Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Осложнения инструментальной стабилизации при травматических повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника

На правах рукописи

Каримов Абдуфаррух Абдусатарович

Осложнения инструментальной стабилизации при травматических повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника

14.00.28. - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003482137

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО «Российской Медицинской Академии Последипломного Образования» Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Басков Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шевелев Иван Николаевич доктор медицинских наук Гринь Андрей Анатольевич

Ведущая организация: Научный центр неврологии РАМН

Защита состоится «22» 20^г. в 13:00 на заседании

диссертационного совета Д 001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН и на сайте: www.nsi.ru

Автореферат разослан « » 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Лошаков В.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы: В общей структуре повреждений нервной системы травма спинного мозга составляет 4,9 - 5,3 % (Борщенко И.А. 2003, Лившиц A.B. 1990, Goldsmith HS. 1999, Zhang QX 1997). В настоящее время осуществляется большое количество операций, восстанавливающих сагиттальный баланс позвоночника. Разработаны и внедрены в практику различные оперативные доступы, варианты стабилизирующих систем. По мнению отечественных авторов, несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов лечения пострадавших с данной патологией, количество неудовлетворительных результатов остается достаточно высоким и составляет 23-58% (Rechtine G.R. 1999; Радченко В.А., 1996). За последнее десятилетие предпочтение хирургических методов лечения с использованием металлических конструкций выявило частую их неэффективность и привело к различным осложнениям инструментальной стабилизации (ОИС).

Данное исследование посвящено своевременному выявлению причин ОИС грудного и поясничного отделов позвоночника для выбора оптимальной тактики их хирургического лечения. В основу исследования положена методологическая система синдромальной оценки ОИС.

анализ клинических случаев, систематизация ОИС у больных с травматическими повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника и разработка оптимальной тактики их хирургического лечения.

1. Проанализировать случаи и выявить причины неврологических и вертеброгенных ОИС при травматических повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника.

2. Разработать единую методологическую систему синдромальной оценки

Цель исследования:

Задачи исследования:

ОИС.

I

3. Создать алгоритм обследования и лечения больных с ОИС на основе клинико-неврологических и рентгенорадиологических особенностей.

4. Определить показания для хирургического лечения в зависимости от патоморфологического субстрата и патологического синдрома ОИС.

5. Разработать наиболее оптимальный метод хирургического лечения ОИС грудного и поясничного отделов позвоночника.

Научная новизна

Впервые проведен анализ причин и систематизация часто встречающихся ОИС путем их методологической синдромальной оценки.

Разработан и предложен алгоритм обследования и лечения ОИС согласно ведущему синдрому у пациентов с травматическими повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.

Определены показания для выполнения повторного хирургического лечения ОИС с уточнением объема и метода стабилизации позвоночника.

Практическая значимость

Проведенный анализ результатов хирургического лечения ОИС и их

клинико-неврологических и рентгенорадиологических особенностей позволил внедрить в практику следующие практические разработки: алгоритм обследования и лечения ОИС; определение показаний к проведению повторной стабилизирующей операции; уточнение объема и метода оперативного вмешательства у больных с неврологическими и вертеброгенными ОИС грудного и поясничного отделов позвоночника

Положения, выносимые на защиту

1. Синдромальный подход является наиболее обоснованным для определения диагностической и лечебной тактики ведения больных с ОИС позвоночника.

2. При ОИС клиническая картина чаще всего бывает полиморфной и наблюдается у больных в позднем периоде травмы. Выделение

доминирующего клинического синдрома является ключевым фактором для диагностики основного патоморфологического субстрата.

3. Выбор метода хирургического лечения целесообразно производить после проведения диагностики, направленной на выявление основного патоморфологического субстрата.

4. Показанием к повторной стабилизации поврежденного сегмента является отсутствие надежной фиксации в результате предыдущего оперативного вмешательства и неэффективность установленной конструкции

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на IV съезде

нейрохирургов России (Москва, 2006г.); на Заседании Общества нейрохирургов Москвы и Московской области (Москва, 2008г.); на Международном конгрессе ортопедов и травматологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2008г.); на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009г.).

Официальная апробация диссертации состоялась 29 января 2009г. на заседании кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (РМАПО).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них: 10 в виде тезисов на отечественных и зарубежных съездах, конференциях, симпозиумах; 3 в виде статьи в журнале.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 30 рисунками, 3 приложениями. Список литературы включает 172 работ, из них 38 отечественных и 134 иностранных авторов.

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В работе представлен анализ клинического материала кафедры нейрохирургии РМАПО с 1998 по 2006 гг. включительно. За это время 154 пациентам были проведены повторные оперативные вмешательства в связи с возникшими в разные периоды травмы неврологическими и вертеброгенными ОИС после проведенного ранее хирургического лечения. Из указанного числа больных 99 составили мужчины и 55 - женщины. Возраст пациентов варьировался от 17 до 68 лет, в среднем 32,4 года. Анализ клинической картины и результатов хирургического лечения проводился на основе изучения историй болезни, интраоперационных наблюдений, динамики неврологического статуса в послеоперационном периоде, данных рентгенорадиологических методов исследования. Предметом изучения являлся уровень и характер повреждения позвоночника, вид ранее проведенной стабилизирующей операции, наличие и выраженность неврологических расстройств, степень нарушения сагиттального баланса позвоночника в до- и послеоперационном периоде.

Наибольшее количество клинических наблюдений пришлось на пациентов с повреждением на уровне грудопоясничной области (Thl 1-Thl2-Ll) - 98 больных (64% от общего числа случаев); с повреждением на уровне грудного отдела (Th3-Thl0) - 34 (22%); с травмой поясничных (L2-L5) позвонков - 22 (14%).

Сроки поступления в стационар варьировали от 1 до 6 месяцев и более после ранее выполненной стабилизирующей операции.

В зависимости от типа использованной металлической конструкции в предшествующих операциях у 73 пациентов (47,4%) выявлены конструкции старого поколения (КСП), у 81 больного (52,6%) - современные стабилизирующие системы (ТПФ и вентральные пластины) (табл.1).

Протокол обследования включал оценку характера травматического повреждения позвонков по классификации, разработанной Meyer (1996г.), неврологических нарушений по шкале American Spinal Cord Injury Association

(ASIA), болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), качества жизни по шкале, разработанной Barthel, и методы нейродиагностики.

таблица 1.

Тип повреждения по Meyer Конструкции старого поколения (межостистые пластины, проволочная фиксация, стяжки и др.) Современные конструкции (ТПФ)

Тип А 3 1

Тип В 32 49

Тип С 38 25

Всего 73 81

Методы нейровизуализации

Спондилография проводилась всем пациентам до и после операции, при необходимости исследование выполнялось с функциональными нагрузками, дополнялось контрастной миелографией или фистулографией. Спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являлись основными методами для верификации типа и локализации патоморфологического субстрата. Пациентам с КСП применялась СКТ, для верификации компрессии нервных структур использовалась КТ-миелография, пациентам с современными стабилизирующими системами проводилась МРТ.

Варианты операций при ОИС

В нашей работе тактика хирургического лечения, метод и объем операции определялись после проведения необходимых диагностических мероприятий. Нами были проанализированы существующие методы хирургического лечения ОИС с использованием современных стабилизирующих систем. В результате были выделены три основных варианта операций: реконструктивно-стабилизирующие, рестабилизирующие и удаление металлических конструкций (табл. 2).

таблица 2.

Вид операции Метод оперативного лечения Кол-во операций (п=171)

I. Реконструкция позвоночного канала с устранением кифотической деформации + переустановка стабилизирующей конструкции 71

II. Удаление металлической конструкции рестабилизация + 77

III. Удаление металлической конструкции 23

В количественном соотношении выполненные оперативные вмешательства (п=171) превалируют над числом прооперированных пациентов (п=154), что было обусловлено двухэтапностью проведения хирургического лечения у части больных.

Результаты исследования

Анализ клинико-рентгенологических проявлений ОИС позвоночника В клинической картине мы обращали внимание на ведущую симптоматику в виде возникновения или нарастания двигательных и чувствительных дефектов, нарушения статики позвоночника, способности передвигаться самостоятельно или с посторонней помощью, характера и степени выраженности боли, появления наружных свищей в области послеоперационной раны. Однако у некоторых больных клиническая картина оказывалась довольно скудной и проявлялась чаще всего в виде болевого синдрома различной интенсивности. Путем обобщения разносторонних жалоб и неврологических проявлений согласно доминирующему синдрому все больные (п=154) были разделены на следующие три группы.

Группу с синдромом компрессионной миелопатии составили 62 пациента (40,2% от общего числа случаев). Повторное обращение больных в среднем через 12,1 ± 2,6 мес. (от 0,32 до 113,9 мес.) после проведения предшествующей операции было связано с возникновением или усугублением

вигательных и чувствительных выпадений, появлением грубой спастики, в гзультате чего ухудшалось качество жизни пациента. Этиопатогенетическими ричинами компрессии нервных структур являлось сдавление спинного мозга остным фрагментом у 44 больных; прогрессирующая сагиттальная гформация более 20° по Cobb* у 10 больных и малыюзиция ТПВ у 8 ольных. Рентгенорадиологическая диагностика в данной группе пациентов ыявила во всех случаях тяжелое повреждение позвоночника (по гсассификации Meyer - тип В и С) и грубые посттравматические изменения пинного мозга и его корешков.

Превалирующее количество пациентов - 69 - отмечалось в группе болевым синдромом. Медиана сроков обращения составила 35,4 мес. (от 1,5 о 238,8 мес). Особенностью клинической картины являлись болевые щущения различной степени интенсивности, возникавшие преимущественно позднем послеоперационном периоде. Нами выделены следующие арактерные симптомы: болевые ощущения вертеброгенного характера на ровне выполненной стабилизирующей операции (в 60 случаях); жгучие остоянные боли нейропатического генеза в нижних конечностях (в 3 пучаях); боли, обусловленными компрессией нервного корешка (в 6 случаях).

Вертеброгенные боли наблюдались как у пациентов с псевдоартрозом, так со сформировавшимся костным спондилодезом на уровне инструментальной иксации. Болевые ощущения у больных с рентгенологически грифицированным псевдоартрозом в сочетании с угловой кифотической еформацией до 20° по Cobb были вызваны нестабильностью вследствие иксации недостаточного количества позвоночных сегментов ¡етырехвинтовой конструкцией) или выбора неадекватного метода габилизации (использование КСП). Дислокации элементов еталлоконструкций (переломы, миграции) на фоне сформированного попдилодеза также провоцировали появление вертеброгенных болей.

* Кифотический угол Cobb, используемый для оценки величины кифотической деформации.

Нейропатический болевой синдром выявлялся во всех клинических случаях сохраняющейся компрессии спинного мозга, обусловленной наличием костного фрагмента разрушенного тела позвонка в спинномозговом канале или медиальной мальпозицией ТПВ.

Корешковый болевой синдром был обусловлен фораминальной мальпозицией ТПВ.

В группу с воспалительными ОИС, проявлявшимися в основном вялотекущим воспалительным процессом с формированием металлогранулем и образованием наружных свищей и активным спондилитом, вошли 23 пациента (14,9%). Медиана сроков обращения составила 35,4 мес. (от 1,14 до 84,2 мес.). Среди установленных стабилизирующих систем выявлены КСП (проволочная фиксация, межостистые пластины и др.), транспедикулярные металлоконструкции нестандартного образца неизвестных производителей и широкоиспользуемые транспедикулярные системы ведущих мировых производителей.

Следует отметить, что выраженность клинических симптомов и рентгенорадиологические особенности в каждой из групп зависели от типа повреждения позвоночника, исходной грубой неврологической картины, а также от вида ранее установленной конструкции, ее взаимоотношений с зафиксированным позвоночным сегментом, невральными структурами и окружающими мягкими тканями.

Результаты хирургического лечения

Пациенты исследуемых групп подвергались клинической оценке на основании динамики показателей клинического состояния и неврологического статуса в послеоперационном периоде в соответствии с ранее приведенными шкалами по протоколу обследования. Оценка клинических результатов производилась всем больным в раннем послеоперационном периоде в течение срока госпитализации (в среднем 44,3 дней), и через 61,6±2,2 месяцев после

оперативного вмешательства (хорошие, удовлетворительные и

неудовлетворительные) и производилась по критериям I. Мас№Ь (табл. 3) Хорошие результаты:

- появление произвольных движений в конечностях;

- появление всех видов чувствительности ниже уровня травмы в 4 и более сегментах, включая аногенитальную область;

- полное исчезновение болевого синдрома;

- отсутствие воспалительных спондилогенных осложнений в течение срока наблюдения (1 год и более);

- вертикализация пациента с возможностью его дальнейшей активизации в период срока госпитализации (до 1мес).

Удовлетворительные результаты:

- появление всех видов чувствительности ниже уровня травмы в 2-3 сегментах;

- снижение спастики более, чем на 50%;

- уменьшение интенсивности болевого синдрома более, чем на 50%;

- отсутствие воспалительных спондилогенных осложнений в течение срока наблюдения (1 год и более);

- высаживание в инвалидную коляску в период срока госпитализации (до 1 мес.).

Неудовлетворительные результаты:

- возникновение и нарастание двигательных и чувствительных расстройств;

- сохранение и/или нарастание спастики выше исходного уровня;

- нарастание интенсивности болевого синдрома;

- появление и/или усугубление сопутствующих расстройств (воспалительные спондилогенные осложнения, урологические нарушения и др.);

- отсутствие возможностей активизации пациента.

таблица 3

Оценка результатов лечения

Критерий результатов лечения Синдром компрессионной миелопатии (п=62) Болевой синдром (п=69) Воспалительные ОИС (п=23)

Хорошие 77,4% 62,3% 47,8%

Удовлетворительные 17,7% 37,6% 47,8%

Неудовлетворительные 4,8% 4,34%

Результаты хирургического лечения ОИС рассмотрены дифференцированно по клиническим синдромам. В связи с исходно грубым и стойким неврологическим дефицитом, давностью течения заболевания для более адекватной оценки послеоперационной динамики были введены показатели разности значений двигательной и чувствительной сферы по шкале ASIA до и после проведения хирургического лечения (рис.1 и 2: 1гр. -компрессионная миелопатия; 2гр. - с болевым синдромом; Згр. - воспалительные ОИС)

Categ. Вох& Whisker Plot: двиг. =v42-v23

Т

1 £ Ф

1 Mean □ MeaniSE X Mean±1.96"SE

Рис. 1. Изменение показателей разностей значений двигательных нарушений по шкале ASIA в исследуемых группах после проведенного оперативного лечения

Рис. 2. Изменение показателей разностей значений чувствительных нарушений по шкале ASIA в исследуемых группах после проведенного оперативного лечения

Болевой синдром в различной степени выраженности был характерен для каждой из исследуемых групп. Как следует из приведенного ниже рисунка, его показатели оказались весьма лабильными и непосредственно зависели от проведенного оперативного лечения (рис. 3).

комп.миелопатия болевой синдром восп. ОИС

|

Рис. 3. Медиана показателей по ВАШ в каждой группе (р<0,05)

При анализе результатов оперативного вмешательства оценка качества жизни пациентов до и после хирургического лечения ОИС имела особое значение. На следующем рисунке приведены показатели качества жизни больных при поступлении в стационар и после проведенного хирургического лечения (рис.4).

комп.миелопатия болевой синдром восп. ОИС

Рис. 4. Изменение средних показателей качества жизни по шкале ВаПке1

(тах=100 баллов) (р<0,05)

Анализ группы пациентов с синдромом компрессионной миелопатии После проведения оперативного лечения у большинства пациентов (п=51) существенного проводникового улучшения в чувствительной и двигательной сфере не наблюдалось, что объясняется исходно грубым повреждением проводниковой функции спшшого мозга. Однако сегментарное улучшение начинало проявляться в первые недели и месяцы после хирургического лечения (р<0,05). При этом положительная динамика в чувствительной сфере была выражена у всех больных, а в двигательной только у 20 - в виде нарастания силы и появления незначительного объема движений в одной группе мышц.

Болевой синдром во всех случаях имел вертеброгенный характер и у 40 пациентов в послеоперационном периоде был купирован. Также (рис.4) отмечалось нарастание показателя шкалы ВагЙ1е1, что говорит о значительном улучшении качества жизни больных в данной группе.

Анализ результатов лечения группы пациентов с болевъш синдромом У пациентов с нейропатическим болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде и на фоне медикаментозной терапии боли стали периодическими и в течение последующих месяцев купировались. У пациентов с корешковыми болями также наблюдался регресс болевого

14

синдрома. После повторной стабилизирующей операции у больных с вертеброгенными болями на фоне псевдоартроза и костного спондилодеза болевой синдром был полностью купирован. Низкие показатели качества жизни до операции были обусловлены ограничением подвижности из-за болевых ощущений. После хирургического лечения все больные в раннем периоде были активизированы.

Анализ результатов лечения группы пациентов с воспалительными ОИС

У всех больных исследуемой группы после хирургического вмешательства нами был отмечен регресс гнойно-воспалительных проявлений. Купировались жалобы на повышенную температуру тела и боль в области инструментальной фиксации и исчезновение гнойно-серозных выделений из раны. В неврологическом статусе пациентов значимых изменений не отмечалось, что было обусловлено наличием исходно стойкого неврологического дефицита. После хирургического лечения достоверно значимое улучшение отмечалось лишь у 4 пациентов и заключалось в восстановлении чувствительности в 3 сегментах и появлении сокращений в отдельных мышечных группах. В оценке болевого синдрома мы отмечали регресс у 20 пациентов.

Диагностика и хирургическое лечение ОИС

Тактика обследования и лечения при ОИС грудного и поясничного отделов позвоночника

Основные клинические симптомы, соответствующие жалобам пациента при поступлении в стационар:

1. возникновение или нарастание неврологического дефицита;

2. болевые ощущения различной локализации и интенсивности;

3. повышение температуры тела и серозно-гнойное отделяемое из раны (наружный свищ).

Основной целью хирургического лечения больных с ОИС являлось выполнение определенных задач путем одномоментного или поэтапного оперативного вмешательства.

Основные задачи хирургического лечения:

• ликвидация факторов, вызывающих патологические синдромы;

• восстановление сагиттального баланса и нормальной биомеханики поврежденного сегмента позвоночника

• адекватная инструментальная фиксация позвоночника современными металлическими конструкциями;

Хирургическое лечение группы больных с синдромом компрессионной миелопатии

Основной целью лечения являлась полноценная декомпрессия нервных структур и стабилизация с использованием современных металлических конструкций (диаграмма №1). Показания для реконструктивно-стабилизирующих операций:

■ Наличие сдавления спинного мозга, сосудов и нервных корешков, не устраненного в ходе предшествующих операций;

■ Наличие грубой деформации позвоночного канала в результате гиперкифоза, приводящее к натяжению дурального мешка и его содержимого;

■ Вторичное сдавление спинного мозга в результате медиальной мальпозиции ТПВ или дислокации элементов металлической конструкции.

Хирургическое лечение при наличии неустраненного костного фрагмента заключается в декомпрессии спинного мозга путем ламинэктомии либо реламинэктомии непосредственно на уровне компримирующего субстрата; при вентральном сдавлении нервных структур костным фрагментом целесообразно выполнение реконструкции позвоночного канала путем задней остеотомии и/или передне-боковой декомпрессии; стабилизации позвоночника

с помощью ТПФ и/или корпородез специальными конструкциями или аутокостью и при возможности с использованием переднебоковых фиксирующих пластин.

В случае гиперкифоза для восстановления сагиттального баланса показана двухэтапная операция на вентральных и дорсальных колоннах путем переднебокового спондилодеза и задней остеотомии с многоуровневой ТПФ.

В случае медиальной мальпозиции ТПВ целесообразно выполнить ламинэктомию и переустановку ТПВ.

Хирургическое лечение группы пациентов с болевым синдромом

Показания к проведению хирургического лечения:

■ Вертеброгенные боли при наличии дислокации металлоконструкции на фоне сформированного костного спондилодеза;

■ Сегментарная нестабильность на уровне инструментальной фиксации на фоне псевдоартроза и дислокации конструкции;

■ Корешковые и нейропатические боли в результате медиальной или фораминальной мальпозиции ТПВ;

■ Стойкий болевой синдром при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Тактика и объем хирургического вмешательства во всех случаях должны быть направлены на прочную фиксацию нестабильного сегмента (диаграмма №2). При наличии кифотической деформации менее 20° по Cobb рекомендуется задний межтеловой спондилодез и ТПФ. При отсутствии кифотической деформации целесообразно проведение фиксации позвонков шести- или восьмивинтовой транспедикулярной конструкцией (возможно с проведением ТПВ в поврежденный позвонок).

У пациентов с нейропатическими и корешковыми болями в результате мальпозиции ТПВ хирургическое лечение предполагает удаление и переустановку винта.

Объем хирургического лечения у пациентов с наличием сформированного костного спондилодеза предполагает удаление металлических конструкций.

Хирургическое лечение группы пациентов с воспалительными ОИС Для повторного хирургического вмешательства имелись следующие показания:

■ Вялотекущий воспалительный процесс с формированием наружного свища и металлогранулемами;

■ Активная спондилогенная инфекция с деструкцией костных образований;

■ Отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии.

На первом этапе хирургического лечения производится удаление металлических конструкций и санация очага воспаления путем установки промывной системы (диаграмма №3). После регресса воспалительного процесса на втором этапе показана отсроченная (через 4-6 мес.) рестабилизация с использованием современных металлических конструкций. У пациентов со спондилитом в зависимости от степени деструкции костных структур и нестабильности проводится внеочаговый остеосинтез с ТПФ или передне-боковой спондилодез аллотрансплантатом. При металлозах без разлитого распространения воспалительных изменений возможна одномоментная инструментальная стабилизация после удаления металлической конструкции.

Диаграмма №1. Алгоритм диагностики и хирургического лечения пациентов с синдромом компрессионной миелопатией

Диаграмма №2. Алгоритм диагностики и тактики лечения пациентов с болевым синдромом.

Боль в области инстр. фиксации, Т1°

<

Свищевой ход с гнойно-серозном отделяемым и боль в области инстр. фиксации, Т 1°

Д? + функц. пробы

^ + фистулография

Деструктивные изменения в телах позвонков + нестабильность

Отсутствие деструктивных изменений и нестабильности

восп. очаг не связанной с конструкцией

восп. очаг связанной с конструкцией

с внутриканальнои компрессией (эпидурит)

Реламинэктомия + санация восп,-деструктивного очага

без внутриканальной компрессии

Санация восп,-деструктивного очага + «внеочаговый остеосинтез» с ТПФ или пер.боковой спондилодез аллотрансплантатом

Удаление металлоконстр.+ одномоментная или отсроченная рестабилизация

Диаграмма №3. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с воспалительными ОИС.

выводы.

1. Основными причинами ОИС являются:

- некорректная трактовка клинической картины травматического повреждения позвоночника и результатов рентгенорадиологических исследований, приводящая к недооценке степени компрессии нервных структур, нестабильности и кифотической деформации;

- последующий выбор неадекватных методов стабилизации позвоночника (использование КСП, фиксация недостаточного количества позвоночных сегментов, отсутствие стабилизации передних структур позвоночника);

- технические ошибки при установке стабилизирующих конструкций, связанные с недостаточным опытом хирурга и отсутствием интраоперационного рентген-контроля;

- первичное интраоперационное инфицирование раны.

2. С целью адекватной диагностики и определения тактики лечения больных с ОИС позвоночника целесообразно выделение доминирующих клинических синдромов: компрессионной миелопатии; болевого; воспалительных ОИС.

3. Диагностический алгоритм обследования пациентов с ОИС включает в себя унифицированную бальную оценку неврологического статуса, интенсивности болевого синдрома и качества жизни, использование рентгенорадиологических методов исследований для выявления ведущего патоморфологического субстрата заболевания.

4. Основными показаниями к повторному хирургическому вмешательству являются:

- наличие признаков нестабильности между зафиксированными ранее позвонками;

- наличие кифотической деформации позвоночника;

- деформация позвоночного канала с признаками миелопатии и/или радикулопатии;

- малыгозиция ТПВ с наличием болевого синдрома;

- гнойно-воспалительные ОИС.

Оптимальным методом хирургического лечения ОИС позвоночника при его травматических повреждениях является адекватная декомпрессия спинного мозга и его корешков, рестабилизация поврежденных сегментов с фиксацией передних и задних столбов позвоночника, а также исправление мальпозиции металлических конструкций.

Практические рекомендации

1. Для выявления основного патоморфологического субстрата и выбора тактики хирургического лечения необходимо проведение миелографии, КТ-миелография и/или МРТ при синдроме компрессионной миелопатии в зависимости от типа конструкции; СКТ и/или МРТ при болевом синдроме; СКТ и фистулографии при наличии наружного свища у больных с воспалительными ОИС.

. При отсутствии признаков костного сращения на уровне поврежденного позвонка после устранения патоморфологического субстрата необходима фиксация не менее трех позвонков с использованием транспедикулярной конструкции, предпочтительно проведение ТПВ в поврежденный позвонок.

3. Реконструкция позвоночного канала у пациентов с синдромом компрессионной миелопатии предполагает декомпрессию спинного мозга путем ламинэктомии или резекции тела поврежденного позвонка переднебоковым доступом с последующей стабилизацией (при необходимости показана двухэтапная операция с подходом к задним и передним столбам позвоночника).

4. Удаление металлической конструкции и тщательная санация гнойно-воспалительного очага производятся на первом этапе

хирургического лечения больных с воспалительными ОИС Рестабилизация выполняется после регресса воспалительног процесса в пораженных позвонках и/или мягких тканя; подтвержденного рентгенорадиологическими исследованиями.

5. В активной стадии неспецифического спондилита в зависимости с степени деструкции костных структур позвонков решается вопрос выборе метода стабилизации (внеочаговый остеосинтез ил переднебоковой корпородез аллотрансплантатом).

6. При вертеброгенном болевом синдроме у пациентов с наличие прочного костного спондилодеза с целью проведения дальнейше реабилитации рекомендуется удаление металлическо конструкции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Басков A.B., Древаль О.Н., Каримов A.A., Амин Ф.И., Боев М.В Белобородов Е.Т. Анализ причин осложнений транспедикулярно стабилизации позвоночника на основе 8 летного опыта. Материалы 1\ съезда ассоциации нейрохирургов России, г. Москва 2006г. С. 10

2. Басков A.B., Древаль О.Н., Каримов A.A., Амин Ф.И., Боев М.В Белобородов Е.Т. Опыт лечения многокамерной распространение ликворной кисты связанной с транспедикулярной стабилизацие позвоночника. Материалы IV-съезда ассоциации нейрохирургов Pocchi г.Москва 2006г. С. 9

3. Басков A.B., Голубев В.Г., Лисицкий И.Ю., Каримов A.A., Боев М.В Мершед Х.И. Комплексное лечение осложнений переднего шейшл спондилодеза. Материалы IV-съезда ассоциации нейрохирургов Pocchi г.Москва 2006г. С. 25

4. Басков A.B., Древаль О.Н., Каримов A.A., Боев М.В., Амин Ф. И Белобородов Е.Т. Клинический анализ и диагностика миелопатическо1 синдрома при прогрессирующей кифотической деформации noej использования транспедикулярной фиксации на грудопояснично отделе позвоночника. Материалы VI-Международной конференци посвященной Экстренной Медицинской Помощи Республик Узбекистана г.Самарканд 2006г. С. 143-144.

5. Каримов A.A., Басков A.B. Дракин А.И. Учуров О.Н. Хирургическг коррекция неврологических осложнений после транспедикулярнс

стабилизации нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Материалы VII-Республиканской научно-практической конференции: Диагностика и лечебные стандарты в Экстренной Медицинской Помощи. г.Ташкент 2007г. С. 98.

I. Басков A.B., Древаль О.Н., Дракин А.И., Учуров О.Н., Каримов A.A., Басков В.А. Стратегия и тактика хирургического лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Актуальные вопросы транспортной клинической медицины. Москва 2007г. С. 171-187.

'. Дракин А.И., Басков A.B., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов A.A. Односторонняя транспедикулярная вертебро- и кифовертебропластика в лечении последствий остеопоротических переломов и гемангиом тел позвонков. Материалы конференции VII-Поленовские чтения. Санкт-Петербург. 2008г. С. 134.

8. Дракин А.И., Басков A.B., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов A.A. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний и последствий травм позвоночника при остеопорозе. Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции Москва 2008, С. 49.

9. Басков A.B., Каримов A.A., Борщенко И.А., Древаль О.Н., Дракин А.И. Коррекция неврологических осложнений возникших после транспедикулярной стабилизации позвоночника. Журнал Вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко №4, 2008г. С. 24-30

10. Каримов A.A., Басков A.B., Древаль О.Н., Дракин А.И., Учуров О.Н., Басков В.А. Осложнения инструментальной стабилизации при травматических повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника. Нейрохирургия №1, 2009г. С 79.

II. Каримов A.A., Басков A.B., Древаль О.Н., Дракин А.И., Учуров О.Н., Басков В.А., Борщенко И.А. Поздние воспалительные осложнения после инструментальной стабилизации при травматических повреждениях позвоночника. Материалы V-съезда ассоциации нейрохирургов России, г. Уфа 2009г. С. 120.

12. Каримов A.A., Басков A.B., Древаль О.Н., Дракин А.И., Учуров О.Н., Басков В.А., Борщенко И.А. Варианты хирургической коррекции мальпозиций транспедикулярных винтов, проявляющиеся неврологическими осложнениями. Материалы V-съезда ассоциации нейрохирургов России, г. Уфа 2009г. С. 121.

13. Левченко С.К., Древаль О.Н., Басков A.B., Рынков И.П., Ильин A.A., Коллеров М.Ю., Каримов A.A. Клинические исследования функциональной транспедикулярной стабилизации позвоночника. Журнал Вопросы Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко №4, 2009; С.30-35

Список сокращений

КСП - конструкция старого поколения

ОИС - осложнения инструментальной стабилизации

ТПВ - транспедикулярный винт

ТПФ - транспедикулярная фиксация

СКТ - спиральная компьютерная томография

Заказ № 68-а/10/09 Подписано в печать 14.10.2009 Тираж 130 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Травматическое повреждение позвоночника и спинного мозга влечет за собой комплекс серьезных последствий со значительной утратой трудоспособности, приводящих к изменению социального, бытового, профессионального и психологического состояния больного, и требует длительного лечения и адаптации. В структуре общего травматизма эти повреждения составляют 3,3%, а инвалидность наступает почта в 60-80% случаев [8,25]. При этом неврологические расстройства различной степени выраженности достигают 69,8%, у 10% больных они возникают из-за несвоевременной диагностики, неадекватной« помощи на догоспитальном этапе и недостаточно квалифицированного лечения в стационаре [12].

Актуальность проблемы объясняется как технической сложностью хирургического лечения травмы позвоночника и спинного мозга, так и отсутствием стандартизированного подхода к тактике ведения этой категории пациентов, что способствует сохраняющейся неудовлетворенности результатами лечения. В зарубежных и отечественных научных публикациях до сих пор ведутся дискуссии по данной проблеме, в частности, весьма противоречивы мнения относительно показаний и целесообразности хирургического лечения пациентов в позднем периоде травмы.

Во всех развитых странах мира в последние десятилетия ведется активная разработка комплексных программ по оказанию помощи больным с травмой позвоночника и спинного мозга [1,5,8]. Непременным условием успешного лечения является адекватная диагностика, выбор оптимального способа оперативного вмешательства и ранняя реабилитация пациентов.

На сегодняшний день разработаны и внедрены в практику различные методы и виды декомпрессивно-стабилизирующих операций, типы трансплантатов, варианты фиксирующих систем позвоночника [4,7,10,12]. Надежная инструментальная стабилизация поврежденного сегмента металлическими конструкциями в процессе оперативных вмешательств позволяет осуществлять раннюю активизацию, что предотвращает развитие тяжелых соматических осложнений, характерных для этой категории больных (сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, гнойно-воспалительные процессы и др.) [1,5]. Однако исследование, проведенное отечественными авторами в 1994г. и основанное на оценке отдаленных результатов хирургического лечения повреждений позвоночника и спинного мозга с применением инструментальной фиксации, выявило большое количество осложнений — 23-58% от общего числа случаев [10,22,27,69,127,137]. В настоящее время, несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов лечения, появление новых видов стабилизирующих конструкций, проблема возникновения осложнений в различных периодах травмы остается нерешенной. По данным некоторых авторов такая ситуация связана с несоответствием клинической и рентгенорадиологической картины повреждения и объемом оказываемой хирургической помощи, техническими ошибками при выполнении оперативного вмешательства и использованием некачественных стабилизирующих систем. В частности, анализ ситуации последних лет показал, что тактически некорректное использование хирургического инструментария и фиксирующих конструкций привело к их неэффективности и различным послеоперационным осложнениям [3,10,15,17,22,30,39,55,161].

Данное исследование посвящено выявлению причин осложнений инструментальной стабилизации (ОИС) грудного и поясничного отделов позвоночника, разработке методологической системы их синдромальной оценки и определению оптимальной тактики хирургического лечения.

Цель исследования:

Провести анализ и систематизацию ОИС у больных с травматическими повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника и разработать оптимальную тактику их хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать больных и выявить причины неврологических и вертеброгенных ОИС при травматических повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника.

2. Разработать единую систему синдромальной оценки при ОИС.

3. Определить показания для хирургического лечения в зависимости от патоморфологического субстрата и патологического синдрома ОИС.

4. Разработать наиболее оптимальный метод хирургического лечения ОИС грудного и поясничного отдела позвоночника.

5. Создать алгоритм диагностики и лечения больных с ОИС на основе клинико-неврологических и рентгенорадиологических особенностей.

Методы исследования Протокол обследования включал оценку характера травматического повреждения позвонков по классификации, разработанной Meyer, неврологических нарушений по шкале ASIA, болевого синдрома по ВАШ, качества жизни по шкале, разработанной Barthel, и методы нейровизуализации: рентгенологические исследования позвоночника с функциональными пробами и/или фистулографией; восходящую миелографию; компьютерную и магнитно-резонансную томографии.

Научная новизна

Впервые проведен анализ причин и систематизация часто встречающихся ОИС путем их методологической синдромальной оценки.

Разработан и предложен единый алгоритм обследования и лечения ОИС согласно ведущему синдрому у пациентов с травматическими повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.

Определены показания для выполнения повторного хирургического лечения ОИС с уточнением объема и метода стабилизации позвоночника.

Практическая значимость

Проведенный анализ клинико-неврологических и рентгенологических особенностей, результатов хирургического лечения ОИС привел к разработке алгоритма обследования и лечения ОИС; определению показаний к повторной стабилизирующей операции; уточнению объема и метода оперативного вмешательства.

Внедрения в практику

Результаты исследования используются в практической' работе нейрохирургических отделений кафедры нейрохирургии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (ЦКБ №1 ОАО «РЖД», ЦКБ ГА, ГКБ №19).

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006г.); на Заседании Общества нейрохирургов Москвы и Московской области (Москва, 2008г.); на Международном конгрессе ортопедов и травматологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2008г.); на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009г.).

Официальная апробация диссертации состоялась 29 января 2009 года на заседании кафедры нейрохирургии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (ГОУ ДПО РМАПО).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них: 10 в виде тезисов на отечественных и зарубежных съездах, конференциях, симпозиумах; 3 - в виде статьи в журнале, рекомендуемых ВАК.

Положения, выносимые на защиту

1. Синдромальный подход является наиболее обоснованным для определения диагностической и лечебной тактики ведения больных с ОИС позвоночника.

2. При ОИС клиническая картина чаще всего бывает полиморфной и наблюдается у больных в позднем периоде травмы. Выделение доминирующего клинического синдрома является ключевым фактором для диагностики основного патоморфологического субстрата.

3. Выбор метода хирургического лечения целесообразно производить после проведения диагностики патоморфологического субстрата.

4. Показанием к повторной стабилизации поврежденного сегмента является отсутствие надежной фиксации в результате предыдущего оперативного вмешательства и неэффективность установленной конструкции.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 40 рисунками, 3 диаграммами и 3 приложениями. Список литературы включает 175 работ, из них 40 отечественных и 135 иностранных авторов.

выводы

Основными причинами ОИС являются: некорректная трактовка клинической картины травматического повреждения позвоночника и результатов рентгенорадиологических исследований, приводящая к недооценке степени компрессии нервных структур, нестабильности и кифотической деформации; последующий выбор неадекватных методов стабилизации позвоночника (использование КСП, фиксация недостаточного количества позвоночных сегментов, отсутствие стабилизации передних структур позвоночника); технические ошибки при установке стабилизирующих конструкций, связанные с недостаточным опытом хирурга и отсутствием интраоперационного рентген-контроля; первичное интраоперационное инфицирование раны.

С целью адекватной диагностики и определения тактики лечения больных с ОИС грудного и поясничного отделов позвоночника целесообразно выделение доминирующих клинических синдромов: компрессионной миелопатии; болевого; воспалительных ОИС. Основными показаниями к повторному хирургическому вмешательству являются: наличие признаков сегментарной нестабильности между зафиксированными ранее позвонками; наличие кифотической деформации позвоночника с вертеброгенным болевым синдромом; деформация позвоночного канала с признаками прогрессирующей миелопатии и/или радикулопатии; мальпозиция ТПВ с наличием болевого синдрома; гнойно-воспалительные ОИС.

Оптимальным методом хирургического лечения ОИС позвоночника при его травматических повреждениях является адекватная

148 декомпрессия спинного мозга и его корешков, рестабилизация поврежденных сегментов с фиксацией передних и задних структур позвоночника, а также исправление мальпозиции металлических конструкций

5. Диагностический и лечебный алгоритм обследования пациентов с ОИС включает в себя унифицированную бальную оценку неврологического статуса, интенсивности болевого синдрома, качества жизни, использование рентгенологических методов исследований и тактическую схему хирургического лечения.

Практические рекомендации

1. Для выявления основного патоморфологического субстрата и выбора метода хирургического лечения необходимо проведение КТ-миелографии и/или МРТ в стандартных режимах при синдроме компрессионной миелопатии в зависимости от типа конструкции; СКТ и/или МРТ при болевом синдроме; СКТ и фистулографии при наличии наружного свища у больных с воспалительными ОИС.

2. Реконструкция позвоночного канала у пациентов с синдромом компрессионной миелопатии предполагает декомпрессию спинного мозга путем ламинэктомии или корпорэктомии поврежденного позвонка переднебоковым доступом с последующей стабилизацией (при необходимости показана двухэтапная операция с подходом к задним и передним структурам позвоночника).

3. При выявлении признаков сегментарной нестабильности на уровне инструментальной стабилизации после устранения патоморфологического субстрата необходима фиксация не менее трех позвонков с использованием транспедикулярной конструкции (предпочтительно проведение ТПВ в поврежденный позвонок).'

4. Удаление металлической конструкции и тщательная санация гнойно-воспалительного очага производятся на первом этапе хирургического лечения больных с воспалительными ОИС. Рестабилизация выполняется после регресса воспалительного процесса в пораженных позвонках и/или мягких тканях, подтвержденного рентгенорадиологическими исследованиями.

5. В активной стадии неспецифического спондилита в зависимости от степени деструкции костных структур позвонков решается вопрос о выборе метода стабилизации (внеочаговый остеосинтез или переднебоковой корпородез аллотрансплантатом).

6. При вертеброгенном болевом синдроме у пациентов с наличием прочного костного спондилодеза с целью проведения дальнейшей реабилитации рекомендуется удаление металлической конструкции.