Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ортопедические методы в системе комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита у больных <br/>артериальной гипертензией

003485090

На правах рукописи

ГЕЛЕТИН Пётр Николаевич

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В СИСТЕМЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Смоленск - 2009

003485090

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель-

доктор медицинских наук доцент Аболмасов Николай Николаевич

Научный консультант-

кандидат медицинских наук доцент Голованова Елена Дмитриевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Трезубое Владимир Николаевич Цепов Леонид Махарович

Ведущая организация - Тверская государственная медицинская академия

Защита состоится « » ¿КС^- 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.09Y.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ^/т-<■%- 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Л. В. Тихонова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Среди актуальных задач стоматологии - повышение эффективности профилактики и лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом занимает одно из ведущих мест и являются не только медицинской, но и большой социальной проблемой (Дунязина Т.М., 1999; Юшманова Т. Н., 1999; Макашовская Л. Н. и Акулович А. В., 2000; Вейсгейм Л. Д., Люмкис Е. В., 2004; Аболмасов Н. Н., 2005). Значимость ее определяется тяжестью течения генерализованного пародонтита, его большой распространенностью, тесной взаимосвязью с соматической патологией и отрицательным влиянием на организм в целом.

Поражая практически все возрастные группы населения, в том числе молодых людей и даже детей, генерализованный пародонтит способствует формированию «нездоровья» нации. Именно генерализованный пародонтит приводит чаще всего к потере зубов вследствие выраженного деструктивного процесса, обусловливая стойкие нарушения функции зубочелюстной системы (Данилевский Н. Ф. и соавт., 1990; Трезубов В. Н., 1999; Хан Райнер, 2002; Алимский А. В. и соавт., 2004).

В литературе содержатся убедительные данные, подтверждающие тот факт, что состояние тканей пародонта является своеобразным индикатором общего здоровья человека. Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что генерализованный пародонтит наблюдается у 90-100% пациентов с гипертонической и ишемической болезнью сердца или при их сочетании. Патогенетическая общность микроциркуляторных расстройств при этом привлекает внимание многих исследователей. По данным Н. К. Логиновой (1995), И. Ю. Лебеденко (2006), наиболее негативное влияние на организм оказывает артериальная гипертензия. Распространенность последней, а именно её эссенциальной формы в популяции, достигает 40% (Милягин В. А. и соавт., 2007).

Дефекты и деформации зубных рядов различной степени и локализации, осложняющие клиническую картину и терапию больных с генерализованным пародонтитом, имеют место у подавляющего большинства пациентов (78.6±3.6%) с кардио-васкулярной патологией (Форащук А.П. и соавт., 2003).

Комплексная терапия генерализованного пародонтита, включающая терапевтические, хирургические и протетические методы, является общепризнанной. Па практике же предлагаемые лечебные комплексы представляют в основном интерполяцию различных средств паллиативной медикаментозной терапии, которая позволяет добиться лишь кратковременного эффекта (Калинина А. И. и соавт., 1996; Трезубов В. Н., 1996). Протезирование, к сожалению, не является завершающим этапом комплексной терапии болезней пародонта. Вместо этого необоснованно долго применяются медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры, даже несмотря на выраженную травматическую окклюзию, которую можно устранить только ортопедическими методами (Лемецкая Т. И., 1998). А. И. Грудянов и соавт. (1997) считают, что арсенал консервативных методов чрезвычайно велик и это затрудняет врачей, стремящихся по мнению Л. М. Цепова (2000), к монотерапии.

Замещение дефектов зубных рядов и их шинирование у больных пародонтитом вообще, а тем более на фоне артериальной гипертензии, нельзя рассматривать как восстановление только жевательной функции, без учета общесоматической патологии. По мнению В.К. Леонтьева (2002), ортопедическое лечение имеет более широкое и многофункциональное значение. Врачебная тактика ведения этой категории больных на стоматологическом приеме освещается лишь в единичных исследованиях. Нет четких рекомендаций о показаниях к применению съёмных и несъёмных шинирующих конструкций, шин-протезов применительно к стадии заболевания и конкретней поддерживающей терапии.

С учетом вышеизложенного, становится очевидной целесообразность разработки методов ортопедического лечения, их систематизации и алгоритма проведения в рамках комплексной терапии пациентов с генерализованным пародонтитом на фоне артериальной гипертензии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: повышение эффективности ортопедических методов лечения пациентов в системе комплексной терапии хронического генерализованного иародонтита, протекающего на фоне артериальной гипертензии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Изучить стоматологический статус, проанализировать объём и перечень-лечебных манипуляций при комплексной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом.

2.Исследовать состояние микроциркуляторного русла тканей пародонта у пациентов с артериальной гипертензией и влияние на него гипотензивных препаратов (Р-адреноблокаторов, антагонистов Са II поколения и ингибиторов ангиотензинпрев-ращакнцего фермента) на основе данных реопародонтографии.

З.Оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения, продолжительность стадии ремиссии хронического генерализованного пародонтита у пациентов с включением в лечебный комплекс ортопедических методов.

4.Разработать и предложить практическому здравоохранению алгоритм проведения и особенности ортопедических методов лечения больных с генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено, что исследования гемодинамики пародонта позволяют выявить доклинические проявления его патологии на фоне артериальной гипертензии, дифференцировать степень микроциркуляторных нарушений, определить группы риска, осуществить раннюю диагностику, коррекцию нарушений окклю-зиониого звена и мониторинг эффективности лечения.

Установлено, что у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии, контролируемой и неконтролируемой гипотензивными препаратами различных фармакологических групп, отмечаются изменения гемодинамики в тканях пародонта до- и в разные сроки после проведения ортопедического лечения.

Доказано, что современные группы гипотензивных препаратов (Р-адреиоблокаторов, антагонистов Са II поколения и ингибиторов ангиотензинпрев-ращающего фермента) оказывают разнонаправленное положительное влияние на микроциркуляторное русло пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии. Наиболее благоприятное воздействие на структурно-функциональное состояние сосудистой стенки оказывают гипотензивные препараты из группы и-АПФ и антагонистов Са.

Впервые разработаны критерии определения возможности и безопасности проведения ортопедического лечения, как составной части комплексной терапии генерализованного пародонтита у пациентов с артериальной гипертензией; впервые предложен и апробирован алгоритм его проведения в амбулаторных условиях; систематизированы показатели значений систолического и диастолического артериального давления, при которых возможно проведение стоматологических манипуляций.

Установлено, что при лечении пациентов с генерализованным пародонтитом в обычных поликлинических условиях проводятся в основном снятие назуб-ных отложений (87-98 %) и антисептическая обработка пародонтальных карманов с последующей местной медикаментозной терапией. Хирургические методы ис-

пользуются значительно реже и сводятся преимущественно к закрытому кюрета-жу. Ортопедические вмешательства применяются лишь эпизодически (реальный объем их выяснить крайне сложно); они сводятся к изготовлению штампованно-паяных мостовидных и неопирающихся частичных съёмных пластиночных протезов; встречаются указания на проведение избирательного пришлифовывания, но без описания показаний и каких либо методик.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Использование предложенного алгоритма проведения различных стоматологических вмешательств, в том числе и ортопедических методов лечения больных с генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной ги-пертензии, даёт возможность врачу-стоматологу предположить наличие у пациента артериальной гипертензии, не допустить развития тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и повысить эффективность ортопедических манипуляций в системе комплексной терапии.

Применение арконового полурегулируемого артикулятора типа «Stratos -200», позволяет индивидуализировать и систематизировать последовательность проведения избирательного пришлифовывания зубов.

Включение гипотензивных препаратов в комплексную терапию пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии позволяет оказывать воздействие на структурно-функциональное ремоделирование микроциркуляторных сосудов пародонта для повышения эффективности и пролонгированное™ положительных результатов лечения.

При ортопедическом лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом съёмными конструкциями систематизирована методика получения функционального оттиска с помощью индивидуальной жесткой ложки, позволяющая регулировать степень погружения и точность её позиционирования; при такой методике компенсируются различия в передаче давления через биологически неоднородные структуры при сохранении их нормального функционального состояния; полученные при этом протезы более точны, практически не требуют коррекции и степень их фиксации значительно выше; процессы адаптации пациентов к таким съемным шинам-протезам происходят быстрее.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Нормализация биомеханики зубов и зубных рядов у больных генерализованным пародонтитом может быть достигнута только ортопедическими методами в системе комплексной терапии. Показания к их проведению расширяются благодаря коррекции микроциркуляторных расстройств гипотензивными препаратами азличных фармакологических групп.

. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии, проведение стоматологических манипуляций требует предварительной коррекции уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений назначением гипотензивных препаратов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Предложенные методы профилактики и лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, протекающим на фоне артериальной гипертензии внедрены в практику работы клиники ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии Смоленской медицинской академии, ортопедического отделения Смоленской областной клинической стоматологической поликлиники и городских №№ 1,2, Вяземской, Сафоновской, Ярцевской, Рославль-ской стоматологических поликлиник.

Полученные результаты настоящего исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами кафедры ортопедической сто-

матологии с курсом ортодонтии Смоленской государственной медицинской академии, кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационного исследования доложены 1 октября 2009 года па совместном заседании проблемной комиссии стоматологического факультета, сотрудников кафедр стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии, хирургической стоматологии и чслюстно-лицевой хирургии, стоматологии ФПК и ППС, терапии ФГТК и 1ШС ГО У ВПО «СГМА РОСЗДРАВА». Основные положения диссертации доложены на врачебных конференциях стоматологов Смоленской областной стоматологической поликлиники (2009), на заседании ассоциации стоматологов Смоленской области (2008, 2009), конференциях молодых ученых (2008, 2009), Международной научно-практической конференции «Здоровый образ жизни - основополагающий фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний» (2008).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 15 научных работ, 2 из них в изданиях, рецензируемых ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 151 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает в себя 214 источников, в том числе 171 отечественных и 43 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения объёма и перечня лечебных манипуляций при заболеваниях иародопта осуществлен ретроспективный анализ 460 медицинских карт пациентов с пародонтитом, получавших помощь на амбулаторном приеме в Смоленской областной стоматологической поликлинике.

Для достижения цели и решения поставленных задач проведено обследование и комплексное лечение 120 пациентов. Все курируемые больные были разделены на две группы (табл.1). Первую (группу сравнения) составили 30 пациентов в возрасте 35 -- 54 лет без симптомов артериальной гкпертензии (АГ) и без указаний на неё в анамнезе. Вторую (основную) группу составили 90 пациентов в возрасте 35 54 лет с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне АГ II стадии. Из них у 60 пациентов (2 «а» группа) АГ контролировалась гипотензивными препаратами (Р-адреноблокаторами, антагонистами Са П поколения и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента). А 30 пациентов (2 «б» группа) от лечения артериальной гипертензии отказались (ввиду нежелания принимать лекарства, в том числе и из-за материальных соображений).

Диагноз хронического генерализованного пародонтита определялся в соответствии с классификацией болезней пародонта, утвержденной XVI Пленумом правления Всесоюзного научного общества стоматологов (1983) и дополненной на заседании презид^ма секции пародонтологии Российской академии стоматологии (2001).

Таблица 1

Распределение курируемых пациентов по возрасту и полу

Возраст (лет) Кол-во больных 1 группа сравнення (п=30) 2 группа основная (п=90)

2 «а» группа (п=60) 2 «б» группа (п=60)

M ж м ж м ж

35-54 120 14 16 17 43 10 20

Фоновое заболевание - артериальную гипертензию диагностировал кардиолог или врач-интернист, либо оно подтверждалось выписками из историй болезни. Нозологическая форма при этом устанавливалась в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2004), а результаты клинического обследования подтверждались лабораторными методами, проводимыми по направлению врача-интерниста или кардиолога. По результатам консультации и обследования определяли возможность проведения стоматологического лечения, выбирая оптимальные методы премедикации и обезболивания у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии. Квалифицированный индивидуальный выбор методов премедикации и обезболивания у пациентов с фоновым заболеванием совместно с кардиологом, либо врачом-интернистом способствовал адекватной подготовке больного к стоматологическому лечению, предупреждению возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и увеличивал эффективность обезболивания. Во время приема осуществляли мониторинг артериального давления и частоты сердечных сокращений. Артериальное давление измерялось по методике, рекомендованной Комитетом экспертов ВОЗ (1999).

При сборе анамнеза особое внимание обращалось на сведения о давности возникновения генерализованного пародонтита и артериальной гипертензии, периодичности обострений основного и фонового заболевания, характере и эффективности ранее проводившегося лечения, продолжительности ремиссий. Выяснялся также аллергологический анамнез, профессиональные вредности, гигиенические навыки пациента и вредные привычки.

При осмотре органов полости рта определяли наличие назубных отложений, кровоточивости, гипертрофии или рецессии десны, обнажения би-, три-фуркации зубов и степень их подвижности, полноценность имеющихся пломб, протезов и их соответствие клиническим требованиям. Подвижность зубов определяли по методике Д. А. Энтина (1938). Измерение глубины пародонтально-го кармана проводили путем зондирования с использованием пуговчатого па-родонтального зонда (Ланге Д. Е., 1998), гигиеническое состояние полости рта определяли по методу Ю. А. Федорова и В. В. Володкиной (1971). У обследуемых групп пациентов определяли индекс РМА и ЮТУ. Для характеристики состояния пародонта всех сохранившихся зубов определяли пародонтальный индекс по А. Расселу (1956), рекомендованный ВОЗ.

Реопародонтография (РПГ) проводилась по тетраполярной методике с помощью многофункционального диагностического компьютерного комплекса «Диа-стом-01». Нами анализировались РПГ, полученные в области проекции корней сохранившихся зубов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом до лечения, сразу после проведения курса комплексной терапии, а также через 6 и 12 месяцев. Проводилась их визуальная оценка, объективность которой подтверждалась с помощью числовых показателей, рассчитанных по амплитудно-временным отрезкам РПГ: индекс периферического сопротивления (ИПС), индекс эластичности сосудов (ИЭ), реографический индекс (РИ) и показатель тонуса сосудов (ПТС).

Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование челюстей и зубов до комплексного лечения и через 1 год после него.

Для изучения окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубов, индивидуализации их диагностики, проведения избирательного пришлифовы-вания зубов, планирования и изготовления всех видов ортопедических конструкций, мы изучали контрольно-диагностические модели с использованием ар-конового полурегулируемого артикулятора «Stratos 200» и лицевой дуги. Выявленные преждевременные контакты зубов устраняли путем избирательного пришлифовывания. Супраконтакты, появляющиеся при центральной окклюзии, устраняли по методике, предложенной В. A. Jankelson (1979). При остальных видах окклюзии супраконтакты устранялись по методике описанной в 1983 году X. А. Каламкаровым, В. И. Пьянзиным. При целостных зубных рядах избирательное пришлифовывание являлось самостоятельным видом лечения, а у пациентов с дефектами зубных рядов оно сочеталось с другими методами ортопедического лечения. При включенных дефектах зубного ряда, когда имелось достаточное количество опорных зубов, предпочтение отдавали несъемным конструкциям в виде шинирующих цельнолитых металлических и металлоке-рамических мостовидных протезов. Одонтопрепарирование под опорные элементы осуществляли со строгим соблюдением щадящего режима.

Для иммобилизации передних зубов применялись временные стекловоло-конно-полимерные шины Glasspan, и постоянные несъёмные шины по Мамлоку. Для улучшения эстетических свойств эта конструкция нами была усовершенствована (удостоверение на рационализаторское предложение №1538,19.03.2009).

Обязательным этапом в комплексной терапии пациентов с генерализованным пародонтитом, осложненным дефектами зубных рядов, было непосредственное протезирование. При лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом съёмными ортопедическими конструкциями получали функциональные оттиски с помощью индивидуальной жесткой ложки по модифицированной нами методике. При наложении протезов следили за их тщательной припасовкой и проверкой окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов с помощью копировальной бумаги.

После окончания ортопедического этапа лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом с тщательным соблюдением принципа его законченности всем больным проводили контрольные обследования через 6 и 12 месяцев. Обследование включало клинический осмотр, оценку качества изготовленных ортопедических конструкций и изучение реопародонтограмм, ИГ, РМА и ПИ.

Обработку полученных при исследовании данных проводили в соответствии с ме тодиками статистического анализа (Медик В.А. и соавт., 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ 460 медицинских карт пациентов с пародонтитом (табл. 2,3), получавших лечение в Смоленской областной стоматологической поликлинике, показал, что наиболее значительную группу составили больные в возрасте 35-54 лет. При анализе записей в медицинских картах о клинических проявлениях генерализованного пародонтита отмечается безусловное преобладание его средней формы тяжести, которая имела место у 68% пациентов, в то время как легкая и тяжелая формы - у 10% и 22% соответственно.

При анализе таблицы 3, в которой представлен объем и перечень лечебных манипуляций, проводившихся вышеуказанным 460 пациентам, обращает на себя внимание, что из комплекса мероприятий, необходимых для лечения пациентов с заболеваниями пародонта, фактически всем обратившимся проводятся, в основном, снятие назубных отложений и местная медикаментозная обработка. Хирургические

методы используются значительно реже. Создающие же основу и преемственность для эффективного терапевтического и хирургического лечения ортопедические вмешательства (реальную значимость их выяснить сложно), применяются лишь эпизодически.

Таблица 2

Ретроспективный анализ медицинских карт пациентов с заболеваниями пародонта в Смоленской областной стоматологической поликлинике

Распределение пациентов по возрасту, полу и клиническим Общее количество пациентов

формам пародонтта (п = 460)

Возраст пациентов (годы)

15-18 5

19-34 75

35-54 287

55 лет и старше 93

с? 162

298

Хронический генерализованный пародонтит 460

легкая форма 51

средняя 321

тяжелая 88

Таблица 3

Объем и перечень диагностических и лечебных манипуляций (%) при болезнях пародонта по данным анализа медицинских карт Смоленской областной стоматологической поликлиники

Характер процедур Количество процедур (%)

Диагностические П,1±1,5

Терапевтические 97,1±0,8

Физиотерапевтические 41,3±2,3

Хирургические 18,0±1,8

Ииъекции лекарственных препаратов 30,7±2,2

Ортопедические 4,! ±0,9

Пришлифовывание 36,8±11,1

Шинирование (временное или постоянное) 57,9± 11,3

Протезирование (различными конструкциями; их ши-

нирующая функция не указана) 39,8±П,2

В соответствии с задачами исследования мы проанализировали результаты комплексного обследования и лечения 120 пациентов. При анализе данных о состоянии зубных рядов можно отметить, что у подавляющего большинства пациентов (101) генерализованный пародонтит средней степени тяжести был осложнен дефектами различной протяженности и локализации, и лишь у 19 пациентов имелись целостные зубные ряды (табл.4).

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты курации 120 пациентов. После комплекса подготовительных мероприятий, проведенных совместно с врачом-кардиологом всем нуждавшимся пациентам, мы осуществили ортопедическое лечение, являющееся неотъемлемой частью комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита. Оно заключалось в проведении избирательного пришлифовывания зубов на фоне общепринятых терапевтических манипуляций. Избирательное пришлифовывание при целостных зубных рядах, как самостоятельный вид лечения, проведено у 19 пациентов (при проведении окклюдографии у этих больных на зубах бьши обнаружены супраконтакты). С появлением дефектов зубных рядов усугубляется клиническая картина, так как на патологию, свойственную пародонтиту, наслаивается

сложная симптоматика, сопутствующая частичной потере зубов. Развивается вторичная функциональная перегрузка зубов. Для предупреждения травматической окклюзии 11 пациентам после удаления зубов было проведено лечение непосредственными протезами. Изготавливали пластмассовые мостовидные протезы, съёмные пластиночные протезы с удерживающими кламмерами.

Таблица 4

Распределение курируемых пациентов по видам дефектов зубных рядов.

Возраст (годы) 35 -54

Пол м ж

Курируемые группы сравн. основа сравн. основы.

Общее количество пациентов (п=120) 14 27 16 63

Пашеты с дефектами на одной челюсти 3 4 1 14

зубных рядов на двух челюстях 7 19 9 44

Нацисты без дефектов зубных рядов 4 4 6 5

Класс дефекта зубных рядов (по Таврилову Е. И.) 1 3 3 2 24

И 9 22 14 43

Ш 5 17 5 33

IV - - - -

Кол-во лиц, получивших протезы 8 19 9 55

Отказавшиеся от протезирования 2 4 1 3

Для иммобилизации зубов и замещения дефектов зубных рядов курируемым пациентам было изготовлено 245 различных по сложности постоянных шинирующих конструкций (табл.5). Из них - 129 шинирующих мостовидных, 17 съемных протезов с опорно-удерживающими кламмерами и 32 съёмных протеза с замковыми креплениями. У 37 пациентов иммобилизация передних зубов была достигнута при помощи временных стекловолоконно-полимерных шин ¿Накрап (всего 44 шины). У 8 больных, благодаря постоянной шине по Мамлоку, а у 4 пациентов усовершенствованной нами несъёмной шиной-протезом с внутриканальными штифтами и керамической облицовкой.

Таблица 5

Виды шинирующих конструкций (протезов и шин-протезов) при лечении пациентов курируемых групп____

виды конструкции количество

несъемные:

> временные - стекловолоконно-полимерные шины (Оазярап) 44

> постоянные

шины-протезы из полных коронок (литых) 129 ,

шины по Мамлоку 8

усовершенствованные шины по Мамлоку 4

съемные (постоянные) шины-протезы 17

> с опорно-удерживающими кламмерами

>сатгачмснами 32

> полные перекрывающие протезы И

всего: 245

из них несъемные шинирующие конструкции в сочетании со съёмными 39

При средних, больших или сочетании нескольких дефектов зубных рядов на фоне даже едва выраженной патологической подвижности сохранившихся зубов, применяли съемные шинирующие конструкции. В зависимости от клинической картины отдавали предпочтение протезам с металлическим базисом и бюгельным (всего изготовлено 34 и 15 протезов соответственно у 31 пациента).

Значительное влияние на выбор опорных зубов имело соотношение высоты клинической коронки и корня. У 8 пациентов применение шинирующих протезов на одной из челюстей сочеталось с полными съёмными перекрывающими протезами на другой челюсти. Сошлифовывание коронковой части зуба до уровня десны позволяло уменьшить вывихивающий момент и устранить травматическое действие горизонтальных нагрузок на корень зуба.

Любая конструкция частичного съёмного протеза оказывает, хотя и в разной степени, побочное действие на органы и ткани жевательно-речевого аппарата. С учетом этого, при замещении концевых дефектов зубных рядов необходимо было компенсировать различия в передаче жевательного давления через пародонт опорных зубов и слизистую оболочку беззубых участков альвеолярного отростка, и сохранить по возможности их нормальное функциональное состояние. Это достигалось различными способами. Одним из них являлось получение функционального оттиска, позволяющего в определенной степени отразить прогнозируемое смещение мягких тканей протезного ложа.

На основании анализа результатов лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, осложненным различными дефектами зубных рядов, мы пришли к выводу, что применение частичных съемных протезов с металлическим базисом, бюгельных и шинирующей системой гарантирует хорошие длительные результаты. При этом обеспечивается функциональное единство протеза с сохранившейся частью зубного ряда, что дает возможность разгрузить пародонт антагонирующих зубов. Такие пациенты должны находиться на диспансерном учете, с посещением стоматолога 1-2 раза в год.

Пациентам всех групп до лечения, сразу после проведения курса комплексной терапии и далее через 3, б и 12 месяцев определяли ИГ, РМА и ПИ. В таблице 6 приведены данные изменений этих индексов у пациентов в процессе курации. Нами в процессе обследования и лечения было проведено обучение каждого пациента гигиене полости рта, осуществлены контролируемая и профессиональная чистки зубов.

Таблица 6

Динамика индекса гигиены, папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса и па-родонтальнош индекса у пациентов курируемых групп__

Группы исследования ИГ РМА ПИ

баллы средние ранги % средние ранги баллы средние ранги

1 группа (п=30) до лечения 3,2 59,3 58,1 49,7 5,8 56,3

после лечения 1,1 41,9 8,2 42,8 5,1 55,2

через 3 месяца 1,5 43,3 29,5 56,4 5,1 54,2

через 6 месяцев 1,6 42,0 35,8 55,6 5,1 47,9 ;

через 12 месяцев 1,8 38,6 42,2 52,0 5.1 47,5

2 «а» группа (п=60) до лечения 3,1 58,6 68,3 66,9 6,0 "' ' 62,4

после лечения 1,2 42,6 10,9 57,0 5,4 60,6

через 3 месяца 1,2 27,8 16,7 39,8 5,3 58,9

через 6 месяцев 1,2 25,2 19,2 36,7 5,3 55,6

через 12 месяцев 1,1 24,1 18,7 35,9 5,2 52,9

2 «б» группа (п=30) до лечения 3,4 65,6 62,3 58,6 6,1 61,0

после лечения 1,2 55,6 17,1 85,1 5,4 65,5

через 3 месяца 2,2 70,4 64,1 99,5 5,4 62,3

через 6 месяцев 2,8 68,8 75,8 95,9 5.6 59,4

через 12 месяцев 3.3 65,6 81.7 92,5 5.8 61,6

Анализ клинических данных после проведенных курсов лечения у пациентов всех групп наблюдения позволил установить положительную динамику значений индексов, характеризующих состояние пародонта (р<а=0,05). После санации полости пта, удаления назубных отложений, обучения правильному

уходу за зубами, симптоматической, противовоспалительной терапии гингивита, рационального ортопедического лечения и курса гипотензивной терапии, больные отмечали появление чувства комфорта и свежести в полости рта, значительное уменьшение кровоточивости десен, их болезненности и отсутствие подвижности сохранившихся зубов.

Анализируя полученные нами данные в различные сроки после проведенного комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, можно констатировать, что стойкой ремиссии основного заболевания удалось достигнуть у пациентов как без фоновой патологии, так и с артериальной гипертензией, контролируемой гипотензивными препаратами различных фармакологических групп. У больных с нелеченой артериальной гипертензией в течение всего периода наблюдения определялось ухудшение состояния тканей пародонта и через 6, 12 месяцев после курса комплексной терапии пародонтита пациенты предъявляли те же жалобы, что и на момент первичного обследования. Это подтверждается цифровыми значениями индексных показателей.

Анализ данных реопародонтограмм (табл.7) свидетельствует о том, что артериальная гипертензия отрицательно влияет на микроциркуляторное русло пародонта на что указывают цифровые значения РИ, ПТС, ИПС, ИЭ. Особенно наглядно это можно продемонстрировать на примере анализа динамики показателя тонуса сосудов.

Таблица 7

Сравнительный анализ амплитудно-временных показателей реопародонтограмм у пациентов курируемых групп__

индексы средние значения индексов ко временных сечениях (М*м) сдвиги в исследуемых парах временных сечений (А±м)

ТО | Т1 | Т2 | ТЭ Т1Т0 | Т2Т1 | ТЗТ2

1 группа (сравнения)

РИ(Ом) 0,054* 0,004 0,070* 0,006 0,073* 0,006 0,084* 0,006 0,014± 0,003* 0,004* 0,004# 0,012* 0,003*

ГГГС<%) 40.6*2,7 34,6*1,6 33,$±1,3 29,7*1,0 -6,0*2,3* -1,3*1,5# -3,8*1,0*

ИПС(%) 213,9*10,7 157,8*6,9 142,8*6,1 115,2*4,3 -56,!±7,5* -14,4*5,1* -27,6*4,9*

Ю(%) 46,3*2,8 58,2*2,6 63,8±2,2 74,0±2,3 11,9±2,1* 5,8*2,1* 10,3*1,3*

2 «а» группа

1>И(Ом) 0,046* 0,001 0,052± 0,002 0,064* 0,002 0,072* 0,002 0,007± 0,002* 0,011* 0,001* 0,009* 0,001*

11ТС|%) 41,21:1,5 37,3*1,4 30,6*1,1 26,6*1,1 -3,9*0,5* -6,8*0,8* -3,9*0,6*

ИИС(%) 221,4*8,8 198,5*7,5 154,7*4,5 134,5±4,7 -22,9*3,1* -44,8*5,3* -20,6*3,0*

И'Х%) 43,3*1,8 49,8*1,8 61,941,5 70,2±2,0 6,5±0,7* 12,5*1,4* 8,5*1,0*

2 «6» группа

1'И(Ом) 0,042± 0,002 0,049* 0,003 0,050* 0,003 0,052* 0,003 0,007± 0.001* 0,001* 0,002# 0,002* 0,001*

ПТС<%) 46.6*2,1 43,3 ±2,1 42,7*2,4 38,9*2,3 -3,2*0,9* -0,7*1,2# -3,2*0,7*

И1К'(%) 312,2* 15.7 277,8* 15,7 269,7* 15,8 249,2± 14,7 -34,4± 5,5* -7,3* 3,8* -21,8* 4,7*

Ю(%) 30,7*1,5 36,3 ±2,0 37,2*2,2 41,6±2,3 5,6±0,9* 0,8±1,0# 4,7*0,8*

*п исследуемых парах временных сечений выявлен значимый сдвиг (р<а=0,05). # в исследуемых парах временных сечений сдвиг в значении изучаемых индексов не значим (р>а=0,05).

Результаты сравнительного анализа значений ПТС показали, что на момент обследования средние показатели индекса у пациентов всех курируемых групп ста-

тистически не различались (р>а=0,05) и составили у больных группы сравнения -40,6±2,7%, группы 2 «б» - 46,6±2Д% и у пациентов 2 «а» группы - 41,2±1,5%. Все они были значительно выше нормы. После проведенного курса комплексной терапии (сечение TITO) у пациентов всех групп отмечен статистически значимый сдвиг (р<а=0,05), но в большей степени он произошел у лиц группы сравнения и 2 «а» групп. При этом средние значения индексов у них значимо не различались между собой (р>а=0,05) и составили 34,6±1,6% и 37,3±1,4% соответственно, но различались (р<а=0,05) со значением ПТС в группе 2 «б» (43,3±2,1%).

Через б месяцев после комплексного лечения статистически значимого сдвига показателей у лиц ни в группе сравнения, ни в 2 «б» группе не произошло (р>а=0,05), в отличие от значения 2 «а» группы (р<а=0,05).

Таким образом, сравнительный анализ реопародонтограмм показал, что комплексная терапия хронического генерализованного пародонтита, протекающего на фоне артериальной гипертензии, неконтролируемой гипотензивными средствами, оказывает положительное влияние на микроциркуляторное русло пародонта только в период проведения лечения. В тоже время у пациентов, получающих систематическую гипотензивную терапию, наблюдается положительная динамика, заключающаяся в уменьшении структурно-функционального ремоделирования сосудов пародонта, что подтверждается данными ближайших и отдаленных результатов наблюдения.

С помощью реопародонтографии изучено влияние монотерапии р-адрено-блокаторами, антагонистами Са II поколения и ингибиторами ангиотензинпревра-щающего фермента (и - АПФ) на микроциркуляторное русло пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии П стадии. Полученные результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8

Динамика амплитудно-временных показателей реопародонтограмм у пациентов, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (I), антагонисты Са II поколения (И) и [3-адреноблокаторы (Ш)__

индексы Средние значения индексов во временных сечениях (М±м) Сдвиги в исследуемых парах временных сечений (d¡ ±м) (р<а=0,05)

ТО Т1 Т2 ТЗ Т1Т0 Т2Т1 ТЗТ2

1

РИ (Ом) 0,046± 0,002 0,052± 0,002 0,064± 0,002 0,072± 0,002 0,007± 0,002 0,011± 0,001 0,009± 0,001

ПТС(%) 41,2±1,5 37,3±1,4 30,6±1,1 2б,7±1,1 -3,9±0,5 -6,8±0,7 -3,9±0,6

ИПС(%) 221,4±8,8 198,5±7,5 154,7±4,5 134,5±4,7 -22,9±3,1 -44,8±5,3 -20,б±3,0

ИЭ(%) 43,3±1,8 49,8±1,8 61,9±1,5 70,2±2,0 б,5±0,7 12,5±1,4 8,5±0,9

II

РИ(Ом) 0,050± 0,004 0,060± 0,003 0,068± 0,003 0,081± 0,004 0,010* 0,0014 0,009± 0,002 0,014± 0,003

ГГГС(%) 41,7±2,2 34,0±1,1 30.7±1,3 26,2±U -7,7±1,4 -4,0±0,8 -5,1±0,9

ИПС(%) 247.6±20,9 199,2±15,7 157,6±12,8 130,2±12,1 -48,4±8,1 -47,5±12,3 -30,0i£,0

ИЭ(%) 3б,0±3,4 45,4±3,9 53,1±3,0 62,2±4,1 9,4±1,б 10,0±2,0 9,1 ±2,2

III

РИ(Ом) 0,037± 0,004 0,043± 0,003 0,049± 0,002 0,055± 0,003 0,006± 0,00! 0,00б± 0,001 0,005± 0,001

1ТГС(%) 44,9±2,9 41,0±2,8 37,2±3,3 36,1±3,3 -3,9±0,9 -3,5±0,9 -2,7±0,6

ИПС(%) 287,! ±24,5 266,0±23,6 249,7±25,4 232,3±24,5 -21,1 ±4,3 -22,8±5,9 -22,2i4,6

ИЭ(%) 35,7±2,3 39.7±2,6 44,0±3.4 48,6±4,0 3,9±0,9 3,4±|,2 3,9±0,9

В результате анализа данных, представленных в таблице 8, становится очевидным, что гипотензивная терапия благоприятно влияет на амплитудно-временные показатели реопародонтограмм у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии. Об эффективности проводимой комплексной терапии пародонтита и артериальной гипертензии свидетельствовали статистически значимые сдвиги показателей РИ, I ITC, ИПС и ИЭ (р<а=0,05) во всех парах временных сечений (TITO, Т2Т1, ТЗТ2). Сдвиги РИ и ИЭ имели положительную динамику при лечении пациентов гипотензивными препаратами всех трех фармакологических групп, что указывало на улучшение пульсового кровенаполнения исследуемой области. В то же время ТГГС и ИПС имели значимый отрицательный сдвиг, что говорило об уменьшении тонуса сосудов микроциркуляторного русла пародонта после комплексной терапии пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии, контролируемой гипотензивными препаратами различных фармакологических групп. Однако, наиболее выраженное положительное влияние на структурно-функциональное состояние сосудистой стенки микроциркуляторного русла исследуемой области пародонта оказывают гипотензивные препараты из группы и-АПФ и антагонистов Ca.

Нами разработан и предложен алгоритм лечебно-диагностических действий (рис. 1,2) в зависимости от величины «офисного» артериального давления при ку-рации пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом для повышения эффективности ортопедического лечения (удостоверение на рационализаторское предложение № 1539,19.03.09).

Предложенный алгоритм предусматривает возможность выявления на стоматологическом приёме пациентов с высоким риском наличия артериальной гипертензии. Разумеется, в тех случаях, когда больной осведомлен о наличии у него артериальной гипертензии, при правильном сборе анамнеза врач-стоматолог уже в начале приема получит определенный объём информации, достаточный для выбора дальнейшей тактики лечения. Однако, качественному сбору анамнеза на амбулаторном стоматологическом приеме часто уделяется недостаточное внимание. Кроме того, важнейшей проблемой является то, что лишь около 40 % больных артериальной гипертензией осведомлены о наличии у них этого заболевания (Казанцева Р. В. и соавт., 2006), поэтому даже тщательнейший сбор анамнеза не всегда эффективен, так как больной просто не сможет рассказать врачу-стоматологу о том, чего сам не знает.

Каждому врачу-стоматологу следует всегда помнить, что протезирование не является лишь элементарным замещением дефекта зубного ряда, а оказывает значительное лечебное воздействие на больного, имеющего свои выраженные индивидуальные особенности, в соответствии с которыми, необходимо проводить лечение.

Диализ проведенных нами исследований и данных литературы показал, что фактически все больные хроническим генерализованным пародонтитом нуждаются в применении различных ортопедических конструкций в системе комплексного лечения заболевания. Из-за отсутствия диспансеризации и должного объёма комплексного лечения, низкой мотивации его проведения в ранние сроки и финансовой несостоятельности многих пациентов мы видим основные причины кажущейся «неизлечимости» заболеваний пародонта. Решение этой проблемы следует отнести не только к медицинскому, но и к социальному разделу реабилитацнм.

Рис. 1. Алгоритм для определения возможности проведения стоматологического лечения пациентов с артериальной гипертензией

алг оритм ортопедического лечения в системе комплексной терапии генерализованного пародонтита у пациентов на фоне артериальной гипергензии представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Алгоритм ортопедического лечения в системе комплексной терапии генерализованного пародонтита у пациентов на фоне артсриалыюй гипертензии.

ВЫВОДЫ

1 .Сравнительный ретроспективный анализ «Медицинских карт стоматологических больных» показал, что из комплекса мероприятий, необходимого для лечения пациентов с генерализованным пародонтитом, практически всем обратившимся (97,1%) в поликлинику проводятся лишь снятие назубных оглсисений и местная медикаментозная терапия. Хирургические методы используются значительно реже (18,0%), а ортопедические вмешательства применяются лишь эпизодически (4,1%) и не являются завершающим этапом комплексного лечения.

2.Планирование ортопедического лечения в системе комплексной терапии пациентов с генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертеюии, должно проводиться с учетом ей формы, стадии и степени, в соответствии с предложенным алгоритмом лечебно-диагностических действий, при совместном участии и под наблюдением кардиолога или врача-интерниста

З.Окклюзионно-артикуляционные нарушения являются симптомами изменений функционального взаимодействия и адаптации не только зубных рядов, но и всех других компонентов жевательной биосистемы, поэтому их диагностика должка проводиться при приеме стоматологами любого профиля.

4.При ортопедическом стоматологическом лечении пациентов с артериальной ги-пертензией на первый план выходит постоянный мониторинг уровня артериального давления и необходимость «щадящего лечения». Последнее заключается в выборе тех конструкций, изготовление которых в наименьшей степени оказывают отрицательное воздействие на организм. Более широкое применение адгезивных протезов, бюгельных и пластиночных с металлическим базисом (изготовленных с применением артикуляторов и парал-лелометрии) позволяет значительно уменьшить или избежать препарирования зубов и тем самым сохранить анатомическую и функциональную целостность опорных зубов.

5.Сравнигельньш анализ реопародонтограмм показал, что комплексная терапия пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертеюии, неконтролируемой гипотензивными средствами, оказывает положительное влияние на микрощфкуляторное русло пародонта только в период проведения лечения. В то же время у пациентов, получающих систематическую гипотензивную терапию, наблюдается постоянная положительная динамика, заключающаяся в уменьшении структурно-функционального ремоделирования сосудистого русла пародонта. Наиболее выраженное влияние при этом оказывают гипотензивные препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов Ca.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При лечении пациентов с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, протекающего на фоне артериальной гипертензии, целесообразно применение разработанного нами алгоритма лечебно-диагностических манипуляций.

2.В комплексную терапию пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии необходимо включать гипотензивные препараты для повышения эффективности и пролонгированное™ положительных результатов местного лечения.

3.Для изучения окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов, диагностики их нарушений, проведения избирательного пришлифовывания зубов, планирования и изготовления ортопедических конструкций рекомендуется использование арконо-вого полурегулируемого артикулятора типа «Stratos 200» и лицевой дуги.

4.При лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с дефектами зубных рядов съёмными ортопедическими конструкциями рекомендуется получение функционального оттиска с помощью индивидуальной жесткой ложки по модифицированной методике. Последняя позволяет компенсировать различия в передаче жевательного давления через пародонт опорных зубов и слизистую оболочку беззубых участков альвеолярного отростка. Полученные при этом протезы более точны, практически не требуют коррекции, их фиксация значительно выше, а адаптация пациентов к таким съемным шинам-протезам происходят быстрее.

5.В качестве обязательного этапа при комплексной терапии пациентов с генерализованным пародонтитом, осложненным дефектами зубных рядов, рекомендуется лечение непосредственными протезами, которое следует рассматривать в качестве элемента профилактики функциональной перегрузки зубов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАШШ

1. Аболмасов И. Г., Аболмасов Н. Н., Гелетин П. Я, Массарский И. Г., Тымань С, Г., Кириеиков Д. О., Тарасенков О. К. Прецизионное литьё деталей зубных протезов -важнейшая составная часть успешного ортопедического лечения // Зубной техник. -2007.-№ 2.- С. 40 -43.

2. Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н., Ковалева И. А., Гелетин П. Я, Поликарпова Н. А. Особенности деонтологии при протезировании зубов у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2007. - № 2. - С. 85 - 87.

3. Геяетин /7. Я, Аболмасов Н. Н. Характер дефектов и деформаций зубных рядов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне сердечнососудистых заболеваний И Профилактика стоматологических заболеваний у детей: Материалы международной конференции. - Псков, 2007. - С. 140 -142.

4. Геле тин П. П.. Аболмасов Н. Н. Особенности получения оттисков при дистально неограниченных дефектах зубных рядов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне артериальной гипертонии // Тезисы докладов 60 студенческой научной конференции, 36 конференции молодых ученых. - Смоленск, 2Ö08. -

5. Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н., Гелетин П. И., Массарский И. Г., Шупаев В. А. Конфликты в стоматологической практике, их риск, динамика, методы разрешения и стратегия поведения врача в зависимости от ситуации // Материалы международной научно-практической конференции 10-11 июня 2008. - Смоленск, 2008. - С. 3 - 5.

6. Корешков А. В., Аболмасов Н. Н., Гелетин П. Я. Популяционная и структурная частота концевых дефектов зубных рядов // Материалы международной научно-нрактической конференции 10-11 июня 2008. - Смоленск, 2008. - С. 72 - 74.

7. Гелетин П. Я, Корешков А. В., Аболмасов Н. Н., Массарский И. Г. Особенности изготовления протезов при концевых дефектах зубных рядов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом // Материалы международной научно-практической конференции 10-11 июня 2008. - Смоленск, 2008. - С. 29 - 30.

8. Аболмасов Н. Н., Корешков В. А., Гелетин П. Я, Шупаев В. В. Частота и клиническая характеристика дефектов зубных рядов // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2008. - № 2. - С. 95 - 98.

9. Гелетин II. И., Аболмасов Н. Н., Соловьев A.A., Голованова Е. Д., Шершнева А.П. Особенности обследования и курации пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне артериальной гипертонии // Стоматология XXI века, эстафета поколений. - М., 2009. - С. 43 - 45.

10. Гелетин П. Я, Соловьев А. А., Сердюков М. Применение арконовых полурсгулн-руемых артикуляторов для создания оптимальных окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов // Вестник Смоленской медицинской академии. -2009. -Ni 2. - С. 14-15.

11. Гелетин П. Я, Аболмасов Н. Г., Голованова Е. Д., Шершнева А. П. Алгоритм стоматологического лечения пациентов с артериальной гипертонией // Материалы международной научно-практической конференции 19 - 20 июня 2009. - Смоленск, 2009.'- С. 36 - 37.

12. Гелетин П. Я, Аболмасов Н. Н., Голованова Е. Д. Изучение гемодинамики паро-донга при его хроническом генерализованном воспалении у пациентов с артериальной гипертонией // Материалы международной научно-практической конференции 19-20 июня 2009. - Смоленск, 2009. - С. 37 - 3'9.

13. Гелетин II. Я, Аболмасов Н. Н., Соловьев А. А. Использование полурегулируемого артикулятора при планировании избирательного пришлифовывания зубов //Материалы международной научно-практической конференции 19 - 20 июня 2009. -Смоленск, 2009. - С. 39 - 40.

14. Гелетин П. Я, Аболмасов Н. Н., Голованова Е. Д. Особенности курации пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, осложненным дефектами зуб-пых рядов на фоне артериальной гипертонии // Российский стоматологический журнал. - 2008. - № 6. - С. 54 - 57.

15. Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н., Гелетин П. Я, Соловьев А. А. Современные представления и размышления о комплексном лечении заболеваний пародонта /У Российский стоматологический журнал. - 2009. - № 5.-С. 26 - 32.

Формат 60x84/16 Траж 100 экз.

Заказ0456/1. Печ. л. 1.0 Подписано в печать 10.11.09 Отпечатай® типографии ООО <GTO-K» Лиц. ПЛД №73-37 от 18.04.96 г. Г. Смоленск, пр-т М.жукова, 81.

Актуальность темы исследования

Среди актуальных задач стоматологии - повышение эффективности профилактики и лечения пациентов с хроническим генерализованным па-родонтитом занимают одно из ведущих мест и являются не только медицинской, но и большой социальной проблемой (Дунязина Т.М. и Калинина Н.М., 1999; Юшманова Т. Н., 1999; Максимовская Л. Н. и Акулович А. В., 2000; Вейсгейм Л. Д., Люмкис Е. В., 2004; Аболмасов Н. Н., 2005). Значимость ее определяется тяжестью течения генерализованного пародонтита, его большой распространенностью, тесной взаимосвязью с соматической патологией и отрицательным влиянием на организм в целом.

Поражая практически все возрастные группы населения, в том числе молодых людей и даже детей, генерализованный пародонтит способствует формированию «нездоровья» нации. Именно генерализованный пародонтит приводит чаще всего к потере зубов вследствие выраженного деструктивного процесса, обусловливая стойкие нарушения функции зубочелюстной системы (Данилевский Н. Ф. и соавт., 1990; Трезубов В.Н., 1999; Хан Рай-нер, 2002; Алимский А. В. и соавт., 2004).

В литературе (Жукова Л. В., 1999) содержатся убедительные данные, подтверждающие тот факт, что состояние тканей пародонта является своеобразным индикатором общего здоровья человека. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что генерализованный пародонтит наблюдается у 90-100% пациентов с гипертонической и ишемической болезнью сердца или при их сочетании. Патогенетическая общность микроциркуля-торных расстройств при этом привлекает внимание многих исследователей. По данным Н. К. Логиновой (1995), И. Ю. Лебеденко (2006), наиболее негативное влияние на организм оказывает артериальная гипертензия. Распространенность последней, а именно её эссенциальной формы в популяции, достигает 40% (Милягин В. А. и соавт., 2007).

Дефекты и деформации зубных рядов различной степени и локализации, осложняющие клиническую картину и терапию больных с генерализованным пародонтитом, имеют место у подавляющего большинства пациентов (78.6 ±3.6%) с кардио-васкулярной патологией (Форащук А.П., Аболма-сов Н.Н., 2003).

Комплексная терапия генерализованного пародонтита, включающая терапевтические, хирургические и протетические методы, является общепризнанной. На практике же предлагаемые лечебные комплексы представляют в основном интерполяцию различных средств паллиативной медикаментозной терапии, которая позволяет добиться лишь кратковременного эффекта (Калинина А. И. и соавт., 1996; Трезубов В. Н., 1996; Аболмасов Н. Н., 2005). Протезирование, к сожалению, не является завершающим этапом комплексной терапии болезней пародонта. Вместо этого необоснованно долго применяются медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры, даже несмотря на выраженную травматическую окклюзию, которую можно устранить только ортопедическими методами (Лемецкая Т. И., 1998). А. И. Груцянов и соавт. (1997) считают, что арсенал консервативных методов чрезвычайно велик и это затрудняет врачей, стремящихся, по мнению JI. М. Цепова (2000), к монотерапии.

Замещение дефектов зубных рядов и их шинирование у больных пародонтитом вообще, а тем более на фоне артериальной гипертензии, нельзя рассматривать лишь как восстановление только жевательной функции, без учета общесоматической патологии. По мнению В.К. Леонтьева (2002), ортопедическое лечение имеет более широкое и многофункциональное значение. Врачебная тактика ведения этой категории больных на стоматологическом приеме освещается лишь в единичных исследованиях. Нет четких рекомендаций о показаниях к применению съёмных и несъёмных шинирующих конструкций, шин-протезов, применительно к стадии заболевания и конкретной поддерживающей терапии.

С учетом вышеизложенного, становится очевидной целесообразность разработки методов ортопедического лечения, их систематизации и алгоритма проведения в рамках комплексной терапии пациентов с генерализованным пародонтитом на фоне артериальной гипертензии.

Цель исследования

Повышение эффективности ортопедических методов лечения пациентов в системе комплексной терапии хронического генерализованного паро-донтита, протекающего на фоне артериальной гипертензии.

Задачи исследования

1. Изучить стоматологический статус, проанализировать объём и перечень лечебных манипуляций при комплексной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом. \

2. Исследовать состояние микроциркуляторного русла тканей паро-донта у пациентов с артериальной гипертензией и влияние на него гипотензивных препаратов (Р-адреноблокаторов, антагонистов Са II поколения и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) на основе данных ре-опародонтограф ии.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения, продолжительность стадии ремиссии хронического генерализованного пародонтита у пациентов с включением в лечебный комплекс ортопедических методов.

4. Разработать и предложить практическому здравоохранению алгоритм проведения и особенности ортопедических методов лечения больных с генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии.

Научная новизна

Установлено, что исследования гемодинамики пародонта позволяют выявить доклинические проявления его патологии на фоне артериальной гипертензии, дифференцировать степень микроциркуляторных нарушений, определить группы риска, осуществить раннюю диагностику, коррекцию нарушений окклюзионного звена и мониторинг эффективности лечения.

Установлено, что у пациентов с хроническим генерализованным па-родонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии, контролируемой и неконтролируемой гипотензивными препаратами различных фармакологических групп, отмечаются изменения гемодинамики в тканях па-родонта до- и в разные сроки после проведения ортопедического лечения.

Доказано, что современные группы гипотензивных препаратов ф-адре-ноблокаторов, антагонистов Са II поколения и ингибиторов ангиогензинпрев-ращающего фермента) оказывают разнонаправленное положительное влияние на микроциркуляторное русло пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии. Наиболее благоприятное воздействие на структурно-функциональное состояние сосудистой стенки оказывают гипотензивные препараты из группы и-АПФ и антагонистов Са.

Впервые разработаны критерии определения возможности и безопасности проведения ортопедического лечения, как составной части комплексной терапии генерализованного пародонтита у пациентов с артериальной гипертензией; впервые предложен и апробирован алгоритм его проведения в амбулаторных условиях; систематизированы показатели значений систолического и диастолического артериального давления, при которых возможно проведение стоматологических манипуляций.

Установлено, что при лечении пациентов с генерализованным пародонтитом в обычных поликлинических условиях проводятся в основном снятие назубных отложений (87-98 %) и антисептическая обработка паро-донтальных карманов с последующей местной медикаментозной терапией. Хирургические методы используются значительно реже и сводятся преимущественно к закрытому кюретажу. Ортопедические вмешательства применяются лишь эпизодически (реальный объем их выяснить крайне сложно); они сводятся в основном к изготовлению штампованно-паяных мосто-видных и неопирающихся частичных съёмных пластиночных протезов; встречаются указания на проведение избирательного пришлифовывания, но без описания показаний и каких либо методик.

Практическая значимость

Использование предложенного алгоритма проведения различных стоматологических вмешательств, в том числе и ортопедических методов лечения больных с генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии, даёт возможность врачу-стоматологу предположить наличие у пациента артериальной гипертензии, не допустить развития тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и повысить эффективность ортопедических манипуляций в системе комплексной терапии.

Применение арконового полурегулируемого артикулятора типа «Stratos - 200», позволяет индивидуализировать и систематизировать последовательность проведения избирательного пришлифовывания зубов.

Включение гипотензивных препаратов в комплексную терапию пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии позволяет оказывать воздействие на структурно-функциональное ремоделирование микроциркуляторных сосудов пародонта для повышения эффективности и пролонгированности положительных результатов лечения.

При ортопедическом лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом съёмными конструкциями систематизирована методика получения функционального оттиска с помощью индивидуальной жесткой ложки, позволяющая регулировать степень погружения и точность её позиционирования; при такой методике компенсируются различия в передаче давления через биологически неоднородные структуры при сохранении их нормального функционального состояния; полученные при этом протезы более точны, практически не требуют коррекции и степень их фиксации значительно выше; процессы адаптации пациентов к таким съемным шинам-протезам происходят быстрее.

Положения, выносимые на защиту Нормализация биомеханики зубов и зубных рядов у больных генерализованным пародонтитом может быть достигнута только ортопедическими методами в системе комплексной терапии. Показания к их проведению расширяются благодаря коррекции микроциркуляторных расстройств гипотензивными препаратами различных фармакологических групп.

2. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии, проведение стоматологических манипуляций требует предварительной коррекции уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений назначением гипотензивных препаратов.

126 ВЫВОДЫ

1. Сравнительный ретроспективный анализ «Медицинских карт стоматологических больных» показал, что из комплекса мероприятий, необходимого для лечения пациентов с генерализованным пародонтитом, практически всем обратившимся в поликлинику проводятся лишь снятие назубных отложений и местная медикаментозная терапия (97,1 %). Хирургические методы используются значительно реже (18,0%), а ортопедические вмешательства применяются лишь эпизодически (4,1%) и не являются завершающим этапом комплексного лечения.

2. Планирование ортопедического лечения в системе комплексной терапии пациентов с генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии, должно проводиться с учетом её формы, стадии и степени, в соответствии с предложенным алгоритмом лечебно-диагностических действий при совместном участии и под наблюдением кардиолога или врача-интерниста,.

3. Окклюзионно-артикуляционные нарушения являются симптомами изменений функционального взаимодействия и адаптации не только зубных рядов, но и всех других компонентов жевательной биосистемы, поэтому их диагностика должна проводиться при приеме у стоматолога любого профиля.

4. При ортопедическом стоматологическом лечении пациентов с артериальной гипертензией на первый план выходит постоянный мониторинг уровня артериального давления и необходимость «щадящего лечения». Последнее заключается в выборе тех конструкций, изготовление которых в наименьшей степени оказывает отрицательное воздействие на организм. Более широкое применение адгезивных протезов, бюгельных и пластиночных с металлическим базисом (изготовленных с применением артикулято-ров и параллелометрии) позволяет значительно уменьшить или избежать препарирования зубов и тем самым сохранить анатомическую и функциональную целостность опорных зубов.

5. Сравнительный анализ реопародонтограмм показал, что комплексная терапия пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии, неконтролируемой гипотензивными средствами, оказывает положительное влияние на микроциркуля-торное русло пародонта только в период проведения лечения. В тоже время у пациентов, получающих систематическую гипотензивную терапию, наблюдается постоянная положительная динамика, заключающаяся в уменьшении структурно-функционального ремоделирования сосудистого русла пародонта. Наиболее выраженное влияние при этом оказывают гипотензивные препараты из группы и-АПФ и антагонистов Са.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лечении пациентов с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, протекающего на фоне артериальной гипертензии, целесообразно применение разработанного нами алгоритма лечебно-диагностических манипуляций.

2. В комплексную терапию пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне артериальной гипертензии необходимо включать гипотензивные препараты для повышения эффективности и пролонгированное™ положительных результатов местного лечения.

3. Для изучения окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов, диагностики их нарушений, проведения избирательного пришлифовы-вания зубов, планирования и изготовления ортопедических конструкций рекомендуется использование арконового полурегулируемого артикулятора типа «Stratos 200» и лицевой дуги.

4. При лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с дефектами зубных рядов съёмными ортопедическими конструкциями рекомендуется получение функционального оттиска с помощью индивидуальной жесткой ложки по модифицированной методике. Последняя позволяет компенсировать различия в передаче жевательного давления через па-родонт опорных зубов и слизистую оболочку беззубых участков альвеолярного отростка. Полученные при этом протезы более точны, практически не требуют коррекции, их фиксация значительно выше, а адаптация пациентов к таким съемным шинам-протезам происходят быстрее.

5. В качестве обязательного этапа при комплексной терапии пациентов с генерализованным пародонтитом, осложненным дефектами зубных рядов, рекомендуется лечение непосредственными протезами, которое следует рассматривать в качестве элемента профилактики функциональной перегрузки зубов.