Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Использование внеочагового остеосинтеза и компрессионно-дистракционного метода Илизарова при лечении злокачественных опухолей костей у собак

^ #

^ чг На правах рукописи

Ч

ягников

СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНЕОЧАГОВОГО ОСТЕОСИНТЕЗА И КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННОГО МЕТОДА ИЛИЗАРОВА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ У СОБАК

14.00.14 - онкология Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Москва 1998 г.

Работа выполнена в Онкологическом Научном центре им. H.H. Блохина РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор М.Д. Алиев кандидат ветеринарных наук В,Н. Митин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Летягин кандидат медицинских наук E.H. Саутин

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский Онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России

Заседании специализированного совет^ v .^i,., логическом Научном центре им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ

Защита диссертации состоится

РАМН

им. H.H. Блохина

Автореферат разослан ßZ Ы^Ох^ 1998 г.

Ученый секретарь Специализированного совета по защите кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

B.C. Турусов

Актуальность темы. Спонтанные опухоли костей у собак со-тавляют 2-7% всех новообразований, поражая около 8-10.000 живот-[ых в год. Для больных с опухолями костей хирургический метод ечения наравне с химиотерапией является наиболее распространением и занимает главное место в комбинированном лечении (Трапез-[иков H.H. 1997г.). Применение сохранных операций при опухолях остей имеет практическое значение в плане улучшения качества сизни, а также реабилитации онкологических больных. Для замеще-1ия дефекта кости после выполнения широкой сегментарной резекции пухоли, используют трансплантаты кости, эндопротезы и различные иды фиксаторов.

Критический анализ большого клинического опыта использова-ия трансплантатов кости в клинике человека и животных убедитель-:о показал, что у трети и более больных в результате развившихся сложнений (нагноение, замедленная консолидация трансплантата с 1атеринской костью, его патологическая трансформация с рассасыва-ием и переломом) - операция пересадки оказалась неудачной (Тра-езников H.H. и др. 1995, O'Brien et al.1993).

Использование эндопротезов при замещении дефектов кости у нкологических больных имеет ряд преимуществ перед транспланта-,ией костей: сокращает время реабилитации больного, быстрее вос-танавливается утраченная функция конечности (Зацепин С.Т. 1981, рапезников H.H. и др. 1997, Балаберкин A.B. 1997).

Однако, опыт эндопротезирования в травматологии, ортопедии и нкологии выявил ряд осложнений присущих данному методу: оттор-:ение эндопротеза, порозность кости вокруг него, перелом ножки ротеза, смещение чашки, металлоз и расшатывание ножки отмеча-ись у 10-29% больных (В. Wejkner et al., 1984, F. Kavanagh et al.,

1985, Щербаков С. Д. 1993, Трапезников Н.Н. и др., 1994, Ковалев

B.И и др. 1997). В литературе мы не нашли сведений об эндопротези-ровании у собак при лечении сарком кости.

Принципиально новые возможности фиксации костных фрагментов и замещения обширных костных дефектов появились с внедрением в практику метода «чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза» (ЧДКО) аппаратом Г.А. Илизарова.

Метод широко известен в травматологии и ортопедии. В онкологии его использовали для замещения дефектов кости после широких сегментарных резекций доброкачественных опухолей костей (Зацепин

C.Т 1984, Горячев А.Н, 1986, Бадаев И.И. 1987, 1995, 1996, 1997). Появились отдельные сообщения об использовании аппаратов

внеочаговой фиксации в реконструктивной хирургии злокачественных опухолей костей в клинике человека и животных (Mitin V.N., 1994; Aliev M.D. et al., 1995, 1996; Махсон А. H. И др., 1995; Митин В.Н. и др., 1994, 1995; S. Kitano, et al., 1995; Шевцов В. И. и др., 1995-1997; Y. Nakatsuka et al., 1995; Н. Tsuchiya et al., 1996).

В отечественной и зарубежной литературе мы не обнаружили обобщающих работ, посвященных использованию аппаратов внеочаговой фиксации в реконструктивной хирургии при лечении злокачественных опухолей костей для фиксации трансплантатов, замещения дефектов кости путем дистракционного остеосинтеза, фиксации фрагментов кости при патологическом переломе, лечения глубокой инфекции мягких тканей при осложнении операций эндопротезирования и трансплантации. Имеются лишь единичные сообщения с небольшим количеством наблюдений.

Все вышесказанное обуславливает теоретическую значимость и практическую актуальность предпринятого нами исследования, на-

правленного на обоснование принципиальной возможности использования аппаратов внеочаговой фиксации при хирургическом лечении злокачественных опухолей костей конечностей

Цель и задачи исследования.

Цель работы - изучить возможность использования внеочаговой фиксации и компрессионно-дистракционного метода Илизарова в комплексном лечении злокачественных опухолей костей.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить открытую репозицию фрагментов кости в аппаратах внеочаговой фиксации у собак с переломами костей конечностей.

2. Отработать методические приемы модульной сборки аппарата Илизарова при переломах костей конечностей у собак с целью сокращения времени операции и упрощения техники наложения аппарата.

3. Освоить технику кортикотомии и замещения дефекта кости ди-стракционным регенератом у собак с многоосевой деформацией костей конечностей.

4. Апробировать аппарат Г.А. Илизарова для фиксации трансплантатов при замещении дефектов кости после выполнения резекции злокачественных опухолей костей.

5. Изучить замещение дефектов кости, после выполнения широкой сегментарной резекции злокачественной опухоли остеотомиро-занным фрагментом и дистракционным регенератом у собак.

6. Изучить фиксацию фрагментов при патологическом переломе <ости на фоне остеогенной саркомы в аппарате Илизарова у собак.

Научная новизна работы.

Впервые на собаках с злокачественными опухолями костей ко нечностей показана возможность использования внеочагового отео синтеза при выполнении органосохраняющих операций. В ветеринар ной медицине подобная работа выполняется впервые. Впервые по казана принципиальная возможность замещения дефектов кости ос теотомированным фрагментом и дистракционным регенератом у со бак с злокачественными опухолями костей конечностей. Впервые ап параты Илизарова использовали для фиксации трансплантатов у соба при лечении злокачественных опухолей скелета конечностей. Впер вые на собаках показано использование внеочагового остеосинтез при лечении патологического перелома костей конечностей.

Научно-практическая значимость исследования.

Открытая репозиция фрагментов кости и фиксация их собранньп в предоперационном периоде модулем аппарата внеочаговой фикса ции сокращает время наложения аппарата, упрощает хирургическу] технику, способствует созданию геометрически правильных и мене громоздких конструкций аппаратов.

Аппарат Илизарова при фиксации трансплантатов имеет преим> щества перед другими имплантатами: обеспечивает стабильную фи* сацию трансплантатов при замещении дефекта кости на протяжени всего периода лечения, конструкция имеет большой запас прочноеп не требует дополнительной иммобилизации и запаса мягких ткане для укрытия фиксатора.

Аппарат Илизарова позволяет замещать обширные дефекты кост дистракционным регенератом после резекции опухоли, сохранять кс нечность при нагноении трансплантата и глубокой инфекции мягки

каней. Лучевая терапия, химиотерапия не влияют на созревание 1 см >егенерата.

Внеочаговая фиксация фрагментов при патологическом переломе ;ости позволяет восстановить опорную функцию конечности и не [репятствует проведению химиолучевой терапии. Данная операция вляется альтернативой ампутации конечности у собак с патологиче-ким переломом кости на фоне остеогенной саркомы.

Использование внеочагового остеосинтеза и компрессионо-;истракционного метода Илизарова расширяет показания к выполне-[ию органосохраняющих операций.

Методические приемы апробированные в работе могут быть ис-ользованы в клинике человека.

Внедрение в практику.

Органосохраняющие операции при злокачественных опухолях остей у собак с использованием внеочагового остеосинтеза внедре-ы в практическую деятельность Клиники экспериментальной тера-ии и отделение опухолей опорно-двигательного аппарата ОНЦ АМН им. H.H. Блохина.

Апробация диссертации.

Диссертация апробирована 23 июня 1998 года на совместной на-чной конференции отделения общей онкологии, клиники экспери-ентальной терапии, лаборатории биохимии, отделения диагностики ри участии Московской государственной академии ветеринарной едицины и биотехнологии им. К.И. Скрябина и Государственного ниверситета дружбы народов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Работа написана на 172 листах ( включая обзор литературы), состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Иллюстрирована 54 рисунками и 24 таблицами, библиографический указатель содержит 173 отечественных и 182 зарубежных источника.

Общая характеристика группы. Работа была выполнена на 74собаках. Первую группу составили 50 животных с травматолого-ортопедической патологией костей конечностей.

Вторая группа - 24 собаки со спонтанными злокачественным* опухолями костей конечностей.

Материалы и методы

I серия исследований. Группу травматологических больных соста вили 37 собак. Средний возраст собак - 3,5 (от 4,5 месяцев до 12 лет года. Преобладали собаки средних пород 51,4% (19 из 37), собак! крупных пород - 40,5% и мелких - 5,4%. Средний вес составил 24,' кг (от 5 до 42кг).

Рис.].

Локализация пере ломов костей конеч ностей представлена н рис. 1. Тип перелом определяли по Уни версальной Классу фикации Переломо (АО/А81Р). Простые переломы - тип А были у 38,9% (14 из 36) живот ных, переломы с клиновидным отломком/отломками (тип - В) были

41,7%, сложные переломы - у 19,4% собак. I степень смещения фрагментов (до половины поперечника кости) имели 16,7% (6 изЗб) собак, II степень (до полного поперечника кости) - 33,3%. III - степень (смещение отломков на полный поперечник кости и более) - 50%. Степень тяжести повреждения мягких тканей оценивали по классификации М. Muller и М. Tille (А/О ASIF 1990г.). Повреждения кожного покрова II степени тяжести были отмечены на 40,5% (15 из 37) сегментах конечностей. Повреждение мышц и сухожилий у 40,5% (15 из 37) наблюдений были II степени тяжести, у 2,7% - III степени. Нейро-васкулярные повреждения II - III степени наблюдали в 5 (13,5%) случаях.

Репозицию фрагментов кости у 30 больных выполнили открытым способом, у 7 - закрытым. Временной промежуток от травмы до операции составил в среднем 3,5 дня (от 1 до 35дней). Этапы операции -фиксация фрагментов кости в аппарате Илизарова:

1. Сборка модуля аппарата в предоперационном периоде на основе рентгенограмм и клинического осмотра.

2. Доступ к отломкам кости через разрез кожи 4 - 5 см. Репозиция отломков и фиксация их репозиционным костодержателем.(Семи животным выполнена закрытая репозиция под контролем ЭОП)

3. Размещение репонированных и фиксированных фрагментов кости в модуле аппарата Илизарова.

4. Проведение спиц через отломки и фиксация их к кольцам.

5. Натяжение спиц. Визуальный контроль сопоставления фрагментов, наложение швов на рану.

Результаты лечения травмированных животных.

□ Тип А нТип В ИТипС

100

степень степень степень

Рис.2

II

III

Сроки консолидации простых (тип А) и клиновидных (тип В) переломов составили соответственно 58,7 и 56,6 дня. Хочется отметить, что сроки консолидации переломов совпадали со сроками снятия аппаратов внеочаговой фиксации.

Сращение сложных переломов происходила в среднем за 84,0 дня (р<0,01). Сроки сращения фрагментов кости зависели от степени смещения отломков (рис. 2) (р<0,02).Сроки консолидации фрагментов кости зависели от полноты репозиции фрагментов кости. При полной репозиции отломков консолидация происходила на 59 день, при неполной - на 72 день (р<0,05). Сроки консолидации отломков не зависели от способа репозиции. В наиболее многочисленной группе животных с переломами типа В (15 наблюдений) сроки сращения фрагментов кости при открытой репозиции составили 49дней, при закрытой - 48,5дня (р<0,05).

Среднее время оперативного вмешательства при использовании стержневого аппарата составило 21 минуту, аппарата Илизарова - 72 минуты. Использование нами открытой репозиции фрагментов кости, а так же наложение на репонированную кость готовой базы (модуля) аппарата позволило уменьшить продолжительность хирургического вмешательства в среднем до 42 минут (р<0,05).

Комплексную оценку результатов лечения собак с переломами костей конечностей проводили по бальной системе оценки Г.М. Тер -

Егиазарова и Г.П. Юкиной модифицированной нами для. животных. Сроки наблюдения составили от 1 до 5 лет. Результаты лечения представлены в таблице Г.

Таблица 1

Группы

Тип 5,0 4,9-4,0 3,9-3,0 2,9-2,0 1,9-1,0

перелома баллов баллов баллов баллов баллов

отлично хорошо удовл. неудовл. плохие

Тип А 8 2

Тип В 12 2 1

Тип С 4 4 1

Всего: 24 (70,6%) 8 (23,5%) 2 (5,9%)

Отличные результаты лечения (полное восстановление анатомии и функции при отсутствии жалоб на оперированную конечность) получены у 70,6% (24 из 34), хорошие (полное сращение отломков, одинаковая длина и правильная ось конечности, с полным восстановлением движений в суставах, с небольшой периостальной мозолью и небольшим косметическим дефектом) - 8 (23,5%), удовлетворительные (полное сращение отломков с некоторым нарушением оси конечности, периодической хромотой на оперированную конечность, с экзостозами, избыточной периостальной мозолью) - 2 (5,9%).Осложнения при использовании внеочагового остеосинтеза в группе травматологических Зольных представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характер осложнений Количество и вид осложнений В % к числу собак

интраопе-рац. ранние послеоп. поздние послеоп.

Перелом спиц 1 2,8

Перелом стержней 2 5,6

Повреждение сосудов 3 8,4

Боль, отсутствие опо-роспособности 2 5,6

Материалы и методы.

II серия исследований. Группа ортопедических больных состояла из 13 собак с деформацией скелета конечностей. У шести собак этой группы деформированы были 2 парных сегмента передних конечностей. Таким образом, общее число наблюдений в группе составило 19.

Этиологическим фактором возникновения деформации были фиброзная остеодистрофия - у 69,2% (9 из 13) собак, посттравматические деформации - у 30,8%. Самцы в данной группе составили - 61,5% (8из13), самки 38,5%. Все собаки были представителями крупных 84,6% и средних 15,4% пород. Средний вес животных 33,7кг (18 -55кг). 77% (10 из 13) собак были в возрасте до 12 месяцев. Анатомическая локализация деформаций отражена на рис 3.

Деформация костей предплечья была у 4 (29,8%>) собак - односторонней, двусторонней у 46,2% (6 из 10). Все собаки с фиброзной осте-одистрофией имели трехплоскостную деформацию (вальгусная, антекурвация, супинация), животные с посттравматической деформацией двухплоскостную (вальгусная, ргтрокурвация).

Все животные разделены на три группы в зависимости от способа устранения деформации и техники операции:

1. Трем животным в 5 случаях проведена клиновидная остеотомия фрагментов кости на вершине деформации. Одномоментно интраопе-рационно исправлена многоосевая деформация. Отломки зафиксированы в аппарате Илизарова.

2. В 10 случаях выполнена кортикотомия на вершине деформации, одномоментно исправлена наружная ротация и антекурвация. Исправления вальгусной деформации добивались дозированной дист-ракцией.

3. У молодых собак в возрасте до 6 месяцев для устранения деформации проводили дистракцию эпифиза локтевой кости. Этот вид операции апробирован нами на 4 сегментах.

Результаты лечения собак с ортопедической патологией.

Продолжительность периода лечения ортопедических больных в зависимости от способа исправления деформации отражена на рисунке 4 (р<0,05).

Средняя длина регенерата, при исправлении деформации дистракционным остеосинте-зом составила 2 см (от 1 до 4 см). «Созревание» 1 см регенерата происходило в среднем за 34,3 (от 18,5 до 43,2) дня (р<0,05). Полностью исправить деформацию удалось на 47,4% (9из19) сегментах конечностей. Из них на 6 сегментах с многоосевой деформацией, развившейся на фоне фиброзной ос-геодистрофии, и 3 сегментах с посттравматической деформацией. Неполное устранение деформации отмечено на 9 и 1 соответственно.

Комплексная оценка результатов лечения собак с деформацией костей конечностей представлена в таблице 3.

Положительные функциональные и косметические результаты по-тучены у 84,7% (11 из 13) пациентов. В группе не было животных с неудовлетворительными и плохими результатами лечения.

□ Клиновидная остеотомия НДистракционный остеосинтез ПДистракция эпифиза

_Таблица 3

Причина деформации Группы (в баллах)

5,0 отлично 4,9-4,0 хорошо 3,9-3,0 удовл. 2,9-2,0 неудовл 1,9-1,0 плохо

Фиброзная остеодис-трофия 3 5 1

Посттравматические деформации 2 1 1

Всего: 5 (38,5%) 6 (46,2%) 2 (15,4%)

Осложнения, возникшие при использовании аппарата Илизарова в группе ортопедических больных собак, мы разделили на две группы: осложнения связанные с применением аппарата (таблица 4), и осложнения, связанные с удлинением кости при исправлении деформации.

Таблица 4

Осложнения при использовании аппаратов Илизарова в группе

ортопедических больных.

Характер осложнений Количество и вид осложненийв В % к числу больных

интрао-перац. ранние после-опеационные поздние послеоперационные

Аутолиз мягких тканей 1 7,7

Артроз 1 7,7

Экзостозы в месте проведения спиц 2 15,4

Прорезание спицами кости 1 7,7

Осложнения связанные с удлиннением кости были следующие: смыкание зоны роста отмечено на 2 (18,1%) сегментах, увеличение

зоны роста в одном случае. Материалы и методы.

III серия исследований. Группу онкологических больных составили 24 собаки со спонтанными злокачественными опухолями костей конечностей. У 4 животных этой группы после первой операции разви-

лись осложнения, что при вело к выполнению у них качественно нового хирургического вмешательства. Таким образом, общее число наблюдений составило - 28.

Средний возраст собак - 5,Згода (1,5 до 8,5 лет). Наибольшее число животных было в возрасте от Здо 6 лет - 65,2% (15 из 23). Самцы составили - 65,2% (15 из 23), самки - 34,8%. Все собаки были крупных (73,9%) и средних пород (26,1%). Наиболее часто злокачественные опухоли отмечены у следующих пород: восточно-европейская овчарка - 26%, доги -17%, ньюфаундленд и московская сторожевая -по 13%. Средний вес животных - 41,9 кг (от 25 до 65).

Локализация была типичной для злокачественных опухолей костей у собак: кости предплечья у 18 (78,3%), плечевая кость у 2 (8,7%), кости голени у 3 (13,0%). Наиболее поражаемый сегмент кости - дис-талъный метафиз - 87% (20 из 23).

Гистологическое строение опухолей отражено на рисунке 5.

В одном случае отмечено вторичное поражение кости на фоне рабдомиосаркомы 4,3% (1 из 23).

Из 20 собак с остео-генной саркомой осте-олитическая разновидность опухоли была у 50% (10 из 20), остеобластическая у 7 (35%), смешанная - у 3 (15%).

Распространение опухоли по костномозговому каналу представлено на рисунке 6. У 69,6% (16 из 23) собак опухоль имела распространение по костномозговому каналу от 5 до 8 см.

Рис.5 Гистологическое строение опухолей костей у собак

4,30%

Ш остеогенная саркома Н хондросаркрма ЕЗзл. Остеобластома □ рабдомиосаркома

Первую стадию опухолевого процесса (по классификации Mids-dorp W. и Hart А.А. 1997г.) имели 82,6% (19 из 23), вторую -13%, третью-4,4%.

В группе животных с ОС у 3 (15°/'о) собак был патологический перелом кости.

Собакам с диагнозом ОС проводили комбинированное или комплексное лечение. Комбинированное лечение, включающее неоадъю-вантную химиотерапию и органосохраняющую операцию, проведено у 9 (39,1%) из 23 собак с ОС, комплексное лечение - у 12 (52,2%). Только хирургическое лечение было выполнено у 2 (8,7%) из 23 собак с диагнозом хондросаркома и злокачественная остеобластома.

Всем животным в предоперационном периоде проводили нео-адъювантную полихимиотерапию. Частичная регрессия опухоли была достигнут у 8 (40%) собак со злокачественными опухолями костей. Стабилизация роста опухоли отмечена у 12 (60%) животных.

Степень регрессии опухоли было возможно определить у 12 (60%>) животных. При этом вторая степень регрессии отмечена у 9 (45%) собак, третья степень патоморфоза - у 2 (10%), четвертая - у 1 (5%).

Для устранения перифокального отека, уменьшения боли выполняли облучение опухоли. У всех животных (7 - 35%) на фоне лучевой терапии отмечали стабилизацию роста опухоли.

После широкой сегментарной резекции опухоли средняя величина дефекта кости составила - 105,2 мм (от 50 до 160 мм). Распределение животных по величине дефекта кости представлено на рисунке 7.

У всех животных после резекции опухоли констатировали сочетанный дефект кости, включающий суставную площадку, эпифиз, метафиз и диафиз.

Основным способом замещения дефектов была трансплантация кости (таблица 5). Причем у 8 (38,1%) использовали реплантацию кости по E.H. Саутину, а гомотрансплантацию консервированной костью - у 6 (28,6%). При гомотрансплантации внеочаговый остеосинтез сочетали у 5 (29,4%) животных с очаговым-введением кортикальных или спонгиозных винтов используемыми для аргродеза в лучезапястном суставе и у трех собак с DCP - пластинами.

Таблица 5

Способ замещения Количество В % к общему коли-

дефекта наблюдений честву наблюдений

Реплантация по E.H. Саутину 8 38,1

Гомотрансплантация 6 28,6

Дистракция 7 33,3

Всего: 21 100

Особенность разработанной методики замещения дефектов после удаления злокачественных опухолей длинных трубчатых костей заключается в предоперационной сборке базы аппарата на основании

Рис.7 Распределение животных по величине дефекта кости

S тотальные >2/3 кости О субтотальные-2/3 кости □ обширные 4 - 10 см

рентгенограмм и клинического осмотра. На кожу маркером наносится зона резекции с учетом распространения опухоли по костномозговому каналу. Одевается собранная в предоперационном периоде база (модуль) аппарата. По кольцам, лежащим вне зоны опухолевого очага, с учетом топографии сосудов и нервов проводили спицы и натягивали их. После наложения аппарата приступали ко второму этапу операции - широкой сегментарной резекции опухоли. Для удобства работы удаляли стержни, фиксирующие дистальное кольцо/кольца аппарата. Резекцию кости выполняли, отступив от видимой границы опухоли на 3 см. Сборка аппарата до резекции фрагмента кости дает возможность избежать технических трудностей при выполнении остеосинтеза после резекции, сокращает время операции способствует созданию геометрически правильных конструкций.

В случаях сохранения суставной поверхности и кортикальных слоев резецированного фрагмента кости, дефект, впоследствии, одномоментно в ходе операции замещали этим же фрагментом облученным вне организма по методике E.H. Саутина. Проксимальный конец реплантата соединяли с материнской костью по методу "конусной заточки" или с формированием интрамедуллярного зуба. Для восстановления функции лучезапястного сустава через дистальный конец реплантата проводили лавсановую связку и восстанавливали капсулу сустава.

При значительном разрушении опухолью кости для замещения дефектов использовали замороженные до минус 30°С гомотрансплан-таты. Гомотрансплантаты брали в стерильных условиях у трупов собак, эутаназированных по разным причинам. Проксимальный отдел гомотрансплантата соединяли с материнской костью по методике "конусная заточка" или по типу интрамедуллярного зуба. Между дис-тальным концом гомокости и блоком костей лучезапястного сустава

выполняли артродез, удалив хрящевую ткань и фиксировали фрагменты двумя спонгиозными винтами диаметром 4,5 мм.

Образование костной мозоли на рентгенограмме между реплан-татом и материнской костью отмечали в среднем на 81,67 ± 35,98 сутки после операции, между гомотрансплантатом и материнской костью на 76,25 ± 7,17 (р<0,05).

При использовании ЧДКО для замещения дефекта кости дист-ракционным регенератом в базу аппарата включали дополнительное кольцо. После сегментарной резекции опухоли и ушивания операционной раны выполняли кортикотомию проксимального фрагмента кости. Через остеотомированный фрагмент проводили 2 перекрестные спицы и фиксировали их к дополнительному кольцу в аппарате Или-зарова. Во всех случаях выполняли моносегментарный, монолокальный остеосинтез. Замещение дефекта кости по методу чередующегося дистракционно-компрессионного остеосинтеза (ЧДКО) выполнено у 3 (15%) собак с первичной остеосаркомой кости. Данный метод был применен у 3 (37%) собак с нагноением реплантата и у 1 (16,7%) животного при нагноении гомотрансплантата для купирования гнойного процесса и как альтернатива ампутации кончности.

Фиксация патологического перелома. Операция выполнена у трех собак с ОС дистального отдела предплечья. На больной конечности фиксировали предварительно собранный модуль аппарата Илиза-рова, состоящий из колец стержней и кронштейнов. Не травмируя опухолевую ткань, проводили спицы и фиксировали их к кольцам аппарата.

В соответствии с принятыми в клинике протоколами исследований в послеоперационном периоде полихимиотерапию получили 40% '8 из 20) собак. Трансфузию костного мозга выполняли для профилак-

тики гематогенных метастазов в легкие. Трансфузия костного мозга для профилактики гематогенных метастазов в сочетании с неоадъю-вантной химиотерапией провели 4-м собакам.

Результаты лечения собак с злокачественными опухолями костей конечностей.

I. Ортопедическая оценка.

Результаты лечения собак с злокачественными опухолями костей конечностей, с замещением дефекта кости облученным репланта-том и гомотрансплантатом отражены в таблице 6.

Таблица 6.

Результаты лечения Количество % к числу лече-

животных ных собак

Нагноение трансплантата 8 50

Рецидив опухоли 3 18,6

Перелом трансплантата 1 6,3

Перестройка трансплантата 4 25

Восстановление опорной функции 12 75

конечности

Восстановление функции лучеза- 4 25

пястного сустава при реплантации

Вероятно, нагноение трансплантатов связано в первую очередь с проведением спиц непосредственно через трансплантаты и отсутствием достаточного запаса мягких тканей для укрытия трансплантатов, Рецидивы опухоли в области операционной раны возникли у собак, которым по состоянию здоровья были проведены один или два курса неоадъювантной химиотерапии. Одному животному с рецидивом опухоли выполнена ампутация конечности, другие эутаназированы пс желанию владельцев.

Непосредственно после операции у 75% животных восстановилась опорная функция конечности. У 4 собак с реплантацией восстановилась функции лучезапястного сустава после снятия нижней чаете

модуля аппарата. Перестройка реплантатов и гомотрансплантатов отмечена у 4 животных.

У 8 собак для замещения дефектов применялся чередующийся дистракционно - компрессионный метод Илизарова. Данный метод использовали у 4 животных в случаях нагноения трансплантатов и глубокой инфекции мягких тканей и у одной собаки с патологическим переломом кости после выполнения резекции опухоли. У трех животных дистракционный метод Илизарова для замещения дефекта применялся первично.

В этой группе собак опорная функция конечности была воста-новлена у 87,5% (7 из 8). Глубокая инфекция мягких тканей, развившаяся на фоне нагноения костного трансплантата у 4 собак, купирована в сроки от 10 до 16 дней. Дефект кости замещен полностью у 1 (12,5%) из 8 собак, регенерат «созрел». Неполное замещение дефекта отмечено у 5 (62,5%) из 8 животных, что было связано с генерализацией опухолевого процесса. Длина регенерата составила от 8 мм до 85 мм, в среднем - 36,83 ± 25,43 мм. Среднее время «созревания» 1 см регенерата было 32,50 ± 10,39 суток (р<0,05), и зависело от величины дефекта кости. Рецидив опухоли в области операционной раны и в области регенерата отмечен у 1 (12,%) собаки.

У 15% (3 из 20) собак с патологическим переломом кости, развившимся на фоне ОС, не удалось добиться консолидации перелома. Опорная функция конечности восстановлена у всех животных и сохранялась на протяжении всего неоадъювантного периода лечения. Внеочаговое расположение аппарата позволило проводить им химио-лучевую терапию. Двум животным, впоследствии была выполнена ампутация конечности, одному - широкая сегментарная резекция кос-

ти с последующим замещением дефекта по методу дистракционного остеосинтеза.

Осложнения, связанные с использованием внеочагового остеосинтеза у собак со злокачественными опухолями костей конечностей представлены в таблице 7.

Таблица 7

Характер осложнений Период осложнения В % к числу больных

интраоперац. ранние поздние

Воспаление мягких тканей 18 69,2

Перелом спиц 4 15,3

Повреждение сосудов 1 3,8

Нарушение стабильности 7 26,9

Воспаление мягких тканей вокруг спиц ни в одном случае не привело к остеомиелиту при проведении спиц через нативную «материнскую» кость. Проведение же спиц непосредственно через трансплантаты приводило к его инфицированию. Нарушение стабильности фиксации происходило в среднем через 47,23 ±25,12 дней. При потере стабильности фиксации и скольжении спиц в кости спицы проводили на другом уровне. Переломы спиц требовали быстрого их удаления и проведения спиц на другом уровне.

Осложнения при замещении дефекта кости по методу чередующегося компрессионно-дистракционного остеосинтеза, у собак со злокачественными опухолями костей конечностей представлены в таблице 8.

Таблица 8

Характер осложнений Количество боль- % к числу

ных больных

Смыкание зоны роста 1 12,5

Увеличение зоны роста 1 12,5

Нарушение трофики регенерата 2 25

Нарушение трофики регенератов мы связываем с величиной дефекта кости, повреждением внутрикостной артерии при резекции опухоли, отсутствием полноценных мягких тканей в области формирования регенерата.

II. Онкологическая оценка результатов лечения.

Продолжительность жизни собак с остеогенной саркомой аппендикулярного скелета в нашем исследовании зависела от следующих факторов:

1. Возраст животных. В группе собак до 6 лет продолжительность жизни была меньше, чем в группе собак от 6 до 12 лет (Р<0,05).

2. Рентгенологическая стадия опухолевого процесса. Наибольшая продолжительность жизни была у собак с I стадией (р<0,05).

3. Распространения опухоли по костномозговому каналу. При наименьшем распространении была наибольшая продолжительность жизни (р>0,25).

4. Рентгенологической разновидности опухолевого процесса. Наибольшей продолжительность жизни была у собак с остеопластической разновидностью остеосаркомы (р<0,05).

5. Агрессивности индукционной и адъювантной химиотерапии. При увеличении количества курсов химиотерапии и, как следствие, суммарной дозы химиопрепаратов средняя продолжительность жизни возрастала (р<0,05). Продолжительность жизни была меньше у собак, которым не проводили в адъювантном периоде химиотерапевтическо-го лечения (р>0,25).

6. Введения в послеоперационном периоде в дополнение к нео-адъювантцой х/т аллогенного костного мозга. Проведение данного лечения увеличивало продолжительность жизни животных (р>0,25).

Медиана продолжительности жизни в группе собак с остеосар-комой костей конечностей составила 179 дней. В группе контроля, при выполнении собакам со злокачественными опухолями костей конечностей только хирургического лечения, медиана продолжительности жизни составила - 55 дней.

Выводы

1. Открытая репозиция фрагментов кости при внеочаговой фиксации, позволяет добиться полного их сопоставления, сократить время операции, упрощает технику наложения аппаратов внеочаговой фиксации и не влияет на время консолидации отломков.

2. Использование подготовленного в предоперационном периоде модуля аппарата Илизарова сокращает время наложения аппарата упрощает хирургическую технику и способствует созданию геометрически правильной конструкции аппарата.

3. Аппарат Илизарова обеспечивает стабильную фиксацию трансплантатов кости на протяжении всего периода лечения. При достаточном запасе мягких тканей возможно сочетание внеочагового ос-теосинтеза с накостными фиксаторами. Проведение фиксирующи> спиц через трансплантат ведет к его инфицированию.

4. Замещение дефекта кости дистракционным регенератом, после выполнения широкой сегментарной резекции злокачественной опухоли, позволяет сохранить опорную функцию конечности и не препятствует проведению послеоперационной химиолучевой терапии.

5. Комбинированное лечение остеогенной саркомы, включающее лучевую терапию, неоадъювантную и адъювантную химиотерапию, не влияет на время созревания 1 см регенерата (р<0,05).

6. Замещение дефекта кости дистракционным регенератом посредством моносегментарного монолокального остеосинтеза, при остеоген-

ной саркоме после выполнения широкой сегментарной резекции опу-коли, имеет длительный временной промежуток несоизмеримый с продолжительностью жизни животного.

7. В качестве альтернативы ампутации при гнойных осложнениях, после органосохраняющих операций с использованием трансплантатов, может быть выполнен чередующийся дистракционно-компрессионный остеосинтез аппаратом Илизарова с целью замещения дефекта кости и купирования очага инфекции.

8. Патологический перелом кости при остеогенной саркоме не должен рассматриваться, как обязательное условие для выполнения ампутации. Фиксация фрагментов при патологическом переломе кости в аппарате Илизарова позволяет восстановить опорную функцию конечности и не препятствует проведению химиолучевой терапии.

Список печатных работ, опубликованнных по теме диссертации

1. Митин В.Н., С.А. Ягников, A.iC. Хрущев. Сохранные операции при опухолях костей у собак.//Международная конференция по ветеринарной медицине мелких домашних животных. Москва 1994г.с.36-37.

2. .Ягников С.А., А.К. Хрущев, В.Н. Митин. Опыт применения аппарата Г.А. Илизарова в лечении мелких домашних животных.// Международная конференция по ветеринарной медицине мелких домашних животных. Москва 1994г. с.36.

3. Ягников С.А., В.Н. Митин Внеочаговый остеосинтез в практике мелких животных.// Международная конференция по ветеринарной медицине мелких домашних животных. Москва 1995г. с.25.

4. Митин В.Н., E.H. Саутин, Ю.Н. Соловьев, С.А. Ягников. Попытка сохранения конечности при лечении опухолей костей у собак с ис-

пользованием облученных костных реплантатов.// Ветеринарный журнал. №2 1995 г. с.З - 6.

5. Митин В.Н., Ю.Н. Соловьев, В.В.Тепляков, С.А. Ягников, Д.В. Пятнадцатилетний опыт использования облученных реплантатов костей при онкологических операциях. Первый Интернациональный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. Москва, 1997 г.

6. Ягников С.А., В.Н. Митин, Д.В. Гаранин, М.Н. Якунина. Использование внеочагового остеосинтеза при лечении злокачественных опухолей костей у собак.// Шестая международная конференция по проблемам ветеринарной медицины мелких домашних животных. Москва 1998 г. с.73.

7. Митин В.Н., Ю.Н. Соловьев, С.А. Ягников, Д.В.Гаранин, М.Н. Якунина. Послеоперационные рецидивы остеогенной саркомы у собак при дистракции кости по методу Илизарова. //Журнал Архив патологии, 1998, №4,с.44 - 46.

8. Митин В.Н., Ю.Н. Соловьев, С.А. Ягников, Д.В. Гаранин, Н.Г. Козловская. Новая терапевтическая тактика в лечении гематогенных метастазов при остеогенной саркоме у собак. Журнал. Бюллетень экспериментальной медицины и биологии АМН России. 1998 г. №10, с.

Участок множительной техники ОНЦ РАМН

Подп. к печати ^ \0ч 98 Заказ Тираж ^ 00 эк: