Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ортопедическое лечение больных с приобретенными дефектами верхней челюсти с применением психофармакотерапии

На правах рукописи

рГи од

АГАПОВ Владимир Витальевич | 7 2032

УДК-616.716.1:616.314-76-085.214

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ

14.00.21 - "Стоматология" 14.00.18 - "Психиатрия"

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ. |

Научные руководители: доктор медицинских наук, '

профессор И.Ю.Лебеденко, доктор медицинских наук, профессор Л.М.Барденштейн

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.И.Дойников

доктор медицинских наук, профессор Б.С.Положий

Ведущее учреждение:

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ

с.30» «

Защита состоится «^6/» « У » 2002 г. V,//часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.03 в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ (109021, Москва, Долгоруковская, д.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (125206, Москва, ул.Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан «_

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Н.В.Шарагин

' Я 6 с

АКТУАЛЬНОСТЬ

За последние годы накопился значительный опыт в реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти, но тем не менее ряд вопросов до настоящего времени остается окончательно не решенным. Больные с повреждением челюстно-лицевой области (ЧЛО) составляют значительную, очень тяжелую группу среди пациентов стоматологических клиник.

Приобретенные дефекты верхней челюсти и неба обуславливают тяжелые нарушения жизненно важных функций, таких как жевание, дыхание, звукообразование. По данным ВОЗ от 70% до 100% таких больных нуждаются в ортопедическом лечении (М.А.Нападов с соавт., 1984).

На фоне нарушения вышеуказанных функций больные с дефектом верхней челюсти и твердого неба в значительной степени страдают от нарушения психического состояния, которое требует не меньшего внимания, а зачастую и большего, чем основное заболевание. Психические сдвиги у таких больных бывают более выражены, чем у лиц после общехирургических операций (М.Г.Панин с соавт., 1991, 1993, 1996; Л.М.Барденштейн с соавт., 1997; В.В.Михайлова, 1998).

Наличие дефекта верхней челюсти вызывает у больных переживания разной силы. Как правило, они находятся в состоянии угнетения, раздражительности или отчаяния. Больные не уверены, смогут ли они получить адекватную медицинскую помощь в результате усилий врача, что вызывает тревогу за свое будущее. Отсутствие медицинских знаний нередко создает превратное представление у больного о своей болезни и держит его во власти нелепых страхов.

Ряд авторов указывает, что в таких случаях перед врачом одновременно стоит две задачи - оказание не только специализированной медицинской помощи, но и перестройка психического состояния пациента, с учетом его особенностей психосоматического и стоматологического

характера (Г.В.Большаков с соавт., 1989; Г.Г.Незнамов, 1991; М.Г.Гатамов, 1994; A.M.Angeli, A.Fuzzato, 1985; M.A.Van Waas, 1990). Поэтому для восстановления трудоспособности и создания удовлетворительного качества жизни у больных с приобретенными дефектами верхней челюсти и твердого неба, наряду с возмещением дефекта, восстановлением жизненно важных функций (дыхание, жевание, глотание, звукообразование), необходима коррекция психического состояния до начала, во время и после протезирования.

Практически у всех больных с приобретенными дефектами челюстно-лицевой области выявлены пограничные психические нарушения, среди которых доминируют депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства (В.Ф.Матвеев, С.В.Попилина, 1973; С.А.Шамов, 1982; Л.М.Барденштейн с соавт., 1997; В.В.Агапов, 1999; G.Lanteri-Laura, 1991 и др.).

Анализ литературы и практической деятельности врачей-стоматологов показывает, что при планировании и проведении лечебных мероприятий в условиях клиники ортопедической стоматологии явно недостаточное внимание уделяется оценке и учету психических особенностей пациентов. Однако в доступной нам научной литературе работы по применению психофармакотерапии в комплексе с ортопедической реабилитацией больных с челюстно-лицевой патологией не найдены.

Большую социальную значимость при реабилитации больных с приобретенными дефектами челюстно-лицевой области имеет восстановление утраченной функции звукообразования. Качественный признак данной функции непосредственно зависит от фонетической эффективности изготовленного протеза с обтурирующей частью. Оценка и коррекция качества речи возможна лишь на базе лингвистических знаний.

В связи с этим представляется целесообразным с помощью лингвистических методов исследовать и оценить качество звуков и речи в целом, выявить и объяснить недостатки и предложить возможные пути

улучшения качества речи больных с приобретенными дефектами верхней челюсти в ходе ортопедического лечения.

В последние годы, с появлением нового поколения силиконовых стоматологических базисных материалов, появилась возможность значительно повысить эффективность пользования съемными обтурирующими протезами при патологии челюстно-лицевой области. Коллективом специалистов, при участии автора, создан первый отечественный эластичный материал на основе силикона горячей полимеризации "ПрЭСС". Важным представлялась оценка эффективности его применения у больных с приобретенными дефектами верхней челюсти и неба.

Настоящая диссертационная работа посвящена отработке оптимальной методики комплексного лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти в клинике ортопедической стоматологии с использованием психофармакотерапии и применением эластичного подкладочного базисного материала на основе силикона горячей полимеризации "ПрЭСС".

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы является повышение эффективности лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти в клинике ортопедической стоматологии с использованием психофармакотерапии и применением эластичного подкладочного базисного материала на основе силикона горячей полимеризации "ПрЭСС".

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели были сформулированы и решены следующие задачи исследования:

1. Изучить структуру и динамику аффективных (депрессивных) и тревожных расстройств до и после ортопедического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти.

2. Обосновать показания к применению психофармакотерапии при ортопедическом лечении больных с приобретенными дефектами верхней челюсти, а также дать сравнительную оценку эффективности ортопедического лечения с применением психофармакотерапии и без ее применения.

3. Разработать и апробировать в клинике методику ортопедического лечения съемными обтурирующими протезами с новой силиконовой эластичной подкладкой "ПрЭСС" больных с приобретенными дефектами верхней челюсти.

4. Провести сравнительную оценку функционального состояния челюстно-лицевой области по клиническим результатам у больных с приобретенными дефектами верхней челюсти на примере изменения качества речи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые, на основании комплексных исследований с применением современных методов, изучено изменение функционального состояния челюстно-лицевой области больных с дефектами верхней челюсти и твердого неба на примере оценки качества звукообразования и речи в целом. Также впервые дана комплексная оценка качества звучащей речи по выделенным нами признакам. Рассмотрен психический статус и обосновано применение современных психофармакологических методов коррекции пограничных психических расстройств больных с приобретенными дефектами верхней

челюсти до и после лечения в клинике ортопедической стоматологии. Предложена методика рационального протезирования больных с приобретенными дефектами верхней челюсти с применением первого отечественного стоматологического материала для эластичных подкладок на основе силикона горячей полимеризации "ПрЭСС".

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты позволяют оптимизировать комплексное лечение больных с приобретенными дефектами верхней челюсти в клинике ортопедической стоматологии, облегчить психическую реабилитацию и социальную адаптацию, повысить качество жизни таких больных.

Разработана методика с описанием клинико-лабораторных этапов изготовления зубо-челюстных обтурирующих съемных протезов с эластичной базисной подкладкой на основе силикона горячей полимеризации "ПрЭСС".

Составлена схема аудиторской оценки качества звукообразования и речи в целом у больных со съемными обтурирующими зубо-челюстными протезами.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 70-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина (Москва, 1999 г.); на конференциях молодых ученых стоматологов-ортопедов города Москвы, посвященных памяти профессора В.Ю.Курляндского (Москва, 2000, 2001 г.г.); на совместном заседании кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и кафедры наркологии и психиатрии МГМСУ (17 декабря 2001 г.).

Работа выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ. Номер государственной регистрации 01980010025.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Подана заявка на патент на новый стоматологический материал.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Больные с приобретенными дефектами верхней челюсти страдают депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами различной степени выраженности, связанными с данной патологией.

2. Клиническое применение селективного ингибитора обратного захвата серотонина - флуоксетина (прозак) в комплексе с проведением ортопедического лечения у больных с приобретенными дефектами верхней челюсти оказывает положительное влияние на структуру и динамику депрессивных и тревожных расстройств.

3. Использование отечественного эластичного подкладочного материала на основе силикона горячей полимеризации "ПрЭСС" при изготовлении зубо-челюстных съемных обтурирующих протезов повышает эффективность ортопедического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти.

4. Ортопедическое лечение больных с приобретенными дефектами верхней челюсти по предложенной оптимальной методике с применением психофармакотерапии заметно улучшает адаптацию к новым протезам, что отражается на восстановлении функции речи и повышает качество жизни пациентов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 417 работ, из них 300 отечественных и 117 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 60 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами было обследовано и проведено лечение 59 больных в возрасте от 22 до 77 лет, поступивших в клинику кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ и в ортопедическое отделение Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина с 1992 по 2001 гг.

Больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по этиологии, локализации и размерам приобретенных дефектов верхней челюсти, по наличию сообщения полости рта с полостью носа и верхнечелюстными пазухами, а также по клиническим формам психической патологии.

В первую группу - "основную", вошли 29 человек (13 мужчин и 16 женщин), которым проводили комплексное лечение, включающее ортопедическую помощь по поводу приобретенных дефектов верхней челюсти и психофармакотерапию. Во второй - "контрольной", состоящей из 30 человек (10 мужчин и 20 женщин), проводили только ортопедическое лечение по поводу приобретенных дефектов верхней челюсти без применения психофармакотерапии.

Причинами возникновения дефектов верхней челюсти у обследованных нами больных являлись операции по поводу злокачественных (12 человек из "основной" и 13 из "контрольной" групп) и доброкачественных (9 человек из "основной" и 9 из "контрольной") новообразований и

патологических процессов, вызванных воспалительными, в основном одонтогенного происхождения, заболеваниями (8 человек "основной" и 8 "контрольной" групп обследованных).

У 24 человек представляющих "основную" (41%) и 26 "контрольную" (44%) группы обследованных бояьных имелось сообщение полости рта с полостью носа и верхнечелюстными пазухами, и лишь у 5 пациентов основной (8%) и 4 контрольной (7%) групп это сообщение отсутствовало в результате проведения в хирургическом отделении реконструктивных пластических операций по поводу образовавшегося дефекта.

Для распределения больных использовали классификацию приобретенных дефектов В.Ю.Курляндского, в основе которой положен принцип наличия или отсутствия зубов на верхней челюсти, что имело важное значение при конструировании ортопедических лечебных аппаратов. Исходя из этой классификации I класс дефектов имели 10 человек "основной" и 10 - "контрольной" групп обследованных, II класс дефектов - 2 человека "основной" и 2 - "контрольной", III класс - 10 "основной" и 11 -"контрольной" и у 7 человек "основной" и 7 "контрольной" групп обследованных дефекты верхней челюсти и мягкого неба относились к IV классу.

В процессе обследования больных обеих групп мы применяли метод традиционного психопатологического анализа заболевания с учетом клинической картины, анамнестических данных с выявлением актуальных психогений, с изучением преморбидных черт личности, последовательности развития психопатологических феноменов и их редукции под воздействием проводимого лечения.

Анализ динамики состояния больных до, во время и после ортопедического лечения проводили с использованием психометрических шкал. Для этого мы использовали: методику самооценки Дембо-Рубинштейна, шкалу оценки тревоги М.Гамильтона, шкалу оценки выраженности депрессии М.Гамильтона (ШЖ8-21), шкалу для оценки

социального и профессионального функционирования (SOFAS-DSM-1V) и, после начала курса психофармакотерапии - шкалу общего клинического впечатления - "улучшение" (CGI).

Для коррекции психического состояния больных "основной" группы применяли препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - флуоксетин (прозак). Флуоксетин - антидепрессант, механизм действия которого связан с высокоспецифичной блокировкой захвата серотонина в пресинаптической щели.

Дозировку флуоксетина для больных с приобретенными дефектами верхней челюсти подбирали исходя из рекомендаций по режиму суточного дозирования для взрослых и пожилых людей при лечении депрессий. Она составила 20 мг/сут, однократно, в первой половине дня. Курс лечения для каждого больного составлял шесть недель ежедневного приема суточной дозы.

Прием флуоксетина пациенты начинали за 1-2 недели до начала ортопедического лечения, с таким расчетом, чтобы развитие стойкого клинического эффекта от применения фармакотерапии к концу 4-ой недели совпадало с окончанием ортопедического лечения, а последние 2 недели приема психотропного препарата совпадали с периодом адаптации к съемным протезам с обтурирующей частью.

Ни один из обследованных нами больных не отметил побочного действия флуоксетина ни со стороны желудочно-кишечного тракта, ни со стороны центральной нервной системы. Также не было зафиксировано аллергических и иммунопатологических реакций в течение всего курса лечения.

Клиническое стоматологическое обследование больных с приобретенными дефектами верхней челюсти мы проводили по общепринятой схеме.

Специально оценивали состояние пародонта сохранившихся зубов, особенно находящихся в непосредственной близости от дефекта - с целью

решения вопроса о возможности их использования в качестве опор для кламмерной фиксации съемного обтурирующего протеза.

При проведении ортопедического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти мы ставили следующие задачи: восстановление нарушенных или утраченных функций дыхания, жевания, глотания и звукообразования; устранение эстетического дефекта, связанного с частичной или полной потерей зубов; и, по возможности, исправление косметического дефекта мягких тканей челюстно-лицевой области, утративших костную опору (западение тканей губ и щек).

У 10 больных (5 из "основной" и 5 из "контрольной" групп обследованных), по краям дефекта наблюдалось отсутствие подслизистого слоя, в результате значительных рубцовых изменений. В связи с этим, пользование съемными пластиночными протезами с обтурирующей частью вызывало болевые ощущения, связанные с воздействием твердого базиса протеза на протезное ложе. В этих случаях, в качестве эластичных подкладок съемных зубных протезов мы использовали, разработанный на нашей кафедре, первый отечественный материал на основе силикона горячей полимеризации "ПрЭСС".

Основой для изготовления эластичного материала горячей полимеризации являлся полидиметилметилвинилсилоксановый каучук СКТВ с содержанием вулканизирующего агента - 2,4-дихлорбензоила.

В зависимости от сроков пользования ранее изготовленным обтурирующим протезом и объективных клинических условий в полости рта (болевая чувствительность слизистой оболочки и рубцово-измененных мягких тканей по краям дефекта) наложение эластичной мягкой подкладки мы осуществляли, в соответствии с разработанной нами технологией, двумя способами: на ранее изготовленный протез (1 пациент "основной" группы и 1 - "контрольной") или одномоментное изготовление протеза с мягкой подкладкой.

Изготовление съемных протезов с обтураторами у больных с дефектами верхней челюсти отличалось рядом особенностей. На этапе определения высоты нижнего отдела лица и фиксации центрального соотношения челюстей по анатомо-физиологическому методу мы использовали жесткий пластмассовый базис (базис будущего протеза), с восковыми валиками. Все последующие лабораторные этапы проводили на моделях, установленных в артикуляторе Stratos 200. Построение искуственных зубных рядов проводили в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию с учетом влияния различных факторов окклюзии. Проверку изготовленной конструкции проводили также на жестком пластмассовом базисе. На этом же этапе обязательно проводили проверку протеза на герметичность разобщения полости рта от полости носа. Для уменьшения веса пластиночного протеза и, соответственно, снижения нагрузки на опорные зубы обтуратор выполнялся полым внутри. При наложении готового протеза проверяли его фиксацию на челюсти и плотность смыкания зубных рядов.

Больного назначали на коррекцию протезов на следующий день. Контрольные осмотры проводили сначала один раз в три дня, затем 1 раз в неделю и так в течение месяца. В завершение, мы рекомендовали больным профилактические посещения клиники ортопедической стоматологии один раз в три-четыре месяца.

Всего за период с 1992 по 2001 годы мы изготовили 33 съемных протеза с обтурирующей частью для "основной" группы пациентов (из них 4 протеза повторно) и 38 протезов для "контрольной" группы (из них 8 повторно).

Для оценки степени восстановления одной из утраченных функций (функции звукообразования), связанной с наличием дефекта, сообщающего полость рта с полостью носа, мы выбрали метод аудиторского слухового анализа.

Совместно с преподавателями кафедры русского языка МГМСУ и кафедры общего и сравнительно-исторического языкознания МГУ разработали и составили тесты для проверки качества речи пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти. Тестовый материал состоял из речевых отрезков различной длины, включающих слоги, слова, словосочетания, предложения, связный текст, стихотворные отрезки, и был одинаков для всех. Выбор тестового материала проводили с учетом разнообразия двигательных актов, свойственных органам речи в процессе звукопроизводства и с учетом артикуляционной базы русского языка, как системы работы речевого аппарата на отрезке звука, слова и предложения.

Исследование качества речи мы проводили на основе магнитных записей произвольных рассказов о себе и чтения тестового материала, объем которого составлял 300 слов.

Записи расшифровывали и результаты вносили в индивидуальные таблицы. Качество звуков оценивали по характеру изменений в звучании отдельных согласных.

Мы посчитали необходимым дать оценку качества речи не по единственному признаку разборчивости (качеству отдельных согласных), а по большему количеству признаков, каждый из которых можно оценивать и контролировать, поэтому, впервые применили комплексную оценку качества звучащей речи в ходе прослушивания и анализа по выделенным нами признакам, а именно: напору воздушной струи, особенностям артикуляции смычки согласных звуков, громкости, темпу, выразительности, разборчивости, автоматизации, четкости артикуляционных переходов от слога к слогу от слова к' слову, утомляемости и самоконтролю. Ввиду особенностей звукообразования больных с приобретенными дефектами верхней челюсти мы также выделили характерный для этой патологии признак: степень выраженности гнусавости. Нами составлена шкала "Оценки качества речи" по совокупности признаков и их характеристик, признанных значимыми для больных с данной патологией.

Все результаты исследований подвергали статистической обработке с использованием критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты ортопедического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти мы оценивали при помощи динамического наблюдения как за общесоматическим и психическим состоянием наших пациентов, так и степенью функциональной и эстетической эффективности съемных протезов с обтурирующей частью

По результатам клинико-психопатологического исследования с применением психометрических методик у всех обследованных больных с приобретенными дефектами верхней челюсти были установлены депрессивные расстройства с различной степенью выраженности:

1 - дистимия (Б 34.1 - МКБ-10) - 42,37% (25 больных);

2 - рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод средней степени (Р 33.1 - МКБ-10) - 32,20% (19 больных);

3 - смешанное тревожно-депрессивное расстройство (Б 41.2 - МКБ-10) -20,33% (12 больных);

4 - рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов (Б 33.2 - МКБ-10) - 5.08% (3 больных).

У обследованных нами больных выделены следующие реакции на свою болезнь и предстоящее ортопедическое лечение, связанное с замещением дефекта челюстно-лицевой области:

1 - оптимистическое отношение (28,82%);

2 - гармоничное отношение (32,20%);

3 - пессимистическое отношение (38,98%).

Из 59 обследованных больных с приобретенными дефектами верхней челюсти, которым были изготовлены съемные протезы с обтурирующей

частью, 22 человека (11 больных "основной" группы и 11 - "контрольной" группы) мы отнесли к лицам эмоционального типа, 26 человек (12 больных "основной" группы и 14 - "контрольной") - к лицам синтетического типа и 11 (6 больных "основной" группы и 5 - "контрольной") - аналитического типа. Для лиц аналитического типа свойственна детализация восприятия, они концентрируют внимание на деталях. Люди синтетического типа склонны к обобщению, восприятию видимого без детализации. Оценка воспринимаемого, лицами эмоционального типа наиболее неблагоприятна, поскольку ими движут эмоции без аналитической и синтетической оценок.

Обследование "основной" и "контрольной" групп пациентов до начала ортопедического лечения и применения психофармакотерапии зафиксировало достоверно низкий уровень физической активности с преобладанием роли психологических проблем в ограничении жизнедеятельности. Кроме того, у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти до получения адекватной ортопедической помощи была снижена социальная активность с усилением роли эмоциональных доминант, что также вело к ограничению их жизнедеятельности.

Результаты проведенных психометрических обследований свидетельствуют, что самооценка больных "основной" группы по показателям "настроение", "счастье", "внешность" указывает на тяжелое расстройство психо-эмоционального состояния, в то время, как у пациентов "контрольной" группы самооценка по тем же показателям говорит лишь о среднем уровне расстройства. После проведенного комплексного лечения "основной" группы обследуемых, данные их самооценки свидетельствуют о стабильности психического состояния, а данные самооценки в "контрольной" группе после ортопедического лечения указывают на присутствие психо-эмоционального дискомфорта.

Редукция, как проявление депрессии, так и тревоги зафиксирована уже к концу второй, началу третьей недели лечения флуоксетином. К концу 6-ой недели монотерапии флуоксетином у всех больных "основной" группы

наблюдалось статистически значимое улучшение, выразившееся в редукции депрессивной симптоматики. Так называемый "полный ответ" на монотерМшю флуоксетином обнаружили у 24 больных, что выразилось в редукции среднего суммарного балла по шкапе Гамильтона (ШЖБ -21) на 50% и более от исходного уровня до начала фармакотерапии.

К моменту окончания ортопедического лечения в обеих группах, и завершению б-недельного курса монотерапии флуоксетином в "основной" группе, существенно повысился уровень социального функционирования больных, хотя и в различной степени. Они стали значительно активнее, частично редуцировалась усталость, повысилась общая работоспособность, восстановилась уверенность в себе, в своих возможностях, восстановился круг профессионального и бытового общения.

На протяжении 2-х недельного срока адаптации к протезам, мы отметили существенные различия при анализе частоты необходимых коррекций в 2-х группах пациентов, которым были изготовлены съемные протезы с обтурирующей частью.

Если через 1 сутки после начала пользования новыми протезами 10 человек из "основной" группы нуждались в их коррекции, а на 6-е сутки - 5 человек из той же группы, то уже к исходу 10-х суток ни одному из пациентов этой группы не требовалось проводить коррекцию протезов.

Совершенно иная картина наблюдалась у пациентов "контрольной" группы, где через сутки пользования новыми протезами в их коррекции нуждалось 22 человека, на 6-е сутки жалобы предъявляли 11 человек, а к исходу 10 суток, коррекция требовалась 3-м пациентам.

Адаптация к новым съемным протезам с обтурирующей частью также оказалась различной в 2-х группах обследованных больных.

Если после 1 -х суток пользования новыми протезами у 15 пациентов "основной" группы отмечался общий дискомфорт, связанный с появлением в полости рта "чего-то нового", то через неделю подобное состояние

испытывали только 5 больных, а по истечении 14 дней после наложения протезов неудовлетворенность последними отмечал 1 человек.

В "контрольной" группе больных (на следующий после наложения протезов день) 28 пациентов выразили неудовлетворенность новыми протезами. На исходе б-х суток состояние общего дискомфорта от пользования протезами отмечали 20 человек. По истечении 2-х недель пользования подобное состояние испытывали 9 человек.

Применение эластичной подкладки на основе силикона горячей полимеризации "ПрЭСС" на обтурирующей части съемных зубо-челюстных протезов снижало болевые ощущения тканей протезного ложа, особенно по краям дефекта, усиливало эффект "герметичности" при закрытии дефекта верхней челюсти, но не оказывало существенного влияния на психосоматический статус больных.

Эстетическую удовлетворенность результатами ортопедического лечения выразили 44 пациента (27 больных "основной" группы и 17 пациентов "контрольной" группы), при этом "изготовители" в лице зубных техников и "исполнители" в лице врачей-стоматологов отметили удовлетворительные признаки эстетического характера у 54 пациентов. Из чего можно сделать вывод, что пациенты "основной" группы оказались более "подготовленными" к восприятию эстетического образа в результате проведенного комплексного лечения, включающего ортопедическое с применением психофармакотерапии.

Оценка функционального состояния челюстно-лицевой области дала следующие результаты. В зависимости от величины и расположения дефекта верхней челюсти мы определяли у больных гнусавость высокой и средней степени. В большинстве случаев этот признак оказывает значительное влияние на разборчивость речи. При гнусавости высокой степени заметно ослабляются артикуляции смычки согласных (типа ц, ч). Средняя степень гнусавости затрагивает образование гласных губного образования (о, у), носовых согласных (м, н).

Также на степень внятности произношения влияют такие факторы, как возраст, социально-психологические, индивидуально-психологические особенности пациента. В целом речь таких больных мало разборчива. Гнусавость и ослабление напора воздушной струи являются также причиной замедления темпа, снижения громкости и выразительности речи.

Важнейшим показателем качества речи служит речевой объем. В ходе тестирования пациентам обеих групп предлагалось рассказать о себе. Однако без протеза больные могли произнести только отдельные слова, с трудом назвать свое имя и адрес. Речевой объем более 5-6 слов (около 15 слогов) для них был затруднителен, далее наступало сильное утомление.

Наложение протеза с обтурирующей частью закрывает образовавшийся дефект верхней челюсти и таким образом восстанавливает нарушенный проход воздушной струи. Стабилизируется функция носового резонатора. Одновременно с этим восстанавливается целостность зубного ряда, что играет важную роль в процессе звукообразования. После протезирования наступают значительные изменения. Резко увеличивается речевой объем высказывания. Наличие протеза позволяет больным свободно говорить в течение 4-5 минут.

Оценка фонетической эффективности изготовленных съемных протезов с обтурирующей частью у больных с приобретенными дефектами верхней челюсти дала следующие результаты: при наложении протезов у 10 больных из "основной" и 6 из "контрольной" групп обследованных не отмечено никаких речевых искажений, влияющих на разборчивость, понятность и четкость речи. Через 7 дней пользования протезами речевые искажения отсутствовали у 26 человек из "основной"' группы и 9 из "контрольной". Через 2 недели пользования протезами четкость речи отмечена у 27 обследованных, представляющих "основную"' группу и 15 -"контрольную".

Таким образом, по показателям восстановления функции звукообразования комплексное лечение больных с приобретенными

дефектами верхней челюсти, включающее изготовление съемных обтурирующих протезов с мягкой подкладкой и фармакотерапию с применением селективного ингибитора обратного захвата серотонина -флуоксетина, значительно эффективнее традиционых методов реабилитации больных с челюстно-лицевой патологией в клинике ортопедической стоматологии.

ВЫВОДЫ

1. В структуре пограничных психических расстройств у больных с приобретенными дефектами верхней челюсти преобладающими являются следующие клинические формы депрессивной и тревожно-депрессивной патологии: дистимия; рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод средней степени; рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов; смешанное тревожно-депрессивное расстройство.

2. Клиническое применение флуоксетина (прозак) в комплексе с проведением ортопедического лечения у больных с приобретенными дефектами верхней челюсти оказывает положительное влияние на структуру и динамику депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств, ускоряет процессы адаптации к зубочелюстным протезам и в целом позволяет добиться высокого реабилитационного эффекта у таких пациентов.

3. Съемные обтурирующие протезы с мягкой подкладкой из отечественного материала на основе силикона горячей полимеризации "ПрЭСС" повышают эффективность ортопедического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти.

4. Ортопедическое лечение больных с приобретенными дефектами верхней челюсти по предложенной методике с применением психофармакотерапии заметно сокращает сроки адаптации к новым протезам, что отражается на

фонетической эффективности последних при оценке восстановления функции речи и повышении качества жизни таких пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к применению психофармакотерапии при лечении больных с приобретенными дефектами верхней челюсти в клинике ортопедической стоматологии являются различные формы депрессивной и тревожно-депрессивной патологии, влияющие на эффективность, сроки и результаты ортопедического лечения.

2. Дозировку флуоксетина для комплексного лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти необходимо подбирать исходя из рекомендаций по режиму суточного дозирования для взрослых и пожилых людей при лечении депрессий (20 мг/сут, однократно, в первой половине дня.). Курс лечения для каждого больного должен составлять шесть недель ежедневного приема суточной дозы. Прием флуоксетина необходимо начинать за 1-2 недели до начала ортопедического лечения, с таким расчетом, чтобы развитие стойкого клинического эффекта от применения фармакотерапии к концу 4-ой недели совпадало с окончанием ортопедического лечения, а последние 2 недели приема психотропного препарата совпадали с периодом адаптации к обтурирующим протезам.

3. Отечественный эластичный материал на основе силикона горячей полимеризации "ПрЭСС" может быть использован в качестве мягкой подкладки как при изготовлении новых, так и при перебазировке имеющихся съемных протезов с обтурирующей частью. Для улучшения качества изготовления съемных протезов с обтурирующей частью целесообразно использовать индивидуально настроенный артикулятор с учетом сбалансированности факторов окклюзии.

4. При оценке функции звукообразования у больных с приобретенными дефектами верхней челюсти целесообразно использовать разработанные нами тесты для комплексной оценки качества звучащей речи.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 .Реабилитация больных с приобретенными дефектами и деформациями верхней челюсти в ортопедическом отделении // Сборник научных работ (ММСИ-75 лет). -М., 1997.-С. 15-16.

2.0собенности реабилитации больных с приобретенными деформациями челюстно-лицевой области // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы стоматологии (к 90-летию В.Ю.Курляндского)". - М., 1998. - С. 19-20. 3 .Диагностика и комплексное лечение больных с опухолями челюстно-лицевой области // Юбилейный сборник работ, посвященный 60-летию кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Часть I. ММСИ. - М., 1998. - С.86-91. (соавторы В.С.Агапов, С.В.Ланюк, М.Г.Панин, Т.П.Шипкова, Е.Н.Смирнов, Ю.И.Воробьев, Л.Е.Кременецкая, З.Д.Комнова, А.П.Воронов.)

4.Психотерапевтические аспекты ортопедического лечения- больных с приобретенными дефектами верхней челюсти // Научная конференция молодых ученых по актуальным вопросам ортопедической стоматологии, 7-8 ноября 1999г.-М., 1999.-С. 21.

5.Ортопедическое лечение больных с приобретенными дефектами верхней челюсти с применением психофармакотерапии // Современные вопросы стоматологии: Сборник тезисов научных трудов к 70-летию В.Н.Копейкина. -М., 1999.-С.27-29.

б.Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в комплексном лечении больных с приобретенными дефектами верхней челюсти // Вестник Смоленской медицинской академии. Медико-

биологический выпуск, №3. - Смоленск, 2000. - С.95. (соавтор Л.М.Барденштейн.)

7.Самооценка качества речи больными с приобретенными дефектами верхней челюсти // Сборник тезисов "Ортопедическая стоматология в XXI веке". - М., 2002. - С. 122. (соавторы И.Ю.Лебеденко, М.С.Нетесина.)