Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации

?ГБ ОА

I ч СЕН 1359

На правах рукописи

^ С1

ЛЮЛИН СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ АППАРАТА НАРУЖНОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган-1999

Работа выполнена в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (Генеральный директор - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.И. Шевцов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.И. Шевцов, доктор медицинских наук А.Т. Худяев

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук A.M. Лавруков

2. доктор медицинских наук Е.К. Валеев

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова, г Москва.

Защита диссертации состоится «27» апреля 1999 года на заседании диссертационного совета К 084.78.01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (640005, г. Курган, ул. М.Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.

Автореферат разослан «__22_» _марта_ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук А.Н. Дьячков

1 '

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Переломы позвоночника в структуре повреждений опорно-двигательного аппарата составляют, по данным разных авторов от 5,3% до 17,7%, а в структуре общего травматизма - 3,3% (Охотский В.П., Сергеев СБ., 1984; Швец А.И., 1990).

Число больных с переломами и переломо-вывихами грудных и поясничных позвонков и тяжесть повреждений за последние годы значительно возросли, при этом заметно увеличился удельный вес осложненных переломов позвоночника (Жаденов И.И. с соавт., 1996).

В литературе имеются единичные упоминания об обнаружении признаков повреждения спинного мозга и его образований при так называемых «неосложненных» переломах позвоночника, выявляемых на субклиническом уровне по данным дополнительных методов исследования (ЭНМГ, определение в крови противомозговых аутоантител) (Гумаюнова С.А., 1976; Световидова В.М. с соавт., 1982; Лавруков A.M. с соавт., 1997).

В последние годы все чаще при лечении наиболее тяжелых повреждений, сопровождающихся осевой деформацией и деформацией позвоночного канала применяются оперативные методы коррекции и стабилизации позвоночника (Цивьян Я.Л., 1984; Мадоян В.Н., 1994; Никитин Г.Д. с соавт., 1998; Boucher H.H., 1959; Esses S.Z., 1989; Shevtsov V.l. et al., 1994).

Менее травматичные задние способы стабилизации позвоночного столба прошли длительный путь развития от проволочных фиксаторов (Юмашев Г.С., 1985) до современных, основанных на транспедикуляр-ном введении стержней-шурупов (Лавруков A.M. соавт., 1996; Пенте-лини Т., 1988; Ашоп К., 1998).

Недостатками внутренних транспедикулярных конструкций являются: потеря коррекции, достигнутой во время операции, из-за снижения стабильности конструкций в ходе их использования, травматиза-ция мягких тканей и кровопотеря во время монтажа конструкций, опасность неврологических и сосудистых конфликтов, частота которых при этом достигает 10,2% (Грунтовский Г.Х. с соавт., 1993; Лавруков A.M. с соавт., 1995; Kinzl L., Rable М., 1986).

Совершенно очевидно, что исключить остаточную деформацию, нестабильность и эффективно управлять коррекцией поврежденного сегмента позвоночника в динамике внутренними конструкциями не представляется возможным. Отвечает этим требованиям лишь наружная транспедикулярная фиксация позвоночника (Шевцов В.И. с соавт., 1994; Лавруков A.M. с соавт., 1996; Томилов А.Б., 1997).

Применение метода чрескостного остеосинтеза для лечения патологии позвоночника в клинике РНЦ «ВТО» осуществляется с 1993 года (Шевцов В.И. с соавт., 1996).

В отечественной и зарубежной литературе отсутствует четкое разграничение осложненной и неосложненной травмы позвоночника с учетом не только клинических, но и параклинических методов обследования, а следовательно, и подход к лечению больных с учетом этих данных. Не определены показания к применению метода чрескостного остеосинтеза в зависимости от вида травмы, тактика ведения пациентов в условиях применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника. Нуждается в доработке конструкция аппарата, методика закрытого проведения стержней-шурупов. Нет исчерпывающего материала, посвященного анализу результатов лечения пострадавших этим методом.

Исходя из вышеизложенного, были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Научно обосновать, разработать и внедрить систему лечения больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника при помощи аппарата наружной транспедикулярной фиксации.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние спинного мозга и корешков «конского хвоста» у больных с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника на клиническом и субклиническом уровне.

2. Определить показания и противопоказания к применению аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника.

3. Оценить и обосновать закрытый и открытый способы наложения аппарата наружной транспедикулярной фиксации с учетом возможных повреждений позвоночника.

4. Модернизировать детали и узлы, выбрать оптимальные компоновки аппарата наружной транспедикулярной фиксации и режимы его

работы при лечении больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника с целью адекватной коррекции деформации и создания оптимальных условий для консолидации перелома и восстановления нарушенных функций спинного мозга.

5. Изучить сроки лечения и сроки фиксации аппаратом при различных повреждениях позвоночника и спинного мозга в грудном и поясничном отделах.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с повреждениями позвоночника в грудном и поясничном отделах после применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Переломы позвоночника в грудном и поясничном отделах являются первично осложненными, так как на клиническом и субклиническом уровне имеются признаки повреждения спинного мозга и его образований.

2. Своевременное устранение травматической деформации позвоночника, декомпрессия спинного мозга и корешков «конского хвоста», надежная фиксация и ранняя активизация больных, осуществляемые с помощью аппарата наружной транспедикулярной фиксации, позволяют избежать усугубления неврологического дефицита и добиться восстановления нарушенных функций спинного мозга.

Материал и методы исследования:

Для выполнения поставленной цели произведен анализ клинических наблюдений 46 больных с переломами позвоночника в грудном и поясничном отделах, которым было проведено комплексное хирургическое лечение в отделении вертебрологии и нейрохирургии Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова.

Для решения поставленных задач использовали клинический, рентгенологический и электрофизиологический методы исследования.

Научная новизна:

Впервые на основании комплексных методов исследования (клинического, рентгенологического, электрофизиологического) получены сведения о повреждении спинного мозга и его образований при так называемых «неосложненных» переломах позвоночника. Обосновано применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации и разра-

ботана система лечения больных с переломами позвоночника в грудном и поясничном отделах.

Предложен на уровне изобретения способ устранения кифотиче-ской деформации позвоночника и устройство для его осуществления, позволившие более рационально использовать репозиционные свойства аппарата наружной транспедикулярной фиксации при коррекции кифотической деформации у больных с переломами позвоночника в грудном и поясничном отделах.

Предложен способ определения направления проведения стержня-шурупа через ножку дуги позвонка по данным компьютерной томографии, позволивший уменьшить вероятность неврологических расстройств при транспедикулярном проведении стержня-шурупа.

Предложен способ определения размеров стержней-шурупов по данным компьютерной томографии, позволивший снизить вероятность перелома стержней-шурупов и увеличить надежность фиксации поврежденного сегмента позвоночника.

Предложен способ интраоперационной миелографии при закрытом устранении компрессии дурального мешка, позволивший контролировать состояние дурального мешка на операционном столе после закрытой декомпрессии при помощи аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника.

Предложено устройство для закрытой репозиции вывиха позвонка при помощи аппарата наружной транспедикулярной фиксации с одновременным устранением кифотической деформации.

Предложен способ расчета коррекции кифотической деформации позвоночника, позволивший определять темп коррекции при устранении кифотической деформации позвоночника по данным рентгенографии.

В результате проведенного исследования уточнены показания, выбраны оптимальные компоновки аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных с переломами позвоночника в грудном и поясничном отделах, отработаны оптимальные режимы работы аппарата наружной фиксации применительно к данной патологии позвоночника и спинного мозга. Также определены сроки лечения и фиксации аппаратом.

Практическая значимость:

На основании полученных новых данных в результате комплексного обследования пациентов с переломами позвоночника в грудном и поясничном отделах выработана тактика ведения больных с так называемыми «неосложненными» переломами позвоночника, при которых зачастую происходит повреждение нервных структур, определены показания для применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации как нового способа коррекции и стабилизации позвоночника.

Полученные результаты хирургического лечения больных позволяют рекомендовать применение различных модификаций аппарата наружной транспедикулярной фиксации в широкую клиническую практику.

В результате проведенного исследования доказана необходимость пересмотра вопросов организации помощи больным с переломами позвоночника. Лечение данной категории пациентов должно осуществляться только в специализированных вертебрологических отделениях.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований используются при выполнении плановых научно-исследовательских работ в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова.

Апробация работы и публикации:

Основные положения диссертации доложены на Курганской областной научно-практической конференции «Современные проблемы медицины и биологии» (1997, 1998), на 1-м фестивале-конкурсе научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи и студентов (Курган, 1997).

Материалы исследования изложены в 7 печатных работах. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и приложения, содержит 35 таблиц и 61 рисунок. Список литературы включает 205 отечественных и 58 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных, методы обследования.

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 18 больных с переломами позвоночника в грудном и поясничном отделах без неврологических расстройств (1 клиническая группа) и 28 пациентов с легкими неврологическими расстройствами (2 клиническая группа), поступивших в отделение вертебрологии и нейрохирургии РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова как больные с неосложненными переломами. Всем пациентам для коррекции деформации и стабилизации позвоночного столба был применен аппарат наружной транспеди-кулярной фиксации.

Группа больных с переломами позвоночника без неврологических расстройств.

В этой группе было 18 пациентов (66,67% мужчин и 33,33% женщин). Преобладали лица трудоспособного возраста от 21 до 50 лет (66,67%).

Чаще всего поступали больные с повреждением грудо-поясничного и поясничного отделов позвоночника (44,44% и 33,33% соответственно).

Кифотическая деформация была обнаружена у 16 (83,33%) пациентов этой группы. В половине случаев преобладали грубые кифотиче-ские деформации позвоночника, то есть, более 20° (50%).

Компрессия спинного мозга и корешков «конского хвоста» диагностирована по данным компьютерной, магнитно-резонансной томографии и миелографии с омнипаком у 5 (27,78%) пациентов этой группы.

Исследование температурно-болевой чувствительности при поступлении проведено у 17 (94,44%) пациентов этой группы на электрическом эстезиометре с одновременной регистрацией температуры кожных покровов ("Nihon Kohden", Япония). Из всех обследованных при поступлении только у 2 (11,76%) отсутствовали нарушения темпе-ратурно-болевой чувствительности.

ЭМГ- исследование проведено с использованием 4-канальных цифровых систем ЭМГ и ВП "1500" (фирма DANTEC, Дания) и "Viking Не"(фирма Nicolet, США) у 17 (94,44%) больных. У всех по-

страдавших данной группы при поступлении были обнаружены признаки повреждения нервных структур разной степени выраженности.

При исследовании ликвора повышенное содержание белка обнаружено у 8 обследованных пациентов, положительная реакция Панди -у 7, что свидетельствует о возможности нарушения ликвороциркуля-ции вследствие наличия компрессии нервных структур (спинного мозга, корешков «конского хвоста»), нарушения гематомиелического и гематоликворного барьеров, транссудации протеиновых фракций из сыворотки крови вследствие нарушения проницаемости стенок сосудов спинного мозга при его повреждении (сотрясение, ушиб, сдавле-ние) (Лившиц A.B., 1990). Это объясняет наличие изменений в ликворе не только у больных с компрессией нервных структур (27,78%), но и без нее (72,22%) в данной клинической группе.

Группа больных с переломами позвоночника с легкими неврологическими расстройствами

В этой группе больных было 28 пациентов (15 мужчин - 53,57% и 13 женщин - 46,43%). Преобладали лица трудоспособного возраста от 21 до 50 лет (71,43%).

Превалировали пациенты с повреждением грудо-поясничного и поясничного отделов позвоночника (57,14% и 35,71% соответственно).

Кифотическая деформация позвоночника была обнаружена у 23 (82,14%) пациентов из 28 в этой клинической группе, причем у 28,57% пострадавших она превышала 20°, а в 10,71 % случаев была более 30°.

Компрессия спинного мозга и корешков «конского хвоста» по данным компьютерной, магнитно-резонансной томографии, миелогра-фии с омнипаком была обнаружена у 25 (89,29%) больных данной клинической группы.

Исследование температурно-болевой чувствительности было проведено 27 (96,43%) пациентам с помощью электрического эстезиометра. У 23 (85,19%) больных выявлены нарушения температурно-болевой чувствительности разной степени выраженности, причем у 22 (81,48%) этот уровень превышал клинически определяемый.

ЭМГ - исследование проведено всем поступившим пациентам. Признаки повреждения нервных структур (спинного мозга и корешков «конского хвоста») обнаружены в 100% случаев.

Повышенное содержание белка в ликворе, положительная реакция Панди обнаружены у всех обследованных. Наличие признаков суб-

арахноидального кровоизлияния в ликворе при поступлении отмечено у 27,27%.

Клиническая характеристика больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника и спинного мозга

Все 46 больных с травмой позвоночника в грудном и поясничном отделах поступали в отделение вертебрологии и нейрохирургии РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова как пациенты с неосложненными переломами позвоночника.

При поступлении в результате клинического обследования у 28 больных была выявлена легкая неврологическая симптоматика. В некоторых случаях неврологические симптомы регрессировали к моменту поступления спонтанно или на фоне проводимого лечения в других лечебных учреждениях.

Группа больных с переломами позвоночника без неврологических расстройств

Самыми часто встречающимися жалобами в данной группе были боли в области перелома (94,44%). При клиническом осмотре 18 больных этой группы деформация позвоночного столба при поступлении выявлена у 12 (66,67%).

Расстройств чувствительности и двигательных расстройств у пациентов этой группы выявлено не было.

Группа больных с переломами позвоночника с легкими неврологическими расстройствами

Деформация позвоночника разной степени выраженности при поступлении визуально определялась у 20 (71,43%) больных.

Преобладали больные с вялыми нарушениями двигательной сферы (57,14%), что связано с большей частотой повреждения грудо-поясничного и поясничного отделов позвоночника (92,85%), а, следовательно, большей частотой повреждения поясничного утолщения спинного мозга и корешков «конского хвоста» (Лившиц А.В., 1990; Никитин Г.Д. с соавт., 1998).

Из всех больных этой группы были и пациенты со спастическими нарушениями двигательной сферы (25%).

Среди чувствительных расстройств преобладали сегментарно-корешковые (71,43%), что, вероятно, связано с частым повреждением

позвоночника в поясничном отделе, с повреждением корешков «конского хвоста» (Лившиц A.B., 1990; Никитин Г.Д. с соавт., 1998).

Затруднение мочеиспускания имело место при поступлении у 28,57% пациентов.

Хирургическое лечение больных с повреждениями позвоночника.

Показания к операции

Результаты, полученные нами после тщательного обследования поступавших больных, свидетельствуют о невозможности разделения переломов позвоночника на неосложненные и осложненные.

С учетом применяемого метода стабилизации мы выделили следующие показания к оперативному лечению больных с переломами позвоночника в грудном и поясничном отделах:

1. нестабильные переломы,

2. компрессионные переломы,

3. проникающие переломы,

4. множественные переломы смежных позвонков,

5. травматическая кифо-сколиотическая деформация позвоночника,

6. наличие стойкого болевого синдрома,

7. деформация позвоночного канала рентгенонегативными и рентге-нопозитивными компримирующими субстратами,

8. частичный или полный блок ликворных путей,

9. прогрессирование дисфункции спинного мозга, связанное с его компрессией.

Противопоказания к применению аппарата наружной транспедикуляр-ной фиксации позвоночника

Абсолютными противопоказаниями к применению исследуемого способа фиксации являются: гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства, септические состояния, психические заболевания, алкоголизм, наркомания.

Относительными противопоказаниями являются: травматический шок, возраст пациентов (младше 12 лет).

Так как среди пациентов этих двух групп были больные как с наличием компрессии нервных структур, так и без нее, соответственно и лечение было различным: в первом случае мы производили широкую ламинэктомию с декомпрессией спинного мозга и корешков «конского

хвоста» с наложением аппарата наружной транспедикулярной фиксации, во втором - только наложение аппарата с целью коррекции деформации и фиксации поврежденного сегмента до консолидации перелома.

Применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации для коррекции деформации и стабилизации позвоночного столба

У больных с переломами позвоночника при наличии компрессии спинного мозга или корешков «конского хвоста» наложение аппарата осуществлялось открыто. При отсутствии компрессии или при возможности устранения ее закрытым путем производили закрытое наложение аппарата.

Перед операцией по компьютерным томограммам определяли длину нарезной и резьбовой частей, а также диаметр стержня-шурупа (по ширине ножки дуги) для каждого позвонка (рационализаторское предложение № 24 от 06.07.98г. «Способ определения размеров стержней-шурупов по данным компьютерной томографии»).

Кроме того, перед операцией по компьютерным томограммам определяли направление проведения стержней-шурупов через ножку дуги для каждого позвонка в отдельности (рационализаторское предложение №23 от 06.07.98г. «Способ определения направления проведения стержня-шурупа через ножку дуги позвонка по данным компьютерной томографии»).

При закрытом наложении аппарата место введения стержня определяли на основании сопоставления данных дооперационных компьютерно-томографических поперечных срезов исследуемых позвонков с данными рентгенографии позвоночника и электронно-оптического преобразователя на операционном столе.

Как правило, вводили две пары стержней ниже и две - выше уровня перелома. Поврежденный позвонок оставался интактным.

Реже производилось введение дополнительной пары стержней-шурупов в сломанный (смещенный) позвонок, после чего осуществляли тракцию его на нужную величину кпереди или кзади (рационализаторское предложение № 36 от 01.07.97г. «Устройство для вправления вывиха позвонка»).

Факт устранения компрессии нервных структур определяли при помощи миелографии на операционном столе (рационализаторское предложение № 22 от 06.07.98г. «Способ интраоперационной миелографии при закрытом устранении компрессии дурального мешка»). 12

Коррекцию травматической кифо-сколиотической деформации осуществляли частично одномоментно на операционном столе.

В последующем после операции осуществляли постепенную коррекцию кифоза и сколиоза. Средний темп коррекции травматического кифоза или сколиоза составлял 1 мм в сутки.

При значительных степенях кифотической деформации позвоночника и малом расстоянии между пластинами аппарата применяли шарнирные устройства, которые позволили более рационально использовать репозиционные ресурсы аппарата (рационализаторское предложение № 21 от 06.07.98г. «Шарнирное устройство для коррекции кифотической деформации позвоночника»).

После завершения всех манипуляций и рентгенконтроля аппарат переводили в режим фиксации.

При возникновении воспалительных явлений мягких тканей в области стержней-шурупов производили обкалывание растворами антибиотиков 1 раз в день, основываясь на данных бактериального посева из раны. По микроирригатору осуществляли промывание очага воспаления 3% раствором перекиси водорода, фурацилином, диоксидином и вводили антибиотики.

После проведения рентгенологического обследования и компьютерной томографии с целью верификации образования костного или костно-фиброзного блока в оперированном сегменте позвоночника, включая построение денситометрической кривой при компьютерной томографии, производили снятие аппарата.

После снятия аппарата рекомендовали ношение полужесткого корсета в течение 6 месяцев до очередного рентгенологического контроля.

Группа больных с переломами позвоночника без неврологических расстройств

Средний срок фиксации аппаратом в этой группе больных составил 85 дней.

Средний срок лечения в аппарате - 121 день.

Группа больных с переломами позвоночника с легкой неврологической симптоматикой

Средний срок фиксации аппаратом в этой группе составил 95 дней. Средний срок лечения в аппарате - 112 дней.

Обсуждение результатов лечения

Группа больных с переломами позвоночника без неврологических расстройств

Ближайшие результаты лечения в этой группе изучены у всех 18 пациентов.

Для оценки функциональных результатов лечения больных этой группы и сравнения их с результатами других авторов при этой патологии мы использовали критерии клинической оценки пациентов других авторов (Закревский Л.К., Попов М.И., 1978; Колесников Ю.П. с соавт., 1992; Мадоян В.Н., 1994) с разделением результатов лечения на:

- хорошие - нет болей в позвоночнике, нет деформации, отсутствует ограничение движений в позвоночнике, нет утомляемости после физической нагрузки;

- удовлетворительные - имеются боли, отмечается ограничение движений в позвоночнике, утомляемость после физической нагрузки;

- неудовлетворительные - клинически определяется деформация позвоночника, выраженные боли, выраженное ограничение движений в позвоночнике.

Ближайшие результаты хирургического лечения нами оценены как хорошие у 94,44% больных этой группы, удовлетворительные - в 5,56% случаев, неудовлетворительных результатов отмечено не было.

По данным В.А. Мадояна (1994) после хирургического лечения неосложненных переломов позвоночника в грудном и поясничном отделах хороший функциональный результат получен в 57,6%, удовлетворительный - в 33,3%, неудовлетворительный в 9,1% случаев.

При выписке остаточный кифоз имелся у 38,89% пациентов, а по данным других авторов - у 52% (Унгбаев Т.Э. с соавт., 1990).

Степень коррекции травматической кифотической деформации позвоночника при использовании аппарата наружной транспедикуляр-ной фиксации составила 72,74%, а по данным других авторов - 30-50% (Сеэдер Я.-Х.О., 1986; Ткаченко С.С., Ястребков Н.М., 1986).

Оценка консолидации перелома осуществлялась на основании данных рентгенографии и компьютерно-томографического исследования с использованием оценки КТ-плотности по Хоунсфильду (Лавров В.Н., Бызов Б.И., 1989). Среди больных данной группы после лечения

преобладала костная консолидация перелома (77,78%) над костно-фиброзной (22,22%).

Эстезиометрия при изучении ближайших результатов произведена 9 больным. Положительная динамика чувствительных расстройств подтверждена при эстезиометрии у 5 (55,56%) из 9 обследованных.

ЭМГ-исследование после снятия аппарата проведено 17 пациентам этой группы. Выявлено, что после проведенного лечения сохраняются изменения структуры ЭМГ, снижение произвольной и вызванной активности (М-ответов) мышц бедра, голени и стопы, рефлекторной возбудимости m. gastrocnemius и m. soleus, присутствие в биоэлектрической активности расслабленных мышц ПФК и СПА, а также асимметрия ЭМГ - показателей, но в сравнении с дооперационным уровнем определяется изменение показателей в сторону нормализации функционирования нервных структур.

Наличие повышенного количества белка в ликворе и слабо положительной реакции Панди было обнаружено у всех обследованных, что можно расценить как результат сохранения патологических изменений в спинном мозге и его образованиях даже по истечении длительного срока после травмы.

Локальные осложнения выявлены у 3 больных (16,67%). Среди них переломы стержней-шурупов на границе перехода нарезной части в оливу - в 2 (11,11%) случаях, воспаление мягких тканей вокруг стержней-шурупов - в 1 (5,56%).

Отдаленные результаты лечения в этой группе изучены в сроки от 1 до 4 лет у 15 больных из 18 поступивших.

Отдаленные результаты хирургического лечения нами оценены как хорошие у 86,66% больных этой группы, удовлетворительные в 13,33% случаев, неудовлетворительных результатов лечения отмечено не было.

Другими авторами хорошие функциональные результаты после оперативного лечения больных с неосложненными переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в отдаленном периоде достигнуты в 57,9%, удовлетворительные - в 34,3%, неудовлетворительные в 7,8% случаев (Закревский Л.К., Попов М.И., 1978).

В отдаленном периоде кифотическая деформация позвоночника была у 66,67% пациентов.

Степень коррекции травматической деформации позвоночника при использовании аппарата наружной транспедикулярной фиксации в отдаленном периоде составила 66,02%.

Костный блок в оперированном сегменте позвоночника диагностирован у 13 больных (86,67%), костно-фиброзный у 2 (13,33%).

Эстезиометрия в этой группе произведена в сроки от 1 до 4 лет после выписки из стационара 8 больным из 15 обследованных в отдаленном периоде. У 6 обследованных были выявлены положительные сдвиги. Полный регресс чувствительных расстройств обнаружен у 3 пациентов, снижение уровня расстройств на 2 - 3 дерматома - у 3 .

ЭМГ-исследование в этой группе в сроки от 1 до 4 лет проведено 14 больным. Выявлено, что даже по истечении столь длительного срока после травмы сохраняются изменения ЭМГ - показателей, но в сравнении с дооперационным уровнем и данными после снятия аппарата определяется их изменение в сторону нормализации функционирования нервных структур.

Группа больных с переломами позвоночника с легкими неврологическими расстройствами

Ближайшие результаты лечения в этой группе изучены у всех 28 пациентов.

Чтобы суммировать динамику неврологического статуса в данной группе больных при выписке из стационара мы использовали клиническую оценку исходов оперативных вмешательств по В.Г. Белову (1973), оставляя без внимания 3 пункт - «частичное восстановление функции спинного мозга с возможностью передвигаться в специальных аппаратах», так как больных с грубыми неврологическими расстройствами в этой группе не было. Это:

1. Выздоровление - полное восстановление функции спинного мозга.

2. Значительное улучшение - частичное сохранение нарушения проводимости спинного мозга с возможностью самообслуживания.

3. Улучшение - частичное восстановление функции спинного мозга с возможностью передвигаться в специальных аппаратах.

4. Без изменений - отсутствие положительной динамики.

Полное выздоровление достигнуто у 22 (78,57%), значительное улучшение - у 5 (17,86%) и изменений нет у 1 пациента с гипестезией по корешковому типу без двигательных расстройств и нарушения функции тазовых органов (3,57%). То есть, в 96,43% случаев получен положительный исход оперативного лечения.

Другими авторами положительные результаты после лечения больных с осложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника достигнуты в 79,3% случаев (Воронович И.Р., 1990).

При выписке из стационара остаточный травматический кифоз был у 25% пострадавших, в то время, как при поступлении - у 82,14% пациентов этой группы.

Средний остаточный травматический кифоз после лечения составил 3°, что значительно меньше, чем по данным других авторов при лечении пациентов с указанной патологией позвоночника. Так, Н.С. Клепач (1996) сообщает о том, что средняя остаточная кифотическая деформация после лечения переломов позвоночника с применением наружной транспедикулярной фиксации составляет 6°.

Степень коррекции травматической деформации позвоночника в этой группе составила 84,62%.

Среди больных данной группы после лечения в равной степени присутствовала костная консолидация перелома (50%) и костно-фиброзная (50%).

При изучении ближайших результатов лечения эстезиометрия произведена 11 больным в этой группе. Полный или частичный регресс чувствительных расстройств подтвержден при эстезиометрии у 4 (36,36%) из 11 пациентов.

ЭМГ-исследование после снятия аппарата проведено всем больным этой группы. Выявлено, что после снятия аппарата сохраняются изменения структуры ЭМГ, снижение произвольной и вызванной активности (М-ответов) мышц бедра, голени и стопы, возрастание уровня рефлекторной возбудимости m. gastrocnemius и т. soleus, присутствие в биоэлектрической активности расслабленных мышц ПФК и СП А, а также асимметрия ЭМГ - показателей, но в сравнении с доопераци-онным уровнем определяются изменения показателей в сторону нормализации функционирования нервных структур.

При исследовании ликвора у 12 больных повышенное содержание белка и положительная реакция Панди обнаружены у 83,33% пострадавших, что нами расценено как результат сохраняющегося нарушения гематомозгового и гематоликворного барьеров, транссудации протеиновых фракций из сыворотки крови вследствие сохраняющегося нарушения проницаемости стенок сосудов спинного мозга после его повреждения (Лившиц А.В., 1990).

Локальные осложнения выявлены у 3 больных (10,71%). Среди них: переломы стержней-шурупов на границе перехода нарезной части в оливу - в 1 (3,57%) случае, воспаление мягких тканей вокруг стержней-шурупов - у 1 (3,57%) пациента и у 1 (3,57%) - ликворея.

Использование современных внутренних транспедикулярных фиксаторов приводит к осложнениям по данным разных авторов в 6,75% - 30,33% случаев (Михайловский М.В., Садовой М.А., 1993; Клепач М.С., 1995). Применение аппаратов наружной транспедику-лярной фиксации по данным других авторов приводит к развитию осложнений в 13,79 - 23,81% случаев (Корж A.A. с соавт., 1992; Грунтов-ский Г.Х., Филиппенко В.А., 1996).

Отдаленные результаты лечения в этой группе изучены в сроки от 1 до 4 лет у 21 человека.

Если принять во внимание классификацию В.Г. Белова (1973), который разделяет исходы оперативного вмешательства при позвоночно-спинномозговой травме на выздоровление, значительное улучшение, улучшение и без изменений, то среди наших пациентов выздоровление было достигнуто у 85,71%, значительное улучшение у 10,71%, без изменений - 3,57%. Таким образом, положительный результат в этой группе пациентов в отдаленном периоде получен у 96,43%, что совпадает с результатами при выписке из стационара, но отмечается увеличение количества лиц с полным выздоровлением (78,57% и 85,71% соответственно).

По данным других авторов положительные результаты после хирургического лечения переломов позвоночника в грудном и поясничном отделах различными способами были получены у 79,3% - 87,6% (Болгаев А.Б., 1989; Хвисюк Н.И., Чикунов A.C., 1989).

В этой группе пациентов в отдаленном периоде значительного изменения достигнутой коррекции деформации позвоночника не произошло.

Костный блок в оперированном сегменте позвоночника диагностирован у 22 больных (95,65%), костно-фиброзный - у 1 (4,35%).

По сравнению с выпиской в отдаленном периоде отмечается значительное увеличение количества пациентов с костным блоком - с 50% до 95,65%.

Через 1-2 года после лечения на эстезиометре было обследовано 12 больных. Положительная динамика была представлена нормализацией показателей у 7 пациентов, снижением уровня чувствительных 18

расстройств на 4-5 сегментов - у 2. чувствительности соответствовали обследованных.

Показатели температурно-болевой послеоперационному уровню у 3

ЭМГ-исследование в сроки от 1 года до 4 лет проведено 20 больным. Выявлено, что даже по истечении столь длительного срока после травмы сохраняются изменения ЭМГ показателей, свидетельствующие о повреждении спинного мозга и его образований, но в сравнении с дооперационным уровнем и данным после снятия аппарата определяется изменение показателей в сторону нормализации функционирования нервных структур.

ВЫВОДЫ

1. Переломы позвоночника в грудном и поясничном отделах являются первично осложненными. Это подтверждается обнаружением нарушений функционирования спинного мозга и его образований на клиническом и субклиническом уровне.

2. Применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника показано при нестабильных переломах, компрессионных клиновидных, проникающих переломах, множественных переломах смежных позвонков с травматической деформацией позвоночника, стойком болевом синдроме, наличии признаков компрессии спинного мозга и корешков «конского хвоста».

Абсолютными противопоказаниями к применению исследуемого способа фиксации являются: гнойно-воспалительные процессы в области оперативного вмешательства, септические состояния, психические заболевания, алкоголизм, наркомания.

Относительными противопоказаниями являются: травматический шок, возраст пациентов (младше 12 лет).

3. Открытое наложение аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника необходимо осуществлять при наличии компрессии спинного мозга или корешков «конского хвоста». Закрытый способ наложения аппарата следует производить при отсутствии признаков компрессии либо при возможности ее устранения закрытым путем.

4. Целесообразно осуществлять индивидуальный подбор деталей и узлов аппарата в зависимости от уровня и характера патологии позвоночника и спинного мозга. Исходя из условий и задач может быть осуществлено одномоментное исправление деформации с последующей фиксацией, частичная интраоперационная, а в последующем по-

степенная коррекция деформации, интраоперационное вправление смещенного позвонка при переломо-вывихе с последующей фиксацией в достигнутом положении.

5. Оптимальные сроки лечения и фиксации аппаратом могут быть следующими: средний срок лечения при переломах позвоночника без неврологических расстройств - 121 день, средний срок фиксации - 85 дней; средний срок лечения при переломах позвоночника с легкими неврологическими расстройствами - 112 дней, средний срок фиксации - 95 дней.

6. Хорошие результаты оперативного лечения у больных с переломами позвоночника без неврологических расстройств при выписке получены у 94,44%, удовлетворительные в 5,56% случаев. У больных с легкими неврологическими расстройствами положительный результат при выписке получен у 96,43% пациентов.

Хорошие результаты у больных с переломами позвоночника без неврологической симптоматики в отдаленные сроки получены в 86,66% случаев, удовлетворительные - у 13,33%. В группе больных с легкими неврологическими расстройствами положительный результат в отдаленном периоде получен у 96,43% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ведение всех больных с переломами позвоночника независимо от обнаружения неврологического дефицита при клиническом осмотре, вертебромедуллярного конфликта при рентгенографии позвоночника должно осуществляться только в специализированных отделениях вертебрологии. При повреждениях позвоночника и спинного мозга необходима точная верификация наличия или отсутствия компрессии спинного мозга или корешков «конского хвоста». Это может быть осуществлено только при комплексном обследовании, включающем в обязательном порядке рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, миелографию с омнипаком, электронейромиографию, эстезиометрию.

2. Проведение полноценной декомпрессии спинного мозга у больных с вертебромедуллярным конфликтом, жесткая и управляемая транспедикулярная фиксация позвоночника позволяет в ранние сроки активизировать пострадавших, предупредить осложнения, возникающие вследствие гиподинамии, добиться скорейшего регресса неврологических расстройств, чем при использовании традиционных способов оперативного лечения больных с указанной патологией.

3. Необходимо стремиться к выполнению оперативного пособия в ранние сроки.

4. При хирургическом лечении больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга в условиях применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации оптимальным является темп коррекции кифосколиотической деформации позвоно-чика 1 мм в сутки.

5. Применение компьютерной томографии позволяет оптимизировать срок лечения в аппарате наружной транспедикулярной фиксации позвоночника вследствие использования КТ - денситометр ии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Худяев А.Т., Люлин C.B. Преимущества чрескостного остеосинте-за в устранении травматических деформаций позвоночника // Современные проблемы медицины и биологии: Тез. докл. XXIX областной научно-практической конференции.- Курган, 1997- с.139-140.

2. Люлин C.B. Результаты лечения больных с переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника // I Фестиваль -конкурс научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи и студентов: Тез. докл. областной научно-практической конференции.- Курган, 1997. - с. 49.

3. Худяев А.Т., Люлин C.B. Особенности диагностики и лечения больных с переломами позвоночника при наличии или отсутствии минимальной неврологической симтоматики // Современные проблемы медицины и биологии: Тез. докл. XXX областной научно-практической конференции,- Курган, 1998 - с.87.

4. Худяев А.Т., Люлин C.B. Особенности применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника при неослож-ненной травме позвоночника Тез. докл. областной научно-практической конференции.- Шадринск, 1998,- с.49.

5. Худяев А.Т., Коваленко П.И., Люлин C.B. Опыт лечения больных с посттравматической кифосколиотической деформацией позвоночного столба // Патология позвоночника: Тез. докл. международной научно-практической конференции. - Москва, 1998.- с.64 -65.

6. Шевцов В.И., Худяев А.Т., Люлин C.B. Отделение вертебрологии. Итоги работы и перспективы // Гений ортопедии.- 1998.- № 4.- с. 84-87.

7. Shevtsov V.l., Khudiaev А.Т., Luline S.V. Fractures du rachis sans troubles neurologiques traitees par fixateur externe // Rachis. - 1998. -Vol. 10,No. 39.-P. 264-265.

Изобретения по теме диссертации

1. Заявка на изобретение № 98121177/14 РФ А.Т. Худяев, П.И.

Коваленко, C.B. Люлин. «Способ устранения кифотической деформации позвоночника и устройство для его осуществления». Заявлено

30.11.98г.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Люлин C.B. «Способ расчета коррекции кифотической деформации позвоночника» №37/97 от 15.07.97 г.

2. Худяев А.Т., Коваленко П.И., Люлин C.B. «Устройство для вправления вывиха позвонка» №36/97 от 01.07.97 г.

3. Худяев А.Т., Коваленко П.И., Люлин C.B., Митина Ю.Л. «Способ определения направления проведения стержня-шурупа через ножку дуги позвонка по данным компьютерной томографии» №23/98 от 06.07.98 г.

4. Худяев А.Т., Коваленко П.И., Люлин C.B., Митина Ю.Л. «Способ определения размеров стержней-шурупов по данным компьютерной томографии» №24/98 от 06.07.98 г.

5. Худяев А.Т., Коваленко П.И., Люлин C.B. «Способ интраопе-рационной миелографии при закрытом устранении компрессии дурального мешка» №22/98 от 06.07.98 г.

6. Худяев А.Т., Коваленко П.И., Люлин C.B. «Шарнирное устройство для коррекции кифотической деформации позвоночника» №21/98 от 06.07.98 г.