Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Транспедикулярный остеосинтез при лечении неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника

На правах рукописи

Бонохов Андрей Иванович

Транспедикулярный остеосинтез при лечении неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

г

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт траматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук

Усиков Владимир Дмитриевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Дулаев Александр Кайсинович

доктор медицинских наук профессор Грязнухин Эдуард Георгиевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Защита состоит(¡¿¿с2. <¿¿+^№¿2.005 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.075.01 при Государственном учреждении Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, дом 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена

Автореферат разослан^Й^'

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Кузнецов И.А.

Актуальность исследования

Проблема лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника до настоящего времени актуальна и требует своего дальнейшего решения. Остается значимым количество больных с повреждениями позвоночника в структуре травмы опорно-двигательного аппарата. Это обусловлено возрастанием случаев промышленного и транспортного травматизма, на долю которых приходится до 64% травм позвоночника (Бабиченко Е.И., Белов В.Г., 1995; Абдухаликов А.К. с соавт., 1996; Берснев В.П. с соавт., 1998; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Макаревич СВ., 2001; Benson D.R., et al., 1998). Несмотря на значительные успехи современной травматологии и нейрохирургии в лечении повреждений позвоночника, по-прежнему остаются высокими показатели инвалидности и летальности (Шапиро К.И. с соавт., 1991; Усиков В.Д. с соавт., 1992; Соленый В.И., Чемирисов В.В., 1994; Рамих ЭА, 1996; Пустовойтенко В.Т., Медведев Л.Ф., 1998; Sekhon L, Fehlings M., 2001).

В последние годы всё шире применяется оперативное лечение при тяжёлых повреждениях позвоночника, разрабатываются новые и совершенствуются известные методики (Зильберштейн Б.М., 1986; Лавруков А.М. с соавт., 1995; Дулаев А.К., Орлов В.П., 1998; Зарецкий СВ. с соавт., 1998; Dick W., 1993). Становится все больше сторонников активной хирургической тактики и при лечении неосложненной травмы позвоночника (Храпов Д.В., Рамих ЭА, 1997; Давыдов Е.А., 1998; Усиков В.Д., 1998; Афаунов А.И., Афаунов А.А., 2002; Kinoshita H. et al., 1999). Установлено, что сама по себе не устраненная посттравматическая деформация позвоночника в последующем может явиться причиной спинномозговых осложнений (Ставрев Н.П., 1996; Дулаев А.К., 1997; Берснев В.П. с соавт., 1998; Лавруков A.M., 1998; Макаревич СВ., 2001; Dick W., 1993; Kunze К., 1997). По данным ряда авторов, у 60-70% больных с травмой позвоночника, у которых в раннем периоде отсутствовали явные признаки повреждения спинного мозга, в позднем периоде обнаруживается неврологическая симптоматика (Курбанов Н.М., Абдухаликов А.К., 1996; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Bersi G., 1984; Hermichen H., Bilow H., 1998). При неустраненной посттравматической деформации позвоночника у 63,6% больных обнаруживаются признаки миелопатии в отдаленном периоде наблюдения (Гребенюк В.И., 1965; Луцик АА, 1993; Овчинников О.Д. с соавт., 1996). Это обстоятельство подтверждает, что непременным условием успешного оперативного лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника является возможно более раннее и полноценное устранение посттравматической деформации, которое может быть достигнуто путем применения устройств для интраоперационной коррекции деформации позвоночника.

В последнее время большое внимание уделяется тем методам хирургического лечения неосложненных нестабильных повреждений

позвоночника, которые позволяют устранить посттравматическую деформацию позвоночника, сохранить достигнутую операционную коррекцию на период формирования костного или костно-фиброзного блока оперированного отдела и предупредить развитие неврологических осложнений (Лавруков A.M. с соавт., 1996; Ветрилэ СТ. с соавт., 1998; Magerl F., 1984; Mikles M. et al., 2001).

Недостаточно освещается вопрос об очередности вмешательств на вентральных и дорзальных отделах позвоночного столба. Выбор оперативного доступа зачастую связан с конкретным техническим оснащением и традиционным подходом к лечению данной категории пациентов. Не отрицая высоких достоинств известных способов переднего корпородеза, позволяющих восстановить опорность передних отделов позвоночного столба, мы не можем не отметить высокую степень травматичности данных вмешательств, связанную, прежде всего, с объемом кровопотери, а также с косвенной травматизацией органов грудной и брюшной полостей во время вмешательства. Применение систем для внутреннего транспедикулярного остеосинтеза на первом этапе хирургического лечения с одномоментной коррекцией посттравматической деформации и фиксацией позвоночника в достигнутом положении позволяет значительно уменьшить объем и травматичность вмешательства на вентральных отделах позвоночника или полностью его избежать.

Недифференцированный подход в выборе тактики лечения, как правило, приводит к вынужденному выполнению у больных с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника повторных операций и увеличению продолжительности лечения.

Усовершенствование системы оперативного лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника на основе дифференцированной тактики, а также предупреждение ошибок и осложнений должно способствовать улучшению результатов лечения данной категории пострадавших.

Анализ данных литературы по хирургическому лечению пострадавших с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника и собственный клинический опыт позволили подтвердить актуальность темы исследования и определить цель и задачи исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника путем использования в системе оперативного лечения устройств для внутреннего транспедикулярного остеосинтеза.

Задачи исследования

1. Изучить характер костно-связочных повреждений при неосложненных

нестабильных повреждениях позвоночника.

2. Определить возможности внутреннего транспедикулярного остеосинтеза при неосложненных нестабильных повреждениях позвоночника.

3. Определить очередность выполнения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза при оперативном лечении неосложненных нестабильных повреждений позвоночника.

4. Разработать способ опосредованной декомпрессии и репозиции поврежденного отдела позвоночника устройством для внутреннего транспедикулярного остеосинтеза.

5. Изучить результаты оперативного лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника при использовании внутреннего транспедикулярного остеосинтеза.

Научная новизна исследования

Уточнены объем и этапность хирургического лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника с применением в системе лечения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза.

Разработан на уровне изобретения способ хирургического лечения стеноза позвоночного канала устройством для внутреннего транспедикулярного остеосинтеза (патент РФ №2230512 от 20.06.2004).

Практическая значимость результатов исследования

Результаты оперативного лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника позволяют рекомендовать следующее:

1. Оперативное лечение данной категории пострадавших следует начинать с выполнения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза.

2. В случае достижения полноценной репозиции поврежденного отдела и восстановления анатомии позвоночного канала внутренний транспедикулярный остеосинтез может являться самостоятельным способом лечения.

.3. Выполнение внутреннего транспедикулярного остеосинтеза после вмешательства на вентральных отделах предотвращает потерю достигнутой операционной коррекции и создает благоприятные условия для формирования полноценного межтелового костного блока.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Внутренний транспедикулярный остеосинтез позвоночника на первом этапе оперативного лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов обеспечивает полноценную репозицию и фиксацию оперированного отдела в заданном положении, уменьшает объем и травматичность вмешательства на вентральном отделе.

2. Внутренний транспедикулярный остеосинтез, выполненный больным с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника в сроки, не превышающие двух месяцев с момента травмы, при условии восстановления оси позвоночника и формы тела поврежденного позвонка может являться основным способом лечения без выполнения вмешательства на вентральном отделе позвоночника.

Публикации и внедрение в практику

По теме диссертации опубликовано 10 работ. Материалы исследования использованы в докладах на заседаниях №1023 (11.11.1992 г.) и №1063 (08.02.1995 г.) Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов, III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002 г.). Основные положения диссертации внедрены в работу Омского городского вертебрологического центра, нейрохирургических отделений Ленинградской областной клинической больницы и Мурманской областной больницы.

Объем и структура диссертации

Диссертация включает в себя 122 страницы. Она состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который содержит 219 источников (119 отечественных и 100 зарубежных). Работа содержит 19 рисунков и 14 таблиц.

Содержание работы

Во «Введении» по данным литературных источников обоснована и сформулирована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, представлены выносимые на защиту положения, внедрение результатов в практику.

Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника

В данной главе представлен обзор литературных данных о структуре и частоте неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, методах диагностики, тактике лечения. Подробно освещены существующие способы оперативного лечения и перспективные направления хирургического лечения данной категории пациентов. На основании анализа данных литературы выявлены актуальные и недостаточно проработанные вопросы по проблеме оперативного лечения пострадавших с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Данная глава состоит из двух разделов. В первом разделе дается характеристика 76 больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, которые находились на лечении в ГУ РосНИИТО им. Р.Р.Вредена. Мужчин было 49, женщин - 27. Большинство пострадавших - 61 человек (71%) являлись лицами трудоспособного возраста. По социальному положению не выявлено отчетливого преобладания той или иной группы, рабочих было 25 (32,9%), служащих - 27 (35,5%), учащихся - 13 (17,1%), безработных - 9 (11,8%), инвалидами являлись двое пострадавших (2,7%).

Основными причинами травмы грудного и поясничного отделов позвоночника были падения с высоты и дорожно-транспортные происшествия (90,8%).

Большинство пациентов поступили на лечение в ГУ РосНИИТО им. Р.Р.Вредена в ранние сроки: до 2 месяцев с момента травмы - 54 пострадавших, в сроки от 2 до 4 месяцев после травмы - 9 больных и 13 человек поступили в период от 6 до 12 месяцев с момента травмы. Большинство пациентов до поступления на операцию лечилось консервативно в других стационарах или амбулаторно. Трем пациентам ранее проводилось оперативное лечение - металлоостеосинтез позвоночника пластинами ЦИТО (2 случая) и конструкцией Харрингтона (1 случай). Причинами обращения больных для дальнейшего лечения были грубое нарушение статико-динамической функции позвоночника, что проявлялось прогрессирующим вертеброгенным болевым синдромом, невозможность продолжать трудовую деятельность и учебу, усугубляющаяся посттравматическая деформация позвоночника.

При ренгенологическом обследовании выявлено повреждение ThXII - LI позвонков у 34 (44,7%) пострадавших, LII-LV - у 31 (40,8%) пациента и ThV -ThXI - у 11 (14,5%) больных. Посттравматическая кифотическая деформация позвоночника на уровне поврежденного сегмента измерялась по методу Cobb (1948). У большинства пострадавших (81,6%, или 62 человека) ее величина варьировала в пределах от 11° до 30°, а у 8 пациентов была свыше 30°. Повреждения одной опорной колонны позвоночника по классификации Denis (1983) отмечены у 12 пострадавших, двух или трех опорных колонн - у 64 пациентов. Дефицит просвета позвоночного канала по его передне-заднему размеру на уровне максимальной деформации передней стенки позвоночного канала был отмечен у 26 пациентов и не превышал 30%. Дефицит просвета позвоночного канала был обусловлен деформацией в результате подвывиха позвонка или образованием псевдоклина Урбана, а также их сочетанием.

При выполнении позитивной миелографии выявлено частичное нарушение ликвородинамики в 10 случаях, из них в 8 случаях имелся блок передней камеры, в 1 случае - блок задней камеры, полный ликворный блок был у 1 больного. В 16 случаях определялась незначительная деформация

передней стенки позвоночного канала без нарушения проходимости ликворных путей.

Во втором разделе изложены методы исследования, позволившие оценить состояние больных в различные периоды лечения. Основными методами исследования, кроме клинического, являлись: неврологический, лабораторно-инструментальный, лучевая диагностика и статистический метод.

При неврологическом обследовании пациентов оценивали состояние двигательной функции конечностей: наличие активных движений, амплитуду движений в суставах конечностей, силу мышц, мышечно-суставное чувство, поверхностную и глубокую чувствительность.

Анализ данных, полученных при использовании лабораторно-инструментального метода, позволял оценить общее состояние пациентов в до- и послеоперационном периодах.

Обязательной для первичного обследования больного с травмой позвоночника является обзорная рентгенография позвоночника в двух проекциях с центрацией на пораженный сегмент. Спондилография позволяет оценить состояние позвоночного столба, определить локализацию и тип повреждения позвоночника, выраженность посттравматической деформации позвоночного канала, реально представить размеры анатомических сегментов позвоночника, что необходимо для подбора типа и размеров трансплантатов и металлоконструкций.

Оценку кифотической деформации позвоночника проводили по методу Cobb (1948) измерением угла, образованного двумя прямыми, проходящими по неповрежденным замыкательным пластинкам тел позвонков, ближайших к поврежденному двигательному сегменту.

Для определения уровня и степени блокады субарахноидального пространства использовали позитивную миелографию с водорастворимыми контрастами, которая не имеет серьезных осложнений и высоко информативна. Миелография является наиболее показательным методом диагностики степени деформации позвоночного канала, позволяет выявить уровень блока ликворных пространств и его протяженность.

Наибольшей информативностью в оценке состояния структур позвоночника и, особенно, спинного мозга обладает магнитно-резонансная томография (МРТ). При обследовании больных мы широко использовали МРТ, которая позволяла оценить характер повреждений костно-связочных структур, степень заинтересованности спинного мозга и диагностировать происходящие в нем патологические процессы.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом определения средних величин с использованием понятий взвешенной средней арифметической, дисперсии, среднего квадратического отклонения, средней ошибки средней арифметической.

Глава 3. Хирургическое лечение больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника

_ Данная глава состоит из четырех разделов, посвященных анализу оперативного лечения пациентов четырех исследуемых групп. Целью хирургического лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника было восстановление оси и опороспособности позвоночника, предупреждение прогрессирования кифотической деформации, развития вертеброгенного болевого синдрома и неврологических расстройств. Различные сроки давности травмы, характер повреждения тел позвонков и степень деформации позвоночника определили различную тактику хирургического лечения.

В первом разделе представлены 20 наблюдений использования опорного блокирующего спондилодеза в качестве самостоятельного метода лечения. Давность травмы у всех пострадавших превышала 2 месяца, что приводило к формированию ригидной посттравматической кифотической деформации 20° и более. Всем пациентам выполнялся опорный блокирующий спондилодез с использованием фигурных сдвоенных аутотрансплантатов с формированием дополнительного паза в теле неповрежденного позвонка для более надежной фиксации трансплантатов. Во время операции после пересечения передней продольной связки производилась одномоментная реклинация позвоночника положением на столе с использованием внешних устройств.

Одномоментное устранение посттравматической кифотической деформации было достигнуто у 13 пациентов. У остальных семи пострадавших остаточная деформация на уровне повреждения составила 10°-15°, что было обусловлено ригидностью деформации позвоночника.

Перевод больных в вертикальное положение осуществлялся в сроки от одного до четырех месяцев с момента операции.

Во всех наблюдениях имело место восстановление опороспособности поврежденного отдела позвоночника и формы позвоночного канала на уровне повреждения. Однако следует отметить, что потеря операционной коррекции составила у 16 больных 10° - 15°, а у 4 пациентов потеря коррекции превышала 15° в отдаленные сроки наблюдения. Причинами потери операционной коррекции являлись пролабирование краев аутотрансплантатов в губчатую кость тела поврежденного позвонка и перестройка аутотрансплантатов в процессе формирования костного блока.

Во втором разделе представлено 12 наблюдений, где опорный блокирующий спондилодез с одномоментной реклинацией позвоночника дополнялся внутренним транспедикулярным остеосинтезом. Давность травмы и величина посттравматической деформации не отличались от выявленных в наблюдениях первой группы.

Первым этапом всем пациентам выполнялся опорный блокирующий спондилодез с использованием фигурных сдвоенных аутотрансплантатов с формированием дополнительного паза в теле неповрежденного позвонка для более надежной фиксации трансплантатов. Во время операции после пересечения передней продольной связки производилась одномоментная реклинация позвоночника положением на столе с использованием внешних устройств. Вторым этапом всем больным этой группы выполнялся внутренний транспедикулярный остеосинтез оперированного отдела. Целью выполнения на втором этапе внутреннего транспедикулярного остеосинтеза являлась стабильная фиксация оперированного отдела позвоночника, что позволяло в послеоперационном периоде осуществлять раннюю активизацию больных. Интервал между первой и второй операциями составлял 2-4 недели. В 10 случаях выполнялась фиксация блокированных сегментов и у 2 пациентов дополнительно фиксировались неповрежденные позвоночно-двигательные сегменты, что было обусловлено невозможностью установки винтов в поврежденный позвонок. Внутренний транспедикулярный остеосинтез у больных второй группы применялся лишь для фиксации оперированного отдела без его дополнительной репозиции.

Одномоментное устранение посттравматической кифотической деформации при выполнении переднего спондилодеза произведено у 6 пациентов (50%). Остаточная послеоперационная деформация в пределах 10° отмечена у 5 пациентов и свыше 10° - у 1 пострадавшего. Полностью устранить посттравматическую кифотическую деформацию удалось в тех случаях, когда она не превышала 20°, при давности травмы от 2 до 4 месяцев.

После двухэтапного оперативного лечения перевод больных в вертикальное положение осуществлялся через 10-12 дней.

Остаточная кифотическая деформация после проведенного двухэтапного оперативного лечения составила в пяти наблюдениях 5° -10° и у одного больного превысила 10°. В дальнейшем устойчивая фиксация оперированного сегмента позвоночника обеспечила сохранение достигнутой коррекции до окончательного формирования костного блока. Межтеловой костный блок формировался без потери достигнутой операционной коррекции.

В третьем разделе представлены результаты лечения 12 пациентов, которым последовательно выполнялся внутренний репозиционно-стабилизирующий остеосинтез и опорный спондилодез из вентрального доступа. Данная очередность была обусловлена сроками с момента травмы до 2 месяцев, отсутствием ригидной посттравматической деформации, что позволяло первым этапом выполнить полноценную одномоментную репозицию и фиксацию поврежденного отдела с помощью погружного транспедикулярного устройства.

При выполнении внутреннего репозиционно-стабилизирующего остеосинтеза после установки в тела позвонков транспедикулярных винтов монтировалась внешняя репозиционная система, при помощи которой под

и

контролем рентген-телевизионной установки производилась репозиция поврежденного отдела позвоночника с восстановлением оси позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях и устранением посттравматической кифотической деформации, При этом частично или полностью восстанавливалась высота передних отделов тела поврежденного позвонка. При необходимости производилось восстановление передней стенки позвоночного канала путем управляемого смещения тела поврежденного позвонка в сагиттальной плоскости. После достижения полноценной репозиции производилось соединение транспедикулярных винтов на одноименных сторонах погружными штангами с последующим демонтажом внешней репозиционной системы.

Особенностью транспедикулярного остеосинтеза в данной группе больных было применение укороченных репозиционных винтов, вводимых в поврежденный позвонок. Они являлись ведущими элементами при выполнении одномоментной репозиции поврежденного отдела, особенно при устранении стеноза позвоночного канала на уровне повреждения за счет управляемого смещения тела поврежденного позвонка в сагиттальной плоскости.

Следует отметить, что, в отличие от пациентов первой и второй исследуемых групп, у пострадавших третьей группы было достигнуто более полноценное устранение посттравматической деформации. Так, в 10 случаях (83%) остаточный кифоз оперированного отдела составил 0° - 10°, при этом у 6 пациентов не превысил 5°, а в 2 случаях (7%) остаточный кифоз составил 13° и 15° соответственно.

Показаниями для выполнения вмешательства на вентральном отделе позвоночника было значительное разрушение передних опорных колонн и недостаточное восстановление формы тела поврежденного позвонка.

В условиях выполненного внутреннего транспедикулярного остеосинтеза после восстановления анатомической оси позвоночника и формы позвоночного канала значительно уменьшался объем и травматичность вмешательства на вентральном отделе позвоночника. Интервал между операциями составлял 2-4 недели.

Достижение полноценной репозиции позволило во всех случаях при выполнении вторым этапом переднего спондилодеза использовать лишь способ опорного корпородеза без формирования блокирующих пазов в телах позвонков, смежных с поврежденным, что привело к существенному уменьшению травматичности вмешательства. При этом риск миграции трансплантатов был исключен полностью. Снижение травматичности переднего спондилодеза позволило сократить кровопотерю и время операции, что существенно повлияло на сокращение сроков послеоперационного лечения пациентов.

Перевод больных в вертикальное положение осуществлялся на 10 - 12 сутки после второго этапа оперативного лечения. Межтеловой костный блок формировался без потери достигнутой операционной коррекции.

В четвертом разделе представлены результаты оперативного лечения 32 пострадавших, у которых внутренний репозиционно-стабилизирующий транспедикулярный остеосинтез являлся самостоятельным методом лечения. Давность травмы у всех пострадавших не превышала 2 месяцев, посттравматическая кифотическая деформация у 25 пациентов (78,2%) не превышала 20° и не являлась ригидной.

Внутренний транспедикулярный репозиционно-стабилизирующий остеосинтез применялся нами как самостоятельный способ лечения, так как позволял во всех случаях осуществить одномоментную полноценную репозицию поврежденного отдела с восстановлением оси позвоночника, устранить смещение поврежденного позвонка в сагиттальной плоскости и осуществить декомпрессию дурального мешка. В подавляющем большинстве случаев также удалось добиться расправления тела поврежденного позвонка с восстановлением его формы. В шести случаях так же использовались репозиционные винты. Все вышеперечисленное позволило отказаться от выполнения дополнительных вмешательств на вентральных отделах позвоночника.

В результате проведенного лечения полное устранение кифотической деформации отмечено у 15 пациентов, в 12 наблюдениях остаточный кифоз не превысил 5°, у 3 пациентов этот показатель после операции составил 6° -10°, и лишь у 2 пострадавших остаточная деформация позвоночника превысила 10°.

В послеоперационном периоде в условиях стабильной фиксации поврежденного отдела при расправлении тела поврежденного позвонка с восстановлением высоты его передних отделов происходила его консолидация с фиброзом смежных межпозвонковых дисков, оссификация передней продольной связки с формированием костно-фиброзного блока поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.

Наблюдение за оперированными больными в сроки от 6 месяцев до 2 лет позволило констатировать, что у всех пациентов сформировался полноценный костно-фиброзный блок оперированного сегмента с сохранением достигнутой на операции коррекции и консолидацией тела поврежденного позвонка. У 9 пациентов в сроки от 1,5 до 3 лет после операции конструкция удалена с полным сохранением оси позвоночника и формы поврежденного позвонка. Конструкция удалялась в случаях, когда фиксировались неповрежденные позвоночно-двигательные сегменты, смежные с поврежденным. У остальных больных конструкция не удалялась, так как находилась в пределах сформированного костно-фиброзного блока и не беспокоила пациентов. Потери достигнутой коррекции ни в одном из наблюдений отмечено не было.

Глава 4. Течение послеоперационного периода

В данном разделе работы рассматривается комплекс вопросов, посвященных тактике послеоперационного ведения пострадавших с

неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.

В раннем послеоперационном периоде проводилось купирование болевого синдрома, для чего использовались наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты и седативные средства. Для предупреждения воспалительных осложнений проводилась рациональная антибактериальная профилактика. Для профилактики уроинфекции после катетеризации мочевого пузыря и регуляции функции мочевого пузыря широко использовали фитотерапию, уросептики, физиотерапевтические процедуры - диадинамик, лазеротерапию.

Большое значение в послеоперационном и восстановительном периодах отводили лечебной физкультуре. Задачами ЛФК являлись профилактика послеоперационных осложнений, предупреждение гиподинамии, подготовка больного к подъему и ходьбе. С первых суток послеоперационного периода применяли щадящий двигательный режим -дыхательную гимнастику, вибромассаж, пассивные и активные упражнения для нижних конечностей. Через 7-10 дней после операции назначали мероприятия тонизирующего двигательного режима для исключения гиподинамии и подготовки позвоночного столба к осевой нагрузке как в горизонтальном, так и в вертикальном положениях. Основными средствами данного периода являлись активные упражнения для всех групп мышц с акцентом на паравертебральные мышцы и мышцы брюшного пресса, упражнения с сопротивлением и статическим напряжением мышц туловища. В сроки от одной до двух недель после оперативного вмешательства при достаточной физической подготовке пациентов осуществляли их перевод в вертикальное положение и назначали дозированную ходьбу. У ослабленных пациентов использовались вспомогательные средства опоры - ходунки и костыли. Большинство пациентов использовали также пояс-корсет для поддержания тонуса паравертебральных мышц и мышц брюшного пресса. Завершающим периодом стационарного послеоперационного лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника являлся восстановительный период, состоящий в свою очередь из адаптационного и тренировочного двигательных режимов.

Задачами адаптационного двигательного режима на данном этапе лечения были: обеспечение благоприятных условий для закрепления восстановленной статико-динамической функции позвоночника и улучшение функционального состояния мышечной системы. Для выполнения этих задач продолжалась дыхательная гимнастика, упражнения для всех групп мышц туловища, конечностей, упражнения с отягощением, увеличением амплитуды движений и корригирующая гимнастика.

Задачами тренировочного двигательного режима являлись: формирование и поддержание у пролеченных больных мышечного корсета туловища, продолжение обучения их ходьбе, для чего выполнялись упражнения с сопротивлением, отягощением, статическим напряжением

мышц туловища, массаж и дозированная ходьба на расстояние и по лестнице, комплекс упражнений в лечебном бассейне и упражнения на координацию.

Изучение сроков стационарного восстановительного лечения показало, что послеоперационный и восстановительный периоды у больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника в сумме составили 19±8 суток.

Таким образом, консервативная терапия больных, оперированных по поводу неосложенных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, на всех этапах лечения позволила добиться ранней активизации больных, предупреждала развитие у них послеоперационных осложнений и тем самым повлияла на сокращение сроков пребывания в стационаре и способствовала улучшению результатов лечения.

Глава 5. Результаты лечения больных, ошибки и осложнения

В данной главе нами проведен анализ результатов оперативного лечения 76 пострадавших с неоложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника. Глава состоит из трех разделов.

В первом разделе анализируются ближайшие результаты лечения, которые определялись сроками стационарного лечения, так как к этому времени для всех прооперированных общим являлось восстановление статико-динамической функции позвоночника вследствие реконструкции вентральных отделов поврежденного позвонка и удержания оперированного отдела позвоночника в достигнутом положении с восстановлением щадящей осевой нагрузки на позвоночник.

У больных первой группы, которым выполнялся опорный блокирующий спондилодез с одномоментной репозицией позвоночника в качестве самостоятельного метода лечения, полное одномоментное устранение посттравматической кифотической деформации было достигнуто в 13 наблюдениях. У 7 пострадавших этой группы с исходной ригидной деформацией остаточный послеоперационный кифоз на уровне повреждения составил от 10° до 15°.

У 6 пострадавших второй группы, которым производился опорный блокирующий спондилодез с выполнением вторым этапом внутреннего транспедикулярного остеосинтеза, достигнуто одномоментное устранение посттравматической кифотической деформации. Остаточный послеоперационный кифоз на уровне повреждения в пределах 10° выявлен у 5 пострадавших и у 1 пациента превысил 10°.

У больных третьей группы, которым производился внутренний репозиционно-стабилизирующий остеосинтез с выполнением вторым этапом опорного спондилодеза, одномоментное устранение посттравматической кифотической деформации достигнуто у 6 пациентов. У 4 пациентов этой группы остаточная деформация после проведенного двухэтапного

оперативного лечения составила 5° -10° и лишь в 2 случаях была больше, не превышая 15°.

У больных четвертой группы, которым репозиционно-стабилизирующий остеосинтез поврежденного отдела позвоночника выполнялся в качестве самостоятельного метода лечения, полное одномоментное устранение посттравматической деформации позвоночника достигнуто в 15 наблюдениях. У 12 пациентов этой группы остаточная кифотическая деформация не превысила 5°, в 3 наблюдениях находилась в пределах 10° и у 2 пострадавших была больше, не превышая 15°.

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде существенных различий в результатах оперативного лечения выявлено не было. Следует, однако, отметить, что у пациентов первой группы сроки соблюдения постельного режима были существенно выше, чем у больных второй, третьей и четвертой исследуемых групп, что повлияло на общие сроки стационарного лечения.

Изучение состояния оперированного отдела позвоночника в ближайшие 2 месяца после лечения показало, что у всех больных сохранялась достигнутая коррекция деформации поврежденного отдела, рентгенологически определялись признаки формирования костного блока.

Сроки стационарного лечения в наблюдениях первой группы составили 58,9 ± 17,2, второй группы - 45,6 ± 15,7, третьей группы - 39,2± 15,3 и четвертой группы - 28,6 ± 7,7 койко-дня (табл. 1).

Таблица 1

Сроки стационарного лечения оперированных больных по группам

Группы больных Виды оперативных вмешательств Сроки лечения (койко-дни)

Первая Опорно-блокирующий спондилодез с одномоментной реклинацией позвоночника 58,9 ±17,2

Вторая Опорный блокирующий спондилодез с одномоментной реклинацией позвоночника и внутренний транспедикулярный остеосинтез 45,6 ±15,7

Третья Внутренний репозиционно-стабилизирующий транспедикулярный остеосинтез и опорный спондилодез 39,2+15,3

Четвертая Внутренний репозиционно-стабилизирующий транспедикулярный остеосинтез 28,6 ±7,7

У всех больных в ближайшем послеоперационном периоде достигнуто полное либо частичное устранение посттравматической кифотической деформации, восстановление опороспособности оперированного отдела позвоночника, пациенты приступили к ходьбе без дополнительной опоры.

Второй раздел посвящен анализу отдаленных результатов хирургического лечения, которые изучены в сроки от одного года до 6 лет.

Выявлено, что нарастание послеоперационной кифотической деформации в сроки от 2 до 12 месяцев отмечено лишь у пациентов первой исследуемой группы. Потеря достигнутой операционной коррекции происходила вследствие пролабирования краев аутотрансплантатов в губчатую кость поврежденного позвонка и перестройки аутотрансплантатов в период формирования костного блока и наблюдалась у всех пациентов первой группы. Остаточная деформация составила 10° - 15° в 16 наблюдениях, а в 4 случаях остаточная деформация находилась в пределах от 16° до 20°.

Во второй, третьей и четвертой исследуемых группах в отдаленные сроки наблюдения потери операционной коррекции отмечено не было. Это было обусловлено тем, что формирование костного или костно-фиброзного блока происходило в условиях адекватной фиксации поврежденного отдела позвоночника.

Оценка отдаленных результатов лечения производилась по градации Б.М. Зильберштейна (1976). К хорошим результатам относили полное восстановление статико-динамической функции позвоночника с формированием полноценного костного или костно-фиброзного блока поврежденного сегмента, полное выздоровление пациента с восстановлением прежней трудоспособности. Удовлетворительный исход подразумевал значительное улучшение состояния больного: отсутствие болевого синдрома или появление его лишь при физической нагрузке, формирование костного или костно-фиброзного блока с послеоперационной кифотической деформацией менее 15°, восстановление прежней трудоспособности для лиц легкого труда или перевод на легкий труд для лиц тяжелого физического труда. К неудовлетворительным исходам относили развитие явлений функциональной несостоятельности позвоночника с ухудшением анатомических взаимоотношений, нарастание кифотической деформации, значительное ограничение трудоспособности или инвалидизацию пациента. Общая характеристика отдаленных результатов лечения больных по группам представлена в таблице 2.

Отдаленные результаты лечения больных

Таблица 2

Результаты лечения Первая группа Вторая группа Третья группа Четвертая группа

Хорошие 10(50%) 7(58,3%) 8(66,7%) 20 (62,5%)

Удовлетворительные 9(45%) 4 (33,3%) 3 (24,9%) 11(34,4%)

Неудовлетворительные 1 (5%) 1 (8,4%) 1 (8,4%) 1 (3,1%)

Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты лечения были достигнуты у большинства пролеченных больных, причем в третьей и четвертой группах процент хороших результатов был выше.

В третьем разделе изложен анализ ошибок и осложнений после хирургического вмешательства. Данные о характере и частоте послеоперационных осложнений представлены в таблице 3.

Таблица 3

Осложнения, выявленные в раннем послеоперационном периоде

Осложнения Число наблюдений

Абсолютное %

Гемоторакс при трансплевральном доступе 2 2,7

Нагноение операционной раны, лигатурный свищ 3 3,9

Миграция винтов транспедикулярной конструкции 1 13

Возникновение корешкового синдрома 1 13

Всего: 7 92

Причинами гемоторакса после трансплевральных доступов на вентральный отдел позвоночника были недостаточный гемостаз раны позвоночника и мягких тканей, а также неадекватное дренирование плевральной полости вследствие использования дренажной трубки малого диаметра или раннего ее удаления. Лечение гемоторакса заключалось в

эвакуации экссудата из плевральной полости, проведении антибактериальной терапии, ФТЛ и дыхательной гимнастики.

Нагноения операционной раны были связаны с длительностью операции, погрешностями в ушивании раны и раннем удалении дренажей. Следует отметить, что нагноение раны всегда локализовалась в подкожной жировой клетчатке и не требовало удаления металлоконструкции. Во всех случаях производилась ревизия операционной раны, санация, ее послойное дренирование и ушивание.

Случай миграции винтов транспедикулярной конструкции с потерей достигнутой операционной коррекции произошел в раннем послеоперационном периоде и выявлен через 2 недели после операции. Причиной данного осложнения явилась недооценка прочности костной ткани поврежденного позвонка при введении в него винтов, что потребовало реоперации с перепроведением транспедикулярных винтов в тело смежного с поврежденным позвонка и повторной коррекцией.

В одном случае после репозиционно-стабилизирующего транспедикулярного остеосинтеза возник стойкий корешковый синдром, не купируемый консервативными методами (анальгетики, медикаментозные блокады), что потребовало удаления конструкции с одной стороны через 2,5 месяца после операции. На исход лечения осложнение не повлияло, сформировался полноценный костно-фиброзный блок.

Все осложнения стационарного лечения были своевременно пролечены и повлияли лишь на удлинение общих сроков лечения больных.

Выводы

1. При неосложненных нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника у 64 (82,9%) больных выявлено повреждение двух или трех опорных колонн позвоночника, а у 38 (50%) пострадавших посттравматичекая кифотическая деформация превышала 20°.

2. При неосложненных нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника внутренний транспедикулярный остеосинтез может являться как самостоятельным способом лечения, так и сочетаться с другими вмешательствами.

3. Внутренний транспедикулярный остеосинтез на первом этапе лечения показан больным с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника в сроки до 2 месяцев с момента травмы и посттравматической кифотической деформацией, не превышающей 30°.

4. Внутренний транспедикулярный остеосинтез на втором этапе лечения после вмешательства на вентральном отделе показан больным с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника в сроки более 2 месяцев с момента травмы и посттравматической кифотической деформацией свыше 30°.

5. Разработанный способ репозиции поврежденного отдела позвоночника устройством для внутреннего транспедикулярного остеосинтеза позволяет добиться восстановления оси позвоночника и формы тела поврежденного позвонка.

6. Внутренний транспедикулярный остеосинтез при неосложненных нестабильных повреждениях позвоночника позволил осуществить полноценную репозицию и устойчивую фиксацию оперированного отдела у 32 (42,1%) пострадавших при его использовании в качестве самостоятельного способа лечения и у 24 (31,6%) больных в сочетании с вмешательствами на вентральном отделе.

7. Внутренний транспедикулярный остеосинтез при неосложненных нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника позволил добиться хороших и удовлетворительных результатов лечения у 53 (69,7%) пострадавших (у 22 в сочетании с вмешательствами на вентральном отделе и у 31 при использовании остеосинтеза в качестве самостоятельного способа лечения).

Практические рекомендации

1. Больным с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника в сроки до 2 месяцев с момента травмы рекомендовано выполнение внутреннего репозиционно-стабилизирующего остеосинтеза. При достижении полноценной репозиции с восстановлением оси позвоночника и формы тела поврежденного позвонка выполнение вмешательства на вентральных отделах не показано. Показанием для выполнения на втором этапе переднего спондилодеза является недостигнутое расправление тела поврежденного позвонка.

2. При неосложненных нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника в сроки, не превышающие 2 месяцев с момента травмы, и посттравматической кифотической деформации до 30° пострадавшим показано двухэтапное оперативное лечение: внутренний транспедикулярный репозиционно-стабилизирующий остеосинтез на первом этапе и вентральный спондилодез на втором этапе.

3. При неосложненных нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника в сроки с момента травмы, превышающие 2 месяца, и посттравматической кифотической деформации свыше 20° пострадавшим на первом этапе рекомендуется выполнение вентрального спондилодеза с коррекцией деформации в сочетании с выполнением внутреннего транспедикулярного остеосинтеза вторым этапом оперативного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Усиков В.Д., Безюк Л.В., Бонохов А.И. Первичная инвалидность от изолированной травмы позвоночника в структуре повреждений опорно-двигательной системы по данным ВТЭК // Плановые оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии: предоперационное обследование и подготовка больных, осложнения, исходы. - СПб., 1992. - С.66 - 68.

2. Усиков В.Д., Бонохов А.И. Дополнительная задняя фиксация оперированного отдела позвоночника при его повреждениях // Внутренний остеосинтез. Проблемы и перспективы развития: Тез. докл. Всерос. науч. - практ. конф. - СПб., 1995. - С. 60.

3. Усиков В.Д., Бонохов А.И. Внеочаговый остеосинтез позвоночника при оперативном лечении повреждений позвоночного столба // Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы: Матер. Междунар. конгр. - СПб., 1996. - С. 200.

4. Усиков В.Д., Бонохов А.И., Островидова Г.Н. Функциональное лечение в системе раннего послеоперационного ведения больных с тяжелыми повреждениями позвоночника // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тез. докл. Всерос. науч. - практ. конф. - Новосибирск, 1996. - С. 60 - 61.

5. Усиков В.Д., Бонохов А.И. Ошибки и осложнения задней фиксации позвоночника после корпородеза при позвоночно-спинномозговой травме // Новые технологии в лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата: Матер. симпоз. - Ленинск - Кузнецкий, 1996.- С. 116.

6. Усиков В.Д., Бонохов А.И., Мухин И.А. Функциональное послеоперационное ведение больных с тяжелыми повреждениями и заболеваниями позвоночника после переднего спондилодеза // Травматология и ортопедия России. - 1996. - №4. - С. 106.

7. Усиков В.Д., Фадеев Е.М., Бонохов А.И., Соломатин А.А. К вопросу определения этапности лечения позвоночно-спинномозговой травмы грудопоясничного отдела позвоночника в позднем периоде // Новые технологии в лечении повреждений опорно-двигательной системы: Матер. Междунар. науч.-практ. конф.- Екатеринбург, 2001. - С. 230 -231.

8. Бонохов А.И., Усиков В.Д., Фадеев Е.М. Транспедикулярный остеосинтез как операция выбора при лечении неосложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника // Матер. 13 науч. - практ. конф. SICOT. - СПб., 2002. - С. 24 - 25.

9. Усиков В.Д., Соломин Л.Н., Бонохов А.И. Символическая запись остеосинтеза позвоночника транспедикулярными устройствами // Матер. VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002.- С.489-490.

10. Пат. 2230512 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56. Способ хирургического лечения стеноза позвоночного канала / В.Д. Усиков, ДА Пташников, Е.М. Фадеев, В.А. Лобода, А.И. Бонохов, А.А. Соломатин, В.В. Усиков (РФ). Заявлено 17.12.2002; Опубл. 20.06.2004; Бюл. № 17 // Изобретения. Полезные модели. - 2004.

Подписано в печать 17.01 2005 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 805 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер. Гривцова 6б Лицензия ПЛД № 69-338 от 12 02.99г.

п

и J

1425

Проблема лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника до настоящего времени актуальна и требует своего дальнейшего решения. Остается значимым количество больных с повреждениями позвоночника в структуре травмы опорно-двигательного аппарата. Это обусловлено возрастанием случаев промышленного и транспортного травматизма, на долю которых приходится до 64% травм позвоночника (Бабиченко Е.И., Белов В.Г., 1995; Абдухаликов А.К. с соавт., 1996; Берснев В.П. с соавт., 1998; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Макаревич С.В., 2001; Benson D.R., et al., 1998). Несмотря на значительные успехи современной травматологии и нейрохирургии в лечении повреждений позвоночника, по-прежнему остаются высокими показатели инвалидности и летальности (Шапиро К.И. с соавт., 1991; Усиков В.Д. с соавт., 1992; Соленый В.И., Чемирисов В.В., 1994; Рамих Э.А., 1996; Пустовойтенко В.Т., Медведев Л.Ф., 1998; Sekhon L., Fehlings М., 2001).

В последние годы всё шире применяется оперативное лечение при тяжёлых повреждениях позвоночника, разрабатываются новые и совершенствуются известные методики (Зильберштейн Б.М., 1986; Лавруков A.M. с соавт., 1995; Дулаев А.К., Орлов В.П., 1998; Зарецкий С.В. с соавт., 1998; Dick W., 1993). Становится все больше сторонников активной хирургической тактики и при лечении неосложненной травмы позвоночника (Храпов Д.В., Рамих Э.А., 1997; Давыдов Е.А., 1998; Усиков В.Д., 1998; Афаунов А.И., Афаунов А.А., 2002; Kinoshita Н. et al., 1999). Установлено, что сама по себе не устраненная посттравматическая деформация позвоночника в последующем может явиться причиной спинномозговых осложнений (Ставрев Н.П., 1996; Дулаев А.К., 1997; Берснев В.П. с соавт., 1998; Лавруков A.M., 1998; Макаревич С.В., 2001; Dick W., 1993; Kunze К., 1997). По данным ряда авторов, у 60-70% больных с травмой позвоночника, у которых в раннем периоде отсутствовали явные признаки повреждения спинного мозга, в позднем периоде обнаруживается неврологическая симптоматика (Курбанов Н.М., Абдухаликов А.К., 1996; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Bersi G., 1984; Hermichen Н., Bilow Н., 1998). При неустраненной посттравматической деформации позвоночника у 63,6%, больных обнаруживаются признаки миелопатии в отдаленном периоде наблюдения (Гребенюк В.И., 1965; Луцик А.А., 1993; Овчинников О.Д. с соавт., 1996). Это обстоятельство подтверждает, что непременным условием успешного оперативного лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника является возможно более раннее и полноценное устранение посттравматической деформации, которое может быть достигнуто путем применения устройств для интраоперационной коррекции деформации позвоночника.

В последнее время большое внимание уделяется тем методам хирургического лечения неосложненных нестабильных повреждений позвоночника, которые позволяют устранить посттравматическую деформацию позвоночника, сохранить достигнутую операционную коррекцию на период формирования костного или костно-фиброзного блока оперированного отдела и предупредить развитие неврологических осложнений (Лавруков A.M. с соавт., 1996; Ветрилэ С.Т. с соавт., 1998; Magerl F., 1984; Mikles М. et al., 2001).

Недостаточно освещается вопрос об очередности вмешательств на вентральных и дорзальных отделах позвоночного столба. Выбор оперативного доступа зачастую связан с конкретным техническим оснащением и традиционным подходом к лечению данной категории пациентов. Не отрицая высоких достоинств известных способов переднего корпородеза, позволяющих восстановить опорность передних отделов позвоночного столба, мы не можем не отметить высокую степень травматичности данных вмешательств, связанную, прежде всего, с объемом кровопотери, а также с косвенной травматизацией органов грудной и брюшной полостей во время вмешательства. Применение систем для внутреннего транспедикулярного остеосинтеза на первом этапе хирургического лечения с одномоментной коррекцией посттравматической деформации и фиксацией позвоночника в достигнутом положении позволяет значительно уменьшить объем и травматичность вмешательства на вентральных отделах позвоночника или полностью его избежать.

Недифференцированный подход в выборе тактики лечения, как правило, приводит к вынужденному выполнению у больных с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника повторных операций и увеличению продолжительности лечения.

Усовершенствование системы оперативного лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника на основе дифференцированной тактики, а также предупреждение ошибок и осложнений будет способствовать улучшению результатов лечения данной категории пострадавших.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника путем использования в системе оперативного лечения устройств для внутреннего транспедикулярного остеосинтеза.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить характер костно-связочных повреждений при неосложненных нестабильных повреждениях позвоночника.

2. Определить возможности внутреннего транспедикулярного остеосинтеза при неосложненных нестабильных повреждениях позвоночника.

3. Определить очередность выполнения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза при оперативном лечении неосложненных нестабильных повреждений позвоночника.

4. Разработать способ опосредованной декомпрессии и репозиции поврежденного отдела позвоночника устройством для внутреннего транспедикулярного остеосинтеза.

5. Изучить результаты оперативного лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника при использовании внутреннего транспедикулярного остеосинтеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Уточнены объём и этапность хирургического лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника с применением в системе лечения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза.

Разработан на уровне изобретения способ хирургического лечения стеноза позвоночного канала устройством для внутреннего транспедикулярного остеосинтеза (патент РФ №2230512 от 20.06.2004)

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Внутренний транспедикулярный остеосинтез позвоночника на первом этапе оперативного лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов обеспечивает полноценную репозицию и фиксацию оперированного отдела в заданном положении, уменьшает объем и травматичность вмешательства на вентральном отделе.

2. Внутренний транспедикулярный остеосинтез, выполненный больным с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника в сроки, не превышающие двух месяцев с момента травмы, при условии восстановления оси позвоночника и формы тела поврежденного позвонка может являться основным способом лечения без выполнения вмешательства на вентральном отделе позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты оперативного лечения больных с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника позволяют рекомендовать следующее:

1. Оперативное лечение данной категории пострадавших следует начинать с выполнения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза.

2. В случае достижения полноценной репозиции поврежденного отдела и восстановления анатомии позвоночного канала внутренний транспедикулярный остеосинтез может являться самостоятельным способом лечения.

3. Выполнение внутреннего транспедикулярного остеосинтеза после вмешательства на вентральных отделах предотвращает потерю достигнутой операционной коррекции и создает благоприятные условия для формирования полноценного межтелового костного блока.

ПУБЛИКАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 10 работ. Материалы исследования использованы в докладах на заседаниях №1023 (11.11.1992 г.) и №1063 (08.02.1995 г.) Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов, III съезде нейрохирургов России (2002 г., Санкт-Петербург). Основные положения диссертации внедрены в работу Омского городского вертебрологического центра, нейрохирургических отделений Ленинградской областной клинической больницы и Мурманской областной больницы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 122 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы (119 отечественных и 100 зарубежных источников). Текст иллюстрирован 19 рисунками и 14 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. При неосложненных нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника у 64 (82,9%) больных выявлено повреждение двух или трех опорных колонн позвоночника, а у 38 (50%) пострадавших посттравматичекая кифотическая деформация превышала 20°.

2. При неосложненных нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника внутренний транспедикулярный остеосинтез может являться как самостоятельным способом лечения, так и сочетаться с другими вмешательствами.

3. Внутренний транспедикулярный остеосинтез на первом этапе лечения показан больным с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника в сроки до 2 месяцев с момента травмы и посттравматической кифотической деформацией, не превышающей 30°.

4. Внутренний транспедикулярный остеосинтез на втором этапе лечения после вмешательства на вентральном отделе показан больным с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника в сроки более 2 месяцев с момента травмы и посттравматической кифотической деформацией свыше 30°.

5. Разработанный способ репозиции поврежденного отдела позвоночника устройством для внутреннего транспедикулярного остеосинтеза позволяет добиться восстановления оси позвоночника и формы тела поврежденного позвонка.

6. Внутренний транспедикулярный остеосинтез при неосложненных нестабильных повреждениях позвоночника позволил осуществить полноценную репозицию и устойчивую фиксацию оперированного отдела у 32 (42,1%) пострадавших при его использовании в качестве самостоятельного способа лечения и у 24 (31,6%) больных в сочетании с вмешательствами на вентральном отделе.

7. Внутренний транспедикулярный остеосинтез при неосложненных нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника позволил добиться хороших и удовлетворительных результатов лечения у 53 (94,7%) пострадавших (у 22 в сочетании с вмешательствами на вентральном отделе и у 31 при использовании остеосинтеза в качестве самостоятельного способа лечения).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с неосложненными нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника в сроки до 2 месяцев с момента травмы рекомендовано выполнение внутреннего репозиционно-стабилизирующего остеосинтеза. При достижении полноценной репозиции с восстановлением оси позвоночника и формы тела поврежденного позвонка выполнение вмешательства на вентральных отделах не показано. Показанием для выполнения на втором этапе переднего спондилодеза является недостигнутое расправление тела поврежденного позвонка.

2. При неосложненных нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника в сроки, не превышающие 2 месяцев с момента травмы, и посттравматической кифотической деформации до 30° пострадавшим показано двухэтапное оперативное лечение: внутренний транспедикулярный репозиционно-стабилизирующий остеосинтез на первом этапе и вентральный спондилодез на втором этапе.

3. При неосложненных нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника в сроки с момента травмы, превышающие 2 месяца, и посттравматической кифотической деформации свыше 20° пострадавшим на первом этапе рекомендуется выполнение вентрального спондилодеза с коррекцией деформации в сочетании с выполнением внутреннего транспедикулярного остеосинтеза вторым этапом оперативного лечения.