Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-микробиологическое обоснование и оценка эффективности применения зубочелюстных протезов-обтураторов из различных конструкционных материалов

На правах рукописи УДК: 616.314-76:616.716.1-006.6

КРАВЦОВ Дмитрий Викторович

Клинико-микробиологическое обоснование и оценка ективности применения зубочелюстных протезов-обтураторов из различных конструкционных материалов

14.01.14 - Стоматология (медицинские науки) 03.02.03 - Микробиология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ДЕК 2012

Москва —2012

005047578

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научные руководители:

заслуженный врач России, доктор медицинских наук профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич доктор медицинских наук, профессор ЦАРЕВ Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

АБАКАРОВ Садулла Ибрагимович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой ортопедической и общей стоматологии) БАЛМАСОВА Ирина Петровна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующая лабораторией патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний НИМСИ).

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита состоится /2 _2012 г. в/¿^часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4.

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России» Минздравсоцразвития России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан ( I/_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Гиоева Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Ортопедическая стоматологическая реабилитация больных с дефектами и деформациями лица и челюстей занимает особое место в структуре современной медицинской помощи. Основными причинами образования дефектов верхней челюсти являются сложные хирургические вмешательства при удалении новообразований, устранении последствий травм и огнестрельных ранений челюстно-лицевой области, вызывающих обширные дефекты костных и мягких тканей челюстей и лица [Пачес А.И., 2000; Козлов C.B., 2005; Ма-дай Д.Ю. и соавт., 2009; Farwell D.G. et al., 2000; Sykes L.M. et al., 2002; Mat-suyama M. et al., 2005; Haraguchi M., 2006].

Чаще всего злокачественные новообразования локализуются в верхнечелюстной пазухе (75—85%), затем следуют решетчатый лабиринт и полость носа (10—15%), реже всего поражаются клиновидная кость и лобные пазухи (1—2%) [Вагнер В.Д., 2002; Чиссов В.И., 2008; Арутюнов A.C., 2012]. По данным Н.Б. Асташиной (2009) опухоли полости носа и придаточных пазух составляют 0,2-1,4% среди злокачественных новообразований.

В настоящее время продолжает увеличиваться число больных со значительной утратой костных и мягкотканых фрагментов челюстно-лицевой области [Щербаков A.C. и соавт.1997; Arigbede А.О. et al., 2006; Elangovan S. et al., 2011]. Ортопедическая стоматологическая реабилитация пациентов с дефектами верхней челюсти затруднена из-за сложных анатомо-морфологических условий протезирования. Отсутствие анатомической целостности челюстей осложняется нарушениями дыхания, речи, глотания, эстетических норм [Горбуленко В.Б. и соавт., 2004; Галонский В.Г. и соавт., 2009; Tirelli G. et al, 2010].

Различные методы аутотрансплантации помогают замещению обширных и сложных дефектов челюстей различной этиологии. Однако, очевидным является тот факт, что восстановление утраченных функций после хирургического вмешательства на челюстях невозможно без качественного протези-

рования [Гаджикулиев A.A., 2002; Арутюнов С.Д. и соавт., 2012; Zissis A.J., 2001; Yamamoto Y., 2005].

Основными материалами для изготовления зубных протезов, в том числе зубочелюстных протезов-обтураторов, являются акриловые пластмассы [Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 1993; Кулаков A.A. и соавт., 2009]. Однако недостатки, связанные с остаточным мономером [Абакаров С.И. и соавт., 2002; Забалуева JI.M., 2003; Kharazyan А.Е. et al., 2011], большой усадкой и значительной пористостью акрилатов, способствуют накоплению в них остатков пищи, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности [Сулемо-ва Р.Х. и соавт., 2007]. Совокупность этих факторов негативно влияет на биохимический и микроэлементный состав слюны, обменные процессы в тканях протезного ложа и гигиенические характеристики протезов [Жолудев С.Е., 1998; Жулев E.H. и соавт., 2008].

Многочисленные исследования полимеров позволили создать и предложить для практического применения новый класс конструкционных материалов на основе полиуретана, который с успехом используется при изготовлении съемных пластиночных протезов-обтураторов [Альтер Ю.М. и соавт., 2003; Арутюнов A.C., 2012].

Эффективность ортопедического стоматологического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти повышается при применении съемных протезов-обтураторов из сплавов неблагородных металлов за счет повышения прочности и улучшения функциональных характеристик, возможности изготовления ажурных конструкций, устранения парникового эффекта под базисом ортопедической конструкции [Карасева В.В., 2008, 2011; Асташина Н.Б. и соавт., 2011].

Таким образом, вопросы обоснованного выбора конструкционного материала актуальны и до конца не изучены.

Цель исследования

Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза с помощью зубочелюстных протезов-обтураторов, изготовляемых из различных конструкционных материалов.

Задачи исследования

1. Определить клинико-лабораторные показатели, обосновывающие выбор конструкционного материала с учётом анатомо-топографических особенностей приобретённого дефекта верхней челюсти.

2. Изучить микробиоценоз полости рта и особенности формирования микробной биопленки при применении различных конструкционных материалов, используемых для изготовления базисов и обтураторов зубочелюстных протезов.

3. Установить критерии замены зубочелюстных протезов с учетом динамики клинических и лабораторных данных, характеризующих состояние микробной биопленки и развитие осложнений воспалительного характера.

4. Осуществить мониторинг формирования микробной биопленки в зоне прилегания к протезному ложу кобальтохромового базиса зубочелюстного протеза-обтуратора в ближайшие и отдаленные сроки пользования.

5. Оценить и обосновать клинико-микробиологическую эффективность применения кобальтохромового сплава для изготовления базисов зубочелюстных протезов по сравнению с полиуретаном и акрилатом.

Научная новизна исследования

В целях комплексного подхода к диагностике, выбору конструкции зубочелюстного протеза и прогнозированию конечного функционального результата лечения в клинике ортопедической стоматологии получены новые данные о составе протезной биопленки у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза.

Впервые изучена колонизация вирулентными бактериями зубочелюстных протезов с кобальтохромовым базисом и проведена оценка микробной

колонизации на лечебных аппаратах в динамике с учетом комбинаций конструкционных материалов для базиса и обтуратора в процессе лечения больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти.

Впервые осуществлен мониторинг формирования микробной биопленки в зоне прилегания кобальтохромового базиса зубочелюстного протеза-обтуратора к протезному ложу больных с приобретенными дефектами верхней челюсти.

Разработан способ микробиологической диагностики посредством определения количественного и качественного состава микрофлоры полости рта у пациентов с зубочелюстными протезами, позволяющий осуществлять выбор базисного материала конструкции, оценивать качество ортопедического лечения таких больных (заявка на патент РФ 2009141202).

Научная новизна работы подтверждена патентами РФ на изобретения: №2427344 «Способ изготовления разобщающего послеоперационного челюстного протеза для верхней челюсти» и №2426517 «Формирующий зубоче-люстной протез-обтуратор», а также патентом РФ на полезную модель №95504 «Зубочелюстной протез».

Практическая значимость работы

Данные, полученные в диссертационном исследовании, об особенностях применения зубочелюстных протезов-обтураторов у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза позволяют планировать ортопедическую стоматологическую реабилитацию с учетом микробиологической обсемененности.

Получены новые научные сведения, важные для стоматологической практики, позволяющие, на основе данных о колонизации микроорганизмами протезного ложа, обосновано выбирать конструкционные материалы для использования в технологии зубочелюстных протезов-обтураторов.

В ходе исследования созданы новые конструкции съемных зубочелюстных протезов-обтураторов для разных этапов реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза, разрабо-

таны способы изготовления формирующего (патент РФ на изобретение №2426517) и завершающего зубочелюстного протезов (патент РФ на полезную модель №95504).

Основные положения, выносимые на защиту Выбор базисного конструкционного материала зубочелюстного протеза-обтуратора следует проводить с учетом показателей колонизации к нему па-родонтопатогенов и резидентной микробной флоры полости рта.

Структура и химические свойства конструкционных материалов, определяющие микробную колонизацию, коррелируют с частотой развития осложнений инфекционно-воспалительного характера: обострением хронического пародонтита и протезным стоматитом.

Состояние слизистой оболочки протезного ложа и развития микробной биоплёнки зубочелюстного протеза-обтуратора является критерием замены ортопедической конструкции, а также обусловливают выбор конструкционного материала базиса и обтуратора.

Пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза рекомендуется изготовление базисов зубочелюстных протезов-обтураторов из стоматологических сплавов металлов.

Личное участие автора Автор лично осуществил клиническое стоматологическое обследование 211 пациентов с приобретенными дефектами и деформациями челюстей и лица, из них 96 больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза были приняты на лечение с последующим забором материала для микробиологических исследований. Автор изучил литературные источники по проблемам хирургического и ортопедического лечения больных с дефектами верхней челюсти, организовал сбор научного материала, осуществил статистический анализ результатов исследования, написал диссертацию и автореферат. Автор участвовал в создании и внедрении 2 изобретений и 1 полезной модели.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009), XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2009), XXXII и XXXIII Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010, 2011), Международном форуме «Стоматология в Гостином», конференции по ортопедической стоматологии «Современные технологии ортопедического лечения. Проблемы и пути развития» (Москва, 2011), VI Ежегодном фестивале науки (Москва, 2011), XXVIII Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению РФ» (Москва, 2012), Всероссийском форуме Дентал Ревю 2012 «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи» (Москва, 2012), совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования ФПДО, кафедры микробиологии и вирусологии НИМСИ МГМСУ 12.10.2012 (протокол №8).

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования внедрены в учебный процесс врачей-стоматологов интернов, ординаторов, аспирантов, на циклах усовершенствования врачей на кафедрах стоматологии общей практики и подготовки зубных техников и ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования МГМСУ имени А.И. Евдокимова.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 2 патента РФ на изобретения (№2426517 и №2427344) и 1 патент РФ на полезную модель (№95504).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, главы (обсуждение результатов исследования), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 325 источника (131 отечественных и 194 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 16 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Нами были обследованы 211 пациентов в возрасте 25—70 лет (98 мужчин и 113 женщин) отделения челюстно-лицевой хирургии Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина и Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России с послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза.

В соответствии с критериями включения, невключения и исключения, а также в зависимости от конструкционного материала зубочелюстного протеза-обтуратора нами были отобраны на лечение 96 пациентов: 46 (47,9%) мужчин и 50 (52,1%) женщин, подписавших информированное добровольное согласие на участие в исследованиях. Пациенты были распределены на 4 группы (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по группам с учетом конструкционного материала

Характеристики Группы

1 (А/А) 2 (КХС/А) 3 (П/П) 4 (КХС/П)

Число 32 21 25 18

пациентов

Конструкционный материал

Акриловый Кобальтохромовый Полиуретан Кобальтохромовый

Базиса полимер «Фторакс» сплав марки «Денталур» сплав

Акриловый Акриловый Полиуретан Полиуретан

Обтуратора полимер полимер марки марки

«Фторакс» «Фторакс» «Денталур» «Денталур»

Стоматологический статус, наряду с традиционным протоколом обследования, включал оценку гигиенического (OHI-s) и пародонтального (РМА) индексов. На микробиологическом этапе работы применялись 2 основных метода культуральный (для выделения бактериальной и грибковой микробной флоры) и молекулярно-биологический (для выявления генетических маркеров вирулентных видов анаэробов пародонтопатогенной группы).

Данные объективного обследования пациентов (с учётом характера послеоперационного дефекта) использовали для моделирования лечебного аппарата с обтуратором из акрилата «Фторакс» или полиуретана марки «Дента-лур». После наложения протеза проводили мониторинг клинических и микробиологических параметров с регистрацией результатов.

В алгоритм микробиологического исследования входили 5 сроков взятия материала (этап установки нового зубочелюстного протеза-обтуратора, 5-е, 15-е и 30-е сутки ношения протеза), а также контрольный забор в отдаленные сроки (через 6 и 12 месяцев). Все данные вносились в разработанный нами лист учета пациентов.

Сравнение групп наблюдения производили с помощью критерия Стью-дента. Различия считали достоверными при значениях р<0,05 [Урбах В.Ю., 1975].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Во всех группах сравнения общая обсеменённость используемых конструкционных материалов была высокой и в среднем составляла 5х108 КОЕ/мл (при норме 10б КОЕ/мл). Обращала на себя внимание высокая исходная обсеменённость представителями таких вирулентных бактерий, как стафило-кок, клебсиелла и грибы кандида, которые, как известно, являются частыми возбудителями внутрибольничных инфекций.

На рис. 1 представлен микробиологический мониторинг количества резидентных видов бактерий в микробной биоплёнке после установки протезов у

пациентов группы 1 (базис и обтуратор изготовлены из акрилата). Характерно, что в этой группе сравнения важнейшие стабилизирующие виды микробной флоры полости рта обладают резко выраженной способностью к колонизации акриловых конструкций (табл. 2).

Таблица 2.

Представители микробной флоры протезной биоплёнки (КОЕ/мл) на обтураторе

из акрилата

Микроорганизмы Сроки наблюдений, сутки

1-е 5-е 15-е 30-е

Streptococcus sanguis 7,0+0,4 5,0+0,4* 9,0+0,5** 8,5+0,5

S. salivarius 0,0 2,0+0,4** 4,0±0,5** 4,5+0,4

S. milleri 0,0 5,6+0,5** 6,0+0,4** 5,2+0,5

Enterococcus faecalis 2,5+0,4 5,5+0,4** 6,6+0,5** 6,3+0,5

Staphylococcus spp. 3,6±0,4 4,0+0,5 5,0±0,4** 5,0+0,4

Actinomyces spp. 0,0 3,0+0,4* 5,6+0,4** 5,3+0,5

Corynebacterium spp. 0,0 3,6+0,4* 5,0+0,4** 5,0+0,4

Peptostreptococcus anaerobius 0,0 3,0+0,4** 4,0+0,5** 4,0+0,4

Veillonella parvula 0,0 3,2+0,4** 0,0 3,0+0,4**

Pseudomonas aeruginosae 0,0 4,5+0,3** 5,0+0,4** 6,6+0,4**

Klebsiella spp. 5,0+0,4 5,0+0,4 5,8+0,4** 6,0+0,5

Candida albicans 0,0 4,0+0,4** 5,0+0,3** 6,0+0,4**

Fusobacterium spp. 5,6+0,3 6,6+0,4** 6,5+0,5 6,0+0,5

Примечание:

* — достоверноое снижение показателей по сравнению с предыдущими (р<0,05)

** — достоверное увеличение данных по сравнению с исходными и предыдущими

(р<0,05)

Как показало молекулярно-биологическое исследование, высоким тропизмом к протезам из акрилата горячей полимеризации обладали пародонто-патогенные виды 1-2 порядка. Если на 1-е сутки после наложения нового протеза-обтуратора обнаруживали генетические маркеры трёх пародонтопа-тогенных видов (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsithia, Treponema denticola), то на 15-е сутки выявляли маркеры всех пяти видов,

причём частота их выявления статистически достоверно увеличивалась на 40% (рис. 1).

5-е сутки 15-е сутки

^Aggregatibacter

actinomycetemcomitans ЧКГаппегеПа forsithia

•«■»Treponema denticola

-rWorphyromonas gingivalis

-«-Prevotella intermedia

30-е сутки

0

1-е сутки

Рис. 1. Частота выделения молекулярных маркеров пародонтопатогенных видов микроорганизмов у пациентов, пользующихся зубочелюстиыми протезами с базисом

и обтуратором из акрила

На кобальтохромовом базисе в зоне прилегания обтуратора из акрилата к слизистой оболочке протезного ложа (группа 2) общая обсемененность была достоверно меньше, чем в группе сравнения и соответствовала норме (2х106=106 КОЕ/мл).

При анализе колонизации резидентными видами, отмечалась стабилизация микробиоценоза на 15-е сутки, в том числе, важнейших стабилизирующих бактерий Veillonella parvula и Corynebacterium spp. (табл. 3).

Менее благоприятная картина наблюдалась при изучении колонизации протезной биоплёнки вирулентными видами пародонтопатогенной группы, хотя частота их выделения при металлическом базисе была достоверно ниже, чем при базиса из акрилата (рис. 2). Представленные данные демонстрируют, что только два пародонтопатогенных вида - Porphyromonas gingivalis и Тап-nerella forsythia колонизировали лечебные аппараты на металлическом базисе на 5-е сутки.

Таблица 3.

Отдельные представители микробной флоры протезной биоплёнки (КОЕ/мл) на протезах с кобальтохромовым базисом и обтуратором из акрилата

Микроорганизмы Сроки наблюдений, сутки

1-е 5-е 15-е 30-е

Streptococcus sanguis 5,0+0,4 5,0+0,4 6,3+0,3** 6,5+0,5

S. salivarius 0,0 0,0 3,0+0,5** 4,0+0,5

S. milleri 0,0 0,0 3,0+0,4** 3,2+0,5

Enterococcus faecalis 2,7+0,3 3,5+0,3** 4,6+0,3** 5,0+0,4

Staphylococcus spp. 0,0 0,0 3,0+0,4** 3,0+0,4

Actinomyces spp. 3,0+0,4 3,5+0,4 4,8+0,5** 5,2+0,3

Corynebacterium spp. 0,0 3,5+0,3** 4,5+0,4** 5,0+0,5

Peptostreptococcus anaerobius 0,0 0,0 3,0+0,5** 3,5+0,5

Veillonella parvula 0,0 3,0+0,4** 3,0+0,5 3,0+0,4

Pseudomonas aeruginosae 0,0 0,0 0,0 0,0

Klebsiella spp. 0,0 0,0 3,4+0,4** 4,0+0,4

Candida albicans 0,0 0,0 4,0+0,3** 4,0+0,5

Fusobacterium spp. 0,0 0,0 3,5+0,5** 6,0+0,5**

Примечание: * достоверное снижение показателей по сравнению с предыдущими (р<0,05) ** достоверное увеличение данных по сравнению с исходными и предыдущими (р<0,05)

100 -г

Рис. 2. Частота выделения молекулярных маркеров пародоптопатогенных видов бактерий у пациентов, пользующихся зубочелюстными протезами с кобальтохромовым базисом и обтуратором из акрилата

В группе 3 (базис и обтуратор из полиуретана) в 1-е сутки после установки протезов в составе биоплёнки удалось выявить представителей лишь трёх видов стабилизирующих бактерий полости рта. На 5-е сутки количество представителей данных видов статистически достоверно увеличивалось в 1—2 раза. На 15-е сутки количество резидентных бактерий Streptococcus salivarius, Corynebacterium spp., Veillonella parvula и Actinomyces spp. также соответствовало нормальным значениям, что позволяет говорить о стойкой стабилизации микробиоценоза (табл. 4.)

Таблица 4.

Представители микробной флоры (Ig КОЕ/мл) биоплёнки на протезах-обтураторах

из полиуретана (П/П)

Микроорганизмы Сроки наблюдений, сутки

1-е 2-е 3-е 4-е

Streptococcus sanguis 4,0+0,4 5,6+0,5** 5,0+0,4 5,2+0,4

S. salivarius 0,0 3,0+0,4** 3,0+0,5 3,2+0,3

S. milleri 0,0 4,0+0,4** 0,0* 0,0

Enterococcus faecalis 3,5+0,5 6,0+0,4** 4,0+0,5* 4,0+0,5

Staphylococcus spp. 0,0 0,0 0,0 0,0

Actinomyces spp. 0,0 5,0+0,4** 4,0+0,4* 4,0+0,4

Corynebacterium spp. 0,0 4,0+0,5** 5,0+0,4** 5,3+0,4

Peptostreptococcus anaerobius 3,0+0,5 3,0+0,4 4,0+0,5** 4,5+0,4

Veillonella parvula 0,0 3,2+0,4** 3,0+0,5 2,8+0,3

Pseudomonas aeruginosae 0,0 0,0 0,0 0,0

Klebsiella spp. 0,0 6,0+0,4** 4,5+0,4* 4,2+0,4

Candida albicans 0,0 0,0 0,0 0,0

Fusobacterium nucleatum 0,0 0,0 0,0 0,0

Примечание:

* достоверноое снижение показателей по сравнению с предыдущими (р<0,05) ** достоверное увеличение данных по сравнению с исходными и предыдущими (р<0,05)

Колонизация данных конструкций представителями пародонтопатоген-ной группы была существенно меньше, чем в других группах сравнения. Наиболее выраженный тропизм к зубочелюстным протезам-обтураторам из

полиуретана отмечен у Tannerella forsythia и Porphyromonas gingivalis (рис. 3).

Рис. 3. Частота выделения молекулярных маркеров пародонтопатогенных видов бактерий у пациентов, использующих зубные протезы из полиуретана с обтураторами из полиуретана

Таким образом, в отличие от предыдущих групп колонизация стабилизирующей флоры, существенно превышает таковую потенциально вирулентных видов бактерий, пародонтопатогенов и грибов рода Candida.

В группе 4 (кобальтохромовый базис с обтуратором из полиуретана — КХС/П) общая обсемененность была на уровне нижней границы нормы. В 1-е сутки после установки протезов в составе биоплёнки удалось выявить представителей лишь четырёх видов стабилизирующих бактерий полости рта. На 5-е сутки количество данных видов статистически достоверно увеличивалось на один-два порядка, достигая нижней границы нормы. На 15-е сутки количество резидентных бактерий также соответствовало норме, что указывало на стойкую стабилизацию микробиоценоза (табл. 5).

На рис. 4. видно, что колонизация конструкций (КХС/П) представителями бактерий пародонтопатогенной группы была существенно меньше, чем в других группах сравнения. Так, в 1-е сутки не выявлялся ни один пародонто-патогенный вид.

Таблица 5.

Представители микробной флоры КОЕ/мл) протезной биоплёнки на протезах с кобальтохромовым базисом и обтуратором из полиуретана

Микроорганизмы Сроки наблюдений, сутки

1-е 5-е 15-е 30-е

Streptococcus sanguis 4,3+0,4 6,0+0,5** 5,6±0,4 5,4+0,4

S. salivarius 4,0+0,4 3,0+0,4 3,2+0,5 3,5+0,4

S. milleri 0,0 4,0+0,4 0,0* 0,0

Enterococcus faecalis 3,0+0,5 5,8+0,4** 4,0+0,5* 4,0+0,4

Staphylococcus spp. 0,0 0,0 0,0* 0,0

Actinomyces spp. 0,0 5,4+0,4** 4,0+0,4* 4,5+0,4

Corynebacterium spp. 0,0 4,3+0,5 5,0+0,4 5,0+0,4

Peptostreptococcus anaerobius 3,5+0,5 3,5+0,4 4,0+0,5 4,0+0,4

Veillonella parvula 0,0 3,2+0,4 3,2+0,5 4,0+0,4**

Pseudomonas aeruginosae 0,0 5,0+0,4** 4,0+0,4* 4,5+0,4

Klebsiella spp. 0,0 6,0+0,4** 4,5+0,4* 5,0±0,4

Candida albicans 0,0 0,0 0,0 0,0

Fusobacterium nucleatum 0,0 0,0 0,0 0,0

Примечание:

* достоверное снижение показателей по сравнению с предыдущими (р<0,05) ** достоверное увеличение данных по сравнению с исходными и предыдущими (р<0,05)

Рис. 4. Частота выделения молекулярных маркеров иародонтопатогенных видов бактерий у пациентов, использующих зубочелюстные протезы с кобальтохромовым базисом и обтуратором из полиуретана

Только 2 представителя вирулентной флоры - Porphyromonas gingivalis и Tannerella forsythia — на 5-е сутки после установки протеза в достоверно меньшем количестве, чем до лечения.

На 15-е сутки с помощью ПЦР, были выявлены только 3 пародонтопато-генных вида - Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis и Treponema den-ticola.

Определение эффективности комплексного ортопедического лечения пациентов с приобретёнными дефектами верхней челюсти включало клиническую оценку состояния, выявление зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа, признаков кандидоза и обострения пародонтита на протяжении 1 года наблюдения после установки протезов (рис. 5).

% 70 ' 60 50 40 30 20 10 0

Пародонтит Стоматит Кандидоз

Рис. 5. Частота основных осложнений, у пациентов с различными (по сочетанию конструкционных материалов) видами зубочелюстных протезов-обтураторов

Наиболее частым осложнением было обострение парадонтита, которое мы наблюдали в 60% случаев. Установлена разница в обсеменённости для различных конструкционных материалов и их сочетаний через 6 и 12 мес. также, которая в известной степени объясняла полученную нами статистику по осложнениям в группах.

Таблица 6.

Результаты лабораторной оценки колонизации зубочелюстных протезов-обтураторов из различных конструкционных материалов (КОЕ/мл)

Сроки исследования Конструкционный материал зубочелюстного протеза обтуратора

Акрилат/Акрилат Акрилат/КХС Полиуретан/ Полиуретан Полиуретан/КХС Р

6 месяцев ю8±ю2 106±102 * 10'±102 Ю'+Ю2 * >0,05

12 месяцев 10ш±102 Ю'+Ю2 * 10"±102 106±102 * >0,05

Р р <0,05** р >0,05 р <0,05 ** р >0,05 -

Примечание:

* - статистически достоверное снижение, ** - статистически достоверное повышение

Достоверных различий (табл. 6.) между зубочелюстными протезами-обтураторами из кобальтохромового сплава с обтуратором из полиуретана или акрилата через 6—12 мес. использования не выявлено, но в обеих группах микробная колонизация была статистически достоверно ниже, чем при применении полимерных базисов из акрилата или полиуретана.

Приступив к замещению дефектов зубных рядов и челюстей у принятых на лечение больных, мы использовали разработанные конструкции зубочелюстных протезов-обтураторов.

Контрольные осмотры проводили по протоколу, разработанному на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Большинство опрошенных жалоб не предъявляли. В 2 случаях пациенты группы 1 (А/А) указали на то, что протезы плохо очищаются средствами гигиены. Случаев воспаления слизистой оболочки протезного ложа не отмечено, пародонта в области опорных зубов в сравнении с зубами симметричной зоны, рецессии десны не наблюдали. Все пациенты положительно отозвались о качестве проведенного лечения.

Результаты изучения гигиенического (OHI-s) и пародонтального (РМА) индексов в контрольные сроки представлены в табл. 7 и 8.

Таблица 7.

Показатели индекса ОН 1-5 в период пользования временными зубными протезами

Группы Гигиенический индекс OHI-s

Сроки наблюдений на этапах протезирования (сутки)

До лечения 15 сут. 30 сут. 6 мес. 1 год

1 (А/А) 3,71±0,07 1,32±0,06 2,52±0,08 2,71±0,09 3,31±0,08

2 (КХС/А) 3,19±0,03 1,25±0,07 2,37±0,09 2,19±0,09 2,97±0,06

3 (П/П) 3,17±0,08 1,27±0,06 2,04±0,09 2,17±0,07 3,07±0,09

4 (КХС/П) 3,07±0,03 1,12±0,04 1,79±0,08 2,07±0,04 2,37±0,07

Примечание'. р<0,05

Таблица 8.

Показатели индекса РМА в период пользования временными зубными протезами

Группа Пародонтальный индекс РМА(%)

Сроки наблюдений на этапах протезирования (сутки)

До лечения 15 сут. 30 сут. 6 мес. 1 год

1 (А/А) 63,07±2,99 36,45±1,16 38,23±1,06 47,11±1,72 59,31±1,26

2 (КХС/А) 59,33±2,06 33,63±1,05 36,41±1,17 40,32±1,61 47,34±1,53

3 (П/П) 62,24±2,13 31,42±1,79 33,27±1,31 39,23±1,87 45,82±1,72

4 (КХС/П) 63,06±2,07 28,73±1,44 30,23±1,22 34,47±1,84 40,37±1,77

Примечание: р<0,05

Всем пациентам была осуществлена профессиональная гигиена полости рта, проведен инструктаж по индивидуальной гигиене, т.к. она крайне затруднена из-за сообщения между полостями носа, рта и верхнечелюстного синуса. Несмотря на это динамика изменений индексов OHI-s и РМА позволяет судить об эффективности гигиенических мероприятий во все сроки наблюдений после протезирования зубочелюстными протезами-обтураторами. Индексы оказались самыми низкими у пациентов с базисом конструкции из кобальтохромового сплава и обтуратором из полиуретана «Денталур». Через год наблюдений индекс OHI-s соответствовал 2,37±0,07, а РМА — 40,37±1,77%, в то время как до лечения эти значения были 3,07±0,03 и 63,06±2,07% соответственно.

выводы

1. При выборе конструкционного материала для протезирования пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза следует учитывать не только анатомо-топографические особенности протезного ложа и поля, но и клинико-микробиологические параметры, в частности, наличие очагов инфекции в полости рта, ассоциированных с присутствием пародонтопатогенных видов микробов, а также вирулентной флоры и грибов рода Candida.

2. Выраженность колонизации протезов и протезного ложа резидентными и пародонтопатогенными видами микроорганизмов рта зависит от вида и сочетания конструкционного материала для базиса протеза и обтуратора (ак-рилат, полиуретан, кобальтохромовый сплав). Минимальная колонизация для большинства вирулентных видов бактерий и грибов Candida на протяжении 6 мес. наблюдения отмечена на кобальтохромовом базисе с обтураторами из полиуретана марки «Денталур» или акрилата «Фторакс» по сравнению с ортопедическими конструкциями, полностью выполненными из акрилата или полиуретана.

3. Основным критерием замены зубочелюстного протеза-обтуратора в ранние сроки (до 6 мес.) является развитие стойких осложнений воспалительного характера, а в поздние резкое увеличение микробной обсеменённости от Ю9КОЕ и более, а также наличие нескольких пародонтопатогенных видов или их ассоциации со штаммами стафилококка, клебсиеллы, синегнойной палочки, грибов рода Candida. Установлено, что через 1 год наблюдения колонизационная резистентность всех конструкционных материалов, особенно акрилата, зубочелюстных протезов-обтураторов, резко падает, а степень колонизации, соответственно, возрастает до Ю9КОЕ.

4. Съемные зубочелюстные протезы с кобальтохромовым и полиуретановым базисом вызывают значительно меньшую колонизацию агрессивными видами бактерий и грибами рода Candida по сравнению с базисами из акрилата и достоверное снижение частоты осложнений воспалительного харак-

тера. Пародонтопатогенные виды способны колонизировать обтураторы из полиуретана, но существенно в меньшей степени, чем обтураторы из акри-лата на 15 сутки (начало периода стабилизации микробиоценоза). При использовании кобальтохромового базиса выявили 3 пародонтопатогена, в то время как в остальных случаях все 5. Слабая колонизация болезнетворными микроорганизмами благотворна для компенсаторных механизмов, ускоряющих адаптацию пациентов к зубочелюстным протезам-обтураторам.

5. Формирование микробной биоплёнки в зоне прилегания кобальтохромо-вых базисов к слизистой оболочке рта на 5-е и 15-е сутки характеризуется отсутствием большинства вирулентных видов бактерий, представителей пародонтопатогенной флоры 1-го порядка и грибов рода Candida. Через 6 мес. параметры микробной колонизации протезов с кобальтохромовым базисом статистически достоверно лучше, чем при использовании акри-лата «Фторакс». В отдалённые сроки (через 12 мес.) обсемененность протезов-обтураторов из акрилата и полиуретана практически не отличается и достигает максимального уровня (109+102 и 10ш+102 КОЕ соответственно), в то время как при кобальтохромовом базисе она достоверно меньше независимо от материала обтуратора — акрилата или полиуретана (107+102 и 10б+102 КОЕ соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ортопедического стоматологического лечения пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области и послеоперационными дефектами рекомендуются зубочелюстные протезы с кобальтохромовым базисом и обтураторами из полиуретановых или акриловых конструкционных материалов.

2. При возникновении в тканях протезного ложа и в слизистой оболочке рта изменений воспалительного и дистрофического характера в результате пользования съемными пластиночными протезами из акриловых пластмасс необходима замена протезов на лечебные аппараты с базисами из

кобальтохромового сплава или стоматологического полиуретана марки «Денталур».

3. Для выявления носительства вирулентных видов микроорганизмов требуются дополнительные лабораторные исследования:

— ПЦР-диагностика с применением набора «МультиДент-5» («ГенЛаб», Россия) для выделения пародонтопатогенных видов 1 и 2 порядка;

— микологическое исследование для обнаружения грибов рода Candida;

— бактериологическое исследование с применением аэробного и анаэробного культивирования для выявления вирулентных видов бактерий (синег-нойная палочка, клебсиелла, стафилококк, пигментообразующие анаэробы -Р. intermedia, P.gingivalis, а также фузобактерий).

4. В случаях носительства пародонтопатогенных видов, выявления клинических и лабораторных признаков кандидоза слизистой оболочки полости рта, обострения хронического пародонтита для базиса зубочелю-стного протеза-обтуратора подходит только кобальтохромовый сплав.

5. Результаты клинических исследований позволили установить, что зубо-челюстные протезы с базисами из кобальтохромового сплава и обтураторами из стоматологического полиуретана марки «Денталур» оптимальны для пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза. Через год их использования индексы OHI-s (2,37±0,07) и РМА (40,37±1,77%) соответствовали средней степени тяжести. До лечения их значения (3,07±0,03 и 63,06±2,07%) указывали на тяжелую степень тяжести у пациентов всех групп.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арутюнов A.C., Кравцов Д.В, Малькова А.П, Ваганова JI.K. Особенности состава биопленки на базисах протезов из полиуретана у онкологических пациентов с послеоперационными дефектами челюстей // Всероссийская научно-практическая конференция «Гармонизация лечебного и

учебного процессов в ортопедической стоматологии». Сборник научных работ. - М.: МГМСУ. - 2009. - С.64-69.

2. Арутюнов A.C., Макаревич A.A., Малькова А.П., Газазян В.В., Седракян

A.Н., Кравцов Д.В. Новый подход к реабилитации пациентов с дефектами челюстей.// Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. Сборник научных трудов. - М.: 000»Денталь», - 2009. -С.242.

3. Арутюнов A.C., Седракян А.Н., Макаревич A.A., Кравцов Д.В., Газазян

B.В., Малькова А.П. Зубочелюстной протез верхней челюсти с полым обтуратором и способ его изготовления. // Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. Сборник научных трудов. -М.: 000»Денталь», - 2009. - С.234.

4. Кравцов Д.В., Малькова А.П., Глебова Т.Э., Трефилов А.Г. Молекулярно-бактериологический контроль эффективности ортопедического лечения онкологических больных с использованием полиуретановых зубочелюст-ных аппаратов// Материалы XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. Сборник трудов. - М., - 2010. - С.47-48.

5. Царев В.Н., Арутюнов A.C., Кравцов Д.В. Эффективность ортопедического лечения пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области с применением полиуретановых зубочелюстных протезов-обтураторов. // Стоматолог - М., - 2011. - №3. -

C.33-40.

6. Царев В.Н., Арутюнов A.C., Трефилов А.Г., Кравцов Д.В. Пространственно-временная модель формирования биопленки полости рта на зубах и зубочелюстных протезах: взаимосвязь процессов первичной адгезии и микробной колонизации. // Стоматолог. - М., - 2011. - № 10 - С.46-53.

7. Арутюнов A.C., Кравцов Д.В., Шанидзе 3.JL, Болатаев З.Б. Зубочелюстной протез верхней челюсти с полым обтуратором. // Dental Forum. — М., -2011. - №5. - С. 15.

8. Кравцов Д.В., Арутюнов A.C., Самусенков В.И. Ортопедическое лечение пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области с применением зубочелюстных протезов-обтураторов из полиуретана. // Dental Forum. Материалы XXXIII Итоговой научной конференция молодых ученых МГМСУ. - М., - №3[39]. - 2011.- С.70-71.

9. Арутюнов A.C., Царев В.Н., Кравцов Д.В., Комов Е.В. Сравнительный анализ адгезии микробной флоры рта к базисным материалам челюстных протезов на основе полиуретана и акриловых пластмасс. // Российский стоматологический журнал — М., — 2011. — №1. — С. 19-23.

Ю.Арутюнов С.Д., Кравцов Д.В. Клинический случай реабилитации онкологического пациента с послеоперационным дефектом верхней челюсти. // Стоматолог. -М., -№ 3/2012. - С.14-23.

П.Ипполитов Е.В., Арутюнов A.C., Трефилов А.Г., Кравцов Д.В., Апресян C.B. Взаимосвязь процессов первичной микробной адгезии и колонизации зубочелюстных протезов при формировании протезной биопленки. // Стоматолог. -М., -№ 1/2012. - С.30-36.

12.Арутюнов С .Д., Лебеденко И.Ю., Степанов А.Г., Кравцов Д.В., Санодзе Д.О., Арутюнов A.C. Способ изготовления разобщающего послеоперационного челюстного протеза для верхней челюсти // Патент РФ на изобретение № 2427344 от 27.07.2009. БИПМ. №24 Том 3 от 10.02.2011. -С.600.

13.Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Янушевич О.О., Арутюнов A.C., Кравцов Д.В., Санодзе Д.О. Формирующий зубочелюстной протез-обтуратор // Патент РФ на изобретение №2426517 от 20.08.2011. БИПМ №23 Том 2 от 28.08.2011.-С.515.

14.Арутюнов С.Д., Арутюнов A.C., Седракян А.Н., Чижмакова Е.А., Иванова С.М., Савкова Е.В., Газазян В.В., Кравцов Д.В. Зубочелюстной протез // Патент РФ на полезную модель №95504 от 28.09.2008. БИПМ. №19 (III) от 10.07.2010-С.782.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 243. Тираж 100 экз.

В настоящее время продолжает увеличиваться число больных со значительной утратой костных и мягкотканых фрагментов челюстно-лицевой области (A.C. Щербаков 1996; В.Н. Трезубов 1998, Забалуева, 2003). Основными причинами образования дефектов верхней челюсти по прежнему являются сложные резекционные и реконструктивные операции при удалении опухолей, устранении последствий травм и огнестрельных ранений челюстно-лицевой области, вызывающих обширные дефекты костных, мягких тканей челюстей и частей лица (Б.К. Костур, 1989; Т.Г. Робустова, 1990, Е. Wordak, 1984 и др.).

Отсутствие анатомической целостности челюстей осложняется нарушениями дыхания, речеобразования, глотания, эстетических норм (А.И. Неробеев, 1988; М.А. Икрамова. 1991; А.И. Гусев, 1995; И.Куликов, Е. Папазин, 1998; V. Brognie, 1994; W.Jack. James С. Lemon, Gordon E. King, 1994 и др.). Различные методы аутотрансплантации помогают решить проблему замещения обширных и сложных дефектов челюстей лицевого различной этиологии (Н.Г. Коротких, 1999; Ardary, 1993 и др.). Однако, очевидным является тот факт, что восстановление утраченных функций после проведения хирургического вмешательства на челюстях невозможно без проведения качественного протезирования образовавшегося дефекта. При отсутствии взаимодействия хирургов с ортопедами-стоматологами у больных наблюдается резкая, неравномерная атрофия челюстей и неконтролируемая рубцовая деформация краев дефекта, что приводит к формированию сложных клинических условий протезного ложа. При анализе отечественных и зарубежных исследований определяется тенденция по разработке комплексного методологического подхода к реабилитации челюстных пациентов.

Ортопедическая реабилитация пациентов с дефектами верхней челюсти представляет большие трудности из-за сложных анатомо-морфологических клинических условий протезного ложа и поля.

Благодаря работам многих ученых, достигнуты значимые успехи в повышении эффективности съемного протезирования данных пациентов (И.М. Оксман, 1957; Е.И. Гаври- лов, A.C. Щербаков, 1984; Костур 1989; Чучков, 1999, В.Н.Копейкин, М.З. Миргазизов, 2001 и др.). Дальнейший поиск и разработка простых, несложных аппаратов и протезов позволит провести эффективную ортопедическую реабилитацию. А раннее применение непосредственного протезирования позволит восстановить утраченные функции челюстно-лицевой области и изменить психическое состояние больного.

Реабилитация онкологических пациентов связана не только с изготовлением сложных ортопедических конструкций, восполняющих дефекты и деформации, но и с обеспечением наиболее благоприятных условий для ведения послеоперационного периода. Так выбор материала, используемого для изготовления протеза, имеет большое значение для ускорения реабилитации пациентов, профилактики частых осложнений. Как известно, материал протеза вступает в сложное взаимодействие с тканями полости рта, поэтому очень важным представляется изучение материалов, используемых для изготовления зубочелюстных протезов с обтуратором и их влияния на состояние слизистой оболочки, резидентную микрофлору и местные факторы резистентности человека [Пат. 2427344]. В связи с этим, подбор базисного материала, максимально снижающего возможность колонизации лечебного аппарата и прилегающих тканей вирулентной микробной флорой, представляется крайне актуальным.

Основными материалами для изготовления зубных протезов, в том числе челюстных протезов-обтураторов, являются акриловые пластмассы.

Следует отметить, что акриловые пластмассы имеют довольно большую усадку, что может выражаться в несоответствии внутренней поверхности базиса протеза и протезного ложа. Кроме того, значительная пористость акриловых пластмасс способствует накоплению в них остатков пищи, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, что изменяет биохимический, микроэлементный состав слюны, нарушает обменные процессы в тканях протезного ложа и снижает гигиенические характеристики протезов (Жолудев С. Е., 1998). Остаточный мономер, вымываемый из протезов, даже в незначительных количествах влияет на функциональное состояние нейтрофилов полости рта и подавляет их активность (Темирбаев М.А. с соавт., 1989). По мнению ряда авторов, мономер является протоплазматическим ядом, чрезвычайно активен при контакте с тканями и способен оказывать раздражающее и токсическое действие на весь организм (Мишнев Л.М., 1987; Жолудев С.Е., 1992; Shim J.S., Watts D.C., 1999). На основании имеющихся данных о серьезных недостатках, не возможно считать данный материал идеальным для протезирования онкологических челюстно-лицевых пациентов.

Другим недостатком съемных протезов с жесткими акриловыми базисами является их низкая эластичность. При неблагоприятных анатомо-топографических условиях протезного ложа (острые костные выступы, экзостозы, атрофичная слизистая оболочка и др.), а также при повышенной болевой чувствительности слизистой оболочки возникает необходимость изготовления съемных протезов с эластичными подкладками. (Огородников М. Ю., 2004)

Создание новых материалов, лишенных выше перечисленных недостатков, для изготовления съемных зубных протезов является важной медицинской задачей.

Посредством многочисленных исследований по изучению полимерных материалов позволили создать и предложить для практического применения новый класс зубопротезных конструкционных материалов на основе полиуретана. В последние годы с успехом данный материал применяется при протезировании частичных и полных дефектов зубных рядов. Лечение с применением полиуретановых лечебных аппаратов обеспечивает большие потенциальные преимущества.

Эффективность лечения повышает применение в изготовлении съемных протезов-обтураторов сплавов благородных и неблагородных металлов, за счет улучшения прочностных и функциональных характеристик ортопедических конструкций (Щербаков А. С., 1997).

На сегодняшний день не разработаны показания для применения лечебных аппаратов из перечисленных конструкционных, у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти, и нет данных об оценки эффективности ортопедического лечения, состояние микробиоценоза полости рта, особенности формирования протезной биопленки. Актуальность и научно-практическая значимость проблемы явились предпосылками для осуществления выбранного нами исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза зубочелюстными протезами-обтураторами, изготовленными из различных конструкционных материалов.

Задачи исследования

1. Проанализировать динамику клинико-рентгенологических и лабораторных данных, необходимых для выбора конструкционного материала и выявления пациентов с неблагоприятным микробиологическим фоном перед протезированием.

2. Изучить состояние микробиоценоза полости рта и особенности формирования микробной биопленки при применении лечебных аппаратов из различных конструкционных материалов, используемых для изготовления базисов и обтураторов протезов и их сочетаний.

3. Определить сроки замены протеза с учетом динамики клинических, лабораторных данных и состояния микробной биопленки.

4. Обосновать и оценить клинико-микробиологическую эффективность применения кобальт-хромового сплава для изготовления базисов зубо-челюстных протезов по сравнению с полиуретаном и акрилом.

5. Охарактеризовать динамику формирования микробной биопленки в зоне прилегания базисов протезов из кобальт-хромового сплава с обтураторами в ближайшие и отдаленные сроки после протезирования.

Научная новизна исследования

• В целях комплексного подхода к диагностике, выбору конструкции протеза и прогнозированию конечного функционального результата лечения в клинике ортопедической стоматологии получены новые данные о составе протезной биопленки у онкологических пациентов.

• Впервые изучена адгезия анаэробных бактерий полости рта к образцам полиуретана in vitro и проведена оценка микробной колонизации на лечебных аппаратах в динамике в процессе лечения онкологических пациентов.

• Предложены микробиологические методы диагностики: позволяющие проводить оценку качества результатов ортопедического лечения больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами. (пат. Способ определения количественного и качественного состава микрофлоры полости рта у пациентов с зубочелюстными протезами);

Практическая значимость работы

• Предложен способ изготовления разобщающего послеоперационного челюстного протеза для верхней челюсти путем получения гипсовой модели до операции, на которой планируют и очерчивают предполагаемые границы операционного поля и удаляют соответствующие зубы, гравируют данные границы в вертикальном и горизонтальном направлениях шириной и глубиной 1,5-2,0 мм, после чего моделируют восковую композицию разобщающего послеоперационного челюстного протеза с искусственными зубами, кламмерами и ретенционными элементами, проводят дублирование полученной пластмассово-восковой композиции, замещение носка на пластмассу с последующим восстановлением удаленных участков формирования наружных границ операционного ноля мягкой прокладкой, после чего фиксируют пластинку в силиконовом дубликате и полимеризуют в условиях вакуума, с последующим шлифованием и полированием поверхности до зеркального блеска (пат.РФ 2427344);

• Предложен зубочелюстной протез, отличающийся тем, что обтуратор является полым со стенками заданной толщины и выполненный из жесткой пластмассы, обрабатывается и размещается на исходной модели, поверх него моделируется зубной протез с механическими элементами фиксации и постановкой зубов, и покрытием линии склеивания базисом протеза так, чтобы участок сопряжения половинок полого обтуратора располагался в толще базиса зубочелюстного протеза на глубину не менее 2,0 мм. метод (пат.РФ №95504)

• Оценка состояния микроэкологии полости рта на этапах протезирования может быть полезна при выборе тактики индивидуального лечения пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти и при прогнозировании результатов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

• Выбор базисного конструкционного материала должен проводиться с учетом показателей адгезии пародонтопатогенов и резидентной микробной флоры рта.

• Физико-химические свойства конструкционных материалов, определяющие первичную адгезию микроорганизмов, коррелируют с последующей колонизацией лечебного аппарата.

• Состояние развития микробной биоплёнки протеза является критерием замены конструкционного материала базиса протеза.

• Пациентам, с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза рекомендуется изготовление базисов зубочелюстных протезов - обтураторов из стоматологических сплавов металлов.

Личный вклад

Автором лично осуществлено клиническое стоматологическое обследование 211 больных. Из них 157 пациента с частичным и полным отсутствием зубов, 96 челюстных онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти. Автором проанализированы литературные источники, связанные с проблематикой как хирургического, так и ортопедического лечения челюстных и челюстно-лицевых дефектов. Автором самостоятельно произведена организация сбора материала исследования, осуществлен статистический анализ результатов исследования, написаны диссертация и автореферат. Автором созданы и внедрены 3 изобретения и 1 полезная модель; осуществлено анкетирование 211 пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти после ранее проведенного протезирования.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на проведена на всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009), XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций (Москва, 2009), XXXII Итоговой научной конференции молодых ученых

МГМСУ (Москва, 2010), Международном Форуме «Стоматология в Гостином». Конференция по ортопедической стоматологии. Современные технологии ортопедического лечения. Проблемы и пути развития (Москва, 2011), XXXIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011), VI Ежегодном фестивале науки (Москва, 2011), XXVIII Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению РФ» (Москва, 2012), XXXIV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2012), Всероссийском Форуме с медицинским участием Дентал Ревю 2012 «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи». (Москва, 2012), совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО, микробиологии и вирусологии НИМСИ МГМСУ (12.10.2012).

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования внедрены в учебный процесс врачей-стоматологов интернов, ординаторов, аспирантов, на циклах усовершенствования врачей-стоматологов на кафедрах стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии экто-и эндопротезирования МГМСУ.

Публикации

По результатам проведенного исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ:

1. Арутюнов A.C., Кравцов Д.В., Малькова А.П., Ваганова JI.K. Особенности состава биопленки на базисах протезов из полиуретана у онкологических пациентов с послеоперационными дефектами челюстей // Всероссийская научно-практическая конференция «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии». Сборник научных работ. - М.: МГМСУ. - 2009. - С.64-69.

2. Арутюнов A.C., Макаревич A.A., Малькова А.П., Газазян В.В., Седракян

A.Н., Кравцов Д.В. Новый подход к реабилитации пациентов с дефектами челюстей.// Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. Сборник научных трудов. - М.: ООО «Денталь», - 2009. -С.242.

3. Арутюнов A.C., Седракян А.Н., Макаревич A.A., Кравцов Д.В., Газазян

B.В., Малькова А.П. Зубочелюстной протез верхней челюсти с полым обтуратором и способ его изготовления. // Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. Сборник научных трудов. - М.: ООО «Денталь», - 2009. - С.234.

4. Кравцов Д.В., Малькова А.П., Глебова Т.Э., Трефилов А.Г. Молекулярно-бактериологический контроль эффективности ортопедического лечения онкологических больных с использованием полиуретановых зубочелюстных аппаратов// XXXII Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ- М., - 2010. - С.205-206.

5. Царев В.Н., Арутюнов A.C., Кравцов Д.В. Эффективность ортопедического лечения пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области с применением полиуретановых зубочелюстных протезов-обтураторов. // Стоматолог - М., - 2011. - №3.

C.33-40.

6. Царев В.Н., Арутюнов A.C., Трефилов А.Г., Кравцов Д.В. Пространственно-временная модель формирования биопленки полости рта на зубах и зубочелюстных протезах: взаимосвязь процессов первичной адгезии и микробной колонизации. // Стоматолог. - М., -№10/2011.-С.46-53.

7. Арутюнов A.C., Кравцов Д.В., Шанидзе З.Л., Болатаев З.Б. Зубочелюстной протез верхней челюсти с полым обтуратором. // Dental Forum. - М., - 2011. - №5. - С.15.

8. Кравцов Д.В., Арутюнов A.C., Самусенков В.И. Ортопедическое лечение пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области с применением зубочелюстных протезов-обтураторов из полиуретана. // Dental Forum. - M., - №3[39]. - 2011.- С.70-71.

9. Арутюнов A.C., Царев В.Н., Кравцов Д.В., Комов Е.В. Сравнительный анализ адгезии микробной флоры рта к базисным материалам челюстных протезов на основе полиуретана и акриловых пластмасс. // Российский стоматологический журнал - М., - 2011. - №1. - С.19-23.

10. Арутюнов С.Д., Кравцов Д.В. Клинический случай реабилитации онкологического пациента с послеоперационным дефектом верхней челюсти. // Стоматолог. - М., - № 3/2012. - С.14-23.

11. Ипполитов Е.В., Арутюнов A.C., Трефилов А.Г., Кравцов Д.В., Апресян C.B. Взаимосвязь процессов первичной микробной адгезии и колонизации зубочелюстных протезов при формировании протезной биопленки. // Стоматолог. - М., - № 1/2012. - С.30-36.

12. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Степанов А.Г., Кравцов Д.В., Санодзе Д.О., Арутюнов A.C. Способ изготовления разобщающего послеоперационного челюстного протеза для верхней челюсти // Патент РФ на изобретение № 2427344 от 27.07.2009. БИПМ. №24 Том 3 от 10.02.2011.-С.600.

13. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Янушевич О.О., Арутюнов A.C., Кравцов Д.В., Санодзе Д.О. Формирующий зубочелюстной протез-обтуратор // Патент РФ на изобретение №2426517 от 20.08.2011. БИПМ №23 Том 2 от 28.08.2011. - С.515.

14. Арутюнов С.Д., Арутюнов A.C., Седракян А.Н., Чижмакова Е.А., Иванова С.М., Савкова Е.В., Газазян В.В., Кравцов Д.В. Зубочелюстной протез // Патент РФ на полезную модель №95504 от 28.09.2008. БИПМ. №19 (III) от 10.07.2010-С.782.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения (обсуждения результатов исследования), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 301 отечественных и зарубежных источников, и 5 приложений.

ВЫВОДЫ

1. При выборе материала для протезирования пациентов следует учитывать не только ортопедические показания, но и клинико-микробиологические параметры, в частности, наличие очагов инфекции в полости рта, ассоциированных с присутствием пародонтопатогенных видов микробов, наличия представителей вирулентной флоры и грибов рода Candida.

2. Выраженность колонизации протезов и протезного ложа резидентными и пародонтопатогенными видами микроорганизмов полости рта зависит от сочетания вида конструкционного материала для базиса протеза и обтуратора (акриловые пластмассы, полиуретан, кобальт-хромовый сплав). Минимальный уровень колонизации для большинства вирулентных видов бактерий и грибов Candida на протяжении 6 месяцев наблюдения выявлен на базисном материале на основе кобальт-хромового сплава с обтураторами из полиуретана - «Денталур» или полиакрила Синма М (по сравнению с протезами из и акриловой пластмассы, использованной для изготовления базиса и обтуратора). Однако через 1 год наблюдения колонизационная резистентность всех материалов резко падает, что особенно выражено у полиакриловой пластмассы и полиуретана без металлического базиса.

3. При определении сроков замены материала для протезирования пациентов следует учитывать не только ортопедические показания, но и динамику клинико-микробиологических параметров, в частности, наличие очагов инфекции в полости рта, ассоциированных с присутствием пародонтопатогенных видов микробов, наличия представителей вирулентной флоры и грибов рода Candida. Через 1 год наблюдения колонизационная резистентность всех материалов резко падает, что особенно выражено у полиакриловой пластмассы и полиуретана без металлического базиса.

4. Применение съемных зубных протезов с базисами из материала на основе кобальт-хромового сплава или полиуретана «Денталур» обеспечивают значительно более низкий уровень колонизации агрессивными видами бактерий и грибами рода Candida, по сравнению с полиакриловыми базисами и достоверное снижение частоты осложнений воспалительного характера. Применение таких протезов является эффективным методом профилактики возникновения осложнений и повышает качество ортопедического лечения пациентов. Пародонтопатогенные виды способны колонизировать обтураторы из полиуретана, однако отличаются более низкими значениями частоты выявления маркеров пародонтопатогенов по сравнению с обтураторами из полиакрила.

5. Формирование микробной биоплёнки в зоне прилегания базисов протезов из кобальт-хромового сплава с обтураторами из полиуретана на 5-е и 15-е сутки у пациентов характеризуются отсутствием большинства потенциально вирулентных видов бактерий, пародонтопатогеноав 1 порядка и грибов рода Candida в составе протезной биоплёнки. В отдалённые сроки (12 месяцев) колонизация данными микробами протезов-обтураторов из полиакрила и полиуретана «Денталур» является крайне высокой и практически не различается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ортопедическом лечении пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области и дефектами зубного ряда с применением протезов-обтураторов в качестве альтернативы акриловым и полиуретановым базисным материалам рекомендуется использовать комбинации с металлическим кобальт-хромовым базисом.

2. При возникновении в тканях протезного ложа и слизистой оболочке полости рта изменений воспалительного и дистрофического характера в результате пользования съемными пластиночными протезами из акриловых пластмасс рекомендуется замена протезов на лечебные аппараты с базисами из полиуретана «Денталур» или использовать конструкции с металлическим кобальт-хромовым базисом.

3. Для выявления носительства вирулентных видов микроорганизмов рекомендуется проводить дополнительные лабораторные исследования:

• ПЦР-диагностику с применением набора «МультиДент-5» («ГенЛаб», Россия) для выявления пародонтопатогенных видов 1 и 2 порядка.

• Микологическое исследование для выявления грибов рода Candida,

• Бактериологическое исследование с применением аэробного и анаэробного культивирования для выявления вирулентных видов бактерий (синегнойная палочка, клебсиелла, стафилококк, пигментообразующие анаэробы - P.intermedia, P.gingivalis, а также фузобактерий).

4. В случае подтверждения носительства пародонтопатогенных видов, выявления клинических и лабораторных признаков кандидоза слизистой оболочки полости рта, обострения хронического пародонтита, выбор следует делать в пользу металлического сплава для изготовления базиса протеза.