированных по поводу острого аппендицита в ГКБ №40 с января 2009 по 2012г. Основную группу составили больные, перенесшие лапароскопические вмешательства - 480(67,1%) больных, а группу сравнения - 236(32,9%) пациентов оперированных традиционным, открытым способом.

В 2009 году в период начала активного внедрения этой операции из 211 человек, госпитализированных в стационар, лапароскопическое удаление червеобразного отростка выполнено у 100 (47,4%) человек.

За 2010 год оперировано 221 человек с диагнозом острый аппендицит, у 162 (73,3%) операция выполнена лапароскопически.

В 2011-2012 году из 284 пациентов с острым аппендицитом аналогичная операция произведена у 218 (76,6%) человек.

Всё это говорит о том, что имеется тенденция к выполнению аппендэктомии с использованием эндоскопической техники, при этом открытым способом оперируются больные с тяжелыми формами острого аппендицита, осложненного разлитым перитонитом.

Пациенты основной группы были молодого, трудоспособного возраста от 15 до 54 лет, а средний возраст составил 31 ±2,1 года. Мужчин было 199(41,4%), а женщин - 281(58,6%), заболевание практически с одинаковой частотой диагностировано у обоих полов. Основными причинами отказа от выполнения лапароскопической аппендэктомии в этой группе явились: сроки заболевания (превышающие 2 и более суток от появления симптомов), ряд сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность), а также ранее неоднократно выполненные оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

В группе сравнения возраст пациентов был от 19 до 82 лет, средний возраст составил 46±4,2 года. В группе сравнения заболевание практически с одинаковой частотой диагностировано как у мужчин, так и у женщин (мужчин было 114(48,3%), женщин -122(51,7%)). Однако, необходимо отметить, что в группе сравнения острый аппендицит (в основном деструктивные его формы) диагностирован у 26(11,0%) пациентов старше 60 лет. Таким образом, представленные пациенты основной группы и группы сравнения практически сопоставимы по полу и возрасту.

80% больных основной и группы сравнения госпитализированы в первые 24 часа с момента появления симптомов заболевания. В сроки от 24 до 48 часов с момента начала заболевания в основной группе поступили 95(19,7%) человек, а в группе сравнения - 43(18,2%) пациента. Следует также отметить, что в группе сравнения позднее 48 часов с момента появления первых симптомов заболевания в отделение госпитализированы 8(3,4%) больных. Среди этих пациентов, лишь одна больная была в возрасте 82 лет, а 7 человек в возрасте от 39 до 51 года.

По форме патоморфологических изменений в червеобразном отростке выявлены следующие изменения: катаральная форма - у 26(3,6%) больных, флегмонозный аппендицит - у 517(72,2%) человек, гангренозный - у 129(18,0%) и гангренозно-перфоративный - у 44(6,2%) из 716 оперированного в клинике пациента.

Среди пациентов основной группы катаральная форма аппендицита диагностирована лишь в 9(1,9%) наблюдений.

Патоморфологические изменения в червеобразном отростке, как в основной группе, так и в группе сравнения практически сопоставимы между собой. Вместе с тем, обращает на себя внимание значительное число пациентов с катаральной формой аппендицита в группе сравнения против больных основной группы (1,9%/0,5%). Проведенный анализ историй болезни в группе сравнения показал, что среди 12 больных, поступивших с направительным диагнозом «острый аппендицит», симптомы заболевания не вызывали сомнения, пациенты оперированы традиционным «открытым» способом.

Необходимо также отметить, что количество больных с гангренозно-перфоративной формой острого аппендицита в основной группе с каждым годом становится больше. Так в 2010 году это соотношение составляло (9,7%/2,6%), а в 2011 (9,7%/4,4%).

В группе сравнения на несколько порядков было выше число таких хронических сопутствующих заболеваний, как: болезни сердечно-сосудистой системы, обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, а также наличие у больных послеоперационных вентральных грыж. У 5(2,1%) пациентов группы сравнения в предоперационном периоде диагностирован портальный цирроз печени, что по нашему представлению является одним из относительных противопоказаний к выполнению лапароскопической операции.

Однако и у пациентов основной группы имелись сопутствующие заболевания, которые также повлияли на выбор метода оперативного вмешательства. Так, число больных с ожирением 2 и 3 ст. в основной группе было больше, чем в группе сравнения. Заболевания эндокринной системы, в частности, сахарный диабет также отмечены у 29(6,0%) больных основной группы. Наличие ожирения и сахарного диабета у больных острым аппендицитом также повлияло на выбор малотравматичного метода

операции. Послеоперационные вентральные грыжи до операции диагностированы у 24(5,0%) больных, а ранее выполненные вмешательства на органах брюшной полости (в основном по поводу хронического и острого калькулезного холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, левосторонней нефрэктомии и спленэктомии) отмечены в 21(5,3%) случае. Вместе с тем, эти обстоятельства не оказали существенного и кардинального влияния на ход лапароскопической аппендэктомии.

При постановке диагноза «острый аппендицит», помимо физикальных методов исследования использованы клинико-инструментальные методы, а именно: общеклинические анализы крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полостей (в сомнительных случаях), а также при необходимости ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Все пациентки в обязательном порядке осматривались гинекологом, с целью исключения или подтверждения острой гинекологической патологии.

Нами также использована диагностическая лапароскопия, как один из способов постановки правильного диагноза.

Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде проводилась всем пациентам, как основной, так и группы сравнения и непосредственно зависела от интраоперационных находок, т.е. формы аппендицита, наличия или отсутствия перитонита. При гангренозно-перфоративных формах при наличии клинических и бактериологических признаков неклостридиальной инфекции в комплекс проводимого лечения включали эндолимфатическую антибактериальную терапию.

Мы разделяем точку зрения большинства исследователей, что с целью улучшения диагностики острого аппендицита, а также определения поздних деструктивных форм заболевания, в некоторых случаях в алгоритм обследования этого контингента пациентов необходимо включить ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза.

Чувствительность метода при остром аппендиците колеблется от 77 до 89%, а специфичность - от 94-96% наблюдений и зависит, в основном, от уровня подготовки врача-диагноста.

Сонографическое исследование органов брюшной полости осуществляли на ультразвуковом сканере Caliassee model 22 А фирмы "Toshiba" (Япония), Sonoline SL-1 и SL-2 фирмы "Siemens" (Германия), работающих в режиме реального времени с использованием линейного и секторального датчиков электронного сканирования с частотой 3,5 МГц.

Основным показанием к выполнению этого метода исследования явились: сомнения в постановке правильного диагноза, а также распознавание осложненного течения острого аппендицита (аппендикулярный инфильтрат и абсцесс брюшной полости). В основной группе пациентов, госпитализированных с диагнозом «острый аппендицит» ультразвуковое исследование с каждым годом выполняется все чаще, так если в 2009 году оно выполнено только у 43(8,9%), то в 2011 году выполнено у 68(14,2%) из 480 человек. В группе сравнения это исследование проведено у 13(5,5%) из 236 пациентов, которым выполнены традиционные вмешательства. Мы считаем, что при ультразвуковом исследовании следует ориентироваться как на прямые так и на косвенные признаки наличия изменений в червеобразном отростке.

Открытые или традиционные аппендэктомии у 236 больных группы сравнения выполнены по общепринятой технике. Как метод обезболивания, во всех наблюдениях использован эндотрахеальный наркоз дренирование малого таза силиконовым дренажем. Восстанавливалась целостность париетальной брюшины кетгутовой нитью, дефекта в волокнах наружной и внутренней косых мышц живота, отдельными узловыми швами ушивался апоневроз, швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.

У пациентов с клинической картиной острого аппендицита, осложненного диффузным перитонитом, нами использована срединная (нижняя или средняя срединная) лапаротомия. Операция заканчивалась обязательной

санацией брюшной полости растворами антисептиков, выполнялся тщательный гемостаз и устанавливались силиконовые дренажи через контрапертуры брюшной стенки в зависимости от формы перитонита.

Деструктивные формы аппендицита в основной группе диагностированы у 109(22,7%) пациентов. Соответственно: гангренозный аппендицит - у 88(18,3%), а гангренозно-перфоративный - у 21(4,4%) больных. Вместе с тем, в группе сравнения деструктивные изменения в отростке отмечены в 59(25,0%) наблюдений, что на 5% больше, чем в основной группе. Так, в группе сравнения гангренозный аппендицит имел место у 36(15,2%) человек, а гангренозно-перфоративный - у 23(9,7%).

Ни один пациент, как основной группы, так и группы сравнения не оперирован по поводу плотного аппендикулярного инфильтрата. В основной группе также отсутствовали пациенты с острым аппендицитом, осложненным абсцедированием. Однако необходимо подчеркнуть, что среди больных, оперированных лапароскопически различные формы перитонита (местный и диффузный) диагностированы практически у всех пациентов с деструктивными изменениями в червеобразном отростке - 109(22,7%).

У 42(5,8) больных с местными ограниченными перитонитами или абсцессами брюшной полости при проведении традиционной и лапароскопической аппендэктомии проводилось взятие посева на бактериальную флору и к антибиотикам. Установлено, что при наличии перфорации червеобразного отростка со свободным поступлением содержимого в брюшную полость, при длительности заболевания 6-12 часов от момента перфорации до операции всегда выявлялась неклостридиальная инфекция брюшной полости. Количество микробов в 1 грамме перитонеального экссудата при наличии клинических признаков неклостридиальной инфекции составляло 1,0x106 - 1,0x107 микробных тел и более при равном соотношении аэробных и анаэробных видов микроорганизмов.

При проведении анализа осложнений лапароскопической аппендэктомии всех больных, которым выполнялась эта операция мы разделили на 2 группы пациентов. Одна группа-основная состояла из 85 пациентов, которые оперировались с учетом возможных осложнений и со строгим соблюдением всех правил и тонкостей их профилактики на каждом этапе оперативного лечения. Другая группа-группа сравнения состояла из 395 пациентов. Пациенты этой группы оперировались с 2008 по 2010 годы, в период освоения и внедрения методики. Данные представлены в (таблице 1).

Таблица 1.

Интраоперационные осложнения лапароскопической аппендэктомии.

Осложнения Абс. % КОНВЕРСИЯ

Осн. гр. Гр. срав. Осн. гр. Гр. срав. Абс. %

Осн. гр. Гр. срав. Осн. гр. Гр. срав.

гематомы в области установки троакара 1 3 1,2 3,5

Кровотечение из спаек 2 2,3

Кровотечение из брыжейки 1 1,2 1 1,2

Несостоятельность культи отростка 2 2,3 1 1,2

Соскальзывание лигатуры 2 2,3 1 1,2

Ошибки дреннирования 4 4,7

Инфицирование брюшной полости или передней брюшной стенки при извлечении червеобразного отростка 8 9,4

Электротравма 2 2,3

Послеоперационная кишечная непппхппимпсть 1 1,2 1 1,2

Невозможность выделения отростка из инфильтрата 1 2 1,2 2,3 1 1 1,2 1,2

Основными причинами осложнений входа в брюшную полость и установки троакаров в наших наблюдениях были трудности обусловленные

ожирением пациента и невозможностью контролировать направление инструмента. Кровотечение проявлялось формированием гематомы в месте введения троакара, а останавливалось кровотечение путем прошивания (узловой или скорняжный глубокий шов) кровоточащего участка либо его коагуляцией. Кровотечение из брыжеечки отростка в значительной степени осложняет ход операции и является одной из причин выполнения конверсии. При возникновении этого осложнения накладывали эндозажим на брыжейку отростка с кровоточащим сосудом. Гемостаз осуществляли строго при визуальном контроле. Для этого необходимо эвакуировать кровь и сгустки, а затем приступить к остановке кровотечения. Возможно также установка дополнительного троакара в правой подвздошной области для того чтобы приподнять и фиксировать слепую кишку. При неудачных попытках остановки кровотечения мы рекомендуем операцию закончить традиционным открытым способом.

Одной из причин соскальзывания лигатуры с культи червеобразного отростка являются: неправильно сформированный или плохо затянутый узел, саморазвязывание узла (особенно при использовании монофильной нити), остающаяся, менее 2-Змм, культя червеобразного отростка, электрокоагуляция короткой культи. Кроме того лигатура может лечь на не жизнеспособные ткани, что само по себе является прецидентом для возникновения несостоятельности. В тех случаях, когда возникает это осложнение, необходимо повторно захватывали культю червеобразного отростка зажимом и накладывали эндопетлю. В одном случае эта манипуляция оказалась неудачной и герметичность была создана путем наложения двух г-образных швов. Основной причиной пересечения червеобразного отростка лигатурой является наличие выраженного воспаления в области основания аппендикса. Это осложнение устраняется путем ушивания дефекта в куполе слепой кишки кисетным и отдельными узловыми лигатурами (размером нити не менее 2-00). А при отсутствии у

хирурга навыков наложения интракорпорального шва - выполнение конверсии.

Пересечение червеобразного отростка лигатурой, наложенной на его основание, в нашей серии наблюдений отмечено у 4(1,1 0%) больных. Главной причиной этого осложнения явились выраженные воспалительные изменения основания отростка, переходящий на купол слепой кишки. Эти осложнения стали основной причиной выполнения конверсии у наших пациентов. У всех больных с вышеописанным интраоперационным осложнением операция закончена традиционным способом, культя червеобразного отростка погружалась атипично (отдельные узловые серозно-мышечные швы на купол слепой кишки), вмешательство заканчивалось дренированием брюшной полости.

Электрохирургические осложнения при лапароскопической аппендэктомии возникают чаще всего по вине оперирующего хирурга и персонала (ассистента, операционной сестры). Наиболее частым осложнением является ожог тканей, который возникает вследствие касания электродом вне зоны операции, ожог в области пассивного электрода, остаточный ожог ткани (при накаливании инструмента более 700)а так же замыкание при попадании влаги при повреждении изоляции электрода.

Принято считать, что при температуре 40-700 возникают серьезные повреждения ткани. Их степень напрямую связана с временем воздействия на ткани. При 70-1000 - денатурация белка и гибель клеток, а также испарение внутриклеточной жидкости. При температуре 2000 и выше клетки распадаются на неорганические вещества. Одним из проявлений интраоперационных электрохирургических осложнений брюшной полости может быть формирование инфильтратов и абсцессов в раннем послеоперационном периоде (ожог брыжеечки отростка и купола слепой кишки), а также развитие перитонита - при ожоге и перфорации тонкой и толстой кишки. Эти осложнения по данным литературы встречаются в 1-2% наблюдений. В наших наблюдениях интраоперационные осложнения,

обусловленные электротравмой возникли у двух пациентов группы сравнения в период освоения методики до применения концепции профилактики интраоперационных осложнений. В одном случае имелся ожог в области нахождения пассивного электрода в крестцово-копчиковой зоне, что потребовало длительного лечения гнойно-некротической раны (рис. I) и последующей кожной пластики.

Рис. 1 Электроожог крестцово-копчиковой области.

Профилактические меры обеспечения безопасности пациентов от электрохирургических осложнений состоят в следующем.

До операции изоляция всех инструментов и активного электрода должна быть тщательным образом осмотрена оперирующим хирургом. Обнаружение малейшего дефекта в изоляционном покрытии требует немедленной замены инструмента.

Оперативное вмешательство необходимо начинать на минимальных цифрах обеспечивающих коагуляцию и резание, а при использовании высокочастотной электроэнергии недопустимо применение пластмассовых троакаров и пластмассовые фиксаторов.

Введение электрохирургического инструмента через троакар производят осторожно, помня о сохранности диэлектрического покрытия.

При работе первоначально достигается контакт инструмента с рассекаемой тканью, а затем включается ток. По возможности

коагулируемые ткани приподнимают или отводят от окружающих органов. После рассечения тканей ток должен быть немедленно отключен, так как рабочая поверхность электрохирургического инструмента сохраняет опасную температуру еще 2-4 секунды после воздействия.

Необходимо крайне осторожно применять высокочастотную энергию вблизи крупных сосудов, мочеточников, кишечника, а также на тканевых структурах диаметром менее 3 мм, так как при этом возрастает опасность возникновения аномальных путей движения тока, вблизи металлических клипс и скобок.

Противопоказано использование электрохирургических высокочастотных аппаратов у пациентов, в теле которых находятся металлические предметы, имплантируемые электроды, датчики, стимуляторы, поскольку применение электрокоагуляции может привести к нарушению нормальной работы стимулятора (датчика) или выходу его из строя. В случае, когда пациент пользуется имплантируемым кардиостимулятором, возможно нарушение сердечной деятельности, вызванное помехами, производимыми действием электрохирургического аппарата. Если в теле пациента находятся инородные металлические предметы - возможен ожог пациента в области нахождения инородного тела.

Среди 480 пациентов с острым аппендицитом, оперированных лапароскопически, необходимость в выполнении конверсии возникла у 5(1,3%) пациентов, а основными причинами перехода операции в открытую стали соскальзывание лигатуры с культи отростка, а также пересечение лигатурой, наложенной на основание аппендикса. Необходимо подчеркнуть, что вышеописанные интраоперационные осложнения характерны именно для малоинвазивных вмешательств и, в частности, лапароскопической аппендэктомии.

Основными причинами инфекционных интраабдоминальных осложнений были:

1. ожог купола слепой кишки и брыжеечки червеобразного отростка

2. недостаточная антибактериальная обработка культи червеобразного отростка.

3. несостоятельность культи червеобразного отростка.

4. неадекватная санация и дренирование брюшной полости.

К инфекционным осложнениям лапароскопической аппендэктомии следует также отнести нагноения послеоперационных ран, т.е. мест стояния троакаров. Основная причина - контакт аппендикса с тканями передней брюшной стенки. Отросток должен извлекаться из брюшной полости в контейнере или с использованием дополнительной насадки на 11мм троакар (Рис 2).

Рис. 2 Модификация аппендикоэкстрактора.

Это осложнение диагностировано нами у 8(2,0%) больных. Активной хирургической тактики в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов мы не предпринимали, продолжая антибактериальную терапию. Наиболее грозным осложнением в послеоперационного периода у больных после лапароскопической аппендэктомии является перитонит. Данное осложнение диагностировано нами у 2(0,6%) пациентов основной группы. В наших наблюдениях причиной возникновения перитонита стала миграция лигатуры, наложенной на культю червеобразного отростка. В одном наблюдении причиной миграции лигатуры стали технические погрешности (наложена единственная лигатура на культю отростка).

Второе наблюдение развития послеоперационного перитонита также связано с миграцией лигатур с культи червеобразного отростка. При оперативном вмешательстве была оставлена длинная культя отростка с каловым камнем. Вероятнее всего, что под воздействием внутрикишечного давления и прорезования лигатуры каловым камнем возникла перфорация и перитонит.

Таким образом, инфекционные осложнения раннего послеоперационного периоде диагностированы у 11 (2,8%), оперированных больных основной группы.

К редким осложнениям позднего послеоперационного периода следует отнести послеоперационные грыжи, возникающие обычно на сроках 3-5 месяцев после операции, когда пациенты возвращаются к повседневному образу жизни (физические нагрузки, занятие спортом ). При возникновении грыжи, даже при отсутствии эпизодов ущемления необходима герниопластика. Устранить вероятность этого осложнения можно с использованием «эндоиглы для прошивания передней брюшной стенки.

В (таблице 2) представлены ранние осложнения возникшие в группе сравнения.

Таблица 2

Осложнения раннего послеоперационного периода в группе сравнения

Осложнение Число больных (п=236) Консерват. терапия Релапаротомия

Инфильтрат 29(12,3%) 29 0

Абсцесс 2(0,8%) 0 2*

Эвентерация 2(0,8%) 0 2

ОКН 2(0,8%) 0 2

Внутрибрюшное кровотечение 3(1,3%) 0 3

Всего 38(16,1%) 29(12,3%) 6(2,5%)

Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость выявлена у 2(0,8%) пациентов группы сравнения. Причиной непроходимости оказался сформированный штранг между большим сальником и брюшиной правой подвздошной области. Больные оперированы на 5 и 8й день после операции, использован лапаротомный доступ (средняя срединная лапаротомия) с рассечением штранга и назоинтестинальная интубация.

В группе сравнения у 3(1,3%) пациентов в раннем послеоперационном периоде диагностировано внутрибрюшное кровотечение. Источником кровотечения оказалась артерия культи брыжейки червеобразного отростка с которой произошла миграция лигатуры. Осложнение выявлено своевременно произведено повторное лигирование сосуда.

Таким образом, сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений у пациентов основной группы и группы сравнения показал, что в обеих группа преобладают воспалительные изменения со стороны передней брюшной стенки. Вместе с тем число больных с абсцессами, внутрибрюшными кровотечениями достоверно больше в группе сравнения.

В позднем послеоперационном периоде в группе сравнения нами диагностировано 5(2,1%) осложнений {табл. 3).

Таблица 3

Поздние послеоперационные осложнения в группе сравнения (п=236).

Осложнение Число больных (%)

Послеоперационные вентральные грыжи 3 1,3

Спаечная ОКН 1 0,4

Лигатурный свищ 1 0,4

Всего 5 2,1

Через 6 мес. после традиционной лапаротомии у 3(1,3%) больных диагностированы послеоперационные вентральные грыжи. Ранее операция выполнена доступом Мак Бурнея (2 человека) и нижняя срединная лапаротомия (1 больной). Эти пациенты оперированы в плановом порядке,

выполнены герниопластики местными тканями. В последующем рецидива грыж не диагностировано.

Таким образом, представленные данные отражают преимущества лапароскопических вмешательств перед традиционными (открытыми) операциями. Такие критерии, как активизация пациентов после пробуждения, количество инъекций наркотических и ненаркотических препаратов сроки госпитализации (средний койко-день) достоверно ниже у пациентов основной группы, чем группы сравнения. Вместе с тем аппендэктомия выполняемая лапароскопическим доступом не исключает возможности возникновения тяжелых осложнений. Только строгое соблюдение приобретенных опытом многочисленных операций, комплекса профилактических мероприятий, позволяет свести вероятность интра- и послеоперационных осложнений к минимуму.

ВЫВОДЫ

1. При сравнительном изучении осложнений лечения больных с использованием традиционной и лапароскопической аппендэктомии установлено, что при малоинвазивном вмешательстве риск возникновения осложнений снижается с 5,5% до 1,4 %.

2. Анализ причин возникновения осложнений лапароскопической аппендэктомии показывает, что ведущее место принадлежит техническим погрешностям, несовершенству или дефектам операционного инструментария, среди которых наибольшую опасность представляют проблемы возникающие с электрооборудованием.

3. Хирург выполняющий лапароскопическую аппендэктомию должен быть осведомлен обо всех возможных осложнениях этого оперативного вмешательства, строго соблюдать технические особенности каждого этапа операции, знать последовательность действий при возникновении возможных осложнений.

4. Большинство гнойно-воспалительных осложнений возникающих после лапароскопической аппендэктомии быстро купируются при своевременной санации и включении в комплекс хирургического вмешательства эндолимфатической лекарственной терапии.

5. Анализ результатов лечения больных с учетом хирургической классификации осложнений лапароскопической аппендэктомии и строгим соблюдением предложенных профилактических мероприятий позволил снизить профилактики вероятность возникновения осложнений с 1,4 до 0,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с диагнозом острый аппендицит нуждаются в проведении полного комплекса обследования, включающего как неивазивные (ультразвуковое исследование), так и инвазивные методы диагностики (диагностическая лапароскопия). При негативном результате диагностической лапароскопии (невозможность полностью осмотреть червеобразный отросток) диагноз острого аппендицита не может быть исключен.

2. Лапароскопическая аппендэктомия может быть выполнена практически у всех пациентов с острым аппендицитом. Необходимо использовать трехтроакарную технику операции, однако, постановка 10 мм рабочего троакара может быть вариабельна, в зависимости от расположения червеобразного отростка.

3. Пересечение брыжеечки червеобразного отростка зависит от степени выраженности в ней воспалительных изменений. При умеренном воспалении - предпочтение следует отдавать биполярной электрокоагуляции. Аппаратный способ пересечения брыжеечки предусматривает также пересечение самого аппендикса и должен быть использован у пациентов с распространением воспалительного процесса на основание отростка и купол слепой кишки.

4. Культя червеобразного отростка в большинстве случаев обрабатывается лигатурным способом, который является надежным методом и предусматривает также обязательную демукозацию электрокоагуляцией в режиме «биполяр» или спиртовым раствором. Лапароскопическая аппендэктомия в обязательном порядке должна быть закончена санацией и дренированием брюшной полости.

5. Тщательное динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими лапароскопические аппендэктомии является обязательным, т.к. ранние послеоперационные осложнения (внутрибрюшное кровотечение, перитонит) диагностируются в первые сути после вмешательства. Воспалительные изменений в области стояния троакаров в основном связаны с нарушением техники операции (извлечение червеобразного отростка без специального пластикового контейнера) и при отсутствии признаков абсцедирования не требуют повторных вмешательств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попов Ю.П., Гереева З.К., Акилин К.А., Попов П.А., Кахидзе Л.А.Осложнения лапароскопической аппендэктомии и их профилактика.. Журнал «Хирург» №1. Москва 2013 год, С. 54-57.

2. Попов Ю.П., Кахидзе Л.А., Гереева З.К., Конопля А.Г., Попов П.А.Технические аспекты лапароскопической аппендэктомии. «Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова» Москва 2012 год. С. 179-181.

3. Попов Ю.П., Иванов H.A., Акилин К.А., Гереева З.К., Черняев A.B., Басанов Р.В., Попов П.А. К вопросу лапароскопического ушивания «проблемных» перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.. «Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова» Москва 2012 год. С. 181-185.

4. Гереева З.К., Попов Ю.П., Акилин К.А., Попов П.А., Кахидзе Л.К.Анализ осложнений лапароскопической аппендэктомии. «Материалы IV научно-практической конференции кафедр МГМСУ им А.И.Евдокимова и городской клинической больницы №54», Москва 2012г. С.81-84.

5. Попов Ю.П., Гереева З.К., Иванов H.A., Попов П.А., Кахидзе JI.K. Профилактика осложнений лапароскопической аппендэктомии. «Материалы IV научно-практической конференции кафедр МГМСУ им А.И.Евдокимова и городской клинической больницы №54», Москва 2012г. С.84-87.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 412. Тираж 100 экз.

дЗ- 6 202

2012498477

2012498477