Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение полной вторичной адентии одной или обеих челюстей с использованием функционального метода определения центрального соотношения челюстей

ч

4 1 ^

'НИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ Московский медицинский стоматологический институт

На правах рукописи

СУПРУНОВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ УДК 616.314.2-089.28-072.7

ЛЕЧЕНИЕ ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ ОДНОЙ .

ИЛИ ОБЕИХ ЧЕЛЮСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО МЕТОДА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

14.00.21. - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ Московский медицинский стоматологический институт

На правах рукописи

СУПРУНОВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ УДК б 16.314.2-089.28-072.7

ЛЕЧЕНИЕ ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ ОДНОЙ

ИЛИ ОБЕИХ ЧЕЛЮСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО МЕТОДА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

14.00.21. - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте *

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор В.А. Хватова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Б.П. Марков Кандидат медицинских наук, доцент С.И. Шестопалов

Ведущее учреждение: АО " Стоматология" г. Москва

Защита состоится * " Оi-7 1996 г.

в / i часов на заседании диссертационного Совета Д084.08.02. в Московском медицинском стоматологическом институте (103473, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 4)

-т . 1 //- , - \

Автореферат разослан " ' ' " v '1 > -' ,J'-1 1996 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 А

Ученый секретарь специализированного совета доцент_Н.В. Шарагин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ортопедическое лечение полной вторичной адентии челюстей, особой нозологической формы поражения зубочелюстно-лицевой системы, представляет собой сложный комплекс проблем в ортопедической стоматологии, среди которых следует выделить наиболее актуальную проблему - проблему определения центрального соотношения челюстей.

В общепринятой ортопедической практике метод определения центрального соотношения челюстей с помощью восковых базисов и окхлюзиопных валиков, в котором взаимный контакт челюстей организуется плоскостью смыкания челюстей, приводит к таким заведомым ошибкам, как смещение нижней челюсти, верхнего и нижнего восковых базисов с окктозионными валиками в горизонтальной и вертикальных плоскостях, чрезмерное или неравномерное давление на слизистую оболочку альвеолярных отростков, деформация окклюзионных восковых валиков и восковых базисов (Вайнштейн Б.Р., 1949).

Известен с времён А. Gysi (1910 г.) метод определения центрального соотношения челюстей прикусным устройством, основанный на записи готического угла. Научное обоснование этого метода имеется в работах многих авторов (Черных В.Т., Хмелевский С.И., 1983; Нападов М.А., Сапожников A.JI., 1972; Ирошникова Е.С., Шевченко В.И., 1989; Калинина Н.В., Загорский ВА., 1990; Едемский Ю.К., 1990; Хватова В.А., 1993; Хватова В.А., Ступников АЛ., 1993; Хватова В.А., Супрунов С.Н., 1995; Boettger Н., KolndorlTer К., Marxkors R;, u.a. 1982; KleinrokM., 1983).

Используемый в данных методах прикусной прибор основан на биомеханической концепции строения и функции жевательного аппарата, согласно которой в функциональном центре межчелюстного пространства в конце каждого жевательного акта действует общая равнодействующая сила, которая вместе с двумя другими силами, возникающими в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), поддерживает естественное равновесие нижней челюсти относительно верхней. Совмещение опорного штифта прикусного устройства с направлением этой общей равнодействующей силы обуславливает точное нахождение центрального соотношения челюстей.

Наряду с этим данный метод позволлгг проводить запись движений нижней челюсти и по полученной записи готического угла судить о нарушениях жевательных мышц и ВНЧС (Хватова В.А., 1986, Kleinrok М„ 1986).

Применяемые в настоящее время методы лечения полной вторичной адентии челюстей, базирующиеся на устаревших технологиях, заведомо ведут к развитию патологических состояний органов полости рта: травма слизистой оболочки с последующими ei фиброзными изменениями, протезный стоматит,

J

преждевременная атрофия альвеолярных отростков челюстей, мышечно-суставная дисфункция, подвывихи и вывихи диска и головок с образованием склерозирующего, а затем деформирующего артроза ВНЧС (Хватова В.А., 1986, 1993).

Для успешного лечения полной вторичной адентии челюстей рядом авторов предложены усовершенствованные методики, которые позволяют повысить качество получения функциональных слепков, точность определения центрального соотношения челюстей, воспроизводить положение моделей в артикуляторе в соответствии с шарнирной осью ВНЧС, создать сбалансированную окклюзию постановкой искусственных зубов по сфере в артикуляторе, производить формовку и полимеризацию пластмасс с помощью литьевого прессования, обеспечить устойчивость протезов во время функции жевания (Едемский Ю.К., 1990; ВаресЭ.Я., 1993; Насыров М.М., 1994).

В отечественной литературе отсутствуют работы, основанные на комплексном использовании этих методов лечения полной вторичной адентии челюстей. Этим и объясняется актуальность избранной темы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целыо данной работы явилось повышение эффективности лечения больных с полной вторичной адентией одной или обеих челюстей с использованием функционального метода определения центрального соотношения челюстей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Повысить функциональную эффективность полных съёмных протезов путём использования прихусного устройства для определения центрального соотношения челюстей.

2. Провести сравнительную оценку общепринятого метода определения центрального соотношения челюстей восковыми базисами с окклюзионными валиками и метода графической регистрации движений нижней челюсти.

3. Изучить топографию элементов ВНЧС при использовании различных методов определения центрального соотношения челюстей.

4. Разработать технологию постановки зубов и провести анализ сбалансированной окклюзии искусственных зубов в артикуляторе Гнатомат и в полости рта с помощью окклюзограмм.

5. Разработать технологию полимеризации пластмассы в приборе литьевого прессования.

6. Разработать клинико-лабораторные этапы лечения вторичной полной адентии челюстей с учётом использования вышеназванных методов и технологий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведён сравнительный . анализ двух методов определения центрального соотношения челюстей: с помощью восковых базисов и окклюзи&шых валиков и с помощью метода графической регистрации движений нижней челюсти.

Предложено прикусное устройство дня определения центрального соотношения челюстей (получено положительное решение о выдаче патента на изобретение).

Определены показания к применению функционального метода определения центрального соотношения челюстей с помощью прикусного устройства. Проведена систематизация готических углов, встречающихся у больных с полной вторичной аде!гтией одной или обеих челюстей. Проведён сравнительный анализ готических углов до и после лечения у больных обеих грута- Предложен метод ориентации протетической плоскости и постановки зубов по сфере в артикуляторе Гнатомат.

Оценён метод формовки и полимеризации базисов протезов с использованием литьевого прессования. Проведено сравнение окклюзионных контактов после изготовления съёмных протезов в артикуляторе и в полости рта больного.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Предложено прикусное устройство для определения центрального соотношения челюстей, с помощью которого достигается центрирование головок ВНЧС.

Анализ готических углов, встречающихся у больных с полной вторичной адентией одной или обеих челюстей, может быть использован для диагностики состояния жевательных мышц и ВНЧС.

На основании окклюзограмм, полученных в артикуляторе и в полости рта, можно судить о сохранении центрального соотношения челюстей и сбалансированной окклюзии на готовых съёмных протезах. Запись готических углов до и после лечения у больных позволяют оценить эффективность проведённого лечения в динамике.

Предложенный метод постановки зубов и конструирования съёмных протезов в артикуляторе позволяет создать окклюзионные ко!ггакты на рабочих и

балансирующих сторонах одновременно, обеспечить устойчивость протезов в полости рта во время функции жевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры госпитальной ортопедической стоматологии ММСИ.

Материалы, вошедшие в диссертацию, доложены на научно-методических совещаниях кафедры госпитальной ортопедической стоматологии ММСИ (январь 1994, март 1995), на международном конгрессе стоматологов (Москва, сснтябрь1995).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы две статьи, в которых изложены основные результаты исследований. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Разработанная методика лечения больных с полной вторичной адентиен челюстей внедрена в практику на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии ММСИ. Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс на стоматологическом факультете для обучения врачей-ординаторов и студентов.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей /5/ источник , из которых работы иностранных авторов. Текстовая часть изложена на страницах, работа иллюстрированаЗ'/риеунками, 9 таблицами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Функциональный метод определения центрального соотношения челюстей при полной вторичной адентии одной или обеих челюстей с использованием прикусного устройства позволяет: .

а) избежать ошибок, возникающих при определении центрального соотношения челюстей восковыми базисами и валиками (деформация базисов, их смещение, компрессия слизистой оболочки, смещение нижней челюсти в вертикальном, трансверзальном и сагиттальном направлениях);

б) центрировать суставные головки в ямках в трёх взаимно-перпендикулярных плоскостях;

в) выявлять характер движений нижней челюсти, тип жевания в горизонтальной плоскости и проводить динзмические наблюдения после лечения.

2. Постановка искусственных зубных рядов в артикуляторе с использованием калотты, ориентация моделей челюстей в артикуляторе с помощью балансира обеспечивают создание сбалансированной окклюзии, стабилизацию протезов.

3. Метод литьевого прессования позволяет сохранить центральное соотношение челюстей и созданную в артикуляторе сбалансированную окклюзию при полимеризации базисов протезов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведено исследование и лечение 30 больных, которые разделены на две группы. Первая группа состояла из 16 больных с полной вторичной адентией челюстей, вторая группа - из 14 больных с полной вторичной адентией верхней челюсти и частичной вторичной адентией нижней челюсти. Из двух групп больных было 11 мужчин и 19 женщин в возрасте от 45 до 86 лет. В 1-ой группе было 11 больных с 1 типом атрофии челюстей по В.Ю. Курляндскому; 4 больных с атрофией верхней челюсти по 1 типу, нижней челюсти по 2 типу; у 1 больного верхняя челюсть 1 тип, нижняя челюсть 3 тип. В зависимости от соотношения беззубых альвеолярных отростков челюстей у 12 больных - ортогнатическое соотношение, у 2 больных - прямое, у 2 больных - прогеническое, у 1 больного -прогнатическое соотношение. Во 2-ой группе у 12 больных - атрофия верхней челюсти по 1 типу; у 2 - по 1 типу; в зависимости от типа денто-альвеолярного соотношения челюстей у 12 больных - ортогнатическое денто-альвеолярное соотношение, у 2 - прямое. Из 14 больных с включенными дефектами зубных рядов нижней челюсти было 3; с концевыми дефектами - 7; с интактным зубным радом нижней челюсти - 2; с ранее изготовленными мостовидными протезами на нижней челюсти - 2 больных. При сбора анамнеза выясняли жалобы больного, причину и давность потерн зубов, выявляли сопутствующие общие и местные стоматологические заболевания, обращали внимание на ранее проводившееся ортопедическое лечение. При общем осмотре изучали лицо, мимику, изменения в конфигурации лица в связи с потерей зубов, особенности речевой артикуляции. Визуально и пальпаторио выявляли анатомические и функциональные

7

особенности костной основы челюстей, тип соотношения челюстей, атрофию альвеолярных отростков челюстей, состояние слизистой оболочки полости рта и языка. Исследование парадонта зубов проводили с помощью перкуссии, зондирования десневых карманов, рентгенологических методов. При частичных дефектах зубных рядов оценивали отношение зубов к окклюзионной поверхности устройством (Суздальницкий Б.М., Копейкин В.Н., 1989). Анализировали амплитуду открывания рта, боковых движений нижней челюсти. Проводили пальпацию жевательных мышц внутри и внеротовым способом, пальпацию ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода. Для лечения больных использованы следующие методы: получение анатомических и функциональных слепков, предварительное определение центрального соотношения челюстей с помощью жёстких базисов и восковых окклюзионных валиков; получение функционально-присасывающихся слепков; изготовление жёстких базисов с помощью литьевого прессования акриловых пластмасс.

Анатомо-физиологическим способом с помощью жёстких базисов и окклюзионных валиков предварительно определяли центральное соотношение челюстей для монтажа прикусного устройства. На верхнем окклюзионном восковом валике по оформленному вестибулярному рельефу отмечали основные антропометрические ориентиры: срединно-сагиттальную линию, линию клыков, линию улыбки. Для нахождения протетической плоскости использовали аппарат Н.И. Ларина (1962).

Проводилжмонтаж прикусного устройства в артикуляторе Биокоп-Ортомат;

- определение центрального соотношения челюстей при помощи записи готического угла прикусным устройством;

- определение положения протетической плоскости в межмодельном пространстве артикушгтора Гнатомат;

• постановку зубов по сфере и создание сбалансированной окклюзии в артикуляторе Гнатомат;

- формовку и полимеризацию акриловых пластмасс литьевым прессованием с применением шприц-юоветы.

В связи с имеющимися в литературе сведениями о том, что при использовании общепринятого метода определения центрального соотношения челюстей восковыми базисами и валиками происходят разнообразные ошибки, связанные с деформацией базисов, различными смещениями нижней челюсти и восковых базисов, проводили томографическое исследование ВНЧС при использовании общепринятого метода определения центрального соотношения челюстей и разработанного нами метода определения центрального соотношения челюстей

прикуемым устройством. При этом оценивалось положение суставных головок в суставных ямках в центральном соотношении челюстей по И.И. Ужумецкене (1970).

Анализировали качество изготовленных протезов, помещая последние на модели в артикулятор Гнатомат с сохранённой настройкой и положением центрального соотношения челюстей. При этом анализировали количество и качество окклюзионных контактов с помощью окклюзограмм. При припасовке и наложении готовых протезов оценивали устойчивость протезов в центральном соотношении и во время движений нижней челюсти. Окклюзию протезов оценивали визуально и с помощью окклюзограмм в центральном соотношении челюстей, в боковых и передней окклюзиях. Проводили анализ полученных функциограмм до и через 12 месяцев после лечения.

' При лечении были использованы следующие приборы:

- устройство доя получения окклюзограмм;

- малый артикулятор Биокоп-Ортомат (ф. IVOCLAR);

- прикусное устройство в собственной модификации;

- универсальный артикулятор Гнатомат (ф. IVOCLAR);

• шприц-юовета НИИ "ИМПУЛЬС".

В процессе выполнения исследований произведено:

- снятие анатомических слепков - 68;

- снятие двухслойных слепков слепочной массой "Rapid" (США) -10;

- снятие функциональных слепков - 60.

Изготовлено:

- индивидуальных ложек в аппарате литьевого прессования - 53;

- жёстких пластмассовых базисов дая монтажа прикусного устройства и для изготовления полных съёмных протезов в аппарате литьевого прессования • 53;

- вспомогательных жёстких базисов нижней челюсти из самотвердеющих пласмассс для монтажа мацдибуляриой пластины прикусного устройства •!/:,

• моделей для артикулятора Биокоп-Ортомат - 48;

- моделей для артикулятора Гнатомат из высокопрочного гипса - 65.

Проведено:

- предварительное определение центрального соотношения челюстей с помощью восковых окклюзионных валиков и базисов - 43;

• определение центрального соотношения челюстей прикусиым устройством -

51;

- измерение моделей челюстей с целью нахождения функционального центра • по морфологическим ориентирам моделей челюстей ■ 60;

- измерение межальвеолярного расстояния для определения расположения протет>1ческой плоскости - 78;

- измерение расстояний между моделями челюстей после определения центрального соотношения челюстей восковыми окклюзиоииыми валиками и базисами и прикусным устройством -138.

Изготовлено:

- литых штанговых конструкций Дольдера - 7, на цельнометаллических колпачках -19, с атгачменами консольного типа • 14;

- мостовидных протезов со штангами Румпеля - 3, с цельнометаллическими коронками • 21;

бюгельных протезов с опорно-удерживающими кламмерами и промежуточными покрывными частями для штанги Румпеля • 3;

Изготовлено:

- съёмных протезов для беззубых челюстей - ^8.

Получено:

- восковых окюпозограмм • 240;

- функциограмм записи движений нижней челюсти - 240;

• функциограмм записидвижений нижней челюсти в процессе и после лечения -90;

- сагиттальных томограмм ВНЧС с использованием краниосгата -120.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Больные в количестве 30 человек были разделены на две группы. В первой группе больных с полной вторичной адентией челюстей предъявлялись жалобы на плохую фиксацию съёмных протезов, неоднократные безуспешные переделки протезов, на затруднённое пережёвывание пищи на одной из сторон, чувство усталости в околоушно-жевательной области. Во второй группе. больных с частичной вторичной адентией нижней челюсти и с полной вторичной адентией верхней челюсти были жалобы на неудобство при жеваниии, частые поломки съёмного протеза верхней челюсти и его плохую фиксацию.

У всех больных при определении центрального соотношения челюстей общепринятым методом на сагиттальных томограммах обнаружена асимметрия положения суставных головок в ямках, одностороннее сужение верхнего либо заднего, или переднего отделов суставной щели. У 1 больной с односторонним укорочением ветви нижней челюсти наблюдали сужение верхнего отдела суставной щели на стороне укороченной ветви нижней челюсти с ранее изготовленными протезами, а также после определения центрального соотношения челюстей восковыми -базисами и валиками. При использовании

10

функционального метода определения центрального соотношения челюстей с помощью прикусного устройства на сагиттальных томограммах у 24 больных определяли центрирование суставных головок в суставных ямках ВНЧС, у 5 больных с начальными явлениями артроза ВНЧС суставная щель увеличилась незначительно.

Измерение расстояния между моделями челюстей, на которые поочерёдно устанавливались восковые базисы с восковыми окклюзионными валиками, жёсткие базисы с восковыми окклюзионными валиками, а затем прикусное устройство, показали, что при определении центрального соотношения челюстей общепринятым методом у 30 больных происходит уменьшение расстояния между моделями челюстей от 0,5 мм до 2 мм.

Характеристика полученных функциограмм была следующая: у 11 больных получили функциограммы, не отличающиеся от функциограмм при интактных зубных рядах; у 7 больных получили функциограммы с движением назад от вершины готического угла при ослабленном связочнном аппарате ВНЧС. Резкое ограничение амплитуд боковых движений нижней челюсти и асимметрия этих движений обнаружены у б больных, что связывали с преимущественным вертикальным типом жевания и односторонним жеванием. У б больных получили функциограммы с изменённой вершиной готического угла, что обусловлено окклюзионным препятствием.

Протетическую плоскость определяли с помощью балансира в артикуляторе Гнатомат. У 28 больных эту плоскость приподнимали к верхнечелюстным буграм. У 7 больных протетическую плоскость приближали к альвеолярному отростку с большей атрофией.

Постановкой зубов по сфере с резцовой сагиттальной щелью у 25 больных создавали сбалансированную окклюзию - наличие двусторонних контактов в передней, боковых окюпозиях.

Формовка и полимеризация пластмассы базисов протезов проводилась методом литьевого прессования с помощью шприц-иоветы. Анализ полученных результатов формовки и полимеризации пластмасс методом литьевого прессования выявил, что протезы, установленные в артикулятор Гнатомат, сохраняют межальвеолярное расстояние, сбалансированную окклюзию.

Исследование оюипозионных контактов с помощью окклюзограмм выявило, что сумма окклюзионных контактов в артикуляторе соответствует Сумме контактов в полости рта у больных обеих групп.

Функциограммы, записанные через 12 месяцев после изготовления протезов по нашей методике, показали, что у 11 больных произошло восстановление боковых и передних движений нижней челюсти; у 30 больных - увеличение амплитуды

движений нижней челюсти; у 17 больных - восстановление симметричности движений нижней челюсти; у 6 больных исчезли искривления переднего и боковых путей движений нижней челюсти; у 7 больных отсутствовало движение назад из центрального соотношения. Полученные данные свидетельствует о функциональной эффективности съёмных протезов.

АНАЛИЗ ПРАФИЧВСКИХ РЕГИСТРАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У БОЛЬНЫХ с полной »ТОРИЧНОЙ АДШГТИВЙ ОДНОЙ ИЛИ ОБЕИХ ЧЕЛЮСТЕЙ.

Анализ графической регистрации движений нижней челюсти прикусным устройством у больных обеих групп выявил б типов полей всевозможных движений нижней челюсти, по которым можно оценить функциональное состояние зубочелюстно-лицевой системы больного, тип движений нижней чешости, преобладание одного типа движения над другим.

Функциограмма 1 не отличается от функциограммы при интактных зубных рядах (Хватова В .А., Шестопалов С.И., 1996). При данной форме функциограммы имеются максимально всевозможные амплитуды движения нижней челюсти. Встречается у бессимптомных больных с двусторонним жеванием, не имеющих окклюзионных препятствий на ранее изготовленных съёмных протезах. Функциограмма 2 представлена полем всевозможных движений при преобладании боковых движений нижней челюсти с ограничением протрузионных движений. Может быть принята как вариант 1 типа функциограммы. Функциограмма 3 представлена полем всевозможных движений нижней челюсти с преобладанием передних движений нижней челюсти при ограничении амплитуд боковых движений нижней челюсти. Может быть принята как вариант 2 типа функциограммы. Функциограммы 4 - 5 - одностороннее уменьшение амплитуд всевозможных движений нижней челюсти. Смещение поля движений в одну из сторон позволяет выявить преобладание движений нижней челюсти в одну сторону, а, следовательно, преимущественно лево- либо правосторонний тип жевания. Функциограмма 6 - ограничение амплитуд движений нижней челюсти как в продольных, так и поперечных направлениях. Очевидно, в данном случае имеется вертикальный тип жевания.

При записи готического угла у больных 1-ой и 2-ой групп выделены следующие типичные разновидности готического угла:

I) Стреловидная равносторонняя форма готического угла, которая характеризуется чётко различимой вершиной, равными амплитудами боковых движений нижней челюсти; переднее движение, исходящее из вершины угла, делит уго:. на две равные части. Полученная форма готического угла указывает на

симмстнчпую функцию жевательных мышц' и ВНЧС и благоприятна для результатов ортопедического лечения.

2) Дугообразная форма угла в виде арки, отличается от первой формы готического угла тем, что в начале движения нижней челюсти отсутствует передний компонент, преобладают боковые компоненты движения. При этой форме функциограммы различима точка начала основных движений, которую следует считать вершиной готического угла - точкой центрального соотношения челюстей.

3) Остроконечная форма готического угла, равного 15-20 градусам.

4) Разносторонняя форма готического угла, характеризуется чётко различимой вершиной; переднее движение, исходящее из вершины угла, делит угол на две неравные части.

При записи готического угла у больных 1-ой и 2-ой групп выделены также атипичные разновидности готического угла:

1) готический угол с асимметричными боковыми движения. Такая форма готического угла имеется при ограничениях движений нижней челюсти в одну из сторон. Полученные готические углы возможны при начальных функциональных нарушениях жевательных мышц и ВНЧС;

2) готический угол с искривлеиием в конце переднего движения, что может быть связано с подвывихом одной из суставных головок ВНЧС, которая при максимальном выдвижении нижней челюсти оказывается кпереди от вершины суставного бугорка;

3) готический угол со значительным отклонением переднего движения в сторону от срединной линии мандибулярной пластины прикусного устройства. Отклонение этого движения нижней челюсти происходит в сторону, противоположную той, где имеется чрезмерное движение головки, или в ту сторону, где мобильность головки снижена (что возможно при артрите, артрозе ВНЧС). Кроме того, такое отклонение может быть при гиперактивности наружной крыловидной мышцы на стороне, противоположной отклонению переднего пути движения нижней челюсти. При постановке диагноза учитывали данные рентгенограмм, пальпацию ВНЧС, жевательных мышц;

4) готический угол с изменённой вершиной, которая характеризуется тем, что в начале бокового движения нижняя челюсть смещается в сторону и кзади, а затем смещается в сторону и вперёд, образуя "ложную" вершину угла. Это наблюдается при нарушениях функциональной окхлюзии, охклюэионных препятствиях на .протезах на одной из челюстей;

5) готический угол с удлинённой кзади от вершины траекторией смещения нижней челюсти, связан с ослаблением связочного аппарата ВНЧС ("разболтанный сустав");

6) готический угол при резко ограниченных движениях нижней челюсти с едва различимой формой, что наблюдается при двусторонних вывихах суставных дисков, артрозах ВНЧС. У таких больных превалирует шарнирный тип движений нижней челюсти.

В ряде случаев не удавалось получить 1рафическую запись движений нижней челюсти, тогда нами использовались функциональные пробы: I. Постукивание опорным штифтом по пластине. 2. Проба глотания. Регистрацию центрального соотношения челюстей у таких больных проводили в точке касания штифта и пластины. При наличии на пластине множества точек применяли функциональную пробу глотания, при которой получали графическую запись в виде короткой линии. В точке начала этой линии регистрировали центральное соотношение челюстей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ 1"°й ГРУППЫ С ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

В первой группе из 16 больных у 8 в процессе обследования жалобы были связаны с несвоевременной заменой ранее изготовленных съёмных протезов. Жалобы у 6 больных были связаны с двусторонним смещением суставных головок при определении центрального соотношения челюстей и нарушением функциональной окклюзии. У 8 больных протезирование проводилось 4 года назад, у 5 больных • 6, у 3 больных - 7 лет назад. У 3 больных было снижение окклюзионной высоты нижнего отдела лица на 2,5 мм, у 2 больных - на 2 мм, у 5 больных - на 1 мм. Функциональная присасываемость, стабилизация съёмных полных протезов при этом была неудовлетворительна. У 6 больных при внугриротовой пальпации латеральных крыловидных и собственно-жевательных мышц определяли их болезненность, .уплотнение. У 8 больных при смыкании челюстей в центральном соотношении челюстей с ранее изготовленными съёмными протезами определяли окюпозионный кмгтакт фронтальной группы зубов и разобщение боковых зубов справа и слева на 1 - 2 мм. Для достижения плотного множественного окклюзионного контакта больные смещали нижнюю челюсть от центрального соотношения в одну из сторон, то есть в вынужденную окклюзию. В связи со стираемостыо пластмассовых зубов протезов нарушение функциональной окклюзии наблюдали у 5 больных, среди них у трёх больных был односторонний тип жевания и повышенная стёртость пластмассовых зубов протезов на привычной стороне жевания. У двух больных нарушение

функциональной окклюзии произошло за счёт значительной стёртости всех жевательных зубов, что увеличивало резцовое перекрытие. У 5 больных в передней окклюзии наблюдали смещение нижней челюсти на половину ширины нижнего резца. Образованный при этом окхлюзионный контакт находился в пределах двух верхних и нижних резцов, при этом наблюдали разобщение боковых зубов на 3 - 4 мм, что нарушало устойчивость съёмного протеза верхней челюсти. Осмотр окклюзионной поверхности зубов съёмных протезов показал, что по отношению к окклюзнонной плоскости и камперовской горизонтали выявляется значительное несоответствие. У 8 больных окклюзиоииая поверхность съёмных протезов была деформирована. При изучении функциональной окклюзии у 6 больных на ранее изготовленных полных съёмных протезах выявляли резцовое перекрытие с плотным резцовым контактом. В боковых окклюзнях отсутствовали групповые окклюзнопные контакты на рабочих и балансирующих сторонах, имели место супсрконтакты на рабочих сторонах, контакт клыков, что нарушало стабилизацию протезов. При графической регистрации движений нижней челюсти у 8 больных выявляли различные формы готических углов. Асимметричность амплитуд боковых движений нижней челюсти свидетельствует о превалировании жевания на одной стороне, укорочение пути переднего движения нижней челюсти показывет на преобладание вертикальных движений нижней челюсти. У 6 больных готический угол 6i.lt с удлиненном кзади от вершины траекторией смещения нижней челюсти. У 2 больных графическая регистрация движений нижней челюсти показала готический угол едва различимой формы.

У 8 больных на сагиттальных томограммах выявили одностороннее сужение верхнего и переднего отделов суставной щели; у 2 больных - двустороннее сужение верхнего отдела суставной щели; у 2 больных - сужение верхнего отдела суставной щели. У 4 больных на сагиттальных томограммах с ранее изготовленными съёмными протезами, а также при предварительном определении центрального соотношения челюстей с помощью восковых окклюзионных валиков и жёстких базисов, определили сужение заднего отдела суставной щели. В процессе лечения при определении центрального соотношения челюстей с помощью прикусного устройства контрольные сагиттальные томограммы ВНЧС показали, что суставные головки занимают центрическое положение в суставных ямках. При измерении расстояний между моделями челюстей обнаружилось уменьшение этого расстояния на 1,5 - 2,0 мм с восковыми валиками и базисами, которыми проводилось определение центрального соотношения общепринятым методом, по сравнению с результатами, полученными при установлении на моделях челюстей прикусного устройства. После наложения протезов проводили подсчёт и сравнение окклюзионных контактов изготовленных съёмных протезов в

артикуляторе Гнатомат и в полости рта Больных. Анализ результатов подсчёта окклюзионных контактов с помощью окклюЗограмм в артикуляторе и в полости рта больных показал, что в центральном соотношении челюстей число окклюзионных контактов в артикуляторе и в полости рта больного совпадает.

Повторные записи функциограмм через 12 месяцев показали, что амплитуды основных движений значительно увеличились, стали симметричными, удлинённая линия кзади от вершины готического угла отсутствует, что свидетельствует о нормализации функционального состояния связочного аппарата ВНЧС. Поле всевозможных движений нижний челюсти увеличилось, что, очевидно, связано с созданием сбалансированной окклюзии зубов съёмных протезов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ 2-°й ГРУППЫ С ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Во второй группе из 14 человек больные с полной вторичной адентией верхней челюсти и частичной вторичной адентией нижней челюсти предъявляли жалобы на неудобство при жевании, недостаточную устойчивость, фиксацию и частые поломки полного съёмного протеза верхней челюсти, кровоточивость межзубных сосочков, подвижность зубов нижней челюсти. У 7 больных были двусторонние концевые дефекты зубных рядов нижней челюсти, у 3 больных - включённые дефекты нижней челюсти. Иэ 4 больных у 2 были интактные зубные ряды нижней челюсти, у 2 - включённые дефекты зубных рядов нижней челюсти, возмещенные ыостовидными протезами. У 7 больных с полным отсутствием зубов верхней челюсти.и концевыми дефектами зубных рядов нижней челюсти в процессе обследования были" жалобы на плохую фиксацию съёмных протезов, на затруднённое пережёвывание пищи. У 3 больных с включёнными дефектами зубных рядов нижней челюсти и полным отсутствием зубов верхней челюсти были жалобы на плохую устойчивость и частые поломки съёмного протеза верхней челюсти, которые связывались нами с наличием дефектов зубных рядов нижней челюсти, что было связано с отсутствием множественных контактов зубов в боковых и передней окклюзиях, с деформацией окклюзионной поверхности. У 4 больных сбрасывание съёмного протеза верхней челюсти связывали с отсутствием сбалансированной окклюзии. У 9 больных при закрывании рта в центральное соотношение челюстей наблюдали точечный окклюзионный контакт искусственных зубов со смещением нижней челюсти в сторону, в положение наиболее множественного окклюзионнго контакта - в привычную окклюзию.

Графическая регистрация движений нижней челюсти, направляемых ВНЧС и жевательными мышцами, выявила отклонения формы готического угла от нормы: у 4 больных готический угол с различной амплитудой передних и боковых движений; у 3 больных - с боковым смещением в конце переднего движения, что нами связывалось с гипермобильностью одной из суставных головок; у 3 больных наблюдали смещение переднего движения от срсдинно-саппталыюй линии пластины и ограничение амплитуды бокового движения на стороне смещения переднего движения. У 4 больных выявили атипичные готичесхие углы, из них у 2 . готический угол был едва различимой формы, что соответствовало преимущественно вертикальному типу жевания, у 2 других больных готический угол был со смещённой вершиной, что связывали с наличием окклюзионного препятствия.

На сагиттальных томограммах при определении центрального соотношения челюстей общепринятым методом выявляли незначительные односторонние и двусторонние смещения суставных головок с сужением верхнего, заднего или переднего отделов суставной щели. Выявляли морфологические изменения суставных головок у больных, у которых при записи готического угла было смещение нижней челюсти в сторону от срединно-саплтальной линии. На стороне этого смещения размеры суставных головок были меньшие, чем с противоположной стороны; субхондрхтьные замыкательные пластинки суставных головок были уплотнены; размеры верхнего отдела суставной щели были сужены. Измерение расстояния между моделями челюстей показало, что расстояние между моделями с восковыми валиками и базисами на 0,3 - 1,5 мм - ~ меньше по сравнению с результатами, полученными при установлении на моделях челюстей прикусного устройства.

Анализ окклюзиониых ко|гтактов показал, что их число в артикуляторе и в полости рта больного одинаково. Повторные функциограммы, полученные через год, показали, что амплитуды движений нижней челюсти симметричны, форма готического угла соответствует норме, переднеее движение совпадает со срединпо-сагиттальной линией пластины. В случаях склерозирующего артроза ВНЧС показатели функциограмм улучшились.

ВЫВОДЫ

I. Функциональный метод определения центрального соотношения челюстей при полной вторичной адентии одной или обеих челюстей с использованием прикусного устройства позволяет:

а) избежать ошибок, возникающих при определении центрального соотношения челюстей восковыми базисами и валиками (деформация базисов, их

17

смещение, компрессия слизистой оболочки, смещение нижней челюсти в вертикальном, трансверзальном и сагиттальном направлениях);

б) центрировать суставные головки в ямках в трёх взаимно-перпендикулярных плоскостях;

в) с помощью записи готического угла выявить характер движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости, тип жевания и их изменение после лечения (динамическое наблюдение);

2. У больных с полной вторичной адентией одной или обеих челюстей выявлено б типов поля всевозможных движений нижней челюсти и 10 типов готических углов. При стреловидной, копьевидной и арочной форме готического угла точка центрального соотношения (вершина угла) чётко определяется. Путь движения нижней челюсти кзади от вершины готического угла следует рассматривать как результат растяжения связочного аппарата. При этом центральное соотношение челюстей соответствует точке начала трёх основных движений нижней челюсти.

3. Для создания сбалансированной окклюзии необходимо устанавливать модели беззубых челюстей в межрамочном пространстве артикулятора с помощью балансира.

4. Протетическую плоскость необходимо ориентировать по балансиру, который устанавливается на середине расстояния между моделями беззубых челюстей в переднем и дистальном участках.

5. Для создания беспрепятственной функциональной окклюзии целесообразна постановка передних зубов с разобщением по сапптали. При этом степень резцового перекрытия по вертикали должна быть равна сагиттальной щели между резцами.

6. При наличии естественных зубов на нижней челюсти перед изготовлением съёмных протезов следует оценить окклюзионную поверхность нижних зубов с помощью балансира, а затем калотты, отметить участки необходимого сошлифовывания для создания сферической окклюзионной поверхности. Моделировку окклюзионной поверхности следует проводить по сфере с поднятием окклюзионной плоскости к беззубой верхней челюсти для обеспечения стабилизации протеза верхней челюсти.

7. Применение метода литьевого прессования позволяет сохранить центральное соотношение челюстей при полимеризации базисов протезов, снизить вероятность образования грата, микропор, пористости, усадки форм протезов, смещения зубов, сохранить созданную сбалансированную окклюзию, окклюзионную высоту, пропаковатъ наиболее объёмные части протезов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение центрального соотношения челюстей представляет значительные трудности у лиц, длительное время пользующихся некачественными съёмными протезами с деформированной, стёртой окклюзионной поверхностью, нарушением фиксации и стабилизации протезов, разболтанным суставом. Предлагаемая методика позволяет определять центральное соотношение челюстей с помощью прикусного устройства (положительное решение о выдаче патента н* изобретение 95107604/14(013924), 1995), которое центрирует головки, височно-нижнечелюстного сустава в ямках в трёх взаимно-перпендикулярных плосхоспа; при этом выявляется характер движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости, тип жевания и их изменение после лечения.

2. Данная методика позволяет: применять полурегулируемый артихулятор, в котором разработан метод нахождения протетической плоскости по внутриротовым ориентирам моделей челюстей; создавать по сфере сбалансированную окклюзию при помощи разработанной постановки зубов с резцовым разобщением по сагнттали, равным перекрытию резцов по вертикали; применять метод литьевого прессования, который сохраняет центральное соотношение челюстей при полимеризации базисов протезов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Определение центрального соотношения челюстей при вторичной полной адентии челюстей прикусным устройством (Материалы международной научно-практической конференции. Ижевск, 1995 г., с. 18-19. Соавт. Хватова В.А.).

2. Устройство для определения центрального соотношения челюстей. Решение о выдаче патента 95107604/14(013924), 1995. Соавт. Хватова В.А.

3. Съёмные протезы при полном отсутствии зубов на одной или обеих челюстях. В книге Хватовой В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии, 1996, с. 236-256.