Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ортодонтическое лечение аномалийного положения клыков посредством брекет-системы

На правах рукописи

НАФАА Саад Азмн

ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНОМАЛИЙНОГО

ПОЛОЖЕНИЯ КЛЫКОВ ПОСРЕДСТВОМ БРЕКЕТ-СИСТЕМЫ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж -1997

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Губина Л.К.

Научный консультант: Кандидат медицинских наук Крнцкий A.B.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Малыгин Ю.М. Доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Э.С.

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им. H.A. Семашко

Защита диссертации состоится " 7,3 "_М.о/1._ 1997 г.

в | I/_ часов на заседании специализированного Совета

Д.084.62.02 при Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко (394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь специализированного ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Ф. Неретнна

Актуальность исследования. Аномалийное положение клыков является одной из самых распространенных аномалий во втором периоде сменного и в постоянном прикусе и составляет около трети от общего количества зубочелюстных аномалий (Калвелис Д.А., 1961; Ширака З.П., 1957; Крес-линя В.Я., 1957; Кыдар A.M., 1961; Хорошилкина Ф.Я., 1960). Наиболее часто эта аномалия встречается на верхней челюсти, где клыки занимают вестибулярное положение вне зубной дуги выше окклюзионной плоскости (Кыдар A.M., 1961; Зощук О.Н., 1964; Дубивко С.А. и соавт., 1982).

Диагностику аномалийного положения клыков как правило проводят при клиническом обследовании. Для решения вопроса об удалении первого премоляра чаще всего ограничиваются измерением дефицита места в зубном ряду для аномалийного клыка (Гонцова Э.Г. и соавт., 1982; Дубивко С.А. и соавт., 1982; Ныркова JI.A. и соавт., 1986). При этом далеко не всегда при выборе метода лечения учитывают сопутствующие аномалии, используя известные методы биометрической диагностики, что не позволяет получать наилучшие клинические результаты.

В последние десятилетия в ортодонтии широкое применение получили конструкции несъемных дуговых ортодонтических аппаратов, использующих различные типы дуг и брекетов (назубных замковых фиксаторов для дуг) и техники перемещения зубов (Alexander R.G., 1986; Burston C.L. et a!., 1996; Tidy D.S., 1989; Tweed C.H. et al., 1986). В значительной степени широкое внедрение современных дуговых ортодонтических аппаратов обусловлено тем, что только около 35% аномалий подлежат лечению съемными аппаратами, поскольку они не могут обеспечить требуемые виды перемещения зубов. (Хорошилкина Ф.Я., 1993, 1994; Тугарин В.А., 1994; Криц-кий A.B., 1990; Малыгин Ю.М., 1991).

В отечественную практику современные конструкции несъемных аппаратов стали внедряться только в последние годы, особенно когда был налажен промышленный выпуск элементов аппаратов(брекетов, вестибулярных дуг, пружин и т.п.), выпускаемых отечественными фирмами "Пумпа", "Кассис", "Ортодент-Т" (Хорошилкина Ф.Я., 1993, 1994; Персии Л.С., 1995) и были изданы пособия и руководства по применению совре-

В литературе описаны методики лечения аномалийного положения клыков посредством несъемных дуговых аппаратов, однако мы не нашли сравнительного анализа эффективности применения разных техник в зависимости от клинических особенностей рассматриваемой патологии. Среди современных ортодонтических техник, основанных на брекет-системах, наибольшее распространение, по данным зарубежной литературы (Alexander R.G., 1986; Marks М.Н., 1989; Roth R.H., 1978; Ricketts R.M. et al„ 1986; Roth R.H., 1978; Tinti F.V., 1982), получили техники Standart edgewise (стандарт-эджуайз) SE, Stright-Wire (прямой душ) SW, Bioprogressive therapy Ricketts (биопрогрессивной терапии Риккетса) R.

Цель исследования. Дать сравнительный анализ методов лечения аномалийного положения клыков отечественной несъемной ортодонтичес-кой аппаратурой с применением брекет-системы при использовании следующих техник: SE, SW, R.

Задачи исследования

1. Изучить клинику аномалийного положения клыков, характеристику и частоту сопутствующих аномалий.

2. Выработать показания для удаления первых премоляров при аномалиях положения клыков.

3. Разработать показания к использованию вышеуказанных техник для лечения аномалийно расположенных клыков в зависимости от клинических проявлений аномалии.

4. Дать сравнительную клиническую оценку типам брекетов вестибулярных дуг и силовых элементов, выпускаемых отечественными фирмами и используемых в этих техниках.

5. Описать способы ретенции.

6. Дать практические рекомендации по применению используемых техник в зависимости от клиники аномалийного положения клыков.

Мы полагаем, что полученные результаты позволят выработать показания к применению тех или иных видов современных несъемных ортодонтических техник в зависимости от клинических особенностей аномалии, что даст возможность специалистам получать эффективные результаты с наименьшими затратами, в оптимальные сроки и с минимумом ошибок.

,г? ОД

> 7 1

На правах рукоппси

НАФАА Саад Азми

ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНОМАЛИЙНОГО ПОЛОЖЕНИЯ КЛЫКОВ ПОСРЕДСТВОМ БРЕКЕТ-СИСТЕМЫ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж -1997

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Губина JT.K.

Научный консультант: Кандидат медицинских наук Крицкий A.B.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Малыгин Ю.М. Доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Э.С.

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им. H.A. Семашко

Защита диссертации состоится " 29 " 1997 г.

в 1 _ часов на заседании специализированного Совета

Д.084.62.02 при Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко (394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко

Автореферат разослан "_"__ 1997 г.

Ученый секретарь специализированного ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Ф. Неретина

Актуальность исследования. Аномалийное положение клыков является одной из самых распространенных аномалий во втором периоде сменного и в постоянном прикусе и составляет около трети от общего количества зубочелюстных аномалий (Калвелис Д.А., 1961; Ширака З.П., 1957; Крес-линяВ.Я.. 1957; КыдарА.М., 1961; Хорошилкина Ф.Я., 1960). Наиболее часто эта аномалия встречается на верхней челюсти, где клыки занимают вестибулярное положение вне зубной дуги выше окклюзионной плоскости (Кыдар A.M., 1961; Зощук О.Н., 1964; Дубивко С.А. и соавт., 1982).

Диагностику аномалийного положения клыков как правило проводят при клиническом обследовании. Для решения вопроса об удалении первого премоляра чаще всего ограничиваются измерением дефицита места в зубном ряду для аномалийного клыка (Гонцова Э.Г. и соавт., 1982; Дубивко С.А. и соавт., 1982; Ныркова JI.A. и соавт., 1986). При этом далеко не всегда при выборе метода лечения учитывают сопутствующие аномалии, используя известные методы биометрической диагностики, что не позволяет получать наилучшие клинические результаты.

В последние десятилетия в ортодонтии широкое применение получили конструкции несъемных дуговых ортодонтическнх аппаратов, использующих различные типы дуг и брекетов (назубных замковых фиксаторов для дуг) и техники перемещения зубов (Alexander R.G., 1986; Burston C.L. et al., 1996; Tidy D.S., 1989; Tweed C.H. et al., 1986). В значительной степени широкое внедрение современных дуговых ортодонтическнх аппаратов обусловлено тем, что только около 35% аномалий подлежат лечению съемными аппаратами, поскольку они не могут обеспечить требуемые виды перемещения зубов. (Хорошилкина Ф.Я., 1993, 1994; Тугарин В.А., 1994; Криц-кий A.B., 1990; Малыгин Ю.М., 1991).

В отечественную практику современные конструкции несъемных аппаратов стали внедряться только в последние годы, особенно когда был налажен промышленный выпуск элементов аппаратов(брекетов, вестибулярных дуг, пружин и т.п.), выпускаемых отечественными фирмами "Пумпа", "Кассис", "Ортодент-Т" (Хорошилкина Ф.Я., 1993, 1994; Персии Л.С., 1995) и были изданы пособия и руководства по применению совре-

В литературе описаны методики лечения аномалийного положения клыков посредством несъемных дуговых аппаратов, однако мы не нашли сравнительного анализа эффективности применения разных техник в зависимости от клинических особенностей рассматриваемой патологии. Среди современных ортодонтических техник, основанных на брекет-системах, наибольшее распространение, по данным зарубежной литературы (Alexander R.G., 1986; Marks М.Н., 1989; Roth R.H., 1978; Ricketts R.M. et al., 1986; Roth R.H., 1978; Tinti F.V., 1982), получили техники Standart edgewise (стандарт-эджуайз) SE, Stright-Wire (прямой дуги) SW, Bioprogressive therapy Ricketts (биопрогрессивной терапии Риккетса) R.

Цель исследования. Дать сравнительный анализ методов лечения аномалийного положения клыков отечественной несъемной ортодонтичес-кой аппаратурой с применением брекет-системы при использовании следующих техник: SE, SW, R.

Задачи исследования

1. Изучить клинику аномалийного положения клыков, характеристику и частоту сопутствующих аномалий.

2. Выработать показания для удаления первых премоляров при аномалиях положения клыков.

3. Разработать показания к использованию вышеуказанных техник для лечения аномалийно расположенных клыков в зависимости от клинических проявлений аномалии.

4. Дать сравнительную клиническую оценку типам брекетов вестибулярных дуг и силовых элементов, выпускаемых отечественными фирмами и используемых в этих техниках.

5. Описать способы ретенции.

6. Дать практические рекомендации по применению используемых техник в зависимости от клиники аномалийного положения клыков.

Мы полагаем, что полученные результаты позволят выработать показания к применению тех или иных видов современных несъемных ортодонтических техник в зависимости от клинических особенностей аномалии, что даст возможность специалистам получать эффективные результаты с наименьшими затратами, в оптимальные сроки и с минимумом ошибок.

Актуальность исследования. Аномалипное положение клыков является одной из самых распространенных аномалий во втором периоде сменного и в постоянном прикусе и составляет около трети от общего количества зубочелюстпых аномалий (Калвелис Д.А., 1961; Ширака З.П., 1957; Крес-лння В.Я.. 1957; Кыдар A.M., 1961; Хорошилкина Ф.Я., 1960). Наиболее часто эта аномалия встречается па верхней челюсти, где клыки занимают вестибулярное положение вне зубной дуги выше окклюзионной плоскости (Кыдар A.M., 1961; Зощук О.Н., 1964; Дубивко С.А. и соавт., 1982).

Диагностику аномалийного положения клыков как правило проводят при клиническом обследовании. Для решения вопроса об удалении первого премоляра чаще всего ограничиваются измерением дефицита места в зубном ряду для аномалийного клыка (Гонцова Э.Г. и соавт., 1982; Дубивко С.А. и соавт., 1982; Ныркова JI.A. и соавт., 1986). При этом далеко не всегда при выборе метода лечения учитывают сопутствующие аномалии, используя известные методы биометрической диагностики, что не позволяет получать наилучшие клинические результаты.

В последние десятилетия в ортодонтии широкое применение получили конструкции несъемных дуговых ортодонтпческих аппаратов, использующих различные типы дуг и брекетов (назубных замковых фиксаторов для дуг) и техники перемещения зубов (Alexander R.G., 1986; Burston C.L. et al., 1996; Tidy D.S., 1989; Tweed C.H. et al., 1986). В значительной степени широкое внедрение современных дуговых ортодонтических аппаратов обусловлено тем, что только около 35% аномалий подлежат лечению съемными аппаратами, поскольку они не могут обеспечить требуемые виды перемещения зубов. (Хорошилкина Ф.Я., 1993, 1994; Тугарин В.А., 1994; Криц-кий A.B., 1990; Малыгин Ю.М., 1991).

В отечественную практику современные конструкции несъемных аппаратов стали внедряться только в последние годы, особенно когда был налажен промышленный выпуск элементов аппаратов(брекетов, вестибулярных дуг, пружин и т.п.), выпускаемых отечественными фирмами "Пумпа", "Кассис", "Ортодент-Т" (Хорошилкина Ф.Я., 1993, 1994; Персии U.C., 1995) и были изданы пособия и руководства по применению совре-

В литературе описаны методики лечения аномалийного положения клыков посредством несъемных дуговых аппаратов, однако мы не нашли сравнительного анализа эффективности применения разных техник в зависимости от клинических особенностей рассматриваемой патологии. Среди современных ортодонтических техник, основанных на брекет-системах, наибольшее распространение, по данным зарубежной литературы (Alexander R.G., 1986; Marks М.Н., 1989; Roth R.H., 1978; Ricketts R.M. et al., 1986; Roth R.H., 1978; Tinti F.V., 1982), получили техники Standart edgewise (стандарт-эджуайз) SE, Stright-Wire (прямой дуги) SW, Bioprogressive therapy Ricketts (биопрогрессивной терапии Риккетса) R.

Цель исследования. Дать сравнительный анализ методов лечения аномалийного положения клыков отечественной несъемной ортодонтичес-кой аппаратурой с применением брекет-системы при использовании следующих техник: SE, SW, R.

Задачи исследования

1. Изучить клинику аномалийного положения клыков, характеристику и частоту сопутствующих аномалий.

2. Выработать показания для удаления первых премоляров при аномалиях положения клыков.

3. Разработать показания к использованию вышеуказанных техник для лечения аномалийно расположенных клыков в зависимости от клинических проявлений аномалии.

4. Дать сравнительную клиническую оценку типам брекетов вестибулярных дуг и силовых элементов, выпускаемых отечественными фирмами и используемых в этих техниках.

5. Описать способы ретенции.

6. Дать практические рекомендации по применению используемых техник в зависимости от клиники аномалийного положения клыков.

Мы полагаем, что полученные результаты позволят выработать показания к применению тех или иных видов современных несъемных ортодонтических техник в зависимости от клинических особенностей аномалии, что даст возможность специалистам получать эффективные результаты с наименьшими затратами, в оптимальные сроки и с минимумом ошибок.

резавшегося-клыка наблюдалась в 54-х случаях, центрального - в 38, т.е. в большинстве случаев наблюдалась одновременно и ретропозиция центрального и бокового резцов. Менее характерна пропозиция верхних резцов, которая имела место у 28 обследованных, в том числе одного резца - у 12, двух - у 10, трех - у 4 всех резцов - у 2. Реже наблюдалась одновременно пропозиция центрального и бокового резцов.

Аномалийное положение верхних клыков чаще сопровождается укорочением длины переднего отрезка зубной дуги, отмеченным у 20 обследованных (33,3%). чем его увеличением, зарегистрированным только в 14 (23,3%) случаях. Укорочение длины переднего отрезка зубной дуги по КогкЬаиэ составило -0,55+0,48 мм при одном аномалийном клыке и -0,79±0,43 мм в случае аномалийного положения двух верхних клыков.

Сужение верхней зубной дуги отмечено у 56 из 60 обследованных (г = 0,9) с аномалийным положением верхних клыков и составило в среднем -4,90±0,44 мм (-12,73+9,27%) на уровне Рг:Р1 и -6,21+0,56 мм (-12,27±0,81%) на уровне М1:Мь Сужение составило на уровне Р1ГР1 от -9,46% до -11,98% при односторонней локализации аномалии и -13,7%) при двусторонней, а на уровне М^М) от -10,4% до -11,79% при односторонней и -13,98% при двусторонней локализации (табл. 2).

Таблица 2

Взаимосвязь между локализацией аномалии верхнего клыка и сужением верхней зубной дуги.

Аномалийный клык и 112 Итого

Количество лиц с сужением верхней зубной дуги. 6 14 36 56

Сужение в области Р):Р1 -3,70+1,95 мм -9,46+0,31% -4,60±0,79 мм -11,98+0,37% -5,37±0,53 мм -13,7010,35%

Сужение в области МкМ1 -5,25±2,08 мм -10,40+0,35% -5,55±1,28 мм -Ю,79±0,31% -7,10±0,57 мм -13,98±0,40%

Аномалийное положение верхних клыков сопровождается укорочением длины (Ь0) и ширины (Во) апикального базиса верхней челюсти. Укорочение апикального базиса обнаружено у 56 обследованных (г = 0,77) с аномалийным положением верхних клыков, а сужение - у 56 (г = 0,77). В табл. 3 представлена взаимосвязь локализации аномалии верхнего клыка с укорочением и сужением апикального базиса верхней челюсти.

Таблица 3

Взаимосвязь локализации аномалии верхнего клыка с укорочением и сужением апикального базиса верхней челюсти

Аномалийный клык и Ь3 И?

Укорочение Ь0) % -4,08±0,48 -4,26±0,42 -4,1510,56

Сужение В0, % -4,23±0,42 -4,88±0,56 -6,42±0,61

В зависимости от степени укорочения апикального базиса обследованные распределялись следующим образом (табл. 4).

Таблица 4

Распределение обследованных в зависимости от величин укорочения апикального базиса верхней челюсти.

Укорочения Ь0 1-2% 3-4% 5-6% 7-8% Итого

Количество обследованных 8 16 24 8 56

В зависимости от степени сужения апикального базиса обследован-

ные распределялись следующим образом (табл. 5).

Таблица 5

Распределение обследованных в зависимости от величины сужения

апикального базиса верхней челюсти

Сужение В0 1-2% 3-4% 5-6% 7-11% Итого

Количество обследованных 14 12 16 14 56

Морфологическая характеристика обследованных с аномалийным положением нижних клыков.

Апомалийное положение нижних клыков наблюдалось в 42 случаях (30%), в том числе II - 16, - 26. Аномалийный клык чаще находится в то-ртопозиции з| - 14 (г = 0,94), (1 - 24 (г = 0,80), Щ - 14 (г = 0,47), и в мезио-позишш Л - 8 (г = 0,60), ¡1 - 20 (г = 60) зЦ - 2 (г = 0,57), причем мезиопо-зиция клыка часто сопровождается мезиопозицней расположенных за ними 4, 5, 6 зубов (г = 0,47), более выраженной, если в мезиопозиции находятся одновременно оба нижних клыка (г = 0,90).

Аномалийное положение нижних клыков, отмеченное у 28 обследованных, сочеталось с ретропозицией нижних резцов в 26 случаях, в том числе ретропозицией одного резца - у 5, двух - у 4, трех - у 2, всех резцов - у 15 обследованных. Менее характерна пропозиция нижних резцов, которая имела место у 6 обследованных с аномалийным положением нижних клыков. Пропозиция одного резца отмечалась в двух случаях, двух резцов - в 4-х, всех резцов - в 2-х.

Укорочение длины переднего отрезка нижней зубной дуги отмечено у 50% обследованных с аномалийным положением нижних клыков, в то время как увеличение длины - только у 21,4%. Укорочение длины переднего отрезка нижней зубной дуги составило -0,92±1,82 мм в случае аномалии одного нижнего клыка и -1,72+1,82 мм в случаях аномалии положения двух нижних клыков.

Сужение зубной дуги нижней челюсти обнаружено у 26 из 28 (г = 0,92) обследованных с аномалийным положением нижних клыков и составило в среднем -5,55±0,8 мм (-13,98+0,23%) на уровне Рь-Р, и -4,83±1,22 мм (-9,26±0.15%) на уровне М^Мь Так же, как и на верхней челюсти, отмечено увеличение степени сужения зубной дуги при двусторонней локализации аномалии. Сужение составило на уровне РцР1 от -9,10% до -12,78% при односторонней локализации аномалии и -15,16% при двусторонней, а на уровне М1:М] -9,87% при односторонней и -9,10% при двусторонней локализации (табл. 6).

Аномалийное положение нижних клыков сопровождается укорочением длины (1-и) и ширины (Ви) апикального базиса нижней челюсти. Укорочение апикального базиса обнаружено у 22-х обследованных (г = 0,8) с ано-

малинным положением нижних клыков, в то время как сужение отмечалось у 26-ти обследованных с аномалийным положением нижних клыков (г = 0,92). В табл. 7 представлена взаимосвязь локализации аномалии нижнего клыка с укорочением и сужением апикального базиса нижней челюсти.

Таблица 6

Взаимосвязь между локализацией аномалии нижнего клыка и сужением нижней зубной дуги

Аномалийный клык 31 Гз зТз Итого

Количество лиц с сужением верхней зубной дуги. 2 10 14 26

Сужение в области Р.:Р1 -4,20±0,0мм -9,10±0% -5,08+1,47мм -12,78±0,4 -6,10±1,10мм -15,16±0,37%

Сужение в области М1М1 0 0 -5,10±2,82мм -9,87±0,2% -4,81±1,06мм -9,10+0,29

Таблица 7

Взаимосвязь локализации аномалии нижнего клыка с укорочением и сужением апикального базиса нижней челюсти

Аномалийный клык з1 Г3 3 | 3

Укорочение Ьи, % -3,75±2,39 -3,07±0,61 -2,71+0,91

Сужение Вц, % -6,13+1,43 -5,64±0,97 -8,28±1,64

В зависимости от степени укорочения апикального базиса обследованные распределены в табл. 8.

В зависимости от степени сужения апикального базиса обследованные распределены в табл. 9.

В 20-ти случаях отмечено укорочение и сужение апикального базиса нижней челюсти от 5% и более одновременно или в отдельности.

Укорочения 1-2% 3-4% 5-6% Итого

Количество обследованных 6 12 4 22

Таблица 9

Распределение обследованных в зависимости от величины сужения апикального базиса нижней челюсти

Сужение Ви 1-2% 3-4% 5-8% 7-12% Итого

Количество обследованных 2 6 8 10 26

Обсуждение результатов биометрических измерений

В ходе настоящего исследования установлено, что для аномалийного положения клыков характерно сочетание с индивидуальной макродонтиен. Чаще всего аномалийное положение клыков встречается на верхней челюсти (70%), где клыки занимают положение в про-, супра- и в мезиопозиции, причем мезиопознция клыков часто сочетается с мезиопозицией расположенных за ними 4, 5, 6 зубов (г = 0,89). Мезиопознция правого и левого клыка может сочетаться (г = 0,55). Аномалийное положение верхних клыков часто сочеталось с ретропозицией центрального и бокового резца на стороне аномалии. Пропозиция центрального и бокового резца менее характерна в случае аномалийного положения верхних клыков. Укорочение длины переднего отрезка верхней зубной дуги более типично при анома-лийном положении двух верхних клыков.

Аномалийное положение верхних клыков часто сочетается с равномерным сужением верхней зубной дуги (г = 90) (-12,73%) в облает)! Р):Р, и (-12,27%) М]:М], однако отмечено увеличение степени сужения зубной дуги при двусторонней локализации аномалии, по сравнению с односторонней. Для аномалийного положения верхних клыков также характерно укорочение длины (Ь0-4,5%) г = 0,77 и ширины (В0-5,42%) г = 0,77 апикального базиса верхней челюсти, однако отмечается увеличение степени сужения апи-

На нижней челюсти аномалийное положение клыков встречается реже (30%). Аномалийно расположенный клык на нижней челюсти часто находится в торто- и мезиопозиции, причем мезиопозиция может сочетаться с мезиопозицией расположенных за ними 4, 5, 6 зубов (г = 0,47) и типична, если в мезиопозиции находятся одновременно оба нижних клыка (г = 0,90).

Аномалийное положение нижних клыков часто сочетается с ретропо-зицией центрального (г = 0,45) и бокового резца (г = 0,48) на стороне аномалий. Пропозиция центрального и бокового резца менее характерна в случае аномалийного положения нижних клыков. Укорочение длины переднего отрезка нижней зубной дуги более типично при аномалийном положении двух нижних клыков.

Аномалийное положение нижних клыков часто сочетается с сужением нижней зубной дуги (г = 0,92) более выраженным в области Р1 :Р] (-13,98%), чем в области М1:М1 (-9,26%). Однако, так же как и на верхней челюсти, отмечено увеличение степени сужения зубной дуги при двусторонней локализации аномалии, по сравнению с односторонней. Для аномалийного положения нижних клыков также характерны укорочение длины (Ьи-3,11%), г = 0,8 и ширины (Вц-6,25,%), г = 0,92 апикального базиса нижней челюсти. Также отмечено увеличение степени сужения апикального базиса при двусторонней локализации аномалий (-8,28%).

Следовательно, аномалийное положение клыка, как правило, сочетается с индивидуальной макродонтией и с изменениями зубной дуги, наиболее типичными из которых являются мезиальное смещение премоляров и моляров и ретропозиция резцов на стороне аномалии, сужение зубной дуги, сужение и укорочение апикального базиса челюсти.

ЛЕЧЕНИЕ АНОМАЛИЙНОГО ПОЛОЖЕНИЯ КЛЫКОВ НЕСЪЕМНОЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ АППАРАТУРОЙ

Проведено ортодонтическое лечение 30 пациентов в возрасте от 11 до 31 года, из них 21 больной женского пола (70%), 9 больных мужского пола (30%>). У них отмечался 41 случай аномалийного расположения верхних клыков и 14 - нижних. У большинства больных аномалия сочеталась с ано-

малиямн положения других зубов, сужением зубных дуг и аномалиями окклюзии. ------

Для лечения пациентов с аномалийным положением клыков применяли следующие техники: SE, SW, R, а также комбинации техник R+SE, R+SW.

С целью создания места аномалийно расположенному клыку в 90% случаев было произведено удаление 42-х премоляров. На основании биометрических измерений мы установили, что сочетание следующих признаков служит показанием к удалению первых премоляров:

1. Абсолютная или относительная макродонтия;

2. Мезиальное смещение клыков и жевательных зубов за ними;

3. Сужение зубных дуг более чем на 10%;

4. Укорочение или сужение апикального базиса челюстей от 3-5% и более.

Одновременное укорочение и сужение апикального базиса от 5% и более также служит абсолютным показанием к удалению первых премоляров.

В работе использовали брекеты системы SE и Roth фирм "Пумпа", "Ортоденг-Т", а также брекеты конструкции A.B. Крицкого, дуги из хро-моннкелевого сплава различного сечения, NiTi с памятью формы, дуги круглого сечения, кантовые, многожильные. Фиксацию брекетов к эмали коронки зуба производили композитным материалом "Стомадент". Лечебные мероприятия проводили согласно Хасунду (Isaacson K.G. et а!., 1984) в пять этапов: 1) нивелирование, 2) установка зубов в правильное вертикальное положение, 3) стягивание, 4) юстировка, 5) ретенция.

Техника SE была применена у 4-х пациентов с аномалийным положением 7 верхних клыков и сочеталась с удалением одного премоляра у 3-х, двух - у одного пациента. Аномалийное положение верхних клыков сочеталось в трех случаях с аномалийным положением резца (резцов), сужением зубной дуги и в одном - с глубокой резцовой окклюзией. Выбор техники SE определялся минимальным (до 2 мм) смещением клыка, а также резцов в сулрапозицшо и положительной ангуляцией его коронки.

На первом этапе лечения накладывали стальные дуги из хромонике-левой стали сечением 0,41x0,41 мм. Для опускания клыка до окклюзионной плоскости его подтягивали к дуге металлической лигатурой. Это требовало более частых посещений пациента, что удлиняло этап нивелирования. На втором этапе лечения применяли эластичную тягу для дистального пере-

мещения клыка. Для стабилизации опорных зубов применяли небный убор Ненце, небную дугу Гожгариана или изгибали стопор перед втулками на опорных молярах. У пациента с глубокой резцовой окклюзией накладывали реверсионную дугу 1\ТШ до этапа стягивания 0 0,45. На третьем этапе лечения нормализовали сагиттальную резцовую щель. На четвертом этапе лечение заканчивали наложением стальной дуги сечением, соответствующим пазу брекета 0,45x0,54 мм. Длительность активного периода лечения составила 38-49 недель.

Техника применена у 13 пациентов с аномалийным положением 22 клыков (16 верхних и 6 нижних). У 10 больных произвели удаление 15 премоляров (И верхних и 4 нижних). У больных отмечено аномалийное положение резцов, сужение зубных дуг и аномалии окклюзии. Выбор техники определялся значительным вертикальным смещением клыка (более 2 мм) и ретропозицией резцов.

На первом этапе лечения для нивелирования расположения клыков использовали дуги Флекс 0 0,41 мм, дуги КШ 0 0,40 мм и Ортонит 0 0,41мм. Мы отметили, что скорость опускания клыка до окклюзионной плоскости посредством применения дуг Ортонит круглого сечения быстрее, чем при использовании дуг Флекс или дуг МШ круглого сечения фирмы "Пумпа". В случае, когда ортодонтическое лечение не сочеталось с удалением отдельных зубов, применяли раскрывающие пружины между боковым резцом и первым премоляром. Расширение зубных дуг производили дугами ИШ большего радиуса, чем зубной ряд. Однако при нормальных трансверсальных соотношениях зубных дуг в области жевательных зубов, даже при наличии признаков сужения, мы довольствовались созданием правильной формы зубных дуг при нормальном фиссурно-бугорковом смыкании. На втором этапе приступали к дистальному перемещению клыка на место удаленного первого премоляра либо посредством эластичной тяги, либо применяли спиралевидную стягивающую пружину Ортонит. Темп перемещения верхнего клыка спиралевидной стягивающей пружиной составил около 1,5-1,75 мм/мес., а нижнего - 1,0-1,5 мм/мес. Для стабилизации опорных зубов на верхней челюсти применяли небный упор Ненце, небный бюгель Гожгариана. У пациентов с аномалиями окклюзии в сагиттальной плоскости одночелюстную тягу сочетали с межчелюстной. У пациента с глубокой резцовой окклюзией и супрапозицией нижних резцов, с целью интрузии фронтальных зубов накладывали реверсионную дугу 0 0,45 мм на нижний зубной ряд. На третьем этапе лечения использовали дуги

юльшего сечения, чем на предыдущем этапе. Применяли дуги N¡71 0 0,45 ш и Ортонит 0 0,46 мм. На четвертом этапе лечения использовали канто— ;ые дуги Ортонит 0,46x0.46 мм, Ортохром 0,45x0,54 мм и стальные дуги Пумпа" 0,45x0,54 мм. По продолжительности активный период лечения оставил 38-52 недели.

Техника II была применена у 7 пациентов с аномалийным положени-м 12 клыков, в том числе 8 верхних и 4 нижних. У больных отмечалось [номалийное положение резцов и аномалии окклюзии. Произведено удале-ще 11 премоляров (8 верхних и 3 нижних) с целью создания места для клы-

Выбор техники II определялся неблагоприятной (отрицательной) ан-уляцией коронки клыка, значительными вертикальными отклонениями фронтальных зубов, неполным прорезыванием вторых премоляров. У всех юльных комбинировали первый и второй этапы лечения. Лечение начина-!и с наложения петельных частичных дуг ретракторов по Илске!^. Активи-ювание ретракторов производили через каждые две недели на 1,0-2,0 мм. "емп перемещения верхнего клыка ретрактором составил 1,5-2,0 мм/мес., а щжнего 0,7-1,0 мм/мес. Для стабилизации положения опорных зубов в трех лучаях применяли ютилити-дуги из хромоникелевой стали 0,41x0,41 мм, тирающнеся па резцы и первые постоянные моляры. При глубокой резцо-ой дизокклюзии для интрузии нижних фронтальных зубов применяли мо-шфицированную ютилнти-дугу с завитком на нижний зубной ряд. У паци-нта с дисталыюн окклюзией в сочетании с вертикальной резцовой дизок-люзией применяли Дельта-ютилити-дугу на верхний зубной ряд в сочетали с косой межчелюстной тягой. При ретропозиции нижних фронтальных убов накладывали ютилити-дугу, выдвигающуюся вперед. На третьем тапе лечения применяли стягивающие ютилити-дуги для закрытия проме-<утков между зубами. На четвертом этапе накладывали стальные дуги ,45x0,54 мм. По длительности активный период лечения составил 34-47 [едель.

На лечение техниками Я+БЕ были приняты 3 пациента, у которых тмечалось аномалийное положение 8 клыков, в том числе 6 верхних и 2 ижних. Всего произведено удаление 5 верхних премоляров. Комбинация ехник И+БЕ применена в случаях значительной супрапозиции клыков и ри хирургическом обнажении коронок верхних клыков без значительных тклонений в группе резцов (кроме пропозиции). У пациентов, принятых а лечение Ш-БЕ, комбинировали I и II этапы лечения. Лечение начинали с

наложения ретракторов по Ricketts. У пациента с ретенированным клыком после хирургического обнажения коронки брекет фиксировали к коронке клыка на операционном столе. Посредством использования ретрактора клык опустился до окклюзионной плоскости и дистально переместился на нужное расстояние. Стабилизацию опорных зубов производили как и в технике SE. После этого лечение продолжали согласно специфике лечений SE.

На лечение техниками R+SW было принято 3 пациента с аномалий-ным положением 6 клыков, в том числе 4 верхних и 2 нижних. Всего произведено удаление 6 премоляров (4 верхних и 2 нижних). У всех пациентов, принятых на лечение техникой R+SW, отмечалась значительная супрапо-зиция клыков при скученности резцов. На первом этапе лечения накладывали ретракторы по Ricketts. После дистального перемещения клыков и освобождения резцов лечение продолжали согласно специфике техники SW.

Несмотря на то, что при выборе техники SE клык имел благоприятный наклон (положительная ангуляция) и незначительное смещение в суп-рапозицию (до 2-х мм) без значительных сопз'тствующих аномалий, этап нивелирования составил 8-10 недель. У пациентов, взятых на лечение техникой SW, отмечалась значительная супрапозиция клыков (более 2-х мм) и ретропозиция резцов. Этап нивелирования составил 8-13 недель. У пациентов, принятых на лечение техникой R, клык имел отрицательную ангуля-цию и отмечалось значительное вертикальное отклонение фронтальных зубов. Первый этап лечения (совмещение 1-го и 11-го этапов) составил 14-20 недель. Из этого следует, что техники R и SW более выгодны на первом этапе лечения, поскольку применение эластичных дуг из NiTi или ретракторов по Ricketts позволяет нивелировать положение клыка быстрее, чем при технике SE. Комбинация техник R+SE, R+SW также имеет преимущества на первом этапе лечения. Посредством применения ретракторов клык одновременно опускают до окклюзионной плоскости и дистально перемещают на место удаленного первого премоляра. Для дистального перемещения клыков ретрактором по Ricketts можно использовать брекеты SE и Roth, однако последние обеспечивают лучшую установку резцов на заключительных этапах лечения.

По окончании активного периода лечения достигли максимального фиссурно-бугоркового контакта между зубами, оставляя в некоторых случаях соотношение первых моляров по II классу, совпадения средней линии между центральными резцами, плотного контакта между зубами и соотно-

шения верхних и нижних клыков по I классу. У больных с аномалиями окклюзии в вертикальной плоскости"добивались""нормального перекрытия в --------

области передних зубов.

Ретенцию результатов лечения осуществляли с помощью как несъемной, так и съемной аппаратуры. У 5 больных ретенцию сочетали с юстированием посредством применения позиционера из эластичной пластмассы по методике, разработанной ранее (Крнцкий A.B., Голубев H.A., 1990). Съемные ретенционные аппараты применяли у больных, которым наряду с аномалией клыков поправляли аномалии формы зубных дуг и аномалии окклюзии, при хорошей дисциплине пациента. Если ортодонтические перемещения ограничивались группой фронтальных зубов, применяли ретей-неры. Мы использовали лингвальные ретейнеры "Пумпа", "Кассис", которые фиксировали на композитном материале. По нашему мнению, комбинированные лингвальные ретейнеры ПФ-Ш01 "Кассис" обеспечивают лучшие результаты, но ограничиваются глубиной перекрытия фронтальных зубов. Сроки ретенции составляли более 6-ти месяцев.

Сравнительная клиническая оценка типов брекетов и вестибулярных дуг , использованных в работе

При анализе приклеивания 99 металлических брекетов "Пумпа" с опорной площадкой «ласточкин хвост» у 7 больных выяснили, что в процессе лечения имело место отклеивание 19 брекетов. Из них в 13 брекетах разрушение было по когезивному типу (на эмали остается адгезив), и в 6 случаях по адгезивному типу (на эмали не остается адгезива). Первые связаны с плохой ретенцией адгезива на опорной площадке брекета. Вторые -с нарушением технологии приклеивания брекетов, качеством адгезива или индивидуальными особенностями эмали зуба пациентов, то есть опорная площадка брекетов типа «ласточкин хвост» "Пумпа" не обеспечивает достаточную ретенцию клеящего материала.

Мы отметили, что брекеты "Пумпа" с опорной площадкой «сетка» разрушаются следующим образом: на зубе остается сетка, а брекет вместе с основанием отклеивается от зуба. Это связано, по нашему мнению, с нарушением технологии приваривания сетки к брекету. При анализе приклеивания 80 брекетов Блик "Ортодент-Т" с опорной площадкой «сетка» у 5 больных выяснили, что в процессе лечения имело место отклеивание 5 брекетов, причем у всех было разрушение по адгезивному типу.

Мы отметили, что скрученные проволочные дуги типа Флекс фирмы "Пумпа" не обладают достаточной упругостью и жесткостью, чтобы развивать стабильные усилия при вертикальных отклонениях клыка. Мы наблюдали поломку NiTi дуг 0 0.45 мм "Пумпа" наиболее часто у мезиальной поверхности трубок опорных моляров (в 20% случаев). Мы отметили, что дуги 0 0,41 мм и 0,46 мм Ортонит "Ортодент-Т" обладают большей эластичностью и разнообразием типов и размеров по сравнению с дугами "Пумпа", а кантовые дуги Ортонит (0.46x0,46 мм) и (0,45x 0,54 мм) "Ортодент-Т" обеспечивают более точную осевую установку фронтальных зубов по сравнению с круглыми при переходе к завершающим стадиям лечения. Заготовки для кантовых дуг и стандартные дуги из хромоникелевой стали (0.41 х 0,41 мм) и (0.45 х 0,54 мм) "Пумпа" имеют недостаточную чистоту обработки и, ввиду возникающих сил трения, не обеспечивают легкого скольжения зуба по дуге, что затрудняет его перемещение и регулировку ортодонтических сил.

Ретракторы R, изготовленные из заготовок хромоникелевой стали (0,45x0,45 мм) для верхней челюсти и (0,45x0,54 мм) для нижней челюсти, обеспечивают достаточное усилие и пружинящие свойства в течение 2-х недель, затем необходима активация ретрактора. Возможно применение ре-тракторов с брекетами, предназначенными для техник SE и Roth, однако последние обеспечивают лучшую установку резцов на заключительных этапах лечения.

ВЫВОДЫ

1. Аномалийное положение клыков в половине случаев сочетается с индивидуальной макродонтией, чаще встречается на верхней челюсти (70%), где клык занимает положение в про-, супра- и мезиопозиции, а на нижней - в торто- и мезиопозиции. Мезиопозиция клыка часто сочетается (71%) с мезиопозицией расположенных за ним жевательных зубов и ретро-позицией резцов на стороне аномалии (64%). При аномалийном положении верхних клыков отмечено равномерное сужение верхней зубной дуги (93,1%) и большее сужение в переднем отделе при аномалии нижних клыков (93%). Типично уменьшение длины и ширины апикального базиса челюстей (88%), более выраженное в случаях аномалийного положения двух клыков на челюсти.

2. Специфика аномалийного положения клыков и тяжесть сопутствующих нарушений расширяет ортодонтическиё "показания" к удалению пер---------

вых премоляров до 90% случаев. Показанием к удалению является сочетание следующих признаков: абсолютная или относительная макродонтия, мезиальное смещение клыков и следующих за ними жевательных зубов, сужение зубных дуг от 10% и более, сужение или укорочение апикального базиса от 3-5% и более. Абсолютным показанием к удалению является одновременное укорочение и сужение апикального базиса от 5%> и более.

3. Для лечения аномалийного положения клыков наиболее приемлемыми являются техника прямой дуги и биопрогрессивная терапия Rick.et.ts. Возможно сочетание на этапах различных техник. Техника Стандарт Эд-жуайз менее пригодна, особенно на начальных этапах лечения.

4. Наборы брекетов и ортодонтических дуг, выпускаемые отечественными фирмами "Ортодент-Т" и "Пумпа", вполне могут использоваться для лечения пациентов с аномалийным положением клыка. Наилучшие результаты смещения клыка на место удаленного премоляра достигали спиралевидными закрывающими пружинами №Т1 "Ортодент-Т" и ретракторами по ИюкеШ (1,75-2,0 мм/мес. на верхней челюсти, 1,0-1,5 мм/мес. на нижней челюсти). У брекетов "Пумпа" с площадкой «ласточкин хвост» довольно велико число поломок (13,3%) композита по когезпвному типу, что связано с недостаточной ретенцией композита на опорной площадке брекета. Ни-тиноловые дуги 0 0,45 мм "Пумпа" часто ломаются в процессе работы (до 20%).

5. После завершения периода активного лечения в ретенционном периоде с успехом могут использоваться как съемные, так и несъемные аппараты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее полную картину клинических проявлений аномалийного положения клыков можно получить, используя методы биометрической диагностики (индексы Пона, Тона, Линдера-Хартца, измерение длины и ширины апикального базиса челюстей, методика БсИтшИ).

2. Аномалийпое положение клыка (особенно двустороннее) характеризуется сужением зубной дуги , укорочением апикального базиса челюстей и мезиальным смещением клыков и следующих за ними жевательных зубов, что служит показанием к удалению отдельных зубов. Одновремен-

ное сужение и укорочение апикального базиса от 5% и более служит абсолютным показанием к удалению первых премоляров.

3. Лечение аномалийного положения клыков с учетом сопутствующих аномалий наиболее целесообразно производить техникой SW и R, возможно на этапах сочетание различных техник.

4. Наборы элементов несъемной ортодонтической аппаратуры, выпускаемые отечественными фирмами "Пумпа" и "Ортодент-Т", могут с успехом применяться для лечения аномалий положения клыка, однако и бреке-ты системы SE и Roth могут успешно применяться для лечения техникой R. Необходимо усовершенствование конструкции опорной площадки «ласточкин хвост» брекетов "Пумпа", которые не обеспечивают достаточной ретенции композитного материала.

5. Для стабилизации результатов лечения могут использоваться как несъемные, так и съемные ретенционные аппараты.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нафаа Саад Азми. Клиническая картина аномалийного положения клыков по данным биометрических измерений. // Новое в диагностике и лечении заболеваний населения ЦЧО. - Воронеж, 1996. - С. 73.

2. Нафаа Саад Азми, Крицкий A.B., Алимова М.Я. Применение метода биопрогрессивной терапии для ретракции клыков при ортодонтичес-ком лечении зубочелюстных аномалий. // Высокие технологии в стоматологии. - Воронеж, 1996. - С. 73-75.

3. Нафаа Саад Азми. Особенности диагностирования аномалийного положения клыков. // Новые методы диагностики и исследования. Выпуск 2. Сборник научных трудов. - Воронеж, 1996. - С. 50-53.