Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ортопедическое лечение при зубочелюстных аномалиях у взрослых



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ВСЕСОЮЗНОЕ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ «СТОМАТОЛОГИЯ»

^ 41 ' На правах рукописи 7

н Пер'ч

ОСЯН Ваагн Пер'чович

УДК 616.317-084 + 616.314-089.23

ОРТОТГЕДЙЛ^ЙСОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЗУБОЧЕЛЮСТИЫХ АНОМАЛИЯХ У ВЗРОСЛЫХ

14.00.21 — Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-1989

Работа выполнена в Ереванском ордена Трудового Красного Зьамени государственном медицинском институте им. М. Герацн.

Официальные оппонент;.: — доктор медицинских наук,

профессор КАРАЛЬНИК Д. М.

доктор медицинских наук, профессор ВЕЛИЧКО Л. С.

доктор медицинских наук, профессор ПАКАЛНС Г. Ю.

Ведущее учреждение—Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко. Защита диссертации состоится « » 11>8 г.

п часов на заседании специализированного совета

(шифр Д 074.14.01) при Всесоюзном производственном объединении «Стоматология» МЗ СССР

(119340, г. Москва-21, ул. Тимура Фрунзе, д. 16, конферец-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИС ВНПО «Стоматология» МЗ СССР, по адресу: г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Автореферат разослан « » 1989 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук

И. А. БЫКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы. Зубочелюстные аномалии встречаются от 28,8% до Ъ1% взрослого населения (И.И.7аумецкене,1965; Е.БэяновД974; А.В.АлимскийД979,1980; Г.Т.Еслямгалиев.Л.Н. Туш1коваД986; А.С.Щербаков,1987 и др.).

Отличительной особенностью течения этих аномалий у взрослых является то, что они часто - в 48,7$ случаев осложняются дефектами и деформациями зубных рядов (В.Г.Бутова,".Г.ТГарего-родцев,1982). Поэтому клиническая картина при•аномалиях развития зубов и прикуса у взрослых более тяжелая, чем у детей. Значительно чаде, чем у детей,, наблюдаются поражения хграевого пародонта и дисфункция височно-никн-зчелюстного сустава (Г.13. Пакалис,1970; А.К.Дойников,1967,1976; X.А.КаламкаровД Р72, 1981,1984; Е.И.ГавриловД973,1984; В.Н.Копейкин,157?,1982; Л.С.Беличко,1985;Й(№и4^^</г£ ,1984\ЯЛ Д985;

йЛ Ьаа,4Ла#ЛЭ86; О.Г.ЕаграмовД937;Л 1987 и др.).

Лечение аномалий зубов и прикуса у взрослых существенно отличается от принят® методов лечения в детской ортодонти-ческой практике. Это обусловлено возрастными особенностям! строения и функции зубочелюстной системы в период, когда рте закончено формирование л:щевого черепа, "остнал ткань в этом возрасте менее податлива и труднее перестраивается под влиянием ортодонтического лечения. Поэтому после ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у взрослых рецидивы наблюдаются чаще, чем у детей.

В связи с возрастными особенностями строения не все виды зубочелюстных аномалий у взрослых: поддаются ортодонтическому лечению, так как старше 20 лет невозможно влиять на рост челюстей,. особенно у взрослю: с наследственными и тяжелыми формами аномалий развития зубочелюстной системы (Х.А.Каламкаров, 1575^1984)'..

Поэтому многие авторы (Е.И.Гаврилов,И.И.Ужумецкене,1976; В. М Л>езрукоэД977ДЭ78; Х.А.Каламкаров и соавт. ,1979,1989;^

198Г; ЕЛт.ййшишзш»1Э82? З.П.Латий,1983; А.В.Козел,1983; А.Г.Романент к сшав!Г.,19£??; Л.С.Эхте,1988 и др.) считают целесообразным тзкшгексное (хирургическое, ортодонтическое, ортопедическое) лечение. Однако до сих пор имеются разногласия в вопросе о показаниях, методах и объеме ортодонтических вмешательств. Нет единого мнения о показаниях к применению различных конструкций ортодонтических аппаратов и режима их регулирования.

Различные мнения высказаны также в вопросе об ортодонти-ческом лечении у пациентов с зубочелюстными аномалиями и заболеваниями краевого пародонта.

Разногласия по указаннш вопросам обусловлены недостаточностью наших знаний о морфологических и функциональных нарушениях в зубочелюстной системе при аномалиях развития зубов и прикуса, а также о влиянии ортодонтического лечения на ткани пародонта, регионарное кровообращение, функцию жевательных мышц и височно-нижнечеяюстного сустава у взрослых.

Принципы ортопедического лечения, шинирования и протези-

рования при зубочелюстных аномалиях и заболеваниях краевого пародонта до сих пор также полностью не разработаны.

Исследования многих авторов (Л.С.Величко,1979,1985; 1С. С. £t (Pcse. ,1982; H. ScÂa^eu^^,I986;«£ Ь.

(/ïîîî/^®^IS86; T.A.Варданян,1987 и др.) внесли большой вклад в изучение данной проблемы. Однако многие вопросы ортопедического лечения при этой патологии изучены недостаточно л остаются спорными. До сих пор предметом дискуссий является вопрос о возможности и целесообразности применения таких современных конструкций, как фарфоровые г? металяокерамические несъемные зубы (О.Д.Глазов, Д.М.Каральник,И.Ф.Лобанов,А.И.Рыбаков, Д.Г.Севостьянов,1984).

В большинстве случаев при аномалиях развития или положения передних зубов применяются несъемные протезы (штампованные металлические или пластмассовые коронки, коронки с пластмассовой облицовкой и др.), не удовлетворяющие возросшим эстетическим, функциональным и профилактичес ним требованиям. Нередко на практике неправильно расположенные зубы удаляются.

Что же касается аномалий прикуса, осложненных дефектами я деформациями, то при этой патологии у взрослых нерациональное зубное протезирование часто проводится без предварительного ортопедического лечения, ортодонтической, терапевтической и хирургической подготовки. Этим можно объяснить многочисленные осложнения, которые возникают после такого протезирования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась разработка наиболее рациональных методов ортспедичео-

кого лечения при аномалиях зубов и прикуса у взрослых.

Основные задачи исследования:

1. Изучить распространенность зубочелюстных аномалий у взрослых.

2. Изучить функциональные к морфологические особенности зубочелюстной системы при аномалиях развития и положения зубов у взрослых.

3. Изучить функциональные и морфологические особенности при аномалиях прикуса у взрослых.

4. Определить состояние тканей краевого пародонта при этой патологии.

5. Разработать показания, методы и пределы ортодонтичес-, кой подготовки к протезированию при зубочелгостннх «аномалиях у взрослых пациентов с интактными пародонтом и парадонтитом.

6. Изучить влияние ортодонтического лечения на ткани пародонта у взрослых.

7. Выяснить причины осложнений после ортодонтического лечения, шинирования и протезирования у взрослых, »определить меры -профилактики этих осложнений.

8. Разработать показания и определить противопоказания

• I

к применению металлокерамических протезов у нгщпйзтов с зубо-челюстными аномалиями и заболеваниями краевого пародонта.

8. Исследовать клинические аспекты изготовления и применения металлокерамических протезов при этой патологии у взрослых.

10. Изучить отдаленные результаты ортопедического лечения при зубочелюстных аномалиях у взрослых и дать рекомендации дяя практики.

Научная новизна.

1. Изучена распространенность зубочелюстных аномалий у взрослых.

2. Впервые изучены с достаточной полнотой морфологические и функциональные нарушения при зубочелюстных аномалиях у взрослых.

3. Определено состояние тканей краевого пародонта при различных видах зубочелюстных аномалий у взрослых.

4. Изучено состояние кровообращения в тканях пародонта при зубочелюстных аномалиях у взрослых.

5. Изучено влияние ортодонтического лечения на ткани пародонта у взрослых пациентов с интактным и пораженным паро-донтом.

6. Разработаны принципы конструирования и применения ме-таллокерамических протезов у взрослых пациентов с зубочелюотними аномалиями, осложненными дефектами и деформациями зубных рядов и поражением тканей краевого пародонта.

7. Определено влияние.металлокерамических протезов на ткани пародонта у взрослых пациентов с этой патологией.

Практическая ценность данной работы состоит в том, что разработан рациональный метод ортопедического лечения при зубочелюстных аномалиях у взрослых.

Разработаны показания и методы ортодонтической подготовки зубочелюстной системы к протезировании у пациентов с аномалиями зубов и прикуса. '' *

Г 11 . '

Предварительная ортодонтическая подготовка расширяет показания и возможности к применению металлокерамических и цельнолитых металлоакридовых конструкций при этой патологии."

Разработаны показания к применению металлокерамических протезов при зубечелюстншс аномалиях у взрослых.

Разработаны рациональные конструкции современных протезов при этой патологии.

Выяснены причины рецидивов аномалий прикуса при ортодонти-ческом лечении и осложнения при зубном протезировании у взрослых пациентов с зубочелюстннда аномалиями. Разработаны методы профилактики этих осложнений.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 30 статей. Получено авторское свидетельство на изобретение № 1442214 от 27 июня 1986 г. "Состав дня ретракции десны". Получено положительное решение о выдаче еще 4 авторских свидетельств на изобретения: I) от 24.08.88 г. по заявке 4412326/28-14 (029321) от 24.02.1988 г. "Способ препарирования зуба";.

2) от 27.10.1988 г. по заявке № 4416938/28-14 (023329) от 24.02.1988 г. "Способ протезирования зубов культевыми штифтовыми вкладками";

3) по заявке 4330138Д4-147370 от 28.09.87 г. "Способ изготовления мостовидных протезов";

4) от 27.04.89 г. "Способ протезирования зубов с полностью разрушенной коронкой литыми культевыми вкладками" по заявке от 16.05.1988 г. й 4427321/30-14 (075471).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены:

1) на УП Всесоюзном съезде стоматологов (Волгоград, 1987 г.);

2) на П съезде стоматологов Закавказья (Тбилиси, 1988 г.);

3) на научных сессиях Ереванского медицинского института в 1986, 1987, 1988, 1989 годах.

Диссертационная работа била апробирована на совместном заседании кафедр терапевтической,-хирургической, детской, ортопедической стоматологии Ереванского мединститута 16 июня 1389 г. и совместном заседании отделения ортопедической стоматологии, отделения по лечению заболеваний слизистой оболочки рта и пародонта Центрального научно-исследовательского института стоматологии ¡Линздрава СССР, кафедры ортопедической стоматологии, отделения ортодонтии ФУ С ВНПО "СТОМАТОЛОГИЯ" от 3 июля 1989 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 434 источника (271 отечественных и 163 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 5 таблицами и 56 рисунками.

Связь задач исследования с проблемным планом медицинских наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ Ереванского медицинского института по союзной проблеме 30.04, номер государственной регистрации 01-870098989.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

"атериал и методы исследования. Для решения поставленных задач нами было проведено:

1) обследование 7200 человек в возрасте от 20 до лет;

2) принято на ортопедическое лечение 288 пациентов с аномалиями развития зубов, прогнатическим, прогеническим и глубоким прикусами;

3) обработка статистического материала сделана ка ко-.нькн тере дпрмы 13!.!.

Таблица I

Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Пол 20-29 30-39 40-49 50-60 Всего больных

Мужчин 925 985 925 885 3720

Женщин 896 926 994 664 3480

Всего 1821 1911 1919 1549 7200

На ортопедическое лечение принято 288 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет. Распределение их по возрасту и полу представлено в .-таблице 2.

Таблица 2

Распределение лечившихся больных по пслу и возрасту

Пол 20-29 30-39 40-49 50-60 Всего больных

Мужчин 33 54 39 15 141

Женщин 39 42 48 18 147

Всего 72 96 87 33 • 288

У принятых на лечение пациентов были различные виды зубо-челюстных аномалий и различные по величине и топографии де-

фекты зубных рядов.

Методы исследования. При выполнении работы били применены следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, антропометрический, электромиографический, реопародонто-г?а*кя, функциональные жевательные пробы по И.Собинову, Фотографический.

Результаты исследований. Наши исследования показали, что зубочелюстные аномалии не являются редкостью у взрослых пациентов. Из 7200 обследованных такие аномалии выявлены у 2420 (33,61$). Эти данные подтверждают точку зрения некоторых авторов (X.А.Кала?,шаров и соавторы,1979; Г.Т.Еслямгалиев, Л.Н.Тупикова,1986; В.С.Щербаков,1987 и др.) о том, что у взрослых пациентов встречаются все виды аномалий развития зубов и нарушения прикуса в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях.

По нашим данным из 6800 пациентов с дефектами зубных рядов деформации зубных рядов и альвеолярных отростков наблюдались у 2981 человека (43,84%), что значительно больше, чем указывают другие авторы. Так, по данным В.Г.Бутовой и М.Г. Царегородцева (1982) аномалии прикуса у взрослых в 31,3$ случаев сопровождаются'деформациями зубных рядов.

Зубочелюстные аномалии часто сопровождаются поражением 'краевого пародонта. Из 2420 человек с такими аномалиями заболевания краевого пародонта наблюдались у 2116 человек (87,43%). В то время, как из 4780 человек с нормальным прикусом поражение краевого пародонта наблюдалось лишь у 2268 человек (47,45%). Следовательно у пациентов с зубочелюстными аномалиями заболевания пародонта встречаются почти в два раза чаще, чем при нормальном прикусе. Это свидетельствует о том, что зубочелюстные аномалии играют важную роль в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта.

Наши наблюдения показали, что клиническая картина функциональной перегрузки пародонта у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями зависит от- исходного состояния тканей

- 10 -

пародонта. Перегрузка зубов на фоне интактного пародонта вызывает типичную картину первичной травматической окклюзии. Она характеризуется строгой локализацией описанных выше клинических и рентгенологических изменений только в области перегруженных зубов.

Функциональная перегрузка зубов на фоне пораженного пародонта вызывает комбинированную травматическую окктазию. Она характеризуется воспалительными изменениями десны на протяжении всего зубного ряда.

Зубочедюстные аномалии играют важную роль в патогенезе и этиологии парафункции жевательных мышц (бруксизм) и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Из 2420 человек с зубочелюстннда аномалиями дисфункция; височно-нижнечелюстного сустава наблюдалась у 296 человек (12,22%).

Из 4780 человек без зубочелюстных аномалий дисфункция височно-нижнечелюстного сустава наблюдалась лишь у 311 человек (6,51$). Следовательно у лиц с эебочелюстными аномалиями и дефектами зубных рядов дисфункция височно-нижнечелюстного сустава наблюдается в два раза чаще, чем при нормальном прикусе.

Наиболее часто Функциональная перегрузка пародонта, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и бруксизм наблюдались у пациентов с глубоким прикусом..

Зти данные подтверждают точку зрения ряда авторов :Латусевич,1971; И.И.Ужумецкене,I272; А.И. Дойников,1978;-^. Ко*1а/? «//,1281 ;Н ВЖРамоае^Ъ-, А.С.

¡::.ербаков,1987;^,-?с//?е^«.-^,1987; А.П.Залигян,1987; СЛ.

КаламкароваД988 и др.) о важной роли глубокого прикуса в этиологии и патогенезе поражений краевого пародонта, пара-функции жевательных мышц, диофункции височно-нижнечелюстного сустава.

Наши электромиографические исследования показали, что у пациентов с аномальным прикусом нарушается функция жевательных мышц. Максимальная амплитуда жевательных и височных мышц у пациентов с прогнатическим прикусом значительно ниже, чем в норме.

Особенно резко эта разница выражена у пациентов с третьей формой прогнатического прикуса, осложненного дефектами зубных рядов и глубоким резцовым перекрытием. тТри сравнении с величиной мышц в норме амплитуда этих мышц при данной форме прогнатического прикуса значительно понижена.

Значительные изменения функции жевательных мышц выявлены у пациентов с глубоким прикусом.

При максимальном волевом смыкании зубных рядов установлено, что у пациентов с глубоким травмирующим прикусом, а также при отсутствии части зубов и деформации зубных рядов максимальная амплитуда биопотенциалов этих мышц значительно уменьшена"по сравнению с нормой. Существенное снижение амплитуды биопотенциалов этих мышц отмечено и у пациентов с заболеваниями краевого пародонта.

Установлено, что с возрастом максимальная амплитуда биопотенциалов собственно жевательных мышц и височных мышц закономерно снижается.

Установлено также, что максимальная амплитуда биопотенциалов височных мышц у этих больных выше, чем у собственно

жевательных.

Представляет интерес и тот факт, что у пациентов с пораженным пародонтом амплитуда биопотенциалов этих мышц значительно ниже, чем у лиц со здоровым пародонтом.

Результаты наших исследований показали, что при зубоче-люстных аномалиях у взрослых изменяются функциональное состояние сосудов пародонта и гемодинамика в его тканях.

Ортопедическое лечение завершено у 288 пациентов с зубо-челюстными аномалиями, осложненными дефектами зубных рядов.

После соответствующей ортопедической (ортодонтической) подготовки проводилось зубное протезирование. Всего было изготовлено 120 штампованных металлических коронок, 107 пласт-, массовых коронок, 64 - коронок с пластмассовой облицовкой, 118 - паянных мостовидных протезов, 294 металлокерамических коронок, 189 фарфоровых коронок, 244 металлокерамических мостовидных протезов, 214 бюгельных протезов.

У пациентов с практически здоровым пародонтом после ортопедического (ортодонтического) лечения проводилось зубное протезирование по показанию без шинирования, которое является обязательным при лечении второй группы больных с пародонтитом.

При аномалиях формы и величины передних зубов проводилось зубное протезирование. Наилучшие эстетические результаты были достигнуты при применении фарфоровых и металлокерамических коронок. Таете коронки не раздражают слизистой оболочки десны и не вызывают в ней воспалительных изменений.-

Однако фарфоровые коронки нередко ломаются. Поэтому мы отдаем предпочтение металлокерамическим коронкам и протезам ( по показанию).

При аномалиях положения зубов перед протезированием проводилось ортодонтическое лечение.

Исправления положения передних зубов у взрослых не всегда возможно ортодонтическим путем по различным причинам. В подобных случаях, а также при значительном кариозном разрешении зубов целесообразно применение литых штифтовых вкладш с покрывной конструкцией. В качестве последней целесообразна применение метэллокерамических коронок.

У пациентов с аномалиями положения зубов и пародонтитом ортодонтическое лечение проводилось по строгим показаниям и щадящими метода!,ш. Для исправления положения зубов мы не применяли дуги Знгля, а также аппараты с наклонной плоскостью, так как они могут вызвать обострение пародонтита.

Активирование аппаратов при заболеваниях краевого пародон-та следует проводить реже, чем у пациентов со здоровым паро-донтом. При активировании аппаратов I или 2 раза в неделю мы наблюдали обострение гингивита и пародонтита. Поэтому мы рекомендуем активировать аппараты I раз в две недели.

При аномалиях прикуса ортодонтическая подготовка включала исправление формы зубных рядов, нормализацию положения нижней челюсти, нормализацию высоты прикуса, выравнивание окклюзион-ной поверхности зубных рядов.

Наши исследования показали, что у пациентов с заболеваниями пародонта нецелесообразно применение аппарата Энгля для исправления положения зубов и формы зубных рядов, так как аппарат развивает большую силу, а лигатурное подвязывание зубов раздражает слизистую оболочку десны. В результате этого возможно обострение пародонтита. Лля этих целей лучше применить

- m-

пластинку с проволояншш тщршшш ми ортодонтическим винтом, который следует активировать Т раз в 2 недели на 1/4 оборота винта. При баше тяясток 'активировании аппарата мы наблюдали обострение шародонтита,

У пациентов с прогнатическим глубоким прикусом и дастальным расположением -нижней •челюсти осуществлялся сагиттальный сдвиг нижней челюсти.. Результаты наших исследований показывают , что сагиттальный сдвиг нижней челюсти у взрослых можно осуществить только в ограниченных пределах (до 2 мм). При более значительном смещении нижней челюсти вперед возможно осложнение в виде дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Поэтому мы не можем согласиться с мнением некоторых' авторов (5.А.Киликян,1966; Т.П.Иванова, 1974; % UomposcA,V31b\ P. bcox,b.A.Ubi<>/eLf Д983;/'. ¡£avk**vAe% 1984; СЖ fix ei , 1985 и др.), которые рекомендуют осуществлять мезиальное смещение нижней челюсти до достижения режуще-бугоркового контакта передних зубов.

Более правильной мы считаем точку зрения А.С.Щербакова (1987), X.А.Каламкарова (1987), Г.С.Тумасяна (1988), которые рекомендуют выдвигать нижнюю челюсть у взрослых с большой осторожностью и в ограниченных пределах.

Наши исследования показали, что применение аппарата с наклонной плоскостью у взрослых сопряжено с неудобствам® при жевании. Кроме того у пациентов с заболеваниями краевого паро-донта он может вызвать перегрузку передних зубов нижней челюсти. Подобное осложнение мы наблюдали у 5 пациентов из 8, у которых был применен такой аппарат.

Поэтому в дальнейшем мы полностью отказались от примене-

ния этого аппарата у пациентов с пародонтитом.

Дискуссионннм является срок использования аппарата дая сагиттального сдвига нижней челюсти. На основании наших клинических и электрошографических исследований мы определили этот срок в 3 месяца.

Результаты наших клинических и электрошографических исследований показали, что дая перестройки функции жевательных мышц и нормализации функции височно-нижнечелюстннх суставов высоту прикуса (межальвеолярное расстояние) целесообразно восстанавливать в пределах физиологического покоя нижней челюсти, а именно на 2-3 мм ниже высоты физиологического покоя.

Полученные нами данные согласуются с мнением ряда специалистов (А.К.Дойников,1976,1978; К.Г.Копейкин,1977; Х.А.Калаыь-каров,1981,1984,1987; И. Ра.леА .1984; А.С.

Щербаков,1987; В.Г.Лопатников,1988 и др.).

Что же касается величины одномоментного повышения прикуса (межальвеолярного расстояния), то мы считали целесообразным одномоментно поднимать прикус не более чем. на 5 мм. При необходимости более значительного повышения следует делать это в два этапа. Вначале на 5 мм, а через I месяц - еще на 4-5 мм.

При попытке одномоментного поднятия прикуса более 5 мм у С пациентов из 9 мы наблюдали дисфункцию височно-нижнече-люстного сустава и утомляемость жевательных мышц. Поэтому мы не можем согласиться с имением некоторых авторов (А.Г.Зелинс-кик,1273; . И .Из аб акаров ,1978; Мсип в^Г983; А.И.Дов-

бешо,1985 и др.), которые рекомендуют одномоментно поднимать прикус на 7-Ю юг, так как это может вызвать дисфункцию вис очко-ш'"н ечелюстного сустава.

- ie -

Разногласия имеются: также и н вопросе о конструкции аппарата для перестройки миотаеттазак рефлексов жевательных мышц.

Каши наблюдения показали, что для этой цели лучше применись каппу на весь зубной ряд нижней челюсти. Это согласуется с мнением X.А.Каламкарова (1981,1584,1287) и ^ /? 6>А£*&/> (IS87).

Что же касается срока пользования аппаратом для перестройки жевательных шшц при повышении прикуса, то, как показали наши клинические и адектрошографжческие исследования, оптимальным является срок в 3 месяца.

Рекомендуемые некоторыми авторами (Э.А.Киликян,1966; М.Г. Б ушан, 1979 ,1284) сроки от 5 дней до 3 недель

мы считаем недостаточными.

При ортодонтической подготовке зубочелюстной системы у пациентов с глубоким прикусом применяются пластинки на верхнюю челюсть с накусочной площадкой или метод последовательной дезокклюзии (В.Ю.Курляндский,1969,1974; З.ПЛернопятова,19гсО и др.) в расчете на то, что при этом произойдет морфологическая перестройка альвеолярных отростков челюстей.

Мы считаем, что аппараты с накусочной площадкой противопоказаны у пациентов с заболеваниями пародонта. Наш опыт показывает, что у 6 пациентов из 18 с пародонтитом, у которых был применен такой аппарат, наступило обострение патологического процесса и расшатывание нижних передних зубов в результате функциональной травматической Нагрузки. Поэтому мы в дальнейшем полностью отказались от применения этих аппаратов у пациентов с пародонтитом.

Зубное протезирование у взрослых пациентов с зубочелюст-ными аномалиями, осложненными дефектами и деформациями зубных рядов, а также поражением краевого пародонта, представляет значительные трудности.

В области боковых зубов (премоляров и моляров) при наличии обширных включенных или концевых дефектов применялись цельнолитые бюгельные протезы. У пациентов с патологической стираемо стью твердых тканей зубов а снижающимся прикусом и большими дефектами зубных рядов применяли бюгельные протезы с окклюзи-онными накладками на стертые зубы. Кроме того нередко применялись съемные протезы с литым базисом.

Результаты наших исследований подтвердили мнение некоторых авторов (Л.С.Величко,,1986; £ Hetzet.

f ц£€ ,1987; А.С.Щербаков,1987; C.J.Каламкарова, 1988; Т.Г. Родионова,1989 и др.) о высокой эффективности протезирования этими конструкциями протезов.

В области передних зубов применялись цельнолитые протезы, облицованные пластмассой или керамикой. Эти конструкции протезов в большей мере отвечают как функциональным, так и возросшим эстетическим требованиям, что подтверждается также наблюдениями других авторов (Н.кМмиХияол,1980; О.Д.Глазов и со-авт.,1984; Ме. Übst

«^£1987;'Х.А.Кзламкаров и соавт.,1987; С.И.Абакаров,1989 и др.).

Наши наблюдения показали, что паянные мостовидные протезн с пластмассовыми фасетками и пластмассовыми коронками не удовлетворяют эстетическим требованиям. С течением времени пластмасса истирается и изменяется в цвете. Нередко пластмассовая облицовка отлетает. Набухая во влажной среде полости

рта, пластмасса оказывает отрицательное влияние на слизистую оболочку десны, вызывая в ней воспалительные изменения (гингивит) . Подобные осложнения мы наблюдали у 7 пациентов. При применении металлокерамических протезов подобных осложнений мы не наблюдали. В течение 5 лет не наблюдалось стираемости фарфора или изменения его цвета, не отмечено также воспалительных изменений десны как в области опорных зубов, так и промежуточной .части мостовидных протезов.

Зубное протезирование и шинирование у пациентов с зубоче-люстными аномалиями и заболеваниями пародонта представляет большие трудности.

Результаты наших исследований подтвердили мнение ряда авторов {Г.П.Соснин,1971; Л.М.Перэашкевич,1974; В.К.Колейкин, 1977;£Д В>е£елс/ег е*«<£1981; ИЛ Ец^ял ^ «^<1382;^.^. ¡Чси>¿-сп Д985; Р.И.Бабаханов,1987 и др.) о высокой эффективности применения шинирующих бюгельных протезов.

Однако мы убедились так$е и в том, что при определенных показаниях несъемные шины протезы имеют ряд преимуществ перед съемными.

Дискуссионным остается вопрос о целесообразности применения металлокерамических протезов при заболеваниях пародонта.

На основании результатов наших клинических, рентгенологических и реографических исследований мы пришли к заключению, что металлокерамические протезы можно с успехом применять у пациентов с зубочелюстными аномалиями и пародонтитом легкой и средней тяжести после соответствующей подготовки зубочелюст-ной системы и терапевтического лечения пародонтита.

Для исключения раздражения и травмы слизистой оболочки

десны краем металлокерамической коронки опорные зубы следует препарировать с уступом, а при получении двуслойных оттисков не делать ретракции десны. Больные после укрепления таких шин-протезов должны находиться на диспансерном наблюдении. При необходимости у них следует проводить противовоспалительное лечение и коррекцию окклюзии.

При соблюдении этих условий мы, также как и другие авторы (.О.в.Кчбпеь ,1974; Х.А.Каламкаров,1980,1981,1984,1987,1989;

ДС80; Е.И.Гаврилов и В.Н.Стрельников, Т.А.Варданян, 1987; Т.Г.Родионова,1989 и др.), не наблюдали осложнений при применении металлокерамических протезов у больных пародонти-том.

ВЫВОДЫ

1. Каши исследования показали, что у взрослых пациентов зубочелюстные аномалии встречаются в 33,61% случаев. Среди них аномалии развития и положения зубов составляют 10,99%, прогнатический прикус - 33,97%, прогекическое соотношение зубных рядов - 16,08%, глубокий прикус - 35,12%, открытый прикус - 1,03% и перекрестный прикус - 2,93%.

2. Зубочелюстные аношлии, осложненные дефектами зубных рядов, у взрослых сопровождаются рядом морфологических, эстетических и фушщиональиых нарушений: деформациями зубных рядов, функциональной перегрузкой пародонта, патологической стираемостыо твердых тканей зубов, снижающимся прикусом, дисталъным смещением нижней челюсти, нарушением функции жевательных мышц, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

3. Деформации зубных рядов имелись у. 2981 пациента (43,84$). Поражение тканей |фаевого пародонта установлено у пациентов с зубочелюстными аномалиями - 2116 человек из 2420 (87,44$), что почти в два раза ниже, чем при нарушениях прикуса.

4. Функциональная перегрузка пародонта выявлена у 1788 человек (73,88%).

у пациентов с интактным пародонтом установлена первичная травматическая окклюзия со строгой локализацией патологического процесса в области перегруженных зубов, которые испытывают ненормальную по направлению и чрезмерную по величине нагрузку в центральной, передней, трансверзальных окклюзиях и различных фазах артикуляции. У больных с пародонтитом возникает комбинированная травматическая окклюзия.

В патогенезе поражения пародонта при травматической окклюзии большую роль играет нарушение регионарного кровообращения, которое было выявлено при реопародонтографии.

5. Наши электромиографические исследования показали, что у взросянх пациентов с прогнатическим и глубоким прикусом и дефектами зубных рядов нарушена функция жевательных мышц. Максимальная амплитуда электромиограмм обеих мышц снижена в полтора, два раза. С возрастом максимальная амплитуда жева- , тельных мышц закономерно уменьшается.

6. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава установлена у 236 пациентов (12,23$) с зубочелюстными аномалиями и дефектами зубных рядов. У пациентов без зубочелюстных аномалий ата патология наблюдалась у 311 (6,51$). Наиболее часто дис-

функция височно-нижнечелюстного сустава наблюдалась при глубоком прикусе и третьей форме прогнатического соотношения зубных рядов.

7. Ортопедическое лечение взрослых пациентов с зубоче-люстными аномалиями, осложненными дефектами зубных рядов, включает ортопедическую (ортодонтическую) подготовку, избирательное пршшгафовывание зубов и последующее шинирование и протезирование (по показанию). При ортопедическом лечении происходит .функциональная адаптационная перестройка зубоче-люстной системы, нормализуется функция жевательных мышц, ви-Сочно-нижнечелюстного сустава и регионарное кровообращение в пародонте. Морфологическая перестройка у взрослых выражена незначительно.

8. При аномалиях поражения передних зубов и невозможности исправления их ортодонтическим путем или значительном разрушении их показано изготовление литых штифтовых вкладок с изменением оси наклона. В качестве покрывной конструкции целесообразно применение металлокерамических коронок или протезов. Разработанные нами способ протезирования зубов культе-вшди штифтовыми вкладками и способ препарирования зубов обеспечивают высокую эффективность ортопедического лечения и значительно уменьшают опасность осложнений. При получении двуслойных оттисков для ретракции десны целесообразно применение разработанного нами состава, обладающего противовоспалительным действием.

3. У взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и па-родонтитом ортодонтическое лечение следует проводить с большой

осторожностью, щадящими методами и по строгим показаниям. При наличии зубоальвесшярного удлинения показано депульпиро-вание зубов и укорочение их до нужного предела. Нецелесообразно применение несъемных аппаратов с наклонной плоскостью или накусочной плошадкой, так как они могут вызвать обострение патологического процесса.

10. Дня шинирования и протезирования дефектов зубных рядов целесообразно применение как цельнолитых бюгельных протезов, так и металдокерамических коронок и протезов, которые место применять у пациентов с зубочелюстннми аномалиями и пародонти-том легкой и средней тяжести после терапевтического лечения и соответствующей ортопедической подготовки зубочелюстной системы.■ Применение штампованных металлических или пластмассовых коронок и паянных мостовидных протезов следует ограничить и при возможности исключить.

11. Непосредственные результаты ортопедического лечения

у пациентов со здоровым пародонтом были хорошими у 62 человек (95г8%). Отдаленные результаты (от I до 5 лет) были хорошими у 64 ч-аловек (88,8%).

Непосредственные результаты шинирования и протезирования у пациентов с зубочелюстннми аномалиями и пародонтитом были хорошими у 198 человек (91,6%). Отдаленные результаты лечения Сда 5 лет) были стабильными у 156 человек (85,7%).

У этих больных достигнута клиническая и рентгенологическая стабилизация патологического процесса, прекращение резорбции костной ткани и нормализация регионарного кровообращения в пародонте, что подтверждается результатами реопародонтографии.

12. В результате ортопедического лечения, шинирования подвигала зубов и протезирования дефектов зубных рядов жевательная эффективность повышается. Через I год после завершения лечения она достигла при применении несъемных протезов 96,96%, а при применении бюгельных протезов - 91,24$. Время жевания уменьшилось до 21,33 секунд.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. При ортодонтическом лечении активирование аппаратов у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и здоровым пародонтом следует производить 1-2 раза в неделю на 1/4 оборота винта (90°). У пациентов с пораженным пародонтом активирование ортодонтических аппаратов нужно производить реже - I раз в две неделя на ту же величину.

2. Сагиттальный сдвиг нижней челюсти у взрослых пациентов следует производить с большой осторожностью при наличии дио-тального смещения и в ограниченных пределах.(до 2 мм). Для этой цели целесообразно применение пластмассовой кашш на весь зубной ряд или временные съемные протезы.

3. Применение пластинок с наклонной плоскостью для сагиттального сдвига у лиц старше 30 лет и с заболеваниями пародон-та противопоказано. ■

4. Восстановление высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) можно' производить только в пределах физиологического покоя нижней челюсти. Одномоментно целесообразно поднимать высоту прикуса но белее 4-5 '.г-.: зо избежание дисфункции височ-но-ШЕШечелюстного сустава.

5. Перед шинированием подвижных зубов и протезированием дефектов зубных рядов полезно провести избирательное пришлифо-вывание зубов для устранения преждевременных контактов зубов

(супраконтактов).

6. Для шинирования и протезирования целесообразно применение цельнолитых бюгельных или несъемных протезов, облицованных керамикой или пластмассой.

При применении штампованных металлических и пластмассовых коронок края их не следует доводить до десны во избежание раздражения и воспаления слизистой оболочки десны.

7. При изготовлении металлокерамических протезов у пациентов с пародонтитом зубы следует препарировать с уступом на уровне десны. При получении двуслойных слепков не следует делать ретракции десны во избежание обострения патологического процесса.

8. Для объективной.оценки эффективности комплексного ортопедического лечения зубочелюстных аномалий необходимо проводить реопародонтографический контроль.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние тканей пародонта при сагиттальных аномалиях прикуса у взрослых. Д.4«Каламкаров, Э.Г.Баграмов, Р.А.Инже-янц.// Стоматология. - 1983. - 1 2. - С.55-58.

2. Непосредственные и отдаленные результаты ортопедического лечения патологической стираемости зубов. Д.А.Каламкаров, М.Г. Бушан, А.Ж.Жахангиров и соавт.// Стоматология. - 1933. - № 3. -С.62-66.

3. Протезирование зубов при прогнатическом прикусе у взрослых. - Стоматология. - 1983. - JS 4. - С.57-59.

4. Непосредственные и отдаленные результаты ортопедического лечения патологической стираемости зубов. Л.А.Капамкаров, !.;.Г.Бушан, А.1.:..ахангиров и соавт.// Медицинский реферативный журнал. - Раздел ХП, '? 10. - С.24 (Я 1329).

5. Особенности зубного протезирования при прогнатическом и прогеническом прикусах. - Автореферат. - И., 1934.

6. Современные метода протезирования зубов фаргоровыми коронками. Д.А.Киликян//лДрохчапаутюн" МЗ Арм.ССР. - IS85. -№ I. - С,26-28.

7. Протезирование зубов при прогеническом прикусе у взрослых. /З.А.Киликян// и."Арохчапаутюн" МЗ Арм.ССР. - 1985. -

JC» 2. - С.23-£5.

8. Результаты лечения дефектов твердых ткаьей зубов фарфоровыми коронками. /O.A. Егпк-л // Сборник научных трудов ЕрМИ. - Ереван, 1986.- - С.74-77.

9. Особенности зубного протезирования' при прогнатическом прикусе. - Сборник научных трудов TvpLS:. - Ереван, IS86. -

С.78-85.

10. Опыт применения кетадяокера-дгаеских :готозов при аномалиях величины и формы передних зубов у взрос.:1«. - Стоматология. - 1986. - .!'■ 6. - С.76-77.

11. Показания к лечению коетовддш.<а протезаглп п обоснование выбора конструкции. - ".'стол'.'леские указания. - Ер'Л!. -1986.

12. методика определения нейтральной окклюзии при частичном отсутствии зубов. - '.'етоди-сскке указаг.та. - Epf."!. -1586.

13. Состав ддя ретракции десны. /С.И.Абакаров, Н.И.Бессонова, С.Х.Калантарова// Авт.свидетельство СССР № I4422I4. -1986.

14. Способ изготовления моетовидных протезов. Д.А.Калам-каров, М.А.Темирбаев, Ю.М.Парпинов// Авт.свидетельство СССР

№ 4330138. - 1987.

15. Цельнолитые металлокерамические протезы. Д.А.Каламкаров, А.И.Дойникое, С.И.Абакаров и соавт.// Методические рекомендации. - ШСЙ. - M., 1987.

16. Зубное протезирование при аномалиях положения передних зубов у взрослых. - Тезисы докладов УШ Всесоюзного оьезда стоматологов. - Волгоград, 1987. - С.177-178.

17. Клиника и лечение патологической стираемости твердых тканей зубов. Д.А.Каламкаров, С.И.Абакаров, Б.Ц.Марков и соавт.// Методические рекомендации. - M., 1988.

18. Способ "препарирования зуба. /С.Д.Арутюнов, С.Х.Калам-карова, И.Ю.Лебеденко и соавт.// Авт.свидетельство СССР

гё 44127326. - 1988.

19. Применение металлокерамических протезов при аномалиям ,положения передних зубов у взрослых. Д.А.Каламкаров, С.И. 'Абакаров// Тезисы доклада I съезда стоматологов Молдавской ССР. - Кишинев, 1988. - C.I2-I4.

20. Применение металлокерамических протезов при зубоч'е-люстных аномалиях у взрослых. - Тезисы доклада П съезда стоматологов Закавказья. - Тбилиси, 1988. - С.367-368.

21. Причины снятия металлокерамических и других видов несъемных протезов. Д.*А.Калажаров, С.И.Абакаров и соавт.// •Тезисы докладов У республиканской конференции стоматологов

Киргизии. - Фрунзе, 1988. - С.126-128.

22. Опыт применения металлокерамяческих протезов при сагиттальных аномалиях прикуса. Д.А.Каламкаров// Стоматология. -1988. - » 6. - С.53-55.

23. Применение металлокерамических протезов при дефектах зубов и зубных рядов. Д.А.Каяамкароз, С.И.Абакаров, С.Д.Арутюнов// Стоматологическая помощь. - Рига. - ИЛИ. - 1988. -

С.378-381.

24. Профилактика осложнений при применении коронок и ыоото-видных протезов. /В.А.Медкумов, Л.Г.Минасян// Тезисы 67 отчетной научной сессии ЕрШ. - 1988. - С.129.

25. Современный метод ортопедического лечения при некоторых аномалиях зубочелюстной системы у взрослых.,/В.А.Мелкумов, Л.Г.Минасян, Л.М.Вартанян// Тезисы 67 отчетной научной сессии ЕрШ. - 1988. - С.138.

26. Способ протезирования зубов культевыми штифтовыми вкладками. /С.Д.Арутюнов, И.Ю.Лебеденко, Ш.Х.Саакян и соавт.// Авт.свидетельство СССР № 4416938. - 1988.

27. Применение металлокерамических протезов при патологической стираемости зубов. Д.А.Каламкаров, С.Й.Абакаров и соавт.// Тезисы докладов I съезда стоматологов Эстонии. - Таллин, 1988. - С.251-253.

28. Способ протезирования зубов с полностью разрушенной коронкой литыми культевыми вкладками. - Авт.свидетельство СССР К 4427321. ~ 1989.

29. Распространенность и клиническая картина при зубоче-люстных аномалиях у взрослых. Д.А.Каламкаров, Л.Г.Минасян,

С.Х.Каламкарова// Е. "Арохчадаутюн" МЗ Арм.ССР. - 1989. - й 6. -С.

50. Дискуссионные аспекты конструирования и применения ыеталлокерашгческзх протезов. Д.А.Каламкаров, К.Е.Енивин, С.И.Абакаров и соавт.// Стоматология. - 1989. - I" 4. - С.44-48.

Бумага 60 х 84/16, п/л,&Р-оЧШ Подписано к печати 19.03.$9-и з.&Ч, т ¿00

Отдел оперативной подчграфил Ереванского" иедхвднс-х-.-о института,Епеван - Кирова 2