Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ошибки и осложнения эндодонтического лечения и пути их устранения

На правах рукописи

Жохова Наталья Сергеевна

1 9 ь^ и

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научный консультант:

доктор медицинских наук

И. М. Макеева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В. С. Иванов, М. М. Пожарицкая.

А. Г. Колесник,

Ведущая организация: Институт повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «20» июня 2002 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) Центрального научно-исследовательского института стоматологии по адресу: 119840, г.Москва, ул. Т. Фрунзе, 16 (конферец-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-нсследовательского института стоматологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «20» мая 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук

Е. К. Кречина

Р 66-/. 2-/0.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из основных проблем терапевтической стоматологии является некачественное лечение осложнений кариеса, что в 85-98% случаев приводит к развитию острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области и интоксикации организма (А. Г. Шаргородский, 1990; Н. Н. Бажанов и соавт., 1996; Е. В. Боровский, 1997; К. F. Matusow, 1995; L. J. Wolsh, 1997). Основное значение при этом имеет обработка и пломбирование корневых каналов. По данным рентгенологического исследования, неудовлетворительное пломбирование корневых каналов отмечается почти в 51 % случаев. При этом однокорневые зубы пломбируются сравнительно хорошо в более чем 80 % случаев. Однако анализ лечения многокорневых зубов показал, что удовлетворительно корневые каналы запломбированы лишь в 13,4% случаев, а неудовлетворительное пломбирование отмечено в 86,57 % (И. И. Кушнир и соавт., 1973; А. Е. Савин и соавт., 2000; Н. А. Рабухина, 1999). Результаты рентгенологического исследования, полученные Ю. А. Винниченко (1987), показали, что корневые каналы моляров адекватно пломбируются только в 5 % случаев. По данным Е. В. Боровского (1999), удовлетворительно пломбируются врачами корневые каналы в однокорневых зубах в 16,74 %, а в многокорневых - только в 2 % случаев. Кроме того, несмотря на появление новых материалов для пломбирования корневых каналов, новых технологий и инструментов, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате эндодонтического лечения не уменьшается (С. F. Nehammer et al„ 1985; L. Z. Koren et al., 1988; B. Ruppercht et al., 1989; K. Shinoda et al., 1993; G. Sundqvist et al., 1998). При этом следует отметить, что применение новых технологий позволяет, с одной стороны, значительно сократить время лечения, а, с другой стороны, - неправильное их использование приводит к появлению трудно устранимых ошибок (А. Е. Ким,

Б. Р. Усенков, 1990; Т. Lambrianidis, 1996; Е. Н. Логановская и соавт., 1998; И. Д. Киняпина и соавт., 1999; Л. М. Лукиных и соавт., 2000; В. А. Козлов и соавт., 2001).

Одним из главных факторов, влияющих на результат лечения в ближайшие и отдаленные сроки, является качественное пломбирование корневых каналов (В.С.Иванов и соавт., 1981; В.С.Иванов, А.Н.Балашов, 1990; Л.Е.Леонова и соавт., 1988; 10. М. Максимовский, 1996; S. С. Cohen, 1989; W. Н. Christie, 1990; R. Denby et al., 1988; G. Stoch et al., 1995; N. P. Karezoudis et al., 1999).

Немаловажное значение имеет материал, который используется для пломбирования каналов. Применявшийся в нашей стране в течение длительного врсмег.и фосфат-цемент не обеспечивает герметичного закрытия верхушечного отверстия и дентинных канальцев (А. И. Рыбаков, В. С. Иванов, 1980; Е. С. Иванов, 1984). Кроме того, распломбирование корневых каналов зуба, особенно искривленных, связано с риском перфорации (L.J. Grossman, 1976).

Еще одним широко распространенным методом пломбирования каналов в России является резорцин-формалиновый. По данным Е. В. Боровского (1997), более 80 % врачей и в настоящее время продолжают применять резорцин-формалиновый метод для пломбирования корневых каналов, несмотря на то, что у 75 % больных в зубах, леченных этим способом, в периодонте наблюдаются деструктивные изменения в периапикальных тканях. Перелечивание зубов, запломбированных с использованием резорцин-формалинового метода, является очень сложной и длительной процедурой, во время проведения которой нередко возникают такие осложнения, как перфорации и отломы эндодонтических инстру1 ментов.

П. Сюльтан и соавт. (1998), J. L. Guttmann, J. W. Harrison (1986) указывают, что достижение успеха при повторном эндодонтическом лечении,

а тем более его прогнозирование сопряжено с целым рядом проблем: из-за сломанных инструментов в канале, перфораций коронковой и корневой части зуба, избытка пломбировочного материала в периапикальных тканях (R. М. Block, R. D. Lewis, 1987; R. Denby et a!., 1988; G. Stock et al., 1995). По данным Л. А. Мамедовой (1999), эти осложнения стали встречаться значительно чаще, что связано с широким внедрением в практику механических вращательных инструментов и специальных инструментов для обработки корневых каналов, хотя это положение неоднозначное.

Появление в последние годы работ, посвященных вопросам устранения осложнений, возникших в результате эндодонтического лечения, в частности, извлечению из корневых каналов сломанных инструментов, разработке материалов и способов закрытия перфораций, свидетельствует об актуальности данной проблемы (А. Ж. Петрикас и соавт., 1991'; Г. А. Секлетов, 1994; А. С. Григорьян и соавт., 2000; М. Торабинеджад, 2001; Э. Т. Кох, 2001; F. Resiller-Urioste et al., 1998).

На качество пломбирования влияют и некоторые топографо-анатомические особенности строения зубов - добавочные каналы, которые встречаются в 20-60 % случаев (Ю. А. Винниченко, 1987; М. Abou-Rass et al., 1980; V. A. Malagnino et al., 1988; J.R.Mayen, 1988; C. Lost, T. Schramm, 1997).

Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет сделать вывод о том, что ошибки и осложнения эндодонтического лечения являются актуальной проблемой, однако отсутствует четкий алгоритм повторного эндонтического лечения, в котором бы учитывались такие факторы, как топографические особенности строения зуба, характер механической и медикаментозной обработки каналов, особенности их обтурации, целесообразность ревизии корневого канала после уже проведенного эндодонтического лечения, возможность хирургической коррекции. В доступной литературе не рассматривается вопрос об определении показаний и противопо-

казаний к проведению повторного эндодонтического лечения. Также следует отметить, что еще не разработан перечень необходимых материалов и инструментов для проведения эффективного лечения корневых каналов при повторных эндодонтических манипуляциях. Кроме того, остается нерешенной проблема ценообразования при повторном эндодонтическом лечении с использованием современных материалов и технологий. Все вышеизложенное позволяет считать актуальной данную тему исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является повышение эффективности и качества эндодонтического лечения на основании создания алгоритма повторных эндодонтических. вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании клинико-рентгенологических исследований выявить наиболее распространенные ошибки и осложнения при лечении корневых каналов и указать причины их возникновения.

2. На основании анализа результатов повторных эндодонтических вмешательств определить показания и противопоказания к проведению повторного эндодонтического лечения в зависимости от вида осложнения.

3. Разработать алгоритм устранения ошибок и осложнений при проведении повторного эндодонтического лечения с применением новых технологий.

4. Оценить эффективность повторных эндодонтических вмешательств при использовании разработанного алгоритма лечения.

5. На основании анкетирования определить отношение врачей и па-; циентов к проведению повторного эндодонтического лечения.

6. Разработать подход к ценообразованию гфи проведении повторного эндодонтического лечения с использованием современных материалов и технологий.

7. Дать рекомендации по изменению программ последипломного образования в связи с высокой распространенностью ошибок и осложнений эндодонтического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые проведен детальный научный анализ наиболее распространенных ошибок эндодонтического лечения. Установлено, что в их структуре преобладает неполная и неоднородная обтурация корневых каналов, невыявленные корневые каналы.

2. Впервые разработан алгоритм проведения повторных эндодонти-ческих манипуляций, состоящий из комплекса мероприятий по совершенствованию процесса повторного эндодонтического лечения на основе использования современных технологий, что позволяет исключить или снизить процент возникновения осложнений эндодонтического лечения.

3. Впервые разработаны показания и противопоказания к повторному эндодонтическому лечению. Установлено, что деструктивные изменения в периапикальных тканях не могут являться единственным критерием для определения показаний. Важно учитывать совокупность факторов, в том числе и нарушение герметизма ко-ронковой части зуба.

4. Впервые на основании анкетирования врачей установлено, что 88 % опрошенных считают свой уровень подготовки недостаточным для проведения повторного эндодонтического лечения.

5. Впервые на основании анкетирования пациентов выявлена положительная мотивация к повторному эндодонтическому лечению у 88 % опрошенных.

6. Впервые разработан подход к ценоообразованию при повторном эндодонтическом лечении в зависимости от степени сложности манипуляций и необходимости использования современных технологий. Установлено, что стоимость его проведения в 2 раза выше первичного.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определены причины ошибок эндодонтических вмешательств и предложены меры профилактики каждого конкретного осложнения первичного эндодонтического лечения.

Разработанная система показаний и противопоказаний к повторному эндодонтическому лечению позволила практическому врачу отказаться от его проведения в тех случаях, где не может быть достигнут положительный результат.

Выявленные причины и характер ошибок эндодонтических вмешательств позволили разработать алгоритм проведения повторного эндодонтического лечения исключающий или значительно снижающий процент осложнений.

Практическое применение предложенного алгоритма позволяет. не только устранить ошибку, но и избежать новых ошибок в процессе повторного эндодонтического лечения.

Предложенное понятие «единица повторного эндодонтического лечения» и подход к ценообразованию позволят правильно определить ориентировочную стоимость повторных эндодонтических вмешательств.

Разработанная концепция повторного эндодонтического лечения, состоящая из системы показаний и противопоказаний, методов обследования и алгоритма проведения повторного эндодонтического лечения, дополнит и расширит программу последипломного образования.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

I

1. Алгоритм повторного эндодонтического лечения состоит из комплекса диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, учитывает анатомо-топографическое строение зуба и особенности ошибок, допущенных при первичном эндодонтиче-ском вмешательстве, и позволяет не только устранить осложнения, но и избежать возникновения новых при повторном эндодон-тическом лечении.

2. Разработана система показаний и противопоказаний к проведению повторного эндодонтического лечения, которая обосновывает целесообразность и тактику его проведения, при различных видах осложнений.

3. Ценообразование при проведении повторного эндодонтического лечения основано на введенном понятии «единица эндодонтического лечения» и учете затрат времени, материалов и сложности выполнения манипуляций.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные материалы диссертации доложены на Международной конференции стоматологов (Киев, 1998 г.), VI Съезде Стоматологической ассоциации России (2000 г.) и VII Всероссийском съезде стоматологов (2001 г.).

Диссертационная работа апробирована 12 апреля 2002 г. на совместном заседании сотрудников отделов терапевтической стоматологии, стоматологической поликлиники детского и подросткового возраста, отделений рентгенологии, функциональной диагностики ЦНИИС.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы используются в практической деятельности отделения кариесологии и эндодонтии, отделения пародонтологии ЦНИИ стоматологии МЗ РФ, а также при чтении лекций и проведении семинаров и практических занятий с курсантами Учебного центра ЦНИИС, ординаторами и аспирантами ЦНИИС МЗ РФ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 68 рисунков. Указатель литературы включает 330 источников, из них отечественных - 106, зарубежных - 224.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клнннчсскнх исследований. В основу настоящей работы положен углубленный анализ лечения 890 больных, нуждающихся в повторном эндодонтическом вмешательстве. В период с 1995 по 2002 г.г. были проанализированы результаты повторного эндодонтиче-ского лечения 1525 зубов.

Среди обследованных и наблюдавшихся больных мужчин было 485 (54,5%), женщин - 405 (45,5%). Возраст пациентов колебался от 14 до 76 лет. Сведения о возрасте и поле больных представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возраст (в годах) Всего

14-20 21-30 31-40 41-50 старше 50

Мужчины 49 110 160 130. 1 36 485

Женщины 19 81 159 105 41 405

Всего 68 191 319 235 77 890

Наиболее распространенные виды осложнений после ранее проведенных эндодонтических манипуляций и лечения зубов представлены в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика клинического материала

Характеристика вида осложнения эндодонтического лечения Групповая принадлежность зубов

Однокорневые (количество) Многокориевые (количество) Всего

1. Неполная и неоднородная обтурация корневого канала 170 540 710 (46,6%)

2. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня 121 71 192 (12,6%)

3. Остатки инструментов в канале 16 92 108 (7,1%)

4. Перфорации в области ко-ронковой части 40 47 87 (5,7%)

5. Перфорации в области корня 15 83 98 (6,4%)

6. Невыявленные корневые каналы 90 205 295 (19,3%)

7. Другие виды осложнений эндодонтического лечения 16 19 35 (2,3%)

468 (30,7%) 1057 (69,3%) 1525 (100%)

Как следует из табл. 2, основную, наиболее многочисленную группу составляют зубы с неполной и неоднородной обтурацией корневого канала -710 (46,6%). При этом подобное осложнение встречается примерно в 3 раза чаще в многокорневых зубах, чем в однокорневых (540 против 170).

Следующую группу осложнений составили невыявленные (и соответственно незапломбиропанные) корневые каналы - 295 (19,3%). При этом частота невыявленных каналов в многокорневых зубах превышает таковую в однокорневых более чем в 2 раза (205 и 90).

Также многочисленную группу составляют случаи выведения пломбировочного материала за верхушку (192-12,6%). Однако, при этом соотношение осложнений в однокорневых и многокорневых зубах несколько иное, чем в двух предыдущих группах. Наиболее часто избыточное выведение материала наблюдается в однокорневых зубах (121) и реже в многокорневых (71).

Такие осложнения эндодонтического лечения, как перфорация ко-ронковой части, перфорация корня, а также зубы с остатками инструментов в каналах составляют от 5,7 до 7,1%. Однако, в общей сложности эти осложнения составляют около 18% от всех имеющихся и являются наиболее сложными для повторного эндодонтического лечения.

Рентгенологические методы обследования

Рентгенологическое обследование всех пациентов включало: обзорные рентгеновские снимки, ортопантомограммы, дентальные снимки, ра-диовизиографические снимки. Всего было выполнено и проанализировано более 4500 рентгенограмм.

До лечения, во время и в процессе динамического наблюдения проводился анализ рентгенологических данных, основанных на серии рентгенограмм (ортопантомограмм, дентальных снимков, радиовизиограмм). Ортопантомограммы мы снимали на ортопантомографах «ПМ 2002СС»,

ч

«Пролайн 2002», «Проксан» фирмы «Пламенка», «Кранекс Д2», при условиях 60-65 кВ, 10 мА, время вращения - 8-12 сек.

Дентальные рентгеновские снимки выполняли на аппарате 5.D2 при условиях 55 кВ, 7мА,время выдержки-0,1-0,8 сек, лучевая доза - 130-230 мкЗВ.

Радиовизиографические исследования осуществляли на аппарате фирмы «Trophy» при условиях 55 кВ, 7 мА, время выдержки - 0,05-0,7 сек, лучевая доза - 70-150-180 мкЗВ.

Рентгенологическое и радиовизиографическое исследование пациентов проводили при поступлении на лечение, в процессе лечения, в динамике через 1,3,6 месяцев и в более поздние сроки в зависимости от результатов, с интервалом в 1 год.

Длительность наблюдений за больными составила от 1 года до 8 лет.

Характеристика инструментов и аппаратов, применяемых при повторном эпдодоптичееком лечении

В процессе исследования при повторном эндодонтическом лечении корневых каналов были использованы специальные инструменты: «К-File», «Hedstroem file», ручные дрильборы отечественного производства, «Beutelrock Reamer - В2», «Рго-File», «GT Rotary Files», «Rispi-Sonic», «Shaper-Sonic», «Endosonic Files», зажимы «москит».

С целью определения длины корневого канала и в качестве диагностического теста обнаружения перфораций нами был применен апекслока-тор «Root ZX» (Morita Corp., Japan).

С целью сокращения времени обработки и прохождения корневого канала в работе были использованы механические, звуковые и ультразвуковые эндодонтические наконечники.

Наиболее часто в работе был использован угловой механический эн-додонтический наконечник MicroMega 10Е (фирма «MicroMega») с пневматическим низкоскоростным микромотором ММ324, обладающим мощным моментом вращения.

В качестве низкочастотного звукового эндодонтического наконечника использовали «Sonic-Air-1500» (MicroMega).

С целью качественной механической обработки и распломбирования • корневых каналов успешно применялся многофункциональный аппарат

«Pieson-Master-400» производства фирмы EMS SA (Electro Medical

Systems), Швейцария,

При проведении повторного эндодонтического лечения были использованы следующие препараты:

- для удаления из корневого канала паст и гуттаперчи - «Endosolv R» (Septodont), «Endosolv Е» (Septodont), хлороформ, гель «RC-Prep» (Premier), 3 % раствор гипохлорита натрия;

- для временного пломбирования корневых каналов и перфорации - «Biocalex» (Spad);

- для закрытия перфораций - стеклоиономерный цемент «Alpha Silver» (DMG, Германия);

- для пломбирования корневых каналов - «АН plus» (Dentsply), «Forfenan» (Septodont) в сочетании с гуттаперчевыми штифтами и термафилами.

Анкетирование п статистические методы оценки результатов исследования

С целью детального анализа качества эндодонтических манипуляций, а также для выяснения отношения пациентов к перелечиванию корневых каналов нами были разработаны 2 вида анкет. Анкетирование проводилось среди пациентов, находившихся у нас на лечении, и среди врачей-стоматологов г. Москвы и различных регионов России.

Всего было подвергнуто анкетированию 100 пациентов и 200 врачей. Проведен анализ полученных результатов на персональном компьютере с программным обеспечением «Mathematic-2.0». Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программной среды ИПСО.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показания к проведению повторного эндодонтического лечения

Решать вопрос о повторном эндодонтпческом лечении необходимо в следующих случаях и на основании:

1. Жалоб пациента.

2. Наличия рентгенологических признаков деструктивных изменений в периапикальных тканях.

3. Клинических объективных проявлений осложнения первичного эндодонтического лечения (неполной обтурации корневых каналов при отсутствии периапикальных изменений и жалоб пациента, когда коронковая часть пломбы отсутствует и нарушен герме-тизм).

Наличие деструктивных изменений в периапикальных тканях может быть следствием развития воспалительного процесса. Судить о восстановительных или продолжающихся деструктивных процессах в данном случае можно только на основании динамического рентгенологического наблюдения и данных анамнеза. При этом тактика повторного эндодонтического лечения должна отличаться:

1. При полной обтурации корневого канала до верхушки с наличием деструктивных изменений в периапикальных тканях на фоне качественной реставрации и отсутствии жалоб необходимо динамическое наблюдение от 6 мес до 2 лет. Если очаг деструкции в периапикальных тканях не исчезает или продолжает увеличиваться в течение периода наблюдения, следует прибегать к хирургическому лечению и ретроградному пломбированию верхушки корня зуба.

2. При неполном или неоднородном заполнении корневого канала с деструктивными изменениями в периапикальных тканях необходимо во всех случаях проводить ревизию корневых каналов.

При наличии деструктивных изменений области бифуркации многокорневых зубов являющихся следствием перфорации, вопрос о сохранении зуба необходимо решать совместно с хирургом и ортопедом индивидуально и комплексно.

Под индивидуальным подходом следует понимать объективную оценку состояния тканей зуба и окружающих его тканей:

1. При наличии деструктивных изменений в области бифуркации и качественно обтурированных корневых каналов тактика лече- ■ ния заключается в следующем:

- реставрация коронковой части зуба с введением штифтовых конструкций в корневые каналы (при необходимости);

- коронорадикулярная сепарация как хирургический этап лечения.

2. При наличии деструктивных изменений в области бифуркации и некачественно запломбированных каналах тактика лечения заключается в следующем:

- ревизия полости зуба;

- ревизия корневых каналов;

- реставрация коронковой части зуба с введением штифтовых конструкций в корневые каналы (при необходимости);

- коронорадикулярная сепарация как хирургический этап лечения.

Если один из корней не удается перелечить, показано его удаление:

гемисекция или ампутация корня.

Комплексный подход предусматривает определение роли зуба и его участия в акте жевания.

Неравномерная резорбция костной ткани на разных поверхностях корня и деструктивные изменения в области бифуркации ставят вопрос о целесообразности сохранения данного зуба, который необходимо решить совместно с врачом-пародонтологом и ортопедом.

На основании наших наблюдений зубы, нуждающиеся в повторном эндодонтическом лечении, нередко выявляются случайно при анализе ор-топантомограмм.

Это может относиться как к зубам, имеющим деструктивные изменения в периапикальных тканях, так и без таковых.

Следует рассмотреть следующие случаи:

1. Зубы с неполной обтурацией корневых каналов при отсутствии деструкции костной ткани в периапикальной области, когда ко-ронковая часть зуба качественно восстановлена композитным материалом или ортопедической коронкой. В этом случае, если зуб никогда не беспокоил пациента, следует ограничиться динамическим наблюдением в течение 3, 6-12 месяцев.

2. Зубы с неполной обтурацией корневых каналов при отсутствии периапикальных изменений и жалоб пациента, когда коронковая часть пломбы отсутствует более 1 месяца подлежат обязательной ревизии корневых каналов.

3. Зубы с полной обтурацией корневых каналов без периапикальных изменений при отсутствии герметичной реставрации коронковой части зуба. Ревизия корневого канала необходима для оценки плотности обтурации.

Противопоказания к проведению повторного эндодонтического лечения

Повторное эндодонтическое вмешательство нецелесообразно проводить в следующих случаях:

1. Вертикальный перелом корня зуба.

2. Невозможность извлечения штифтовой конструкции или культе-вой вкладки из корневого канала.

3. Значительное разрушение тканей зуба ниже уровня десны.

4. Наличие 2-х и более отломков инструментов в средней и апи-. кальной части корневых каналов, а также отломка инструмента за

местом искривления, которые невозможно извлечь и которые мешают качественной обтурации канала.

5. Наличие выраженного уступа за местом искривления в корневом канале.

6. Невозможность открывания рта в объеме, необходимом для обеспечения адекватного доступа к корневым каналам.

Относительным противопоказанием для перелечивания корневых каналов является:

1. Неполная обтурация корневых каналов при отсутствии клинических .проявлений и рентгенологических изменений в периапи-кальных тканях при сохранении герметичности коронковой части зуба. В таких ситуациях мы рекомендуем динамическое наблюдение в течение 6-12 месяцев. При появлении отрицательной рентгенологической динамики возможно проведение ревизии корневых каналов и их лечение.

2. Значительная степень утраты тканей пародонта. Подвижность зубов Ш-1У степени делает нецелесообразным перелечивание корневых каналов и сохранение этих зубов.

3. Повышенный рвотный рефлекс, особенно при лечении моляров,, может быть также относительным противопоказанием как для первичного, так и для повторного эндодонтического вмешательства. Процедура лечения требует хорошего доступа к зубу и длительного времени нахождения рук врача в полости рта паци-' ента. В случаях, когда невозможно уменьшить рвотный рефлекс медикаментозными средствами, приходится отказываться от повторного эндодонтического лечения или провести его под наркозом.

Алгоритм проведения повторного эидодонтнческого лечения

Во время повторного эндодонтического лечения врач сталкивается с многочисленными трудностями, препятствующими прохождению ранее обгурированных каналов, которые подвергались механическому воздействию эндодонтических инструментов и были ими повреждены.

Для устранения ошибок и предотвращения новых осложнений необходимо придерживаться следующего порядка действий:

1. Определение характера ошибки.

2. Выбор доступа к системе корневого канала для устранения ошибки.

3. Определение необходимых инструментов.

4. Устранение ошибки.

5. Пломбирование корневого канала. Подготовка полости зуба к ревизии корневого капала.

Данный этап включает в себя:

1. Удаление всех фрагментов старых пломб и кариозных тканей с целью предупреждения их попадания в корневые каналы.

2. Удаление нависающих краев и создание стенок полости зуба, близких к вертикальным.

3. Обеспечение хорошего обзора стенок, дна полости зуба и устьев корневых каналов (метод укорочения коронковой части зуба и удаление ее истонченных стенок).

Для обнаружения устьев корневых каналов следует использовать острый угловой зонд, ручные дрильборы, оптические приспособления, красители и апекслокатор.

Удаление пломбировочного материала и отломков инструментов из корневого канала

В табл. 3-6 представлен алгоритм удаления паст, гуттаперчевых штифтов и отломков инструментов из корневых каналов.

Алгоритм извлечения пасты из корневого канала

№ Этапы вмешательства Необходимые инструменты и препараты Критерии выбора инструментов Критерий достаточности Контроль

1 2 3 4 5 6

1. Раскрытие устья корневого канала и удаление пломбировочного материала Шаровидный бор №К» 009, 010 хирургической длины (2S мм). Плотность материала в устье корневого канала, исключающая возможность прохождения устья ручным инструментом. Создание углубления для введения звукового файла или ручного инструмента. При работе бором следует ориентироваться на видимую «точку» пломбировочного материала. При потере «точки» - контроль с помощью апекслокатора или рентгенологический контроль.

2. Распломбирование устьевой трети корневого канала до места его искривления: а) плотный материал* б) вязкий материал Шаровидный бор №№ 009, 010 хирургической длины (28 мм), Beutelrock Reamer В2, звуковые файлы «Pieson Master». Ручные дрнльборы (AT-file), звуковые файлы «Sonic-Air», «RC-Prep», 3 % раствор NaOCI. Эффективное удаление плотного пломбировочного материала достигается чередованием шаровидного бора, Beutelrock Reamer Вг со звуковыми файлами. Эффективное удаление пломбировочного материала вязкой консистенции обеспечивается чередованием ручных дриль-боров со звуковыми файлами. Невозможность видеть «точку» или нехватка длины бора. Переход к звуковому файлу. Прохождение одной трети канала или до места его искривления. Контроль с помощью апекслокатора (при его отсутствии - рентгенологический контроль). Контроль с помощью апекслокатора (при его отсутствии - рентгенологический контроль).

* Под плотным материалом мы понимаем материал, по плотности сходный с тканями зуба или фосфат-цементом. ^

1 2 3 4 5 6

3. Обработка устьевой одной трети или до места искривления корневого канала. ProFiles, GT-Rotary Files, «RCrPrep», 3 % раствор NaOCI. Наличие искривления и пломбировочного материала на стенках устьевой части корневого канала. Удаление остатков пломбировочного материала и обеспечение доступа к месту искривления. Контроль с помощью апекслокатора (при его отсутствии - рентгенологический контроль).

4. Распломбирование корневого канала в зоне искривления Ручные файлы (K-file) и звуковые файлы «Sonic-Air» с предварительным изгибанием, ProFiles, GT-Rotary Files. Наличие материала в зоне искривления. а) При прохождении зоны искривления - переход к апикальной части канала; б) При формировании' уступа - немедленно прекратить работу и рассмотреть вопрос о необходимости хирургического вмешательства с ретроградным пломбированием. Контроль с помощью апекслокатора (при его отсутствии - рентгенологический контроль).

5. Распломбирование канала в его апикальной трети. Ручные файлы (K-file), звуковые файлы «Sonic-Air» с предварительным изгибанием, ProFiles, GT-Rotary Files. Наличие материала в апикальной трети. Прохождение канала на полную длину. Болевые ощущения в виде легкого укола, контроль с помощью апекслокатора или рентгеновского снимка.

6. Удаление остатков пломбировочного материала. ProFiles, GT-Rotary Files для предотвращения вытеснения пломбировочного материала за верхушку корня. Наличие материала на стенках корневого канала. Отсутствие материала на бумажном пине или инструменте. Контроль с помощью рентгеновского снимка.

Алгоритм извлечения гуттаперчи из корневого канала

№ Этапы вмешательства Необходимые инструменты и препараты Критерии выбора инструментов Критерий достаточности Контроль

1 2 3 4 5 5

I. Раскрытие устья корневого канала и удаление пломбировочного материала. Шаровидный бор №№ 009, 010 хирургической длины (28 мм). Скорость удаления гуттаперчи в устье корневого канала. Создание углубления для введения механического инструмента. При работе бором следует ориентироваться на видимую «точку!; гуттаперчи з коряеьом канале. При потере «точки» -контроль с помощью апекслокатора или рентгенологический контроль.

2. Распломбирование устьевой трети корневого канала до места его искривления. Шаровидный бор №№ 009,010 хирургической длины (28 мм), ProFiles, GT-Rotary Files. Наличие гуттаперчи в устьевой трети корневого канала. Освобождение устьевой трети канала и создание доступа к месту искривления канала. Не обязателен.

3. Распломбирование в зоне искривления и средней трети корневого канала. Растворители гуттаперчи, ручные (K-file) и механические инструменты (ProFiles, GT-Rotary Files), 3 % раствор NaOCl. Наличие гуттаперчи в зоне искривления и средней трети корневого канала. Удаление растворенной гуттаперчи и обеспечение доступа к апикальной трети корня. Не обязателен.

1 2 3 4 5 6

4. Распломбирование апикальной трети. Растворители гуттаперчи, ручные (K-file, H-file) и механические инструменты (ProFiles, GT-Rotary Files), 3 % раствор NaOCl. а) прямой канал -возможно удаление механическими инструментами; б) искривленный канал - AT-file, H-file в сочетании с растворителем с постоянной эвакуацией растворенной гуттаперчи. Прохождение корневого канала на всю длину. Болевые ощущения в виде легкого укола, контроль с помощью апекслокатора и рентгеновского снимка.

5. Удаление остатков материала со стенок корневого канала. Ручные файлы (Я-file), звуковые файлы «Sonic-Air», «Pieson Masten), 3 % раствор NaOCl. Эффективное удаление остатков пломбировочного материала со стенок корневого каналу. В прямых каналах - звуковые файлы «Pieson Master»; в искривленных -звуковые файлы « Sonic-Air». Прекращение извлечения остатков пломбировочного материала из корневого канала. Извлечение чистого бумажного пина при высушивании канала. Рентгенологический контроль.

К) u>

Алгоритм удаления отломка инструмента из прямого канала и из части канала, находящейся до зоны искривления

JVs Этапы вмешательства Необходимые инструменты и препараты Критерии выбора инструментов Критерий достаточности Контроль

1 2 3 4 5 6

1. Удаление пломбировоч-

ного материала из устья

корневого канала.

и. Фрагмент инструмента выступает из устья. Шаровидный бор Л'»№ 009, 010 хирургической длины (28 мм), фис-сурный конусный бор, зажим «москит», звуковые файлы «Pieson Master». Возможность удаления пломбировочного материала вокруг отломка инструмента и попытка его захвата и извлечения. Извлечение отломка инструмента. Визуальный контроль и возможность свободного прохождения в апикальном направлении.

12 Фрагмент инструмента Шаровидный бор №№ 009, 010 хи- Возможность удале- Удаление пломбиро- Визуальный контроль

углублен в устье. рургической длины (28 ми), Beutet rock Reamer В2. ния плотного плом-■бировочного материала из устьевой части. вочного материала до отломка инструмента. или возможность зондирования отломка.

2. Извлечение пломбировочного материала, в который включен отломок инструмента, и попытка удаления самого отломка инструмента. Ручные инструменты (K-file, Я-fíie), звуковые файлы «Pieson Master», «RC-Prep», 3 % раствор NaOCI. Эффективное разрушение конгломерата: пломбировочный материал - отломок инструмента. Извлечение отломка инструмента или прохождение рядом с ним. Апекслокатор, рентгенологическое обследование.

tj

Алгоритм удаления отломка инструмента из зоны искривления

№ Этапы вмешательства Необходимые инструменты и препараты Критерии выбора инструментов Критерий достаточности Контроль

1 2 3 4 5 6

1. 2. Удаление пломбировочного материала из устья корневого канала. Создание пространства между отломком инструмента и стенкой корневого канала. Шаровидный бор №№ 009, 010 хирургической длины (28 мм), ручные дрильборы (K-File), ProFiles, GT Rotary Files, «RC-Prep», 3 % раствор NaOCl. Звуковые файлы «Sonic-Air», ручные инструменты с неагрессивной верхушкой (A'-file), «RC-Prep», 3 % раствор NaOCl. Эффективное удаление пломбировочного материала из обрабатываемой части корневого канала. Возможность прохождения в зоне искривления без риска возникновения перфорации или уступа. Достижение отломка инструмента. Создание свободного доступа к апикальной части корневого канала. Рентгенологическое обследование. Контроль с помощью апекслокатора и рентгеновского снимка.

ю

(л

1 2 3 4 5 6

3. Попытка захвата Ручные инструменты (Я-Я1е), Возможность за- Извлечение отломка Визуальный контроль

и извлечения отломков звуковые файлы «Ботс-Ан». хвата и извлечения из корневого канала. и рентгенологический

инструмента. отломка инстру- контроль.

мента.

Если отломок инст- Контроль с помощью

румента извлечь не апекслокатора

удается, возможно и рентгенологического

прохождение рядом обследования.

с ним в апикальном

направлении.

При формировании Болевые ощущения

уступа или отклоне- при работе в канале,

нии от основного контроль с помощью

канала считать по- апекслокатора

пытку повторного и рентгеновского

эндодонтического снимка.

лечения неэффек-

тивной.

Примечание: Учитывая крайне низкую эффективность повторного эндодонтического лечения при локализации отломка инструмента за зоной искривления, следует рассмотреть возможность хирургического лечения с ретроградным пломбированием.

ю 0>

Устранение перфораций коропковой и корневой части зуба

Различают перфорации коропковой части, расположенные выше уровня прикрепления десны и ниже этого уровня. Этот уровень можно считать «критической зоной».

I Лечение данных осложнений зависит от размеров перфораций и

времени между возникновением перфорации и проведением лечения.

: Лечение перфораций в зоне бифуркации включало:

1. Формирование доступа к перфорации через полость зуба.

2. Удаление размягченного дентина в области дна полости зуба и стенок перфорации.

3. Удаление видимых грануляций и остановка кровотечения.

4. Высушивание полости и закрытие перфорации стеклоиономер-ным цементом.

5. Ревизия корневых каналов и по возможности их перелечивание.

Следующим обязательным этапом (особенно при длительно существующих перфорациях) является хирургическое лечение, которое включает ревизию зоны деструкции костной ткани и удаление излишков пломбировочного материала. По показаниям необходимо использовать остеотроп-ные препараты..

Эндодонтическое лечение перфораций в области средней и нижней трети канала проводилось следующим образом:

1. Формирование доступа к перфорации, включающее в себя рас-пломбирование и прохождение корневого канала.

2. Механическая и медикаментозная обработка корневого канала.

3. Временное закрытие перфорации препаратами с гидроокисью кальция («Вюса1ех»).

4. Пломбирование корневого канала через 2-3 недели.

5. При наличии большого количества выведенного за пределы корня зуба пломбировочного материала показано хирургическое ле-

чение (ревизия и удаление пломбировочного материала). В случае, если корневой канал пройти полностью не удалось и имеются деструктивные изменения в области верхушки корня, показано хирургическое вмешательство с ретроградным пломбированием канала.

Результаты клинических исследований

Проведен анализ повторного эндодонтического лечения 1525 зубов у 890 пациентов со следующими осложнениями:

1. Неполная и неоднородная обтурация корневых каналов - 46,6 %.

2. Невыявленные корневые каналы - 19,3 %.

3. Выведенный за верхушку корня пломбировочный материал -12,6%.

4. Перфорации корневой и коронковой части зуба - 12,1 %.

5. Наличие инородного тела - 7,1 %.

При анализе результатов первичного эндодонтического лечения каналов однокорневых зубов ошибки и осложнения выявлены в 30,7 %, а многокорневых - в 69,3 % случаев.

Одной из проблем, которую мы детально проанализировали, стала роль и методические аспекты рентгенологического исследования при проведении повторного эндодонтического лечения. Обнаружено, что у значительной части больных, имевших жалобы после лечения осложнений ка-" риеса, рентгенологическое исследование не проводилось, либо проводилось не в полном объеме. Нами выявлено, что необходимую информацию можно получить, анализируя любые виды рентгенограмм - ортопантомо-граммы, панорамные рентгенограммы, дентальные рентгеновские снимки разных типов, однако они должны быть правильно выполнены и безукоризненно проявлены. Только в этом случае удается проследить корневой канал на всем протяжении, выявить недостатки и неоднородность его

пломбирования, обнаружить остатки инструментов, зоны перфорации, дополнительные корневые каналы. При сопоставлении данных ортопантомо-грамм и панорамных рентгенограмм предпочтение следует отдавать боковым панорамным снимкам, дающим хорошее отображение деталей корневых каналов за счет первичного увеличения изображения. Очень часто необходимо прибегать к типичным дентальным снимкам или прицельным рентгенограммам со сдвигом луча в горизонтальной плоскости. Рентгенограммы всех типов необходимо изучать под лупой с 2-5 кратным увеличением изображения.

Разработанный нами алгоритм проведения повторного эндодонтиче-ского лечения включает этапы вмешательства при устранении различных видов ошибок и осложнений, таких, как неполная и неоднородная обтура-ция, невыявленные корневые каналы, выведение пломбировочного материала за верхушку корня, перфорации коронковой и корневой части зуба, отломы инструментов в корневых каналах. Основными составляющими алгоритма являются:

1) определение характера ошибки;

2) выбор доступа к системе корневых каналов;

3) критерий выбора инструментов и препаратов;

4) критерий достаточности проведения манипуляций на каждом этапе устранения ошибки;

5) метод контроля правильности проведения манипуляции.

Разработанный алгоритм повторных эндодонтических вмешательств

позволил более чем в 60-80 % случаев устранить ошибки первичного лечения корневых каналов. Аналогичные данные об успешном проведении повторного эндодонтического вмешательства (74 %) отмечены в. 8шк1яу151 е1 а1. (1998). По данным Е.В. Боровского (1999), качественное проведение даже первичного эндодонтического лечения осуществляется с

гораздо меньшим успехом (16,74 % однокорневых и 2 % многокорневых), не говоря уже о повторном эндодонтичсском вмешательстве.

Неполная и неоднородная обтурация корневых каналов нами выявлена в 710 зубах, что составило 46,6 % от общего числа осложнений. В однокорневых зубах подобное осложнение встречалось в 23,9 %, а в многокорневых - в 76,1 % случаев. По данным Е.В.Боровского (1999), также частичное заполнение корневых каналов моляров имело место в 74 % случаев.

Анализ факторов, приводящих к неполной и неоднородной обтура-ции корневых каналов в 710 зубах, показал, что при применении резорцин-формалинового метода данное осложнение встречается в 50,7 % случаев, причем в основном в группе многокорневых зубов (97,2 %).

Неполная и неоднородная обтурация корневых каналов при использовании паст отмечена нами в 31 % случаев, причем частота данного осложнения как в одно-, так и многокорневых зубах примерно одинакова.

При использовании гуттаперчевых и серебряных штифтов данное осложнение наблюдалось в 18,3 % случаев, причем в 2,3 раза чаще в группе многокорневых зубов.

Применение различных штифтов позволяет в большом проценте случаев качественно обтурировать корневой канал. Однако, герметичность. при использовании метода одного штифта достигается не всегда.

Анализ повторного эндодонтического лечения при неполной и неоднородной обтурации корневых каналов с использованием предложенного нами алгоритма устранения ошибок показал, что:

- лишь в 80,4 % случаев ошибки, допущенные при первичном эн-додонтическом лечении, могут быть исправлены; <

- 18,1 % зубов, при лечении которых был использован резорцин-формалиновый метод, перелечить не удалось;

- общее количество осложнений при повторном вмешательстве на 1 корневых каналах с неполной и неоднородной обтурацией составило 19,6 %;

- наибольший процент успешного устранения ошибок эндодонти-ческого лечения был достигнут, когда корневые каналы были об-турированы штифтами (гуттаперчевыми, серебряными). В 93,2 % случаев удалось извлечь последние, механически обработать канал и полноценно его обтурировать.

В качестве профилактики неполной и неоднородной обтурации корневых каналов можно рекомендовать следующее:

1. Отказ от применения резорцин-формалинового метода.

2. Определение искривления корня, его угла и локализации с помощью различных методов рентгенологического обследования.

3. Четкое определение рабочей длины зуба.

4. Отказ от применения метода «одной пасты» и «одного штифта» для пломбирования корневых каналов.

Осложнения, связанные с невыявленными при первичном эндодон-тическом лечении корневыми каналами, занимают второе место (19,3 %) от общего числа осложнений.

Повторное эндодонтическое лечение 295 зубов, в которых первоначально не были обнаружены как основные, так и дополнительные корневые каналы, показало, что при первичном вмешательстве практически во всех случаях была недостаточно широко раскрыта полость зуба, что затрудняет обзор устьев.

Обнаружить и качественно запломбировать основные и дополнительные каналы удалось в 93,4 % случаев. В резцах и клыках дополнительные язычные каналы были запломбированы в 95,4 % случаев. В премоля-рах процент успешного лечения составил 93,1 % случаев. В группе моляров первично невыявленные основные и дополнительные корневые каналы

были запломбированы в 91,2% случаев. Из 295 зубов с первично невыяв-ленными корневыми каналами не удалось добиться положительного.результата в 6,6 % случаев, что в основном связано с невозможностью прохождения канала из-за его облитерации.

На основании полученных данных ведущей причиной необнаружения дополнительных корневых каналов следует считать недостаточное раскрытие полости зуба и отсутствие адекватного обзора дна полости зуба.

В целях профилактики мы предлагаем:

1. Правильное раскрытие полости зуба для обеспечения адекватного обзора устьев корневых каналов.

2. Проводить рентгенологическое обследование в различных проекциях, которые позволят обнаружить дополнительный канал или предположить его наличие.

3. Использовать краситель для окрашивания устьев корневых каналог.

4. Применение оптической техники (микроскоп, лупа).

Перфорации коронковой и корневой части зуба - одно из наиболее

тяжелых осложнений. Согласно полученным нами данным перфорация встречается в 12,1 % случаев и занимает по частоте четвертое место. Аналогичные данные коррелируют с результатами исследований Z. Fuss et al. (1996).

Наиболее часто перфорации встречаются в многокорневых зубах (70,3 %), а в однокорневых - в 29,7 % случаев.

Основными причинами возникновения перфорации мы считаем:

1. Неправильное определение расположения устья канала.

2. Неосторожные действия врача при распломбировании корневых' каналог. (48,6 %;).

3. Механическая обработка корневого канала (30,3 %).

4. Чрезмерное расширение и неправильный выбор направления корневого канала для фиксации штифта (21,1 %). С целью профилактики перфораций необходимо:

1. Обязательное проведение рентгенологического обследования перед началом и в процессе лечения (для правильной оценки размера полости зуба и оси его наклона).

2. Использование инструментов согласно их назначению.

3. Применение апекслокатора или рентгенологического обследования при проведении механической обработки зуба и корневых каналов.

На прогноз лечения перфораций влияют много факторов, в том числе:

1. Интервал времени между возникновением перфорации и ее лечением.

2. Размер перфорации.

3. Локализация перфорации.

Немедленное закрытие перфорации позволяет рассчитывать на положительный результат лечения.

В нашем исследовании мы в основном проводили устранение перфораций, возникших 2 и более месяцев назад. Поэтому на высокий процент удачного лечения рассчитывать не могли. В тех случаях, когда лечение проводилось сразу же после возникновения перфорации, процент успешного исхода был в 3-4 раза выше.

То же самое мы отметили и в отношении размера перфорации. Чем меньше была ее величина, тем вероятность успешного ее заживления выше.

Локализация перфораций на уровне десневого желобка и несколько ниже него имеют наиболее неблагоприятный прогноз (70,3 %). Для устранения перфораций данной локализации необходимы комбинированное терапевтическое и хирургическое лечение.

Более благоприятное течение имеют перфорации, расположенные выше или ниже этой критической зоны. В 80,4 % случаев лечения достигнут положительный результат.

В общей сложности в зависимости от времени возникновения перфорации, ее локализации и размера нам удалось в 64,6-80,4 % случаев устранить данное осложнение.

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба встречалось в 12,6 % случаев. Следует отметить, что по данным J. Ingle et al. (1994), данное осложнение встречается только в 3,85 % случаев.

Возникновение данного осложнения обусловлено несколькими факторами:

1. Неправильное определение длины корневого канала.

2. Несоответствие диаметра сформированного корневого канала выбранному методу обтурации.

3. Неправильное использование инструментов для введения пломбировочного материала в корневой канал.

Для профилактики выведения пломбировочного материала за верхушку корня зуба следует рекомендовать:

1. Точное определение рабочей длины.

2. Формирование апикального упора.

3. Отказ от использования каналонаполнителя на высокой скорости. *

4. Введение в канал адекватного количества пломбировочного материала.

Выведение пломбировочного материала за верхушку зуба встречается в однокорневых зубах в 63 % случаев, а в многокорневых - в 37 %. При . пломбировании корневых каналов штифтами процент таких осложнений в 3 раза меньше, чем при пломбировании пастами.

В случае возникновения подобного осложнения нередко единственным методом лечения является хирургический метод. При этом необходи-

мо отметить, что выведение пломбировочного материала за верхушку корня лба пе является противопоказанием для динамического наблюдения или для ревизии корневого канала.

Отломы инструментов как ошибка эпдодонтического лечения, по нашим данным, встречаются в 7,1 % случаев.

На основании анализа лечения 108 зубов, в которых были обнаружены сломанные инструменты, мы определили показания для удаления инородных тел:

1. Отломки инструментов, сопровождающиеся воспалением в периа-пнкальных тканях:

а) нахождение инструмента в неоднородно запломбированном корневом канале;

б) незапломбированный корневой капал за местом отлома инструмента;

в) отломки инструментов в корневых каналах без пломбировочного материала.

2. Отломки инструментов, препятствующие обработке корневого канала.

3. Отломки инструментов, препятствующие установке ортопедических конструкций.

Основными причинами отлома инструмента в канале являются:

1. Нарушение инструкции применения инструментов.

2. Нарушение кратности применения инструментов.

3. Несоответствие диаметра инструмента диаметру корневого канала.

4. Отсутствие достаточного количества эндолубриканта.

5. Отсутствие никель-титановых инструментов для работы в значительно искривленных каналах.

Анализируя полученные данные, можно отметить, что переломы пульпоэкстракторов и каналонаполпителей происходят в оеновном в зоне

искривления корневого канала, а Я-П1е и РгоРПе - за зоной искривления. В качестве причины отлома инструментов следует указать отсутствие необходимого выравнивания корневого канала до зоны искривления.

С целью профилактики указанных выше ошибок следует рекомендовать:

1. Определение искривления корневого канала по рентгеновскому снимку м его направления при зондировании.

2. Соблюдение методики и кратности применения инструментов.

3. Соблюдение последовательности использования инструментов.

4. Применение эндолубрикантов.

5. Максимальное выравнивание корневого канала до зоны искрив-. ленпя.

В зависимости от локализации и характера сломанного инструмента в корневом канале положительные результаты нами были получены в 57,4% случаев. Сопоставляя данные результаты с исследованиями. К. БЫпос1а е!. а1. 11993), М. НиЬтапп (1997), необходимо отметить, что при примерно равной частоте встречаемости данного осложнения (2-6 %) процент удачного исхода может варьироваться от 32 до 79 %.

Проведенный анализ первичного эндодонтического лечения показал, что имеется как минимум 5 групп постоянно встречающихся ошибок. Подобное положение побудило нас искать не только технические причины ошибок, но и определить их зависимость от знания и умения врача, уровня материального и технического обеспечения поликлиники, наличия в них вспомогательных служб и т.д.

С этой целью были подвергнуты анкетированию 200 врачей, работающих в различных стоматологических клиниках.

Анализ результатов анкетирования показал, что основными причинами возникновения ошибок эндодонтического лечения врачи считают:

1. недостаточность собственных знаний - 88 %;

2. отсутствие необходимого времени - 46 %;

I

3. отсутствие необходимого инструментария и оборудования - 42 %;

Врачи как частных, так и государственных учреждений считают свой уровень знаний недостаточным для качественного проведения эндодонти-ческих манипуляций (88 % опрошенных). Однако врачи частных клиник располагают необходим временем для проведения повторного эндодонти-ческого лечения, тогда, как врачи государственных учреждений этим временем не располагают. Не всегда на массовом приеме можно выполнить сложные эндодонтические вмешательства, поэтому необходимо пересмотреть нормативы времени.

Другой причиной ошибок лечения корневых каналов врачи считают недостаточное материально-техническое обеспечение клиник, а для проведения повторных эндодонтических вмешательств требуется больше инструментария и дополнительной аппаратуры.

Учитывая быстрые темпы развития терапевтической стоматологии, появление новых технологий и материалов, необходимо проводить переподготовку врачей не через 5 лет, а через 2-3 года.

Проведенное экономическое обоснование повторных эндодонтических вмешательств позволило выявить, что расходы на его проведение превышают в 2 раза расходы на первичное лечение корневых каналов. Это связано как с увеличением затрат на дополнительные дорогостоящие эндодонтические инструменты, так и времени лечения за счет сложности вмешательства.

Расчет минимальных финансовых средств на обычное эндодонтиче-ское вмешательство в одном корневом канале составляет от 5 до 8 условных единиц.

Мы считаем необходимым введение понятия «единицы повторного эндодонтического лечения», под которым подразумевается один корневой канал, требующий перелечивания.

Дополнительные эндодонтические инструменты и средства повышают стоимость услуги на 3-4 условных единиц. Но основное, что следует отметить, время работы по перелечиванию корневого канала увеличивается почти в 2 раза, увеличивается риск, нервно-эмоциональная напряженность, физическая нагрузка. Поэтому этот вид работы должен по стоимости быть адекватен стоимости первичного эндодонтического вмешательства и иметь повышающий коэффициент от 1,5 до 2 в зависимости от сложности манипуляций.

Обобщенный анализ данных результатов повторных эндодонтиче-

ских вмешательств при различных осложнениях, анализ причин возникновения ошибок позволил нам сделать следующие выводы и дать практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми ошибками и осложнениями при эндодонтическом лечении зубов являются неполная и неоднородная обтурация корневых каналов (46,6%), невыявленные корневые каналы (19,3%), выведение пломбировочного материала за верхушку корня (12,6%), перфорации, коронковой и корневой части зуба (12,1 %), отломы инструментов в корневых каналах (7,1 %). При этом при лечении однокорневых зубов ошибки составляют 30,7 % случаев, а при лечении многокорневых зубов - 69,3 %.

2. Алгоритм проведения повторных эндодонтических манипуляций состоит из комплекса мероприятий по совершенствованию процесса повтор-* ноге эндодонтического лечения, основанного на использовании современных технологий, что позволяет исключить или снизить процент возникновения осложнений.

3. Алгоритм повторного эндодоптического лечения в зависимости от вида осложнения включает:

1) определение характера ошибки;

2) выбор доступа к системе корневого канала для устранения ошибки;

3) критерий выбора инструментов и препаратов;

4) критерий достаточности проведения манипуляций на каждом этапе лечения;

5) методы контроля правильности проведения манипуляций.

4. Показания к проведению повторного эндодоптического лечения позволяют дифференцированно определить подход к его выполнению и основаны:

1) на жалобах пациента;

2) на наличии рентгенологических признаков деструктивных изменений в периапикальных тканях;

3) на клинических объективных проявлениях осложнения первичного эндодоптического лечения (неполной обтурации корневых каналов при отсутствии периапикальных изменений и жалоб пациента, когда коронковая часть пломбы отсутствует и нарушен герметизм).

5. Противопоказанием к проведению повторного эндодоптического лечения являются:

1) вертикальный перелом корня зуба;

2) невозможность извлечения штифтовой конструкции или культевой вкладки из корневого канала;

3) значительное разрушение тканей зуба ниже уровня десны;

4) наличие 2 и более отломков инструментов в средней и апикальной части корневых каналов, а также отломка инструмента за местом искривления, которые невозможно извлечь и которые мешают качественной обтурации канала;

5) наличие выраженного уступа за местом искривления в корневом канале;

6) невозможность открывания рта в полном объеме, необходимом для обеспечения адекватного доступа к корневым каналам.

6. Эффективность повторного эндодонтического лечения с использованием разработанного алгоритма составила при устранении неполной и неоднородной обтурации корневого канала 80,4 %, при первично невыяв-ленных основных и дополнительных корневых каналах -93,4 %, при извлечении отломков различных эндодонтических инструментов из корневых каналов - 57,4% и устранении перфораций различной величины, разных локализаций и времени возникновения - 64,4-80,4 %.

7. Основными.причинами возникновения ошибок эндодонтического лечения, выявленными на основании анкетирования врачей, являются: недостаточность знаний и навыков врачей (88 %), недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса (42 %), нехватка времени для качественного проведения всех этапов эндодонтического лечения (46 %).

8. По данным анкетирования пациентов, положительная мотивация к повторному эндодонтическому лечению составляет 88 %, что свидетельствует о высокой их заинтересованности в сохранении функции зубов, несмотря на сложность его проведения. «

9. Стоимость повторного эндодонтического лечения в зависимости от степени сложности его проведения с использованием необходимых современных технологий в 2 раза выше первичного.

10. В связи с высокой распространенностью ошибок и осложнений эндо-' донтических вмешательств целесообразно изучение вопросов повторного эндодонтического лечения в рамках последипломного образования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1! При проведении повторного эндодонтического лечения рекомендуется использовать разработанный алгоритм для устранения ошибок и осложнений эндодонтических вмешательств.

2. При проведении повторного эндодонтического лечения необходимо наличие качественного рентгеновского снимка до и после лечения. На этапах лечения (исключая особо сложные случаи) следует использовать радиовизиографическое исследование.

3. При недостаточной информативности ортопантомографии необходимо использовать дополнительное рентгенологическое обследование: прицельный дентальный снимок, изменение проекции рентгеновской съемки, боковые панорамные снимки.

4. При повторном эидодонтическом лечении следует учитывать не только данные рентгенологического обследования, но и результаты ревизии корневых каналов.

5. При распломбировании корневых каналов необходимо учитывать не только характер обтурациошюго материала, но и особенности анатомического строения зуба, степень искривления корневого канала, направление корневого канала, поперечное сечение корневого канала.

6. При удалении инородных тел из корневых каналов следует учитывать вид отломка, его локализацию и характер пломбировочного материала. В случае невозможности удаления отломка инструмента, мы рекомендуем прохождение корневого канала рядом с отломком и полноценную обтурацию с включением в пломбировочный материал отломка инструмента.

7. Для ускорения и облегчения процедуры распломбирования корневых каналов следует использовать звуковые файлы «Sonic-Air» в искривленных и «Pieson Master» - в прямых каналах.

8. В целях предотвращения инфицирования при возникновении перфорации ее необходимо устранять сразу после обнаружения. При локализации перфорации корня и коронковой части зуба на уровне или ниже десневого желобка требуется комплексное терапевтическое и хирургическое лечение.

9. При обнаружении выведенного пломбировочного материала за пределы корневою канала и при отсутствии клинических и рентгенологических признаков воспаления не следует отказываться от динамического наблюдения. В то же время факт выведения пломбировочного материала не гараь гируст равномерную и плотную обтурацию, что необходимо учитывать при повторном эндодонтическом вмешательстве.

10.Для выявления дополнительного канала необходимо использовать рентгенологическое обследование в различных проекциях, ручные инструменты, оптическую технику, метод окрашивания. При обнаружении устья дополнительного корневого канала необходимо провести его верификацию с помощью апекслокатора для исключения перфорации.

11.При повторном эндодонтическом лечении зубов, каналы которых запломбированы резорцин-формалиновой пастой или фосфат-цементом, необходимо использовать апекслокатор на всех этапах распломбирования.

12.При откпонгнии от основного канала повторное эндодонтическое лечение, связанное с длительным ¡эаспломбированием или извлечением инородного тела, следует немедленно прекратить и рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве с ретроградным пломбированием корневого канала.

13.В программу последипломного образования врачей необходимо включить цикл лекций и практических занятий по изучению вопросов повторного эндодонтического лечения и его алгоритма.

14.В связи с выделением проблем эндодонтии в самостоятельное направление рекомендуется рассмотреть вопрос о создании специализации по эндодонтии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Классификация эндодоитических инструментов и некоторые аспекты их практического применения // Вестник стоматологии. - 1996. - №910. - С. 4 (В соавт. с И.М. Макеевой).

2. Давайте работать с коффердамом! // Вестник стоматологии. - 1997. -№2. - С. 2 (В соавт. с И.М. Макеевой).

3. Электрометрический метод определения длины зуба при проведении эндодоптического лечения // Новое в стоматологии. - 1998 - №2. -С. 45-48 (В соавт. с Е.В. Боровским, И.М. Макеевой).

4. .Клинический опыт распломбировывания корневых каналов, обтури-рованных с использованием гуттаперчи // Клиническая стоматология. - 1998. - №1. - С. 22-23 (В соавт. с И.М. Макеевой).

5. Рабочая длина зуба и методы ее определения // Клиническая стоматология. - 1998. - №2. - С. 8-11 (В соавт. с Е.В. Боровским, И.М. Макеевой).

6. Sonic Air-1500. Эндодонтический звуковой наконечник. Клинический опыт применения //Dent-Inform - 1999. - Ноябрь. - С. 16-18 (В соавт. с Е.В. Боровским, И.М. Макеевой, И.А. Свистуновой).

7. Восстановление контактных пунктов зубов с применением композитных материалов // Клиническая стоматология. - 2000. - №2. - С. 2225. (В соавт. с И.М. Макеевой, Д.О. Глазовым).

8. Герметизация устья корневого канала после обтурации // Маэстро стоматол. - 2000. - №1. - С. 12-14 (В соавт. с И.М. Макеевой, О.В. Воробьевой, Д.О. Глазовым).

9. Пломбирование устья корневого канала после эндодонтического лечения // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. -М., - 2000. - С. 145-146 (В соавт. с И.М. Макеевой, О.В. Воробьевой, Д.О. Глазовым).

10. Стратегические и тактические ошибки врача-стоматолога // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. - М., - 2000. - С.48-49 (В соавт. с В.И. Полуевым, И.М. Макеевой).

1 ]. Применение эндодонтической системы 401 аппарата Пьезон-Мастер 400 и гипохлорита натрия при подготовке корневого канала и обтура-ции // Институт стоматологии. -2001. - № 3 (12). - С. 25-27 (В соавт. с И.М. Макеевой, А.Б. Пименовым).

12. Применение эндодонтической системы 401 аппарата Пьезон-Мастер 400 при лечении осложнений кариеса // Маэстро стоматол. - 2001. -№ 4 (4). - С. 111-114 (В соавт. с И.М. Макеевой, А.И. Грудяновым, К.Е. Москалёвым).

13.Интересный случай с печальным исходом //Клиническая стоматология. - 2000. - № 1. - С. 75 (В соавт. с Е.В. Боровским, И.М. Макеевой).

14. Необходимость применения ирригантов в эндодонтической практике // Труды VII Всерос. съезда стоматологов. - М. 2001. - С. 72-73 (В соавт. с И.М. Макеевой, А.Б. Пименовым).