Эндовидеохирургический метод лечения осложненных форм острого аппендицита

Голяков, Олег Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндовидеохирургический метод лечения осложненных форм острого аппендицита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Голяков, Олег Владимирович Нижний Новгород 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндовидеохирургический метод лечения осложненных форм острого аппендицита

094618433

На правах рукописи

Голяков Олег Владимирович

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

|1 с ДЕН 2010

Нижний Новгород - 2010

004618483

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородской Государственной медицинской академии» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Павлунин Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО «НижГМА» г. Нижний Новгород доктор медицинских наук, профессор НИ МГУ им. Н.П. Огарева г.Саранск

Кукош Михаил Валентинович

Пиксин Иван Никифорович

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий» г. Москва.

Защита диссертации состоится «22» декабря 2010 г. в 13 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (603005, Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (603081, Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За).

Автореферат разослан «_» ноября 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Паршиков В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

На современном этапе развития хирургии остается актуальным вопрос лечения пациентов с осложненными формами острого аппендицита. Это объясняется как неизменно высоким уровнем заболеваемости острым аппендицитом в мире - до 10% (Shelton Т. et all., 2003; Anderson R. et all., 2004), так и стабильно высоким количеством осложнений в послеоперационном периоде - 5-43%, в основном за счет раневых осложнений (А.Г. Кригер, A.B. Федоров, П.К. Воскресенский, 2000; М.В. Кукош, 2006; А.Д. Кочкин, 2009; С.Б Корочкин, 2009; Baker А. 1999). Высокие цифры смертности - 4,5-5,8% (H.H. Каншин, A.B. Воленко, К.А. Файнберг и др., 1991; A.A. Гринберг, Г.Э. Дроздов и др., 1996; Wagner P.L., Eachempati S.R. et all., 2008), при осложненных формах острого аппендицита, возникающие при суммарной статистике, зависят главным образом от тяжелого инвалидизирующего спаечного процесса, который, по мнению ряда авторов, достигает 42-97,8% после широких лапаротомий и нарушения компенсаторных возможностей организма в пожилом возрасте (В.П. Брежнев, В.Г. Капитанов и др., 1983; З.В. Тишинская, 1984; А.Е. Борисов, С.Е. Митпн и др., 1998; Б.Д. Чомаева, 2003; К. Semm et all., 1993).

Все еще велика частота диагностических ошибок - 12-38,3% (В.М. Седов, 2002; В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий, 2005; В.Е. Жолобов, 2005), приводящих к запоздалому оперативному лечению пациентов с острым аппендицитом. Либо гипердиагностика, в результате чего частота необоснованных аппендэктомий достигает 22-47%, в большей части у женщин репродуктивного возраста (И.В. Федоров и др., 1998; А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин, 2005; Marcia L.M., David Z. et all., 2005).

Развитие эндовидеохирургических технологий привело к снижению осложнений от 4,2-32,3%, при традиционной аппендэктомии, до 0,7-7,9% случаев, при использовании лапароскопической методики, главным способом за счет уменьшения количества раневых осложнений (А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский и др., 1996; Flum D.R., Morris A. et all., 2001).

Имеется большое количество исследований отечественных и зарубежных авторов, посвященных успешному эндоскопическому лечению острого аппендицита, однако отсутствуют рандомизированные исследования, сопоставляющие «открытые» и эндовидеохирургические способы аппендэктомии при его осложненных формах.

В настоящее время остаются нерешенными вопросы показаний и противопоказаний использования метода, нет четко сформулированных возможных границ применения лапароскопического метода при перитонитах, рыхлом инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе. Нет единого мнения в отношении техники обработки культи и брыжейки червеобразного отростка; отчетливо не сформулированы преимущества и

недостатки лапароскопической аппендэктомии по отношению к традиционным способам удаления отростка. Все вышеперечисленные неразрешенные аспекты и послужили предметом наших исследований.

Цель исследования

Оценить эффективность хирургического лечения пациентов с осложненными формами острого аппендицита при использовании эндовидеохирургического метода.

Задачи исследования

1. Уточнить показания и противопоказания к лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах аппендицита.

2. Сопоставить течение раннего послеоперационного периода в сравниваемых группах больных.

3. Проанализировать характер ранних послеоперационных осложнений после выполнения лапароскопической и традиционной аппендэктомии.

4. Оценить течение постгоспитального периода в зависимости от способа аппендэктомии.

5. Провести сравнительный анализ качества жизни у больных после лапароскопической и традиционной аппендэктомии в отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

1. Уточнены показания и противопоказания к лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита.

2. Впервые проанализировано влияние индекса массы тела и количества раневых осложнений после лапаротомного и лапароскопического доступов при осложненных формах острого аппендицита.

3. Впервые проанализированы результаты лапароскопического лечения периаппендикулярных абсцессов и рыхлых инфильтратов.

4. Впервые проанализированы отдаленные результаты лечения и качество жизни у пациентов с осложненными формами острого аппендицита, в зависимости от способа аппендэктомии.

Практическая значимость работы

Доказана безопасность и эффективность эндовидеохирургического метода лечения пациентов с осложненными формами острого аппендицита в результате улучшения течения послеоперационного периода, повышения качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопическая аппендэктомия является эффективным способом лечения пациентов с осложненными формами острого аппендицита.

2. Показания к лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита могут быть расширены в результате уменьшения количества послеоперационных осложнений.

3. Использование эндовидеохирургического метода позволяет сократить период стационарного пребывания больных, быстро восстановить трудоспособность и повысить качество жизни, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Внедрение в практику

Полученные в результате исследования данные, позволяющие расширить показания к лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита, применяются в городской клинической больнице №5 Нижнего Новгорода. Результаты исследования используются в учебно-методическом процессе на кафедре госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ГОУ ВПО «Нижегородская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования представлены на XII Всероссийском съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 1719 февраля. 2010г.); на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии, кафедры факультетской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии, кафедры общей хирургии им. А.И. Кожевникова Нижегородской государственной медицинской академии, кафедры хирургических болезней Института ФСБ РФ, кафедры хирургии ЦПК и ГШ С Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 1 в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 105 отечественных, 54 иностранных источника и приложения. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками.

Достоверность выводов н рекомендации

Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 188 пациентов, которым выполнили операции традиционным и лапароскопическим способом, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты ретроспективного сравнительного анализа хирургического лечения 188 пациентов, которые находились на лечении на базе кафедры госпитальной хирургии в городской клинической больнице №5 с января 2007г. по декабрь 2008г.

Всем больным выполнена аппендэктомия. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа операции. Первая группа (основная) состояла из 91 пациента, которым выполнялась лапароскопическая аппендэктомия (JIA), во вторую группу (контрольную) включили 92 пациента, которым была выполнена «традиционная» аппендэктомия (ТА) доступом по Волковичу-Дьяконову (п=71) или путем срединной лапаротомии (п=20). Отдельно были проанализированы все клинические случаи конверсии (п=5).

Группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту: в группе ЛА мужчин было - 43 (47,2%), женщин - 48 (52,8%), средний возраст 35,5± 12,43 года; в группе ТА соответственно мужчин - 52 (56,5%) и женщин - 40 (43,5%), средний возраст 35,9± 12,28 года. Группы не имели статистически значимых различий по возрастному и половому составу (р=0,71; р=0,21 соответственно).

Сравниваемые группы были сопоставимы по частоте выявления и характеру сопутствующей патологии, ИМТ, степени риска по общепринятой классификации Американского общества анестезиологов (ASA) и степени деструкции червеобразного отростка (р>0,05 во всех случаях).

Критериями включения в исследование служило наличие у пациента острого деструктивного аппендицита с перфорацией отростка и без нее, осложненного перитонитом, несформированным периаппендикулярным абсцессом, рыхлым инфильтратом.

Критериями исключения пациентов из исследования были наличие состояний, которые рассматривались как общие (субкомпенсированные или декомпенсированные заболевания, являющиеся противопоказанием к наложению напряженного пневмоперитонеума; поздние сроки беременности) или местные противопоказания к проведению лапароскопии: общий гнойный перитонит (с явлениями паралитической кишечной непроходимости); распространенный или общий перитонит, с наличием массивных фибринозных наложений на стенках тонкой кишки, занимающих более трех анатомических областей; выраженные воспалительные изменения купола слепой кишки; аппендикулярный абсцесс со сформированной пиогенной капсулой; каменистой плотности («классический») аппендикулярный инфильтрат; выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

Контрольная группа формировалась по принципу априорной возможности лапароскопического выполнения операции. Дополнительным критерием исключения пациентов контрольной группы из исследования

служило наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости, возможно, не корригируемого лапароскопическим путем.

Структура осложнений в сравниваемых группах представлена на рисунке 1.

1-я группа (ЛА) 2-я группа (ТА)

Абсцессы

Рис.1. Структура осложнений острого аппендицита

Статистически значимых различий между больными с перитонитами (р=0,67), с инфильтратами (р=0,76) и с периаппендикулярными абсцессами (р=0,37) в группах ЛА и ТА не выявлялось. У части пациентов, осложнением острого аппендицита которых являлся перитонит, площадь поражения брюшины и характер экссудата оценивали согласно классификации В.Д.Федорова и Б.Д.Савчука (1999г.). В ЛА группе из 53 пациентов местный перитонит наблюдали у 23 (43%), диффузный 21 (40%) и разлитой у 9 (17%). В ТА группе из 48 пациентов местный перитонит наблюдали у 21 (44%), диффузный 17 (35%) и разлитой у 10 (21%). По характеру экссудата брюшной полости в Л А группе серозный экссудат был диагностирован у 19 (36%), фибринозный у 23 (43%) и гнойный у 11 (21%) пациентов. В ТА группе серозный экссудат был у 17 (35%), фибринозный у 13 (27%) и гнойный у 18 (38%) пациентов. Давность заболевания к моменту госпитализации была сопоставима и составила в ЛА группе в среднем 43,6 ± 27,6 и в ТА 43,3 ± 24,2 суток (р>0,05 во всех случаях).

Лапароскопическая аппендэктомия при осложненных формах острого аппендицита имела ряд принципиальных аспектов.

Все операции производились с письменного согласия пациентов под тотальной внутривенной анестезией (ТВВА) с использованием адекватной миорелаксации и искусственной вентиляцией легких. Это позволяло создать адекватный пневмоперитонеум, обеспечивая оптимальные условия для выполнения всех этапов операции и ревизии органов брюшной полости.

Для выполнения операций применялось стандартное оснащение для эндовидеохирургических операций. Первый троакар вводился в верхней или нижней параумбиликальной точке. После введения лапароскопа под

контролем оптики вводили второй 5-миллиметровый троакар в левой подвздошной области, отступя 2-3 сантиметра медиальнее подвздошной кости. Далее производили ревизию брюшной полости по принципу часовой стрелки. При наличии выпота в полости таза и правой подвздошной ямки его обязательно осушивали. Для проведения тщательной ревизии нижних этажей брюшной полости и малого таза пациенту предавали положение Тренделенбурга. Осуществляли визуализацию червеобразного отростка, осмотр терминального отдела подвздошной и слепой кишки. Степень распространенности перитонита, характер воспаления прилежащих петель тонкой кишки. В случае диагностики общего гнойного перитонита с массивными фибринозными наложениями на петлях тонкого кишечника или наличии формирующихся межкишечных абсцессов, лапароскопическое пособие прерывали на диагностическом этапе и переходили на срединный лапаротомный доступ. Случаи, когда плотные фибринозные наложения на стенках тонкой кишки не превышали 3-х анатомических областей, считали возможным для продолжения лапароскопической операции. У женщин обязательно производили осмотр матки и ее придатков. После завершения диагностического этапа лапароскопии и принятии решения о выполнении лапароскопической аппендэктомии устанавливали третий 10-миллиметровый троакар на границе левой подвздошной и левой мезогастральных областей по передней подмышечной линии, смещая троакар вверх или вниз до 3-х сантиметров в зависимости от расположения червеобразного отростка. Такая расстановка троакаров давала большую свободу движений оперирующему хирургу и камермену, а также позволяла работать хирургу в одной плоскости. При ожирении III степени и II триместре беременности, а так же по предпочтению хирурга, 10-миллиметровый троакар вводили в правой мезогастральной области. Правую подвздошную область не использовали, т.к. дополнительная травма воспаленной брюшины этой зоны создавала дополнительные предпосылки к формированию раневых осложнений, а также затрудняла диагностику осложнений в послеоперационном периоде.

При необходимости вводили третий манипуляционный 10-миллиметровый троакар в правую мезогастральную область (п=12), для дополнительной тракции червеобразного отростка или купола слепой кишки, а также, при необходимости клипирования брыжейки или основания червеобразного отростка при выраженной ригидности и тазового расположения последнего.

Первичная санация заключалась в аспирации гноя из прорвавшегося абсцесса, воспалительного серозного или серозно-фибринозного экссудата, кишечного содержимого. При наличии «рыхлого» инфильтрата, последний разделяли тупым (с использованием диссектора или атравматического зажима) и/или острым (с использованием эндоскопических ножниц) путем. При подозрении на периаппендикулярный абсцесс, перед разделением инфильтрата, отграничивали область вмешательства 2-мя марлевыми салфетками, вводимыми через 10 мм. троакар (п=7). При подозрении на прикрытую перфорацию с фиксированной в этой области прядью сальника,

проводили его резекцию и эвакуировали ее вместе с червеобразным отростком епЫок. При наличии спаечного процесса производили висцеролиз эндоскопическими ножницами или Ь-электродом с монополярной коагуляцией. Тракция аппендикса осуществляли путем захватывания эндоскопическим зажимом в области дистального конца червеобразного отростка или за край брыжейки и приподнимали в направлении к передней брюшной стенки.

Для обработки брыжейки применяли метод дозированного клипирования. Методика заключалась в поэтапном клипирование титановыми клипсами среднего размера и пересечении эндоскопическими ножницами брыжейки. При выраженном отеке брыжейки производили выделение из толщи сосудов и их прицельное клипирование.

Обработку основания червеобразного отростка осуществляли с помощью клипаппликатора 2 клипсами среднего или большого размера, в случае если основание отростка не превышало 1 см в диаметре и не было резких воспалительных изменений в этой зоне (п=75). В других случаях применяли петлю Редора (п=12) или перевязывалось основание лигатурой с интракорпоральным завязыванием узлов (п=5). Отступя 0,5 сантиметра на дистальный конец накладывали клипсу с целью герметизации. Отросток пересекали между ними эндоскопическими ножницами и помещали в контейнер-эвакуатор, который отодвигали из поля зрения. Культю червеобразного отростка обрабатывали 0,1 % водным раствором йодопирона. Дополнительной обработки культи не производили.

В случаях, когда наблюдали перфорацию отростка у его основания или его самоампутацию, дефект купола слепой кишки ушивали отдельными Ъ-образными швами с интракорпоральным завязыванием швов.

Интраоперационное промывание брюшной полости проводили 0,01% раствором хлоргексидина или 0,9% физиологическим раствором натрия хлорида в объеме до «чистых вод» от 100 мл. до 3 литров с помощью аппарата ирригатора-аспиратора. Рыхлые массивные фибринозные наложения удаляли атравматическим зажимом с поэтапной эвакуацией через 10 мм троакар. Считали допустимым оставлять на петлях тонкого кишечника единичных трудноудаляемых фибринозных наложений.

При наличии перитонита или периаппендикулярного абсцесса устанавливали полихлорвиниловый дренаж от одноразовой системы в малый таз и в ложе червеобразного отростка или в полость абсцесса под косым углом, для предотвращения перегибания последнего. При диффузной и распространенной формах перитонита дренировали все отделы брюшной полости, вовлеченные в воспалительный процесс несколькими дренажами и/или силиконовыми трубками от 8 до 10 миллиметров, через 10 -миллиметровый троакар для достижения адекватного дренирования.

В завершении операции извлечение червеобразного отростка осуществляли с помощью контейнера-эвакуатора, находящегося в брюшной полости, изготовленного из стерильной перчатки, через параумбиликальную 10 мм. троакарную рану. Данный метод позволял избежать контакта

инфицированного отростка с тканями. Апоневроз ушивали монофиламентной нитью «Би^рго» 0, на все троакарные раны накладывали внутрикожный шов нитью «РоНбогЬ» 3-0.

Результаты собственного исследования.

В ходе выполнения лапароскопической аппендэктомии переход на лапаротомию (конверсия) потребовался у 5 (5,2%) пациентов. Необходимость конверсии в двух случаях явилась перфорация основания отростка, ригидность купола слепой кишки, что потребовало наложения кисетного и Z - образного шва, в трех - техническая сложность разделения рыхлого инфильтрата с фибринозными сращениями и фибринозно - гнойным выпотом, не позволяющая безопасно выделить органы, входящие в состав инфильтрата. В связи с высоким риском перфорации полых органов удаление гангренозно измененного отростка потребовало конверсии. Все 5 случаев благополучно прооперированы из доступа Волковича - Дьяконова.

Послеоперационный период в основной группе отличался легкостью течения в подавляющем большинстве случаев, о чем свидетельствуют полученные в ходе исследования показатели.

После перенесенной лапароскопической аппендэктомии перевод из операционной в отделение реанимации и интенсивной терапии потребовался 9 (9,8%) больным, где они находились от 1 до 3 суток. Все остальные 82 (90,2%) пациента 1-й группы были переведены в палату. Во 2-й группе перевод в ОРИТ потребовался 19 (20,6%) больным, где они находились от 1 до 4 суток, 73 (79,4%) пациента были переведены в палату (р=0,043; 9,8% ЛА и 20,6% ТА).

Наркотические анальгетики (промедол) назначались в первые часы после операции только при необходимости 23 (25,3%) пациентам, полунаркотические (трамап) - 6 (6,6%), в основном больные 1-й группы получали в качестве обезболивающего НПВС - 62 (68,1%), р = 0,000001. Особенностью течения послеоперационного периода у большинства больных 1-й группы явилось полное отсутствие болей в покое уже на утро следующих суток (первые сутки послеоперационного периода).

Во 2-й группе введение наркотических анальгетиков потребовалось 91 (98,9%) пациенту. Длительность наркотического обезболивания варьировала от дня операции до трех суток послеоперационного периода. Количество введенного 2% раствора промедола варьировало от 1 до 4 мл. Наркотическое обезболивание только в день операции было достаточным у 46 (50,0%) больных 2-й группы. В течение 1-х суток послеоперационного периода наркотическое обезболивание проводилось у 10 (10,9%) человек, 36 (39,1%) пациентам введение наркотиков осуществлялось двое и более суток. У 1 (1,1%) пациента при непереносимости промедола обезболивание в течение двух суток происходило трамалом.

Пациенты, перенесшие лапароскопическую аппендэктомию, требовали в 3 раза меньшего обезболивания наркотическими анальгетиками в раннем послеоперационном периоде, чем больные, перенесшие традиционную

операцию (в 31,9% и 100% соответственно). Среднее значение длительности болевого синдрома в сутках составило - 1,1 ±0,3 ЛА и 1,5 ± 0,6 ТА (таблица 1). Различия были статистически высоко достоверными (р=0,000001).

Таблица 1

Особенности течения послеоперационного периода в _ сравниваемых группах__

Критерий ЛА (п=91) ТА (п=92) Р

Длительность операции 67,1 ±26,89 57,8 ± 18,87 0,021

День нормализации температуры 2,7 ±0,71 7,6 ±2,19 0,00001

Длительность приема анальгетиков 1,1 ±0,30 1,5 ±0,60 0,00001

Активация 1,2 ±0,60 2,3 ± 0,85 0,00001

Появление активной перистальтики 1,3 ±0,55 2,4 ±0,84 0,00001

Появление самостоятельного стула 2,5 ±0,73 3,9 ± 1,22 0,00001

Пребывание в стационаре, койко-дней 6,0 ±2,41 14,0 ±5,71 0,00001

Среднее время активизации пациентов после операции в 1-й группе составило 1,2 ± 0,6 суток, во 2-й - 2,3 ± 0,9 суток (р=0,00001). Факт более поздней активизации пациентов на 1,1 сутки во 2-й группе мы объясняем долгим болевым синдромом, который не позволял активно двигаться пациенту в связи нарастанием болевых ощущений при движении, а также нахождением 20,6% пациентов в отделении гнойной реанимации, где требовалось соблюдение строгого постельного режима (таблица 1).

Среднее время появления активной перистальтики, а, следовательно, и возможности приема твердой пищи, после операции в 1-й группе составило 1,3 ± 0,55 суток. Во 2-й группе активная перистальтика появилась в среднем через 2,4 ± 0,84 суток. Активная перистальтика появлялась после лапароскопической аппендэктомии быстрее на 64,8% в первые сутки п/о периода (р=0,00001).

Самостоятельный стул появился у пациентов после операции в 1-й группе на 2,5 ± 0,7 сутки, а во 2-й группе соответствующий показатель составил 3,9 ± 1,22 суток. Разница в сроках появления самостоятельного стула на 1,4 суток у пациентов по группам также является статистически высоко достоверным (р=0,00001).

Нормализация температуры тела в послеоперационном периоде, после перенесенной лапароскопической аппендэктомии наступала в среднем на 2,7 ± 0,71 сутки, а после лапаротомного доступа на 7,6 ±2,19 (р=0,00001).

Главным фактором скептического отношения к лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита является продолжительность операции. При некоторых видах осложнений, например рыхлом инфильтрате и спаечном процессе правой подвздошной области, как следствие ранее перенесенных приступах, продолжительность операции достигает полутора часов. Время, затраченное на выполнение лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита, колебалось в пределах от 30 до 160 мин., и в среднем составило 67,1 ± 26,89 мин. Во 2-й группе колебалось в пределах от 30 до 110 мин., и в среднем составило 57,8 ± 18,87 мин. Разница по времени, затраченному на выполнение одной операции в группах, была статистически значимой (р=0,021). Однако, при накопившемся опыте хирургической бригады, различия во времени между лапароскопической аппендэктомией и традиционной уменьшались, и в среднем составили всего 9,3 мин, что не является клинически значимым для пациентов.

Средние сроки послеоперационного пребывания в стационаре после лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита составили 6,0 ± 2,41 койко-дней, во 2-й группе - 14,1 ± 5,71 койко-дней. Пациенты после эндовидеохирургических операций находились в стационаре в среднем на 8,1 дней (56,7%) меньше больных, перенесших традиционную «открытую» аппендэктомию. Разница в сроках пребывания пациентов в стационаре по группам является статистически достоверной (р=0,00001).

Исходы и осложнения в раннем послеоперационном периоде в зависимости от доступа.

Летальных исходов в обеих группах не было. Послеоперационные осложнения в 1-й группе имели место в 5 случаях, что составило 5,5 % (таблица 2). В 1 (1,1%) случае имело место раневое осложнение в виде серомы, которое было излечено путем разведения раны. В 2 (2,2%) случаях наблюдался инфильтрат правой подвздошной области. Все 3 случая были излечены консервативными мероприятиями. У 1 (1,1%) пациентки в раннем послеоперационном периоде наблюдали продолжающийся перитонит, по поводу которого в первые сутки была выполнена повторная операция -лапаротомия, санация, дренирование брюшной полости. У 1 (1,1%) пациентки на третьи сутки послеоперационный период осложнился абсцессом малого таза, потребовавшим выполнения релапароскопии, санации, дренирования абсцесса и малого таза. В 1 (1%) раневое осложнение в виде серомы раны.

Таблица 2

Осложнения в раннем послеоперационном периоде в 1-й н 2-й

Вид осложнения ЛА (п=91) ТА (п=92) Р

абс. (%) абс. (%)

Раневые

Кровотечение из раны в п/о периоде - 4 (4,3%) 0,044

Серома 1 (1Д%) 4 (4,3%) 0,18

Нагноение п/о раны - 5 (5,5%) 0,03

Итого: 1(1,1%) 13(14,1%) 0,001

Интраабдоминальные

Внутрибрюшная гематома - 1(1,1%) 0,50

Длительный парез кишечная - 2 (2,2%) 0,25

Продолжающейся перитонит 1 (1,1%) - 0,50

Ранняя спаечная непроходимость - 2 (2,2%) 0,15

Инфильтрат брюшной полости 2 (2,2%) 3 (3,2%) 0,64

Кишечный свищ - 1 (1,1%) 0,50

Абсцесс брюшной полости 1 (1,1%) - 0,50

Итого: 4 (4,4%) 9 (9,8%) 0,12

Экстраабдоминальные

Застойная пневмония - 2 (2,2%) 0,25

Итого: 5 (5,5%) 24(26,1%) 0,0001

Общее количество осложнений во 2-й группе составило 24 (26,1%).

Послеоперационный период осложнился кровотечением из передней брюшной стенки в зоне тампона у 4 (4,3%) человек, потребовавшим прошивания кровоточащего сосуда; нагноение послеоперационной раны было у 5 (5,5%) больных; образование серомы - у 4 (4,3%), что потребовало частых перевязок. В 2 (2,2%) случаях наблюдался длительный парез кишечника. В 3 (3,2%) случаях наблюдался инфильтрат правой подвздошной области. Все 5 случаев были излечены консервативными мероприятиями. В 1 (1,1%) случае у пациента на пятые сутки диагностирована крупная гематома брюшной полости. Выполнена релапаротомия, удаление гематомы, санация, дренирование брюшной полости.

Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость развилась в послеоперационном периоде у 2 (2,2%) пациентов. В 1-м случае предпринято лапароскопическое разделение сращений, в другом выполнилась релапаротомия, ликвидация непроходимости.

У 1 (1,1%) больного в послеоперационном периоде сформировался кишечный свищ.

У 2 (2,2%) пациентов, в связи с долгим нахождением в отделении реанимации и поздней активизацией, развилась застойная пневмония, потребовавшая длительной антибактериальной терапии.

Большее количество раневых осложнений во 2-й группе объясняется обильной контаминацией тканей инфицированным выпотом брюшной полости. Следует отметить, что у 41 (45,4%) пациента раны заживали вторичным натяжением. Из них у 27,1% рана заживала между наводящими швами, у пациентов, которым было выполнено рыхлое тампонирование раны до брюшины. У 22,0% пациентов в результате установленного до 7 дней и более в брюшной полости марлевого тампона и у 5 (5,4%) наблюдалось нагноение послеоперационной раны. Чрезмерная продолжительность дренирования и тампонирования может негативно влиять на течение послеоперационного периода. Выраженность и продолжительность болевого синдрома, поздняя активация, а, следовательно, слабая перистальтика, у многих больных связаны с наличием в брюшной полости тампонов, дренажей и лапаротомных ран.

Интраабдоминальные осложнения в 1-й группе (абсцесс малого таза, продолжающийся перитонит) по-видимому, связаны с неадекватной работой дренажных систем. Во 2-й группе (ранние спаечные и динамические непроходимости) связаны с избыточным хирургическим стрессом в результате лапаротомии и высокой травматичностью и без того воспаленной брюшины. Количество послеоперационных инфильтратов правой подвздошной области в ходе проведенного исследования в обеих группах практически сопоставимо (р=0,64; 2,2 % ЛА и 3,2% ТА).

Таким образом, общее количество послеоперационных осложнений во 2-й группе значительно превышало аналогичные показатели в 1-й на 20,6%, причем отличия были статистически высоко значимыми (р=0,0001). А нуждаемость больных после проведенной традиционной аппендэктомии в повторных хирургических вмешательствах была выше на 15,1% (р=0,002), что выглядит закономерным с учетом более высокой частоты послеоперационных осложнений в данной группе.

Лапароскопическая аппендэктомия при осложненных формах острого аппендицита менее травматична: пациенты 1-й группы требовали меньшего обезболивания, значительно раньше активизировались после операции, почти в два раза быстрее покидали стационар после операции. Также данный способ продемонстрировал значительно меньшее количество послеоперационных осложнений, несмотря на большую продолжительность операции.

Результаты изучения отдаленного послеоперационного периода.

Проведено исследование результатов отдаленного послеоперационного периода у 85 (46,5%) пациентов в срок от 1,5 до 2 лет после аппендэктомии, которое включало изучение качества жизни и выраженности объективных симптомов.

Общее количество осложнений на этапе амбулаторного наблюдения у пациентов, которым выполнялась традиционная аппендэктомия составило 17 (37,8%), что значительно превышало аналогичные показатели у пациентов которым выполнялась лапароскопическая аппендэктомия - 1 (2,5%), причем отличия были статистически высоко значимыми (р=0,00001). Из них в 1-й группе у 1 (2,5%) пациента в амбулаторном периоде продолжалось лечение послеоперационного интраабдоминального инфильтрата, а во 2-й группе подобное лечение потребовалось 4 (8,9%) пациентам. В 10 (22,2%) случаях продление сроков нетрудоспособности было связано с консервативным лечением долго незаживающих ран после широких лапаротомин и расширении доступа. У 3 (6,7%) пациентов в постгоспитальном периоде на разные сроки (от 1 до 7 месяцев) наблюдались лигатурные свищи с абсцедированием, которые были излечены путем удаления инфицированных лигатур и применения мази «Левомеколь».

Спаечную болезнь брюшной полости оценивали по следующим показателям: периодически возникающие схваткообразные боли, провоцируемые приемом пищи и физической нагрузкой, вздутие живота, запоры, синдром Кноха.

Болевой абдоминальный синдром в постгоспитальном периоде у пациентов в 1-й группе отмечался на 36,3% меньше чем аналогичный показатель у оперированных традиционным способом (р = 0,0003), таблица 3.

Вздутие живота в 1-й отмечалось на 29,1% меньше, чем во 2-й группе (р = 0,0055).

Пациенты, перенесшие лапароскопическую аппендэктомию, при осложненных формах острого аппендицита в отдаленном послеоперационном периоде страдали от запоров на 10,5% меньше, симптом Кноха во 2-й группе встречался у 15,5% пациентов (р = 0,009).

Послеоперационные вентральные грыжи в ходе проведенного исследования встретились только после традиционной аппендэктомии в 6,6% случаев (р>0,05).

Количество деформирующих рубцов у пациентов после традиционной аппендэктомии составило 40,0% (р = 0,00001), а также онемение кожных покровов и парестезии отмечались в 6,7% (р>0,05).

Благодаря применению эндовидеохирургического метода получен благоприятный косметический результат у 100% пациентов. В отдаленные сроки после операции (свыше 1 года) точки мини разрезов на коже в проекции установки троакаров и последующего внутрикожного шва становятся практически невидимыми.

Таблица 3

Особенности клинического состояния больных!-й и 2-й гщ/нпы_

Показатель Группа 1 Группа 2 Р

(ЛА, п=40) (ТА, п=45)

Запоры 2 (5,0%) 7(15,5%) 0,1!

Схваткообразные 5 (12,5%) 22 (48,8%) 0,0003

боли в животе

В том числе

ежедневно - 1 (2,2%) 0,53

еженедельно 2 (5,0%) 10(22,2%) 0,022

периодически 3 (7,5%) 11 (24,4%) 0,033

Парестезии в области - 3 (6,7%) 0,14

рубца

Вздутие живота 7 (17,5%) 21 (46,6%) 0,0055

В том числе

ежедневно - -

еженедельно 3 (7,5%) 10 (22,2%) 0,075

периодически 4 (10%) 11 (24,4%) 0.095

Деформирующий - 18(40%) 0,00001

рубец

Послеоперационные - 3 (6,6%) 0,14

вентральные грыжи

Синдром Кноха - 7(15,5%) 0,009

Для сравнения эффективности лапароскопического или традиционного метода лечения больных с осложненными формами острого аппендицита в отдаленном послеоперационном периоде был проведен сравнительный анализ качества жизни, который включал в себя следующие критерии и оценивался по трехбалльной шкале.

Хорошим считался результат, когда отсутствовал болевой абдоминальный синдром, а эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта была не нарушена.

Удовлетворительным, когда периодически возникали схваткообразные абдоминальные боли. Нарушение эвакуаторной функции купировалось консервативно в амбулаторных условиях.

Неудовлетворительным считался результат, когда отмечались частые приступообразные боли, требующие госпитализации или выполнения повторной операции по поводу спаечной кишечной непроходимости.

Согласно вышеуказанным критериям установлено, чю в 1-й группе неудовлетворительным качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде считают 2 (5%) пациента, удовлетворительным - 2 (5%) и хорошим 36 (90%) пациентов. Во 2-й группе неудовлетворительным качество жизни считают 5 (11,1%), удовлетворительным - 18 (40,0%) и хорошим 22 (48,9%)

пациента (рисунок 2). Таким образом, клинически и статистически разница в группах является высоко достоверной (р < 0,05).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ■

Рис. 2. Субъективная оценка качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде у больных 1-й и 2-й группы

Малая травматичность вмешательства сводит к минимуму условия для возникновения спаечных послеоперационных осложнений, как в раннем послеоперационном периоде, так и их проявления в позднем послеоперационном периоде, что подтверждается результатами обследования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Поэтому на современном этапе развития хирургии лапароскопическую аппендэктомию можно считать эффективным и перспективным методом лечения острого аппендицита и его осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопическая аппендэктомия показана больным с рыхлым, инфильтратом и периаппендикулярным абсцессом. Аппендикулярный перитонит не является противопоказанием к проведению лапароскопической аппендэктомии, кроме общего гнойного перитонита с выраженным парезом кишечника и множественными межкишечными абсцессами, а так же фибринозного перитонита, занимающего более 3-х анатомических областей с наличием плотных фибринозных наложений на стенке кишки.

2. Применение метода лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита способствовало более ранней активизации больных в 2 раза быстрей (р=0,00001); появление активной перистальтики на 1,1 сутки (р=0,00001), на 4,9 суток быстрее наступала нормализация температуры тела (р=0,00001); на 8,1 сутки сокращались сроки пребывания больных в стационаре (р=0,00001). Пациенты меньше нуждались в проведении интенсивной терапии в условиях ОРИТ на 10,8% (р=0,043), а так же требовали в 3 раза меньшего обезболивания наркотическими анальгетиками в раннем послеоперационном периоде (р=0,000001).

3. Использование эндовидеохирургического доступа у больных с осложненными формами острого аппендицита приводит к достоверному уменьшению количества послеоперационных осложнений на 20,6% (р=0,0001), из них раневых в 13 раз меньше; интраабдоминальных - в 2 раза меньше, а так же уменьшению повторных хирургических вмешательств на 15,1 %(р=0,002).

4. В постгоспитальном периоде пациенты, перенесшие лапароскопическую аппендэктомию, нуждались в продолжение лечения послеоперационных осложнений на 35,3% (р=0,00001) меньше, чем пациенты, перенесшие традиционную аппендэктомию.

5. В отдаленном послеоперационном периоде абдоминальный болевой синдром у пациентов после перенесенной лапароскопической аппендэктомии по поводу осложненных форм острого аппендицита отмечался в 4 раза меньше (р=0,0004); периодическое вздутие живота беспокоило в 3 раза меньше (р=0,0055), чем у пациентов перенесших аппендэктомию лапаротомным доступом. Качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде, среди пациентов перенесших лапароскопическую аппендэктомию, было выше на 41,1% (р=0,0001), а косметический результат лучше на 54,3% (р=0,00001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии гнойного выпота в полости малого таза до тщательной ревизии зоны илеоцекального угла, необходимо аспирировать выпот до придания пациенту положения Тренделенбурга.

2. При широком основании отростка отдавать предпочтение лигатурному способу обработки культи червеобразного отростка.

3. При наличии рыхлого периаппендикулярного инфильтрата и подозрении на периаппендикулярный абсцесс, до мобилизации червеобразного отростка, необходимо отграничить зону малого таза и правый латеральный канал в каудальном направлении двумя марлевыми салфетками.

4. При плотной фиксации большого сальника к червеобразному отростку и подозрении на прикрытую перфорацию (за исключением зоны основания червеобразного отростка), следует производить резекцию большого сальника и удалять червеобразный отросток с большим сальником единым блоком.

5. При наличии осложненного аппендицита с ретроцекальным расположением червеобразного отростка, предпочтение следует отдавать ретроградному способу аппендэктомии.

6. При тазовом расположении червеобразного отростка, выраженной ригидности и инфильтрации тканей показано введение третьего 10мм. троакара в правой мезогастральной области справа.

7. При отсутствии динамики операции более тридцати минут следует перейти на открытый способ аппендэктомии (конверсия).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК

1. Лапароскопические методы лечения осложненных форм острого аппендицита / А.В. Павлунин, О.В. Голяков, Л.Е. Березова, М.А. Сидоров, В.А. Федоровцев, А.А. Федаев, И.Б. Десятникова // Медицинский Альманах. - 2010. - № 2 (11). - С. 302-304.

Прочие публикации, содержащие основные научные результаты диссертации

1. Лапароскопическая аппендэктомия в условиях аппендикулярного инфильтрата / О.В. Голяков, М.А. Сидоров, В.А. Федоровцев, А.А. Федаев // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. - 2010. - Т.5, - № 1. -С. 92-93.

2. Опыт эндовидеохирургического лечения периаппендикулярного абсцесса / Федоровцев В.А., Сидоров М.А., Голяков О.В., Федаев А.А. // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. -2010. -Т.5,-№ 1. -С. 91.

3. Эндовидеохирургическое лечение аппендикулярного перитонита при деструктивных формах острого аппендицита / Федаев А.А., Сидоров М.А., Федоровцев В.А., Голяков О.В. // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. - 2010. - Т.5, - № 1. _ с. 92.

4. Эндовидеохирургическое лечение острых хирургических заболеваний, осложненных перитонитом / Федаев А.А., Голяков О.В., Сидоров М.А., Федоровцев В.А. / Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения: материалы 45-й межрегиональной научно - практической конференции. - Ульяновск: Артишок, 2010 г.-С. 785-787.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛА- Лапароскопическая аппендэктомия ТА- Традиционная аппендэктомия НПВС- Нестероидные противовоспалительные средства ОРИТ- Отделение реанимации и интенсивной терапии ИМТ- Индекс массы тела

ASA- Классификация анестезиологического риска (American Society of Anesthesiologists)

Подписано в печать 18.11.2010 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 750. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Оглавление диссертации Голяков, Олег Владимирович :: 2010 :: Нижний Новгород

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материал и методы

2.1. Общая характеристика групп наблюдения

2.2. Дизайн исследования

2.3. Метод диагностики, предоперационная подготовка

2.4. Методика лапароскопической аппендэктомии

2.5. Статистическая обработка результатов исследования

Глава 3. Особенности клинического течения и послеоперационного периода при использовании разных видов хирургического лечения у больных с осложненными формами острого аппендицита

3.1. Время проведения, продолжительность операции и потребность в переводе в отделение реанимации у пациентов 1-й и 2-й группы

3.2. Способы дренирования и их эффективность при ЛА и ТА в послеоперационном периоде

3.3. Особенности течения раннего послеоперационного периода в группах

3.4. Особенности температурной реакции и динамика показателей лейкоцитарного сдвига в 1-й и 2-й группах наблюдения

Глава 4. Исходы и осложнения операций в раннем послеоперационном периоде при применении разных видов хирургического лечения у больных с осложненными формами острого аппендицита

4.1. Частота развития и характер осложнений раннего послеоперационного периода в 1-й и 2-й группах наблюдения

4.2. Сроки стационарного лечения больных 1 -й и 2-й групп наблюдения

4.3. Некоторые факторы, влияющие на течение послеоперационного периода при осложненном остром аппендиците

Глава 5. Результаты сравнительного изучения постгоспитального периода у больных с осложненными формами острого аппендицита

Введение диссертации по теме "Хирургия", Голяков, Олег Владимирович, автореферат

Актуальность научного исследования.

Несмотря на внедрение в медицину новых технологий, улучшающих диагностику и позволяющих с минимальной травматичностью выполнять операции при остром аппендиците, количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким и составляет от 5 до 13,1%, а при осложненных формах доходит до 43% (А.Г. Кригер, A.B. Федоров, П.К. Воскресенский, 2000; М.В. Кукош, 2006; А.Д. Кочкин, 2009; С.Б Корочкин, 2009; A. Baker 1999). Стабильные цифры летальности от острого аппендицита на протяжении многих лет остаются на прежних высоких цифрах от 0,1 до 0,4 % и не имеют тенденции к снижению, а при осложненных формах острого аппендицита доходят до 4,5-5,8 % (H.H. Каншин, A.B. Воленко, К.А. Файнберг и др., 1991; A.A. Гринберг, Г.Э. Дроздов и др., 1996; Wagner P.L., Eachempati S.R. et all., 2008). Учитывая, что ежегодно в мире острым аппендицитом заболевает до 10% населения земного шара, такие результаты удручают, а проблема острого аппендицита остается чрезвычайно актуальной (И.Н. Пиксин, 2008; Shelton Т. et all., 2003; Anderson R. et all., 2004).

Прежде всего, все еще велика частота спаечной болезни брюшной полости и ее тяжелых инвалидизирующих форм. Так, частота образования спаек брюшной полости после лапаротомии и по данным различных авторов, составляет 42-97,8% (В.П. Брежнев, В.Г. Капитанов и др., 1983; З.В. Тишинская, 1984; А.Е. Борисов, С.Е. Митин и др., 1998; Б.Д. Чомаева, 2003; К. Semm et all., 1993). При анализе анамнеза, поступающих в стационары с диагнозом спаечная болезнь брюшной полости, у 37-66% причиной является перенесенная аппендэктомия, а у 14-30% развивается острая спаечная тонкокишечная непроходимость (Ю.Д. Торопов, 1984; Ю.Б. Мартов, С.Г. Подольский, В.В. Кирковский и др., 1998; A.A. Воробьев, А.Г. Бебурашвили, 2001).

Частота диагностических ошибок по разным данным достигает от 12 до 38,3 % (В.Г. Сахаутдинов, М.М. Мурзанов, 1984; В.М. Седов, 2002; В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий, 2005; В.Е. Жолобов, 2005). У детей и женщин детородного возраста, из-за сложности дифференциальной диагностики острого аппендицита с другими заболеваниями органов брюшной полости, этот процент возрастает до 40-45%. У беременных частота диагностических ошибок составляет от 35 до 65 % (В.В. Стрижелецкий, 1995).

Высока частота гнойно-септических и воспалительных осложнений послеоперационного периода со стороны раны — от 4,0 до 36,3 % случаев (О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин и др., 1990; И.Н. Каншин и др., 1991; Я.П. Кулик, В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий и др., 1995; И.В. Ярема и др., 2007).

Образование лигатурных свищей, деформирующих рубцов приводит к косметическим проблемам и отрицательным воспоминаниям об операции, а также к финансовым затратам на оплату пластического хирурга (А.И. Баранов, A.A. Коновалов и др., 2009).

После активного внедрения в экстренную хирургию лапароскопической аппендэктомии число осложнений, значительно сократилось. Однако в отношении осложненных форм острого аппендицита у отечественных и зарубежных авторов нет единого мнения. Периаппендикулярный абсцесс, воспалительный инфильтрат, перфоративный аппендицит с гнойным перитонитом многие хирурги считают показанием к конверсии (Х.Б. Шиваев, 2006; Khalili Т.М., Hiatt J.R., Savar А. et all., 1999).

Остались нерешенными проблемы показаний и противопоказаний к эндовидеохирургической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита; отчетливо не сформулированы преимущества и недостатки лапароскопической аппендэктомии по отношению к традиционным способам удаления отростка. Все вышеперечисленные неразрешенные аспекты и послужили предметом исследования.

Цель исследования:

Задачи исследования:

2. Выявить особенности течения раннего послеоперационного периода в сравниваемых группах больных.

4. Оценить течение постгоспитального периода в зависимости от способа аппендэктомии.

Научная новизна:

3. Впервые изучены результаты лапароскопического лечения периаппендикулярных абсцессов и рыхлых инфильтратов.

4. Впервые выполнен анализ отдаленных результатов лечения и качества жизни у пациентов с осложненными формами острого аппендицита, в зависимости от способа аппендэктомии.

Практическая значимость:

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Показания к лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита могут быть расширены в связи с уменьшением количества послеоперационных осложнений при данном способе операции.

Внедрение в практику:

Апробация работы:

Основные результаты диссертационного исследования представлены на XII Всероссийском съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 17-19 февраля, 2010г.); на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии, кафедры факультетской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии, кафедры общей хирургии им. А.И. Кожевникова Нижегородской государственной медицинской академии, кафедры хирургических болезней Института ФСБ РФ, кафедры хирургии ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 105 отечественных, 54 иностранных источника и приложения. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндовидеохирургический метод лечения осложненных форм острого аппендицита"

выводы

1. Лапароскопическая аппеидэктомия показана больным с рыхлым инфильтратом и периаппендикулярным абсцессом. Аппендикулярный перитонит не является противопоказанием к проведению лапароскопической аппендэктомии, кроме общего гнойного перитонита с выраженным парезом кишечника и множественными межкишечными абсцессами, а так же фибринозного перитонита, занимающего более 3-х анатомических областей с наличием плотных фибринозных наложений на стенке кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. В ситуации, когда у аппендикса имеется широкое основание, следует отдавать предпочтение лигатурному способу обработки культи.

4. Когда плотно фиксирован большой сальника к червеобразному отростку и имеется подозрение на прикрытую перфорацию (за исключением зоны основания червеобразного отростка), следует производить резекцию большого сальника и удалять червеобразный отросток с большим сальником единым блоком.

5. В результате спаечного процесса и наличии осложненного аппендицита с ретроцекальным расположением червеобразного отростка, предпочтение следует отдавать ретроградному способу аппендэктомии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Голяков, Олег Владимирович

1. Абдуллаев, Э.Г. Опыт применения лапароскопических технологий в лечении деструктивного аппендицита / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышкин, О.В. Дурыманов и др. // Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 4. — С. 54-55.

2. Арапов, Д.А. Спаечная кишечная непроходимость после аппендэктомии / Д.А. Арапов, Н.И. Царев, Б.Ф. Братанчук // Хирургия. 1976. - № 6. - С. 149-151.

3. Бараев, Т.М. Роль лапароскопии в реализации сберегательной тактики при остром аппендиците // Эндоскопическая хирургия. — 2000. № 3. - С. 8-10.

4. Баранов, А.И. Место лапароскопической аппендэктомии в неотложной хирургии / А.И. Баранов, A.A. Коновалов, A.M. Алексеев // Эндоскопическая хирургия. 2009. - № 1. - С. 94—95.

5. Бебуришвили, А. Г. Лапароскопические операции при спаечной болезни Электронный ресурс. / А. Г. Бебуришвили, И.В. Михин, A.A. Воробьев. Режим доступа: http://www.mediasphera.ru/journals/pirogov/detail

6. Бойдо, В.Р. Джабраилов, А.Л. Сергеев // Альманах инст. им. A.B. Вишневского: тез. докл. XIII съезда общества эндоскопических Хирургов России. М., 2010. - Т.5, - № 1. - С. 63-64.

7. Бондарев, В.И. Внутрибрюшной лаваж в комплексном лечении больных разлитым перитонитом / В.И. Бондарев, Н.Г. Аблицев, А.П. Базен // Хирургия. 1995. - № 2. - С. 18-22.

8. Борисов, А.Е. Лапароскопическая аппендэктомия. Ошибки и осложнения / А.Е. Борисов, Л.А. Левин, С.И. Пешехонов и др. // Эндоскопическая хирургия. 2009. - № 1. - С. 91.

9. Борисов, А.Е. Лапараскопическая хирургия острого аппендицита / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, Я. Д. Табатадзе // Terra Medica 1998. - № 4. - С. 27-29.

10. Борисов, А.Я Профилактика и лечение гнойных осложнений после аппендэктомии / А.Я Борисов, В.М. Удот, A.B. Маляр // Вестник хирургии им. Грекова. 2004. - Т. 163, - № 4. - С. 53-55.

11. Борисов, А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / Под ред. А.Е. Борисова. СПб.: Предприятие ЭФА, "Янус", 2002. - 416с.

12. Брежнев, В.И. Этиология, патогенез и профилактика послеоперационной спаечной болезни брюшной полости / В.И. Брежнев, A.C. Капитанов // Клиническая хирургия 1988. - № 2. - С. 39-42.

13. Бут, O.A. Лапароскопическая аппендэктомия: возможности и осложнения: дис. . канд. мед. Наук: 14.00.27 / O.A. Бут. М, 2008. -125с.

14. Буянов, В.М. Результаты неотложной лапароскопии у больных пожилого и старческого возраста с острыми заболеваниями органов брюшной полости / В.М. Буянов, Г.И. Перминова, З.Р Анохасян // Клиническая хирургия. 1985. - № 4. - С. 48-51.

15. Воробьев, A.A., Бебурашвили А.Г. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек / A.A. Воробьев, А.Г. Бебурашвили. Волгоград, Издатель, 2001. - 240с.

16. Галлингер, Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия / Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин. -М., 1993. 65с.116. ■•.•'.

17. Гридчик, И.Е. Выбор приоритетов в лечении абдоминального сепсиса / И.Е. Гридчик, Д.Б. Закиров, В.И. Пар // Вестник интенсивной терапии. — 2003.-№ 5. -С. 69-70.

18. Гринберг, A.A. Анализ летальности при остром аппендиците по материалам стационаров г. Москвы / A.A. Гринберг, Г.Э. Дроздов, Р.Ю. Тронин.-М.: 1996.-С. 19-15.

19. Гринберг, A.A. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / A.A.,Гринберг, C.B. Михайлусов, Р.Ю. Тронин, Г.Э. Дроздов. М.: Триада-Х, 1998. - 128с.

20. Диамант, И;И. Восстановление анатомических и функциональных нарушений половой сферы у девочек подростков после аппендэктомии:; автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / И.И. Диамант. - Томск, 1993.-24с. , .■ .

21. Долецкий, С.Я. Аппендэктомия и спаечная непроходимость кишечника у детей / С.Я. Долецкий, В.Е. Щитинин и др. // Хирургия. 1979. — № 2. -С. 59- 65. ,

22. Дронов, А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия у детей: опыт 2300 операций / А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский, И.В. Поддубный // Хирургия. 2000. -№ 6. - С. 30-36.

23. Дронов, А.Ф. Лапароскопические операции при осложненных формах острого аппендицита у детей / А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский, И.В. Поддубный и др. // Эндоскопическая хирургия. 1996. — № 4. — С. 8-9.

24. Дуранов, И.П. Спорные вопросы острого простого аппендицита и пути снижения частоты необоснованных аппендэктомий / И.П. Дуранов, A.M.

25. Меженин, Г.А Тартавицкий. и др. // Вестник хирургии 1998. — № 2. -С. 34-36.

26. Жестков, К.Г. Эндоскопическая хирургия наиболее распространенных неотложных хирургических заболеваний / К.Г. Жестков, О.В. Воскресенский, Б.В. Барский // Эндоскопическая хирургия. — 2004. № 2. -С. 53.

27. Жестков, К.Г. Эндоскопическая хирургия наиболее распространенных неотложных хирургических заболеваний Электронный ресурс. / К.Г. Жестков, О.В. Воскресенский, Б.В. Барский. Режим доступа: http://www.mediasphera.ru.

28. Жолобов, В.Е. Эндовидеохирургические технологии в диагностике и лечении острого аппендицита / В.Е. Жолобов, В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург // Эндоскопическая хирургия. 2002. - № 5. - С. 17-22.

29. Кадиров, А.И. Латентное течение флегмонозного аппендицита / А.И. Кадиров, М.А. Алиев // Хирургия. 2004. - № 1. - С. 53-54.

30. Каншин, H.H. Осложнения заживания ран после аппендэктомии. Медицинские и экономические. аспекты / H.H. Каншин, A.B. Воленко, К.А. Файнберг и др. // Хирургия. 1991. - № 9. - С. 119-123.

31. Карасева, О.В. К вопросу о классификации острого аппендицита и его осложнений / О.В. Карасева, Л.М. Рошаль // Российский педиатроический журнал 2006. № 2. - С. 34-38.

32. Кашин, И.Н. Осложнение заживления раны после аппендэктомии. Медицинские и экономические аспекты / И.Н. Кашин, A.B. Воленко, К.А Файнтберг // Хирургия. 1991. - № 9. - С. 119-123.

33. Ковалев, C.B. Опыт использования видеолапароскопических операций у больных острым аппендицитом/ А.П.Уханов, C.B. Байдо , А.И. Игнатьев //Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 4. — С. 13- 15.

34. Козырин, A.B. Конверсии при лапароскопической аппендэктомии / A.B. Козырин, И.П. Дуданов, В.Е. Соболев // Эндоскопическая хирургия. -.,. 2009. -№ 1.-С. 71-72.

35. Колесов, В.И. Клиника и лечение острого аппендицита / В.И. Колесов. —. Ленинград, 1972. 343с.

36. Коновалов, A.A. Малоинвазивные операции при остром аппендиците / A.A. Коновалов, А.И. Баранов, Ю.В. Валуйских и др. //; Эндоскопическая хирургия. 2009. - № 1. — С. 80.

37. Коркан, И.П. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита у беременных / И.П. Коркан // Хирургия. 1992. — №2. — С. 63-66.

38. Корочкин, С.Б. Исследование характеристик осложнений острого аппендицита и аппендэктомии методами статистики Электронный ресурс. / С.Б Корочкин. Режим доступа: http://nature.web.ru.

39. Кочкин, А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия при гангренозном и гангренозно перфоративном аппендиците: дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / А.Д. Кочкин. - Нижний Новгород, 2009. - 129с.

40. Крапивин, Б.В. К вопросу о понятии «осложнение эндохирургической операции» / Б.В. Крапивин, A.A. Давыдов, P.C. Дадаев // Эндоскопическая хирургия. 2001. - № 6. — С. 3—9.

41. Кригер, А.Г. Лапароскопическая диагностика острого аппендицита / А.Г. Кригер, A.B. Федоров, П.К. Воскресенский // Эндоскопическая хирургия. -2000.-№4.-С. 60-64.

42. Кригер, А.Г. Острый аппендицит / А.Г. Кригер, A.B. Федоров, П.К. Воскресенский, А.Ф. Дронов. М.: Медпрактика, - М, 2002. - 244с.

43. Кригер, А.Г. Лапароскопическое лечение острого аппендицита / А.Г. Кригер, A.M. Червоненко и др. // Эндоскопическая хирургия. 1995. -№2/3.-С. 34-36.

44. Курыгина, A.A. Осложнения лапароскопии Электронный ресурс. / A.A. Курыгина, Ю.Н. Стойко, С.Ф. Багненко. — Режим доступа: http://medactiv.ru/ysurg/gastro 070002.shtml.

45. Кулик, Я.П. Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците / Я.П. Кулик, В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий и др. // Вестник хирургии. -1995.-№2.-С. 34-36.

46. Левин, Л.А. Видеолапароскопия при подозрении на острый аппендицит / Л.А. Левин, С.И. Пешехонов // Хирургия 2005. - Т. 164, - № 5. - С. 8487.

47. Левин, Л.А. Некоторые аспекты лапароскопической диагностики и хирургической тактики при подозрении на острый аппендицит / Л.А.

48. Левин, С.И. Пешехонов // Современные технологии в хирургии: С-Пб. науч. тр. к юбил. конф., посвящ. 120-летию каф. хирургии им. Н.Д. Монастырского. СПб.: СПбМАПО, 2006. - С. 184-188.

49. Ленюшкин, А.И. О методике обработки культи червеобразного отростка при аппендэктомии у детей / А.И. Ленюшкин // Хирургия — 1960. — № 2. — С. 75-81.

50. Луцевич, О.Э. Опыт эндовидеохирургической аппендэктомии Электронный ресурс. / О.Э. Луцевич, В.И. Вторенко, Э.А. Галлямов. Режим доступа: http://www.mgzt.ru/article/1881.

51. Мамедов, В.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия в экстренной хирургии органов брюшной полости / В.Ф. Мамедов, Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук и др. // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. 2008. - Т. 3, № 6. - С. 20-24.

52. Мамонов, P.A. Профилактика и лечение осложнений после аппендэктомии: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / P.A. Мамонов. -М., 2002.-23с.

53. Мартов, Ю.Б. Распространенный перитонит / Ю.Б. Мартов, С.Г. Подольский, В.В. Кирковский. -М.: Триада-X, 1998. 144с.

54. Милонов, О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии / О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин, В.В. Жибровский. М.: Медицина, 1990. - 560с.

55. Некрасов, А.Ю Лапароскопии в диагностике и лечении острого аппендицита / А.Ю. Некрасов, С.А. Касумьян, A.A. Прибыткин и др. // Эндоскопическая хирургия. 2009. - № 3. - С. 31-34.

56. Нишанов, Х.Т. Выбор метода лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците / Х.Т. Нишанов, У.И. Исонтурдиев, O.A. Гназаров // Эндоскопическая хирургия. 2005. - № 1. — С. 181.

57. Оловянный, В.Е. Является ли лапароскопическая аппендэктомия легко выполнимым и безопасным вмешательством? / В.Е. Оловянный; В.А. Кислов, В.В. Попов // Эндоскопическая хирургия. — 2009. № 1. - С.157—158.

58. Орехов, Г.И. Место эндовидеохирургической технологии в лечения больных острым аппендицитом / Г.И. Орехов // Эндоскопическая хирургия. 2009. - № 3. - С. 35-38.

59. Осокин, Г.Ю. Лапароскопическая аппендэктомия — приоритетное направление современной ургентной хирургии / Г.Ю. Осокин, A.A. Чистяков, Д.Г. Желябин и др. // Эндоскопическая хирургия. 2009. - №. 1.-С. 61-62.

60. Поддубный, И.В. Экстренная лапароскопическая аппендэктомия у детей -опытвнедрения и 100% применения методики в клинике детской хирургии МГМСУ / И.В. Поддубный, A.A. Исаев, Е.Ю. Дьяконова и др.//Эндоскопическая хирургия.-2009. №1. -С. 73-74. t ;

61. Пронин, В.А. Патология червеобразного отростка и аппендэктомия / В.А Пронин, В.В. Бойко. X.: CIM, 2007. - 271с.

62. Пряхин, А.Н. Лапароскопическая аппендэктомия: Учебное пособие для врачей / А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин // Челябинск: УГМАДД, 2005. -57с., .

63. Пылинок, М.П. Интраоперационная профилактика гнойно — воспалительных раневых осложнений деструктивного аппендицита: дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / М.П. Пылинок. Рязань, 2008. - 120с.

64. Рягузов. И.А. Видеолапароскопически ассистированные аппендэктомии / И. А. Рягузов, П.И. Кошелев, Г.Н. Карпухин // Эндоскопическая хирургия. 2005. - № 1. - С. 65.

65. Савельев, B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией B.C. Савельева. — М.: «Триада-Х», 2004.

66. Савельев, B.C. Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, П.В. Подачин и др. // Анналы хирургии. 1998. - № 6. - С. 32.

67. Сажин, В.П. Лапароскопическая хирургия / В.П. Сажин, A.B. Федоров. -М.: Реком, 1999.- 178с.

68. Сахаутдинов, В.Г. Нерешенные вопросы диагностики острого аппендицита / В.Г. Сахаутдинов, М.М. Мурзанов // Хирургия. 1984. - № 12.-С. 28-31.

69. Сахаутдинова, И.В. Комплексная оценка репродуктивного здоровья женщин, перенесших аппендэктомию в подростковом возрасте: дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / И.В. Сахаутдинова. Уфа, 2000. - 123с.

70. Святовец, С.С. Метод трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии с NOTES ассистенцией: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / С.С. Святовец. Хабаровск, 2010 - 32с.

71. Седов, В.М. Аппендицит / В.М. Седов. СПб.: Элби, 2002. - 228с.

72. Седов, В.М Эффективность лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита / В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург и др. // Эндоскопическая хирургия. 1995. - № 2/3. - С. 24-28.

73. Ситников, В.Н. Осложнения лапароскопической аппендэктомии. Частота, причины, возможности видеохирургической коррекции / В.Н. Ситников,

74. B.А. Бондаренко, М.В. Турбин и др. // Альманах института им. A.B. Вишневского: тез. докл. XIII съезда общества эндоскопических Хирургов России.-М., 2010.-Т. 5, — № 1. С. 83-84.

75. Ситников, В.Н. Опыт лапароскопии в дифференциальной диагностике и лечении острого аппендицита / В.Н. Ситников, М.В. Турбин, A.B. Петренко и др. //Эндоскопическая хирургия. -2005. — № 1.-С. 138.

76. Соколов, Ю.Ю. Лапароскопия при лечении детей с аппендикулярным перитонитом / Ю.Ю. Соколов, С.А. Коровин, A.B. Дзядчик и др. // Эндоскопическая хирургия. 2009. - № 1. - С. 70.

77. Сорока, А.К. Лапароскопическая аппендэктомия / А.К. Сорока, А.Н. Курициню, В.К. Семенцов // Эндоскопическая хирургия. — 2005. № 1. —1. C. 184.

78. Стойко, Ю.М. Лапароскопическая аппендэктомия / Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук, К.В. Богиев и др. // Эндоскопическая хирургия. 2009. - № 1. — С. 85.

79. Стрижелецкий, В.В. Эффективность и технология лапароскопической аппендэктомии в лечении больных острым аппендицитом: дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / В.В. Стрижелецкий. С - Пб, 1995. - 159с.

80. Тишинская, З.В. Профилактика и лечение спаечной болезни / З.В. Тишинская // Вестник хирургии 1984. - № 9. - С. 47-49.

81. Торопов, Ю.Д. Ближайшие и отдаленные результаты операционного лечения спаечной непроходимости кишечника / Ю.Д. Торопов // Клиническая хирургия. 1984. - № 2. - С. 15-19.

82. Тронин, Р.Ю. Лапароскопия в дифференциальной диагностике острого аппендицита: дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Р.Ю. Тронин. М., 1996. - 127с.

83. Уханов, А.П. Эндовидеохирургическое лечение больных острым аппендицитом и его осложнениями: монография / А.П. Уханов, C.B. Ковалев. — НовГУ им. Ярослава мудрого. — Великий Новгород, 2009. — 74с.

84. Уханов, А.П. Возможности эндовидеохирургического метода лечения перитонита аппендикулярного происхождения / А.П. Уханов, C.B. Бойдо, C.B. Ковалев и др. // Эндоскопическая хирургия. 2009. - № 1. - С. 9899.

85. Фаллер А.П. Лапароскопическая хирургия острого аппендицита: дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / А.П. Фаллер. Москва, 1998 - 123с.

86. Федоров, В.Д. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больного / В.Д. Федоров, В.К. Гостищев, A.C. Ермолов и др. // Хитургия. 2000. - № 4. - С. 58-62.

87. Федоров, В.Д. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных / В.Д. Федоров, В.К. Гостищев, A.C. Ермолов и др. // Хирургия. 2000. - № 4. - С. 58-62.

88. Федоров, И.В. Лапароскопическая аппендэктомия: за и против Электронный ресурс. / И.В. Федоров. Режим доступа: http://medi.ru/doc/8590716.htm. .

89. Федоров, И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В. Одинцов. М.: ГЭОТАР - Медицина, 1998. - 351с.

90. Федоровцев, В.А. Лапароскопическая герниопластика вентральных грыж с применением полипропиленовых эксплантатов: дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / В.А. Федоровцев. Нижний - Новгород, 2006. - 120с.

91. Франтзайдес, К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия Пер. с англ. / К. Франтзайдес. СПб.: БИНОМ - Невский Диалект, 2000. - 320с.

92. Чааев, А.П. Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците / А.П. Чааев, А.В. Сажин, С.В. Мосин и др. // Эндоскопическая хирургия. 2007. — № 1. — С. 185—189.

93. Чомаева, Б.Д. Острый аппендицит как причина острой спаечной кишечной непроходимости / Б.Д. Чомаева, К.Н. Сазонов, А.Г. Мирошниченко и др. // Вестник хирургии — 2000. — № 2. С. 54.

94. Шапкин, Ю.Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппендицита / Ю.Г. Шапкин, Ю.Б. Чалык, И.И. Майсков // Эндоскопическая хирургия. 2008. - №1. - С. 15-18.

95. Шевченко, Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России / Ю.Л. Шевченко // Исследование качества жизни в медицине. Материалы научной конференции. — СПб., 2000. — С. 3 -22.

96. Шиваев, Х.Б. Выбор оперативной тактики при остром аппендиците с применением эндохирургической техники: дис. . канд. мед. наук: 14.00.27/Х.Б. Шиваев.-Ростов-на-Дону, 2006. 121с.

97. Ярема, И.В. Острый аппендицит. Неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи / И.В. Ярема // Хирургия. — 2007. — № 2. С. 2024.

98. Allen, J.R. Intraabdominal surgery during pregnancy / J.R. Allen, T.S. Helling, M.S. Langenfeld // Amer. J. Surg. 1989. - Vol, - 158. № 6. - P. 567-569.

99. Al-Mulhim, A.A. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Experience from a Saidi teaching hospital / A.A. Al-Mulhim // Surg. Endosc. 2000. - Vol. 14, - № 5. - P. 478^83.

100. Anderson, R. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis / R. Anderson // Br. J. Surg. 2004. - № 91. - P. 28-37.

101. Baker, A. Laparoscopic appendectomy trainees experience / A. Baker // Med. J.-1999.-Vol. 11,-№ 112.-P. 208-211.

102. Becker, H. Appendeectomy 1997 open or closed? / H. Becker, T. Neufang // Chirurg. - 1997. - Vol. 68, - № 1. - P. 17-29.

103. Berthou, J.Ch. Evaluation of laparoscopic management of common bile duct stones in 220 patients / J.Ch. Berthou, F. Drouard, Ph. Charbonneau et al. // Surg Endosc. 1998. - Vol. 12, - № 1. - P. 16-22.

104. Bisard, D Institutioning a clinical guideline practice to decrease the rate of normal appendectomies / D. Bisard, J.C. Rosenfield, F. Estrada et al. // Am Surg. 2003. - Vol. 69. - P. 796-8.

105. Borgstein, P.J. Acute appendicitis: A clear-cut case in men, a guessing game in young women / P.J. Borgstein, R.V. Gordijn, Q.A. Eysbouts et al. // Surg Endosc. 1997. - Vol. 11. - P. 923-7.

106. Brosseuk, D.T. Day-care laparoscopic appendectomies / D.T. Brosseuk, O.F. Bathe // Can. J. Surg. 1999. - Vol. 42, - № 2. - P. 138-142.

107. Ekeh, A.P. Laparoscopy in the contemporary management of acute appendicitis / A.P. Ekeh, C.J. Woznaik, B. Monson et al. // Am. J. Surg. — 2007.-Vol. 193,-№3.-P. 310.

108. Fingerhut, A. Laparoscopic versus open appendectomy: time to decide / A. Fingerhut, B. Millat, F. Borrie // Word J. Surg. 1999. - Vol. 23. - P. 835845.

109. Fisher, C. Laparoscopic approach to small bowel obstruction / C. Fisher, D. Doherty // Semin. Laparosc. Surg. 2002. - Vol. 1. - P. 40-42.

110. Flum, D.R. Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time? A population-based analysis / D.R. Flum, A. Morris, T. Koepsell et al. // JAMA. 2001. - Vol. 286. - P. 1748-53.

111. Franclin, M.E. Laparoscopic Surgery in Acute Small Bowell Obstruction / M.E. Franclin, J.P. Dorman, D. Pharand // Surg. Laparoscopy&Endoscopy. -1995. Vol. 4. - № 4. - P. 289-296.

112. Franklin, E. Randomized, clinical trial of Liga Sure vs conventional diathermy in hemorroidectomy / E. Franklin, S.Seetharam, J. Lowney et al. // Dis. Colon Rectum. 2003. - Vol. 46, - № 10. - P. 1380-1383.

113. Garbutt, J.M. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing laparoscopic and open appendectomy / J.M. Garbutt, N.J. Soper, W.D. Shannon et al. // Surg. Laparosc. Endosc. 1999. - № 9. - P. 17-26.

114. Gelabert Mas, G.A. Saving surgical time great haemostatic safety and efficiency using LigaSure system in complete pelvic urologic surgery / G.A. Gelabert Mas, O. Bielsa Gali // Arch. Esp. Urol. 2002. - Vol. 55, - № 7. - P. 839-841.

115. Golub, R. Laparoscopic versus open appendectomy: a metaanalysis / R.

116. Golub, F. Siddiqui, D. Pohl // J. Am Coll. Surg. 1998. - №186. - P. 545553.

117. Gorecki, P.J. Are antibiotics necessary in non-perforated appendicitis in children? A double blind randomized controlled trial / P.J. Gorecki, J.A. Grochowski // Medical Science Monitor. 2001. - Vol. 7. - № 2. - P. 289292.

118. Grandjean, J.P. Laparoscopic appendectomy. Review based on an homogeneous series of 906 cases / J.P. Grandjean, A. Arefiev // Ann. Chir. — . \ 1999. Vol. 53, - № 4. - P. 280-284.

119. Guller, U. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database / U. Guller, S. Hervey, H. Purves et al. // Ann. Surg. 2004. - № 239. - P. 43-52.

120. Guraya, S.Y. Validity of leukocyte count to predict the severity of acute appendicitis / S.Y. Guraya, T.A. Al Tuwaijri, G.A. Khairy et al. // Saudi Med J.-2005.-Vol. 26,-№ 12.-P. 1945-1947.

121. Haney, A.F. The peritoneal response to expanded polytetrafluoroethylene and oxidized regenerated cellulose surgical adhesion barriers / A.F. Haney, E. Doty // Artif Cells Blod Substit Immobil Biotechnol. 1996. - № 2. - P. 121— 141.

122. Ignacio, R.C Laparoscopic versus open appendectomy: what is the real difference? Results of a prospective randomized double-blinded trial / R.C.1.nacio, R. Burke, D. Spencer et al. // Surg. Endosc. 2004. - № 18. - P. 334-337.

123. Kang, K.J. Laparoscopic appendectomy is feasible for the complicated appendicitis / TJ. Lim, Y.S. Kim // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.-2000.-Vol.10,-№6.-P. 364-367.

124. Katkhouda, N. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study / N. Katkhouda, R.J. Mason, S. Towfigh et al. // Ann. Surg. 2005. - № 242. - P. 439-448.

125. Katkhouda, N. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study / N. Katkhouda, RJ. Mason, S. Towfigh et al. //Ann. Surg.-2005.-№242.-P. 439^148.

126. Khalili T.M. Perforated appendicitis is not a contraindication to laparoscopy / T.M. Khalili, J.R. Hiatt, A. Savar et al. // Am. Surg. 1999. - Vol. 65, - № 10.-P. 965-967.

127. Kim, K. The impact of helical computed tomography on the negative appendectomy rate: A multi-center comparison / K. Kim, C.C. Lee, K.J. Song et al. // J. Emerg. Med. 2008. - № 34. - P. 3-6.

128. Kirshtein, B. Complicated appendicitis: laparoscopic or convertional surgery? / B. Kirshtein, M.Bayme, S. Dimchik // Word J. Surg. 2007. - Vol. 31,-№ 4.-P. 744-749.

129. Kurtz, R.J. Comparison of open and laparoscopic treatment of acute appendicitis / R.J. Kurtz, T.M. Heimann // Am. J. Surg. 2001. - № 182. - P. 211-214.

130. Martin, L.C. Open versus laparoscopic appendectomy. A prospective randomized comparison / L.C. Martin, I. Puente, J. L. Sosa et al. // Ann. Surg.1995. — Vol. 222, — № 3. P. 256-262.

131. Long, K.H. A prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy: Clinical and economic analyses / K.H. Long, M.P. Bannon, S.P. Zietlow et al. // Surgery. 2001 . - Vol. 129.- № 4. P. 390—400.

132. Marcia, L.M. Negative appendectomy rate: Influence of GT scans / L.M. Marcia, Z. David, N. Darshani et al. // Am. Surg. 2005. - № 71. - P. 803-8.

133. Merhoff, A.M. Laparoscopic versus open appendectomy / A.M. Merhoff, G.C. Merhoff, M.E. Franklin // Am. J. Surg. 2000. - №179. - P. 375-378.

134. Moreno, S.C. Laparoscopic appendectomy during pregnancy: between personal experiences and scientific evidence / S.G. Moreno, A. Pascual-Pedreno, J.S. Picazo-Yeste et al. // J. Am. Coll. Surg. 2007. - № 205. - P. 37-42.

135. Moreno-Sanz, C. Laparoscopic appendicectomy and pregnancy. Personal experience and review of the literature / C. Moreno-Sanz, A.Pascual-Pedreno, J.Picazo-Yeste et al. // Cir. Esp. 2005. - Vol. 78, - № 6. - P. 371-376.

136. Olmi, S. Laparoscopic versus open appendectomy in acute appendicitis: a randomized prospective study / S. Olmi, S. Magnone, A. Bertolini // Surg Endosc. — 2005. — № 19.-P. 1193-1195.

137. Ortega, A.E. A prospective, randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy. Laparoscopic Appendectomy Study Group / A.E. Ortega, J.G. Hunter, J.H. Peters et al. // Am. J. Surg. 1995. -№ 169.-P. 208-212.

138. Palanivelu, C. Laparoscopic appendectomy in pregnancy: a case series of seven patients / C. Palanivelu, M.Rangarajan, R. Parthasarathi // JSLS. 2006. - Vol. 1, - № 10. - P. 321-325.

139. Palanivelu,C. Safety and efficacy of laparoscopic surgery in pregnancy: experience of a single institution / C. Palanivelu, M.Rangarajan, R. Parthasarathi et al. // J Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2007. - Vol. 1, - № 17.-P. 186-190.s

140. Pier, A. Laparoscopic appendectomy / A. Pier, F. Goetz // Problem in General Surgery. 1991. - Vol. 10, - P. 416-425.

141. Pier, A. Laparoscopic appendectomy / A. Pier, F.Goetz, C. Bacher et al. // Word J. Surg. 1993. - Vol. 17, - P. 29-33.

142. Rettenbacher, T. Appendicitis: Should diagnostic imaging be performed if the clinical presentation is highly suggestive of the disease / T. Rettenbacher, A.Hollerweger, N. Greitzmann et al. // Gastroenterolgy. 2002. - Vol. 123, -P. 992-8.

143. Sauerland, S. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis / S. Sauerland, R. Lefering, E.A. Neugebauer // Cochrane Database Syst Rev 2004; CD001546.

144. Schein, M. Surgical management of intraabdominal infection: is there any evidence? / M. Schein // Langenbeck's Arch. Surg. 2002. - Vol. 387, - P. 17.

145. Semm, K. Die Endockopische Appendectomie / K. Semm // Gynicolog. Prax 1983.-№7.-P. 26.

146. Shelton, T. Acute appendicitis: current diagnosis and treatment / T. Shelton, R. McKinlay, R.W. Schwartz // Curr Surg. 2003. - Vol. 60. - P. 502-505.

147. Tamir, I.L. Bongard F.S., Klein S.R. // Amer. J. Surg. 1990. - Vol. 160, -№6.-P. 571-575.

148. Tan, H.I. Laparoscopic bipolar strip — teas appendectomy appendectomy / H.I. Tan, O. Sevaga, J.E. Stein // Surg. Endosc. 1995. - Vol. 9. - № 12. - P. 1301-1303.

149. Temple, L.K. A meta-analysis of laparoscopic versus open appendectomy in patients suspected of having acute appendicitis / L.K. Temple, D.E. Litwin, R.S. McLeod // Can J Surg. 1999. - № 42. - P. 377-383.

150. Wagner, P.L. Defining the current negative appendectomy rate: for whom is preoperative computed tomography making an impact? / P.L.Wagner, S.R.Eachempati, K.Soe et al. // Surgery. 2008. - Vol. 144. - P. 276.

151. Wullstein, C. Results of laparoscopic versus conventional appendectomy in complicated appendicitis / C. Wullstein, S. Barkhausen, E. Gross // Dis. Colon Rectum.-2001.-№44.-P. 1700-1705.

152. Jashina A.S., Use of videolaparoscopy in the treatment of acute appendicitis and its complications/Ukhanov A.P., Kovalev S.V., Bolshakov S.V., Uvertkin

153. R.Y., Frumkin B.B.//17th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. Prague, Czech Republic, 17-20 June 2009//Abstract book.-P.120.