Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Экстренные декомпрессивно-стабилизирующие операции при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

МОНАШЕНКО ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ЭКСТРЕННЫЕ ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.28—нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова на базе Городской больницы №26 Санкт-Петербурга

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Давыдов Евгений Александрович

Официальные опоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук Усиков Владимир Дмитриевич

Ведущая организация: Военно-Медицинская Академия им. С.М. Кирова.

Защита состоится 2004 г. в Ю час. на заседании

диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБШДЯ ХАРАКТЕРНО ГИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Позвоночно-спинномозговая травма - одна из актуальных проблем практической медицины. Частота позвоночно-спинномозговых повреждений имеет неуклонную тенденцию к увеличению (Кондаков Е.Н., Ручкин Б.Ф. с соавт., 1989; Дулаев А.К. с соавт., 2000, Симонова И.А., 2000; Лобода В.А., 2000; Гайдар Б.В. с соавт., 2002; Луцик А.А., 2002). Удельный вес переломов позвоночника в общей структуре травмы скелета в последние годы составляет от 2 до 18% случаев и наблюдается тенденция к росту. При этом повреждения спинного мозга и его корешков среди всех травм позвоночника составляет около 20%. Инвалидность вследствие перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы колеблется около 80%. Среди инвалидов 2/3 представляют лица работоспособного возраста (Гэлли Р.Л. с соавт., 1995; Рябуха Н.П. с соавт., 1995; Лобода В.А., 2000; Taylor S. с соавт., 1984).

Известно, что основными условиями адекватного хирургического лечения осложненной травмы позвоночника в острый период являются декомпрессия спинного мозга и его корешков, исправление посттравматической деформации, стабилизация позвоночно-двигательных сегментов и профилактика дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и спинного мозга (Берснев В.П. с соавт., 1998; Никитин Г.Д. с соавт., 1998). Если вопрос о необходимости декомпрессии при сдавлении спинного мозга и его корешков в настоящее время не подлежит обсуждению и должен выполняться в обязательном порядке, то выбор метода стабилизации и коррекции посттравматической деформации остается спорным (Тиходеев С.А. с соавт., 1995; Усиков В.Д. с соавт. 2002; Худяев А.Т. с соавт., 2002). Вместе с тем, продолжает обсуждаться вопрос об этапности декомпрессивно-стабилизирующих операций, а именно, о разделении на этапы или одномоментном выполнении вмешательства на передних и задних отделах позвоночника с учетом выбора конструкций для остеосинтеза (Дулаев А.К. с соавт., 2000; Полищук Н.Е. с соавт., 2001; Усиков В.Д. с соавт., 2001; McAfee P.C. с соавт., 1995). В связи с этим, при лечении осложненной травмы позвоночника в условиях экстренной нейрохирургической помощи- заслуживают внимания возможности применения стержневых ламинарных конструкций типа Harrington и устройств из никелида титана с эффектом памяти формы (ЭПФ) и сверхэластичностью (СЭ), а также различные варианты комбинированного спондилодеза с использованием трансплантатов (Давыдов Е.А., 1997; Никитин Г.Д. с соавт., 1998; Мальсагов М.Б., 2003). Указанные методы достаточно известны, однако опыт их применения при позвоночно-спинномозговой травме в условиях экстренной нейрохирургической службы весьма ограничен (Дулаев А.К., Орлов В.П., 1996; Берснев В П. с соавт., 1998; Никитин Г. Д. с соавт., 1998). При этом сравнительный анализ возможности использования этих методов в раннем периоде позвоночно-спинномозговой травмы отсутствует (Бадран Н Ю., 2003).

По данным эпидемиологических исследований и оценки организации медицинской помощи пострадавшим с

I БИБЛИОТЕКА [

! £п'Жг/// {

многие факторы, влияющие на качество лечения. Это недостаточная подготовленность нейрохирургов; поздняя и неполная диагностика, ее экономическая целесообразность; сложность и дороговизна устройств для выполнения металлоостеосинтеза; неправильная тактика хирургического лечения; риск возможных осложнений (Драгун В.М., 2001; Козлов В.Л., 2002).

Все вышеперечисленное определило целесообразность продолжения исследований, посвященных вопросам усовершенствования лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи. Цель исследования

Улучшить эффективность оказываемой экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника.

Задачи исследования

1. Изучить существующую тактику оказания экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой.

2. Уточнить показания к различным доступам оперативных вмешательств пострадавшим с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи:

3. Изучить эффективность первичной интраоперационной стабилизации и различных видов металлоостеосинтеза поврежденных сегментов грудного и поясничного отделов позвоночника, выполненных в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи.

4. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения пострадавших с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника.

5. Разработать схему предварительного планирования объема экстренных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника.

Научная новизна

Впервые предложенна схема предварительного планирования объема экстренных декомпрессивно-стабилизирующих операций, разработанная на основании данных обследования пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой при применении современного нейрохирургического диагностического комплекса в условиях городской больницы, которая дает возможность раннего распознавания позвоночно-спинномозговых повреждений и позволяет определить объем хирургического вмешательства и метод фиксации поврежденного сегмента позвоночника.

Выявлено, что при угрожающих жизни тяжелых состояниях пациентов требуется сокращение объема хирургического вмешательства и разделение его на два и более этапов. Оптимальный объем хирургического лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой на каждом этапе в условиях экстренной нейрохирургической службы зависит от типа повреждения костно-связочных структур, формы вертебромедуллярного конфликта, характера и степени повреждения спинного мозга, и его образований.

Определены преимущества и недостатки хирургических методов декомпрессии нейрососудистых образований позвоночного канала и способы интраоперационной стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с применением различных фиксирующих приспособлений в условиях экстренной нейрохирургической службы.

Установлено, что у пострадавших в условиях неустойчивого функционирования жизнениоважных систем организма выполнение декомпрессии нейрососудистых образований позвоночного канала и первичной стабилизации поврежденного сегмента позвоночника из заднего и задне-бокового доступов позволяют получить хорошие результаты лечения.

Обоснована эффективность и определены показания к применению фиксирующих устройств из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичностью в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника.

Практическая значимость

На основании анализа результатов лечения больных с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи установлена зависимость между объемом вмешательства и тяжестью общего состояния пострадавшего. Среди показаний к различным доступам декомпрессивно-стабшшзирующих вмешательств обращено внимание на расширенный задний и заднебоковой доступы.

Изучена эффективность первичной интраоперационной стабилизации и различных видов металлоостеосинтеза поврежденных сегментов грудного и поясничного отделов позвоночника. Уточнены показания к использованию в условиях оказания экстренной нерохирургической помощи ламинарных стержневых систем типа Харрингтона и фиксаторов из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэласичностью.

Разработана схема предварительного планирования объема экстренных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника, которая позволяет определить объем хирургического вмешательства и метод фиксации позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Поэтапное проведение декомпрессивно-стабилизирующих операций в ранние сроки после травмы, независимо от тяжести , общего состояния пострадавших с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника, позволяет улучшить результаты оперативного лечения и способствует более быстрому восстановлению функций сохранившихся нейрососудистых образований позвоночного канала.

2. Тактика хирургического лечения должна быть дифференцированной с учетом тяжести общего состояния пострадавшего, а также характера и степени повреждений позвоночника и спинного мозга. При этом избирательное предоперационное планирование объема декомпрессивно-стабилизирующих операций с использованием ламинарных систем типа Harrington и фиксаторов из

никелида титана обеспечивает первичную интраоперационную стабилизацию поврежденных позвоночно-двигательных сегментов.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации внедрены в работу нейрохирургических и травматологических отделений лечебных учереждений Санкт-Петербурга (больниц №26 и №40), также отделения хирургии травмы центральной нервной системы Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л.Поленова и учебный процесс Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Материалы исследования представлены в докладах на' III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции в г. Ростове-на-Дону (2002), врачебных конференциях слушателей Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования (2003) и общеврачебной конференции Городской больницы №26 Санкт-Петербурга (2003).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в которых рассматриваются актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения пострадавших с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, списка больных и приложения. Работа изложена на 190 страницах машинописного текста и содержит 54 рисунка и 25 таблиц. В указателе литературы приводится 200 источников: 132 отечественных и 68 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика наблюдений и методы исследования

В основу данной работы положены результаты комплексного обследования и лечения 108 пострадавших с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника, при непосредственном личном участии лечились 82 пациента. Исследование результатов оказания экстренной нейрохирургической помощи было выполнено у пострадавших, получивших лечение в городских больницах №26, №40 Санкт-Петербурга и в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с 1998 по 2003 гг.

В группе собственных наблюдений из 108 пострадавших женщин было 40 (37,1%), мужчин - 68 (62,9%).

Таблица 1

_Распределение пострадавших по возрасту_

Возраст пострадавших n=108

15-20

21-30

31-40

41-60

Количество Наблюдений

Абс.

12

32

47

17

%

НД

29,6

43,5

15,8

Падение с высоты явилось причиной травмы в 54,6% случаев, 25,9% пострадавших получили травму в результате дорожно-транспортного происшествия.

Позвоночно-спинномозговые повреждения в сочетании с повреждениями других органов выявлены у 52 (48,1%) пострадавших. В состоянии травматического шока находилось 16 (14,8%) больных, из них у 13 (81,2%) пациентов имели место сопутствующие экстравертебральные повреждения.

Оценка симптомов и проявлений ПСМТ показала, что двигательные нарушения наблюдались у 101 (93,5%) пострадавшего, нарушения чувствительности - 106 (98,1%). Полные нарушения проводимости спинного мозга были выявлены в 37 (34,2%) наблюдениях и преимущественно у пациентов с повреждениями грудного отдела позвоночника. При оценке психоэмоционального статуса у 85 (78,7%) больных отмечены те или иные психопатологические синдромы, степень выраженности которых зависела от тяжести полученной травмы и глубины неврологических расстройств.

В ходе работы нами применены методы нейрохирургического диагностического комплекса, позволяющие в достаточном объеме изучать состояние больных, уточнить характер повреждений позвоночника и спинного мозга, выделить форму вертебро-медуллярного конфликта, а также определить оптимальный объем лечебных мероприятий. Основными методами исследования были клинико-неврологический, лабораторно-инструментальный методы и метод лучевой диагностики. В работе использовалась сводная классификация позвоночно-спинномозговой травмы Е.А Давыдова (1998).

С целью максимальной объективизации результатов неврологического осмотра использовали классификацию американской ассоциации повреждений спинного мозга (ASIA), принятой международным обществом параплегии (IMSOP). Классификация получила признание в качестве международных стандартов неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга — ISCSC1-92. Она широко цитируется в научной литературе, постоянно обсуждается и совершенствуется и все чаще применяется не только при травме спинного мозга, но и при других его заболеваниях (Перльмуттер О.А. с соавт., 2001; Яриков Д.Е. с соавт., 2002; Ditunno J.F. с соавт., 1994; Standards for Neurological Classification. ASIA., 1992).

Согласно классификации ASIA, все пострадавшие разделены на 5 групп:

А — полное повреждение: двигательных и чувствительных функций не выявляется в -сегментах, нет никаких признаков анальной

чувствительности;

В — неполное: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4—S5;

С — неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов;

D — неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила более или равна 3 баллам;

Е — норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

Оценку мышечной силы проводили также по пятибалльной шкале (Берснев В.П. с соавт., 1998). Оценку силы мышц определяли с двух сторон, а полученные баллы, набранные в каждом сегменте, суммировали. Результаты осмотра вносили в карту осмотра.

Неврологический статус оценивали до операции, сразу после нее и в последующие дни послеоперационного периода до выписки больного из стационара. Основными сроками наблюдения при этом являлись дата поступления пациента в стационар, 10-е сутки после оперативного вмешательства и день выписки из стационара.

Комплексная оценка исходного состояния пострадавших включала в себя первичный осмотр нейрохирургом, затем реаниматологом, травматологом и, при необходимости, другими специалистами. Объем обследования в значительной степени определялся сопутствующими осложнениями, характерными для больных с данной патологией, соматическими заболеваниями и возрастным фактором. При наличии сопутствующих заболеваний и соматической патологии проводили целенаправленное лечение больных, после чего определяли степень готовности их к предстоящей операции.

Диагностику травматических повреждений костно-связочного аппарата проводили на основании данных рентгенограмм позвоночника в стандартных укладках, в отдельных случаях выполняли косые спондилограммы, по показаниям назначали косые спондилограммы и производили компьютерную томографию (КТ).

Тип повреждения позвоночника определяли, основываясь на классификации Denis (1983), различая нестабильные повреждения позвоночника - типы В и С с повреждением соответственно двух или трех опорных колонн позвоночника. Определение величины кифотической деформации позвоночника проводили по методу Cobb (цит. по Усикову В.Д., 1998), измерением угла, образованного двумя прямыми, проходящими по неповрежденным замыкательным пластинкам тел позвонков, ближайших к поврежденному двигательному сегменту.

Для определения уровня и степени блокады субарахноидального пространства применяли позитивную миелографию с использованием водорастворимых контрастов («Омнипак»). При поступлении пострадавших позитивная миелография была выполнена у 58 (53,7%) пациентов.

Стандартное рентгенологическое и миелографическое исследование проводили на аппарате фирмы "SIEMENS" SIRESKOP BD-CX. КТ исследование производили на томографе "GENERAL ELECTRIC" Sytec 4000i Санкт-Петербургской Городской больницы №26. КТ исследование до операции выполнили у 50 (46,2%) пострадавших, после оперативного вмешательства контроль проведен у 71(65,7%) пациента.

< Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ Microsoft Windows 98 (Microsoft Excel, Ver. 7.0 1993-1995). Обработка проводилась методом определения средних величин с использованием понятий взвешенной средней арифметической, дисперсии, среднего квадратического отклонения.

Оценка результатов обследования пострадавтттих в условиях экстренной нейрохирургической службы.

Все пострадавшие по тяжести общего состояния были разделены на две группы: первая» группа - больные со стабильным функционированием жизненноважных систем организма и вторая - с нестабильным функционированием жизненноважных систем организма (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависомости от тяжести общего состояния

Нестабильное Стабильное

Группы функционирование функционирование Итого

Больных жизненноважных жизненноважных систем

систем организма организма

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс.ч. %

А 22 20,4 33 30,5 55 50,9

В 9 8,3 4 3,8 13 12,1

С 16 14,8 6 5,5 22 20,3

В 13 12,1 5 4,6 18 16,7

Всего 60 55,6 48 44,4 108 100

По степени неврологических расстройств, согласно классификации А81А/1М80Р, все пострадавшие распределены на 5 групп (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по степени неврологических расстройств

Группы больных Количество пострадавших

Абс. ч. %

А 55 50,9

В 13 12,1

С 22 20,3

О 18 16,7

Всего 108 100,0

В зависимости от формы поражения спинного мозга и его образований неврологический статус проявлялся синдромом частичного или полного нарушения проводимости (табл. 4).

Таблица 4

Зависимость неврологических расстройств от формы повреждения спинного _мозга и его корешков_

Вид повреждения спинного мозга и его корешков Количество наблюдений.

Нарушение проводимости -

Частичное Полное

Абс. ч. (%) Абс. ч. (%)

1. Механическое разрушение с диастазом концов - 15(13,9)-

2. Размозжение без диастаза концов - 25 (23,2)

3. Тяжелый ушиб-сдавление и геморрагическое пропитывание - 27 (25,0)

4. Мелкоточечные кровоизлияния 7(6,5) -

5. Сдавление гематомами 2(1,8) -

6. Без видимых повреждений 16(14,8) -

7. Ревизия спинного мозга не производилась 16(14,8)

Всего: 108 (100,0)

Б условиях экстренной нейрохирургической службы всем больным было выполнено стандартное рентгенологическое обследование, миелография, была произведена 58 (53,8%) пострадашим, а КТ исследование произведено 50 (46,2%) больным. Таким образом, при проведении лучевой диагностики повреждение Тг Тх позвонков выявлено у 16 (14,9%) пациентов, повреждение Т^-^ позвонков -56 (51,8%), поясничного отдела (Ьп-Ц, позвонков) - 36 (33,3%).

Таблица5

Величина кифотической деформации позвоночника у пострадавших с позвоночно-

Величина кифотической деформации позвоночника (в градусах) Количество наблюдений

Абс. ч. %

0 10 92

До 10 16 14,8

10-20 34 31,4

20-30 27 25,0

30-40 12 11,1

Более 40 9 8,5

Всего: 108 100,0

Посттравматическая, преимущественно кифотическая деформация' позвоночника наблюдалась в 98 (90,8%) случаях, причем в 61 (56,4%) наблюдениях она составила 10-30°, ау21 (19,6 %) пациентов величина кифоза варьировала в пределах от 30° до 44° (табл. 5).

Степень сужения позвоночного канала определяли по передне-заднему размеру на уровне максимальной деформации его передней стенки (табл. 6).

Таблица 6

Дефицит просвета позвоночного канала на уровне повреждения у

пострадавших с ПСМТ грудного и поясничного отделов

Дефицит просвета позвоночного канала в % Количество наблюдений

Абс. ч. %

0 5 4,6

5-10 9 83

10-20 17 15,7

20-30 16 14,8

30-40 18 16,6

40-50 17 15,7

50-60 10 92

60-70 5 4,6

70-80 6 5,5

80-100 5 4,6

Всего: 108 100,0

Независимо от локализации повреждения в большинстве случаев наблюдалась компрессия спинного мозга и его образований в сочетании с ушибом. И как следствие у 72 (66,7%) пострадавших выявились неврологические синдромы, определяющие клинику частичного нарушения проводимости спинного мозга. У 36 (33,3%) больных имели место клинические проявления синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга вследствие его тотального поражения, которое проявлялось нижней параплегией с дефицитом всех видов чувствительности, тазовыми нарушениями по типу задержки мочи или спинальным автоматизмом с непроизвольным мочеиспусканием.

Изучение полученных данных показало, что отчетливо прослеживалось нарастание тяжести неврологических расстройств при кифотической деформации позвоночника более 30° (р<0,01) (табл. 7).

Таблица 7

Зависимость тяжести неврологических расстройств от величины кифогической деформации

Синдромы нарушения проводимост и спинного мозга Величина кифотической деформации в градусах

0 До 10° 10-20° 20-30° 30-40° Более 40°

Полный • . 10 14 8 6

Частичный 12 16 21 12 5 4

Всего: 12 (11,1%) 16 (14,8%) 31 (28,7%) 26 (24,1%) 13 (12,0%) 10 (9,3%)

При анализе исходных данных поступивших на лечение пострадавших видно, что у 53 (49,1%) больных имелось нестабильное повреждение грудного и поясничного отделов позвоночника, сопровождающееся синдромом частичного нарушения проводимости спинного мозга У 55 (50,9%) пострадавших отмечалось также нестабильное повреждение позвоночника, но сопровождающееся синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга.

/1

D3-D10 D11-S1 Конус Конский хвост

Рис. I. Распределение пострадавших в зависимости от локализации повреждения спинного мозга по длиннику.

На основании сводной классификации Е.Л. Давыдова разработана схема предварительного планирования объема экстренных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника (рис. 2). Присвоив основным видам повреждений костно-связочных структур позвоночника цифровые значения, определили абсолютные и относительные показания к применению фиксаторов из никелида титана в условиях экстренной нейрохирургической службы.

Применяя предложенную схему, по характеру повреждений костно-связочных структур позвоночника можно подобрать наиболее подходящее для данного вида повреждения фиксирующее устройство. Например, для использования устройств из никелида титана нами предложены абсолютные и относительные показания.

Абсолютные показания:

• Повреждены только связки (1)

• Повреждены связки (1) + хрящевые образования (2)

• Повреждены связки (1) + хрящевые образования (2) + односторонний (3) или двусторонний (4) подвывих

• Повреждены связки (1) + хрящевые образования (2) + полный вывих (5)

• Повреждены связки (1) + хрящевые образования (2) + краевые переломы (6) с небольшими фрагментами

• Повреждены связки (1) + хрящевые образования (2) + компрессионные переломы I степени (7)

Любые сочетания повреждений, обозначенных цифрами от 1 до 9 являются абсолютными показаниями для применения фиксаторов из N1X1.

Относительными показаниями являются случаи применения устройств из N1X1 для первичной этапной фиксации (цифры от 10 до 16).

Таким образом, эта схема позволяет сформулировать диагноз и определить тактику хирургического лечения пострадавших с ПСМТ.

К абсолютным показаниям отнесено применение фиксаторов из никелида титана при операциях, которые могут быть выполнены за один этап лечения в полном объеме.

В относительные показания включено использование устройств при оперативных вмешательствах, когда выполняется первичная стабилизация поврежденного ПДС. Окончательное решение о выборе способа остеосинтеза и использовании тех или иных фиксаторов принимал хирург в ходе операции.

ПОЗВОНОЧНО - СПИННОМОЗГОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

а с

не осложненные

осложненные

| »агрь

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВ ОНОЧНИКЛ

, проинкандцне '.

нльные

непроннкакщмепотерьт.1е|

[] клсшчглькыесгаозныа,

жогнестреттьныае

| нестабильные") [огаеетердисые

слепые

(^3)пОДВЫ£ИХ полный еьинх"-

Ю^переломохыхих пои он»:а Г

0

по»ре„тд5ние сгязок (^^повреждение м/ п дисгос»

10 Фрагментарные («[гольшше)

1Ч)Е1ры1НЬ|е Очногооскольчатые)

■ односторонним

■ двусторонний

■ ротационный:

■ передаю!

■ 1ЭЛННН

■ <здепнБшнкся

■ 1 ерхогом

0

(?) одиночные 17) множвсстеннче 15) переломы поюмков I

^б)переломы заднего полуголым: сустшиих; поперечных; ociHcn.it отростков; дужки бе! смещения; дужки со смещением

У/Ц^1

1б)комлрессионные

(7) I степени

12)11 степени

13)111 степени

повреждения сшшного мозга

I шейного отделл С (С - стшпид)

1 грудного отдела (Г - стюши!)

Г поясничного отдела С ф-сегментов)

I крестцового отдела г р> - ишатш)

первична1! г ¡вторичн^Т:

повреждения конского хвоста н отдельных корешков

трднмалгапскат радикулапают

радцк} лшшгешл

отрыв корешкл

тешлхжмелих

Рис.2. Схема предварительного планирования объема экстренных декомпрессивно-стабилизирующих операций при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника

Способы и методы хирургического лечения в условиях экстренной в условиях экстренной нейрохирургической службы

Хирургическое лечение выполняли по одному из двух направлений в зависимости от тяжести ПСМТ и общего состояния пострадавшего. Все больные были условно разделены на пострадавших с неустойчивым функционированием жизненноважных систем организма и пострадавших с устойчивым функционированием жизненноважных систем организма.

Первую группу составили пациенты с тяжелыми сочетанными или множественными повреждениями (за исключением больных с нестабильными гемодинамическими показателями в сочетании с расстройством функции дыхания). Во вторую группу вошли остальные пострадавшие, не требующие лечения или наблюдения в условиях реанимации.

Пациентам с устойчивым функционированием жизненноважных систем организма доступ и способ стабилизации поврежденного ПДС выбирали в зависимости от формы сдавления нейрососудистых образований позвоночного канала, характера повреждений позвоночника и спинного мозга.

Хирургическому лечению было подвергнто 108 больных. Подавляющее число пострадавших (82 наблюдения - 75,9%) были оперированы в первые часы или в первые сутки, остальные 26 (24,1%) пациентов оперированы в сроки от 2 до 19 суток, что соответствовало раннему периоду травматической болезни спинного мозга.

Целью хирургического лечения была декомпрессия нейрососудистых образований позвоночного канала, выполненная в максимально ранние сроки, и одновременно стабилизация поврежденного ПДС.

Оперативное вмешательство из переднего доступа или одномоментно из заднего и переднего доступов выполнялось пострадавшим, имеющим преимущественно изолированные позвоночно-спинномозговые повреждения и находившимся при поступлении в компенсированном состоянии, т.е., с устойчивым функционированием жизненноважных систем организма. Выбор доступа зависил от формы сдавления нейрососудитых образований позвоночного канала и типа повреждения позвоночника.

У 6 (5,6%) пострадавших с передней формой сдавления нейрососудистых образований позвоночного канала (с учетом целостности задних структур позвоночника) выполняли переднюю декомпрессию спинного мозга с передним корпородезом и дополнительной передней фиксацией поврежденного ПДС скобками из никелида титана.

У 26 (24,1%) пострадавших с передней формой сдавления нейрососудистых образований позвоночного канала (с учетом целостности задних структур позвоночника) оперативное вмешательство выполняли из заднего доступа. В зависимости от характера повреждения производили либо ляминэктомию с ревизией позвоночного канала и коррекцию осевой деформации с металлоостеосинтезом, либо удаляли грыжу межпозвонкового диска и делали задний металлоостеосинтез.

Пострадавшим с передне-задней формой сдавления нейрососудистых образований позвоночного канала 23 - 21,4% выполнили ляминэктомию

(частичную или расширенную), коррекцию осевой деформации позвоночника, металлоостеосинтез и декомпрессию спинальных структур из переднего доступа с последующим передним корпородезом.

У 5 (4,6%) пострадавших, имевших заднюю форму сдавления нейрососудистых образований позвоночного канала, при повреждении задних структур позвоночника и с учетом целостности передних структур выполнили декомпрессию спинного мозга и его образований из заднего доступа с последующим задним спондилодезом аутокостью и/или металлоостеосинтезом.

Определенную хирургическую тактику применяли в отношении 48 (44,2%) пострадавших, тяжесть состояния которых не позволяла выполнить оперативное вмешательство из переднего или одномоментно из переднего и заднего доступов. Стремление уменьшить сроки оперативного вмешательства ввиду опасности продолжающегося кровотечения (за счет травмы, операционной раны и/или капиллярного кровотечения) обуславливали определенную сдержанность в нашей хирургической активности независимо от формы сдавления спинного мозга и его образований. Это достигалось выполнением декомпрессии нейрососудистых образований только из заднего доступа и стремлением использовать фиксирующие устройства, которые не требуют длительного монтажа конструкции и малотравматичны для тканей при установке. Учитывая ближайшие результаты лечения пострадавших за период 1998-2003 гг, сделан акцент на использование ламинарных устройств (фиксаторов из NiTi и конструкций тина Harrington) для металлоостеосинтеза позвоночника, так как данные спинальные системы по нашему мнению отвечают требованиям репозиции и фиксации позвоночника в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи.

Пострадавшим, находившимся в тяжелом состоянии с неустойчивым функционированием жизненноважных систем организма, выполнили следующие виды оперативных вмешательств. Так, у 29 (26,8%) пациентов, имевших переднюю форму сдавления нейрососудистых образований позвоночного канала телами позвонков на высоте кифотической деформации, с учетом целостности задних структур позвоночника произвели коррекцию осевой деформации и металлоостеосинтез. У 19 (17,4%) пострадавших, имевших переднюю или передне-заднюю форму сдавления нейрососудистых образований позвоночного канала, выполнили декомпрессию спинного мозга и его образований только из заднего доступа. Из этого же доступа одномоментно выполнили первичную стабилизацию ПДС.

При выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств выполняли следующие виды спондилодеза:

• Спондилодез параллельными пластинами типа ЦИТО. Показанием к операции внутренней фиксации позвоночника указанными пластинами служили повреждения грудной и поясничной локализации. Операция выполнялась по общеизвестной методике (цит. по Дулаеву А.К. с соавт., 2000).

• Спондилодез металлоконструкциями типа Harrington. Особенностью фиксации являлось то, что предварительно костными ложками подготавливались ложа для каждого опорного крючка конструкции. Протяженность остеосинтеза диктовалась количеством поврежденных ПДС. Под визуальным контролем

состояния ТМО при установке конструкций производилась коррекция оси позвоночника с последующей фиксацией.

• Спондилодез устройствами из №Л с ЭПФ и СЭ Оперативное вмешательство на задних структурах позвоночника проводили в положении больного на животе. Выполняли типичный доступ к остистым отросткам поврежденных и двух смежных позвонков. Затем скелетировали остистые отростки, дужки и суставные отростки поврежденного и смежных с ним позвонков. После выполнения оперативных манипуляций в позвоночном канале под визуальным контролем состояния дурального мешка производили коррекцию оси позвоночника с последующей фиксацией. Перед заведением крючков устройств костными ложками диаметром 2 мм готовили для них ложа в дужках позвонков.

• Транспедикулярный спондилодез. Оперативное вмешательство выполняли по общепринятой методике (Усиков Б.Д. с соавт., 1998; Дулаев А.К. с соавт., 2000).

Таким образом, у пострадавших с неустойчмвым функционированием жизненноважных органов нами применялся метод одноэтпного хирургического лечения. Метод заключался в выполнении декомпрессии нейрососудистых образований позвоночного канала и стабилизации поврежденного ПДС из заднего доступа вне зависимости от формы сдавления спинного мозга. Применяемый нами метод первичной стабилизации- поврежденного ПДС способствовал выполнению этапа лечения при наличии жесткой интраоперационной фиксации, устраняющей условия для миграции трансплантата в послеоперационном периоде и с минимальной операционной травмой для пострадавшего. Б таких случаях предусматривалось проведение в дальнейшем второго этапа хирургического лечения, направленного на выполнение передней декомпрессии и окончательной стабилизации и коррекции посттравматичексой деформации.

Оценка результатов лечения пострадавших с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника

Оценку эффективности лечения проводили через 7-10 дней после операции с учетом неврологического статуса, наличия или отсутствия деформации поврежденного ПДС и полноты комплексного стационарного лечения. Сроки стационарного лечения пострадавших с травмой грудного отдела позвоночника составили 62 ± 12,1 дня, а с травмой поясничного отдела равнялись 54,6 ± 17,4 дня (Р < 0,05).

По результатам оценки послеоперационных исходов лечения всех 108 пострадавших было выявлено, что положительная динамика в неврологическом статусе отмечена у 42 (38,8%) пациентов, нарастание неврологической симптоматики наблюдалось в 10 (9,2%) случаях, без изменений в неврологическом статусе констатировано у 45 (41,8%) пациентов (табл. 8).

Таблица

Результаты лечения в зависимости от неврологической симтоматики

Результаты лечения Количество наблюдений Группы по шкале А$1А/1М$ОР

А В С О Абс.ч %

Полное восстановление - - - 6 6 5,6

Хороший результат - 7 6 - 13 12,0

Удовлетворительный результат 3 - 1 19 23 21,2

Без невролог ической динамики 4 3 и 27 45 41,8

Ухудшение 2 1 4 3 10 9,2

Летальный исход 9 2 - - 11 10,2

Всего: 18 13 22 55 108 100,0

Увеличение силы в конечностях в пределах 2 баллов выявлено у 17 больных, что составило 15,7% от всех пострадавших. Увеличение силы на 3 балла отмечено у 8 (7,4%) пациентов, на 4 балла - 2 (1,8%). У 4 (3,7%) пострадавших сила достигла 5 баллов. Из всех пациентов, имевших положительную динамику в неврологическом ста гусе, снижение уровня расстройств чувствительности на 2-4 сегмента выявлено у 19 (21,2%) больных, на 5-10 сегментов - 9 (8,4%), полный регресс расстройств чувствительности отмечен у 26 (19,5%) пациетнов. Нарушения функций тазовых органов из всех пролеченных пострадавших сохранялись у 31, что составило 28,6%. На боли в поврежденном отделе позвоночника жаловались 72 (66,8%) пострадавших. Могли самостоятельно ходить 78 (71,3%) пациентов, из них с дополнительной опорой - 75 (68,5%).

Таблица 9

Результаты лечения в зависимости от тяжести исходного состояния больных

Функционирование

Результаты лечения жизненноважных систем Итого:

организма

Стабильное Нестабильное

Абсч. % Абс ч. % Абс.ч %

Полное восстановление 5 4,7 1 0,9 6 5,6

Хороший результат 11 10,2 2 1,8 13 12,0

Удовлетворительный результат 16 14,8 7 6,4 23 21,2

Без неврологической динамики 12 П,1 33 30,7 45 41,8

Ухудшение 2 1,8 8 7,4 10 9,2

Летальный исход 2 1,8 9 8,4 11 10,2

Всею: 48 44,4 60 55,6 108 100,0

При оценке результатов лечения пострадавших оперированных в первые сутки видно, что в 48% наблюдений отмечена положительная динамика в неврологическом статусе.

При анализе результатов лечения пострадавших оперированных в сроки от 2 до 19 суток видно, что в 53,8% случаев отмечено отсутствие динамики в

неврологическом статусе, а в 38,5% наблюдений выявлена отрицательная динамика в неврологическом статусе.

В ходе исследования произведена оценка результатов лечения в зависимости от вида хирургического лечения (табл. 10).

Таблица 10

Результаты лечения больных в зависимости от вида хирургического лечения

Результаты лечения Вид оперативного вмешательства* Итого

Абс.ч. (%)

I И III IV V

Абс.ч (%) Абс.ч.(%) Абс.ч.(%) Абс.ч.(%) Абс.ч (%)

Полное восстановл ение - 1 (0,9) 3 (2,7) 2(1,8) - 6(5,6)

Хороший результат 1 (0,9) 2(1,8) 7(6,5) 2(1,8) 1 (0,9) 13(12,1)

Удовлетво рительный результат 2(1,8) 4(3,7) 10(9,2) 6(5,6) 1 (0,9) 23 (21,3)

Без неврологич еской динамики 3 (2,7) 6(5,6) 29 (26,8) 5(4,6) 2(1,8) 45(41,8)

Ухудшение 3 (2,7) 2(1,8) 2(1,8) 3 (2,7) - 10 (9,2)

Летальный исход 1 (0,9) - 3(2,7) 5 (4,6) 2(1,8) 11 (10,2)

Всего: 10(9,2) 15(13,8) 54 (50,0) 23 (21,4) 6(5,6) 108 (100,0)

Примечание. Вид оперативного вмешательства: I — ляминэктомия, задний металлоостеосинтез; II — коррекция осевой деформации, металлоостеосинтез; III — ляминэктомия, коррекция осевой деформации, металлостеосинтез; IV — ляминэктомия, коррекция осевой деформации, металлоостеосинтез, передний корпородез; V — передний корпородез, передний металлостеосинтез. Во всех случаях ляминэктомия была расширенной и включала либо резекцию ножек дужки и/или резекцию задних отделов тела позвонка.

При оценке исправления кифотической деформации в послеоперационном периоде было отмечено, что у 38 (35,1%) пострадавших определялось нарастание кифоза. У 13 (12,2%) пациентов в отдаленном периоде кифотическая деформация была исходной. При этом всем пострадавшим этой группы была выполнена декомпрессия нейрососудистых образований позвоночного канала. Уменьшилась кифотическая деформация в 57 (52,7%) случаях.

В ближайшем послеоперационном периоде были выявлены различные виды осложнений (табл. 11).

Характер послеоперационных осложнений

Таблица 11

Вид Осложнена я Вид оперативного вмешательства* Всего Абс.ч. (%)

I 11 III IV V

Абс.ч.(%) Абс.ч.(%) Абс.ч.(%) Абс.ч.(%) Абс.ч.(%)

Количество больных в группе 10 (9,2) 15(13,8) 54 (50,0) 23 (21,4) 6 (5,6) 108 (100,0)

Нарастание неврологич еских выпадений 1 (0,9) - 8(7,4) 1 (0,9) - Ю (9,2)

Нарастание угла кифоза - 4(3,7) 15(13,8) 3 (2,7) - 22 (20,2)

Миграция конструкци и - - 2(1,8) - - 2(1,8)

Перелом конструкци и - - 2(1,8) - - 2(1,8)

Нагноение операцион ной раны - 1 (0,9) 4(3,7) 1 (0,9) - 6(5,6)

Итого: 1 (0,9) 5 (4,6) 31(28.7) 5(4,6) - 42 (38,8)

♦Примечание. Вид оперативного вмешательства: см. примечание к табл. 10.

Таким образом, приходится констатировать, что при проведении первичной стабилизации поврежденного ПДС при хирургическом лечении пострадавших с ПСМТ грудного и поясничного отделов позвоночника в 38 (35,1%) случаях не была создана достаточная стабильность оперированного отдела позвоночника, что на момент выписки приводило к кифозу. Б результате наличия деформации и нестабильности в поврежденном отделе позвоночника у 49 (45,3%) пациентов возникали боли при осевой нагрузке на позвоночник.

Применяемая нами тактика позволила предупредить повторные смещения костных структур и повторное травмирование спинного мозга, устраняли условия для миграции трансплантата в послеоперационном периоде и, в целом, уменьшали операционную травму для больного. При сохраняющейся деформации позвоночного канала и искривлении оси позвоночника предусматривалось выполнение второго этапа хирургического лечения, направленного на переднюю декомпрессию, коррекцию посттравматической деформации позвоночника и окончательную стабилизацию поврежденного ПДС наиболее подходящими и индивидуально подобранными стабилизирующими металлоконструкциями.

Несмотря на остаточную кифотическую деформацию позвоночника, декомпрессия спинного мозга из заднего доступа и первичная интраоперационная

стабилизация создавали относительно благоприятные условия для всех сохранившихся нейрососудистых образований позвоночного канала. Было отмечено, что декомпрессия дурального мешка с формированием просвета позвоночного канала, репозиция поврежденного отдела, корпородез, ревизия спинного мозга и остеосинтез позвоночника фиксаторами из NiTi или ламинарными конструкциями типа Harrington при лечении больных с осложненной травмы грудного и поясничного отделов позвоночника обеспечивали регресс неврологической симптоматики (38,8%) и образование костного блока в функционально правильном положении (62,5%), что позволило получить хорошие результаты лечения.

Опыт применения устройств из NiTi и конструкций типа Harrington для фиксации и репозиции грудного и поясничного отделов позвоночника показал их высокую эффективность, в первую очередь, как этапной (первичной) стабилизации поврежденного ПДС. Чрезмерная подвижность в травмированных сегментах при многооскольчатых переломах, переломо-вывихах позвонков в ранние сроки, после травмы, когда еще отсутствует фиброзная ткань, а разрушенный собственный связочный аппарат не обеспечивает удержание позвоночника в достигнутом положении, устройства типа Harrington обеспечивали возможность удерживать позвонки в желаемой коррекции на момент фиксации. Фиксаторы из NiTi позволяли в остром периоде ПСМТ, учитывая характер повреждения позвоночника и основываясь на рекомендуемых нами показаниях, произвести постоянную внутреннюю фиксацию позвоночника на различных его отделах. Фиксаторы могут использоваться для временной (первичной) инграоперационнойг стабилизации при проведении первого этапа оперативного лечения. На втором этапе,, при проведении реконструктивно-восстановительных операций на позвоночнике фиксаторы могут быть заменены на любые другие (сложные конструкции). Проанализировав результаты применения устройств из NiTi в условиях экстренной нейрохирургической службы, можно сделать вывод, что эти фиксаторы могут найти свое применение и в позднем периоде ПСМТ при проведении реконструктивно-восстановительных операций как для фиксации ПДС, отдельных фрагментов позвонков, костных трансплантатов, так и для создания каркаса над спинным мозгом во избежании механических повреждений и вторичной рубцовой компрессии нейрососудистых образований позвоночного канала.

Операции, выполняемые из комбинированного доступа, могут привести к неблагоприятным исходам в раннем послеоперационном периоде за счет большей травматичности для мягких тканей, а также большей кровопотери, особенно у больных с неустойчивым функционированием жизненноважных органов и систем.

При анализе результатов хирургического лечения пострадавших с ПСМТ грудного и поясничного отделов можно сделать вывод, что предложенная тактика дифференцированного подхода к хирургическому лечению в условиях экстренной нейрохирургической службы, способствует проявлению у больных положительной неврологической динамики в 38,8% наблюдений.

ВЫВОДЫ

1. Пострадавшие с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвончочника поступающие на лечение в экстренном порядке отличаются выраженностью тяжести общего состояния. У 36 (33,3%) больных имел место синдром полного нарушения проводимости. Кифотическая деформация более 10° отмечена в 76,0% случаев. Дефицит просвета позвоночного канала более 30% отмечен в 56,2% наблюдений.

2. При выборе тактики оказания экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с осложненной травмой грудного и поясничною отделов позвоночника необходимо сопоставлять сложность хирургического вмешательства на позвоночнике с тяжестью общего состояния больного и тяжестью сочетанных повреждений. При угрожающем жизни тяжелом состоянии пациента необходимо сокращать объем хирургического вмешательства или разделить его на несколько этапов.

3. У пострадавших с неустойчивым функционированием жизненноважных систем организма проведение операции с декомпрессией нейрососудистых образований позвоночного канала и последующей фиксацией поврежденного позвоночно-двигательного сегмента из расширенного заднего или заднебокового доступов не ухудшает их общего состояния, а способствует проявлению у них положительной неврологической динамики (38,8% случаев) и формированию костного блока в функционально правильном положении (62,5% наблюдений).

4. Первичная стабилизация поврежденных позвоночно-двигательных сегментов грудного и поясничного отделов устройствами из никелида титана и ламинарными системами типа Harrington обеспечивает интраоперационную стабильность поврежденного сегмента позвоночника, облегчает послеоперационное ведение больного и предотвращает дополнительные повреждения спинного мозга.

5. Ближайшие результаты хирургического лечения пострадавших с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника зависят как от характера и степени позвоночно-спинномозговых повреждений, так и от сроков выполнения декомпрессии нейрососудистых образований позвоночного канала, разделения на этапы и способа хирургического вмешательства, а также качества стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.

6. Предложенный диагностический минимум и разработанная схема предварительного планирования объема экстренных декомпрессивно-стабилизирующих хирургических вмешательств при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи позволяют определить оптимальный объем хирургическою вмешательства, разделить его на отдельные этапы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения характера травмы грудного и поясничного отделов позвоночника в условиях экстренной нейрохирургической службы целесообразно применение рационального алгоритма обследования пострадавших, включающего оценку тяжести общего состояния больного, неврологического статуса (ASIA), применение спондилографии (прямая и боковая проекции) и выполнение миелографии с определением уровня блока ликворных пространств.

У пострадавших с неустойчивым функционированием жизнен неважных систем организма следует воздерживаться от проведения операции передним доступом.

Декомпрессию нейрососудистых образований позвоночного канала целесообразно выполнять из заднего или заднебокового доступов с последующей первичной (временной) стабилизацией поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.

Фиксаторы из никелида титана и стержневые системы типа Harrington являются конструкциями выбора при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих операций в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи.

Абсолютными показаниями к применению фиксаторов из никелида титана являются следующие варианты повреждения позвоночника: повреждение только связок; повреждение связок и хрящевых образований; повреждения связок, хрящевых образований и односторонний или двусторонний подвывих; повреждение связок хрящевых образований и полный вывих; повреждение связок, хрящевых образований и краевые переломы с небольшими фрагментами; повреждение связок, хрящевых образований и компрессионные переломы тел позвонков I степени.

Относительными показаниями к применению фиксаторов из никелида титана являются переломовывихи позвонков, фрагментарные (оскольчатые) переломы позвонков, компрессионные переломы тел позвонков II и III степени и многооскольчатые («взрывные») переломы без повреждения заднего опорного комплекса.

Противопоказаниями для применения фиксаторов из никелида титана являются компрессионно-оскольчатые переломы двух и более позвонков, компрессионные переломы тел позвонков II и III степени и многооскольчатые («взрывные») переломы с повреждением заднего опорного комплекса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Монашенко Д.Н. Стабилизация позвоночника методом Харрингтона в острый период позвоночно-спинномозговой травмы / Янковский A.M., Давыдов ЕД, Монашенко Д.Н. // Матер, конф.г Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. - СПб., 2000г., - С. 86.

2. Монашенко Д.Н. Декомпрессивно-стабилизируюшие операции в комплексном лечении пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой /

Монашенко Д.Н., Земский Г.В. // Матер. VI междунар. симп.: Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология). - СПб., 2001г., - С. 326.

3. Монашенко Д.Н. Применение металлоконструкций типа Харрингтона и фиксаторов из никелида титана с памятью формы в хирургическом лечении пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой / Давыдов Е.А., Монашенко Д.Н., Земский Г.В., Мусихин В.Н. // Матер. 3-го Конгресса нейрохирургов стран Причерноморья. - г.Одесса, 2001г., С. 48.

4. Монашенко Д.Н. Особенности хирургического лечения позвоночно-спинномозговых повреждений в остром периоде / Давыдов Е.А., Монашенко Д.Н., Земский Г.В. // Матер. Всерос. конф. с междунар. участием: Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения. -РФ. - Шиханы, 2001. С. 272-273.

5. Монашенко Д.Н. Клинические критерии выбора лечения при деформациях позвоночного канала / Омельченко А.В., Монашенко Д.Н., Давыдов Е.А., Говенько Ф.С., Гиоев П.М. // Матер. Всерос. конф. с междунар. участием: Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения. - Россия, г. Шиханы, 2001. С. 283-284.

6. Монашенко Д.Н. Наш опыт хирургического лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в условиях ургентной нейрохирургической службы / Говенько Ф.С., Давыдов Е.А., Монашенко Д.Н., Земский Г.В. // Матер. III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 192193.

7. Монашенко Д.Н. Особенности нейроортопедических подходов к лечению пострадавших с позвоночно-спинномозговыми повреждениями в условиях экстренной нейрохирургической службы / Давыдов Е.А., Монашенко Д.Н. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии — Сб. науч. Труд. -г.Ростов-на-Дону - 2002г. С. 69.

8. Монашенко Д.Н. К вопросу оказания экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с заболеваниями и травмами позвоночника и спинного мозга грудной и поясничной локализации / Давыдов Е.А., Монашенко Д.Н., Земский Г.В. // Матер. науч. практ. конф.: Актуальные вопросы вертебро-медуллярной нейрохирургии. - Балаково. — 2003. - С. 170-174.

Условные сокращения

КТ - компьютерная томография;

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент;

ПСМТ - позвоночно-спинномозговая травма;

СЭ - сверхэластичность;

ЭПФ - эффект памяти формы;

N1X1 - никелид титана.

Формат 60X84 1/8. Объём усл. печ. л. 1,0

Тираж 120 экз. Зак. 01-02. Бесплатно. Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Ii - 2773

Актуальность работы

Позвоночно-спинномозговая травма (ГТСМТ) - одна из актуальных проблем практической медицины. Частота ПСМТ имеет неуклонную тенденцию к увеличению (Кондаков Е.Н., Ручкин Б.Ф. с соавт., 1989; Дулаев А.К. с соавт., 2000, Симонова И.А., 2000; Лобода В.А., 2000; Гайдар Б.В. с соавт., 2002; Jly-цик А.А., 2002).

Согласно литературным сообщениям, удельный вес переломов позвоночника в общей структуре травмы скелета в последние годы составляет от 2 до 18% случаев и наблюдается тенденция к росту. При этом повреждения спинного мозга и его корешков среди всех травм позвоночника составляет около 20%. Инвалидность вследствие перенесенной ПСМТ колеблется около 80%, 2/3 из них представляют лица работоспособного возраста (Гэлли Р.Л. с соавт., 1995; Рябуха Н.П. с соавт., 1995; Лобода В.А., 2000; Taylor S. с соавт., 1984).

Остается высокой также и летальность осложненной травмы позвоночника, которая по данным сводной статистики достигает 35% (Гиоев П.М., Давыдов Е.А., 1992; Бабиченко Е.И., Белов В.Г., 1995; Янкин В.Ф., 1996).

Изложенные выше литературные сведения наглядно иллюстрируют не только распространенность и тяжесть позвоночно-спинномозговой травмы, но и важность проблемы лечения пострадавших на всех этапах оказания хирургической помощи (Дулаев А.К. с соавт., 2000; Симонова И.А., Кондаков Е.Н., 2003).

Известно, что основными условиями адекватного хирургического лечения осложненной травмы позвоночника в острый период являются декомпрессия спинного мозга и его корешков, исправление посттравматической деформации, стабилизация позвоночных сегментов и профилактика дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и спинного мозга (Берснев В.П. с соавт., 1998; Никитин Г.Д. с соавт., 1998).

Если вопрос о необходимости декомпрессии при сдавлении спинного мозга и его корешков на сегодняшний день не подлежит обсуждению и должен выполняться в обязательном порядке, то выбор метода стабилизации и коррекции посттравматической деформации остается спорным (Тиходеев С.А. с со-авт., 1995; Усиков В.Д. с соавт. 2002; Худяев А.Т. с соавт., 2002).

На современном этапе развития нейрохирургии все большее внимания уделяется не только устранению вертебро-медуллярного конфликта, но и поддержанию стабильности в оперированном сегменте, сохранению в нем правильных анатомических, пространственных и биомеханических взаимоотношений для исключения развития и прогрессирования неврологических расстройств, дегенеративных изменений в межпозвонковых двигательных сегментах, но также смежных с уровнем повреждения. Наличие нестабильного повреждения создает опасность вторичного смещения или усугубления смещения позвонков, что требует надежной иммобилизации позвоночника или оперативной стабилизации его поврежденного сегмента. (Цивьян Я.Л., 1966, 1971; Селиванов В.П., Никитин М.Н., 1971; Луцик А.А., 1995).

Термин «декомпрессивно-стабилизирующие» операции несет в себе два основных понятия, включающих как «декомпрессию», так и «стабилизацию», которые определяют цели оперативного лечения. Под «декомпрессией» подразумевается освобождение нейрососудистых образований позвоночного канала от одного или нескольких компремирующих факторов (смещенное тело позвонка, костные отломки, ограниченные кровоизлияния, инородные тела и т.п.). Под «стабилизацией» подразумевается устранение подвижности, фиксация всех поврежденных опорных структур оперируемого отдела позвоночника. Тактика выполнения данного вида оперативного вмешательства именно в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи требует особого внимания при выборе метода стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).

В обеспечении стабильности оперированного сегмента позвоночника существенное место отводится корпородезу. Поддержание стабильности в оперированном отделе позвоночника после восстановления правильных взаимоотношений создает условия для формирования полноценного костного блока. Поэтому многие авторы говорят о необходимости дополнительной задней фиксации поврежденного отдела позвоночника (Бабиченко Е.И., Белов В.Г., 1995; Никитин Г.Д. с соавт., 1998; Cotler J.M., Cotler Н.В., 1990).

Вместе с тем, продолжает обсуждаться и вопрос об этапности декомпрес-сивно-стабилизирующих операций, а именно, или разделения на этапы, или одномоментного выполнения вмешательства на передних и задних отделах позвоночника с учетом выбора конструкций для остеосинтеза (Дулаев А.К. с соавт., 2000; Полшцук Н.Е. с соавт., 2001; Усиков В.Д. с соавт., 2001; McAfee Р.С. с соавт., 1995).

В связи с этим, заслуживают внимания возможности применения металлоконструкций типа Харрингтона, параллельных вертебральных пластин типа пластин Центрального института травматологии и ортопедии (ЦИТО), устройств из никелида титана с эффектом памяти формы (ЭПФ) и сверхэластичностью (СЭ), а также различные варианты комбинированного спондилодеза с использованием трансплантатов при лечении осложненной травмы позвоночника в условиях экстренной нейрохирургической помощи (Давыдов Е.А., 1997; Никитин Г.Д. с соавт., 1998).

Указанные методы, по данным отечественной литературы, достаточно известны, однако опыт их применения при позвоночно-спинномозговой травме весьма ограничен (Давыдов Е.А., Касумов Р.Д., 1996; Дулаев А.К., Орлов В.П., 1996; Берснев В.П. с соавт., 1998; Никитин Г.Д. с соавт., 1998). При этом сравнительный анализ возможности использования этих методов в раннем периоде позвоночно-спинномозговой травмы отсутствует.

Несомненно, в таких случаях остается важным точка зрения временного развития травматической болезни, что обязательно следует учитывать при выборе этапности, тактики и объема оперативного вмешательства, которые в свою очередь зависят от сроков обследования пострадавших, способа декомпрессии, а также техники и надежности установки металлоконструкции.

По данным эпидемиологических исследований и оценки организации медицинской помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой остаются актуальными многие факторы, влияющие на качество лечения. Это подготовленность нейрохирургов; поздняя и некачественная диагностика, ее экономическая целесообразность; сложность и дороговизна устройств для выполнения металлоостеосинтеза; неправильная тактика хирургического лечения; риск возможных осложнений (Драгун В.М., 2001; Давыдов Е.А. с соавт., 2002).

Все вышеперечисленное определило целесообразность продолжения исследований, посвященных вопросам усовершенствования лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи.

Цель исследования:

Улучшить эффективность оказываемой экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника.

Задачи исследования:

1. Изучить существующую тактику оказания экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой в условиях городской больницы.

2. Уточнить показания к различным доступам оперативных вмешательств пострадавшим с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи.

3. Изучить эффективность первичной интраоперационной стабилизации и эффективность различных видов металлоостеосинтеза поврежденных сегментов грудного и поясничного отделов позвоночника выполненных в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи.

4. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения пострадавших с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника.

5. Разработать схему предварительного планирования объема экстренных де-компрессивно-стабилизирующих вмешательств при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника.

Новизна исследования

Впервые предложена схема предварительного планирования объема экстренных декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств, разработанная на основании данных обследования пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой при применении современного нейрохирургического диагностического комплекса в условиях городской больницы, которая дает возможность раннего распознавания позвоночно-спинномозговых повреждений и позволяет определить объем хирургического вмешательства и метод фиксации поврежденного сегмента позвоночника.

Выявлено, что при угрожающих жизни тяжелых состояниях пациентов требуется сокращение объема хирургического вмешательства и разделение его на два и более этапов. Оптимальный объем хирургического лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой на каждом этапе в условиях экстренной нейрохирургической службы зависит от типа повреждения костно-связочных структур, формы вертебромедуллярного конфликта, характера и степени повреждения спинного мозга и его образований.

Определены преимущества и недостатки хирургических методов декомпрессии нейрососудистых образований позвоночного канала и способы интрао-перационной стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с применением различных фиксирующих приспособлений в условиях экстренной нейрохирургической службы.

Установлено, что у пострадавших в условиях неустойчивого функционирования жизненноважных систем организма выполнение декомпрессии нейрососудистых образований позвоночного канала и первичной стабилизации поврежденного сегмента позвоночника из заднего и задне-бокового доступов позволяют получить хорошие результаты лечения.

Обоснована эффективность и определены показания к применению фиксирующих устройств из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичностью в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника.

Практическая значимость

На основании анализа результатов лечения пострадавших с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи установлена зависимость между объемом вмешательства и тяжестью общего состояния пострадавшего. Среди показаний к различным доступам декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств обращено внимание на расширенный задний и заднебоковой доступы. Изучена эффективность первичной интраоперационной стабилизации и эффективность различных видов металлоостеосинтеза поврежденных сегментов грудного и поясничного отделов позвоночника. Кроме того, уточнены показания к использованию в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи ламинарных стержневых систем типа Харрингтона и фиксаторов из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичностью. Разработанная схема предварительного планирования объема экстренных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника позволяет определить объем хирургического вмешательства и метод фиксации позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Поэтапное проведение декомпрессивно-стабилизирующих операций в ранние сроки после травмы, независимо от тяжести общего состояния пострадавших с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника, позволяет улучшить результаты оперативного лечения и способствует более быстрому восстановлению функций сохранившихся нейрососудистых образований позвоночного канала.

2. Тактика хирургического лечения должна быть дифференцированной, с учетом тяжести общего состояния пострадавшего, а также характера и степени повреждений позвоночника и спинного мозга. При этом, избирательное предоперационное планирование объема декомпрессивно-стабилизирующих операций с использованием ламинарных систем типа Harrington и фиксаторов из NiTi обеспечивает первичную интраоперацион-ную стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника.

Внедрение

Основные положения диссертации внедрены в работу нейрохирургических и травматологических отделений лечебных учреждений Санкт-Петербурга (больниц №26 и №40), также отделения хирургии травмы ЦНС Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л.Поленова и учебный процесс Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Апробация

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Материалы исследования представлены в докладах на III съезде нейрохирургов России (2002), научно-практической конференции в г. Ростове-на-Дону (2002), врачебных конференциях слушателей Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования (2003) и общеврачебной конференции Городской больницы №26 Санкт-Петербурга (2003).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы, списка больных. Текст иллюстрирован рисунками и таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. Пострадавшие с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника поступающие на лечение в экстренном порядке отличаются выраженностью тяжести общего состояния. У 55 (50,9%) больных имел место синдром полного нарушения проводимости. Кифотическая деформация более 10° отмечена в 74,0% случаев. Дефицит просвета позвоночного канала более 30% отмечен в 56,2% наблюдений.

2. При выборе тактики оказания экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника необходимо сопоставлять сложность хирургического вмешательства на позвоночнике с тяжестью общего состояния больного и тяжестью со-четанных повреждений. При угрожающем жизни тяжелом состоянии пациента необходимо сокращать объем хирургического вмешательства или разделить его на несколько этапов.

3. У пострадавших с неустойчивым функционированием жизненноважных систем организма проведение операции с декомпрессией нейрососудистых образований позвоночного канала и последующей фиксацией поврежденного позвоночно-двигательного сегмента из расширенного заднего или задне-бокового доступов не ухудшает их общего состояния, а способствует проявлению у них положительной неврологической динамики (38,8% случаев) и формированию костного блока в функционально правильном положении (62,5% наблюдений).

4. Первичная стабилизация поврежденных позвоночно-двигательных сегментов грудного и поясничного отделов устройствами из никелида титана и ламинарными системами типа Harrington обеспечивает интраоперационную стабильность поврежденного сегмента позвоночника, облегчает послеоперационное ведение больного и предотвращает дополнительные повреждения спинного мозга.

5. Ближайшие результаты хирургического лечения пострадавших с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника зависят как от характера и степени позвоночно-спинномозговых повреждений, так и от сроков выполнения декомпрессии нейрососудистых образований позвоночного канала, разделения на этапы и способа хирургического вмешательства, а также качества стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.

6. Предложенный диагностический минимум и разработанная схема предварительного планирования объема экстренных декомпрессивно-стабилизирующих хирургических вмешательств при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи позволяют определить оптимальный объем хирургического вмешательства, разделить его на этапы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения характера травмы грудного и поясничного отделов позвоночника в условиях экстренной нейрохирургической службы целесообразно применение рационального алгоритма обследования пострадавших включающего: оценку тяжести общего состояния больного, неврологического статуса (ASIA), применение спондилографии (прямая и боковая проекции) и выполнение миелографии с определением уровня блока ликворных пространств.

Пострадавшим с неустойчивым функционированием жизненноважных систем организма следует воздерживаться от проведения операции передним доступом.

Декомпрессию нейрососудистых образований позвоночного канала целесообразно выполнять из заднего или заднебокового доступов с последующей первичной (временной) стабилизацией поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.

Фиксаторы из никелида титана и стержневые системы типа Harrington являются конструкциями выбора при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих операций в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи.

Абсолютными показаниями к применению фиксаторов из никелида титана являются следующие варианты повреждения позвоночника: повреждение только связок; повреждения связок и хрящевых образований; повреждение связок, хрящевых образований и односторонний или двусторонний подвывих; повреждение связок, хрящевых образований и полный вывих; повреждение связки, хрящевых образований и краевые переломы с небольшими фрагментами, а также повреждения связок, хрящевых образований и компрессионные переломы тел позвонков I степени.

Относительными показаниями к применению фиксаторов из никелида титана являются переломовывихи позвонков, фрагментарные (оскольчатые) переломы позвонков, компрессионные переломы тел позвонков II и III степени и взрывные многооскольчатые переломы без повреждения заднего опорного комплекса. Противопоказаниями для применения фиксаторов из никелида титана являются компрессионные оскольчатые переломы двух и более позвонков, многооскольчатые («взрывные») переломы с нестабильностью заднего костно-связочного аппарата позвоночника.