Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение вторичной частичной адентии с использованием функционального метода определения центрального соотношения челюстей

л

На правах рукописи

СТУПНИКОВ АЛЕКСЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

УДК /616.314.2.-089.28-072.7/

ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОЙ ЧАСТИЧНОЙ ДДЕНТИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО МЕТОДА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

14.00.21 - СТОМАТОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н.А. Семашко.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор В.А. Хватова.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.С. Персии. Кандидат медицинских наук М.М. Насыров.

Ведушее учреждение: АО «Стоматология», г Москва.

Защита состоится «О » ■Да сф (Г1996 Г. в 'Ц.часов на заседании диссертационного Совета Д084.08.02 в Московском медицинском стоматологическом институте (103473, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 4).

о /)

Автореферат разослан: « » Ф с^ /I 1995 г

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10'\

Ученый секретарь специализированного со:.ста доцент

Н.В. Шарагин

— г —

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лечение больных с вторичной частичной адентией челюстей занимает особое место среди стоматологических заболеваний ввиду широкой распространенности, трудности в лечении. Это заболевание характеризуется разнообразной и сложной клинической картиной: вторичной деформацией зубных рядов, нарушением функциональной окклюзии, смещением нижней челюсти во вторичную вынужденную окклюзию, потерей фиксированной высоты нижнего отдела лица, патологией жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)/Копейкин В.Н.,1986; Хватова В.А.,1986; Гросс М., Мэтьюс Д., 1986; Суздальницкий Б.Э.,1989; Трэвелл Д., Симоне Д.,1989; Калинина Н.В., Загорский ВА., 1990/.

При изготовлении съемных и несъемных зубных протезов важное значение имеет правильное определение центрального соотношения челюстей. Метод определения центрального соотношения челюстей, при котором используются восковые базисы с окклюзионными валиками, имеет существенные недостатки, снижающие качество протеза как в функциональном, так и в эстетическом отношении. При этом достаточно часто допускаются такие ошибки, как смещение или деформация восковых базисов, чрезмерное или неравномерное отдавливание окклюзионными валиками слизистой оболочки, что ведет к существенным окклюзионннм нарушениям после проведенного лечения /Копейкин В.Н.,1986; Хватова В.А.,1993/. Поток больных с такими окклюзионными нарушениями в настоящее время возрос. Это связано с внедрением в стоматологическую практику цельнолитых конструкций, особенно металлокерамических, коррекция которых в полости рта затруднена.

Известен функциональный метод определения центрального соотношения челюстей, основанный на регистрации «готического угла» вне полости рта, предложенный А.Гизи. Дальнейшее развитие данный метод получил в работах Мс Crane, 1949; AGerber, 1959; E.Jann, 1962; H.Lunden, 1974. Однако показаниям к его использованию в клинике уделено недостаточное внимание. Систематизация исследований по этой

проблеме отсутствует. В литературе приводятся лишь сз;дония о применении этого метода при полной вторичной здешни /Калинина Н.В.,1979; Ирошникова Е.С., Шевченко В.И., 19S9; Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; Marxkors R.,1970; Pfutz Е., 1982; Bottger К.,1982; Kleinrok М., 1986/ к при интактных зубных рядах /Шестопалов С. И., 1991; Kleinrok М., 1986/. Отсутствует ср.-пиите льная опенка результатов определения нейтрального соотношения челюстей при вторичной частичной адентии с помощыо боскобых базисов с окклюзиоаными валиками и методом записи «гсгического угла».

Отсутствие данных по использованию и эффективности применения функционального метода определения центрального соотношения челюстей при вторичной частичной адентии свидетельствует об отсутствии единого методологически правильного подхода к решению проблемы нормализации оккшозионных соотношений.

В этих условиях назрела необходимость усовершенствования методики определения центрального соотношения челюстей при вторичной частичной адентии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование диагностики и ортопедического лечения больных с вторичной частичной эдеятией челюстей путем использования функционального метода определения центрального соотношения челюстей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВ' 1лйЯ

1. Изучить функциональную окклюзию в клинике, а также на моделях с применением артикулятора Гнатомат (Ivoclar, Германия) у больных с вторичной частичной адентией до и после ортопедического лечения.

2. Осуществить с помощью фуькциогряфа регистрацию движений нижней челюсти до и посла ортопедического лечения.

3. Сравнить прострзнствгнное взаимное расположение моделей верхней и нижней челюстей яри определении центрального соотношения с помощью восковых базпсоз с скклгазионными валиками, а также с использованием функииографа.

4. Исследоьать возможность томографического контроля соотношения элементов височно-шскночелгостного сустава (ВНЧС) при разных методах определения центрального соотношения челюстей.

5. Изучить электромиографические показатели жевательных мышц до и после ортопедического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Для лечения больных с вторичной частичной адентией усовершенствован и применен функциональный метод определения центрального соотношения челюстей.

Получены новые данные о функциональной окклюзии при вторичной частичной адентии.

Дана сравнительная оценка разных методов определения центрального соотношения челюстей для лечения больных с вторичной частичной адентией. Осуществлен томографический контроль топографии элементов ВНЧС. Изучена биоэлектрическая активность жевательных мышц до и после ортопедического лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Усовершенствован функциональный метод определения центрального соотношения челюстей при лечении больных с вторичной частичной адентией. С помощью данного метода осуществляется профилактика и

диагностика ошибок, связанных с погрешностями 1дри определении центрального соотношения челюстей и нарушениями функциональной окклюзии. Это позьоляет существенно повысить эффективность ортопедического лечения больных с вгоричлей >:сст;. шой аденпкй.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены к ебсу:;;дены па научно-праиткчсс^ой конференции молодых учешгх (гпргль 1992 г.) на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии Московского медицинского стомззалогического ннсгату:а им. 1*.А.Се>,ашко (октябрь 1993, декабрь 1994, март 1995).

ПУБЛИКАЦИЯ

По теме диссертации опубликована одна печатная работа. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследований внедрены на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии и в ортопедическом отделении Московского медицинского стоматологического института. Материалы настоящего исследования используются в учебном процессе стоматологического факультета для обучения ординаторов и студентов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии,

включающей 173 источников (57 на русском языке, 118 — на иностранных). Текстовая часть изложена на 141 странице, работа включает 2 таблицы и 28 рисунков.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ортопедическому лечении больных с вторичной частичной адентией должно предшествовать выявление и устранение нарушений функциональной окклюзии. Выявление этих нарушений возможно при функциональном анализе зубочелюстно-лицевой системы в клинике и на диагностически:; моделях в артикуляторе.

2. Функциональный метод определения центрального соотношения челюстей позволяет восстановить топографе-анатомические взаимоотношения элементов височно-нижнечелюстных сустгзов в центральной окклюзии, что обеспечивает синхронность и симметричность функции жевательных мышц и ВНЧС.

3. Использование артикуляторов при изготовлении ортопедических конструкций у больных с вторичной частичной адентией челюстей позволяет повысить функциональную ценность зубных протезов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено исследование и лечение 40 больных с вторичной частичной адентией челюстей в возрасте от 18 до 65 лет, из них было 9 мужчин и 31 женщина, которые и составили основную группу. В основной группе у больных с вторичной частичной адентией челюстей имелись как включенные, так и концевые дефекты зубных рядов, а также нарушения функциональной окклюзии, потеря фиксированной высоты прикуса, дисфункция ВНЧС.

Контрольную группу составили 10 человек в возрасте от 18 до 27 лет с интактными зубными радами и ортогнатическим прикусом.

Комплексное исследование больных основной группы и лиц контрольной группы включало: клиническое обследование; анализ функциональной окклюзии в полости рта и на диагностических моделях челюстей в артикуляторе Гнатомат; графическую регистрацию движений нижней челюсти; сагиттальную томографию ВНЧС при смыкании зубов в привычной окклюзии; электромиографическое исследование до и после протезирования. Для больных основной группы проводились дополнительные исследования: предварительное определение центрального соотношения с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками для монтажа функциографа; определение центрального соотношения челюстей с помощью функциографа; сагиттальная томография ВНЧС после определения центрального соотношения функциональным методом; измерение расстояния между точками на моделях челюстей, установленных в артикуляторе.

Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме. При сборе анамнеза обращали внимание на историю развития заболевания, ранее проводившееся лечение, совпадение времени окончания лечения и появления жалоб. Проводили осмотр лица, анализировали характер перемещения нижней челюсти при открывании, закрывании рта и при окклюзионных движениях. Определяли вид прикуса, наличие и характер дефектов зубных рядов, оценивали ранее изготовленные протезы, проводили пальпацию ВНЧС и жевательных мышц. При внутриротовом анализе функциональной окклюзии оценивали окклюзионные контакты в центральной, передней, боковых окклюзиях и заднем контактном положении (первый окклюзионный контакт жевательных зубов при центральном соотношении челюстей), а также на пути скольжения нижней челюсти из центральной в переднюю и боковые окклюзии.

Анализ функциональной ок*' .юзии проводили на диагностических моделях челюстей в артг\,ляторе Гнатомат. Устанавливали средние данные углов сагиттального и бокового суставных путей, а также использовали универсальную лицевую дугу для установки моделей в пространстве артикулятора.

С целью диагностики окюнозиснных нарушений применили метод внутриротсзой графп-сской регастррции движений нижней челюсти. На дп агностических моделях челюстей, установленных в артикулятор, изготазгх'Еали базисы из сямот.грдеющей пластмассы Протакрил, с помощью которых на шсгией челюсти укрепляли металлическую пластинку, средняя линия которой совпадала со срединно-сапптальной линией нижизй челюсти. На верхней челюсти устанавливали фиксирующий узел с пишущими штифтами различной длины. Конструкция фиксирующего узла позволяет применять пишущие штифты как в жестком, так и в пружинящем подвижном положении. Это обеспечивает контакт штифта с металлической пластинкой во время различных окклгазионшлх дгккений нижней челюсти. На металлической пластинке записывали:

- движения нижней челюсти, направляемые ВНЧС и жевательными .мышцами при разобщенных жесткими опорными штифтами зубных рядах. При этом использовали три жестких штифта, разобщающие зубные ряды па 17-20 мм, 10-12 мм и 3-5 мм. На металлической пластинке регистрировали три «готических» угла на некотором расстоянии друг от друга, через вершины которых проводили линию нейтрального соотношения челюстей;

движения нижней челюсти, направляемые окклюзионными поверхностями зубных рядов, используя при этом пружинящий штифт.

Для определения центрального соотношения челюстей при зторичной частичкой адентии использовали жесткий опорный штифт. В пластмассовом базисе для верхней челюсти заменял!» фиксирующий узел на опорный штифт. Длину опорного штифта регулировал:: в соответствии с окклгозионной высотой, определенной анатомо-физиологичсским методом. Затем этим штифтом записывали «готическим угол». Если штифт находился на вершине 'готического угла», то нижняя челюсть устанавливалась в центральном соотношении с верхней. Штифт устапавлиЕХтн па 1-2 мм кпереди от точки центрального соотношения и фиксировали центральную окклюзию (НирГаиГ Ь., 1966; Магхкоге Я.,

Solomon E.,1970; Gerber А.,1973; Frölich E., Körber E., 1979; Bötger H., Kolndorffer K. et. al., 1982; Vukovojac S., Panduris J., 1989).

Для фиксации использовали прикусные блоки из термопластической массы (степс).

Томографическое исследование ВНЧС в сагиттальной плоскости проводили при смыкании зубных рядов в привычней окклюзии, а также после определения центрального соотношения функциональным методом. Анализ томограмм ВНЧС проводили по методике И.И.Ужумецкене (1970).

Для исследования функции нейромоторного аппарата и оценю; координации и синхронности работы мышц у больных с вторичной частичной адентией челюстей использовали элеюромнографию (ЭМГ) жевательных, височных и надяодъязычных мышц до и после ортопедического лечения. Для электромисчрафической регисграцил биопотенциалов жевательных мышц, а также проведения расчетов таких параметров как ЭМГ, длительность биоэлектрической активности и покоя, использовали методику, разработанную Л.С.Персиным (1988).

Для сраанктельной оценю; методов определения центрального соотношения челюстей у больных основной группы проводили анализ изменения расстояния ме>::ду моделями верхней и нижней челюстей, установленными в артикуляторе. Измеряли расстояние между точками, отмеченными на цоколях ;-;одел?й челюстей в области передних зубов (передние измерительные точки), правых и левых боковых зубов (правые и левые измерительные точки), а также на задней поверхности цоколей моделей челюспсй (задш:е измерительные точки). Расстояние между этими точками измеряли пгаиенциркулем с ценой деления 0.1 мм после определения центрального соотношения восковыми базисами с окклюзноннымц валиками. Затем проводили замеры расстояния между соотЕетствующими точками на м клях после определения центрального соотношения челюстей функциональным методом с помощью функциографа и производили сравнение полученных данных.

В процессе выполнения исследований было изготовлено 218 диагностических моделей, в том числе 80 моделей челюстей до лечения

больных основной группы, 80 моделей после лечения, 20 моделей челюстей лиц контрольной 1руппы, 38 моделей на промежуточных этапах ортопедического лечения. Изготовлено 86 базисов из самотвердеющей пластмассы с аппаратом для графической регистрации движений нижней челюсти. Получено 114 фотографий записи движений нижней челюсти. Сделано 88 воскосььч базисов с окклюзионными валиками. Получено 92 сагиттальных томограммы ВНЧС и 44 злектромиограммы жевательных мышц.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основании выявленной при клиническом обследовании топографии дефектов зубных рядов больные основной группы были разделены на две подгруппы: Первая подгруппа — больные с концевыми дефектами зубных рядов (20 человек), у которых имеются центрические нарушения (преждевременные контакты в заднем контактном положении, центральной окклюзии и на пути скольжения между этими положениями нижней челюсти), снижением окклюзионион высоты нижнего отдела лица, с дистальным смещением и дистальным положением суставных голозок в суставных ямках, сужением суставной щели в заднем отделе по данным сагиттальных томограмм ВНЧС. Отмечаются центрические площадки стирания на нёбной поверхности верхних и вестибулярной поверхности нижних резцов, на дистальных скатах бугров верхних зубов и мезиальных скатах нижних зубов, а также наличие более тяжелой клинической картины. Больные предъявили жалобы на постоянные ноющие боли в околоушно-жевательной области, затрудненное открывание рта, боли при желании п области ВНЧС, усиливающиеся к вечеру, чувство усталости и скованности жевательных мышц, щелканье или «.хруст» в области ВНЧС с одной или двух сторон при открывании или закрывании рта.

Вторую подгруппу составила 20 больных с включенными дефектами зубных рядов, у которых установлены эксцентрические окклюзнонные нарушения (окклюзионные нарушения в передней и боковых окклюзпях). В этой подгруппе дефекты зубного ряда п области жевательных зубоз были одно- или двухсторонними и, как правило, ограничивались дистально вторыми или третьими моляра*-::!. У 3 больных дефекты в группе жевательных зубов сочетались с дефектом 1: группе резцов.

У больных второй подгруппы субъективны? ощущения сводились к затруднениям н утомляемости при раз;;:ог>.ьшангк пищи, л лишь 3 человека отметили слабые болевые ощущени:; в одно*' из ВНЧС. Характерно, что у больных этой: подгруппы клинически не установлено снижение окклюзионной высоты, дистального смещени:: шжней челюсти. Отсутствие этих изменений объяснимо наличием моляров, которые способствуют удержанию высоты нкхнего отдела лица.

У 9 больных установлено нарушение окьлюзионной поверхности (чрезмерное препарир ование дисталышк опорных зубов или конвергенция зубов в сторону дефекта), что способствовало одностороннему уменьшению денго-алызеолярного расстояния. На сагиттальных томограммах ВНЧС у эчл?: больных отмечено одностороннее дистальное положение голоакя ВНЧС в суставной ямке на стороне дефекта зубного ряда при центрированном ¿¡сложении др>той суставной головки.

Больные предъявляли жалобы на болезненное открывание рта, щелканье г чувство усталости н области ВНЧС.

В основную группу включены лица с диагнозом «вторичная частичная ад.тпгия челюстей», без каких-либо проявлений заболеваний пародонта.

При изучении функционально:; окклюзии у больных основной группы и лиц контрольной гр*'.,.,^ проводили анализ функциональной окклюзии в полости рта и на диагностических моделях челюстей в аргикуляторе Гнатомат. В центральной окклюзии мы выявили множественный фиссурно-бугровый контакт жевательных групп зубов, в передней окклюзии — симметричный контакт фронтальных зубов и

разобщение жевательных групп зубов, в боковой окклюзии на рабочей стороне в 70% случаев имелся котакт клыков, в 30% случаев — групповой контакт щечных бугров жевательных зубов, на балансирующей стороне окклгазионные контакты отсутствовали. В основной группе гыяеили различные окклюзионные нарушен!«: у двух больных преждевременные контакты в центральной окклюзии, у двух больных преждевременные котакты в центральном соотношении челюстей, у 18 больных в боковой окклюзии балансирующие преждевременные контакты (преждевременные контакты на нерабочей стороне, не препятствующие смыканию зубов на рабочей стороне). У 20 больных отмечено снижение высоты нижнего отдела лица, у 9 больнух выявили одностороннее уменьшение денто-альвеолярного расстояния. С целью функциональной оценки выявленных екклюзионных нарушений мы провели графическую регистрацию движений нижней челюсги. Результаты исследования контрольной группы показали, что боковые движения нижней челюсги, направляемые жевательными мышцами и ВНЧС. свободные, симметричные, их амплитуда не ограничена, графическая запись этих движении представляет собой «готический угол». Боковые окклюзионные движения нижней челюсти также симметричны и представлены в виде «готической дуги» правильной формы. Точки заднего контактного положения (оккпюзионный аналог центрального соотношения) и центральной окклюзии находятся на линии центрального соотношения (линии, проведенной через вершины «готических углов»), которая совпадает со средипно-сашттальной линией металлической пластинки. В основной 1руппе у всех больных линии боковых движений нижней челюсти, направляемые ВНЧС и жевательными мышцами, искривлены и асимметричны, их амплитуда ограничена. Боковые окклюзионные движения нижней челюсти также ¡-скривлены и асимметричны, их амплитуда ограничена. Сопоставление результатов анализа функциональной окклюзии и графической регистрации движений нижней чел'-сти показало, что нарушение движений нижней челюсти обусловлено наличием функциональных нарушений ВНЧС, жевательных мышцах, балансирующих и гинсрбалансирующих преждевременных контактов.

Таким образом, анализ функциональной окклюзии и графическая регистрация движений нижней челюсти, взаимно дополняя друг друга, позволяют выявить и функционально оценить окклюзионные нарушения. Кроме того, метод графической регистрации движений нижней челюсти позволяет оцеш!ть синхронность движения суставных головок с двух сторон и функцию жевательных мышц.

При рентгенологическом исследовании методом сагиттальной томографии ВНЧС у лиц контрольной группы при смыкании зубных радов в центральной окклюзии выявили, что суставные головки занимают симметричное положение в суставных ямках справа и слева, контуры суставных поверхностей не нарушены.

Сагиттальная томография ВНЧС при смыкании зубных рядов в привычной окклюзии в основной группе выявили двустороннее дистальное положение суставных головок в суставных ямках у 20 больных, одностороннее дистальное смещение суставной головки в суставной ямке при центрированном положении другой суставной головки у 9 больных, у остальных больных патологии не выявлено, что свидетельствует о недостаточной информативности сагиттальных томограмм при дисфункции ВНЧС, обусловленной нарушением функциональной окклюзии (не видны мягкие ткани ВНЧС и диск).

Сравнение результатов миографических исследований жевательных мышц в контрольной и основной группах показало, что у лиц контрольной группы наблюдается согласованная функция синергистов и антагонистов, четкая ритмическая смена фаз биоэлектрической активности и покоя. В периоде покоя отсуствует спонтанная активность мышц справа и слева. На стороне жевания повышается средняя амплитуда ЭМГ активности жевательной, височной и надподъязычной мышц. Жевательные и височные мышцы при жевании проявляют синхронную активность, а залпы биоэлектрической активности надподъязычных мышц располагаются между залпами активности жевательных и височных мышц, что совпадает с данными многих авторов /Хватова В.А., 1986; Персии JI.C., 1988/.

В основной группе наблюдали снижение средней амплитуды ЭМГ

Таблица 1

Средняя амплитуда ЭМГ

во%

6С%

20%

I Со пр

I I Я

1{ ц

п ; л

сз Жевательная мышца ста Височная мышца СЗ Надпсдъязычная мышца

Правая Лезая Правая Левая

Длительность биоэлектрической активности

100% г

80% г

60% [■

[

40% !

[¿о

/| После лечения I

Г'ТГ7^

- И-'.! I • I

Н I : I ! •

20% и г--; N ;

И ' ; ; !

0% ь-

: I И -. ; М . ур

Права я Лепэя Правая Лгззя

сл Жевательная мышца ггз Височная мышца

Нэдподъязычная мышца

Длительность биоэлектрического покоя

150%

I Поспэ лрцрмия "1

Правая Лзвая

Левая

ЕЯ Жеватепьная мышца £Э Височная мышца СП Надлодъязычная мышца

активности жевательных, височных и надподъязычпкх мышц, а также асимметрию средних амплитуд биоэлектрической активности жевательных мышц срава и слева. (См. Таблицу I).

Для сравнительной оценки методов определения центрального соотношения челюстей проводили измерение расстояния между точками на моделях верхней и нижней челюстей у больных основной фупиы. Результаты измерений у 20 больных основной группы первой подгруппы при определении центрального соотношения челюстей с помошыо восковых базисов с окклюзионными валиками показали, что расстояние между измерительными точками в дистальном отделе в среднем на 3 мм меньше, чем расстояние между аналогичными точками при определении центрального соотношения функциональным методом. Уменьшение расстояния между измерительными точками в дистальном отделе при определении центрального соотношения челюстей с помощью ¡'осконых базисов с окклюзионными валикмн, очевидно, связано с отсутствием боковых опорных зубов, с деформацией восковых базисов с окклюзионными валиками. У 9 больных основной группы второй подгруппы при определении центрального соотношения с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками расстояние между измерительными точками в дистальном отделе на 1 мм, в боковых отделах на 1.1 мм меньше, чем расстояние между аналогичными точками при использовании функционального метода. Различие показателей измерений между моделями челюстей при определении центрального соотношения разными методами говорит, очевидно, о неравномерном сдавлинании размягченных восковых базисов с окклюзионными валиками при фиксации центрального соотношения челюстей.

Результаты измерений показали, что метод определения центрального соотношения челюстей с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками не позволяет центрировать суставные головки в суставных ямках, а лишь фиксирует взаимное расположение челюстей в привычной окклюзии, и тем самым асимметричное положение суставных головок в суставных ямках остается после изготовления постоянных зубных протезов. Рентгенологические исследования и 1« анализ подтвердили

наличие описанных нарушений. Частичная вторичная адентия в группе жевательных зубов существенно изменяет кинетику нижней челюсти ¡1 топографо-анатомические взаимоотношения челюстей и элементов ВНЧС, обуславливая развитие мышечно-суставной дисфункции.

Лечение больных основной группы проводили по следующему плану. Изучали функциональную окклюзию в клинике и на диагностических моделях челюстей, установленных в артикуляторе. Графически регистрировали движения нижней челюсти. Далее, согласно составленной схеме, проводили избирательное сошлнфовывание зубов, устраняли выявленные окклюзионные нарушения. После этого определяли центральное соотношение челюстей и фиксировали центральную окклюзию на 1-2 мм кпереди от положения центрального соотношения челюстей. Изготовление ортопедических конструкций проводили в артикуляторе. В результате лечения восстанавливали топографию элементов ВНЧС и функцию жевательных мышц, что подтверждено рентгенологическими и ЭМГ исследованиями.

Анализ функциональной окклюзии у больных основной группы после проведенного ортопедического лечения выявил наличие окклюзионных контактов, соответствующих норме.

Графическая регистрация движений нижней челюсти показала восстановление функциональной окклюзии. Боковые движения нижней челюсти с разобщением зубных рядов, записываемые жесткими штифтами, симметричные, свободные, их амплитуда не ограничена, и представлены в виде «готических углов» правильной формы, вершины их находятся на срединно-сагиттальной линии регистрационной пластинки.А линия, проведенная через вершины «готических углов» (линия центрального соотношения) совпадала со срединно-сагиттальной линией нижней челюсти и средней лдинией металлической пластинки. Таким образом, с помощью функциографа удавалось сразу центрировать суставные головки в суставных ямках.

Боковые окклюзионные движения нижней челюсти симметричные, свободные и представлены в виде "готической дуги" правильной формы.Протрузионные движения нижней челюсти представлены прямой

линией, совпадающей со средшшо-сагиттальной линией нижней челюсти и лица.

Рентгенологическое исследование методом сдг:;гтальнол томографии ВНЧС показало, что суставные головки занимают центрическое положение в суставных ямках. Размеры суставной щели ВНЧС справа к слева в переднем, верхнем и заднем отделах близки к аналогичным данным лиц контрольной группы.

ЭМГ исследование жевательных мышц свидетельствовало об улучшении амплитудных и временных биоэлектрических показателей и отсутствии их асимметрии у одноименных мышц справа и слева.

Таким образом, после проведенного ортопедического лечения больных с вторичной частичной адентией челюстей с использованием функционального метода определения центрального соотношения челюстей восстановлена функциональная окклюзия, целостность зубных рядов, двусторонняя функция жевательных мышц и ВНЧС. Восстановление функциональной окклюзии при ортопедическом лечении вторичной частичной адентии является важным лечебным мероприятием, нормализующим кинетику нижней челюсти и топографо-анатомические взаимоотношения элементов зубо-челюстной системы, и одновременно профилактическим вмешательством, предупреждающим развитие мышечно-суставной дисфункции. Все это способствует функциональной эффективности проведенного лечения.

Наблюдение больных в течение 1.5 лет после лечения показало улучшение функции зубо-челюстной системы, уменьшение или исчезновение жалоб в 95% случаев. Отсутствие эффективности лечения в 5% случаев, очевидно, связано с наличием у больных психосоматических заболеваний.

выводы

1. Ортопедическому лечению больных с гторичпой частичкой здент^ей челюстей, осложненной мышечно-сустасной дчсфунчнней, дс длено предшествовать выявление ;; устранение нарушений фушдшональной окклюзии и определение центрального соотношения челюстей с помощью функциогеафа.

2. Анализ функциональной окклюзии в клинике, а тах;ке на моделях челюстей с применением индивидуально настроенных артикулятсров, графическая регистрация движений челюсти у больных с вторичной частичной аденткей челюстей, взаимно дополняя друг друга, позволяют выявить и устранить окклюзионные нарушения.

3. Графическая регистрация движений нижней челюсти позволяет не только дифференцировать окклюзионные нарушения от нарушений в ВНЧС и жевательных мышцах, но и исключить ошибки при определении центрального соотношения челюстей, проводить динамическое наблюдение больных в процессе лечения.

4. В результате сравнительной оценки пространственных взаимоотношений диагностических моделей при определении центрального соотношения челюстей с помощью восковых базисов с окхлюзионными валиками (традиционный метод) и функционадьным методом выявлено уменьшение вертикального расстояния между челюстями в дистальном отделе при использовании «традиционного» метода определения центрального соотношения челюстей.

5. Фунциональный метод определения центрального соотношения челюстей особенно показан при лечении больных с вторичной частичной адентией, осложненной мышечно-суставной дисфункцией, потерей фиксированной высоты прикуса, при наличии двусторонних концевых дефектов зубных рядов.

6. Сагиттальная томография ВНЧС даст возможность проводить контроль топографии элементов ВНЧС при определении центрального соотношения челюстей разными методами.

7. При электромиографическом исследовании жевательных мышц до лечения найдено снижение и асимметрия биоэлектрической активности. После лечения электромиографические показатели улучшились, что свидетельствует об эффективности проведенного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. До ортопедического лечения необходимо выявлять и устранять окклюзионные нарушения, а не фиксировать эти нарушения ортопедическими конструкциями. Для этого при клиническом исследовании больных с вторичной частичной адентией необходимо проводить анализ функциональной окклюзии в полости рта и на диагностических моделях в грти-куляторе (проверить окклюзионные контакты в центральной, передней и боковых окклюзиях и заднем контактном положении).

2. Использование функционального метода для определения центрального соотношения челюстей (графическая регистрация движений нижней челюсти) показано при лечении больных с вторичной частичной адентией, осложненной потерей фиксированной высоты прикуса, нсруше-нием функциональной окклюзии при наличии двусторонних концевых дефектов зубных рядов.

3. Использование артикуляторов и лицевой дуги при изготовлении ортопедических конструкций у лиц с вторичной частичной адентией позволяет повысить функциональную ценность протезов.

4. Сагиттальная томография ВНЧС при смыкании челюстей я привычной окклюзии позволяет произвести контроль топографии элементов ВНЧС после определения центрального соотношения челюстей.

5. Электромиографические исследования жевательных мыши позволяют оценить функциональное состояние жевательных мышц до и после лечения вторичной частичной адентии и показывают эффективность проведенного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Ступников А.А., Хватова ВА. — Определение центрального соотношения челюстей прикусным устройством. // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины: Материалы научно-практической конференции молодых ученых ММСИ. — М., 1993. — С. 40.