Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ: ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ

904616714

Кахидзе Лев Александрович

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ: ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ОПЕРАЦИИ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-9 т 2ою

Москва - 2010г.

004616714

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии МГМСУ, член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, ЯРЕМА

доктор медицинских наук, профессор Иван Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ЛУЦЕВИЧ

профессор Олег Эммануилович

доктор медицинских наук, ГУЛЯЕВ

профессор Андрей Андреевич

Ведущее учреждение: «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится «21» декабря 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «19» ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

научный сотрудник О.В. ДАНИЛЕВСКАЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Острый аппендицит на протяжении длительного времени остается одним из самых распространенных и достаточно изученных заболеваний в неотложной хирургии. Заболевание диагностируется в 1- 4 случаях на 1000 населения. Например, о распространенности острого аппендицита в странах Северной Америки говорят проводимые многочисленные многоцентровые исследования. Так, в США ежегодно выполняется около 250 ООО как традиционных, так и миниинвазивных (лапароскопических) операций по поводу острого аппендицита и его осложнений. До последнего времени частота диагностических ошибок (так называемых напрасно выполненных аппендэктомий) по сообщению зарубежных хирургов составляла от 13 до 35%. Однако, ситуация коренным образом изменилась после внедрения в широкую хирургическую практику лапароскопических методов диагностики, а именно, диагностической лапароскопии. Частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность при этом заболевании на протяжении нескольких десятилетий остается постоянной и составляет от 0,2 до 1,0%. В большинстве случаев это связано не только с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, но и целым рядом диагностических ошибок, как на догоспитальном этапе, так и во время выполнения оперативных вмешательств.

Единственным способом лечения острого аппендицита является оперативное вмешательство. До начала 90-х годов прошлого столетия «золотым» стандартом операции являлся доступ Волковича - Дьяконова с последующей аппендэктомией и погружением культи червеобразного отростка в кисетный и ъ-образный шов. С внедрением в хирургическую практику лапароскопических вмешательств, таких, как лапароскопическая холецистэктомия, позволил использовать этот вид миниинвазивных вмешательств не только в диагностике, но и при лечении острого аппендицита.

Классическая аппендэктомия с использованием доступа по Волковичу - Дьяконову имеет целый ряд недостатков, к которым следует отнести:

1. ограниченная возможность выполнения ревизии органов брюшной полости;

2. отсутствие возможности полноценно санировать и дренировать брюшную полость;

3. высокая частота ранних послеоперационных воспалительных осложнений со стороны раны;

4. определенная травматичность операции;

5. длительный койко-день и период нетрудоспособности;

6. косметические недостатки вмешательства;

7. риск возникновения послеоперационных вентральных грыж;

Как известно, любые лапароскопические, даже лапароскопически-ассистированные вмешательства имеют неоспоримые преимущества перед традиционными операциями. А именно:

1. малая травматичность операции;

2. низкая частота послеоперационных (воспалительных) осложнений со стороны раны;

3. хороший косметический эффект;

4. возможность выполнения полноценной ревизии и при необходимости санации, дренировании брюшной полости;

5. отсутствие необходимости в назначении наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде;

6. короткий койко-день;

7. быстрая трудовая реабилитация пациентов.

Наиболее удачная методика лапароскопической аппендэктомии была предложена немецким хирургом F. Götz в 1987г. Это модификация способа лапароскопической аппендэктомии К. Semm. Автор предельно упростил технику, благодаря чему она стала доступной для выполнения широкому кругу хирургов. Прежде всего, он отказался от лигирования брыжейки отростка и вместо этого стал применять ее биполярную коагуляцию с последующим пересечением по линии коагуляции "шаг за шагом" до основания отростка. На основание отростка накладывалась петля Редера. Отступя 5-6 мм от нее производилась биполярная коагуляция отростка с последующим отсечением и удалением его из брюшной полости в аппендикоэкстракторе. F. Götz и соавторы в 1990г. сообщили о 388 операциях, в 1991г. представили уже 625 наблюдений, в 1993г., обобщая опыт эндоскопического лечения 997 больных с

острым аппендицитом, убедительно показали, что лапароскопическая аппендэктомия, выполняемая предложенным методом, является несложной, безопасной операцией, с помощью которой за то же, что и при традиционной аппендэктомии, время можно удалить аппендикс при любых формах воспаления, включая атипичные, пациентам всех возрастных групп, включая детей. Авторы сообщили о хороших результатах применения этой методики. Обладая существенными преимуществами перед традиционной аппендэктомией - минимальной инвазивностью, высоким косметическим эффектом, лапароскопическая операция характеризовалась значительно меньшей частотой многих послеоперационных осложнений. Что же касается наиболее частых осложнений - раневых, то их удалось избежать практически полностью.

Таким образом, до настоящего времени остаются актуальными вопросы своевременной диагностики острого аппендицита и, как следствие, своевременного выполнения оперативных вмешательств. Как показывает отечественный и зарубежный опыт, частота произведенных так называемых «напрасный» аппендэктомий остается высокой, практически 13-15% от всех выполненных операций. Актуальным остается проблемы ранних послеоперационных осложнений, которая в значительной степени касается воспалительных изменений в месте операции, а также со стороны послеоперационной раны. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с острым аппендицитом (особенно деструктивных его форм) показал высокую частоту осложнений таких, как послеоперационные вентральные грыжи, которые в значительной степени снижают социальную и трудовую реабилитацию оперированных людей.

Для решения этих проблем мы изучили собственный опыт лечения больных с острым аппендицитом на базе кафедры госпитальной хирургии МГМСУ в ГКБ №40 г. Москвы.

Цель работы: улучшение результатов диагностики и лечения пациентов с острым аппендицитом.

Задачи исследования:

1. Определить место лапароскопии в постановке диагноза острый аппендицит.

2. Разработать показания и противопоказания к выполнению лапароскопической аппендэктомии.

3. Внедрить оригинальную технику выполнения лапароскопической аппендэктомии у пациентов с различными формами заболевания.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с острым аппендицитом, перенесших как лапароскопическую, так и традиционную аппендэктомию.

5. Провести сравнительный анализ качества жизни у пациентов после лапароскопической и открытой операции.

Научная новизна

Определено место диагностической лапароскопии при постановке диагноза «острый аппендицит»

Определены показания к выполнению традиционной (открытой) и лапароскопической аппендэктомии

В зависимости от форм острого аппендицита разработана оригинальная техника лапароскопической операции

Изучены непосредственные и отдаленные результаты лапароскопической аппендэктомии

Продемонстрированы преимущества лапароскопической аппендэктомии от традиционного, открытого вмешательства. Практическая значимость исследования Улучшение диагностической и лечебной тактики позволяет снизить число необоснованно выполненных аппендэктомий, а также уменьшить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, в значительной степени улучшить качество жизни больных, оперированных по поводу острого аппендицита. Положения, выносимые на защиту.

1. Лапароскопическая аппендэктомия является операцией выбора у пациентов с острым аппендицитом, включая деструктивные его формы, осложненные местным или диффузным перитонитом.

2. Лапароскопическая аппендэктомия обладает всеми преимуществами миниинвазивных вмешательств, включая малую травматичность, низкую частоту послеоперационных (в особенности раневых) осложнений, а также обладает хорошим косметическим эффектом.

3. Данная операция имеет высокую экономическую эффективность за счет снижения использования медикаментозных и расходных материалов, а также уменьшения сроков госпитализации и нетрудоспособности.

4. Внедрение в экстренную хирургическую практику 81Ь8 аппендэктомии должно осуществляться по строгим показаниям, в специализированных центрах под контролем хирургов, обладающих значительным опыт выполнения лапароскопических процедур. Внедрения результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений ГКБ №33 и ГКБ №40, клинических баз кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского Медико-стоматологического Университета. Материалы работы использованы в проведении учебного процесса со студентами 5 и 6 курсов МГМСУ, при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов. Апробация работы. Материалы работы доложены на:

1. 13-ом съезде московского международного конгресса эндоскопических хирургов. Москва 2009 г.

2. Научно-практической конференции посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии МГМСУ

3. 1У юбилейной научно-практической конференции ГКБ №54, Москва, 2010

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 6 научных работ, из них в изданиях перечня ВАК - одна публикация, в которой изложены основные положения диссертации Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 141 листах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы (141 источник, из них отечественных - 62 и 79 - зарубежных), иллюстрирована 26 рисунками и 12 таблицами.

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность заведующему кафедрой госпитальной хирургии МГМСУ, научному руководителю, член-корр. РАМН, проф. И.В. Яреме, а также администрации и сотрудникам ГКБ 40, г. Москвы за неоценимую методическую помощь в работе.

Содержание работы

Работа основана на анализе 631 истории болезни пациентов с острым аппендицитом которые находились на лечении в хирургическом отделении ГКБ №40 с января 2008 по сентябрь 2010гг. и которым выполнены лапароскопические и традиционные оперативные вмешательства. Основную группу составили больные, перенесшие лапароскопические аппендэктомии - 395(62,5%) больных, а контрольную - группу сравнения - 236(37,5%) человек, оперированные традиционным, открытым способом.

Так, если в 2008 году из 211 человек, госпитализированных в стационар, лапароскопическая аппендэктомия выполнена у 100 (47,4%), то в 2009 году из 224 пациентов с острым аппендицитом аналогичная процедура произведена у 152 (67,8%) человек. За три квартала 2010 года в хирургическом отделении ГКБ 40 оперировано 196 человек с диагнозом острый аппендицит, у 143 (72,9%) операция выполнена лапароскопически. Таким образом, выполнение аппендэктомии с использованием миниинвазивной техники имеет тенденцию к увеличению.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Табл. 1. Распределение пациентов основной и группы сравнения по полу и возрасту.__

Возраст Основная группа (п=395) Группа сравнения(п=236)

мужчины женщины мужчины женщины

15-29 28 49 6 9

30-39 49 67 31 24

40-49 63 78 22 32

50-59 21 40 41 45

Старше 60 0 0 14 12

Всего 161 234 114 122

Из представленной таблицы видно, что больные основной группы были молодого, трудоспособного возраста от 15 до 54 лет, а средний возраст составил 31±2,1 года. Мужчин было 161(40,7%), а женщин - 234(59,3%), заболевание практически с одинаковой частотой диагностировано у обоих полов. Следует также отметить, что пациентов старше 60 лет в основной группе не было. Основными причинами отказа от выполнения лапароскопической аппендэктомии в этой группе явились: сроки заболевания

(превышающие 2 и более суток от появления симптомов), ряд сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность), а также ранее неоднократно выполненные оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

В группе сравнения возраст пациентов был от 19 до 82 лет, средний возраст составил 46±4,2 года. В группе сравнения заболевание практически с одинаковой частотой диагностировано как у мужчин, так и у женщин (мужчин было 114(48,3%), женщин -122(51,7%)). Однако, необходимо отметить, что в группе сравнения острый аппендицит (в основном деструктивные его формы) диагностирован у 26(11,0%) пациентов старше 60 лет. Таким образом, представленные пациенты основной группы и группы сравнения практически сопоставимы по полу и возрасту.

Распределение пациентов по срокам госпитализации в стационар с момента появления первых симптомов заболевания таковы: 80% больных основной и группы сравнения госпитализированы в первые 24 часа. В сроки от 24 до 48 часов с момента начала заболевания в основной группе поступили 83(20,8%) человек, а в группе сравнения - 43(18,2%) пациентов. Следует также отметить, что в группе сравнения позднее 48 часов с момента появления первых симптомов заболевания в отделение госпитализированы 8(3,4%) больных. Среди этих пациентов, лишь одна больная была в возрасте 82 лет, а 7 человек в возрасте от 39 до 51 года. В основной группе таких больных не было.

По форме патоморфологических изменений в червеобразном отростке выявлены следующие изменения: катаральная форма - у 16(2,5%) больных, флегмонозный аппендицит - у 477(75,6%) человек, гангренозный - у 104(16,4%) и гангренозно-перфоративный - у 34(5,5%) из 631 оперированного в клинике пациента.

Представленные патоморфологические изменения в червеобразном отростке, как в основной группе, так и в группе сравнения практически сопоставимы между собой. Вместе с тем, обращает на себя внимание значительное число пациентов с катаральной формой аппендицита в группе сравнения против больных основной группы (5,0%уэ0,5%). Проведенный анализ историй болезни в группе сравнения показал, что среди 12 больных, поступивших с направительным диагнозом «острый

аппендицит», симптомы заболевания не вызывали сомнения, пациенты оперированы традиционным «открытым» способом.

Необходимо также отметить, что в группе сравнения пациентов с гангренозно-перфоративной формой острого аппендицита было больше, чем в основной группе (9,7%уз2,6%).

Помимо анализа таких параметров в двух группах, как пол, возраст, сроки госпитализации с момента появления первых симптомов заболевания, патоморфологических изменений в червеобразном отростке мы провели анализ сопутствующих заболеваний, которые на наш взгляд могли оказать влияние на выбор способа операции, а также течение раннего и позднего послеоперационного периода.

Показателен тот факт, что в группе сравнения на несколько порядков выше число таких хронических сопутствующих заболеваний, как: болезни сердечно-сосудистой системы, обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, а также наличие у больных послеоперационных вентральных грыж. У 5(2,1%) пациентов группы сравнения в предоперационном периоде диагностирован портальный цирроз печени, что по нашему представлению является одним из противопоказаний к выполнению лапароскопической процедуры.

Однако и у пациентов основной группы имелись сопутствующие заболевания, которые также повлияли на выбор метода оперативного вмешательства. Так, число больных с ожирением 2 и 3 ст. в основной группе было больше, чем в группе сравнения. Заболевания эндокринной системы, в частности, сахарный диабет также отмечены у 19(14,8%) больных основной группы. Наличие ожирения и сахарного диабета у больных острым аппендицитом также повлияло на выбор малотравматичного метода операции. Послеоперационные вентральные грыжи до операции диагностированы у 14(3,5%) больных, а ранее выполненные вмешательства на органах брюшной полости (в основном по поводу хронического и острого калькулезного холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, левосторонней нефрэктомии и спленэктомии) отмечены в 21(5,3%) случае. Вместе с тем, эти обстоятельства не оказали существенного и кардинального влияния на ход лапароскопической аппендэктомии.

В связи с широким внедрением в хирургические клиники России и Западной Европы новых направлений (методов) миниинвазивных вмешательств при остром аппендиците, в нашем исследовании из 395 пациентов основной группы у 36(9,1%) больных выполнены 81ЬБ аппендэктомии. 35 больных были женщинами в возрасте от 17 до 29 лет (средний возраст составил 21±1,3 года), 1 пациент - мужчина в возрасте 20 лет. Больные доставлены в приемное отделение с направительным диагнозом острый аппендицит спустя 4-18 часов от начала заболевания (появления первых симптомов острого аппендицита). При осмотре в приемном отделении диагноз не вызывал сомнения, пациентки оперированы в экстренном порядке с использованием 81Ь8 техники. Больные были осмотрены дежурным гинекологом, острая гинекологическая патология исключена. Учитывая молодой возраст пациенток, операции решено выполнить трансумбиликально, с использованием одного порта.

При постановке диагноза «острый аппендицит», помимо физикальных методов исследования использованы клинико-инструментальные методы, а именно: общеклинические анализы крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полостей (в сомнительных случаях), а также при необходимости -серошкальное ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Нами также использована диагностическая лапароскопия, как один из способов постановки правильного диагноза. Главной целью исследования на наш взгляд является не только постановка правильного диагноза, но также принятие решения о возможности выполнения лапароскопической или традиционной (открытой) процедуры. Мы считаем, что отвергнуть диагноз острого аппендицита при диагностической лапароскопии возможно лишь после полного осмотра червеобразного отростка (от его основания до верхушки).

Все исследования системы гемостаза проводились унифицированным методом, утвержденные приказом МЗ РФ №380 от 25.12.1997г.

Вместе с тем, исследования системы свертывания крови проводили по строгим показаниям. В первую очередь учитывались

такие факторы риска возникновения послеоперационных тромбоэмболических осложнений, как:

возраст пациентов, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, наличие варикозной болезни сосудов нижних конечностей, ожирение, сахарный диабет и др.

С целью профилактики развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений нами применялся фраксипарин 30 МЕ/кг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 4-5 суток после проведенной операции.

Мы разделяем точку зрения большинства исследователей, что с целью улучшения диагностики острого аппендицита, а также определения поздних деструктивных форм заболевания в некоторых случаях, в алгоритм обследования этого контингента пациентов, необходимо включить ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза. Чувствительность метода при остром аппендиците колеблется от 77 до 89%, а специфичность - от 94-96% наблюдений и зависит, в основном, от уровня подготовки врача-диагноста (рис.1).

Рис. 1. Ультразвуковая картина острого флегмонозного аппендицита, в просвете червеобразного отростка определяются каловые камни.

В основной группе пациентов, госпитализированных с диагнозом «острый аппендицит» ультразвуковое исследование выполнено у 23(5,6%) из 395 человек. В группе сравнения это исследование проведено у 13(5,5%) из 236 пациентов, которым выполнены традиционные вмешательства. Мы считаем, что при ультразвуковом исследовании следует ориентироваться на прямые и косвенные признаки наличия изменений в червеобразном отростке.

Открытые или традиционные аппендэктомии у 236(37,5%) больных группы сравнения выполнены по общепринятой технике. Как метод обезболивания, во всех наблюдениях использован эндотрахеальный наркоз. У пациентов с клинической картиной острого аппендицита, осложненного диффузным перитонитом, нами использована срединная (нижняя или средняя срединная) лапаротомия. Этапы удаления червеобразного отростка не отличались от ранее описанной техники. Операция заканчивалась обязательной санацией брюшной полости растворами антисептиков, выполнялся тщательный гемостаз и устанавливались силиконовые дренажи через контраппертуры брюшной стенки в зависимости от формы перитонита.

Лапароскопические аппендэктомии выполнены у 395(62,5%) человек. Для этой цели применялся эндовидеохирургический комплекс, включающий в себя специальное оборудование и инструментарий: лапароскоп 10мм (с 0° или 30° оптикой), видеокамера, видеомонитор - предпочтительно с диагональю 21 дюйм и разрешающей способностью 450 - 600 линий, источник света (с ксеноновыми или металлогалогеновыми лампами), световод с длиной не менее 2-х метров, инсуфлятор - со скоростью подачи газа не менее 9л/мин, электрохирургический аппарат - с генератором, работающим в моно- и биполярном режиме мощностью не менее 200 Вт, ирригатор-аспиратор, игла Вереша, троакары 5мм (1 шт.), 10мм (2шт.), диссектор 5мм с разъемом для монополярной коагуляции;

- ножницы - 5мм, атравматический зажим - 5мм, диссектор или щипцы для биполярной коагуляции - 5мм, клипсопликатор с большими или средне-большими клипсами - 10мм, контейнер-эвакуатор - для извлечения червеобразного отростка, эндопетля -2 шт.

Оперативные вмешательства (лапароскопическая аппендэктомия) в обязательном порядке выполняется под комбинированным обезболиванием с использованием миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Этот вид анестезии связан с необходимостью наложения карбоксиперитонеума (не менее 10-12мм рт. ст.), а также использование электрокоагуляции тканей.

В настоящее время общепринятыми являются два хирургических доступа (т.е. места введения троакаров) при выполнении лапароскопической аппендектомии. Основным отличием их является место введения 5мм рабочего троакара. В любом случае, операция начинается с установки 10мм троакара для введения лапароскопа.

Лапароскопическая аппендэктомия включает следующие этапы:

1. мобилизация червеобразного отростка

2. пересечение брыжеечки

3. обработка культи червеобразного отростка

4. извлечение червеобразного отростка

5. санация, дренирование брюшной полости (по показаниям)

Необходимо особо подчеркнуть, что помимо традиционной

лапароскопической аппендэктомии, нами разработана новая техника лапароскопического вмешательства с использованием единичного порта у 36(9,1%) пациентов основной группы. Несомненно, что показания к выполнению этого вмешательства строго ограничены, особенно у пациентов с экстренной хирургической патологией, к которой относится острый аппендицит.

Сотрудниками кафедры Госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного университета на базе городской клинической больницы №40 г. Москвы 11 февраля 2009 года при активной поддержке компании Соу1сЦеп впервые выполнили 81Ь8 аппендэктомию с использованием специализированного инструментария и оборудования для проведения данного вмешательства.

Таким образом, использование доступа в брюшную полость по технологии 81Ь8 может быть применено для проведения экстренной лапароскопической аппендэктомии, являясь надежным и безопасным методом, позволяющим достичь

хорошего косметического эффекта, еще более уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде и уменьшить сроки пребывания больных в стационаре по сравнению с традиционной лапароскопической аппендэктомией. В свою очередь данный доступ при замене жесткой оптики на гибкий эндоскоп полностью будет соответствовать NOTES технологии имея при этом ряд преимуществ:

- диссекция тканей производится более привычными 5 мм инструментами с ротикуляторным механизмом;

- инструменты выпускаются серийно и официально поставляются в Россию;

- в ходе операции не требуется большого количества специалистов разного профиля.

По нашему мнению, данный вид доступа в брюшную полость для проведения лапароскопических вмешательств может быть широко использован, как в плановой, так и в экстренной хирургии.

Для обеспечения более комфортного и безопасного проведения SILS-операций, весной 2009 года, компанией Auto Suture производится официальная поставка в Россию специального гибкого умбиликального устройства (SILS-port), позволяющем ввести в брюшную полость три троакара и одновременно осуществлять инсуффляцию газа (Рис.2).

Рис.2. SILS-port, используемый для выполнения лапароскопических вмешательств.

В настоящее время мы располагаем опытом лечения 36 пациентов с острым аппендицитом, которым выполнены лапароскопические БП^ аппендэктомии по ранее описанной технике. Однако, для упрощения техники лапароскопического вмешательства в последних 5 наблюдениях нами использован 81Ь8-порт.

Следует отметить, что у 3 из 36 пациентов, оперированных с использованием 81Ь8 техники, диагностирован местный серозный перитонит. В связи с этим у этих больных операция закончена санированием и дренированием правой подвздошной ямки через 5 мм порт.

На основании личного опыта, а также опыта, накопленного в основном зарубежных коллег, нами разработана классификация интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений, характерных для лапароскопической аппендэктомии (Табл.2).

Табл. 2. Классификация осложнений лапароскопической аппендэктомии

Интраоперационные:

Повреждение сосудов бр.стенки Повреждение тонкой кишки Повреждение толстой кишки Повреждение паренхиматозных органов Повреждение сальника

О

Послеоперационные:

Абсиесс Перитонит Свищи

Л,

Поздние осложнения:

Троакарные грыжи

В основной группе отмечены следующие интраоперационные осложнения. Повреждение сальника при установке первого 10 мм троакара, кровотечение диагностировано при ревизии, установлены троакары в типичных для лапароскопической аппендэктомии местах, гемостаз осуществлен коагуляцией кровоточащего сосуда. Кровотечение из аппендикулярной артерии диагностированы у 3(0,8%) больных. Нами использована вышеописанная техника гемостаза. Основание брыжеечки отростка захвачено эндодиссектором, выполнен временный гемостаз. Через 10 мм троакар с использованием аквапуратора кровь и сгустки эвакуированы из брюшной полости. С использованием эндоклипатора на основание брыжеечки червеобразного отростка наложены две средне-большие клипсы, кровотечение остановлено. Необходимости в выполнении конверсии (перехода на тадиционый, открытый способ операции) не возникло.

Такое интраоперационное осложнение, как соскальзывание лигатуры, наложенной на основание червеобразного отростка и диагностированное после отсечения аппендикса выявлено у 1(0,3%) пациента. Далее выполнена лапаротомия по Мак Бурнею, купол слепой кишки и культя червеобразного отростка выведены в рану, выполнено повторное лигирование, культя погружена в кисетный и г-образный шов.

Пересечение червеобразного отростка лигатурой, наложенной на его основание, в нашей серии наблюдений отмечено у 4(1,0%) больных. Главной причиной этого осложнения явились выраженные воспалительные изменения основания отростка, переходящий на купол слепой кишки. Это описанные осложнение стало основной причиной выполнения конверсии у наших пациентов. У всех больных с вышеописанным интраоперационным осложнением операция закончена традиционным способом, культя червеобразного отростка погружалась атипично (отдельные узловые серозно-мышечные швы на купол слепой кишки), вмешательство заканчивалось дренированием брюшной полости.

Таким образом, среди 395 пациентов с острым аппендицитом, оперированных лапароскопически, необходимость в выполнении

конверсии возникла у 5(1,3%) пациентов, а основными причинами перехода миниинвазивной процедуры в открытую стали: соскальзывание лигатуры с культи отростка, а также пересечение лигатурой, наложенной на основание аппендикса.

Послеоперационные осложнения раннего послеоперационного периода в основной группе распределены следующим образом. Среди наших пациентов основной группы в раннем послеоперационном периоде (через 3 и 5 часов после операции) диагностированы два таких осложнения - внутрибрюшных кровотечения, которые составили 0,5% всех наблюдений.

Абсцессы передней брюшной стенки и брюшной полости в наших наблюдениях (больные основной группы) встречались не часто. Лишь у 1(0,3%) пациента в раннем послеоперационном периоде диагностировано такое осложнение.

Наиболее грозным осложнением в послеоперационного периода у больных после лапароскопической аппендэктомии является перитонит. Данное осложнение диагностировано нами у 2(0,6%) пациентов основной группы. В нашем наблюдении причиной возникновения перитонита стала миграция лигатуры, наложенной на культю червеобразного отростка.

Таким образом, инфекционные осложнения раннего послеоперационного периоде диагностированы у 11(2,8%), оперированных больных основной группы

К редким осложнениям позднего послеоперационного периоде следует отнести послеоперационные грыжи, возникающие обычно на сроках 3-5 месяцев после операции, когда пациенты возвращаются к повседневному образу жизни (физические нагрузки, занятие спортом и пр.). В наших наблюдениях это осложнение диагностировано у 1(0,3%) пациентки.

Наиболее часто в группе сравнения диагностированы воспалительные осложнения, связанные с операционной раной. Среди 236 больных группы сравнения у 29(12,3%) человек выявлены воспалительные инфильтративные изменения (инфильтраты передней брюшной стенки). Таким образом, в контрольной группе инфильтраты передней брюшной стенки диагностированы в 6 раз чае, чем у пациентов основной группы (12,3%У82,0%).

Абсцессы брюшной полости в группе сравнения в раннем послеоперационном периоде диагностированы у 2(0,8%) пациентов с деструктивной формой острого аппендицита.

Помимо воспалительных осложнений со стороны лапаротомной раны и брюшной полости в группе сравнения диагностированы 2(0,8%) случая эвентерации.

Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость выявлена у 2(0,8%) пациентов группы сравнения. Причиной непроходимости оказался сформированный штранг между большим сальником и брюшиной правой подвздошной области. Больные оперированы на 5 и 8й день после операции, использован лапаротомный доступ (средняя срединная лапаротомия) с рассечением штранга и назоинтестинальная интубация.

В группе сравнения у 3(1,3%) пациентов в раннем послеоперационном периоде диагностировано внутрибрюшное кровотечение. Источником кровотечения оказалась культя брыжеечки червеобразного отростка (аппендикулярная артерия) с которой произошла миграция шелковой лигатуры. Релапаротомии выполнены в срок, произведено повторное лигирование сосуда.

В позднем послеоперационном периоде в группе сравнения нами диагностировано 5(2,1%) осложнений. Через 6 мес. после традиционной лапаротомии у 3(1,3%) больных диагностированы послеоперационные вентральные грыжи. Ранее операция выполнена доступом Мак Бурнея (2 человека) и нижняя срединная лапаротомия (1 больной). Эти пациенты оперированы в плановом порядке, выполнены герниопластики местными тканями. В последующем рецидива грыж не диагностировано.

Изучив отдаленные результаты в группе сравнения, нами установлено, что еще 1(0,4%) пациент оперирован в другой клинике в экстренном порядке по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости.

Формирование лигатурного свища диагностировано у 1(0,4%) пациентки группы сравнения. Эта больная оперировано в отделении гнойной хирургии, произведено иссечение свища и удаление лигатуры

В раннем и позднем послеоперационном периоде мы провели сравнительный анализ качества жизни пациентов основной и группы сравнения с применением индекса вК^Ы (точками изучения стали 2-й день после операции и 6 месяц).

Исследование качества жизни пациентов основной группы и группы сравнения в раннем и позднем послеоперационном периоде проведено с использованием европейского опросника гастроинтестинального индекса качества жизни GIQLI (приложение 1). Опросник состоял из 36 стандартных вопросов, ответы на которые пациенты оценивали в баллах (от 0 баллов -негативный ответ, до 4 баллов - ответ позитивный). Эта форма опросника отражает следующие аспекты качества жизни: физическое состояние, психоэмоциональный статус и социальную адаптацию.

1. Вопросы по физическому состоянию - шах 68 баллов

2. 10 вопросов по психоэмоциональному статусу - шах 40 баллов

3. 9 вопросов, касающихся социальной адаптации больного -шах 36 баллов

Итоговым показателем является сумма баллов от 0 до 144. Анкета раздавалась больным после операции на 2й день и перед выпиской из стационара. Следующей точкой исследования был 6й месяц после операции. Это исследование проводилось путем интервьирования (пациентов просили ответить на аналогичные вопросы по телефону).

Для оценки параметров выборок рассчитывались стандартные отклонения 0 и ошибка репрезентативности т. Для сравнения выборок в связи с неодинаковой дисперсией и отсутствием нормального распределения значений признаков, по которым проводилось сравнение, использовались непараметрические методы с оценкой достоверности критериев: хи квадрат, Крускала - Уоллиса (Н), Фишера (Р). Расчет проводился с использованием компьютерной программы BIOSTAT.

выводы

1. Диагностическая лапароскопия при подозрении на острый аппендицит является наиболее информативным методом постановки правильного диагноза и может стать не только диагностической процедурой, но и этапом операции. Отсутствие возможности при диагностической лапароскопии полностью визуализировать червеобразный отросток не позволяет в полной мере исключить диагноз «острый аппендицит».

2. Любая форма острого аппендицита является показанием к выполнению лапароскопической аппендэктомии.

3. Абсолютными противопоказаниями к выполнению лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците являются: наличие аппендикулярного инфильтрата, аппендикулярного абсцесса, а также невозможность выполнения адекватной санации брюшной полости при диффузном перитоните.

4. Трех троакарная техника выполнения лапароскопической аппендэктомии с применением биполярной электрокоагуляции брыжеечки отростка, лигатурным способом обработки его культи, является наиболее оптимальным методом этой миниинвазивной процедуры.

5. Лапароскопическая аппендэктомия практически позволила избежать таких характерных для открытой операции осложнений, как нагноение послеоперационной раны, абсцессов брюшной полости, ранней спаечной кишечной непроходимости, а также снизить частоту возникновения послеоперационных вентральных грыж.

6. Мониторинг всех параметров качества жизни с применением международного 01С)Ы в раннем и позднем послеоперационном периоде среди пациентов острым аппендицитом, оперированных лапароскопическим и открытым способом наглядно продемонстрировал преимущества миниинвазивных вмешательств перед традиционными операциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с диагнозом острый аппендицит нуждаются в проведении полного комплекса обследования, включающего как неивазивные (ультразвуковое исследование), так и инвазивные методы диагностики (диагностическая лапароскопия). При негативном результате диагностической лапароскопии (невозможность полностью осмотреть червеобразный отросток) диагноз острого аппендицита не может быть исключен.

2. Лапароскопическая аппендэктомия может быть выполнена практически у всех пациентов с острым аппендицитом. Необходимо использовать трехтроакарную технику операции, однако, постановка 10 мм рабочего троакара может быть вариабельна, в зависимости от расположения червеобразного отростка.

3. Пересечение брыжеечки червеобразного отростка зависит от степени выраженности в ней воспалительных изменений. При умеренном воспалении - предпочтение следует отдавать биполярной электрокоагуляции. Аппаратный способ пересечения брыжеечки предусматривает также пересечение самого аппендикса и должен быть использован у пациентов с распространением воспалительного процесса на основание отростка и купол слепой кишки.

4. Культя червеобразного отростка в большинстве случаев обрабатывается лигатурным способом, который является надежным методом и предусматривает также обязательную демукозацию электрокоагуляцией в режиме «биполяр» или спиртовым раствором. Лапароскопическая аппендэктомия в обязательном порядке должна быть закончена санацией и дренированием брюшной полости.

5. Тщательное динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими лапароскопические аппендэктомии является обязательным, т.к. ранние послеоперационные осложнения (внутрибрюшное кровотечение, перитонит) диагностируются в первые сути после вмешательства. Воспалительные изменений в области стояния троакаров в основном связаны с нарушением техники операции (извлечение червеобразного отростка без

специального пластикового контейнера) и при отсутствии

признаков абсцедирования не требуют повторных вмешательств.

Список работ опубликованных по материалам диссертации

1. Корняк Б.С., Ткачев П.В. Кахидзе Лапароскопическая аппендэктомия.// Материалы 13 Съезда московского международного конгресса эндоскопических хирургов, Москва, 2009, с.161-163

2. Ярема И.В., Корняк Б.С., Ткачев П.В., Кахидзе Л.А. Лапароскопическая аппендэктомия, непосредственные и отдаленные результаты лечения.// Сборник трудов, посвященный 40-летию кафедры госпитальной хирургии МГМСУ, актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники,2009, с.28-32.

3. Ярема И.В., Самохин А.Я., Корняк Б.С., Ткачев П.В., Кахидзе Л.А. Лапароскопическая аппендэктомия: показания, техника и результаты лечения.// Ж. Хирург, 2010,1, с.44-47.

4. Корняк Б.С., Ткачев П.В., Кахидзе Л.А. Лапароскопическая аппендэктомия, техника и результаты лечения.// Материалы 1У юбилейной научно-практической конференции, Москва, 2010, с.134-138.

5. Ткачев П.В., Корняк Б.С., Кахидзе Л.А., Фильчев М.И. SILS аппендэктомия (первый опыт).// Материалы 1У юбилейной научно-практической конференции, Москва, 2010, с.138-143.

6. Корняк Б.С., Ткачев П.В., Бабаев P.C., Кахидзе Л.А. Лапароскопическая аппендэктомия.// Учебное пособие. М. 2009г.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 261. Тираж 100 экз.

Острый аппендицит на протяжении длительного времени остается одним из самых распространенных и достаточно изученных заболеваний в неотложной хирургии. Заболевание диагностируется в 1- 4 случаях на 1000 населения. Например, о распространенности острого аппендицита в странах Северной Америки говорят проводимые многочисленные многоцентровые исследования. Так, в США ежегодно выполняется около 250 ООО как традиционных, так и миниинвазивных (лапароскопических) операций по поводу острого аппендицита и его осложнений. До последнего времени частота диагностических ошибок (так называемых напрасно выполненных аппендэктомий) по сообщению зарубежных хирургов составляла от 13 до 35%. Однако, ситуация коренным образом изменилась после внедрения в широкую хирургическую практику лапароскопических методов диагностики, а именно, диагностической лапароскопии. Частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность при этом заболевании на протяжении нескольких десятилетий остается постоянной и составляет от 0,2 до 1,0%. В большинстве случаев это связано не только с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, но и целым рядом диагностических ошибок, как на догоспитальном этапе, так и во время выполнения оперативных вмешательств.

Единственным способом лечения острого аппендицита является оперативное вмешательство. До начала 90-х годов прошлого столетия «золотым» стандартом операции являлся доступ Волковича - Дьяконова с последующей аппендэктомией и погружением культи червеобразного отростка в кисетный и г-образный шов. С внедрением в хирургическую практику лапароскопических вмешательств, таких, как лапароскопическая холецистэктомия, позволил использовать этот вид миниинвазивных вмешательств не только в диагностике, но и при лечении острого аппендицита.

Классическая аппендэктомия с использованием доступа по Волковичу - Дьяконову имеет целый ряд недостатков, к которым следует отнести:

1. ограниченная возможность выполнения ревизии органов брюшной полости;

2. отсутствие возможности полноценно санировать и дренировать брюшную полость;

3. высокая частота ранних послеоперационных воспалительных осложнений со стороны раны;

4. определенная травматичность операции;

5. длительный койко-день и период нетрудоспособности;

6. косметические недостатки вмешательства;

7. риск возникновения послеоперационных вентральных грыж; Как известно, любые лапароскопические, даже лапароскопически ассистированные вмешательства имеют неоспоримые преимущества перед традиционными операциями. А именно:

1. малая травматичность операции;

2. низкая частота послпеоперационных (воспалительных) осложнений со стороны раны;

3. хороший косметический эффект;

4. возможность выполнения полноценной ревизии и при необходимости санации, дренировании брюшной полости;

5. отсутствие необходимости в назначении наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде;

6. короткий койко-день;

7. быстрая трудовая реабилитация пациентов.

Впервые в мире лапароскопически-ассистированную аппендэктомию выполнил Бе Кок в 1977 году. Операция начиналась как диагностическая лапароскопия, затем после визуализации червеобразного отростка последний удерживался зажимом и проекционно над отростком производился разрез передней брюшной стенки длиной около 2 см. 4

Отросток отсекался, а его культя обрабатывалась традиционным способом с погружением в кисетный шов. В 1982 году известным немецким гинекологом К. Semm была выполнена истинно лапароскопическая аппендэктомия с погружением культи червеобразного отростка в кисетный и z-образный швы. В силу ряда обстоятельств операция не нашла широкого применения в общехирургической практике и в дальнейшем автором эти вмешательства выполнялись как симультантные или сочетанные (в основном у пациенток с хроническим аппендицитом и эндометриозом).

Наиболее удачная методика лапароскопической аппендэктомии была предложена немецким хирургом F. Götz в 1987г. Это модификация способа лапароскопической аппендэктомии К. Semm. Автор предельно упростил технику, благодаря чему она стала доступной для выполнения широкому кругу хирургов. Прежде всего, он отказался от лигирования брыжейки отростка и вместо этого стал применять ее биполярную коагуляцию с последующим пересечением по линии коагуляции "шаг за шагом" до основания отростка. На основание отростка накладывалась петля Редера.

Отступя 5-6 мм от нее производилась биполярная коагуляция отростка с последующим отсечением и удалением его из брюшной полости в аппендикоэкстракторе. F. Götz и соавторы в 1990г. сообщили о 388 операциях, в 1991г. представили уже 625 наблюдений, в 1993г., обобщая опыт эндоскопического лечения 997 больных с острым аппендицитом, убедительно показали, что лапароскопическая аппендэктомия, выполняемая предложенным методом, является несложной, безопасной операцией, с помощью которой за то же, что и при традиционной аппендэктомии, время можно удалить аппендикс при любых формах воспаления, включая атипичные, пациентам всех возрастных групп, включая детей. Авторы сообщили о хороших результатах применения этой методики. Обладая существенными преимуществами перед традиционной аппендэктомией минимальной инвазивностью, высоким косметическим эффектом, лапароскопическая операция характеризовалась значительно меньшей 5 частотой многих послеоперационных осложнений. Что же касается наиболее частых осложнений - раневых, то их удалось избежать практически полностью.

Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия нашла широкое применений в странах Западной Европы и Северной Америки, что пока нельзя сказать о России. Однако, в Советском Союзе первая лапароскопическая аппендэктомия была выполнена в ноябре 1991г. энтузиастом лапароскопической хирургии детским хирургом В.И. Котлобовским из Актюбинска.

Таким образом, до настоящего времени остаются актуальными вопросы своевременной диагностики острого аппендицита и, как следствие, своевременного выполнения оперативных вмешательств. Как показывает отечественный и зарубежный опыт, частота произведенных так называемых «напрасный» аппендэктомий остается высокой, практически 13-15% от всех выполненных операций. Актуальным остается проблемы ранних послеоперационных осложнений, которая в значительной степени касается воспалительных изменений в месте операции, а также со стороны послеоперационной раны. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с острым аппендицитом (особенно деструктивных его форм) показал высокую частоту осложнений таких, как послеоперационные вентральные грыжи, которые в значительной степени снижают социальную и трудовую реабилитацию оперированных людей.

Для решения этих проблем мы изучили собственный опыт лечения больных с острым аппендицитом на базе кафедры госпитальной хирургии МГМСУ - ГКБ №40 г. Москвы.

Цель работы: улучшение результатов диагностики и лечения пациентов с острым аппендицитом.

Задачи исследования: 1. Определить место лапароскопии в постановке диагноза острый аппендицит.

2. Разработать показания и противопоказания к выполнению лапароскопической аппендэктомии.

3. Внедрить оригинальную технику выполнения лапароскопической аппендэктомии у пациентов с различными формами заболевания.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с острым аппендицитом, перенесших как лапароскопическую, так и традиционную аппендэктомию.

5. Провести сравнительный анализ качества жизни у пациентов после лапароскопической и открытой операции.

Научная новизна Определено место диагностической лапароскопии при постановке диагноза «острый аппендицит»

Определены показания к выполнению традиционной (открытой) и лапароскопической аппендэктомии

В зависимости от форм острого аппендицита разработана оригинальная техника лапароскопической операции

Изучены непосредственные и отдаленные результаты лапароскопической аппендэктомии

Продемонстрированы преимущества лапароскопической аппендэктомии от традиционного, открытого вмешательства. Практическая значимость исследования

Улучшение диагностической и лечебной тактики позволяет снизить число необоснованно выполненных аппендэктомий, а также уменьшить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, в значительной степени улучшить качество жизни больных, оперированных по поводу острого аппендицита.

Положения, выносимые на защиту.

1. Лапароскопическая аппендэктомия является операцией выбора у пациентов с острым аппендицитом, включая деструктивные его формы, осложненные местным или диффузным перитонитом. 7

2. Лапароскопическая аппендэктомия обладает всеми преимуществами миниинвазивных вмешательств, включая малую травматичность, низкую частоту послеоперационных (в особенности раневых) осложнений, а также обладает хорошим косметическим эффектом.

3. Данная операция имеет высокую экономическую эффективность за счет снижения использования медикаментозных и расходных материалов, а также уменьшения сроков госпитализации и нетрудоспособности.

4. Внедрение в экстренную хирургическую практику 81ЬБ аппендэктомии должно осуществляться по строгим показаниям, в специализированных центрах под контролем хирургов, обладающих значительным опыт выполнения лапароскопических процедур.

Внедрения результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую работу клинических баз кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского Медико-стоматологического Университета. Материалы работы использованы в проведении учебного процесса со студентами 5 и 6 курсов МГМСУ, при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов.

Апробация работы. Материалы работы доложены на:

1. 13-ом съезде московского международного конгресса эндоскопически хирургов. Москва 2009 г.

2. Научно-практической конференции посвященной 40-летию кафедр] госпитальной хирургии МГМСУ

3. IV юбилейной научно-практической конференции, посвященной 55-летш ГКБ №54, Москва, 2010

4 (10.10.10) совместном заседания кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры анестезиологии и реаниматологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф 8

МГМСУ, кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО МГМСУ, оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО, хирургических, травматологических, онкологических, анестезиологических и реанимационных отделений ГКБ № 33, № 40, № 54 ДЗМ.

Публикации.

1. Корняк Б.С., Ткачев П.В. Кахидзе Лапароскопическая аппендэктомия.// Материалы 13 Съезда московского международного конгресса эндоскопических хирургов, Москва, 2009, с. 161-163

2. Ярема И.В., Корняк Б.С., Ткачев П.В., Кахидзе JI.A. Лапароскопическая аппендэктомия, непосредственные и отдаленные результаты лечения.// Сборник трудов, посвященный 40-летию кафедры госпитальной хирургии МГМСУ, актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники,2009, с.28-32.

3. Ярема И.В., Самохин А.Я., Корняк Б.С., Ткачев П.В., Кахидзе Л.А. Лапароскопическая аппендэктомия: показания, техника и результаты лечения.//Ж. Хирург, 2010, 1, с.44-47.

4. Корняк Б.С., Ткачев П.В., Кахидзе Л.А. Лапароскопическая аппендэктомия, техника и результаты лечения.// Материалы 1У юбилейной научно-практической конференции, Москва, 2010, с.134-138.

5. Ткачев П.В., Корняк Б.С., Кахидзе Л.А., Фильчев М.И. SILS аппендэктомия (первый опыт).// Материалы 1У юбилейной научно-практической конференции, Москва, 2010, с. 138-143.

6. Корняк Б.С., Ткачев П.В., Бабаев P.C., Кахидзе Л.А. Лапароскопическая аппендэктомия.// Учебное пособие. М. 2009г.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 142 листах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы (141 источник, из них отечественных — 62 и 79 - зарубежных), иллюстрирована 26 рисунками и 12 таблицами.

выводы

1. Диагностическая лапароскопия при подозрении на острый аппендицит является наиболее информативным методом постановки правильного диагноза и может стать не только диагностической процедурой, но и этапом операции. Отсутствие возможности при диагностической лапароскопии полностью визуализировать червеобразный отросток не позволяет в полной мере исключить диагноз «острый аппендицит».

2. Любая форма острого аппендицита является показанием к выполнению лапароскопической аппендэктомии.

3. Абсолютными противопоказаниями к выполнению лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците являются: наличие аппендикулярного инфильтрата, аппендикулярного абсцесса, а также невозможность выполнения адекватной санации брюшной полости при диффузном перитоните.

4. Трех троакарная техника выполнения лапароскопической аппендэктомии с применением биполярной электрокоагуляции брыжеечки отростка, лигатурным способом обработки его культи, является наиболее оптимальным методом этой миниинвазивной процедуры.

5. Лапароскопическая аппендэктомия практически позволила избежать таких характерных для открытой операции осложнений, как нагноение послеоперационной раны, абсцессов брюшной полости, ранней спаечной кишечной непроходимости, а также снизить частоту возникновения послеоперационных вентральных грыж.

6. Мониторинг всех параметров качества жизни с применением международного вК^Ы в раннем и позднем послеоперационном периоде среди пациентов острым аппендицитом, оперированных лапароскопическим и открытым способом наглядно продемонстрировал преимущества миниинвазивных вмешательств перед традиционными операциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациенты с диагнозом острый аппендицит нуждаются в проведении полного комплекса обследования, включающего как неивазивные (ультразвуковое исследование), так и инвазивные методы диагностики (диагностическая лапароскопия). При негативном результате диагностической лапароскопии (невозможность полностью осмотреть червеобразный отросток) диагноз острого аппендицита не может быть исключен.

2. Лапароскопическая аппендэктомия может быть выполнена практически у всех пациентов с острым аппендицитом. Необходимо использовать трехтроакарную технику операции, однако, постановка 10 мм рабочего троакара может быть вариабельна, в зависимости от расположения червеобразного отростка.

3. Пересечение брыжеечки червеобразного отростка зависит от степени выраженности в ней воспалительных изменений. При умеренном воспалении — предпочтение следует отдавать биполярной электрокоагуляции. Аппаратный способ пересечения брыжеечки предусматривает также пересечение самого аппендикса и должен быть использован у пациентов с распространением воспалительного процесса на основание отростка и купол слепой кишки.

4. Культя червеобразного отростка в большинстве случаев обрабатывается лигатурным способом, который является надежным методом и предусматривает также обязательную демукозацию электрокоагуляцией в режиме «биполяр» или спиртовым раствором. Лапароскопическая аппендэктомия в обязательном порядке должна быть закончена санацией и дренированием брюшной полости.

5. Тщательное динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими лапароскопические аппендэктомии является обязательным, т.к. ранние послеоперационные осложнения (внутрибрюшное кровотечение, перитонит) диагностируются в первые сути после вмешательства.

122

Воспалительные изменений в области стояния троакаров в основном связаны с нарушением техники операции (извлечение червеобразного отростка без специального пластикового контейнера) и при отсутствии признаков абсцедирования не требуют повторных вмешательств.