Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Объективный выбор аппарата для нормализации положения моляров верхней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией 9 - 14 лет

На правах рукописи

УДК616.314.21-089.23-07-085-053.5

Мосейко Регина Альфредовна

Объективный выбор аппарата для нормализации положения моляров верхней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией 9-14 лет.

14.00.21 -«Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ПЕРСИИЛеонид Семенович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Дойников Алексей Иванович Доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна

Ведущая организация:

Смоленская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита состоится ДЖА 7 Н . 20090 //одадВУ Г// тасов на заседании диссертационного совета К 208.041.02 при ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗИСР РФ (127473, ул. Делегатская, д 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан 22 11 2004 год.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

О.П.Дашкова

Актуальность проблемы

При клиническом обследовании пациентов с аномалиями окклюзии положение и смыкание первых моляров рассматривается как основная характеристика окклюзии. Классификация аномалий окклюзии по Энглю (1898) основана на оценке смыкания первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей. I класс по Энглю характеризуется смыканием мезиально-щечного бугорка первого верхнего моляра с поперечной фиссурой первого нижнего моляра. Л. Эндрюс (1972) в своей фундаментальной работе по исследованию естественной, идеальной окклюзии вывел шесть признаков, которые впоследствии получили название «6 ключей нормальной окклюзии по Эндрюсу». Первым ключом окклюзии является такое смыкание моляров, когда дистальная поверхность дистального края первого постоянного моляра верхней челюсти смыкается с мезиальной поверхностью мезиального края второго моляра нижней челюсти и касается этой поверхности; мезиально-щечный бугорок первого постоянного моляра верхней челюсти лежит в борозде между мезиальным и средним бугорком первого постоянного моляра нижней челюсти; передне-язычный бугорок первого моляра верхней челюсти находится в средней борозде первого моляра нижней челюсти. В практике врача-ортодонта очень часто встречаются аномалии положения первого постоянного моляра верхней челюсти: его ротация в мезиальном или дистальном направлении, мезиальный или дистальный наклон коронки, а также неправильный наклон в вестибуло-оральном направлении, мезиальное смещение (Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М., 1982, Камышева Л.И., 1999), в свою очередь приводящие к формированию аномалий окклюзии, в частности, денто-альвеолярной формы дистальной окклюзии (Малыгин Ю.М. 1976, Эль - Нофели А.А., 1964, Каламкаров Х.А., 1967, S. А Bishara et э1, 1994). Своевременная и правильная диагностика аномального расположения первых моляров верхней челюсти, неправильного смыкания с зубами-антагонистами позволяет объективно поставить диагноз, выбрать план

лечения и метод коррекции. Существующие в настоящее время методики (Gerlach ШД966, Shmudt GPF,1983,Ricketts RW, 1989) не позволяют оценить положение первых постоянных моляров верхней челюсти, так как они основаны на изучении положения первых моляров относительно изменяемых параметров зубных рядов, апикальных базисов челюстей. В работе Кузнецовой Г.В. (1997) для оценки положения моляров была предложена общая для обоих зубных рядов координатная точка «К», расположенная на окклюзионной плоскости. Однако, согласно данным Поповой И.В. (1998), при дистальной окклюзии наблюдается ротация окклюзионной плоскости по часовой стрелке и, следовательно, смещение точки «К». Таким образом, при дистальной окклюзии координатная точка «К» не может служить объективным параметром для оценки положения первых моляров верхней челюсти.

После постановки диагноза перед врачом- ортодонтом встает вопрос выбора плана лечения. Одним из критериев успешного ортодонтического лечения является лечение без удаления отдельных зубов (Glenn G, Sinclair P, Alexander R, 1987; Карнюшин Н.Н., 1997). Неэкстракционный метод лечения имеет ряд преимуществ: менее продолжительный период активного лечения, более эстетический результат, выражающийся в более широкой улыбке, отсутствие необходимости перемещения зубов на большие расстояния по зубной дуге, отсутствие риска непараллельного расположения корней зубов в экстракционном промежутке (Mclnaney Jb, Adams RM, Freeman M, 1980). Так как поздняя скученность фронтальных зубов и стабильность результатов не зависит от метода лечения (с удалением или без удаления отдельных зубов), что достоверно доказано в фундаментальных работах Little (1975, 1981, 1990), безусловно неэкстракционный метод ортодонтического лечения будет предпочтителен как со стороны врача, так и со стороны пациента. В доступной литературе описано множество аппаратов, позволяющих проведение неэкстракционного метода лечения, однако, нами не найдено

четких показаний к применению той или иной дистализирующей механики и

объективного критерия выбора ортодонтического аппарата. В связи с

вышеуказанным нами сочтено необходимым проведение данного

исследования.

Цель исследования:

Совершенствование методов диагностики морфологического состояния зубочелюстной системы и ортодонтического лечения пациентов 9-14 лет с дентоальвеолярной формой дистальной окклюзии зубных рядов.

Задачи исследования

1. Изучить положение первых постоянных моляров верхней челюсти на гипсовых моделях челюстей пациентов 9-14 лет с дистальной окклюзией.

2. Изучить положение первых постоянных моляров верхней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией на ТРГ головы, выполненных в боковой проекции.

3. Разработать метод диагностики, позволяющий оценить положение моляров верхней челюсти на гипсовых моделях челюстей.

4. Провести корреляционно - регрессионный анализ изученных морфологических параметров.

5. Провести сравнительный анализ различных методик аппаратурной, ортодонтической коррекции положения первых постоянных моляров верхней челюсти.

Научная новизна исследования

1. Предложена методика, позволяющая объективно определить положение первых моляров верхней челюсти на гипсовых моделях зубных рядов.

2. Разработаны и предложены для практического применения критерии объективного выбора лечебного ортодонтического аппарата для коррекции положения первых моляров верхней челюсти.

3. Предложен алгоритм последовательности врачебных мероприятий для лечения зубоальвеолярной формы дистальной окклюзии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При дентоальвеолярной форме дистальной окклюзии зубных рядов наблюдаются нарушения позиции первых постоянных моляров верхней челюсти, что проявляется в их мезиальном смещении, переднем наклоне и мезиальной ротации.

2. Для изучения позиции первых моляров верхней челюсти необходимо использовать комплексную диагностику, а именно, методику ШскеИз, оценку положения моляров относительно точки «К», измерение передней и задней проекционных длин верхнего зубного ряда и ротационный угол «К».

3. Выбор аппарата для коррекции позиции моляров верхней челюсти осуществляют на основании диагностической оценки степени выраженности их неправильного положения.

Практическая ценность

1. Проведенное исследование и полученные в ходе него данные позволили предложить новую методику определения положения первых моляров верхней челюсти на гипсовых моделях челюстей, что дает возможность ограничить применение рентгенологических методов исследования.

2. Предложенные алгоритм лечебных мероприятий и объективные критерии выбора ортодонтического аппарата для коррекции неправильного положения первых моляров верхней челюсти позволяют практикующим врачам- ортодонтам проводить

безэкстракционное лечение зубоальвеолярной формы дистальной окклюзии. Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях со студентами, на факультете усовершенствования врачей и повышения квалификации преподавателей на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XXIII Итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2001), УШ-ом съезде профессионального общества ортодонтов России (Санкт-Петербург, 2003); на межкафедральном совещании кафедр ортодонтии и детского протезирования, детской хирургической стоматологии и челюстно- лицевой хирургии и кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ 1 июля 2004 г. По теме диссертации опубликованы 7 статей в научных сборниках.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 156 страницах, из них 156 страниц машинописного текста, иллюстрирован 79 рисунками, содержит 11 таблиц. Указатель литературы включает 181 источник, из них 76 источников иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (заведующей кафедрой - член- корреспондент РАМН, профессор Л.С. Персии).

Научный руководитель - член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Леонид Семенович Персии.

Материалы и методы исследования

В ходе настоящего исследования проведено изучение морфологического состояния зубочелюстной системы у 42 детей 9-14 лет с дистальной окклюзией зубных рядов (дентоальвеолярная форма). Отбор пациентов проводился по данным ТРГ головы в боковой проекции на основаниии параметров, характеризующих размеры и положение челюстей, их взаиморасположение в сагиттальной плоскости. В исследуемую группу отобраны пациенты, у которых значение углов SeNB, SeNPg, SeNA, и линейный размер A'-Snp находились в пределах средних значений нормы. Изготовлено 168 гипсовых моделей челюстей и изучено 84 телерентгенограммы головы в боковой проекции пациентов с дистальной окклюзией до и после ортодонтического лечения. Проведен корреляционно-регрессионный анализ морфологических показателей зубочелюстной системы, а также анализ корреляционных связей.

Обследование проводилось по схеме, принятой на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (Персии Л.С., Порохин А.Ю., 2002). Морфологическое состояние зубочелюстной системы обследуемых оценивалось на основании клинического обследования,1 данных антропометрических измерений гипсовых моделей челюстей, анализа ТРГ головы в боковой проекции.

Предложена следующая методика, позволяющая определить правильные размеры зубных рядов в сагиттальном направлении, учитывая сумму мезио-дистальных размеров четырех резцов верхней челюсти. На гипсовых моделях челюстей (по срединному небному шву) проводили измерения расстояния от режущих краев центральных резцов верхней челюсти до первой пары небных складок (La) и расстояния от первой пары небных складок до линии, соединяющей мезиальные поверхности первых постоянных моляров верхней челюсти (Lp) (рис. 1). Стабильное положение 1ой пары небных складок

обусловлено анатомическим строением костных структур и слизистой оболочки твердого неба, а именно, слизистая оболочка, покрывающая костное небо плотно с ним сращена.

Рис.1. Измерение передней (La) и задней (Lp) проекционных длин.

Проводили сравнительный анализ полученных значений, результаты которого оценивались в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 4-х верхних резцов. По данной методике можно провести измерение передней проекционной длины верхнего зубного ряда (La) и задней проекционной длиныЛр). Измерение проекционной длины La позволяет определить инклинацию резцов, a Lp- положение моляров. Анализ положения резцов можно проводить на этапе лечения (протрузия или ретрузия). В случае пропорциональных размеров зубов и нормальных размеров зубных рядов эти отрезки равны между собой.

При помощи измерительного шаблона "ARCO ZET" изучали симметричность положения первых моляров верхней челюсти относительно первой пары небных складок.

Ротацию первых моляров верхней челюсти определяли по методике Ricketts (1989). Через дистальный щечный и мезиальный язычный бугры первых моляров проводится прямая, которая при нормальном положении моляров пересекает середину коронки клыка с противоположной стороны. Отклонение прямой в область премоляров свидетельствует о мезиальной

ротации первых моляров, а отклонение данной прямой в область резцов свидетельствует о дистальной ротации первых моляров.

Так как положение клыка в зубном ряду довольно вариабельно, и он не всегда может служить ориентиром, предлагаем определять ротацию моляров по величине угла, образованного линией, проведенной через точки, предложенные ШскеИз, и срединным сагиттальным швом (рис. 2). Нормальное значение угла 59,47°± 0,25. При мезиальной ротации величина угла К увеличивается, при дистальной ротации - уменьшается.

Рис.2. Методика измерения ротационного угла R. Мезиальное смещение первых моляров верхней и нижней челюсти определяли путем расчета «баланса зубной дуги» по P. Schopf (1985). Для определения баланса зубной дуги используют термин - «опорная зона». Расчет «баланса зубной дуги» служит опосредованным методом определения положения первых моляров в сагиттальной плоскости.

Измеряли длины зубного ряда верхней челюсти в переднем сегменте La и боковом сегменте Lp по разработанной нами методике.

Результаты собственных исследований

Анализ результатов исследования морфологического состояния зубочелюстной системы у детей с зубоальвеолярной формой дистальной окклюзии в возрасте 9-14лет до ортодонтического лечения.

Изучено морфологическое состояние зубочелюстной системы у детей в возрасте 9-14 лет с дистальной окклюзией зубных рядов (дентоальвеолярная форма) до ортодонтического лечения. Проведен антропометрический анализ гипсовых моделей зубных рядов и ТРГ головы в боковой проекции 42 пациентов с дистальной окклюзией. Проведен сравнительный анализ полученных результатов со средними значениями нормы данной возрастной группы (табл.1).

Проведен корреляционно-регрессионный анализ величин антропометрических параметров гипсовых моделей зубных рядов, угловых и линейных параметров ТРГ головы в боковой проекции пациентов 9-14 лет с дистальной окклюзией (зубоальвеолярная форма) до ортодонтического лечения.

Таблица 1. Сравнительная характеристика антропометрических параметров пациентов с дистальной окклюзией и средних значений нормы.

I ПАРАМЕТРЫ Б±МО Р ПАРАМЕТРЫ шмо Р

114 резцов в/ч -0,38+0,66 >0,05 Ширина 34/44 3,07± 0,77 <0,001

2 4 резцов н/ч 0,60± 0,51 >0,05 Ширина 36/46 4,00± 1,15 <0,001

Ширина 14/24 5,04± 0,69 <0,001 Ширина 33/43 0,23± 0,52 >0,05

Ширина 16/26 5,38± 0,72 <0,001 Опорные зоны н/ч 0,54+ 0,69 >0,05

Ширина 13/23 1,30± 0,73 >0,05 Ьи 0,44+ 0,52 >0,05

1о 2,53± 0,66 <0,001 <Я -19,93+0,74 <0,001

Опорные зоны * 2,67± 0,77 <0,01

В ходе нашего исследования установлено, что среднее значение суммы мезиодистальных размеров четырех резцов верхней челюсти составляет 32,13+ 0,39мм, что соответствует средним значениям нормы. Среднее значение суммы мезиодистальных размеров четырех резцов нижней челюсти

составляет 22,9+0,3 2мм, что незначительно меньше, чем среднее значение нормы. Индекс Тонна при этом составил 1,4 (нормальное значение индекса 1,33), что объясняется уменьшением мезиодистальных размеров резцов нижней челюсти и то, что в исследуемой группе пациентов дистальная окклюзия сочеталась с глубокой резцовой окклюзией, т.е. увеличением глубины резцового перекрытия. Полученные данные согласуются с данными Ю.М. Малыгина (1976).

Определено достоверное уменьшение длины переднего отрезка верхнего зубного ряда по Коркхаусу. Анализируя полученные данные и результаты корреляционного анализа, проведенного до ортодонтического лечения, следует отметить наличие сильной прямой корреляционной зависимости между величинами переднего отрезка верхней челюсти (1о) и задней проекционной длиной (Lp) (г= 0,75). Следовательно, при увеличении мезиального смещения моляров верхней челюсти уменьшается длина переднего отрезка зубного ряда.

При изучении опорных зон верхнего зубного ряда выяснилось, что среднее значение опорных зон верхней челюсти составило 19,63± 0,69 мм. Определено достоверное уменьшение величины данного параметра по сравнению с нормой. Так как опорные зоны на верхней челюсти измеряются до мезиальных поверхностей первых моляров, то по величинам их значений можно опосредованно судить о положении первых моляров верхней челюсти. В данном случае уменьшение опорных зон произошло за счет мезиального смещения или мезиальной ротации первых постоянных моляров верхней челюсти. Опорные зоны нижнего зубного ряда почти одинаковы по величине и составили 21,16± 0,58мм.

Среднее значение параметра La у обследованных пациентов составило 16,15± 0,53мм, а величина параметра Lp находилась в пределах 13,07± 0,27мм. Данные представлены в табл. 2. В нашем исследовании не ставилось целью определить значение параметров La и Lp как таковых в норме, так как

величины этих параметров связаны и зависят от суммы мезиодистальных размеров 4-х резцов верхней челюсти, что подтверждается наличием соответствующих корреляционно-регрессионных связей этих параметров.

Уменьшение параметра Ьр свидетельствует о мезиальном смещении первых моляров верхней челюсти, т. к. при мезиальном смещении сокращается проекционная длина верхнего зубного ряда. Наряду со смещением моляров может присутствовать и их мезиальная ротация. Это обстоятельство особенно важно, так как, в силу своих анатомических особенностей клинической коронки, развернутые мезиально моляры занимают больше места в зубном ряду.

При антропометрическом исследовании гипсовых моделей зубных рядов пациентов с дистальной окклюзией нами установлено уменьшение трансверсальных размеров зубных рядов верхней и нижней челюстей в области первых премоляров и первых моляров, симметричное и более выраженное на верхней челюсти. Определено только сужение верхнего зубного ряда у 76% пациентов, только сужение и укорочение верхнего зубного ряда у 15% пациентов и укорочение зубного ряда у 9% обследованных пациентов. Изменение величины опорных зон больше выражено на верхней челюсти, чем на нижней челюсти. Следовательно, эта деформация обусловлена, в основном, аномалиями положения боковой группы зубов верхней челюсти. Так как в группе обследуемых пациентов примерно 40% было в возрасте 9-ти лет, то можно предположить, что неправильное расположение именно первого моляра верхней челюсти повлияло на формирование зубного ряда. Мезиальное смещение первого моляра верхней челюсти выявлено у 24% пациентов, мезиальная ротация же наблюдалась у 57% обследуемых пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, сочетание мезиального смещения и ротации - у 19% пациентов. У обследованной группы пациентов дистальная окклюзия зубных рядов обусловлена мезиальным смещением боковой группы зубов

(дентоальвеолярная форма), что подтверждается данными цефалометрического анализа (табл.2.).

Таблица 2. Сравнительная характеристика угловых и линейных параметров ТРГ головы в боковой проекции пациентов с дистальной окклюзией и средних значений нормы.

| ПАРАМЕТРЫ D±MD P ПАРАМЕТРЫ D±MD P

<U1/NL -2,15+2,3 >0,05 U6-NL 2,1±0,76 <0,01

<L1/ML -1,9± 1,80 >0,05 L6-ML 1,66±0,77 <0,05

<а 4,45+2,80 >0,05 <SNA 0,74±1,01 >0,05

U6-PtV -6,03±1,8 <0,001 < SNB 1,4+ 1,20 >0,05

U6/NL -4,4+ 1,71 <0,01 < Sum. Bjork 1,96±2,01 >0,05

U6/NSL -8,8± 2,01 <0,001 < ANB -0,55±0,6 >0,05

L6/ML -0,41 ±2,0 >0,05 <NL/ML 4,75±1,74 <0,01

lUl-NL -1,7±0,75 <0,05 < ML/ OcL 1,76±1,18 >0,05

LI-ML 0,26±0,80 >0,05 <SNPg 0,90±0,72 >0,05

Проведен сравнительный анализ угловых и линейных параметров ТРГ головы, выполненных в боковой проекции (табл. 2.). Согласно полученным данным, среднее значение параметра < SNA составляет 81,26°, что соответствует среднему значению нормы данной возрастной группы (N=82). Параметры, характеризующие положение нижней челюсти (<SNB, < SNPg) также достоверно не изменены, т.е. не отличаются от нормальных значений. Согласно данным Косыревой Т.Ф. (1995г), удаление зубов при ортодонтическом лечении не показано при увеличении расстояния U6-PtV. Как следует из таблицы 2., среднее значение параметра U6- PtV составляет 18,03 мм, что больше среднего значения нормы и свидетельствует о мезиальном смещении первого моляра верхней челюсти. Однако сложно

определить процентное соотношение увеличения данного параметра, т. к. его среднее значение различно для детей 9-10 лет, 11-12 лет и 13-14 лет и колеблется от 12мм до 16,7мм.

Значение параметра Sum. Bjork составляет 393,4°, и характеризует нормальную модель роста лицевого скелета. Величины угловых параметров NL/NSL, ML/NSL, ML/OcL также соответствуют нормальному росту. Однако значение < NL/ML составляет 23,25°. Это свидетельствует о зубоальвеолярном укорочении в области боковых зубов верхней и нижней челюсти.

Среднее значение < U6/NL, характеризующего наклон продольной оси первого моляра верхней челюсти к плоскости основания верхней челюсти, составляет 110,4°, что на 15% больше нормальной величины, что свидетельствует о мезиальном наклоне первых моляров и согласуется с данными Персина Л.С. (1988), который указывал на большую степень смещения вперед верхних моляров при дистальной окклюзии. Увеличение этого параметра также подтверждает предположение о формировании дентоальвеолярной формы дистальной окклюзии за счет мезиальной инклинации первых моляров верхней челюсти на этапах прорезывания постоянных зубов. Среднее значение < U6/NSL, характеризующего наклон продольной оси первого верхнего моляра к плоскости переднего основания черепа составляет 112,8°. Изменения этих параметров говорят о характере мезиального смещения первых моляров верхней челюсти. Наряду со смещением коронки по зубному ряду присутствует также наклон корня, т.е. изменение инклинации.

Среднее значение < L6/ML составляет 80,41°, что соответствует среднему значению нормы и свидетельствует о нормальной инклинации первых моляров нижней челюсти у обследуемой группы пациентов. Необходимо отметить, что по данным статистической обработки линейных и угловых параметров телерентгенограмм головы, выполненных в боковой

проекции следует, что достоверные изменения от нормы определяются между величинами, так или иначе связанными с верхней челюстью и первыми молярами верхней челюсти.

Ортодонтическое лечение пациентов с дентоальвеолярной формой дистальной окклюзии 9-14лет.

Проведено лечение 42 пациентов с дистальной окклюзией, которые были распределены на 2 группы в зависимости от степени выраженности мезиального смещения первых моляров верхней челюсти. В I группу включены 24 пациента - мезиальное смещение до 2 мм (бугровое смыкание моляров). Во II группу включены 18 пациентов - мезиальное смещение более 2мм.

Ортодонтическое лечение пациентов проводилось с использованием техники прямой дуги (SWA), пропись R. Roth, с характеристикой рабочего паза 0.18" (0,46х 0,64). В отдельных клинических случаях, вследствие увеличения глубины резцового перекрытия, вначале фиксировали аппарат на верхней челюсти, а в последствии, после коррекции формы зубного ряда верхней челюсти и нормализации положения фронтальной группы зубов, фиксировали аппарат на нижней челюсти.

До аппаратурной коррекции пациенты I группы были распределены на 3 подгруппы. В первой подгруппе (1а) лечение проводилось с использованием SWA техники (8 пациентов). Во второй подгруппе (16) лечение проводилось SWA техникой и небным бюгелем (8 пациентов). В третьей подгруппе (1в) лечение проводилось также SWA техникой с использованием NiTi ротатора (8 пациентов).

Данное распределение пациентов по группам обусловлено тем, что для 3-х дименсионной коррекции моляров верхней челюсти были использованы разные дополнительные конструкции к аппарату SWA, а также, для того, чтобы оценить клиническую эффективность применения выше перечисленных аппаратов для коррекции моляров верхней челюсти.

Во II группу включено 18 пациентов, у которых мезиальное смещение моляров составило более 2 мм.

Пациенты II группы были распределены на 2 подгруппы - 2а 26. Пациенты 2а подгруппы (8 человек) лечились с использованием SWA и мультидистализирующей дуги (MDA) в качестве дополнительного силового элемента. Пациенты 26 подгруппы (10 человек) лечились также с использованием SWA, а в качестве дополнительного силового элемента использовали лицевую дугу с внеротовой тягой, направление которой определяли в соответствии с индивидуальными цефалометрическими показателями пациента.

Анализ результатов лечения показал, что у всех детей, которым проводилась деротация и дистализация моляров верхней челюсти, достигнуто правильное, физиологическое смыкание моляров. Нормализовано положение зубов, окклюзионные контакты.

Таблица 3. Сравнительная характеристика различных видов аппаратов для нормализации положения моляров верхней челюсти.

ИССЛЕДУЕМЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ SWA SWA+ НЕБНЫЙ БЮГЕЛЬ SWA: + NITI -РОТАТОР SWA + MDA SWA+ I ЛИЦЕВАЯ ДУГА

Кол-во пациентов 8 8 8 8 10

Кол-во посещений 4 4 2 2-3 3-6

Кол-во активаций 4 3 ------- 0-1 1-2

Длительность коррекции положения моляров (недели) 15-20 6-7 5-6 6-9 12-16

Из представленной таблицы следует, что сроки нормализации моляров при помощи нитинолового ротатора были самыми короткими, количество

посещений минимальное, к тому же не требовалась дополнительная активация аппарата, что значительно уменьшает время, проведенное пациентом на приеме. Необходимо также отметить, что применение нитинолового ротатора возможно только у тех пациентов, которые четко и добросовестно следуют рекомендациям лечащего врача, так как использование любого нитинолового приспособления приводит к возникновению неконтролируемой системы сил.

Использование небного бюгеля требует больше временных затрат как во время посещений, так и для достижения удовлетворительного результата лечения. Несомненным преимуществом является исключение возможности гипер - коррекции моляров в случае длительного отсутствия пациента. При выборе ортодонтического аппарата для дистализации моляров необходимо оценить характер и направление желаемого перемещения зубов. Также следует принять во внимание наличие или отсутствие вторых моляров в зубном ряду и зачатков зубов мудрости в теле челюсти.

Анализ результатов лечения пациентов с дентоальвеолярной формой дистальной окклюзии 9-14лет.

Проведен антропометрический анализ гипсовых моделей зубных рядов и ТРГ головы в боковой проекции 42 пациентов по окончании ортодонтического лечения. Результаты представлены в таблицах. Проведен сравнительный анализ полученных результатов со средними значениями нормы данной возрастной группы (табл.4.).

Результаты исследования диагностических моделей зубных рядов пациентов после ортодонтического лечения показали, что сагиттальные размеры зубных рядов верхней и нижней челюсти практически нормализованы, а именно средние значения длины передних отрезков верхней и нижней челюсти по Коркхаузу составили 18,37± 0,33мм и 16,63± 0,37мм. После проведенного ортодонтического лечения ширина зубных рядов в области первых

премоляров и моляров верхней и нижней челюстей уменьшена по сравнению с нормой, причем в большей степени уменьшение определено в задних отделах зубных рядов, что согласуется с данными Репиной Т.В. (2002). Так среднее значение ширины верхнего зубного ряда в обл. 4/4 составляет 37,3± 0,31 мм, что на 2,35% отличается от нормы. Среднее значение ширины верхнего зубного ряда в обл. 616 составляет 46,09± 0,52мм, что меньше нормы на 7%. Эти данные подтверждают наличие побочного эффекта дистализации моляров, а именно, потери контроля положения моляров в трансверзальном направлении. Следовательно, на этапах активного перемещения зубов необходимо достаточно жестко контролировать ширину зубного ряда, так как при дистализации и одновременно деротации первых моляров происходит вынужденное вращение зубов вокруг небного корня в дистальном направлении.

Таблица 4. Сравнительная характеристика антропометрических параметров зубных рядов пациентов до и после ортодонтического лечения.

ПАРАМЕТРЫ <1±тс1 Р ПАРАМЕТРЫ ё+тё Р 1

Ширина 14/24 -4,14± 0,72 <0,001 Ширина 33/43 -0,91 ±0,63 >0,05

Ширина 16/26 -0,67±0,79 >0,05 Опорные зоны н/ч -0,93±0,68 >0,05

Ширина 13/23 -2,13±0,83 <0,01 1и -0,31±0,61 >0,05

1о -1,13± 0,72 >0,05 Ьа -0,19±0,77 >0,05

Опорные зоны в/ч -2,11± 0,81 <0,01 Ьр -3,46±0,63 <0,001

Ширина 34/44 -0,67±0,86 >0,05 <я 19,40±1,03 <0,001

Ширина 36/46 -0,27±1,22 >0,05

Результаты нашего исследования согласуются с данными СеШп КМ, 1992, вгаЬег ТМ, УапагеёаИ ЯЬ, 2000. Общая тенденция к недостаточному

расширению зубных рядов связана с применением несъемного аппарата с прописью R.Roth, и связана с большими значениями прогрессивно-отрицательного торка брекетов боковой группы зубов верхней и нижней челюсти. Полученные данные согласуются с исследованиями McLaughlin RP, Bennet JC, Trevisi HG (2001), которые проанализировали результаты лечения техникой R.Roth.

Как следует из таблицы 4. средние значения опорных зон верхней и нижней челюсти также нормализованы, что свидетельствует о пропорциональности передних и боковых участков зубных рядов. Нормальное значение составляет 22,3мм. Так как величина длины переднего отрезка верхнего зубного ряда изменилась незначительно, то можно предположить, что достоверное увеличение опорных зон произошло в основном за счет дистального перемещения или деротации первых моляров верхней челюсти. Среднее значение параметра La составляет 14,34± 0,37мм. Среднее значение параметра Lp составляет 14,53± 0,36мм, что подтверждает наши предположения о соотношении этих отрезков при правильном положении зубов и нормализованной форме зубного ряда верхней челюсти. Проведен также сравнительный анализ угловых и линейных параметров ТРГ головы в боковой проекции пациентов до и после ортодонтического лечения с аналогичными средневозрастными параметрами (табл.5). Нами установлено, что среднее значение величины наклона продольной оси центральных резцов к плоскости основания верхней челюсти составляет 68,7°±1,79. Среднее значение величины наклона продольной оси центральных резцов к плоскости основания тела нижней челюсти достоверно увеличено и составляет 97,96°± 1,76. Следует отметить, что выявленная нами протрузия резцов нижней челюсти сочеталась с увеличением наклона нижних первых постоянных моляров к плоскости тела нижней челюсти.

Таблица 5. Сравнительная характеристика угловых и линейных параметров ТРГ головы в боковой проекции пациентов до и после ортодонтического лечения.

ПАРАМЕТРЫ (1±т<1 Р ПАРАМЕТРЫ ±Ьтс1 Р

<ишь 3,45±2,50 >0,05 U6.NL -3,74±0,81 <0,001

<Ы/МЬ -1,06±2,3 >0,05 Ь6-МЬ -2,60± 0,97 <0,01

<а 1,75± 2,80 >0,05 <БЫА -0,29± 1,18 >0,05

Ш-РгУ 4,31± 1,42 <0,01 -0,70± 1,50 >0,05

ш/ж 7,5 5± 2,16 <0,001 < Бит. Вргк 1,06+2,13 >0,05

ШИВЬ 9,60± 2,23 <0,001 <АШ 0,58± 0,63 >0,05

Ь6/МЬ -1,81±2,0 >0,05 <ж/мь -2,39+2,01 >0,05

ш-ыь 1,20± 0,69 >0,05 < МЬ/ ОсЬ -0,67± 1,39 >0,05

ы-мь 0,5 8± 1,05 >0,05 <SNPg 0,10+0,74 >0,05

Среднее значение угла Ш/ЫЪ, характеризующего наклон продольной оси первого моляра к плоскости основания верхней челюсти, составляет 92,85°. Эта величина достоверно увеличена по сравнению с нормальным значением, что связано с намеренной гиперкоррекцией инклинации моляров верхней челюсти после проведенной дистализации и согласуется с данными 01апе11у АА(1996).

Среднее значение угла Ш/^Ъ, характеризующего наклон продольной оси первого верхнего моляра к плоскости переднего основания черепа, составил 103,2° при нормальной величине 104,45°.

Выводы

1. У пациентов с зубоальвеолярной формой дистальной окклюзии наблюдается: мезиальная ротация первых постоянных моляров верхней челюсти у 57% обследованных, что проявляется в непараллельном расположении их вестибулярной поверхности относительно срединного небного шва; мезиальное смещение моляров у 24%, сочетание этих аномалий у 19% обследованных.

2. Предложена методика, позволяющая определить соотношение передней (La) проекционной длины верхнего зубного ряда и задней (Lp). В случае пропорциональных размеров зубов и нормальных размеров зубных рядов эти отрезки равны и зависят от мезиодистальных размеров зубов. У пациентов с дентоальвеолярной формой дистальной окклюзии зубных рядов, обусловленной мезиальным смещением первых постоянных моляров верхней челюсти, наблюдается укорочение задней проекционной длины (Lp), что подтверждено наличием сильных прямых корреляционных связей между параметрами Lp и размерами опорных зон верхней челюсти (г= 0,73), а также, длиной переднего отрезка верхнего зубного ряда по Коркхаузу (г= 0,75).

3. На ТРГ головы мезиальное смещение боковых зубов характеризуется увеличением размера Ш-ИУ Величина мезиального смещения первого постоянного моляра верхней челюсти (Шб-ИУ) влияет на положение его коронки в вертикальной плоскости (Ш-КЬ), о чем свидетельствует прямая сильная корреляционная зависимость (г= 0,81), а также, на наклон его продольной оси относительно плоскости основания тела верхней челюсти (Ш/КЬ), о чем свидетельствует обратная корреляционная связь средней силы (г= -0,64).

4. На основании изучения изменения параметров Ш/КЬ, выявлено, что корпусное или наклонно-вращательное перемещения

зависят от положения вектора силы по отношению к резистентному центру зуба, который у первых постоянных моляров располагается в области трифуркации корня. Чем больше расстояние между линией действия силы и резистентным центром, тем больше выражен наклонно-вращательный компонент.

5. Выбор направления тяги при применении лицевой дуги, приложенной к первым молярам, зависит от типа роста челюстей, что подтверждается наличием сильных прямых корреляционных связей между параметрами U6/NSL, Sum. Bjork и ML/NSL (г= 0,76).

6. Выбор ортодонтического аппарата зависит от исходного нарушения положения первых постоянных моляров верхней челюсти. Для нормализации положения мезиально ротированных моляров достаточно применить деротирующие аппараты (небный бюгель, небный ротатор), а для нормализации положения мезиально смещенных моляров необходимо сначала деротировать их с помощью вышеуказанных аппаратов, а затем дистализировать с помощью мультидистализирующей или лицевой дуг.

Практические рекомендации

1. Для диагностики мезиального смещения первых моляров верхней челюсти перед ортодонтическим лечением и на его этапах рекомендуем использовать предложенную нами методику. Величина необходимой дистализации моляров верхней челюсти определяется разницей между передней и задней проекционными длинами, при правильном положении резцов.

2. Для диагностики мезиальной ротации первых моляров верхней челюсти рекомендуем применять предложенную методику и методику Риккеттса. Деротация моляров считается законченной при условии параллельности вестибулярных поверхностей их коронок друг другу и срединному небному шву, а также, при величине ротационного угла < Я= 59,5°.

3. Для коррекции мезиальной ротации моляров у пациентов с хорошей кооперацией рекомендуем использовать нитиноловый ротатор.

4. У пациентов 9-11 лет для дистализации моляров рекомендуем применять лицевую дугу.

5. Для достижения корпусного перемещения первых моляров лицевой дугой с затылочной тягой рекомендуем проводить дистализацию в два этапа: на первом этапе ангулировать отростки внешней дуги ниже окклюзионной плоскости на 30-45° (дистальное перемещение коронки), на втором этапе ангулировать отростки внешней дуги выше окклюзионной плоскости на 30-45° (дистальное перемещение корня).

6. По возможности рекомендуем не снимать основной аппарат (несъемную ортодонтическую технику) до прорезывания вторых моляров.

7. У пациентов 12-14 лет для дистализации моляров рекомендуем применять мультидистализирующую дугу с обязательным

применением стальной, полноразмерной дуги и/или лингвальной дуги для усиления и стабилизации опоры на нижнем зубном ряду.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Мосейко РА, Тугарин В.А. " Варианты ротации челюстных костей у пациентов с дистальной окклюзией". //"Ортодонтия", Ортодент-инфо. -№2. - 2001. - с.32

2. Mosseiko RA, Tugarin VA "Efficiency of application lip bumper". (Мосейко Р.А., Тугарин В.А. Эффективность применения губного бампера) /Материалы 77-го конгресса Европейского Ортодонтического общества, Гент, Бельгия, 2001. - с. 278.

3. МосейкоР.А., Тугарин В.А.; «Эффективность применения губного бампера на нижней челюсти».// «0ртодент-Инфо».-№3.-2001.-с.11-17.

4. Мосейко Р.А., Тугарин В.А., Варона А. «Использование мультидистализирующего аппарата для дистального перемещения моляров»// «Ортодонтия», Ортодент-Инфо. - 2001.-№4.- с. 14-19.

5. Mosseiko RA, Tugarin VA "Efficiency of application of multi-distalizing arch for molars distalization". (Мосейко Р. А., Тугарин В. А. Эффективность применения мультидистализирующей дуги для дистализации моляров)/ Материалы 78-го конгресса EOS, Сорренто, Италия, 2002.- с. 256.

6. Мосейко Р. А., Тугарин В. А. «Сравнительная оценка антропометрического исследования гипсовых моделей зубных рядов и анализа ТРГ головы в боковой проекции у пациентов с дистальной окклюзией»./ Сборник научных трудов 8-ой международной конфенции: «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 2002. - с.78.

7. Mosseiko RA, Tugarin VA «Diagnostics of mesial movement of upper molars by plaster models». (Мосейко Р.А., Тугарин В.А. Диагностика мезиального смещения верхних моляров на гипсовых моделях)/ Сборник материалов 7-го съезда польского общества ортодонтов, Люблин, Польша, 2003. - с. 75.

Заказ №834. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

"24149

395

При клиническом обследовании пациентов с аномалиями окклюзии положение и смыкание первых моляров рассматривается как ключ окклюзии. Классификация аномалий окклюзии по Энглю (1898) основана на оценке смыкания первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей. I класс по Энглю характеризуется смыканием мезиально-щечного бугорка первого верхнего моляра с поперечной фиссурой первого нижнего моляра. JI. Эндрюс (1972) в своей фундаментальной работе по исследованию естественной, идеальной окклюзии вывел шесть признаков, которые впоследствии получили название «6 ключей нормальной окклюзии по Эндрюсу». Первым ключом окклюзии является такое смыкание моляров, когда дистальная поверхность дистального края первого постоянного моляра верхней челюсти смыкается с мезиальной поверхностью мезиального края второго моляра нижней челюсти и касается этой поверхности; мезиально-щечный бугорок первого постоянного моляра верхней челюсти лежит в борозде между мезиальным и средним бугорком первого постоянного моляра нижней челюсти; передне-язычный бугорок первого моляра верхней челюсти находится в средней борозде первого моляра нижней челюсти. В практике врача-ортодонта очень часто встречаются аномалии положения первого постоянного моляра верхней челюсти: его ротация в мезиальном или дистальном направлении, мезиальный или дистальный наклон коронки, а также неправильный наклон в вестибуло-оральном направлении, мезиальное смещение (Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М., 1982, Камышева Л.И., 1999), в свою очередь приводящие к формированию аномалий окклюзии, в частности, денто-альвеолярной формы дистальной окклюзии (Малыгин Ю.М. 1976, Эль - Нофели A.A., 1964, Каламкаров Х.А., 1967, S. А. Bishara et al, 1994). Своевременная и правильная диагностика аномального расположения первых моляров верхней челюсти, неправильное смыкание с зубами-антагонистами позволяет объективно поставить диагноз, выбрать план лечения и метод коррекции. Существующие в настоящее время методики (Gerlach HG, 1966, Shmudt GPF,1983,Ricketts RW, 1989) не позволяют оценить положение первых постоянных моляров верхней челюсти, так как они основаны на изучении положения первых моляров относительно изменяемых параметров зубных рядов, апикальных базисов челюстей. В работе Кузнецовой Г.В. (1997) для оценки положения моляров была предложена общая для обоих зубных рядов координатная точка «К», расположенная на окклюзионной плоскости. Однако, согласно данным Поповой И.В. (1998), при дистальной окклюзии наблюдается ротация окклюзионной плоскости по часовой стрелке и, следовательно, смещение точки «К». Таким образом, при дистальной окклюзии координатная точка К не может служить объективным параметром для оценки положения первых моляров верхней челюсти. После постановки диагноза перед врачом- ортодонтом встает вопрос выбора плана лечения. Одним из критериев успешного ортодонтического лечения является лечение без удаления отдельных зубов (Glenn G, Sinclair Р, Alexander R, 1987; Картошин H.H., 1997). Неэкстракционный метод лечения имеет ряд преимуществ: менее продолжительный период активного лечения, более эстетический результат, выражающийся в более широкой улыбке, отсутствие необходимости перемещения зубов на большие расстояния по зубной дуге, отсутствие риска непараллельного расположения корней зубов в экстракционном промежутке (Mclnaney Jb, Adams RM, Freeman M, 1980). Так как поздняя скученность фронтальных зубов и стабильность результатов не зависит от метода лечения (с удалением или без удаления отдельных зубов), что достоверно доказано в фундаментальных работах Little (1975, 1981, 1990), безусловно неэкстракционный метод ортодонтического лечения будет предпочтителен как для врача, так и для пациента.

В доступной литературе описано множество аппаратов, позволяющих проведение неэкстракционного метода лечения, однако, нами не найдено четких показаний к применению той или иной дистализирующей механики и объективного критерия выбора ортодонтического аппарата. В связи с вышеуказанным нами сочтено необходимым проведение данного исследования.

Цель исследования:

Совершенствование методов диагностики морфологического состояния зубочелюстной системы и ортодонтического лечения пациентов 9-14 лет с дентоальвеолярной формой дистальной окклюзии зубных рядов.

Задачи исследования.

1. Изучить положение первых постоянных моляров верхней челюсти на гипсовых моделях челюстей пациентов 9 - 14 лет с дистальной окклюзией.

2. Изучить положение первых постоянных моляров верхней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией на ТРГ головы, выполненных в боковой проекции.

3. Разработать метод диагностики, позволяющий оценить положение моляров верхней челюсти на гипсовых моделях челюстей.

4. Провести корреляционно - регрессионный анализ изученных морфологических параметров.

5. Провести сравнительный анализ различных методик аппаратурной, ортодонтической коррекции положения первых постоянных моляров верхней челюсти.

Научная новизна исследования.

1. Предложена методика, позволяющая объективно определить положение первых моляров верхней челюсти на гипсовых моделях зубных рядов.

2. Разработаны и предложены для практического применения критерии объективного выбора лечебного ортодонтического аппарата для коррекции положения первых моляров верхней челюсти.

3. Предложен алгоритм последовательности врачебных мероприятий для лечения зубоальвеолярной формы дистальной окклюзии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При дентоальвеолярной форме дистальной окклюзии зубных рядов наблюдаются нарушения позиции первых постоянных моляров верхней челюсти, что проявляется в их мезиальном смещении, переднем наклоне и мезиальной ротации.

2. Для изучения позиции первых моляров верхней челюсти необходимо использовать комплексную диагностику, а именно, методику ШскеАз, оценку положения моляров относительно точки «К», измерение передней и задней проекционных длин верхнего зубного ряда и ротационный угол «Я».

3. Выбор аппарата для коррекции позиции моляров верхней челюсти осуществляют на основании диагностической оценки степени выраженности их неправильного положения.

Практическая ценность.

1. Проведенное исследование и полученные в ходе него данные позволили предложить новую методику определения положения первых моляров верхней челюсти на гипсовых моделях челюстей, что дает возможность не применять рентгенологические методы исследования.

2. Предложенный алгоритм лечебных мероприятий и объективные критерии выбора ортодонтического аппарата для коррекции неправильного положения первых моляров верхней челюсти позволяет врачам-ортодонтам проводить безэкстракционное лечении зубоальвеолярной формы дистальной окклюзии.

Внедрение результатов исследования. Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях со студентами, на факультете усовершенствования врачей и повышения квалификации преподавателей на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на XXIII Итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2001), УШ-ом съезде профессионального общества ортодонтов России (Санкт-Петербург, 2003); на межкафедральном совещании кафедр ортодонтии и детского протезирования, детской хирургической стоматологии и челюстно- лицевой хирургии и кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ 1 июля 2004 г. По теме диссертации опубликовано 7 статей в научных сборниках.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 156 страницах, из них 156 страниц машинописного текста, иллюстрирован 79 рисунками, содержит 11 таблиц. Указатель литературы включает 181 источник,, из них 76 источников иностранных авторов.

Выводы

1. При зубоальвеолярной форме дистальной окклюзии наблюдается: мезиальная ротация первых постоянных моляров верхней челюсти вокруг небного корня у 57% обследованных, что проявляется в непараллельном расположении их вестибулярной поверхности относительно срединного небного шва; мезиальное смещение моляров у 24%, сочетание этих аномалий у 19% обследованных.

2. Предложена методика, позволяющая определить соотношение передней (Ьа) проекционной длины верхнего зубного ряда и задней (Ьр). В случае пропорциональных размеров зубов и нормальных размеров зубных рядов эти отрезки равны и зависят от мезиодистальных размеров зубов. У пациентов с дентоальвеолярной формой дистальной окклюзии зубных рядов, обусловленной мезиальным смещением первых постоянных моляров верхней челюсти, наблюдается укорочение задней проекционной длины (Ьр), что подтверждено наличием сильных прямых корреляционных связей между параметрами Ьр и размерами опорных зон верхней челюсти (г= 0,73), а также, длиной переднего отрезка верхнего зубного ряда по Коркхаузу (г= 0,75).

3. На ТРГ головы, полученных в боковой проекции, мезиальное смещение боковых зубов характеризуется увеличением размера Ы6-Р1У. Величина мезиального смещения первого постоянного моляра верхней челюсти (Ш-ИУ) влияет на положение его коронки в вертикальной плоскости (иб-ИЬ), о чем свидетельствует прямая сильная корреляционная зависимость (г= 0,81), а также, на наклон его продольной оси относительно плоскости основания тела верхней челюсти (иб/1ЧЬ), о чем свидетельствует обратная корреляционная связь средней силы (г= -0,64).

4. На основании изучения изменения параметров U6/NL, U6/NSL выявлено, что корпусное или наклонно-вращательное перемещения зависят от положения вектора силы по отношению к резистентному центру зуба, который у первых постоянных моляров располагается в области трифуркации корня. Чем больше расстояние между линией действия силы и резистентным центром, тем больше выражен наклонно-вращательный компонент.

5. Выбор направления тяги при применении лицевой дуги, приложенной к первым молярам, зависит от типа роста челюстей, что подтверждается наличием сильных прямых корреляционных связей между параметрами U6/NSL, Sum. Bjork и ML/NSL (г= 0,76).

6. Выбор ортодонтического аппарата зависит от исходного нарушения положения первых постоянных моляров верхней челюсти. Для нормализации положения мезиально ротированных моляров достаточно применить деротирующие аппараты (небный бюгель, небный ротатор), а для нормализации положения мезиально смещенных моляров необходимо сначала деротировать их с помощью вышеуказанных аппаратов, а затем дистализировать с помощью мультидистализирующей или лицевой дуг.