Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Совершенствование диагностики и лечения детей с асимметрией длины нижних конечностей малой величины

На правах рукописио^.^£.

Лихачева Людмила Валентиновна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С АСИММЕТРИЕЙ ДЛИНЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ МАЛОЙ ВЕЛИЧИНЫ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ОКТ 2013

Пермь 2013

005534213

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии (заведующий кафедрой лауреат Государственной премии РФ в области науки и техники, доктор медицинских наук, профессор АС. Денисов).

Научный руководитель:

Щеколова Наталья Борисовна доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Токарев Александр Емельяпович доктор медицинских наук, црофессор кафедры госпитальной хирургии

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А Вагнера» Министерства Здравоохранения

Российской Федерации

Погосян Нина Аркадьевна доктор медицинских наук, руководитель областного центра ранней диагностики и профилактики ортопедической патологии у детей ГБУЗ Свердловской области детская клиническая больница восстановительного лечения, научно-практический цешр «БОНУМ»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоптсж^й?'октября 2013 года ъ/0 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А Вагнера» Министерства Здравоохранении Российской Федерации (614990 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), а с авторефератом - на сайге ВАК www.wak.td.ru. сайте академии www.psmn.ru.

Автореферат -^^£'2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Малютина Наталья Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время к здоровью подрастающего поколения предъявляются все более жесткие требования. Одной из актуальных проблем детской ортопедии, нередко приводящей к инвалидности, является разница в длине нижних конечностей. Основной акцент сделан на изучение грубой органической патологии с выраженными дефектами и деформациями. Вместе с тем асимметрии длины нижних конечностей малой величины, не превышающей 2-3 сантиметра, уделяется недостаточно внимания. Число таких больных достигает 70 - 80% [ЕА.Абальмасова 1976; В.НЛроценко, В.В.Беляков 2004, 2010;

A.Н.Хвистюк, Р.А.Маланчук 2008; В.В.Филатов, А.А.Гайдук 2010; О.А. Соколовский и др. 2011; J.G.Travell, D.G.Simons 1998; B.Fink et all. 2000; A.K.Affi, R.A.Begman 2005]. Следует отметить, что данный «дефект» является не только косметическим, но, по мнению ряда авторов, может привести к стойким патологическим нарушениям статики и биомеханики скелета, что особенно важно для растущего организма. Наблюдаемые при асимметрии длины ног нарушения осанки и деформации позвоночного столба являются преимущественно адаптационными проявлениями опорно-двигательной системы к биомеханически аномальным условиям функционирования. Обычно уменьшение длины одной из конечностей провоцирует отклонение таза в сторону короткой ноги. С целью сохранения оси вертикальной позиции формируется компенсаторная противодуга в виде искривления позвоночного столба в противоположную сторону [И.Т. Батршин и др. 2003, 2007, 2011; Д.В. Долганов и др. 2002, 2010; А.А.Гайдук, А.А.Потапчук 2010, 2011;

B.Н. Сарнадский и др. 2002, 2011; D.Paley 2002; G.A. Day et all. 2007; R.G. Burwell et all.2008]. Вследствие наклона таза тазобедренный сустав контралатеральной конечности находится в биомеханически неблагоприятных условиях, что может привести к компенсаторному вальгусному отклонению голени и эквинусной установке укороченной ноги, некоординированной мышечной нагрузке. Однако до сих пор не детализированы варианты асимметрии длины нижних конечностей с учетом биомеханических, электромиографических, психовегетативных нарушений. Нередко не определены истинные причины малой разновеликости ног. А коррекция неравенства длины нижних конечностей малой величины остается далеко не решенной задачей.

Цель исследования

Изучить клинико-функциональные особенности у детей с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза, разработать программу дифференцированного лечения.

Задачи исследования

1. Детализировать варианты асимметрии длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза у детей с учетом этиологических, патофизиологических и клинических особенностей.

2. Изучить топографические, электромиографические, психовегетативные изменения у детей с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза в процессе консервативного лечения.

3. Представить возможности математического прогнозирования формирования нарушения осанки или деформации позвоночного столба у детей с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза.

4. Усовершенствовать и оценить эффективность комплексного, дифференцированного консервативного лечения для детей с разной длинной нижних конечностей малой величины и перекосом таза.

Научная новизна работы

Доказаны и раскрыты некоторые патогенетические звенья развития у детей асимметрии длины нижних конечностей малой величины и перекоса таза. Детализированы клинико-функциональные варианты данной патологии в различных возрастных группах с учетом степени выраженности топографических, электромиографических и психовегетативных нарушений. Представлены физиологические и патологические параметры топографических изменений у детей Пермского края. Разработана схема математического прогнозирования формирования нарушения осанки и других признаков предсколиотического состояния у детей с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза. Усовершенствована схема диагностики и последовательного, консервативного, комплексного, целенаправленного лечения детей с асимметрией дойны нижних конечностей малой величины и перекосом таза с учетом степени тяжести клинико-функциональных ортопедических нарушений.

Практическая значимость работы

Предложен патогенетический подход к диагностике и лечению детей с клинико-функциональными ортопедическими нарушениями. Представлены возможные причины возникновения и прогрессирования асимметрии длины нижних конечностей малой величины и перекоса таза у детей. Доказана клинико-функциональная взаимосвязь формирования нарушения осанки и деформаций позвоночного столба у детей с разной длинной нижних конечностей малой величины и перекосом таза. Уточнен лечебно-диагностический алгоритм диспансерного наблюдения и медицинской реабилитации. Применение разработанного комплекса дифференцированного консервативного лечения улучшает анатомо-функциональные показатели коррекции роста и длины нижних конечностей у детей. Диспансерное наблюдение и проводимое систематически адекватное консервативное лечение является гарантом профилактики развития дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-ортопедические и электрофизиологические варианты асимметрии длины нижних конечностей малой величины формируются и прогрессируют в процессе роста ребенка, связаны с мышечной дисфункцией, нарушением адаптационно-компенсаторных реакций и нуждаются в адекватном ортопедическом лечении.

2. Математическое прогнозирование формирования нарушений осанки и сколиотической деформации позвоночного столба у детей с асимметрией длины нижних конечностей и перекосом таза способствует определению дифференциально-диагностических критериев, которые необходимо учитывать при выборе тактики лечения.

3. Эффективность комплексного дифференцированного консервативного лечения детей и подростков с асимметричными нижними конечностями малой величины и перекосом таза, проводимого 1-2 раза в год, обусловлена селективным воздействием на функциональную активность ростковых зон кости, нормализацией мышечного тонуса и формированием адекватных адаптационно- приспособительных реакций.

Связь исследования с планом НИР

Работа включена в план НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (номер государственной регистрации 01200800815).

5

Внедрение результатов работы в клиническую практику и научно-педагогический процесс

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник». Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ПГМА им. Е.А.Вагнера Минздрава России.

Апробация работы и публикации

Материалы работы были представлены на XV Всероссийском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской конференции с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2011); юбилейной научной сессии ГБОУ ВПО ПГМА им. академика Е.А.Вагнера (Пермь, 2012); научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (г. Курган, 2012); международной конференции «Research into Spinal Deformities 8» (Poznan, Poland 2012); ХУЛ Всероссийском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012); научно-практической конференции молодых ученых в «Инновационные подходы в профилактике и лечении заболеваний и травм в Пермском крае» (Пермь, 2012); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Перспективы развития курортного дела и лечебно-оздоровительного туризма в России и в Пермском крае (Пермь, 2012).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 5 статьей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Имеются два рацпредложения.

Личный вклад автора в диссертационное исследование

Диссертация является результатом самостоятельной работы автора от постановки задач до теоретических обобщений и выводов. Лично автором проведено клинико-ортопедическое обследование и лечение пациентов на базе ООО «Клинический Санаторий- профилакторий «Родник». Автор участвовал в проведении профилактических ортопедических осмотров детей в средней школе ЗАТО «Звездный». Автором проведен систематический клинический, функциональный и статистический анализ всей полученной информации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах компьютерного печатного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы состоит из 252 источников, из них: 176 работ отечественных и 76 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 59 таблицами и 27 рисунками, содержит клинические наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалом для работы послужили результаты наблюдения за 140 детьми. Из них 100 детей получили консервативное комплексное лечение в восстановительном центре ортопедии и травматологии на базе ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник» (директор A.B. Чичерин). В контрольную группу вошли 40 детей с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза, выявленные на профилактическом осмотре (средняя школа ЗАТО «Звездный»), Добровольное согласие на проведение обследований было получено у всех родителей.

Дизайн исследования

1. Критериями включения в исследование были дети в возрасте от 3 до 15 лет с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза первичного (идиопатического) генеза и с патологией опорно-двигательной системы известной этиологии (вторичные). Разница в длине конечностей составляла от 0,5 до 3,0 см. В исследование не были включены дети с тяжелыми ортопедическими и соматическими заболеваниям, грубыми органическими поражениями центральной нервной системы. Из исследования исключены дети с патологией, являющейся причиной относительного укорочения нижней конечности и перекоса таза (разная высота сводов стоп, асимметричная вальгусная или варусная деформация нижних конечностей). Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 5 лет.

2. Проведение и анализ результатов клинико-ортопедического, топографического, электромиографического и психовегетативного обследований. Оценка эффективности различных вариантов дифференцированного лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая часть работы выполнена ни базе ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник» (директор A.B. Чичерин). Всего обследовано 140 детей. Девочки составили 77 человек (55%), мальчики - 63 человека (45%). Были сформированы 3 группы.

В I группу (основную) включены 64 пациента с первичной (идиопатической) асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза. Во П группу (сравнения) - 36 детей с вторичной асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза на фоне диагностированной ортопедической патологии. Больным обеих групп проводилось консервативное комплексное дифференцированное ортопедическое лечение. Ш группу (контрольную) составили 40 детей. У них перекос таза и асимметричные по длине нижние конечности малой величины были выявлены при проведении профилактических осмотров в средней школе ЗАТО «Звездный» Пермского района. Дети находились под наблюдением педиатра по месту жительства. Комплексного ортопедического лечения не проводилось.

В каждой группе все дети были разделены на возрастные подгруппы. Младшая возрастная подгруппа от 3 до 7 лет (старший дошкольный возраст) - 21 чел.(15%). Средняя возрастная подгруппа от 8 до 12 лет (младший школьный возраст) - 70 чел.(50%). Старшая возрастная подгруппа от 13 лет до 15 лет (средний школьный возраст) - 49 чел.(35%). Укорочение левой нижней конечности отмечалось у 89 человек (63,6%), правой -у 51 человека (36,4%).

У каждого больного подробно изучали особенности наследственного и акушерского анамнеза, периода новорожденное™, первого года жизни.

В основной группе больных преобладали девочки среднего возраста - 32 чел.(50%). У 15(23,4%) матерей изученной группы отмечали осложнения течения беременности и родов. У 43(67,1%) детей была диагностирована разнообразная сопутствующая патология. Так, 10(15,6%) детей наблюдались по поводу вегетативно-сосудистой дистонии, 8 чел.(12,5%) страдало неврозом. Патология пищеварительной системы выявлена у 9 чел.(14%), сердечно-сосудистой системы - у 8 (12,5%), системы дыхания - у 6 (9,3%). Асимметрия длины нижних конечностей на 0,5 см диагностирована у 17 чел.(26,6%); 1 см - у 40 (62,5%); на 2 см - у 4 (6,2%); на 2,5 см - у 3 (4,7%).

В группе сравнения девочек было 19 (52,8%), мальчиков - 17 (47,2%). Среди больных доминировали дети с гемигипертрофией - 8 чел. (22,22%). У 5 чел. (13,9%) диагностировали патологию тазобедренного сустава, у 7 (19,44%) - спондилодисплазию, у 4 (11,11%) - врожденную косолапость, у 3 (8,33%) - гипоплазию голени, у 4 (11,1%) -гемипаретическую форму ДЦП легкой степени. У 5 чел.(13,9%) выявлено посттравматическое удлинение нижней конечности. По данным акушерско-гинекологического анамнеза в группе сравнения у 33 матерей (91,7%) отмечалось осложненное течение беременности (угроза невынашивания, токсикоз второй половины беременности, внутриутробное инфицирование и т.д.). Из них у 24 женщин (66,7%) выявлена патология родовой деятельности. У 15 (41,7%) детей сопутствующая патология была представлена преимущественно заболеваниями нервной и пищеварительной систем. Укорочение нижней конечности на 0,5 см диагностировано у 5 чел.(13,8%); на 1 см -у 15 (41,7%); на 1,5 см - у 4 (11,1%); на 2 см - у 5 (13,9%); на 2,5 см - у 5 (13,9%); на 3 см - у 2 (5,6%).

В контрольной группе преобладали мальчики - 21 чел. (52,5%) средней возрастной подгруппы. Нарушение течения беременности и родов отмечали у 12(30%) матерей. Соматическая патология диагностирована у 9 (22,5%) детей. Асимметрия длины нижних конечностей на 0,5 см выявлена у 10 чел.(25%); на 1 см - у 30 (75%).

Клинико-ортопедическое и инструментальное обследование. Всем детям для диагностики перекоса таза, нарушения осанки, деформации позвоночного столба и для оценки эффективности проводимого лечения использовался метод компьютерной оптической топографии (КОМОТ). Обследование проводилось на аппарате «Топограф компьютерный оптический бесконтактный определения деформации позвоночника ТОДП», 2005 г. (ООО «Медицинские топографические системы «МЕТОС», г. Новосибирск).

Оценивали следующие основные параметры: БР - угол перекоса таза относительно горизонтали; БТ - угол наклона туловища во фронтальной плоскости относительно вертикали; РТ1 - общий интегральный индекс; РП-Б -интегральный индекс нарушения формы туловища во фронтальной плоскости; СТ - угол скручивания туловища (поворота плечевого пояса относительно таза); ЬА - угол латеральной асимметрии, показатель латерального отклонения оси позвоночного столба (топографический аналог угла по Коббу); Р - показатель величины патологической ротации на вершине сколиотической дуга; вТ - угол наклона туловища в сагиттальной плоскости.

Для оценки биоэлектрической активности мышц спины и нижних конечностей проводили электронейромиографическое исследование. В качестве регистрирующего прибора использовали 4-канальный комплекс «Нейро - МВП - 4» фирмы «НейроСофт» (г. Иваново). Оценивали среднюю амплитуду (мкВ) и коэффициент асимметрии (у.е.).

Изучение биоэлектрической активности головного мозга проводили на электроэнцефалографе «Мицар - ЭЭГ». Исследовали вегетативную дисфункцию по методике А.М. Вейна и соавт. (2003). Детализировали вегетативный фон, вегетативные реакции и вегетативное обеспечение деятельности. Оценку вегетативного тонуса проводили на основании индекса Кердо. Исследование вегетативной реактивности проводили с помощью глазосердечного и солярного рефлексов. Вегетативное обеспечение деятельности осуществляли по клино-ортостагаческой пробе. Характеристика болевого синдрома проводилась в баллах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Эффективность лечения оценивали по балльной методике предложенной М.Г.Дудиным и Д.Ю.Пинчуком (2002), адаптированной к изучаемым больным. Рассчитывали коэффициент эффективности (КЭ).

Статистическая обработка полученных в исследовании данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета данных программы STATISTICA 6,0; MS Excel 2007. С помощью t - критерия Стьюдента определяли достоверность средних величин. Формировали и проводили обработку статистических динамических рядов. Критериями статистической значимости получаемых результатов считалась величина р<0,05. Проведен дискриминангный анализ изученных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Во всех группах доминировало укорочение левой нижней конечности. В I группе укорочение бедра выявили у 30 чел. (46,9%), голени - у 34 (53,1%). Во П группе у 15 чел. (41,7%) наблюдалось укорочение бедра, у 8 (22,2%) - голени и у 13 (36,1%) -укорочение обоих сегментов нижней конечности. В III группе у 6 чел. (15%) диагностировали укорочение бедра, у 34 (85%) - голени.

Комплексное изучение ортопедических и топографических изменений у детей с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза позволило нам выделить показатели физиологической нормы, характерной для детей Пермского края, и различные степени тяжести клинико-функциональных нарушений у изученных больных (В.И.Печерский и соавт.2005-2012 гг., табл.1).

Таблица 1

Показатели тяжести клинико-функциональных нарушений

у детей с асимметрией длины нижних конечностей малой величины

Топографические и клинические показатели Норма I степень П степень Ш степень

Интегральные индексы

РТ1 - общий интегральный индекс (ед) 0-1,1 1,2-1,4 1,5-1,7 >1,8

РТ1-Р — интегральный индекс нарушения формы туловища во фронтальной плоскости (ед) 0-1,1 1,1-1,4 1,4-1,8 >1,9

Фронтальная плоскость

РТ" — угол наклона туловища во фронтальной плоскости относительно вертикали 0-1,3 >1,4 >1,4 >1,4

БР0 - угол перекоса таза относительно горизонтали 0-0,8 0,9-1,0 1,1-2,0 >2,1

ЬА° - угол латеральной асимметрии (топографический аналог угла по Коббу) 0-0,8 0,9-5,0 5,1-10,0 >10,1

Р° - угол ротации в вершине дуги 0-0,8 0,9-1,2 1,3 - 2,4 >2,5

Сагиттальная плоскость

8Т°-угол наклона туловища | 0-2,7 | 2,8-5,4 | 2,8-5,4 | >5,5

Горизонтальная плоскость

ОТ" — угол скручивания туловища (поворота плечевого пояса относительно таза) 0 0,9-6,5 0,9-6,5 >6,6

Асимметрия длины конечностей (см) нет 0,5 - 1,0 1,1-1,5 > 1,5

Болевой синдром (баллы) нет 0-2 3-5 >5

Мышечная дисфункция нет легкая умеренная значительная

Вегетативная дисфункция нет легкая умеренная значительная

Изменения топографических показателей у детей с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза

Во всех группах доминировало нарушение осанки во фронтальной плоскости (сколиотическая осанка). Более значимое нарушение осанки регистрировали у больных II группы. У этих же больных были выражены перекос таза и наклон туловища во

фронтальной плоскости с поворотом плечевого пояса относительно таза в горизонтальной плоскости. Латеральное отклонение оси позвоночного столба более выражено в I и П группах. При этом у больных I группы были выше показатели величины ротации на вершине дуги (табл. 2).

Таблица 2.

Средние величины данных компьютерной оптической топографии больных

Параметры КОМОТ I группа П группа III группа

п=64 п=36 п=40

РТ1 (ус. ед.) 1,26±0,21# 1,58±0,32*# 1,17±0,17*#

РТ1Р (ус. ед.) 1,15±0,23# 1,72±0,43*# 0,93±0,4#

рро 0,98±0,02# 1,8±0,52*# 0,01±0,005#

рТо 0,62±0,01# 0,59±0,02 0,55±0,01

СТо 0,9±0,03* 0,96±0,03* 0,92±0,03*

1А° -3,3±1,35*# -3,43±1,26*# -1,21±0,13*#

ро -0,36±0,01# -0,19±0,01# -0,2±0,01#

8То -0,4±0,02# 0,28±0,01# 0,02±0,004

* - достоверность показателей по отношению к физиологической норме; #-достоверность между группами; уровень значимости р<0,05

Анализ топографических показателей в возрастных подгруппах свидетельствовал о том, что в процессе роста ребенка нарушение осанки увеличивалось.

В основной группе у детей младшего возраста регистрировали выраженное нарушение осанки во фронтальной плоскости. Угол перекоса таза был выше нормы в два раза, угол латеральной асимметрии - в 7 раз (БР - 2,12°± 0,72°; ЛА - 6,35е ± 1,71°; вТ-0,49°±0,01°; р<0,05). В средней возрастной подгруппе перекос таза, отклонение оси позвоночного столба во фронтальной плоскости, скручивание туловища значительно уменьшались (БР - 0,22°± 0,01°; ЛА -2,22° ± 0,98°; СТ-0,19°±0,01°; р<0,05). Однако у подростков вновь регистрировали тенденцию к увеличению перекоса таза уже на фоне выраженного скручивания туловища (РР-0,52°±0,01°; СТ-2,01°±0,86°; р<0,05).

В группе сравнения во всех возрастных подгруппах показатели КОМОТ свидетельствовали о выраженном нарушении осанки. Угол перекоса таза в средней возрастной подгруппе был больше нормы практически в два раза (БР- 1,74°±0,48°; р<0,05), в старшей подгруппе - в три раза (Ш1- 2,55°±0,87°; р<0,05). У подростков регистрировали прогрессирование деформации позвоночного столба во фронтальной плоскости (ЛА -8,43° ± 1,21°; р<0,05).

В Ш группе у детей младшего возраста деформаций позвоночного столба не выявили, но угол скручивания туловища был выше физиологической нормы почти в 1,5 раза (ОТ-1,36°±0,24°; р<0,05). В средней возрастной подгруппе угол скручивания

12

туловища (поворота плечевого пояса относительно таза) составлял 0,48°±0,01 (р<0,05). Диагностировали нарушение осанки (РТ1 составлял 1,28±0,04 ус.ед., РТ1-Р соответственно 0,92 ±0,02 ус.ед., р<0,05), нарастал угол латеральной асимметрии (ЛА 1,35°±0,76°; р<0,05).

Элекгромиографические изменения у больных с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза

Анализ электромиографического обследования мышц спины и нижних конечностей выявил мышечную дисфункцию у всех изученных больных.

Более выраженная асимметрия электроакгивносги паравертебральных мышц регистрировалась на уровне седьмого грудного и второго поясничного позвонков во всех группах. Амплитуда биоэлектрической активности мышц нижних конечностей (особенно голени) была выше у детей П группы, что свидетельствовало в пользу спастичносги (табл. 3).

Таблица 3

Средние величины фоновых данных ЭНМГ мышц бедра и голени

Локализация электродов мышца Амплитуда электрического потенциала (мкВ) I группа Амплитуда электрического потенциала (мкВ) П группа Амшппуда электрического потенциала (мкВ) III группа

m.rectus femoris sin. 165±1,6*# 224±5,5*# 197±2,8*#

m.rectus femoris dex. 185±1,8*# 234±6,2# 206±3,9*#

m. biceps femoris long.sin. 191±1,7*# 218±3,7*# 208±3,5*#

m. biceps femoris long.dex. 192±1,9*# 206±3,9*# 201±3,7*#

m.tibialis anterior sin. 239±5,4# 271±7,5# 251±5,1#

m.tibialis anterior dex. 238±5,2# 254±6,8# 230±4,8#

m.gastrocnemius (cap.lat.) sin. 208±4,8*# 243±6,3# 227±3,9#

m.gastrocnemius (cap.lat.) dex. 217±5,2* 217±4,3* 207±3,5*#

* - достоверность показателей по отношению к физиологической норме; ^-достоверность между группами; уровень значимости р<0,05

У детей основной группы и группы сравнения отмечалось повышение электроакгивности мышц спины и мышц голени на стороне укорочения и снижение биоэлектрической активности мышц передней поверхности бедра на этой же стороне. У детей Ш группы биоэлектрическая активность мышц спины была выше на контралатеральной стороне. На стороне укорочения отмечалось незначительное повышение электроактивности мышц бедра.

Особенности болевого синдрома и вегетативной дисфункции у детей с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза

Болевой синдром регистрировали у каждого 3-го ребенка среднего и старшего возраста всех групп, преимущественно после физической нагрузки. Артралгический вариант болевого синдрома диагностировали в 58,7%, миофасциальный в 41,3%. Боль была хронической, рецидивирующая, умеренная, средней интенсивности (рис.1).

Интенсивность болевого синдрома в различных возрастных подгруппах

4,6

П

I группа

II группа группа больных

III группа

а младший возраст в средний возраст р старший возраст

Рис. 1. Интенсивность болевого синдрома в группах и возрастных подгруппах больных с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза

При анализе вегетативного тонуса и вегетативной реактивности регистрировали симпатикотонию, свойственную детям. Но в I группе у детей младшего возраста доминировала выраженная фоновая симпатикотония, свидетельствующая о перенапряжении регуляторных систем. У детей старшего возраста I и П групп вегетативный баланс имел тенденцию смещения в вагальную сторону (рис. 2).

Фоновые показатели индекса Кердо

I группа !1 группа III группа

группа больных

Рис. 2. Показатели индекса Кердо у детей с асимметричными нижними конечностями малой величины и перекосом таза

У детей I и Ш групп отметили снижение количества нормальных реакций и увеличение количества реакций повышенной, пониженной и извращенной реактивности по сравнению с больными II группы (табл.4).

Таблица 4

Вегетативная реактивность у больных с перекосом таза асимметричными нижними конечностями малой величины и перекосом таза

Вегетативная реактивность I группа (и=64) П группа (и=36) III группа (и=40)

абс. % абс. % абс. %

Нормальная 6 9,38 20 55,55 4 10

Повышенная 19 29,69 9 25 12 30

Пониженная 12 18,75 6 16,67 9 22,5

Извращенная 27 42,18 1 2,78 15 37,5

Итого 64 100 36 100 40 100

Напряжение регуляции синусового сердечного ритма по данным индекса Кердо характеризовало дисфункцию интегративных систем мозга, ответственных за адаптационные реакции, преимущественно у больных основной группы, это подтверждали данные биоэлектрической активности головного мозга. Все вышеизложенное свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс центральных и сегментарных вегетативных механизмов у детей с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза.

Изучали взаимосвязь интенсивности боли и индекса Кердо с помощью функции экспоненциального сглаживания. Имели возможность прогнозировать величину индекса Кердо по интенсивности болевого синдрома шкалы «ВАШ». При выравнивании динамического ряда индекса Кердо и интенсивности боли с помощью полинома второй степени параметр Я2 показывал соответствие уравнения регрессии тенденции динамического ряда. Коэффициент корреляции составлял 65% (рис.3).

Взаимосвязь болевого синдрома и индекса Кредо

о 40 ч:

>" Г~| »

интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ (баллы)

у = 1,4891х + 17,234 Р!2 = 0,422

Ряд1

"Полиномиальный (Ряд1) -Линейный (Ряд1)

Рис. 3. Выравнивание динамического ряда индекса Кердо и интенсивности болевого синдрома с помощью полинома второй степени у детей среднего возраста I группы с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза

Таким образом, у детей с идиопатическим вариантом малой асимметрии длины нижних конечностей и перекоса таза нейромышечные вегетативные расстройства были связаны с отсутствием адекватной вегетативной регуляции, которая обычно осуществляется автоматически.

Математическое прогнозирование нарушения осанки и деформации позвоночного столба у детей с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза по данным дискриминантного анализа

Автор выражает благодарность А.В. Вильдеману, кандидату физико-математических наук, директору центра математического моделирования медико-социальных систем и процессов ПНИПУ за помощь в проведении дискриминантного анализа.

Для построения прогнозируемой модели было отобрано 15 факторов (табл. 5).

Таблица 5

Анализируемые факторы дискриминантного анализа

Обозначение Наименование Возможные значения

У Ортопедический диагноз (после лечения) 1 - нарушение осанки, 2 - топографический сколиоз (различной локализации и степени)

XI Лечение 1 — проводилось, 2 - не проводилось

Х2 Пол 1 - муж., 2- жен.

ХЗ Возраст, полных лет целое число

Х4 Заболевание 1 - идиопат., 2 — органич.

Х5 Укороченная конечность 1 - левая, 2 - правая

Х6 Разница, см. вещественное число

Х7 Индекс Кердо (до лечения) целое число

Х8 Рост, стоя (до лечения) вещественное число

Х9 Рост, сидя (до лечения) вещественное число

Х10 Абсолютная длина нижней конечности (правая, до лечения) вещественное число

XII Абсолютная длина нижней конечности (левая, до лечения) вещественное число

Х12 Длина бедра (правое, до лечения) вещественное число

Х13 Длина бедра (левое, до лечения) вещественное число

Х14 Длина голени (правая, до лечения) вещественное число

Х15 |Длина голени (левая, до лечения) вещественное число

В соответствии с алгоритмом метода дискриминантного анализа вся группа

пациентов была поделена на 2 класса в зависимости от значения ортопедического диагноза: 1 класс: У = 1; 2 класс: У = 2.

Для классификации использовали понятие классифицирующей функции

где с/, - априорная вероятность принадлежности пациента классу, (•, ■) - обозначение скалярного произведения.

В случае, когда классы представлены различными по численности обучающими выборками, может быть задана оценкой

п,

9,=-,-•

Z«.

J=1

где и, - численность i класса.

Считается, что пациент принадлежит тому классу, для которого линейная классифицирующая функция (2) принимает наибольшее значение. При расчетах использовался пакет программ SPSS. В рамках настоящего исследования были получены следующие коэффициенты линейных классифицирующих функций (табл.6).

Таблица 6

Классифицирующие функции дискриминантного анализа

Y

1 2

XI 26,503 26,075

Х2 10,367 12,038

ХЗ -4,029 -4,038

Х4 19,080 19,256

Х5 8,789 8,918

Х6 -2,771 -2,681

Х7 1,175 1,117

Х8 0,904 0,912

Х9 1,016 0,935

Х10 -0,282 -0,464

XII -0,091 0,133

Х12 3,312 3,458

Х13 -1,824 -1,963

Х14 1,196 1,138

Х15 -0,974 -0,889

(свободный член) -151,972 -152,528

Дискриминантная переменная, находящаяся в к строке ( к = 1,15 ), входит в линейное выражение для i классифицирующей функции ( / = 1Д ) с коэффициентом, находящимся на пересечении к строки и /' столбца.

17

Например, 1-ая классифищфующая функция = 26,503*Х1+10,367*Х2+...-0,974*Х15--151,972.

Для проверки адекватности построенной математической модели была построена таблица частот правильной классификации пациентов (табл. 7).

Таблица 7

Таблица частот правильной классификации

У Предсказанная принадлежность к классу Итого

1 2

Исходные Частота 1 55 18 73

2 19 42 61

% 1 75,3 24,7 100,0

2 31,1 68,9 100,0

Кросс- проверенные (а) Частота 1 47 26 73

2 27 34 61

% 1 64,4 35,6 100,0

2 44,3 55,7 100,0

По исходным данным пациентов, принадлежащих 1 классу (нарушение осанки), были правильно отнесены с использованием модели 75,3%. Из пациентов, принадлежащих к 1 классу, были ошибочно отнесены ко 2 классу с использованием модели 24,7%. Оценка вероятности правильной классификации пациентов 2 класса (топографический сколиоз) составила 68,9%.

Правильная классификация составила 72,4%. При этом классифицировано правильно 60,4% перекрестно-проверяемых сгруппированных наблюдений.

Для ранжирования факторов по степени влияния на ортопедический диагноз были получены нормированные коэффициенты канонической дискриминантной функции, разделяющей два класса между собой. Чем больше абсолютное значение коэффициента, тем больше «вес» переменной в разделении пациентов на классы (табл. 8).

Таблица 8

Таблица коэффициентов дискриминантный функции

Фактор Значение коэффициента дискриминантной функции

XII 2,359

Х10 -1,893

Х2 0,882

Х15 0,781

Продолжение таблицы 8

Фактор Значение коэффициента дискриминантной функции

Х12 0,761

Х13 -0,726

Х9 -0,67

Х14 -0,504

Х7 -0,38

XI -0,216

Х8 0,117

Х4 0,081

Х5 0,068

Х6 0,05

хз -0,029

50 40 30 20 10 0

\YYYY\YY\ Рис. 4. Гистограмма прогнозирования формирования нарушения осанки и деформаций позвоночного столба при различных величинах асимметрии длины нижних конечностей

Таким образом, из вышеизложенного следует, что, если разница в длине нижних конечностей (Х6) составляет 0,5 см, то вероятность сколиоза больше, чем вероятность нарушения осанки. А если разница в длине составляет 1 см, то, наоборот, вероятность сколиоза уменьшается в сравнении с вероятностью нарушений осанки. Т.е. разница в 1 см. в меньших случаях приводит к развитию сколиотической деформации позвоночного столба, чем 0,5 см, что подтверждается данными клинического осмотра и компьютерной оптической топографии. Так, у детей с разницей в длине нижних конечностей 0,5 см топографический диагноз «сколиоз» диагностировался в 59,4 % случаев, а при разнице в 1 см - лишь в 35,3%.

Х6

,50 ,60 ,70 ,80 1,00 1,50 2,00 2,50 3.00

-

г— г-1 FR-r-r r-r-FF} FFb-J hr пгП 11.

Эффективность дифференцированного консервативного лечения детей с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза

Программы реабилитации разрабатывались индивидуально с учетом оценки степени выраженности вегетативной и мышечной дисфункции, ортопедической и соматической патологии. Основной курс лечения был направлен на селективную регуляцию функциональной активности ростковых зон нижних конечностей. Цель достигалась при помощи магнитотерапии ростковых зон коленных суставов, электрофореза с пентоксифиллином и эуфиллином на область ростковых зон короткой ноги, аппликаций озокерита на короткую ногу.

Лечебная физкультура, дифференцированный массаж и медикаментозная поддержка - фон, на котором осуществлялась вышеуказанная терапия. По показаниям назначались остео - и хондропротекторы, сосудистые и метаболические препараты. Пепгидэргические и ноотропные препараты применяли не только при органической церебральной патологии. Эмоционально-волевые нарушения, психопатоподобное поведение, неврозы у детей с малой асимметрией длины нижних конечностей требовали соответствующей коррекции.

Лечебная гимнастика была направлена на укрепление мышечно-связочного аппарата, ликвидацию контрактур и порочных положений конечностей, создание мышечного корсета, воспитание правильной осанки, обучение навыкам ритмичной ходьбы, нормализацию функционального состояния дыхательной, нервной и других систем. Для улучшения трофики, уменьшения спастичности и гипотрофии мышц использовались различные виды массажа: общий, местный, точечный, а также аппаратный (вакуумный, вибромассаж).

Продолжительность курса лечения составляла 3 недели. Наиболее значимым в лечении детей и подростков считали коррекцию топографических изменений, мышечной дисфункции и стимуляцию зон роста. Положительную динамику основных показателей КОМОТ отмечали у всех детей I и П групп. Наиболее показательным оказалось изменение параметров нарушения формы дорсальной поверхности туловища, перекоса таза и скручивания туловища. При диспансерном наблюдении у детей младшего и среднего возраста I и П групп, а так же у детей старшего возраста П группы отмечали приближение вышеуказанных показателей к физиологической норме. Однако у детей старшего возраста I группы, при отсутствии поддерживающей терапии, наблюдали рецидив деформации.

У всех пациентов в процессе диспансерного наблюдения отмечалась динамика роста. В I группе рост детей в среднем увеличился на 0,89±0,01 см, преимущественно за

20

счет длины нижних конечностей. Длина туловища увеличилась на 0,32±0,01 см, длина нижних конечностей - на 0,57±0,02 см. Во П группе рост детей увеличился на 0,64±0,02 см, так же в основном за счет длины нижних конечностей. Длина нижних конечностей увеличилась на 0,39±0,01 см, туловища на 0,25±0,01 см. Среднее укорочение сократилось на 10% и составило 0,64±0,21 см (р<0,05).

После курса лечения регистрировали уменьшение выраженности степени тяжести клинико-функциональных нарушений. У детей основной группы физиологическая норма изучаемых показателей составила 34,37%, а в группе сравнения - 50,0% (табл. 9).

Таблица 9

Клинико-функциональные ортопедические изменения в процессе консервативного лечения у детей с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза (р<0,05)

Норма /степень тяжести I группа п=64 (чел/%) П группа п=36 Счел/%)

до лечения после лечения до лечения после лечения

норма 0 22(34,37%) 0 18(50%)

I степень 17(26,56%) 15 (23,44%) 19(52,78%) 12(33,33%)

II степень 40(62,50%) 26(40,63%) 7 (19,44%) 6(16,67%)

Шстепень 7(10,94%) 1(1,56%) 10(27,78%) 0

КЭ лечения в I группе составил 1,47 балла, во П группе - 1,46 балла, что достоверно характеризовало «улучшение». Эффективность лечения больных I группы по нормализации длины конечностей достигала 37,66%. Эффективность лечения больных П группы по нормализации длины конечностей - 67,81%. Общая эффективность лечебных технологий составила 89% (р < 0,05).

ВЫВОДЫ

1. Асимметрия длины нижних конечностей малой величины формируется в процессе роста и развития ребенка на фоне нейромышечных и вегетативных расстройств, что приводит к вторичным изменениям подвижных модулей таза и позвоночного столба. Клиническая картина складывается из ортопедического, болевого и психовегетативного синдромов.

2. Компьютерная оптическая топография при асимметрии длины нижних конечностей малой величины является достоверным диагностическим и прогностическим критерием оценки деформаций позвоночного столба в программе лечения. Основными показателями при обследовании считаются углы перекоса таза, скручивания туловища,

21

латеральной асимметрии, а также интегральные индексы нарушения осанки. Динамика изменения биоэлектрической активности мышц спины по коэффициенту асимметрии наиболее значимая в процессе реабилитации детей.

3. Прогнозирование вероятности формирования нарушения осанки при асимметрии длины нижних конечностей малой величины по математической модели составило 75,3 %.

4. Целенаправленное консервативное лечение, диспансерное наблюдение детей предотвращают прогрессирование перекоса таза и возникновение сколиотических деформаций позвоночного столба, способствуют нормализации топографических и элекгромиографических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактические ортопедические осмотры с проведением скрининг метода компьютерной оптической топографии у детей младшего школьного возраста способствуют ранней диагностике асимметрии длины нижних конечностей малой величины и перекоса таза, адекватной оценке нарушения осанки, профилактике деформации позвоночного столба. Дети с первичной асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза нуждаются в регулярном диспансерном наблюдении до закрытия зон роста.

2. Вегетативная дисфункция и асимметрия биоэлектрической активности паравертебральных мышц являются вспомогательными средствами при ранней диагностике степени тяжести и состояния компенсации идиопатического варианта асимметрии длины нижних конечностей малой величины у детей в различных возрастных группах, требуют адекватной коррекции.

3. Результаты комплексной реабилитации при лечении детей с асимметрией длины нижних конечностей малой величины и перекосом таза оцениваются по «КЭ» -коэффициенту эффективности с использованием балльной шкалы.

КЭ от 2,0 - значительное улучшение;

КЭ от 1,2 до 1,99 - улучшение;

КЭ от 1,06 до 1,19 - незначительное улучшение;

КЭ от 0,95 до 1,05 -без улучшения;

КЭ меньше 0,95 - ухудшение

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение оценки вегетативной дисфункции в рациональном выборе ортопедической коррекции двигательных нарушений у детей с церебральным параличом / Н.Б. Щеколова, Я.В. Ненахова, JI.B. Лихачева // Пермский медицинский журнал. - том 29. -№ 4. - 2012. - С. 61-66.

2. Особенности формирования позвоночника при начальных проявлениях сколиотической деформации / Н.М. Белокрылов, М.Г. Дудин, В.И. Печерский, Л.В. Лихачева, Л.В. Шарова // Российский электронный журнал. Педагогико-психологические и медико-биологические проблемы физической культуры и спорта. - № 3(24).-2012.-С.6-11. http :// kamgiflcrn/magaane/ionrnal.htm .

3. Эффективность лечебно-диагностических технологий ири консервативном лечении ортопедической патологии у детей / Н.Б. Щеколова, Л.В. Лихачева, В.И. Печерский // Уральский медицинский журнал. - № 07 (99). -2012. - С. 96-100.

4. Динамика биомеханических и электромиографических изменений при консервативном лечении детей с идиопатическим укорочением нижних конечностей / Н.Б. Щеколова, Л.В. Лихачева //Пермский медицинский журнал. - Том 30. -№ 1.2013. - С. 73-78.

5. Патогенетический подход к диагностике и лечению детей с клинико-функциональными ортопедическими нарушениями / Н.Б. Щеколова, Л.В. Лихачева // Пермский медицинский журнал. - том 30. -№ 4. 2013. - С. 34-40.

6. Опыт применения магнитотерапии в комплексном консервативном лечении разновеликих конечностей у детей / A.B. Арсеньев, Л.В. Лихачева // Тезисы V Международного конгресса «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине», Санкт-Петербург. - 2009. - С. 233.

7. Первый опыт применения метода ВЧ-ближнепольного зондирования для определения функциональной активности ростковых зон костей у детей и подростков / A.B. Арсеньев, А.Н.Волченко, Л.В.Лихачева [и др.]. // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург. - 2010. - С. 66-67.

8. Новые технологии в лечении болезни Пертеса / Л.В. Лихачева, Е.С. Мишанина, A.B. Арсеньев, Н.М. Белокрылов //Тезисы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии», Екатеринбург-2011.-С. 147-148.

9. Распространенность деформации позвоночного столба и нарушения осанки у детей Кировского района г. Пермь / В.И. Печерский, Л.В. Лихачева, C.B. Зыков // Тезисы

докладов Всероссийской конференции с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии», Екатеринбург. - 2011. - С. 204-206.

10. Диагностика и консервативное восстановительное лечение ортопедической патологи у детей и подростков / Н.Б. Щеколова, JI.B. Лихачева // Материалы научно-практической конференции молодых ученых в рамках 18-международной выставки «Медицина и здоровье», Пермь. - 2012. - С.94-97.

11. Лечение патологии опорно-двигательной системы и вегетативной дисфункции у детей с церебральными параличами / Н.Б. Щеколова, Я.В. Ненахова, Л.В. Лихачева // Материалы научной сессии ПГМА им. акад. Е.В. Вагнера, Пермь. - 2012. - С. 17-20.

12. Некоторые особенности ранней диагностики нарушений осанки и сколиоза у детей младшего школьного возраста / Н.Б. Щеколова, Л.В. Лихачева // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», Курган. - 2012. - С. 322-323.

13. Опыт консервативного лечения ортопедической патологии у детей и подростков / Н.Б. Щеколова, Л.В. Лихачева // Материалы ХУЛ Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург. - 2012. - С. 99.

14. Опыт организации детского специализированного ортопедического центра / Н.Б. Щеколова, Л.В. Лихачева //Сборник трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, Пермь. - 2012. - С. 52-53.

15. The evolution of state of vertebral column in three planes / Victor Pecherskiy , Ludmila Lihacheva [et all.] // Research into Spinal Deformities 8, Poznan. - 2012. - P. 164-167.

Рацпредложения

1. Щеколова Н.Б., Лихачева ЛВ. Способ оценки эффективности лечения разновеликих нижних конечностей малой величины у детей и подростков. Рационализаторское предложение № 2606 от 19.02.2013г., принятое ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера МЗ РФ.

2. Щеколова Н.Б., Лихачева ЛВ. Модернизация рабочей клинико-ортопедической классификации разновеликих нижних конечностей малой величины у детей и подростков. Рационализаторское предложение № 2607 от 19.02.2013г., принятое ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера МЗ РФ.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала КОМОТ - компьютерная оптическая топография КЭ - коэффициент эффективности ЭНМГ - электронейромиография

Подписано в печать 21.05.2013. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1389/2013.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского

политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342) 219-80-33.