Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ортопедические аспекты коррекции патологии опорно-двигательного аппарата больных детским церебральным параличом

На правах рукописи □□344682

Ненахова Яна Вячеславовна

Ортопедические аспекты коррекции патологии опорно-двигательного аппарата больных детским церебральным параличом

14 00 22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2003

Пермь, 2008

003446822

Работа выполнена в Государственном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Щеколова Наталья Борисовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузнецова Наталия Львовна доктор медицинских наук, заслуженный работник здравоохранения Удмуртской республики Шарпарь Владимир Дмитриевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2008 года в_часов на заседании

диссертационного совета (Д 208 067 03) при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им Е А Вагнера Росздрава» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии им Е А Вагнера по адресу г Пермь, ул Коммунистическая 26

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н Н Малютина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Решение общенациональной программы «Здоровье» тесно связано со снижением детской инвалидности, среди которой детский церебральный паралич (ДЦП) достигает 24% (Иваницкая ИН, 1993) Экономические затраты на лечение таких детей составляют более 1,5 миллионов рублей в год Патология опорно-двигательного аппарата (ОДА) регистрируется у всех больных ДЦП Психоневрологические расстройства у таких детей освещены в работах Бадаляна Л О и соавт, 1987, Семеновой К А , 1990, ИуеЬгаШ Р , 1988, ЗЬеуеН М1, 2005 и др, но взаимосвязь ортопедических и психоневрологических нарушений в доступной литературе представлена недостаточно Не детализированы двигательные нарушения у детей с ДЦП с учетом вегетативной дисфункции, с последующим формированием дистрофических изменений в мягких тканях, костях и суставах Не исследованы адаптационные возможности больных с ДЦП в процессе ортопедической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата Не уточнены показания и противопоказания к консервативному и оперативному ортопедическому лечению с учетом динамики психоневрологических и вегетативных нарушений Принципы оперативного лечения с преимущественной коррекцией контрактур представлены в работах Мирзоевой И И, 1987, Ненько А М, 2007, Умнова Д В , 2007 и др , без учета эффективности в периоде реабилитации

Восстановление двигательного стереотипа и социальной адаптации является основополагающим в лечении ребенка с детским церебральным параличом В свою очередь, расширение двшательных функций больных с ДЦП является положительным стимулом для улучшения нейрофункциональных возможностей мозга В этом плане оптимизация ортопедического лечения таких больных с учетом роста, развития ребенка и

его адаптационных возможностей является актуальной проблемой и имеет научное, практическое и социально-экономическое значение

Цель исследования Детализировать особенности патологии опорно-двигательного аппарата и улучшить эффективность ортопедического лечения детей с церебральными параличами

Задачи исследования

1 Оценить характер двигательных нарушений у больных ДЦП и изучить особенности вегетативной и мышечной дисфункции

2 Уточнить варианты консервативной и оперативной коррекции патологии опорно-двигательного аппарата у больных ДЦП

3 Разработать прогностическую значимость и эффективность коррекции патологии опорно-двигательного аппарата у больных ДЦП с учетом вегетативной дисфункции и функциональной активности мышц

4 Проанализировать результаты ортопедического лечения детей с церебральными параличами и предложить возможные пути их улучшения

Положения, выносимые на защиту 1 Патология опорно-двигательной системы в различных клинических группах больных ДЦП связана не только с первичным поражением головного мозга, но и с функциональными нарушениями нейромышечного аппарата, вегетативно-трофическими расстройствами, изменением сухожилии, формированием контрактур, костных деформаций, которые необходимо учитывать при выборе ортопедической тактики лечения

2. Ортопедическая коррекция патологии опорно-двигательной системы у больных ДЦП осуществляется с учетом данных комплексного клинико-электрофизиологического и биомеханического обследования Дифференцированный подход к ортопедической коррекции двигательных нарушений детей с церебральными параличами позволяет повысить

эффективность восстановительного лечения с учетом возможностей адаптации детского организма к новым двигательным стереотипам

Научная новизна работы Научная новизна подтверждена авторскими свидетельствами на интеллектуальный продукт Детализированы двигательные нарушения у детей с церебральными параличами в зависимости ог ведущего клинического ортопедического синдрома, возможного механизма его развития, с комплексной нейрофизиологической оценкой вегетативной дисфункции и состояния нейромышечного аппарата Уточнена рабочая классификация нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с церебральными параличами с учетом тактики ортопедической коррекции (интеллектуальный продукт № 73200800003 от 16 01 2008г «Рабочая классификация нарушений опорно-двигателыюго аппарата у детей с церебральными параличами»)

Определена ортопедическая сущность синдрома моторно-вегетативиого рассогласования у детей с ДЦП, прослежена его динамика в процессе формирования и лечения патологии опорно-двигательного аппарата (интеллектуальный продукт № 73200800002 от 16 01 2008г)

Четко определены критерии эффективности ортопедической коррекции двигательных нарушений с учетом адаптационных возможностей детского организма, в различных возрастных группах

Уточнена система комплексного восстановительного лечения патологии опорно-двигательного аппарата у больных ДЦП Доказана эффективность использования озонотерапии в комплексном лечении детей с церебральными параличами (интеллектуальный продукт № 73200800023 от 20 03 2008г) Практическая значимость работы Комплексное обследование больных с ДЦП в предоперационном и послеоперационном периодах с оценкой пренатальных, интранатальных и постнатальных факторов, исследования биоэлектрической активности головного мозга, функции вегетативной нервной системы и состояния нейромышечного аппарата позволяют выделить группы, подлежащие

ортопедическому консервативному или оперативному лечению Показания и противопоказания к оперативному лечению обоснованы, спрогнозированы осложнения при оперативном лечении в зависимости от характеристики моторно-вегетативных дисфункций и могут быть успешно использованы практикующими специалистами Разработаны схемы реабилитации патологии опорно-двигагельной системы у детей с учетом состояния биоэлектрической активности головного мозга, состояния нейромышечного аппарата, психоневрологического статуса, вегетативной нервной системы и биомеханики

Определены возможные ошибки и осложнения, ведущие к формированию общехирургических, двигательных и вегетативных нарушений при лечении данной патологии Признана целесообразность совместной работы практических врачей различных специальностей в комплексной реабилитации детей инвалидов Детализация двигательных нарушений у детей с ДЦП позволила выделить группы по методам коррекции тонуса, контрактур, деформаций с учетом вегетативной дисфункции и эффективности ее коррекции, определить акценты оказания ортопедической помощи

Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практику работы отделения детской травматологии и ортопедии МСЧ № 9 им М А Тверье г Перми и в работу ГДКП № 2 г Перми

Полученные данные используются в учебной программе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава

Апробация работы Апробация диссертации проведена на расширенном кафедральном совещании сотрудников кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ, госпитальной хирургии, детской хирургии

Основные материалы работы были представлены на X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г Санкт-Петербург,

2005), VIII съезде травматологов-ортопедов России (г Самара, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г Курган, 2007), научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием (г Екатеринбург, 2007), международной научно-практической конференции (Палермо, 2007), научной сессии (г Пермь, 2007), международной дистанционной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора В Н Парина (г Пермь, 2008), научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины» (г Пермь, 2008), получен диплом за лучшую работу на тему «Анализ клинико - электрофизиологических изменений при ортопедической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата в различных возрастных группах детей с церебральными параличами»

Личное участие автора в получении результатов научных исследований Автором лично проведены все исследования, обработка, анализ и оценка результатов, самостоятельно прооперировано 30% больных, ассистенция - 70% Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически автором Динамическое наблюдение за детьми, консультативная помощь в поликлинических условиях

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 листах компьютерной верстки, иллюстрирована 11 таблицами, 33 рисунками Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка основных работ (137 отечественных источников и 61 иностранных источников)

Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» Номер государственной регистрации 0120 0502714

Основное содержание работы

Изучено 267 больных детским церебральным параличом (ДЦП) Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 5 лет Мальчиков было 158 чел (59,2%), девочек - 109 чел (40,8%) По классификации Л О Бадаляна и соавторов (1987г) формы ДЦП были представлены следующим образом двойная гемиплегия - 99 человек (37,1%), гемипаретическая форма - 114 человек (42,7%), спастическая диплегия - 48 человек (18%), атонически-астатическая форма - 6 человек (2,2%)

Выделены группы больных в зависимости от возраста I - до 3 лет - 19 чел (7,2%), II - от 4 до 7 лет - 101 чел (37,8%), III - от 8 до 12 лет - 101 чел (37,8%), IV - от 13-16 лет-46 чел (17,2%)

Предрасполагающими факторами риска развития церебрального паралича являлись недоношенность у 150 чел (56,2%), внутриутробная гипоксия - 20 чел (7,5%), внутриутробное инфицирование - 16 чел (6%), внутриутробная гипотрофия - 10 чел (3,8 %) Из интранатальных факторов родовая травма выявлена у 20 чел (7,5%), асфиксия в родах - 7 чел (2,6 %), нейроинфекции -3 чел Было 4 ребенка из двойни Токсикозы беременных наблюдались у 203 чел (76%), угроза прерывания беременности - 40 чел (15%) У 24 матерей (9%) имели место маточные кровотечения, нарушения плацентарного кровообращения, предлежание плаценты или ее отслойка

Помимо парезов и параличей у всех 267 изученных больных психоневрологическая патология была представлена эпилепсией - 20 чел (7,5%), олигофренией - 14 чел (5,2%), задержкой психомоторного развития - 120 чел (45%), различными нарушениями со стороны черепно-мозговых нервов у 25 чел (9,4%) Болезни печени и почек выявлены у 15 чел (5,6%), болезни сердца у 4 чел (1,5%) Определяли миопию у 12 чел (4,5%), косоглазие у 56 чел (21%) Тугоухость диагностирована у 3 чел (1,1%) Гипотрофия - у 10 чел (3,7%)

Методы исследования

Все больные изучены ортопедически и неврологически Помимо клинических методов обследования использовали биомеханический, рентгенологический, элсктрофизиологический и статистический методы исследования Ортопедическое обследование включало измерение длины и окружности сегмента конечности, измерение силы мышц и ангулометрию При необходимости назначали УЗИ суставов и компьютерную томографию

Для характеристики нейромышечною аппарата применяли электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) Использовали 4 -канальный аппарат «Нейро-МВП» фирмы «НейроСофт»

Вегетативная дисфункция изучена по состоянию вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности (A M Вейн и соавт, 1971, 2000) Оценивали степень напряженности регуляции сердечного ритма методом вариационной пульсометрии (кардиоинтервалографии) по H А Белоконь (1985)

Для оценки интегративной деятельности юловного мозга проводилось стандартное исследование электроэнцефалограммы (ЭЭГ)

Память, внимание, работоспособность регистрировали по запоминанию слов, корректурной пробе, счету по таблицам Крепелина Степень грсвоги оценивали по опроснику Ч Д Спильбергера - Ю J1 Ханина

Вычисляли коэффициент эффективности лечения по методике Д Ю Пинчука и M Г Дудина (2002)

Статистическая обработка материала осуществлена на персональном компьютере, стандартными методами вариационной статистики с использованием программного пакета «Microsoft Excel» Использовали методы вариационного и корреляционного анализа Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки Достоверность различий средних величин определяли с помощью Т-критерия Стьюдента

Характеристика двигательных нарушений у больных детским церебральным параличом

Изучена патология опорно-двигательного аппарата у 267 детей с церебральными параличами до 5 лет катамнестического наблюдения

Разработаны принципы классификации двигательных нарушений у детей с церебральными параличами в зависимости от ведущего клинического ортопедического синдрома, возможного механизма развития, с комплексной нейрофизиологической оценкой вегетативной дисфункции и состояния нейромышечного аппарата (рис 1)

У всех детей выявлены первичные мышечно-тонические нарушения Выделены гипертонический вариант у 169 чел (63,3%), гипотонический (атонически - астатический) у 6 чел (2,2%), смешанный у 92 чел (34,5%) Вторичные ортопедические нарушения были обусловлены формированием костных деформаций и контрактур Контрактуры суставов констатировали у всех изученных больных У 71 чел (26,6%) диагностировали миогенные контрактуры, у 196 чел (73,4%) смешанные формы Костные деформации представлены различными вариантами изменения шеечно-диафизарного угла и деформацией стоп Соха valga выявлена у 248 чел (92,9%), coxa vara - у 10 чел (3,7%), сочетание патологии тазобедренного сустава с эквинусной деформацией стопы - у 218 чел (81,6%), плоско-вальгусная деформация стопы - у 110 чел (43%), сочетание эквинусной и поско-вальгусной деформации стоп - у 156 чел (58,4%)

Определена ортопедическая сущность синдрома моторно-вегетативного рассогласования (СМВР) у больных ДЦП и доказана его динамика в процессе формирования и лечения патологии опорно-двигательного аппарата

Анализ изучения вегетативной регуляции методом вариационной кардиоинтервалографии (КИГ) и тестирование нейромышечного аппарата методом электронейромиографии (ЭНМГ) дали возможность детализировать синдром моторно-вегетативного рассогласования у детей с церебральными параличами в различных возрастных группах в зависимости от тяжести ДЦП

родовая травма

Внутриутробная гипоксия и гипотрофия

[Нарушения опорно-двигательного аппарата у детей с ДЦП |

|Первичные

]

¡Вторичные "I

Фор|

а) сгибательные

б) разгибательны.

в) пронаторны

Контрактуры суставов

Локализация

а) кисть

б) стопа

в) т/бедренные суставы

Тип

а) мышечные

б) остеогенные

в) невральные

г) смешанные

пособ проявления

а) стойкие

б) непостоянные, в виде тонических спазмов

роки возникновения

Нарушения а) ранние

мышечного б) поздние

тонуса

(мышечно-тонические р-ва)

В зависимости от поражения различны отделов нервной системы

а) пирамидные (гемиплегические) экстрапирамидные

Костные деформации

г * /

Стоп /

а) плоско- / вальгусная/

б)эквинус/

/сЛая

Суставов

а) соха valga

б) coxa vara

Позвоночника-

сколиоз

Рис 1 Рабочая классификация нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с церебральными параличами

и оценить его роль в формировании вторичных двигательных нарушений. С помощью математического моделирования определена прогностическая значимость и риск формирования СМВР. Это позволяло оценить адаптационные возможности организма ребенка в процессе консервативной и хирургической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата.

Выявлена взаимосвязь между индексом напряжения (ИН) и амплитудой соотношения Н-рефлекса и М-ответа в различных возрастных группах (рис. 2,3,4,5).

у = 1,8736* ♦ 12,8

у -5.428х - 20.916 R' = 0.6232

Рис.2.Корреляционная зависимость индекса напряжения и амплитуды Н/М в первой возрастной группе.

Рис.3. Корреляционная зависимость индекса напряжения и амплитуды Н/М во второй возрастной группе.

у= 12.163* - '-5.775

250 200 ^ 150 1 100 50 R' - 0.6-13

Ä

.S—4?._<*>__»8_¿l—j'i_

Ч- V V

ИК (у.е.)

300 250 у = 11,689х-16,684

RJ = 0,6604

150 100

Е f\ А

50

-50 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

ИН (у.е.)

Рис.4. Корреляционная зависимость индекса напряжения и амплитуды Н/М в третьей возрастной группе.

Рис.5. Корреляционная зависимость индекса напряжения и амплитуды Н/М в четвёртой возрастной группе.

Анализ корреляционной зависимости показал, что у детей младшего возраста моторно вегетативное рассогласование более выражено. Во II и III возрастных группах на этом фоне формировались вторичные двигательные нарушения. Вегетативной дисфункции уже не регистрировали. В

подростковом возрасте вновь доминировала вегетативная дисфункция, но при нормальном состоянии мышечного тонуса вторичные деформации не формировались

Моторно-вегетативное рассогласование при отсутствии коррекции патологии ОДА способствовало дальнейшему прогрессированшо вторичных двигательных нарушений В симптомокомплекс на первое место выходили диспластические и дистрофические расстройства

Ортопедическое лечение патологии опорно-двигательного

аппарата у детей с церебральными параличами Консервативное ортопедическое лечение проведено у ИЗ чел (42,3%), оперативное - у 154 чел (57,7%) У больных ДЦП в возрасте до 3 лет в процессе лечения преобладала ортопедическая коррекция мышечного тонуса, которая заключалась в иммобилизации этапными гипсовыми повязками с последующим ношением ортезов и ортопедической обуви Использовали медикаментозные средства, массаж, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры

Во II и III возрастных группах доминировало оперативное лечение, направленное на нормализацию работы мышечно-связочного аппарата В этот период формировались стойкие деформации конечностей и контрактуры суставов, не ликвидируемые наложением гипсовых повязок В IV возрастной группе превалировало оперативное лечение, устраняющее костную деформацию

Мягкотканые вмешательства были представлены миогомией, удлинением мышцы у 61 чел (22,8%), перемещением сухожилия с изменением функционального назначения - превращения сгибателя в разгибатель у 12 чел (4,5%), пересадкой контрагированной мышцы на парализованные антагонисты у 22 чел (8,2%), пересадкой сухожилия двусуставной мышцы с превращением ее в односуставпую у 5 чел (1,9%)

При вмешательствах на костях использовали корригирующую межвертельную остеотомию бедра, иногда в сочетании с надацетабулярной

остеотомией таза у 20 чел. (7,5%), укорачивающую корригирующую остеотомию бедра (при наличии паралитического вывиха бедра) в сочетании с корригирующей остеотомией таза; дистальную гранспозицию большого вертела у 5 чел. (1,9%).

В процессе адекватной ортопедической коррекции происходила ликвидация вегетативной дисфункции. В различных возрастных группах регистрировали положительную динамику «ИН», часто, с приближением к возрастной норме, (рис. 6,7,8,9).

Динамика индекса напряжения в первой возрастной группе в процессе лечения

Динамика индекса напряжения во второй возрастной группе в процессе лечения

1

II группа

Рис.6. Динамика ИН (у.е.) в I гр.

Рис.7. Динамика ИН(у.е.) во IIгр.

Динамика индекса напряжения в третьей возрастной группе в процессе лечения

163,4

I группа

Рис. 8. Динамика ИН (у.е.) в III гр.

Динамика индекса напряжения вчетвёртой возрастной группе в процессе лечения

_40

40

ИН (у.е.)

□ до лечения 0 после лечения

=7

1 2 IV группа

Рис.9. Динамика ИН (у.е.) в IVгр.

В I и IV возрастных группах «ИН» менялся от ваготонии до эйтонии. В III группе до и после лечения преобладала симпатикотония. Во II группе до

лечения выявляли симпатикотонию, после лечения «ИН» оказался близок к гиперсимпатикотоническому, что свидетельствует о перенапряжении регуляторных систем.

Происходила постепенная ликвидация патологических изменений по ЭЭГ. Биоэлектрическая активность приближалась к возрастной норме, уменьшилась патологическая импульсация. Так, во II группе если средний альфа-индекс до лечения составлял 11,5±3,7(%), то в процессе лечения достигал 23,5±5,9(%). В III возрастной группе рост альфа-индекса составил практически 30%.

Уменьшалась спастика мышц. Проведенное в динамике ЭНМГ-исследование показало снижение амплитуды потенциалов в сгибателях голени на 30% (при норме соотношение Н/М при регистрации с икроножных мышц 13-18%, с камбаловидных 50%-70%). Средний ШДУ в процессе лечения изменялся от 145±10,5 градусов до 125+3,5 градусов.

Эффективность ортопедической коррекции патологии ОДА

Вычисляли коэффициент эффективности (КЭ) лечения предложенный Д.Ю. Пинчуком, М.Г. Дудиным (2002 г.). Наиболее эффективной ортопедическая коррекция оказалась в I возрастной группе и достигала 22% (рис.10).

Возрастные группы

Рис. 10. КЭ ортопедической коррекции в процессе лечения патологии ОДА в различных возрастных группах.

Во II группе «КЭ» составил - 12%, в III группе - 10%, в IV группе -

Одним из методов коррекции патологии опорно-двигательного аппарата при ДЦП явилась озонотерапия Обследовано 15 пациентов с различными формами ДЦП, от 3 до 10 лет по стандартным методикам Курсы лечения составляли 10 процедур от 2 до 4 раз в год Осуществляли контроль кардиоинтервалографии, электроэнцефалографии, электронейромиографии У больных увеличивался объем движений в суставах, снижался мышечный тонус У подростков происходило уменьшение выраженности личностной и реактивной тревожности по опроснику Спилбергера-Ханипа Улучшался сон Следствием индивидуального комплексного подхода к лечению ДЦП явились не только клинические проявления, но и сглаженность вегетативных нарушений (рис 11).

Сутки

Рис 11 Динамика ИН (у е ) у больных ДЦП после лечения озоном

Алгоритм коррекции двигательных нарушений у больных ДЦП Коррекция патологии опорно-двигательного аппарата должна осуществляться совместной работой различных специалистов (рис 12) Ортопеды не претендуют на исключительность в столь важном аспекте лечения этой тяжелой патологии, но роль их несомненна Основная цель -это повышение эффективности ортопедической реабилитации путем углубления и расширения диагностических мероприятий, детализации

[Поликлиника

_ _± 0-3 года 4-7 пет

13-16 лет

^Реабилитационный центр ^Стационар

8-12 лет

т _

[Педиатр |

а) физиолечение

б) массаж

в) ЛФК

г) озонотерапия

+

|НевролоГ}

Неврологический |Нсврологическая^коррекция

а) неврологическ! коррекция

б) физиолечение

в) ЛФК

г) массаж

д)озонотерапия

I

Ортопедическая коррекция_

ЛФК ^

б) массаж

в) физиолечение

V

(Гипсование

|Ортопед |

а)коррекция мышечного тонуса

б)коррекция двигательных нарушений контрактур и деформаций

в) ЛФК

г) массаж

д)озонотерапия

е)гипсование

а) ортопедические изделия )ЛФК

в) массаж

г) гидрокинезо-терапия

1д) озонотерапия

[Ортопедический -

_

Хирургическая коррекция_

( Оперативные вмешательства

а) мягкотканные

б) костные

Ортопедические изделия_

¡Аппараты для ходьбы

|Ночные тутора | I ♦

[Ортопедическая обувь

|Корсеты |

> |БюроМСЭ

Рис 12 Алгоритм коррекции двигательных нарушений у больных ДЦП

дифференцированного подхода к различным вариантам коррекции имеющихся деформаций Современные материалы для ортезирования, различные модели оказались необходимыми в ликвидации мышечной спастики, коррекции деформаций

Комплексное клинико-электрофизиологическое обследование позволяло осуществить индивидуальный подход к ортопедическому лечению ребенка с церебральными параличами

В I возрастной группе из-за выраженного моторно-вегетативного рассогласования применяли в основном консервативное лечение Во II возрастной группе по данным обследования улучшались адаптационные возможности и оперативное лечение осуществляли уже у половины больных В III и IV возрастных группах проводили хирургическое лечение деформаций, которые не устранялись консервативными ортопедическими методами

Анализ ошибок и осложнений при коррекции двигательных нарушений

Ошибки предоперационной подготовки, в ходе оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде при коррекции двигательных нарушений у детей с ДЦП подразделяли на диагностические, тактические и технические (таб 1) Ошибки и осложнения обычно носили тактический или технический характер и были обусловлены либо недостаточно глубоко продуманным хирургическим вмешательством, либо нерациональным планированием послеоперационного ведения больного -2%, а нередко, нарушением режима реабилитации вследствие низкой исполнительной дисциплины со стороны родителей - 2% Недостаточно корректное хирургическое вмешательство выражалось в неправильном выборе способа операции, сегмента или уровня остеотомии, в неполной коррекции деформации или ее потере в процессе роста ребенка, упущениях в послеоперационном ведении больного и периоде реабилитации

Ошибки ведения больных с ДЦП

Таблица 1

Ошибки ведения больных Количество наблюдений

Чел | %

1. Диа1 поэтические

Нервно-мышечные заболевания наследственной природы, фенотнпичсски схожие с ДЦП. 3 М

Наличие эпилептических припадков и тяжелая органическая психоневрологическая патология 3 1,1

Всего. 6 2,2

2. Тактические

Неправильный выбор показаний к оперативному лечению. 3 1,1

Неадекватная хирургическая коррекция. 2 0,7

Повреждение сосудов и нервов в ходе оперативного лечения 2 0,7

Всего: 7 2,5

3 Технические

Инфицирование ран. 5 1,9

Рассасывание костного трансплантата 1 0,4

Нестабильность бедра после оперативного вмешательства на тазобедренном суставе. 1 0,4

Асептический некроз голоски бедра. 1 0,4

Всего: 8 3,1

Противопоказаниями к хирургической коррекции двигательных нарушений у детей с церебральными параличами являлось тяжелое

органическое поражение центральной нервной системы, эпилептические припадки с ремиссией менее года

Выраженный СМВР требовал индивидуального подхода и предварительной коррекции

Выводы

1 Двигательные нарушения у детей с ДЦП носят первичный характер и связаны с мышечно-тоническими расстройствами, вторичный характер двигательных нарушений формируется в процессе роста и развития ребенка зачастую на фоне моторно-вегетативного рассогласования и характеризуется контрактурами, деформациями и патологическими установками

2 Синдром моторно-вегетативного рассогласования (СМВР) обусловлен вегетативной дисфункцией и определяется корреляционной зависимостью с возрастом, формой и тяжестью ДЦП Динамика и прогностическая значимость СМВР определяется математическим моделированием и должна учитываться при выборе тактики ортопедического лечения

3 У детей с ДЦП в возрасте до 3 лет в процессе лечения преобладала ортопедическая коррекция мышечного тонуса Хирургическое лечение доминировало у детей в возрастной группе от 4 до 7 лет, его целью была преимущественно нормализация работы мышечно-связочного аппарата У детей от 8 до 12 лет и в подростковом возрасте хирургическое лечение в основном было направлено на ликвидацию контрактур и деформаций костей и суставов

4 Коэффициент эффективности лечения в комплексной реабилитации детей с церебральными параличами определял сущность ортопедической коррекции Улучшение результатов лечения в I возрастной группе соответствовало 22%, во II - 12%, в III -10%, в IV -18%

5 Расширение локомоторных возможностей больных с ДЦП является положительным стимулом для улучшения нейрофункционалыюй деятельности мозга Во всех возрастных группа регистрировали рост показателя адекватности процесса регуляции, приближение индекса напряжения к возрастной норме, нормализацию альфа-индекса по ЭЭГ и уменьшение незрелости мозговых структур

Практические рекомендации

В практической работе травматолога-ортопеда рекомендуется использовать рабочую классификацию нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с церебральными параличами с учетом биомеханических изменений, нейромышечной и вегетативной дисфункции

Наиболее благоприятный возраст для консервативной коррекции первичных двигательных нарушений и профилактики вторичной патологии опорно-двигательного аппарата у детей с церебральными параличами первые три года жизни В этом возрасте доминирует лечение с нормализацией вегетативных и мышечно-трофических расстройств, определяется наибольший процент эффективности Абсолютным показанием к оперативной коррекции является вывих тазобедренного сустава, наиболее благоприятный возраст для лечения от 4 до 7 лет

По математическим формулам линейного уравнения с учетом индекса напряжения (у е) по кардиоинтервалограмме (КИГ) возможно детализировать и прогнозировать состояние нейромышечного аппарата в возрастных группах в динамике при различных вариантах ортопедо-хирургической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата у детей с церебральными параличами

«У» - соотношение Н-рефлекса и М-ответа по ЭНМГ в %. Характеризует состояние нейромышечного аппарата, в норме приближается к 70% «X» - индекс напряжения по КИГ в уе Существует физиологическая норма для каждой возрастной группе

В I возрастной группе средняя корреляционная зависимость У= 1,8736Х - 12,885

Во II возрастной группе высокая корреляционная зависимость У= 5.428Х- 20,916

В III возрастной группе высокая корреляционная зависимость У= 12,63Х-15,775

В IV возрастной группе высокая корреляционная зависимость У= 11.6689Х-16, 684

Использование методики озонотерапии в комплексном лечении патологии опорно-двигательного аппарата наиболее эффективно в I и II возрастных группах Применяется как внутривенное введение озонированного физиологического раствора с концентрацией насыщения 1200 мкг на литр, так и ректальная инсуфляция озоно-кислородной смеси через специальный наконечник с концентрацией озона от 1 до 5 мкг на литр физиологического раствора

Результаты комплексной реабилитации при лечении патологии опорно-двигательного аппарата у детей с ДЦП оцениваются по «КЭ» - коэффициенту эффективности с использованием бальной шкалы КЭ от 2,0 - значительное улучшение, КЭ от 1,2 до 1,99 - улучшение, КЭ от 1,06 до 1,19 - незначительное улучшение, КЭ от 0,95 до 1,05 - без улучшения, КЭ меньше 0,95 - ухудшение

Список опубликованных работ

1 Белокрылов Н М Ортопедическая реабилитация детей с нарушениями опороспособности при детском церебральном параличе / Н М Белокрылов, Н В Полякова, Я В Ненахова, О В Гонина // X Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» (ортопедия-травматология и протезирование) Материалы конгресса - Санкт-Петербург, 2005 - С 133

2 Белокрылов Н М Лечение больных с деформациями тазобедренного сустава при детском церебральном параличе / НМ Белокрылов, ДИ Кинев, О В Гонина, Н В Полякова, Я В Ненахова // Сборник тезисов, докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» - Самара, 2006 - ТII - С 864-865

3 Щеколова Н Б Клинико-электрофизиологические изменения при ортопедической коррекции двигательных нарушений у больных детским церебральным параличом / Н Б Щеколова, Н М Белокрылов, Я В Ненахова, Д И Кинев, И Н Евтушенко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» - Курган, 24-25 мая 2007 - С 212-213

4 Белокрылов Н М Комплексная диагностика и ортопедо-хирургическая реабилитация детей с церебральным параличом / Н М Белокрылов, Н Б Щеколова, Я В Ненахова, Д И Кинев, И Н Евтушенко // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием - Екатеринбург, 2007 - С 203-205

5 Белокрылов НМ Характеристика типичных нарушений биомеханики при стоянии и ходьбе у детей с неврологической патологией / Н М Белокрылов, HB Полякова, ДИ Кинев, Я В Ненахова // Материалы международной научно-практической конференции - Сицилия (Палермо), 8-15 октября 2007 -С 36-41

6 Щеколова Н Б Особенности энцефалопатического синдрома при сочетанных черепно-мозговых повреждениях / Н Б Щеколова, В М Ладейщиков,

Д А Тихомиров, С Н. Дроздов, Я В Ненахова // Материалы научной сессии- Пермь, 2007-С 102-104

7 Ненахова Я В Анализ клинико-электрофизиологических изменений при ортопедической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата в различных возрастных группах детей с церебральными параличами // материалы научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины» - Пермь, 2008 - С 170-172

8 Щеколова НБ Ортопедическая коррекция двигательных нарушений у детей с церебральными параличами / Н Б Щеколова, Н М Белокрылов, Я В Ненахова // Пермский медицинский журнал - 2008 - т 25 - №2 -С 45-49

9 Щеколова Н Б Оптимизация хирургической коррекции двигательных нарушений у детей с церебральными параличами / НБ Щеколова, Н М Белокрылов, Я В Ненахова // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты) Материалы международной дистанционной научно-практической конференции, посвященной памяти выдающегося ученого и хирурга профессора Василия Николаевича Парина - 2008 - С 206-207

Свидетельства на интеллектуальный продукт:

1 «Способ диагностики синдрома моторно-вегетативного рассогласования у больных с церебральными параличами», №73200800002 от 16 01 2008 г (Соавт Щеколова НБ, Дроздов С Н)

2 «Рабочая классификация нарушений опорно-двигателыюго аппарата у детей с церебральными параличами» № 73200800003 о г 16 01 2008 г (Соавт Щеколова Н Б , Кинев Д И)

3 «Способ лечения гипоксических церебральных нарушений» №73200800023 от 20 03 2008 г (Соавт Щеколова НБ, Ладейщиков В М , Дроздов С Н)

Список сокращений

ДЦП - детский церебральный паралич,

ИН - индекс напряжения,

КИГ - кардиоинтервалография,

КЭ - коэффициент эффективности,

ОДА - опорно-двигательный аппарат,

СМВР - синдром моторно-вегетативного рассогласования,

ЭНМГ - электронейромиография,

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Подписано в печать 02 09 2008 Тираж 100 экз Уел печ л 1. Формат 90x60/16 Набор компьютерный Заказ № 678/2008

Отпечатано в ИД «Пресстайм» Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы

Решение общенациональной программы «Здоровье» тесно связано со снижением детской инвалидности, среди которой детский церебральный паралич (ДЦП) достигает 24 % (Иваницкая И.Н., 1993). Экономические затраты на лечение таких детей составляют более 1,5 миллионов рублей в год. Патология опорно-двигательного аппарата (ОДА) регистрируется у всех больных ДЦП. Психоневрологические расстройства у таких детей освещены в работах Бадаляна JI.O. и соавт., 1987; Семеновой К.А., 1990; Uvebrant Р., 1988; Shevell M.I., 2005 и др., но взаимосвязь ортопедических и психоневрологических нарушений в доступной литературе представлена недостаточно. Не детализированы двигательные нарушения у больных ДЦП с учётом вегетативной дисфункции, с последующим формированием дистрофических изменений в мягких тканях, костях и суставах. Не исследованы адаптационные возможности больных ДЦП в процессе ортопедической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата. Не уточнены показания и противопоказания к консервативному и оперативному ортопедическому лечению с учётом динамики психоневрологических и вегетативных нарушений. Принципы оперативного лечения с преимущественной коррекцией контрактур представлены в работах Мирзоевой И.И., 1987; Ненько A.M., 2007; Умнова Д.В., 2007 и др., без учёта эффективности в периоде реабилитации.

Восстановление двигательного стереотипа и социальной адаптации является основополагающим в лечении ребенка с детским церебральным параличом. В свою очередь, расширение двигательных функций больных ДЦП является положительным стимулом для улучшения нейрофункциональных возможностей мозга. В этом плане оптимизация ортопедического лечения таких больных с учётом роста, развития ребенка и его адаптационных возможностей является актуальной проблемой и имеет научное, практическое и социально-экономическое значение.

Цель исследования

Детализировать особенности патологии опорно-двигательного аппарата и улучшить эффективность ортопедического лечения детей с церебральными параличами.

Задачи исследования

1. Оценить характер двигательных нарушений у больных ДЦП и изучить особенности вегетативной и мышечной дисфункции.

2. Уточнить варианты консервативной и оперативной коррекции патологии опорно-двигательного аппарата у больных ДЦП.

3. Разработать прогностическую значимость и эффективность коррекции патологии опорно-двигательного аппарата у больных ДЦП с учётом вегетативной дисфункции и функциональной активности мышц.

4. Проанализировать результаты ортопедического лечения детей с церебральными параличами и предложить возможные пути их улучшения.

Положения, выносимые на защиту

1. Патология опорно-двигательной системы в различных клинических группах больных ДЦП связана не только с первичным поражением головного мозга, но и с функциональными нарушениями нейромышечного аппарата, вегетативно-трофическими расстройствами, изменением сухожилий, формированием контрактур, костных деформаций, которые необходимо учитывать при выборе ортопедической тактики лечения.

2. Ортопедическая коррекция патологии опорно-двигательной системы у больных ДЦП осуществляется с учётом данных комплексного клинико-электрофизиологического и биомеханического обследования. Дифференцированный подход к ортопедической коррекции двигательных нарушений детей с церебральными параличами позволяет повысить эффективность восстановительного лечения с учётом возможностей адаптации детского организма к новым двигательным стереотипам.

Научная новизна работы

Научная новизна подтверждена авторскими свидетельствами на интеллектуальный продукт. Детализированы двигательные нарушения у детей с церебральными параличами в зависимости от ведущего клинического ортопедического синдрома, возможного механизма его развития, с комплексной нейрофизиологической оценкой вегетативной дисфункции и состояния нейромышечного аппарата. Уточнена рабочая классификация нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с церебральными параличами с учётом тактики ортопедической коррекции (интеллектуальный продукт №73200800003 от 16.01.2008 г. «Рабочая классификация нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с церебральными параличами»).

Определена ортопедическая сущность синдрома моторно-вегетативного рассогласования у больных ДЦП, прослежена его динамика в процессе формирования и лечения патологии опорно-двигательного аппарата (интеллектуальный продукт № 73200800002 от 16.01.2008 г. «Способ диагностики синдрома моторно-вегетативного рассогласования у больных с церебральными параличами»).

Чётко определены критерии эффективности ортопедической коррекции двигательных нарушений с учётом адаптационных возможностей детского организма, в различных возрастных группах.

Уточнена система комплексного восстановительного лечения патологии опорно-двигательного аппарата у больных ДЦП. Доказана эффективность использования озонотерапии в комплексном лечении детей с церебральными параличами (интеллектуальный продукт № 73200800023 от 20.03.2008 г. «Способ лечения гипоксических церебральных нарушений»).

Практическая значимость работы

Комплексное обследование больных ДЦП в предоперационном и послеоперационном периодах с оценкой пренатальных, интранатальных и по-стнатальных факторов, исследования биоэлектрической активности головного мозга, функции вегетативной нервной системы и состояния нейромышеч-ного аппарата позволяют выделить группы, подлежащие ортопедическому консервативному или оперативному лечению. Показания и противопоказания к оперативному лечению обоснованы. Выделены осложнения при оперативном лечении в зависимости от характеристики моторно-вегетативных дисфункций, которые могут быть успешно использованы практикующими специалистами. Разработаны схемы реабилитации патологии опорно-двигательной системы у детей с учетом состояния биоэлектрической активности головного мозга, состояния нейромышечного аппарата, психоневрологического статуса, вегетативной нервной системы и биомеханики.

Определены возможные ошибки и осложнения, ведущие к формированию общехирургических, двигательных и вегетативных нарушений при лечении данной патологии. Обоснован выбор тактики ортопедического лечения с учётом компенсации, субкомпенсации и декомпенсации мышечной и вегетативной функций. Признана целесообразность совместной работы практических врачей различных специальностей в комплексной реабилитации детей инвалидов. Детализация двигательных нарушений у больных ДЦП позволила выделить группы по методам коррекции тонуса, контрактур, деформаций с учётом вегетативной дисфункции и эффективности её коррекции, определить акценты оказания ортопедической помощи.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику работы отделения детской травматологии и ортопедии МСЧ № 9 им. М.А. Тверье г. Перми и в работу ГДКП № 2 г. Перми.

Полученные данные используются в учебной программе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «111 МА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на расширенном кафедральном совещании сотрудников кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ, госпитальной хирургии, детской хирургии.

Основные материалы работы были представлены на X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2005); VIII съезде травматологов-ортопедов России (г. Самара, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г. Курган, 2007); научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием (г. Екатеринбург, 2007); международной научно-практической конференции (Палермо, 2007); научной сессии (г. Пермь, 2007); международной дистанционной научно-практической конференции, посвя-щённой памяти профессора В.Н. Парина (г. Пермь, 2008); научной сессии молодых учёных «Актуальные вопросы клинической медицины» (г. Пермь, 2008), получен диплом за лучшую работу на тему: «Анализ клинико-электрофизиологических изменений при ортопедической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата в различных возрастных группах детей с церебральными параличами».

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 144 листах компьютерной верстки, иллюстрирована 11 таблицами, 33 рисунками. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка основных работ (137 отечественных источников и 61 иностранных источников).

выводы

1. Двигательные нарушения у детей с ДЦП носят первичный характер и связаны с мышечно-тоническими расстройствами, вторичный характер двигательных нарушений формируется в процессе роста и развития ребёнка зачастую на фоне моторно-вегетативного рассогласования и характеризуется контрактурами, деформациями и патологическими установками.

2. Синдром моторно-вегетативного рассогласования (СМВР) обусловлен вегетативной дисфункцией и определяется корреляционной зависимостью с возрастом, формой и тяжестью ДЦП. Динамика и прогностическая значимость СМВР определяется математическим моделированием и должна учитываться при выборе тактики ортопедического лечения.

3. У детей с ДЦП в возрасте до 3 лет в процессе лечения преобладала ортопедическая коррекция мышечного тонуса. Хирургическое лечение доминировало у детей в возрастной группе от 4 до 7 лет, его целью была преимущественно нормализация работы мышечно-связочного аппарата. У детей от 8 до 12 лет и в подростковом возрасте хирургическое лечение в основном было направлено на ликвидацию контрактур и деформаций костей и суставов.

4. Коэффициент эффективности лечения в комплексной реабилитации детей с церебральными параличами определял сущность ортопедической коррекции. Улучшение результатов лечения в I возрастной группе соответствовало 22 %, во II - 12 %, в III - 10 %, в IV - 18 %.

5. Расширение двигательных возможностей больных с ДЦП является положительным стимулом для улучшения нейрофункциональной деятельности мозга. Во всех возрастных группа регистрировали рост показателя адекватности процесса регуляции, приближение индекса напряжения к возрастной норме, нормализацию альфа-индекса по ЭЭГ и уменьшение незрелости мозговых структур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В практической работе травматолога-ортопеда рекомендуется использовать рабочую классификацию нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с церебральными параличами с учётом биомеханических изменений, нейромышечной и вегетативной дисфункции.

Наиболее благоприятный возраст для консервативной коррекции первичных двигательных нарушений и профилактики вторичной патологии опорно-двигательного аппарата у детей с церебральными параличами первые три года жизни. В этом возрасте доминирует лечение с нормализацией вегетативных и мышечно-трофических расстройств, определяется наибольший процент эффективности. Абсолютным показанием к оперативной коррекции является вывих тазобедренного сустава, наиболее благоприятный возраст для лечения от 4 до 7 лет.

По математическим формулам линейного уравнения с учетом индекса напряжения (у.е.) по кардиоинтервалограмме (КИТ) возможно детализировать и прогнозировать состояние нейромышечного аппарата в возрастных группах в динамике при различных вариантах ортопедо-хирургической коррекции патологии опорно-двигательного аппарата у детей с церебральными параличами.

У» - соотношение Н-рефлекса и М-ответа по ЭНМГ в %. Характеризует состояние нейромышечного аппарата, в норме приближается к 70 %.

X» - индекс напряжения по КИТ в у.е. Существует физиологическая норма для каждой возрастной группе.

В I возрастной группе: средняя корреляционная зависимость. У= 1,8736Х- 12,885

Во II возрастной группе: высокая корреляционная зависимость.

У= 5,428Х - 20,916

В III возрастной группе: высокая корреляционная зависимость. У=12,63Х-15,775

В IV возрастной группе: высокая корреляционная зависимость. У= 11.6689Х- 16, 684

Использование методики озонотерапии в комплексном лечении патологии опорно-двигательного аппарата наиболее эффективно в I и II возрастных группах. Применяется как внутривенное введение озонированного физиологического раствора с концентрацией насыщения 1200 мкг на литр, так и ректальная инсуфляция озоно-кислородной смеси через специальный наконечник с концентрацией озона от 1 до 5 мкг на литр физиологического раствора.

Результаты комплексной реабилитации при лечении патологии опорно-двигательного аппарата у детей с ДЦП оцениваются по «КЭ» - коэффициенту эффективности с использованием бальной шкалы.

КЭ от 2,0 - значительное улучшение;

КЭ от 1,2 до 1,99 - улучшение;

КЭ от 1,06 до 1,19 - незначительное улучшение;

КЭ от 0,95 до 1,05 - без улучшения;

КЭ меньше 0,95 - ухудшение.