Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Изучение состояния организации и повышение эффективности эндодонтического лечения в различных регионах России (по данным социологических и клинических исследований)

На правах рукописи

Корнетова Ирина Владимировна

Изучение состояния организации и повышение эффективности эндодонтического лечения в различных регионах России

(по данным социологических и клинических исследований)

14.01.14— Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ц ^Н 2014 005549637

Москва - 2014

005549637

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

д.м.н., профессор -

Рабинович Илья Михайлович

Официальный оппоненты:

Иванова Елена Владимировна — д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России,

Чиликин Валентин Николаевич - д.м.н., профессор, профессор кафедры гериатрической стоматологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Минздрава России.

Ведущая организация - ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится 19 июня 2014 г. на заседании Диссертационного совета Д208.111.01 при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России» (119991 г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России и на сайте института: www.cniis.ru

Автореферат разослан « 16 » мая 2014 г. Ученый секретарь

Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

И.Е. Гусева

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. В современной стоматологии вопрос проведения качественного лечения по-прежнему сохраняет свою актуальность. Результаты лечения заболеваний пульпы и периодонта зубов зависят от многих факторов, в том числе от качества и эффективности проведения механической обработки корневых каналов (Боровский Е.В.,2003;. Алейников А. С., Максимовский Ю. М., Гринин В. М., 2006; Дмитриева Л.А., 2011). Многие методы обработки основаны на применении врачом-стоматологом как ручных, так и машинных эндодонтических инструментов.

Несмотря на активное применение новых методик в эндодонтии и существующее разнообразие эндодонтических инструментов, адекватность лечения корневых каналов достигается далеко не во всех случаях ( Воронина К.Ю. 2009). В частности, это связано еще с несколькими факторами: уровнем материально-технического оснащения медицинского учреждения, хорошим владением врачом мануальными навыками, а также в немалой степени - с материальными возможностями пациента (Арутюнов С.Д., 2011).

В зависимости от различного оснащения стоматологических клиник, как частных, так и государственных, у врача-стоматолога существуют определенные возможности на приеме для выполнения требований к тому или иному виду лечения на современном уровне. Что касается качественного эндодонтического лечения, то добиться положительных отдаленных результатов возможно только тогда, когда врач четко понимает диагноз заболевания и имеет представление об алгоритме его лечения. Кроме этого, самым важным фактором является наличие необходимого оборудования, а так же инструментов и материалов на его рабочем месте (Арутюнов С.Д., Диханова В.Г., 2011).

По данным Цаболовой И.Т. (2011), эндодонтическое лечение заболеваний пульпы и периодонта, которое проводится без соответствующих Рекомендаций СтАР, приводит к более частым периодонтальным

осложнениям (даже в сроки 10-12 месяцев после окончания лечения) и, напротив, такое же лечение с использованием комплекса Рекомендаций СтАР способствует более качественным как ближайшим, так и отдаленным его результатам.

В исследованиях Рогачковой Е.А. с соавт. (2009) выявлено, что существующее состояние материально-технического оснащения стоматологических организаций различной правовой основы и форм собственности не обеспечивает в полном объеме применения современных технологий стоматологического терапевтического лечения пациентов.

Исходя из изложенного, становится понятна своевременность и актуальность данного исследования.

Цель исследования - повышение качества эндодонтического лечения в стоматологических учреждениях различных форм собственности и организационно-правовой основы на основании выявления состояния материально-технического обеспечения и внедрения современных технологий.

Задачи исследования:

1. Изучить в различных регионах России методом анкетирования осведомленность врачей — стоматологов о существующих современных технологиях эндодонтического лечения и возможностях их использования.

2. Проанализировать частоту применения существующего алгоритма эндодонтического лечения или его отсутствия по результатам анализа амбулаторных карт пациентов в медицинских учреждениях различных форм собственности.

3. Оценить качество ранее проведенного эндодонтического лечения по данным рентгенологического обследования пациентов.

4. Доказать возможности повышения качества эндодонтического лечения с использованием " высоких технологий" в эндодонтии.

5. По данным клинико-рентгенологического обследования пациентов оценить ближайшие и отдаленные результаты эндодонтического лечения с

использованием " высоких технологий".

6. На основании проведенных исследований разработать рекомендации по применению современных технологий эндодонтического лечения в стоматологических учреждениях различной правовой основы и форм собственности.

Научная новизна исследования

Впервые путём анкетирования проведено широкомасштабное изучение по регионам России осведомленности врачей-стоматологов-терапевтов о современных технологиях эндодонтического лечения и степени их применения.

Впервые на основании клинико-рентгенологического анализа ближайших и отдаленных результатов оценено качество и эффективность проводимого эндодонтического лечения, а также обоснованы методы более широкого использования "высоких технологий" в практике эндодонтического лечения.

Впервые усовершенствована методика применения существующего алгоритма эндодонтического лечения с использованием "высоких технологий" в эндодонтии.

Практическая значимость

В результате исследования изучена и выявлена доля использования современных технологий в эндодонтии в регионах России, что позволит устранить имеющиеся недостатки и способствовать качественному улучшению материально-технического обеспечения стоматологических учреждений.

Применение " высоких технологий" в эндодонтии позволит значительно повысить эффективность эндодонтического лечения в стоматологических организациях различных форм собственности и правовой основы.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Результаты социологических исследований подтверждают необходимость улучшения материально-технической базы

стоматологических организаций России различных форм собственности и правовой основы.

2. Клинико-рентгенологический анализ отдаленных результатов эндодонтического лечения указывает на необходимость более широкого применения " высоких технологий" в эндодонтии.

3. Применение " высоких технологий" в эндодонтии улучшает качество эндодонтического лечения.

Личный вклад автора

Автором составлена программа социологических исследований и проведено изучение применения различных методов эндодонтического лечения в зависимости от стажа работы и профессиональных навыков врачей, степени оснащения стоматологических учреждений. Изучена первичная документация, проведено клиническое обследование и лечение 125 пациентов. Выполнена статистическая обработка, проведена подготовка текстовой и иллюстрированной части работы. Внедрен в практику алгоритм лечения с использованием "высоких технологий" в эндодонтии.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику ММЦ " СОГАЗ" города Санкт-Петербурга, стоматологической поликлиники №1 города Мурманска, а также в практическую работу клиник города Владикавказа: стоматологической поликлиники ООО " Интерком", клиники " Дентал Хаус", ЗАО " Барс", ООО СП " Алмаз".

Апробация диссертации Результаты исследования представлены в виде докладов и обсуждены на IX Международном Конгрессе VDW GmbH (Германия) " Революционные технологии в эндодонтическом лечении" (г. Москва, 2013);

на I Всероссийском открытом стоматологическом форуме " Volga Dental Sammit" "Микроскопориентированная эндодонтия" (г. Волгоград, 2013).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании отделений кариесологии и эндодонтии, пародонтологии, профилактики

ФГБУ " Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 1 учебное пособие, 6 печатных работ, в том числе 2 - в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из

введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы. Работа иллюстрирована 87 рисунками, 10 таблицами и содержит диаграммы. Указатель литературы включает 130 источников, из них 70 работ отечественных и 65 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Исследование включало 3 этапа. На первом этапе основной целью являлось выявление возможности выбора и применения врачами — стоматологами технологий эндодонтического лечения на обычном клиническом приеме в лечебных учреждениях различных форм собственности и правовой основы. Для этого проводились социологические исследования - анкетирование и анализ анкет-опросников 318 врачей, проинтервьюированных в 10 регионах России в период с 2008 г. по 2011 г. включительно. Критерием оценки была разработанная анкета, включающая 24 вопроса.

Задача второго этапа исследования - клинического - состояла в оценке качества выполненного ранее эндодонтического лечения. В результате данного исследования были сформированы две группы пациентов.

Первая группа включала изучение 130 амбулаторных карт пациентов, лечившихся в городской поликлинике № 24 города Санкт-Петербурга. Целью исследования была оценка результатов эндодонтического лечения на основании анализа записей в амбулаторных картах и данных

рентгенологических исследований пациентов с заболеваниями пульпы и периодонта, а также выявление фактов применения (40 карт) или отсутствия выполнения рекомендаций по эндодонтическому лечению (90 карт) по данным выкопировки из амбулаторных карт.

Во второй группе проводился анализ рентгенограмм пациентов, вызванных на обследование после ранее проведенного эндодонтического лечения. Анализировали рентгенологические данные (по рентгеновским снимкам из амбулаторных карт) ранее проведенного эндодонтического лечения на основании активного вызова пациентов. Исследование проводилось на базе Стоматологического Центра " Джулио" и Международной клиники " Медем". Всего изучены данные у 70 пациентов (остальные не принимали участия в исследовании).

Целью третьего этапа явились исследования по оценке ближайших и отдаленных собственных результатов выполненного лечения с использованием "высоких технологий" на основании динамического наблюдения за 55 пациентами в сроки 6 месяцев, 1 год , 3 года.

Данные, полученные в результате исследования, обрабатывали с помощью статистического анализа, который проводился с применением стандартных методов математической статистики и пакета программ STATISTIKA 6.0. Результаты клинических исследований обрабатывали с помощью методов вариационной статистики с определением средней величины, погрешности среднеарифметической, критерия t Стьюдента для множественных сравнений. При обработке данных использовали пакет программного обеспечения Microsoft Excel, 2007. С учетом количества выборки определяли вероятность различия Р. Статистически достоверным считали значение Р < 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение 1. Результаты социологических исследований. Применение врачами — стоматологами современных технологий эндодонтического лечения и возможности их более широкого использования на клиническом приеме.

Опрос проводился среди 318 врачей в следующих российских регионах: города Санкт-Петербург, Казань, Мурманск, Владикавказ, Кемерово, Краснодар, Тверь, Волгоград, Сочи, Нижневартовск.

Возраст участников опроса был исключен из исследования, т.к. он не всегда связан с опытом работы.

В связи с исключением возраста врачей был использован принципиальный признак - стаж. Данные о стаже работы респондентов выглядели следующим образом ( табл.1).

Таблица 1 - Состав респондентов по стажу работы в должности врача-стоматолога (абс., %)

Стаж Количество участников анкетирования

абс. %

от 0 - до 5 лет ( 5 лет не входит в стаж) 103 32,39

от 5 до 10 лет 22 6,92

стаж больше 10 лет 193 60,69

Всего 318 100,0

Наибольшее количество врачей, принявших участие в социологическом опросе, это стоматологи со стажем более 10 лет (193 участника) (60,7%). Количество молодых стоматологов со стажем от 0 до 5 лет составило 103 чел. (32,4%), и наименьшее число докторов -это врачи со стажем от 5 до 10 лет (6,9%). Данные показатели свидетельствуют о том, что врачи, принимавшие участие в мастер-классах (со стажем от 5 до 10 лет), реже проходят обучение, чем более опытные и начинающие врачи.

Из числа всех опрошенных врачей-стоматологов, в коммерческих структурах работают 181 (56,9%) человек, в государственных - 106 (33,3%). , а совмещающих работу в частной и государственной сети 31 человек (9,7%) (рис.1).

Рис. 1. Количество врачей, работающих в разных организациях ( в абс. величинах).

Число стоматологов, работающих в коммерческих структурах, почти в 2 раза больше, чем в государственных, а стоматологов, совмещающих работу в государственной и коммерческой сетях, в 3 раза меньше, чем в государственных поликлиниках.

Возможность применения врачами прицельных рентгенограмм на клиническом приеме, выполненных на визиографе, на рентгеновской пленке или компьютерной томограмме выглядит следующим образом: визиографом пользуются 150 опрошенных, что составляет 47,2+2,8%; рентгеновскими снимками - 130 чел. (40,9 ±2,8%), комбинируют на приеме снимки на визиографе и рентгенограмме 25 врачей (7,9+1,5%). Однако, компьютерную томограмму применяли лишь 13 опрошенных врачей (4,09+1,5%) (табл.2).

Таблица 2 - Распределение врачей по числу использования современных методов рентгенологического обследования (абс. и в % к числу опрошенных)

Визиография Дентальные снимки Смешанная диагностика Компьютерная томография Всего ( абс.,%)

абс. в%

150 (47,2 ±2,8%) 130 (40,9± 2,8%) 25 (7,9 ±1,5%) 13 (4,1 ±1,1%) 318 100,0

На вопрос о возможности частого или редкого нахождения

дополнительных корневых каналов на клиническом приеме ответы

врачей были следующими: частое выявление корневых каналов 132

человека ( 41,5+ 2,76%), редко - 112 ( 35,2±_2,67%). Ответ: "не выявляю"

10

был зарегистрирован в 74 ( 23,3±_2,37%) случаях ( табл.3).

Таблица 3 - Распределение врачей в зависимости от частоты выявления ими дополнительных корневых каналов зубов (абс. и в % )

Частота выявления дополнительных корневых каналов часто редко не выявляю Всего

абс. в%

Количество врачей из 318 опрошенных 132 (41,5+2,76%) 112 (35,2+2,67%) 74 ( 23,3+2,37%) 318 100,0

Половина врачей-стоматологов довольно часто выявляют

дополнительные каналы. Эти данные свидетельствуют о том, что, по всей вероятности, у врачей еще недостаточно знаний по анатомии корневых каналов различных групп зубов.

Следующий вопрос анкеты касался применения апекслокаторов на клиническом приеме. Врачи не только указали апекслокаторы, которые используются ими, но также отразили фирмы-производители данных приборов (табл.4).

Таблица 4 - Апекслокаторы, применяемые врачами-

стоматологами на клиническом приеме (абс. и в %)

Наименование Страна- Количество врачей, применяющих

апекслокатопа пооизводитель данный апекслокатоп

абс. в % от 318

Mortia Japan 37 23,0

Аверон НПО, России 24 14,91

Raypex VDW, Германия 34 21,12

Bingo PRO/Forum Technologies 16 9,94

Форматрон США 14 8,7

NSK Japan 12 7,45

Geosoft Dentsplay 7 4,35

Root ZX Japan 7 4,35

X Smart Dentsplay 4 2,49

SmarPexTM Meta 1 0,62

Elements Sybron Endo 2 1,24

Diagnostic Unit

ProPex Dentsplay 2 1,24

Novoapex Израиль 1 0,62

Всего 161 100,0

Исходя из полученных ответов, из 318 опрошенных стоматологов 161 человек (50,63+2,8% ) определяют рабочую длину корневого канала с помощью апекслокатора, 157(49,37+2,8%) - не применяют их в работе.

Установлено, что из 318 врачей, принявших участие в анкетировании,

267 человек (83,96+2,05%) пользуются ручными эндодонтическими инструментами на клиническом приеме, 51 (16,04+2,05%) работает без

таких инструментов.

Количество человек, не использующих машинные инструменты, составило 198 (62,3 ±_2,7%). 120 врачей (37,7+2,7%) работают никель-титановыми инструментами.

Всего врачей, работающих эндодонтическим наконечником, - 59 , что составило 18,6 i_l,2%, а эндодонтическим мотором - 79 человек (24,8 + 2,4%). Эти данные свидетельствуют о том, что еще далеко не все врачи-стоматологи используют на клиническом приеме эндодонтические наконечники и эндодонтические моторы.

Ответы на вопрос о применении препаратов ЭДТА во время эндодонтического лечения (рис. 4) выглядят следующим образом: гель ЭДТА на клиническом приеме применяют 184 врача (57,9 + 2.85%) , жидкость ЭДТА - 25 человек ( 7,9 j^l,5%), гель, и жидкость - 28 человек ( 8,8 +_1,6%). Особый интерес вызвали данные по использованию ирригационных растворов (табл. 5).

Таблица 5 - Количество и доля врачей, применяющих те или

иные антисептические растворы (абс. и в % к числу опрошенных)

Антисептик Число врачей, % от общего

их применяющих количества опрошенных

Гипохлорит натрия 273 85,9

Хлоргексидин 30 9,4

Перекись водорода 7 2,2

Дистиллированная вода 4 1,25

Фурацилин 1 0,32

Мирамистин 1 0,32

Иодинол 1 0,32

Спирт 1 0,32

Всего 318 100,0

Наиболее часто используемый врачами раствор для ирригации — гипохлорит натрия. Его применяют 273 участника (85,9+2,8%) от числа анкетированных. Следующий по частоте применения -хлоргексидин, который применяет 30 человек (9,4+1,6%), затем перекись водорода - 7 человек (2,2+0,9%). К сожалению, врачи используют такие растворы как: дистиллированная вода -4 человека (1,25+0,6%), фурацилин - 1человек (0,32+0,3%), мирамистин - 1 человек(0,32%), йодинол - 1 человек (0,32+0,3%), спирт - 1 человек ( 0,32+0,3%). Не используют ирригационные растворы в процессе эндодонтического лечения - 11 человек.

По результатам анкетирования ситуация с использованием различных методов пломбирования корневых каналов на врачебном приеме выглядит следующим образом (табл. 6).

Таблица 6 - Применение врачами различных методов пломбирования корневых каналов ( абс. и в % к числу опрошенных)

Техника пломбирования каналов кол-во врачей, их применяющих в % от общего количества врачей

Латеральная конденсация 255 80,2^2,2

Паста 21 6,6+1,4

Метод одного штифта 20 6,3+1,4

Термофил 10 3,15+1,0

Вертикальная конденсация 8 2,52^0,9

Комбинированный метод 4 1,26+0,6

Всего 318 100,0

Техника латеральной конденсации оказалась наиболее

распространенной: ею работают 255 (80,2+2,2%) врачей из 318

опрошенных; по-прежнему врачи пломбируют каналы пастой- 21

человек (6,6+1,4 %); метод одного штифта используют 20 (6,3+1,4%)

участников анкетирования; технику термофила применяют 10

(3,15+1,40%) врачей; вертикальную конденсацию — 8 человек

13

(2,52+0,9%); комбинируют технику термофила и латеральную конденсацию - 4 врача (1,26+0,6%).

В ходе опроса изучалась степень использования бинокуляров и микроскопа на клиническом приеме. Бинокулярами работали 2 врача; микроскопом не работал ни один врач.

В соответствии с изложенным, существует острая необходимость в постоянном обучении и повышении уровня квалификации врачей-стоматологов. Это необходимо также осуществлять путем включения определенных тематических курсов и мастер-классов в программу последипломного профессионального образования и усовершенствования врачей.

2. Ретроспективный анализ качества проведенного

эндодонтического лечения в различных стоматологических организациях ( по данным выкопировки из амбулаторных карт

пациентов).

В соответствии с задачами исследования проанализировали качество проведенного эндодонтического лечения по данным 130 архивных амбулаторных карт пациентов с заболеваниями пульпы и периодонта. Анализ амбулаторных карт показал, что из 130 карт 59 ( 45.4+ 4.4%) были с диагнозом: " Хронический пульпит"; 71 карта (54,6+ 4,4%) - " хронический апикальный периодонтит".

За оказанием помощи по поводу данных заболеваний обращались в большинстве случаев женщины (84 человека); число карт с диагнозом " пульпит" было меньше (45,4%), чем с диагнозом "периодонтит" (54,6%).

Судя по данным амбулаторных карт, определение рабочей длины корневого канала было выявлено в 20 случаях, что составляет 15,4%. Медикаментозная обработка корневых каналов зубов включала преимущественно применение 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата в 40 случаях (30,8%). Применение

гипохлорита натрия выявлено в 20 случаях (15,4+3,2%). Использование ротационных никель-титановых инструментов зарегестрировано в 30 амбулаторных картах (23,1+3,7%), эндодонтических наконечников - в 20 (15,4+3,2%) (табл.7). Таблица 7 - Распределение амбулаторных карт пациентов, ранее лечившихся в стоматологических организациях, по первичному

диагнозу и полу (абс. и в %)

Кол-во амбулаторных карт (пациентов) с диагнозом мужчины женщины Всего

абс. в %

Хронический пульпит 17 42 59 45,4

Хронический апикальный периодонтит 29 42 71 54,6

Всего проанализированных амбулаторных карт 46 (35,4+4,2%) 84 (64,6 ±4,2%) 130 100,0

По использованию различных средств при обтурации корневых

каналов, исходя из результата анализа амбулаторных карт пациентов, получены следующие данные: врачи-терапевты применяли при лечении пульпита и периодонтита резорцин-формалиновую, цинкоксидэвгеноловую пасты.

При этом пломбировали каналы пастой 60 пациентам, что составило 46,2+4,4% от общего количества амбулаторных карт. Из них у 40 пациентов каналы были запломбированы резорцин-формалиновой пастой - 30,8+4,0%, а 20 пациентам (15,4+3,2%) корневые каналы были запломбированы инкоксидэвгеноловой пастой.

Применялся также метод одного штифта у 20 пациентов (15,4+3,2%), метод латеральной конденсации у 40 пациентов (30,78+4,0%) и у 10 пациентов каналы были обтурированы термофилом (7,7+2,3%) (табл.8).

Таблица 8 - Применяемые врачами различные методы

эндодонтического лечения в зависимости от диагноза ( абс. и в%)

Количество амбулаторных карт (пациентов) Метод эндодонтичекого лечения Диагноз

Хронический пульпит (59 человек) Хронический апикальный периодонтит (71 человек)

абс. в% абс. в%

40 (30,77%) Резорцин- формалиновая паста 10 16,95 30 42,3

20 ( 15,4%) Цинкоксидэвгеноловая паста 6 10,2 14 19,7

40 (30,77%) Латеральная конденсация 20 33,9 20 28,2

20 ( 15,4%) Метод одного штифта 15 25,4 5 7,0

10(7,7%) Термофил 8 13,6 2 2,8

Представленные в таблице результаты анализа архивного материала подтверждаются рентгенограммами пациентов, получивших ранее эндодонтическое лечение (рис. 2).

Рисунок 2 (а). Рисунок 2 (б).

Зуб 4.5 после лечения по поводу пульпита Зуб 4.5 - результат

через 2 года

3. Оценка эффективности ранее проведенного эндодонтического лечения в зависимости от качества обтурации ( по данным активного вызова пациентов и их рентгенологического обследования)

Было проанализировано 70 карт с эндодонтическим лечением,

подтвержденным клиническими и рентгенологическими исследованиями

16

по данным активного вызова пациентов. На основании клинических и данных рентгенографии, оценивали степень и гомогенность обтурации корневых каналов, наличие конусности канала после препарирования, состояние периапикальных тканей. Анализ результатов лечения данных пациентов проведен в 6 месяцев, 1 год и 3 года. При соблюдении необходимых этапов

эндодонтического лечения в случаях применения необходимого алгоритма по рентгенологическим данным изменения в периодонте не выявлялись. В случаях, если при первичном обращении пациента в клинику диагностировались изменения в периапикальных тканях, через 1-3 года отмечалась либо полная стабилизация процесса, либо восстановление костной структуры периодонта леченного раннее зуба, что составило 12 %. Неэффективность лечения определялась на основании рентгенограмм при увеличении размеров очага деструкции костной ткани, либо при показаниях к удалению зуба при явке пациента по вызову.

Качественная обтурация, согласно данным рентгенологических исследований, была отмечена лишь в 25 случаях, что составило 35,7% от общего количества вызванных пациентов. При этом на долю хронического пульпита пришлось 15 зубов (21,4%), а с диагнозом хронический периодонтит - 10 зубов (14,2%). Выведение пломбировочного материала за верхушку корня встречалось в 20 случаях (28,6%). Причем, при эндодонтическом лечении и хронического пульпита, и хронического апикального периодонтита показатели были одинаковыми — это имело место в 10 зубах (14,2%). Частичная обтурация корневых каналов выявлена в 15 проанализированных случаях (21 ,4%): с диагнозом 'хронический пульпит" так было запломбировано 6 зубов (8,5%) и с диагнозом "хронический апикальный" периодонтит 9 (12,9%). Следы пломбировочного материала в корневом канале по рентгенологическим данным были отмечены при лечении хронического пульпита в 6 зубах (8,5%), а при хроническом периодонтите - в 9 (12,9%). Отсутствовал пломбировочный

материал в 1 зубе (1,4%) при лечении хронического пульпита и в 2 зубах (2,9%) при лечении хронического апикального периодонтита.

В зависимости от метода пломбирования корневых каналов данные исследования по качеству обтурации были следующими: наибольшее количество случаев пломбирования до физиологического отверстия при хроническом пульпите пришлось на технику латеральной конденсации (14,2%) , а также на пломбирование термофилом (7,1%), а при хроническом периодонтите - латеральная конденсация (11,4%). К сожалению, термофил применялся в небольшом количестве случаев, поэтому данные выведения обтуратора за верхушку зубов не показательны. Применения пасты при пульпитах при частичной обтурации и наличие следов материала в корневом канале (в результате его рассасывания) составляют всего 8,5%. Эти данные свидетельствуют все еще о широком применении данного метода и о ненадлежащем качестве обтурации. При периодонтите частичная обтурация пастой наблюдалась в 9 зубах (12,9%). Данные о методе пломбирования зубов одним штифтом вызывают определенный интерес в связи с тем, что при лечении пульпита его применяли у 2 пациентов (2,8%), при периодонтите - в 3 случаях (4,2%). Оба раза штифты были выведены за верхушку. Пациентов этой группы вызывали на повторный осмотр, проводили рентген-контроль с последующей оценкой изменений в периапикальных тканях. Динамическое наблюдение показало на отдельных рентгенограммах формирование апикальных изменений.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать заключение, что выявленные недостатки качества обтурации были обусловлены ошибками в диагностике, незнанием анатомии корневых каналов, отсутствием возможности применения современных технологий, инструментария и нового оборудования на рабочем месте врача-стоматолога. 4. Результаты эндодонтического лечения пациентов с применением

возможностей " высоких технологий" в эндодонтии Анализируя полученные ретроспективные данные предлагаем

усовершенствовать подходы к эндодонтическому лечению для получения положительных отдаленных результатов.

В их числе правильная постановка диагноза на основании клинических и дополнительных методов исследования, современное и достаточное оснащение рабочего места врача-стоматолога высокотехнологичным инструментарием и оборудованием.

В понятие " высоких технологий" в эндодонтии вкладывают, прежде всего, наличие на приеме микроскопа или бинокулярной оптики, использование ЗЭ компьютерной томографии, т.е. возможности анализа того участка челюстно-лицевой области, который необходим при лечении конкретного клинического случая, наличие эндодонтического мотора или эндонаконечника, роторных МП машинных инструментов, ультразвукового прибора для обработки корневых каналов. Все вместе взятое и есть "высокие технологии", причем дорогостоящие.

В подтверждение вышесказанного представляем клинические случаи эндодонтического лечения с применением "высоких технологий". За период 2009-2013 гг. нами принято на эндодонтическое лечение 55 пациентов. При этом получены положительные результаты более, чем в 90% случаев.

Предлагаемый термин "высоких технологий" в эндодонтии подразумевает расширение позиций алгоритма эндодонтического лечения. А именно, он заключается в следующем: проведение ЗБ компьютерной диагностики, анализ диагностической рентгенограммы для уточнения первичного диагноза; обезболивание; постановка системы ОрМат, применение микроскопа с увеличением 0,4; 0,6; 2,0 (в зависимости от клинической ситуации) на каждом этапе эндодонтического лечения. При работе с микроскопом важно соблюдать принципы эргономики, включающие в себя как положение врача, так и положение пациента (рис.3).

Рисунок 3. Эргономика работы с микроскопом.

Раскрытие полости зуба с использованием алмазных и твердосплавных боров и, в том числе, ультразвуковых насадок, предназначенных для создания доступа к корневому каналу; первичное прохождение корневого канала ручными эндодонтическими инструментами (C-pilot) размером № 08.02, №10.02; определение рабочей длины корневого канала с помощью апекслокатора Raypex 5, механическая обработка канала с помощью эндодонтических машинных инструментов Mtwo, Reciproc, ирригация корневого канала 3% раствором гипохлорита натрия - парканом по 8-10 мл на каждый канал, 2% раствором хлоргексидина биглюконата ( по 5 мл) ( в случае лечения периодонтита). В отдельных клинических случаях применяли фотодинамическую терапию ( Fotosan), на окончательном этапе ирригации использовали 17% раствора ЭДТА Smear Clear ( по 1 мл), активировали раствор гипохлорита натрия с помощью ультразвукового прибора VDW Ultra насадками Irri S в течение 20 секунд, затем вводили свежую порцию гипохлорита и снова озвучивали 20 секунд ( таким образом, озвучивали раствор гипохлорита натрия 3 раза со свежей порцией раствора по 20 секунд), затем высушивание канала бумажными штифтами конусностью 06, пломбирование осуществлялось техникой вертикальной

конденсации горячей гуттаперчи штифтами КЛуго, Леаргос с помощью прибора ВеейН 2т 1, лечение завершалось контрольной рентгенограммой и герметичным запечатыванием устьевых 2 мм канала композитным материалом и постановкой постоянной пломбы.

При использовании " высоких технологий" для постановки диагноза и контроля проведенного лечения проведено не только рентгенологическое исследование (прицельный снимок данного зуба, ортопантомография), но и компьютерно-томографическое исследование, позволяющее более четко проанализировать состояние каждого зуба, длину корневых каналов, оценить топографию окружающих структур в трехмерном измерении.

Анализ результатов клинических и социалогических исследований позволил установить причину высокого процента неудовлетворительных результатов эндодонтического лечения. И основные из них - низкий уровень применения современных технологий эндодонтического лечения; слабое материально-техническое оснащение рабочего места врача-стоматолога; недостаточный уровень как теоретической, так и практической подготовки врачей-стоматологов.

Исходя из полученных нами как ближайших, так и отдаленных результатов эндодонтического лечения, прослеженного на протяжении нескольких лет, можно заключить, что на сегодняшний день качественное эндодонтическое лечение невозможно без полноценного оснащения рабочего места врача современным оборудованием, включающим в себя операционный микроскоп, эндодонтический микромотор, систему никель- титановых инструментов, апекслокатор, ультразвуковой прибор, прибор для трехмерной обтурации корневых каналов, а также компьютерный ЗБ- томограф. Наличие данного оборудования и умение врачом использовать современные технологии можно с успехом отнести к понятию "высокотехнологичной эндодонтической помощи".

Результаты нашего исследования прослежены на протяжении более 3 лет и свидетельствуют об отсутствии осложнений.

Полученные нами результаты можно рекомендовать к использованию в практическом здравоохранении при эндодонтическом лечении осложнений кариеса зубов.

Выводы:

1. Исходя из данных социологического опроса врачей основными причинами неудовлетворительных результатов эндодонтического лечения являются:низкий уровень применения современных технологий эндодонтического лечения, слабое материально-техническое оснащение рабочего места врача-стоматолога, а также слабый уровень как теоретической, так и практической подготовки.

2. При анализе архивных амбулаторных карт и данных рентгенографии выявлено более 50% случаев отрицательной динамики. Причиной этого является несоблюдение протокола Рекомендаций СтАР по эндодонтическому лечению, и, как следствие, отсутствие равномерной формы механически обработанного канала, нарушение зоны апикального сужения с выходом пломбировочного материала за пределы корневого канала, применение только раствора хлоргексидина как основного ирригационного раствора в низких концентрациях 0,05%, что не способствует очищению в канале, а также негомогенное пломбирование, что ведет к отсутствию герметичности в канале.

3. На основании полученных данных по результатам активного вызова пациентов, анализа жалоб пациентов и рентгенограмм можно сделать заключение, что выявленные недостатки качества обтурации были обусловлены ошибками в диагностике, незнанием анатомии корневых каналов, отсутствием возможности применения современных технологий, инструментария и нового оборудования на рабочем месте врача-стоматолога.

4. Современное качественное эндодонтическое лечение невозможно без

полноценного оснащения рабочего места врача современным

оборудованием, включающим в себя операционный микроскоп,

эндодонтический мотор или наконечник, систему никель-титановых

инструментов, апекслокатор, ультразвуковой прибор для обработки

22

корневых каналов, прибор для трехмерной обтурации корневых каналов. Наличие данного оборудования и умение врачом использовать современные технологии можно с успехом отнести к понятию высокотехнологичной эндодонтической помощи. Результаты нашего исследования прослежены на протяжении более 3 лет и свидетельствуют об отсутствии осложнений. Операционный микроскоп и наличие компьютерного ЗО томографа является существенной опцией качественного эндодонтического лечения.

5. Применение «высоких технологий» обеспечивает гарантию успеха эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонтита в 95% случаев.

Практические рекомендации:

1. В связи с острой необходимостью в постоянном обучении и

повышении уровня образования врачей-стоматологов необходимо включение конкретных тематических курсов и мастер-классов по эндодонтии в программу последипломного профессионального образования.

2. Для получения эффективных отдаленных результатов эндодонтического лечения необходимо более широкое внедрение в практику протокола ведения пациентов с заболеваниями пульпы и периодонта, основанного на Рекомендациях СтАР.

3. Полноценное оснащение рабочего места врача современным оборудованием, включающим в себя операционный микроскоп, эндодонтический микромотор или эндонаконечник, систему никель-титановых инструментов, апекслокатор, ультразвуковой прибор, прибор для трехмерной обтурации корневых каналов, а также компьютерный ЗО-томограф обеспечивает качественное эндодонтическое лечение.

4. На основании полученных данных рекомендуем оптимизировать

алгоритм эндодонтического лечения включением следующих позиций с

применением "высоких технологий", а именно: применение в работе

эндодонтического наконечника или эндодонтического мотора для обработки

корневых каналов никель-титановыми машинными инструментами;

обязательного использования увеличительной техники (бинокулярных

23

дентальных луп или микроскопа), а также в наиболее сложных клинических случаях - компьютерного 3D томографа для постановки более точного диагноза и проведения качественного эндодонтического лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Дубова М.А., Шпак Т.А., Корнетова И.В. Современные технологии в эндодонтии.: Учеб. пособие. - СПб, 2005. - 96 с.

2. Рабинович И.М. Корнетова И.В. Изучение уровня материально-технического обеспечения эндодонтического лечения в различных регионах России // Клиническая стоматология. — 2011. - №3(59). — С. 14-15

3. Корнетова И.В. Эргономичная эндодонтия. Инструмент Mtwo - путь к успеху // Форум практикующих стоматологов. - 2012. - №1(01). - С. 34-42

4. Корнетова И.В. Пломбирование корневых каналов методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи // Форум практикующих стоматологов.—2012. — №3(03).— С. 46-53

5. Рабинович И.М. Корнетова И.В. Клиническое применение ультразвука при эндодонтическом лечении // Клиническая стоматология. — 2012. -№4(64).- С. 10-14

6. Рабинович И.М. Корнетова И.В. Опыт применения высоких технологий в эндодонтии. Эндодонтия today. — 2013. — № 2. — С. 1216

7. Рабинович И.М. Корнетова И.В. Консервативное лечение апикальной гранулемы. Клинический случай. Эндодонтия today. — 2013.- № 4. - С.33-36

Заказ № 34-Р/05/2014 Подписано в печать 14.05.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5

тел. (495) 797-75-76 'Jv^y'j www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru