Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Комплексное лечение посттравматических нарушений костной регенрации после огнестрельных переломов длинных костей конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»

На правах рукописи

04201356695

АТАЕВ ЭЛЬДАР АЛЕВДИНОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ

НАРУШЕНИЙ КОСТНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ

КОНЕЧНОСТЕЙ.

Специальность: 14.01.15 - травматология и ортопедия; Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Скороглядов A.B.

Москва-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..........................................................................................................................5

ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................................................................................6

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................................13

1.1. Этиопатогенез замедленной консолидации и возникновения ложных суставов длинных костей конечностей....................................................................................................13

1.2. Лечение замедленной консолидации, несрастающихся переломов и ложных суставов длинных костей конечностей..................................................................................20

1.3. Современное состояние проблемы замещения обширных дефектов длинных костей конечностей..............................................................................................................................28

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ......................................................................33

2.1. Общая характеристика больных........................................................................................................33

2.2. Клинические методы исследования....................................................................................................41

2.3. Лабораторные методы исследования............................................................................................42

2.4. Рентгенологические методы исследования........................................................................42

2.5. Реовазографическое исследование..............................................................................................43

2.6. Оценка функциональных результатов......................................................................................44

2.7. Статистическая обработка результатов исследования..............................................45

ГЛАВА III.. ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТРАВМАТИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ КОСТНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ И ДЕФЕКТАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ........................................................................... 46

3.1. Показания и применение малоинвазивной костной аутопластики при лечении несросшихся переломов и ложных суставов длинных ^ костей..........................................................................................

3.2. Показания и применение метода дистракционного остеосинтеза и коррекции репарации регенерата у больных с дефектом костной

60

ткани...........................................................................................

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ.......................... 75

4.1. Результаты ретроспективного анализа лечения больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации длинных костей ^ конечностей после огнестрельных переломов.............................................

4.2. Анализ результатов хирургического лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами длинных костей конечностей с использованием малоинвазивной костной аутопластики и традиционными способами......................................................................................

4.2.1. Результаты рентгенологического исследования............................... 76

4.2.2. Результаты реовазографии......................................................... 76

4.2.3. Клинические показатели и осложнения......................................... 78

4.3. Анализ результатов лечения больных с дефектом костной ткани методом дистракционного остеосинтеза. Результаты исследования и их

бь

обсуждение.................................................................................... ^

4.3.1. Результаты рентгенологических исследований..............................................................81

4.3.2. Функциональные результаты лечения при дистракционном остеосинтезе....................................................................................................................................................................87

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..........................................................................................................................................................92

ВЫВОДЫ..........................................................................................................................................................................101

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..........................................................................................102

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................................................................................103

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ACT - аспартатаминотрансфераза

AJIT - аланинаминотрансфераза

БПДК - билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез.

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИФ - индекс фиксации

ИО - индекс остеосинтеза

КТ - компьютерная томография

КФ - кислая фосфатаза

МАОП - малоинвазивная аутоостеопластика.

МРТ - магнитно-резонансная томография

МКБ - мочекаменная болезнь

ПХО - первичная хирургическая обработка

РИ - реовазографический индекс

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

LCP - "Locing compression plate" - пластина AO/ASIF с угловой стабильностью

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

В современном обществе количество травм непрерывно растет. С увеличением кинетической энергии травм, несмотря на использование самых разнообразных методов консервативного и оперативного лечения переломов, заметно возрастает процент несрасщения переломов и образования ложных суставов (замедленная консолидация приблизительно у 50% всех переломов длинных трубчатых костей). Это связано со значительным разрушением органов и тканей, вызванных травмой и уменьшением регенеративной и репаративной способности организма, а также с депрессией иммунной системы [132,133].

Лечение раненых и пострадавших с огнестрельными переломами длинных костей конечностей и повреждениями крупных суставов продолжает оставаться сложной и нерешенной проблемой современной травматологии и военно-полевой хирургии. Ее актуальность обусловлена, прежде всего, большим удельным весом огнестрельных переломов длинных костей конечностей в структуре боевой хирургической патологии (35-56%) [61, 193, 196], значительной тяжестью повреждений [178], а также сложностью и трудоемкостью оказания специализированной медицинской помощи раненым. Высокая частота развития осложнений, а также значительный процент неудовлетворительных анатомических и, особенно, функциональных исходов [136,194, 172, 179] свидетельствуют о нерешенности проблемы оптимального лечения раненых в конечности с использованием всех возможностей современной медицины.

Восстановление целостности костной ткани, необходимое при лечении патологии костей - переломов, замедленной консолидации, ложных суставов и дефектов, является актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии, а также фундаментальных медико-биологических дисциплин морфологического профиля [24, 49, 69, 176,207].

Постоянная модификация средств ведения боевых действий,

непрекращающиеся локальные вооруженные конфликты, увеличение количества

антропогенных катастроф приводит к повышению частоты повреждений длинных

6

костей. Травмы и заболевания костно-мышечной системы с 1993 года в Российской Федерации прочно занимают второе место в структуре инвалидности после заболеваний сердечно-сосудистой системы, причем среди причин и локализаций травм 78,8% приходится на травмы опорно-двигательного аппарата [17,21].

Травмы, вызванные современными видами оружия, приводят к резкому снижению регенеративных возможностей костной ткани с формированием состояния «остеогенной недостаточности» и требуют проведения мероприятий по оптимизации репаративного остеогенеза или выполнения костной пластики [50, 54, 67, 78, 74, 151].

Наиболее эффективным методом лечения огнестрельных дефектов длинных костей нижних конечностей является несвободная костная пластика с помощью аппаратов внеочагового остеосинтеза по Илизарову в сочетании с различными видами свободной ауто- и аллопластики [33,38, 55, 90,137].

Несмотря на совершенствование оперативной техники и технического обеспечения при выполнении остеосинтеза, использование современных фармакологических средств, частота нарушений консолидации переломов, возникновения ложных суставов и гнойных осложнений остается на высоком уровне [30, 86, 140, 186]. По данным разных авторов в 6-30% случаев переломы длинных костей в процессе лечения осложняются несращением и развитием ложных суставов [20,121, 145,177].

Широкое применение метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову в клинической практике при лечении дефектов костей позволило значительно улучшить анатомо-функциональные результаты реабилитации больных благодаря возможности управления процессом репаративной регенерации кости. Среди существующих методик замещения дефектов по Илизарову метод удлинения одного из отломков занимает ведущее место. Поэтому выработка ориентировочных количественных и качественных параметров характеристики репаративного остеогенеза в дистракционном и контактном регенератах имеет практическое значение. При оскольчатых переломах и ложных суставах длинных трубчатых костей для заполнения костных дефектов и стимуляции процессов репаративной регенерации в настоящее время используют алло- или аутотрансплантаты. Ауто- и

аллопластика наряду с очевидными преимуществами имеет ряд серьезных недостатков - травматичность операций, риск инфекционных осложнений, сложности в заготовке, хранении, транспортировке трансплантатов, риск переноса ВИЧ и гепатита, возможность развития реакций тканевой несовместимости и др. [13,89,90,100,127,169,198].

Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов определила цель и задачи данного диссертационного исследования.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения при посттравматических нарушениях костной регенерации после огнестрельных переломов за счет эффективного применения малоинвазивной костной аутопластики и коррекции репарации регенерата при дистракционном остеосинтезе.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и причины посттравматических нарушений костной регенерации после огнестрельных переломов.

2. Изучить эффективность применения способа малоинвазивной костной аутопластики при несросшихся переломах и ложных суставах после огнестрельных переломов длинных костей конечностей.

3. На основании клинико-рентгенологических исследований дать оценку эффективности применения способа коррекции репаративной регенерации при удлинении методом дистракционного остеосинтеза сегмента длинных костей конечностей с дефектом костной ткани после огнестрельных переломов.

4. Обосновать и внедрить в клиническую практику способы малоинвазивной костной аутопластики в лечении нарушений костной регенерации и коррекции репарации регенерата при удлинении методом дистракционного остеосинтеза.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации и дефектами длинных костей конечностей после огнестрельных переломов.

Научная новизна.

• Разработан и внедрен в клиническую практику способ малоинвазивной костной аутопластики в лечении посттравматических нарушений костной регенерации при огнестрельных ранениях (Патент РФ на изобретение №2359632 от 29.05.2007г.).

• Разработан и применен способ коррекции репаративной регенерации при удлинении сегмента длинных костей конечностей с дефектом костной ткани после огнестрельных ранений методом дистракционного остеосинтеза (Патент РФ №2410051 от 08.05.2009г.).

• Изучены ближайшие и отдаленные результаты применения методов малоинвазивной костной аутопластики у пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами, путем комплексного объективного исследования.

• Доказана эффективность предложенного способа коррекции репаративной регенерации при восстановлении дефектов костной ткани методом дистракционного остеосинтеза.

Практическая значимость диссертации.

Использование малоинвазивной методики костной аутопластики позволяет добиться сокращения сроков консолидации при посттравматических нарушениях костной регенерации после огнестрельных переломов и улучшить результаты лечения.

Применение способа коррекции репаративной регенерации при удлинении методом дистракционного остеосинтеза сегмента длинных костей у раненых с дефектом костной ткани после огнестрельных переломов, позволило добиться сокращения сроков укрепления регенерата и улучшить результаты лечения.

Возможная область применения - ортопедические и травматологические отделения стационаров.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Разработанный метод применения малоинвазивной костной аутопластики с целью стимуляции остеогенеза, позволяет улучшить результаты лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами длинных костей конечностей.

2. Применение малоинвазивной костной аутопластики минимизирует травматизацию и нарушение васкуляризации в зоне ложного сустава, способствует снижению количества осложнений.

3. Разработанный метод коррекции репаративной регенерации при удлинении сегментов методом дистракционного остеосинтеза позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с дефект-диастазами длинных костей конечностей, после огнестрельных переломов.

4. Метод коррекции репаративной регенерации позволяет ускорить процесс организации и трансформации костного регенерата при удлинении длинных костей конечностей, способствует уменьшению количества осложнений.

5. Анализ полученных результатов демонстрирует высокую эффективность предлагаемых методов лечения пациентов с посттравматическими нарушениями костной регенерации после огнестрельных переломов с применением малоинвазивной костной аутопластики и коррекции репарации регенерата при дистракционном остеосинтезе.

Апробация работы.

Материал диссертации доложены и обсуждены на I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», 30 мая - 1 июня 2007 года (г. Москва); на II Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», 2010 год (г. Москва); на II Международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения», 24-25 марта 2011 года (г. Москва); на научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию - РНЦ «ВТО», 8-10 июня 2011 года (г. Курган); на Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений», 13-14 октября 2011 год (г. Санкт-Петербург); на научно-практической конференции травматологов, ортопедов с международным участием «Чаклинские чтения», 26-27 октября 2011 года (г. Екатеринбург). На совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета и коллективов ГКБ №1 и ГКБ №64 г. Москвы.

Публикация результатов исследования:

Основные положения и выводы представлены в 9 печатных работах по теме диссертации, из них 1 - в журнале, рецензируемом ВАК РФ. По результатам проведенных исследования получены 2 патента на изобретения: №2359632 от 29.09.2007г. и №2410051 от 08.05.2009 г.

Реализация результатов исследования:

Разработанные методы лечения больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации длинных костей конечностей после огнестрельных переломов внедрены в практическую работу в отделениях травматологии и ортопедии РКБ г. Махачкалы и ГКБ №64 г. Москвы.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 137 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследований, собственных клинических наблюдений, обсуждение результатов лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 300 источников, из которых 213 отечественных и 87 зарубежных.

Демонстрационный материал оформлен в виде 12 таблиц, представлен 50 рисунками.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1.1 Этиопатогенез замедленной консолидации и возникновения ложных суставов длинных костей конечностей.

Проблема репаративной регенерации тканей является одной из наиболее актуальных в современной хирургии. Посттравматическое нарушение костной регенерации одно из тяжелых осложнений переломов. Несмотря на значительные успехи в сфере инновационных технологий остеосинтеза, количество посттравматических осложнений, связанных с замедленной консолидацией, остается высоким, достигая 4,5% - 30% и с каждым годом прод�