Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сравнительная оценка артикуляции и окклюзии зубных рядов у пациентов с односторонним или двусторонним отсутствием боковых зубов

На правах рукописи УДК: 616.314-76

Дибиров Руслан Магомедбегович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АРТИКУЛЯЦИИ И ОККЛЮЗИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ У ПАЦИЕНТОВ С ОДНОСТОРОННИМ ИЛИ ДВУСТОРОННИМ ОТСУТСТВИЕМ БОКОВЫХ ЗУБОВ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

003492559

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЛЕБЕДЕНКО Игорь Юльевич

Официальные оппоненты:

заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Абакаров Садулла Ибрагимович;

заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна;

Ведущее учреждение - ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий.

Защита состоится « » _2010 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу. 127206, Москва, ул .Вучетича д,9а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Гиоева Ю.А.

Актуальность проблемы

Клиническая картина, возникающая при дефектах зубных рядов, многообразна и зависит от протяженности дефекта, вида прикуса, состояния твердых тканей и пародонта сохранившихся зубов, состояния жевательных мышц, а также времени, которое прошло с момента утраты зубов, а также психо-эмоционального и соматического состояния больного (Каламкаров Х.А.,1997; Курляндский В.Ю., 1977; Гаврилов Е.И., 1984; Персии Л.С. с соавт., 2002-2005; Трезубое В.Н. с соавт., 2007).

В специальной литературе большое внимание уделяется нарушению смыкания зубов и зубных рядов, как одному из главных этиологических факторов в возникновении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Петросов Ю.А., 1989; Хватова В.А.,2002; Аг-теПги 0. а1., 2004).

Сторонники окклюзионной теории (Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д., 1986; Хватова В.А., 2002; МоЫ N.0., 1997; №ззап1 М2- е1 а1„ 2009) утверждают, что окклюзионные нарушения влияют на работу жевательных мышц, вызывают дискоординацию функции жевательных мышц, нарушают синхронность движений в обоих суставных сочленениях височно-нижнечелюстного сустава.

Однако до настоящего времени многие вопросы диагностики и ортопедического лечения данного заболевания исследованы недостаточно полно и остаются спорными.

Голландский ученый врач-стоматолог Арнд Кайзер (Каузег А.Р. е! а1.,1981-1997) в 1981 году предложил теорию «укороченной зубной дуги» о функциональной достаточности 10 пар антагонирующих передних зубов и премоляров.

В 1992 году в докладе Всемирной Организации Здравоохранения указывалось, что прикус из 20 зубов является функционально и эстетически полноценным и для обеспечения стоматологического комфорта протезирование не обязательно.

Однако, до сих пор концепция «укороченного зубного ряда» вызывает много дискуссий и этой теме посвящены многочисленные исследования (Allen P.F. et al., 1995-1996; Witter D.J. et al., 1990-2001; Jepson N. et al.,1995 - 2003; Sarita P.T. et al., 2003; Kanno T. et al.,2006; Korduner E.K. et al.,2006; Nassani M.Z. et al., 2009).

В доступной литературе мы не нашли сведений о сопоставлении артикуляционно-окклюзионного статуса пациентов с дистально неограниченными дефектами зубных рядов 1 и 2 классов по Кеннеди.

Цель работы

Совершенствование диагностики функциональных нарушений у пациентов с односторонним или двусторонним отсутствием моляров

Задачи исследования

1. Провести клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы у пациентов с дефектами зубных рядов 1 класса по Кеннеди.

2. Осуществить клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы у пациентов с дефектами зубных рядов 2 класса по Кеннеди.

3. Изучить качественные и количественные показатели электронной аксиографии у пациентов указанных категорий и у лиц с физиологической окклюзией.

4. Оценить окклюзионные взаимоотношения зубных рядов в статике и динамике с помощью артикуляторов, настроенных на индивидуальную функцию при наличии у пациентов дефектов зубного ряда 1 или 2 класса по Кеннеди.

5. Дать практические рекомендации по диагностике и ортопедическому лечению больных с отсутствием моляров.

Научная новизна

Получены новые данные об особенностях артикуляции и окклюзии зубных рядов, функции мышечно-суставного комплекса у лиц с дефектами зубных рядов 1 и 2 классов по Кеннеди.

Подтверждена справедливость концепции «укороченной зубной дуги» - отсутствие выраженных нарушений артикуляции и окклюзии зубных рядов у лиц с сохранением интактных 10 пар антагонирующих зубов передней группы и премоляров.

Изучены 6 качественных и 7 количественных параметров электронных аксиограмм в 3-х группах обследованных при 4-х видах движений нижней челюсти. Установлены достоверные существенные изменения данных стоматологического окклюзионно-артикуляционного кпинико-инструментального обследования пациентов с односторонним или двусторонним отсутствием моляров на верхней челюсти и компенсаторными зубочелюстными деформациями - зубоапьвеолярным вертикальным смещением моляров нижней челюсти.

Методом миотонометрии жевательных мышц получены новые данные, свидетельствующие о значительной достоверной асимметрии тонуса собственно жевательных мышц справа и слева у лиц с односторонней потерей антагонирующих моляров.

Практическая значимость

Убедительно показано влияние топографии дефекта зубного ряда на степень функциональных нарушений мышечно-суставного комплекса по данным электронной аксиографии и миотонометрии.

Подтверждена возможность не проводить протезирование дистальных отделов зубных рядов при сохранении 10 пар антагонирующих интактных передних зубов и премоляров, а так же при отсутствии зубоальвеолярного удлинения в области сохранившихся моляров.

Установлено, что отсутствие своевременного адекватного протезирования дистальных дефектов зубных рядов верхней челюсти может приводить к серьезным артикуляционно-окклюзионным нарушениям из-за компенсаторно возникающей зубочелюстной деформации (феномена Попова-Годона).

Показано, что применение в комплексе диагностических мероприятий анализа динамической окклюзии в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию, позволяет точно определять наличие и топографию балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов у больных с дефектами зубных рядов 1 и 2 класса по Кеннеди.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с двусторонней двучелюстной утратой моляров, но с сохранением интактных передних зубов и премоляров, наблюдается симптомо-комплекс «укороченной зубной дуги», для которого характерно отсутствие существенных отклонений от нормы функции

жевательных мышц, ВНЧС, статической и динамической окклюзии зубных рядов.

2. У пациентов с двусторонним отсутствием моляров верхней челюсти и 2-3 степени феномена Попова-Годона на нижней челюсти отмечаются качественные и количественные нарушения на электронных аксиограммах височно-нижнечелюстных суставов, вызванные наличием балансирующих и гипербапансирующих контактов на первых молярах при протрузионном и латеротрузионных движениях.

3. У пациентов с односторонним отсутствием моляров выявлена методом миотонометрии функциональная асимметрия жевательных мышц - уменьшение тонуса жевательных мышц на стороне дефекта

4. Утрата моляров верхней челюсти на одной или обеих сторонах сопровождается серьезными достоверными мышечно-артикуляционными нарушениями из-за возникающих зубочелюстных деформаций в дистапьных отделах нижней челюсти.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и

одобрены на:

• научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии - Москва (2007);

• VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва (2009);

• совместном заседании кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО и лаборатории материаловедения отдела основ стоматологии НИМСИ МГМСУ (29.10.2009).

Внедрение

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии стоматологического факультета, кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедре ортопедической стоматологии ФПДО МГМСУ для студентов, врачей-стоматологов интернов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей ФПДО, в научно-практические подразделения.

Публикации

По результатам проведенного исследования опубликованы 3 научные работы, в том числе 1 в журнале из перечня ВАК РФ.

Личное участие автора

Автор лично провел стоматологический осмотр 437 пациентов. На основании критериев включения, невключения и исключения, сформировал 3 группы из добровольцев, провел их комплексное клиническое и параклиническое обследование. Автором изготовлено и проанализировано 36 пар диагностических моделей зубных рядов, получено и проанализировано 144 электронных аксиограммы с помощью электронного аксиографа Кадиакс-компакт. Всего изучено 3600 средних аксиографических параметров. Автор лично провел

миотонометрическое исследование жевательных мышц у пациентов 3 групп. Всего проведено 72 измерения тонуса жевательных мышц. Полученные данные сведены в таблицы и подвергнуты статистической обработке.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 46 отечественных и 46 зарубежных источников. Диссертация изложена на

страницах машинописного текста, содержит рисунков и таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В обзоре литературы приведены сведения о теории «укороченной зубной дуги» при двусторонних и односторонних дефектах зубных рядов в области моляров, клинической картине, функциональных нарушениях, результатах проведенных исследований в этом направлении учеными врачами-стоматологами разных стран. Отдельно освещены вопросы ортопедического лечения больных с односторонними концевыми дефектами зубных рядов.

Материалы и методы исследований В работе использованы клинические, инструментальные и аппаратные методы исследований.

Клиническое обследование проводили по стандартной методике, включая опрос, внешний осмотр и осмотр полости рта, короткий гамбургский тест, пальпацию жевательных мышц. Каждому

обследуемому готовили прецизионные диагностические модели зубных рядов из супергипса, которые устанавливали и анализировали в артикуляторе Гирбах (Австрия), настроенном на индивидуальную функцию по данным аксиографии.

В своей работе мы использовали метод электронной аксиографии. Применяли электронный аксиограф Кадиакс-компакт и программное обеспечение Гамма (фирма Гирбах, Австрия).

Для регистрации движений нижней челюсти применяли параокклюзионную вилку. Оценку артикуляции проводили, анализируя 6 качественных и 7 количественных параметров аксиограмм, записанных при 4 видах движений нижней челюсти: открывание-закрывание, протрузия-ретрузия, правая и левая латеротрузии.

Компьютерный блок аксиографа рассчитывал средние параметры из 3 измерений и выдавал данные в виде таблиц и графиков. На аксиограммах визуально мы определяли: плавность кривой, совпадение траекторий, кривизну линий, симметрию кривых для правого и левого височно-нижнечелюстных суставов. Количественно оценивали следующие показатели:

1. Амплитуда 30 движений нижней челюсти.

2. Продолжительность максимального однонаправленного движения

3. Степень воспроизводимости движений по сагиттали на 3 мм и 5 мм от стартовой точки.

4. Степень несовпадения точки старта и точки финиша.

5. Степень симметричности максимальных амплитуд.

6. Степень симметричности углов сагиттального суставного пути на дистанциях 3 и 5 мм.

7. Величины углов сагиттального суставного пути.

Для определения функционального состояния собственно жевательных мышц пациентам всех групп проводили миотонометрическое исследование с помощью миотонометра венгерской фирмы МЕТРИМПЕКС. Всего проведено 437 клинических осмотров, получено и проанализировано 36 пар диагностических моделей и 144 электронных аксиограммы. Всего изучено 3600 средних аксиографических параметров. Проведено 72 измерения тонуса жевательных мышц. Полученные данные сводили в таблицы и подвергали статистической обработке.

Для комплектования групп обследуемых добровольцев и отбора тематических пациентов в соответствии с критериями включения-невключения и исключения мы обследовали стоматологический статус 437 больных в стационарах городской клинической больницы №50 города Москвы и Центрального госпиталя МВД. Среди обследованных было выявлено 67 пациентов с дефектами зубных рядов 1 класса по Кеннеди, 74 человека - с дефектами 2 класса по Кеннеди, 62 человека -с полными зубными рядами.

Среди 67 пациентов с дефектами 1 класса по Кеннеди 43 пациента имели включенные дефекты зубного ряда верхней челюсти и зубные протезы, поэтому не были включены в исследование. Среди 24 оставшихся пациентов у 8 пациентов кроме моляров также отсутствовали и премоляры, поэтому они тоже не были включены в исследование. Таким образом, в первую основную группу исследований были включены 16 пациентов, поровну мужчин и женщин в возрасте от 27 до 52 лет без тяжелой общесоматической патологии.

Для включения во вторую основную группу исследований после клинического обследования зубных рядов на верхней и на нижней

челюстях из 74 пациентов с дефектами зубных рядов 2 класса по Кеннеди были отобраны только 10 человек (поровну мужчин и женщин) в возрасте от 28 до 50 лет. У остальных 64 человек имелись различные включенные дефекты зубных рядов, зубные протезы, дефекты коронок зубов, поэтому они не были включены в исследование.

Группу контроля составили 10 добровольцев в возрасте от 23 до 28 лет, у которых не было дефектов зубных рядов, зубных протезов и фоновых общесоматических и психосоматических заболеваний.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У пациентов первой основной группы с дефектами зубного ряда по 1 классу Кеннеди была выявлена различная картина. У 9 пациентов клинически определялось состояние, соответствующее пациентам контрольной группы: отсутствие жалоб, симметричное лицо без резко выраженных носогубных и подбородочных складок, открывание рта свободное в пределах нормы, движения нижней челюсти при открывании рта, протрузии, правой и левой латеротрузии плавные, симметричные, без девиации и дефлекции, безболезненные, без суставного шума, щелчков. Овербайт и овержет - в норме. Пальпация височных и жевательных мышц безболезненная.

У 7 пациентов были выявлены деформации зубных рядов верхней челюсти - феномен Попова-Годона 2-3 степени.

У 5 пациенток первой основной группы при сборе анамнеза были выявлены жалобы на затрудненное пережевывание пищи. У двух из них клиническая картина полностью соответствовала описанной выше. У трех пациенток с жалобами на затрудненное пережевывание пищи при клиническом анализе движений нижней челюсти было установлено

затрудненное движение нижней челюсти при скольжении по зубам и ограничения правой и (или) левой латеротрузий. Осмотр зубных рядов выявил феномен Попова-Годона 2-3 степени моляров нижней челюсти с фасетками стирания медиальных бугорков зубов 36 и 46. У одной пациентки при протрузионном движении отсутствовал контакт передних зубов из-за суперконтакта на нижних молярах. При латеротрузии установлены гипербалансирующие контакты на первых молярах нижней челюсти и премолярах верхней челюсти. У одной пациентки практически отсутствовало движение нижней челюсти вправо из-за блокирования суперконтактами боковых зубов.

При клиническом обследовании 10 пациентов второй основной группы у 7 пациентов не были выявлены какие-либо жалобы на стоматологическое здоровье. Функциональное состояние зубочелюстной системы соответствовало таковому пациентов в группе контроля. Трое пациентов этой группы предъявили жалобы на недостаточное количество зубов, затруднения при разжевывании пищи, особенно «жестковатого мяса», косметический дефект - невозможность естественно улыбаться из-за «отсутствия коренных зубов» на верхней челюсти. Из них у одной пациентки были ограничены протрузионные движения из-за блокирующего контакта первого нижнего моляра и премоляров верхней челюсти. Боковые движения нижней челюсти в сторону дефекта зубного ряда у нее были плавные без ограничений, боковые движения нижней челюсти в сторону - противоположную дефекту, наоборот, были заблокированы гипербалансирующим контактом первого моляра нижней челюсти и премоляра верхней челюсти. У этой пациентки мы выявили фасетки стирания на медиальных бугорках нижнего первого моляра. Пальпация жевательных

мышц и височных мышц была безболезненна. У двух пациенток второй основной, группы с жалобами мы не смогли выявить каких-либо отклонений функционального состояния зубочелюстной системы от нормы (за исключением одностороннего отсутствия моляров на верхней челюсти, феномена Попова-Годона моляров нижней челюсти 1 степени и чрезмерного открывания рта). Пациенты первой и второй основных групп без жалоб и выявленных деформаций зубных рядов составили подгруппы 1а и 2а, а пациенты с зубочелюстными деформациями -соответственно подгруппы 16 и 26.

Результаты электронной аксиографии пациентов трех групп соответствовали данным клинического обследования.

На рис. 1-3 представлены электронные аксиограммы при четырех видах движения нижней челюсти в трех проекциях у пациентов трех групп: рис.1- группы контроля, рис. 2 - первой группы (1а), рис. 3 - второй группы (2а), у которых клинически не было выявлено никаких жалоб и других отклонений от нормы. Визуальное сравнение аксиограмм свидетельствует об их практической идентичности, за исключением незначительной гипермобильности - увеличения амплитуд движений у пациентов с двусторонним отсутствием моляров (группа 1).

Я I- Я I

V—■

I N.

а

и

к

В г

Рис. 1. Электронные аксиограммы ВНЧС пациентки Р. (группа контроля): а - при движении открывания-закрывания рта; б - при протрузии-ретрузии; в - при правой латеротрузии; г - при левой латеротрузии.

Г* I. К I.

Рис. 2. Электронные аксиограммы ВНЧС пациентки В. (первая группа «А»): а - при движении открывания-закрывания рта; б - при протрузии-ретрузии; в - при правой латеротрузии; г - при левой латеротрузии.

Р I. К 1_

I И I

Рис. 3. Электронные аксиограммы ВНЧС пациента Д. (вторая группа «А»): а - при движении открывания-закрывания рта; б - при протрузии-ретрузии; в - при правой латеротрузии; г - при левой латеротрузии.

В табл. 1 приведены качественные показатели аксиограмм при протрузии-ретрузии у пациентов трех групп. Как видно из таблицы качественные показатели группы контроля и первой основной группы полностью совпадают. В группе 2 с односторонним отсутствием моляров отличия состоят в несовпадении траекторий протрузии-ретрузии на стороне дефекта и измененной кривизне траектории.

Таблица 1

Качественные показатели электронных аксиограмм височно-нижнечелюстных суставов у обследованных пациентов трех групп при движении «протрузия-ретрузия»

Группы обследованных

№ Показатели Контроль Основные

1 II

1. Плавность кривой В + + +

2. Плавность кривой 1 + + +

3. Совпадение траекторий + + -+ («-» на стороне дефекта)

4. Кривизна линии Я (сторона дефекта) Вогнутая +- Вогнутая Слабо вогнутая

5. Кривизна линии 1_ вогнутая Вопнутая Вогнутая

6. Симметрия кривых +- +- +-

Анализ количественных параметров электронных аксиограмм у пациентов первой и второй основных групп с деформациями зубных

рядов? феноменом Попова-Годона 2 и 3 степени (подгруппы 16 и 26) позволил установить существенные отличия от нормы.

На электронных аксиограммах открывания-закрывания рта установлены следующие изменения:

• увеличение амплитуды Зй движений головок нижней челюсти на 20-25%;

• увеличение в 2-3 раза продолжительности максимального однонаправленного движения головок нижней челюсти по сагиттали;

• увеличение по сравнению с контролем в 3-4 раза несовпадения точки старта и финиша аксиограммы.

На электронных аксиограммах протрузии-ретрузии выявлены следующие изменения:

• в 2-4 раза, по сравнению с контролем, произошло ухудшение воспроизводимости траектории движений по сагиттали на дистанциях 3 мм и 5 мм от стартовой точки на стороне дефекта

• в 1,5-2 раза увеличилось несовпадение точки старта и точки финиша аксиограммы.

На электронных аксиограммах медиотрузии-латеротрузии установлено двух-трехкратное увеличение продолжительности максимального однонаправленного движения по трансверзали.

Выявленные нами отклонения функционального состояния мышечно-суставного комплекса у пациентов с односторонним укорочением зубного ряда совпали с результатами миотонометрии (табл.2).

В табл. 2 представлены показатели миотонометрии жевательных мышц у пациентов контрольной группы и пациентов с неосложненным первым классом дефектов, которые достоверно не отличаются. Данные миотонометрии в группах 16 и 26 свидетельствуют о дискоординации и асимметрии тонуса жевательных мышц. Как и следовало ожидать, на рабочей стороне тонус мышц оказался существенно выше, чем на стороне дефекта зубного ряда: соответственно 27 миотонов, 26 миотонов на рабочей стороне и 15 миотонов, 16 миотонов на стороне дефекта зубного ряда.

Таблица 2.

Показатели миотонометрии жевательных мышц у пациентов

обследованных групп, миотоны

Показатели Группа контроля Основная группа 1а Основная фуппа 16 Основная группа 2а Основная фуппа 26

Сторона дефекта М±т 28±2,4 24±3,1 24±3,3 15±2,6 16±3,2

Полный зубной ряд М±т 29±3,1 26±3,4 25±3,1 27±3,3 26±4,2

Таким образом, комплексом клинических, инструментальных и аппаратных исследований установлено, что у пациентов с двусторонней двучелюстной утратой моляров, но с сохранением интактных передних зубов и премоляров и отсутствием вторичных деформаций наблюдается симптомо-комплекс «укороченной зубной дуги», для которого характерно отсутствие существенных отклонений от нормы функции жевательных мышц, ВНЧС, статической и динамической окклюзии зубных рядов.

выводы

«

1. Комгшексом клинических, инструментальных и аппаратных исследований установлено, что у пациентов с двусторонней двучелюстной утратой моляров, но с сохранением интактных передних зубов и премоляров, наблюдается симптомокомплекс «укороченной зубной дуги», для которого характерно отсутствие существенных отклонений от нормы функции жевательных мышц, ВНЧС, статической и динамической окклюзии зубных рядов.

2. На электронных аксиограммах ВНЧС пациентов с двусторонним отсутствием моляров верхней челюсти и развившимся феноменом Попова-Годона на нижней челюсти отмечаются качественные и количественные нарушения, вызванные наличием балансирующих и гипербалансирующих контактов на первых молярах при протрузионном и латеротрузионных движениях.

3. Артикуляционной особенностью, выявляемой у пациентов с односторонним отсутствием моляров, является многократное (в 2-4 раза) ухудшение степени воспроизводимости траекторий движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости на электронных аксиограммах при открывании и закрывании рта и при протрузионно-ретрузионных движениях.

4. Данные миотонометрии свидетельствуют о возникновении функциональной асимметрии жевательных мышц у пациентов с односторонним отсутствием моляров - уменьшение тонуса жевательных мышц на стороне дефекта.

5. Возникающие зубочелюстные деформации в дистальных отделах нижней челюсти из-за утраты моляров верхней челюсти на одной или

обеих сторонах сопровождаются серьезными достоверными мышечно-артикуляционными нарушениями и, следовательно, требуют своевременного превентивного ортопедического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При утрате моляров на верхней челюсти необходимо своевременное ортопедическое лечение для профилактики окклюзионно-артикуляционных и мышечно-суставных нарушений зубочелюстной системы.

2. Сохранение интакгных 10 антагонирующих передних зубов и премоляров не требует обязательного зубного протезирования при отсутствии жалоб пациентов.

3. Пациенты с симптомокомплексом „укороченной зубной дуги" требует обязательного диспансерного наблюдения.

4. Для диагностики артикуляционных нарушений у пациентов с отсутствием моляров, но с компенсаторными зубочелюстными деформациями, необходимо проводить электронную аксиографию с использованием не назубной, а параокклюзионной вилки.

5. Наибольшую информацию о степени и топографии нарушений статической и динамической окклюзии дает анализ диагностических моделей в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию по данным электронной аксиографии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лебеденко И.Ю., Антоник М.М., Калинин Ю.А., Дибиров P.M., Муравьёва Н.С. Диагностика, планирование и лечение пациента с нарушением окклюзии зубных рядов и синдромом дисфункции ВНЧС // Современная ортопедическая стоматология. - М., - 2007. - №7. - С.6-11.

2. Антоник М.М. Калинин Ю.А. Дибиров P.M. Роль окклюзии в диагностике и лечении болевого синдрома при патологии ВНЧС // «Образование, наука и практика в стоматологии» Сб. тр. 6-й Всерос. Науч.- практ. конф. / Под ред. О.О. Янушевича, И.Ю. Лебеденко, С.А. Рабиновича - СПб.: Человек, - М., - 2009. - С.18-20.

3. Калинин Ю.А., Антоник М.М., Дибиров P.M., Лебеденко И.Ю. Функциональная клинико-инструментальная диагностика зубочелюстной системы пациентов с повышенным стиранием зубов // Российский стоматологический журнал. - М., - 2009. -№1. -С.-30-31.

Подписано в печать 08.02.2010 г. Заказ №16 Тираж 120 экз.

ООО «Фирма Печатный двор» 107076, г. Москва, Колодезный пер., д. 14 8-(499) 269-80-41; 8-(499) 269-80-42

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Клиническая картина, возникающая при дефектах зубных рядов, многообразна и зависит от протяженности дефекта, вида прикуса, состояния твердых тканей и пародонта сохранившихся зубов, состояния жевательных мышц, а также времени, которое прошло с момента утраты зубов, а также психо-эмоционального и соматического состояния больного (Каламкаров Х.А., 1997; Курляндский В.Ю., 1977; Гаврилов Е.И., 1984; Персии Л.С. с соавт., 2002-2005; Трезубов В.Н. с соавт., 2007).

В специальной литературе большое внимание уделяется нарушению смыкания зубов и зубных рядов, как одному из главных этиологических факторов в возникновении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Петросов Ю.А., 1989; Хватова В.А., 2002; Armelini D. et al., 2004).

Сторонники окклюзионной теории (Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д., 1986; Хватова В.А., 2002; Mohl N.D., 1997; Nassani M.Z. et al., 2009) утверждают, что окклюзионные нарушения влияют на работу жевательных мышц, вызывают дискоординацию функции жевательных мышц, нарушают синхронность движений в обоих суставных сочленениях височно-нижнечелюстного сустава.

Однако до настоящего времени многие вопросы диагностики и ортопедического лечения данного заболевания исследованы недостаточно полно и остаются спорными.

Голландский ученый врач-стоматолог Арнд Кайзер (Kayser A.F. et al.,1981-1997) в 1981 году предложил теорию «укороченной зубной дуги» о функциональной достаточности 10 пар антагонирующих передних зубов и премоляров.

В 1992 году в докладе Всемирной Организации Здравоохранения указывалось, что прикус из 20 зубов является функционально и эстетически полноценным и для обеспечения стоматологического комфорта протезирование не обязательно.

Однако, до сих пор концепция «укороченного зубного ряда» вызывает много дискуссий и этой теме посвящены многочисленные исследования (Allen P.F. et al., 1995-1996; Witter D.J. et al., 1990-2001; Jepson N. et al., 1995 - 2003; Sarita P.T. et al., 2003; Kanno T. et al., 2006; Korduner E.K. et al., 2006; Nassani M.Z. et al., 2009).

В доступной литературе мы не нашли сведений о сопоставлении артикуляционно-окклюзионного статуса пациентов с дистально неограниченными дефектами зубных рядов 1 и 2 классов по Кеннеди.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Совершенствование диагностики функциональных нарушений у пациентов с односторонним или двусторонним отсутствием моляров

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы у пациентов с дефектами зубных рядов 1 класса по Кеннеди.

2. Осуществить клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы у пациентов с дефектами зубных рядов 2 класса по Кеннеди.

3. Изучить качественные и количественные показатели электронной аксиографии у пациентов указанных категорий и у лиц с физиологической окклюзией.

4. Оценить окклюзионные взаимоотношения зубных рядов в статике и динамике с помощью артикуляторов, настроенных на индивидуальную функцию при наличии у пациентов дефектов зубного ряда 1 или 2 класса по Кеннеди. 5. Дать практические рекомендации по диагностике и ортопедическому лечению больных с отсутствием моляров.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Получены новые данные об особенностях артикуляции и окклюзии зубных рядов, функции мышечно-суставного комплекса у лиц с дефектами зубных рядов 1 и 2 классов по Кеннеди.

Подтверждена справедливость концепции «укороченной зубной дуги» - отсутствие выраженных нарушений артикуляции и окклюзии зубных рядов у лиц с сохранением интактных 10 пар антагонирующих зубов передней группы и премоляров.

Изучены 6 качественных и 7 количественных параметров электронных аксиограмм в 3-х группах обследованных при 4-х видах движений нижней челюсти. Установлены достоверные существенные изменения данных стоматологического окклюзионно-артикуляционного клинико-инструментального обследования пациентов с односторонним или двусторонним отсутствием моляров на верхней челюсти и компенсаторными зубочелюстными деформациями - зубоальвеолярным вертикальным смещением моляров нижней челюсти.

Методом миотонометрии жевательных мышц получены новые данные, свидетельствующие о значительной достоверной асимметрии тонуса собственно жевательных мышц справа и слева у лиц с односторонней потерей антагонирующих моляров.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Убедительно показано влияние топографии дефекта зубного ряда на степень функциональных нарушений мышечно-суставного комплекса по данным электронной аксиографии и миотонометрии.

Подтверждена возможность не проводить протезирование дистальных отделов зубных рядов при сохранении 10 пар антагонирующих интактных передних зубов и премоляров, а так же при отсутствии зубоальвеолярного удлинения в области сохранившихся моляров.

Установлено, что отсутствие своевременного адекватного протезирования дистальных дефектов зубных рядов верхней челюсти может приводить к серьезным артикуляционно-окклюзионным нарушениям из-за компенсаторно возникающей зубочелюстной деформации (феномена Попова-Годона).

Показано, что применение в комплексе диагностических мероприятий анализа динамической окклюзии в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию, позволяет точно определять наличие и топографию балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов у больных с дефектами зубных рядов 1 и 2 класса по Кеннеди.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. У пациентов с двусторонней двучелюстной утратой моляров, но с сохранением интактных передних зубов и премоляров, наблюдается симптомокомплекс «укороченной зубной дуги», для которого характерно отсутствие существенных отклонений от нормы функции жевательных мышц, ВНЧС, статической и динамической окклюзии зубных рядов.

2. У пациентов с двусторонним отсутствием моляров верхней челюсти и 2-3 степени феномена Попова-Годона на нижней челюсти отмечаются качественные и количественные нарушения на электронных аксиограммах височно-нижнечелюстных суставов, вызванные наличием балансирующих и гипербалансирующих контактов на первых молярах при протрузионном и латеротрузионных движениях.

3. У пациентов с односторонним отсутствием моляров выявлена методом миотонометрии функциональная асимметрия жевательных мышц - уменьшение тонуса жевательных мышц на стороне дефекта

4. Утрата моляров верхней челюсти на одной или обеих сторонах сопровождается серьезными достоверными мышечно-артикуляционными нарушениями из-за возникающих зубочелюстных деформаций в дистальных отделах нижней челюсти.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:

• научно-практической конференции хирургов, посвященной

70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии - Москва (2007);

• VI Всероссийской научно-практической конференции

Образование, наука и практика в стоматологии», Москва (2009);

• совместном заседании кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО и 8 лаборатории материаловедения отдела основ стоматологии НИМСИ МГМСУ (29.10.2009).

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии стоматологического факультета, кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедре ортопедической стоматологии ФПДО МГМСУ для студентов, врачей-стоматологов интернов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей ФПДО, в научно-практические подразделения.

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам проведенного исследования опубликованы 3 научные работы, в том числе 1 в журнале из перечня ВАК РФ.

1. Лебеденко И.Ю., Антоник М.М., Калинин Ю.А., Дибиров P.M., Муравьёва Н.С. Диагностика, планирование и лечение пациента с нарушением окклюзии зубных рядов и синдромом дисфункции ВНЧС // Современная ортопедическая стоматология. - М., - 2007. -№7. -С.6-11.

2. Антоник М.М. Калинин Ю.А. Дибиров P.M. Роль окклюзии в диагностике и лечении болевого синдрома при патологии ВНЧС // «Образование, наука и практика в стоматологии» Сб. тр. 6-й Всерос. Науч.- практ. конф. / Под ред. О.О. Янушевича, И.Ю.' Лебеденко, С.А. Рабиновича - СПб.: Человек, - М., - 2009. -С. 18-20.

3. Калинин Ю.А., Антоник М.М., Дибиров P.M., Лебеденко И.Ю. Функциональная клинико-инструментальная диагностика зубочелюстной системы пациентов с повышенным стиранием зубов // Российский стоматологический журнал. — М., - 2009. -№1. - С.-30-31.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Автор лично провел стоматологический осмотр 437 пациентов. На основании критериев включения, невключения и исключения, сформировал 3 группы из добровольцев, провел их комплексное клиническое и параклиническое обследование. Автором изготовлено и проанализировано 36 пар диагностических моделей зубных рядов, получено и проанализировано 144 электронных аксиограммы с помощью электронного аксиографа Кадиакс-компакт. Всего изучено 3600 средних аксиографических параметров. Автор лично провел миотонометрическое исследование жевательных мышц у пациентов 3 групп. Всего проведено 72 измерения тонуса жевательных мышц. Полученные данные сведены в таблицы и подвергнуты статистической обработке.

выводы

1. Комплексом клинических, инструментальных и аппаратурных исследований установлено, что у пациентов с двусторонней двучелюстной утратой моляров, но с сохранением интактных передних зубов и премоляров, наблюдается симптомо-комплекс «укороченной зубной дуги», для которого характерно отсутствие существенных отклонений от нормы функции жевательных мышц, ВНЧС, статической и динамической окклюзии зубных рядов.

2. На электронных аксиограммах ВНЧС пациентов с двусторонним отсутствием моляров верхней челюсти и развившимся феноменом Попова-Годона на нижней челюсти отмечаются качественные и количественные нарушения, вызванные наличием балансирующих и гипербалансирующих контактов на первых молярах при протрузионном и латеротрузионных движениях.

3. Артикуляционной особенностью, выявляемой у пациентов с односторонним отсутствием моляров является многократное (в 2-4 раза) ухудшение степени воспроизводимости траекторий движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости на электронных аксиограммах при открывании и закрывании рта и при протрузионно-ретрузионных движениях.

4. Данные миотонометрии свидетельствуют о возникновении функциональной асимметрии жевательных мышц у пациентов с односторонним отсутствием моляров — уменьшение тонуса жевательных мышц на стороне дефекта.

5. Возникающие зубочелюстные деформации в дистальных отделах нижней челюсти из-за утраты моляров верхней челюсти на одной или обеих сторонах сопровождаются серьезными достоверными мышечно-артикуляционными нарушениями и, следовательно, требуют своевременного превентивного ортопедического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При утрате моляров на верхней челюсти необходимо своевременное ортопедическое лечение для профилактики окклюзионно-артикуляционных и мышечно-суставных нарушений зубочелюстной системы.

2. Сохранение интактных 10 антагонирующих передних зубов и премоляров не требует обязательного зубного протезирования при отсутствии жалоб пациентов.

3. Пациенты с симптомокомплексом „укороченной зубной дуги" требует обязательного диспансерного наблюдения.

4. Для диагностики артикуляционных нарушений у пациентов с отсутствием моляров, но с компенсаторными зубочелюстными деформациями, необходимо проводить электронную аксиографию с использованием не назубной, а параокклюзионной вилки.

5. Наибольшую информацию о степени и топографии нарушений статической и динамической окклюзии дает анализ диагностических моделей в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию по данным электронной аксиографии.