Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-экспериментальная оценка влияния конструктивных особенностей и методов фиксации ортодонтических колец на эффективность лечения

На правах рукописи

АМАНАТИДИ Степан Евстафьевич

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ КОНСТРУКТИВНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ И МЕТОДОВ ФИКСАЦИИ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ КОЛЕЦ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.21. Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологам МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Оспанова Гюльсара Бекеевна. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Персии Леонид Семенович, профессор

доктор медицинских наук, Ряховский Александр Николаевич, профессор

Ведущая организация:

Тверская государственная медицинская академия.

Защита состоится «13».inê<xf><r 200^ года в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно- исследовательского института стоматологии МЗ РФ (119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16) Автореферат разослан Ц oj.iu.6M 2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук О&пШАМ Е. Л. Стрекалова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В настоящее время наблюдается значительное увеличение количества больных с аномалиями прикуса различной степени тяжести, требующих специализированного ортодонтическош лечения. Внедрение в отечественную практику современных ортодонтических аппаратов значительно улучшило возможности лечения аномалий прикуса у подростков и взрослых (Хорошилкина Ф.Я., Персии Л.С., 2002).

Современный несъемный ортодонтический аппарат состоит из следующих конструктивных элементов: брекетов, фиксируемых на эмаль зуба с помощью различных адгезивных материалов, активных элементов (дуги, пружины и др.) и ортодонтических колец с трубками в качестве опоры (Тугарин В.А. с соавт.,

В отечественной ортодонтической практике широко используются металлические ортодонтические кольца отечественных и зарубежных фирм -производителей. Заслуживает внимания продукция следующих зарубежных фирм: «ORMCO» (США), «GAC» (США), «RMO» (США), «GNH» (США), «DENTAURUM» (Германия), «LEONE» (Италия), «ORTHO ORGANIZERS» (Франция), сертифицированная для использования в России. Из отечественных производителей ортодонтические кольца выпускают фирмы «ОРТОДЕНТ-Т» и «ПУМПА».

В то же время, конструктивные особенности вышеперечисленных ортодонтических колец изучены недостаточно, не проводился сравнительный анализ качества колец отечественного производства с зарубежными аналогами. Практически нет сведений о том, каким кольцам следует отдать предпочтение для достижения наилучших результатов ортодонтическош лечения.

Отсутствуют четкие рекомендации по выбору фиксирующих материалов (цементов) для ортодонтических колец, поэтому ортодонты в разных регионах страны используют в основном материалы, предназначенные для фиксации

1996).

ортопедических конструкций (Арсенина О.И. с соавт, 1999, Абрамова О.Ю., 1999).

Кроме того, не всегда выполняются необходимые требования по подбору, припасовыванию и цементированию колец, а также по подготовке полости рта и зубов к фиксации несъемного ортодонтического аппарата.

Как следствие, довольно часто наблюдаются осложнения в процессе ортодонтического лечения' расцементирование колец, различные повреждения твердых тканей коронок зубов (Swarts M.L , 1994; Alexander W , 1996).

Однако, о причинах расцементирования колец нет единого мнения, поскольку не выявлены наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на адгезионную прочность соединения «эмаль-цемент-кольцо»

Таким образом, проведение клинико-лабораторных исследований по определению оптимальных конструкций ортодонтических колец и выявлению наиболее эффективных адгезивных систем для их фиксации является актуальным и необходимым, так как позволит избежать осложнений в процессе ортодонтического лечения с использованием несъемных аппаратов

Цель исследования:

Изучить влияние конструктивных особенностей ортодонтических колец, способов и материалов для их фиксации на качество ортодонтического лечения.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку адгезионной прочности фиксации образцов ортодонтических колец с применением различных материалов.

2. Изучить влияние конструктивных особенностей ортодонтических колец различных фирм-производителей на эффективность ортодонтического лечения.

3. Выяснить основные причины расцементирования ортодонтических колец при лечении пациентов с применением несъемной ортодонтической техники.

4. Разработать практические рекомендации по выбору оптимальных конструкций ортодонтических колец и материалов для их фиксации с учетом индивидуальных особенностей зубочелюстной системы пациента

Научная новизна

Впервые изучена в лабораторных условиях адгезионная прочность фиксации различных образцов ортодонтических колец с использованием 5 видов специализированных и неспециализированных материалов.

Впервые проведен сравнительный анализ конструктивных особенностей колец ведущих фирм-производителей.

Впервые выявлены наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на расцементирование ортодонтических колец.

Определены показания и противопоказания к использованию различных материалов для фиксации ортодонтических колец. Впервые изучена возможность применения для этих целей отечественного композиционного материала «Эстерфилл Са/Р».

Практическая значимость работы

В работе изучены причины расцементирования ортодонтических колец и предложены методы их устранения. На основании клинико-лабораторных данных разработаны практические рекомендации для врачей-ортодонтов по выбору оптимальных конструкций ортодонтических колец и адгезивных материалов для их фиксации. Внедрение результатов работы в широкую ортодонтическую практику позволит повысить эффективность лечения пациентов с помощью несъемных ортодонтических аппаратов и снизить риск развития осложнений.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. Ведущим фактором, определяющим прочность фиксации ортодонтических колец, являются свойства используемого цемента

2. Конструктивные особенности колец оказывают влияние на качество соединения «эмаль-цемент-кольцо» лишь при использовании стеклоиономерного цемента, образующего более прочное соединение с •эмалью зуба, чем с металлом кольца.

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на 6-м съезде Ортодонтов России (г Москва 2001 г.)

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников отделений ортодонтии, лаборатории разработки и физико-химических испытаний стоматологических материалов Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ «19 » июля 2004 г.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные рекомендации по выбору оптимальных конструкций ортодонтических колец и адгезивных материалов для их фиксации внедрены в практику работы ортодонтического отделения ЦНИИС и включены в программу обучения врачей-ортодонтов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 научные работы, в центральной печати.

Структура и обьем диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (2 главы), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендации, списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 20 рисунками Указатель литературы содержит 197 отечественных и 203 иностранных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В эксперименте и клинических условиях были изучены 5 видов стандартных ортодо нтических колец разных фирм-производителей: «DENTAURUM» (Германия), «LEONE» (Италия), «GAC» (CIIIA), «ORMCO» (США), «ПУМПА» (Россия).

Фиксацию колец осуществляли с помощью 5 видов цементов:

1. «Fuji I» («CG Corporation», Япония) - стеклоиономерный цемент;

2. «Dyract Cem plus» («Dentsply», США) - компомер;

3. «Aqualox» (« Voco», Германия) - поликарбоксилатный цемент;

4. Цинк-фосфатный цемент (АО «Стома», Украина);

5. «Эстерфилл Ca/F» («АО ДИАС», Россия) - композит.

Материалы 1 - 4 соответствуют международному стандарту MC 9917 «Стоматологические цементы на водной основе» и стандарту ГОСТ Р51744-2001; материал «Эстерфилл Ca/F » относится к ipyuiie «Пломбировочные материалы» по классификации MC 4049 (класс В, тип I).

Лабораторно-экспериментальное исследование

Цель данного исследования состояла в определении адгезионной прочности фиксации ортодонтических колец с разными видами цементов. Для проведения лабораторных испытаний были взяты 5 видов вышеперечисленных стандартных ортодонтических колец Поскольку в форму кольца заложен пружинящий эффект, для того, чтобы исключить это влияние, было принято решение использовать не целое кольцо, а его фрагмент, который вырезался из испытуемого кольца вместе с щечным замком.

Для исследования были использованы удаленные по ортодонтическим показаниям моляры с верхней и нижней челюстей Перед проведением испытаний каждый зуб распиливали на шлифмашине на две части в трансверзальном направлении Полученный фрагмент зуба с помощью пластмассы «Акрилоксид» паковали в блок так, чтобы вестибулярная

поверхность эмали размером 2x2мм была открыта. Поверхность эмали полировали пастой «Detartin» («Septodont», Франция), промывали водой и высушивали. На высушенную поверхность зуба, если этого требовала адгезионная система материала, наносили 37% орто-фосфорную кислоту для протравливания эмали в течении 30 сек. Затем снова промывали и высушивали.

Фиксацию фрагментов колец осуществляли с учетом их правильного положения на коронковой части моляров с помощью 5 видов выбранных для исследования материалов. Подготовленные образцы подвергали испытаниям на сдвиг по стандартному методу ГОСТ Р 51202-98 (пбЗ) на испытательной машине «Инстрон», модель 1112.

Адгезионную прочность определяли по формуле:

А = P/S, где

А - адгезионная прочность (МПа);

Р - предельная нагрузка, при которой происходит разрушение образца (Н); S - площадь поверхности, по которой происходит разрушение (мм2).

Всего изучено 250 опытных образцов (по 10 образцов в каждой исследуемой комбинации «цемент-кольцо»).

Клиническое исследование

Для выявления основных причин расцемепгирования опорных колец в клинических условиях провели лечение с применением несъемной ортодонтической техники 60 пациентов в возрасте от 17 до 31 года с различными видами зубочелюстных аномалий. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов но полу и возрасту

Пол Возраст (лет) Всего

17-21 22-26 27-31

Муж. 8 (13,3%) 8(13,3%) 4 (6,7%) 20 (33,3%)

Жен. 15(25,0%) 14(23,4%) 11 (18,3%) 40 (66,7%)

Всего 23 (38,3%) 22 (36,7%) 15(25,0%) 60 (100%)

Обследование пациентов проводили с использованием клинических, биометрических и рентгенологических методов.

Клиническое обследование пациентов включало опрос, осмотр лица и полости рта пациента. При опросе учитывали жалобы пациентов, возраст, перенесенные и сопутствующие заболевания, метод вскармливания, вредные привычки, наследственную отягощенность, наличие аллергических реакций в анамнезе, нарушение функций жевания, дыхания, речи. Если пациенту ранее уже проводилось ортодонтичсское лечение, то уточняли, какие аппараты применялись, в каком возрасте, каковы были продолжительность и результаты лечения.

При внешнем осмотре определяли конфигурацию лица; пропорциональность его отделов; наличие асимметрии, степень выраженности носогубных и подбородочных складок; смещение подбородка вперед, назад или в какую-либо сторону; изменение высоты нижней трети лица.

Во время беседы с пациентами обращали внимание на нарушение речи, функции языка, напряжение мышц губ и подбородка, дыхание.

При осмотре полости рта изучали глубину его преддверия; особенности прикрепления уздечек языка, верхней и нижней губ; гигиеническое состояние полости рта; состояние слизистой оболочки полости рта и пародонта; наличие кариеса зубов и его осложнений, некачественных пломб, некариозных поражений зубов, сколов, трещин и повышенной стираемости эмали.

Для биометрического изучения гипсовых моделей челюстей пациентам до ортодонтического лечения и после его завершения снимали оттиски альгинатным материалом «Phase», отливали гипсовые модели. Всего изготовили 120 моделей верхней и нижней челюстей. На моделях определяли величину, форму, положение отдельных зубов, а также форму и размеры зубных рядов, симметричность их сегментов, тип смыкания зубных рядов и соотношение челюстей.

Рентгенологическое исследование проводилось всем пациентам до начала лечения и после его завершения, а по показаниям - и в процессе ортодонтического лечения. Для определения наличия, размеров и расположения зачатков зубов, выявления ретенированных и сверхкомплектных зубов, состояния нериодонтальной щели, периапикалышх и альвеолярных костных тканей, контроля ортодонтического лечения, оценки его эффективности использовали ортопантомографию (ортопантомограф "Phfoenix", фирмы "Radiante", Финляндия). Для уточнения состояния периапикальных тканей у определённого зуба, местоположения ретенированных или сверхкомплектных зубов использовались прицельные рентгенологические снимки.

Для лечения пациентов использовали несъемную ортодонгическую аппаратуру с применением техники прямой дуги. Использовали брекеты прописи Р Рота, версия обычная и мини, отечественного и импортного производства: «Кассис» (Россия), «ORMCO» (США), «GAC» (США), «DENTAURUM» (Германия). Фиксацию брекетов осуществляли прямым методом с использованием адгезива «Orthodontie Adhesive Bonding System».

В качестве активного элемента использовали систему дуг из никелид -титанового сплава с эффектом памяти формы и сверхэластичными свойствами круглого и прямоугольного сечения, преформированные, стандартные (6 размеров), реверсионные (Al, А2, A3), а также дуги из титан - молибденового сплава (ТМА) и нержавеющей стали, многопрядевые скрученные (Twistflex, Forse-9, D'rect и другие), а также пружины и эластичные тяги.

Для установки дуг в пазах брекетов использовали 2 типа лигатур: эластичные из полиуретана и стальные преформированные из нержавеющей стали, диаметром 0,15 - 0,20 мм.

В качестве опоры применяли ортодонтические кольца на моляры со сложными и простыми трубками - замками Использовали те же 5 разновидностей стандартных колец, что и на экспериментальном этапе исследования. Фиксацию колец осуществляли с помощью 5 видов цементов

различных групп В зависимости от вида цемента, используемого для фиксации колец, пациенты были разделены иа 5 групп по 12 человек в каждой:

• I группа - стеклоиономерный цемент «Fuji I» - 42 кольца,

• II группа - компомер «Dyract Cem plus» - 44 кольца,

• П1 группа - поликарбоксилатный цемент «Aqualox» - 44 кольца,

• IV группа - цинк-фосфатный цемеш - 42 кольца,

• V группа - светоотверждаемый композит «Эстерфилл Ca/F» - 44 кольца.

Всего было зацементировано 216 колец, из них на первые моляры верхней

челюсти было установлено 124 кольца, на первые моляры нижней челкхпи - 92

Для стабилизации моляров применяли нёбные бюгели у 25 (41,7%) пациентов и губные бамперы у 9 (15,0%) пациентов. По показаниям для дистализации моляров применяли лицевые дуга с внеротовой тягой на верхней челюсти у 11 (18,3%) пациентов и губные бамперы на нижней челюсти у 5 (8,3%) пациентов.

Перемещение зубов и их групп в пределах зубного ряда осуществляли с помощью раскрывающих и закрывающих стальных пружин, эластичных колец и эластомерных модулей.

Для определения усилий, развиваемых вышеуказанными активными элементами использовали пружинный динамометр со шкалой от 50 до бООг и динамометр с индикатором часового типа со шкалой от 28 до 400г Межчелюстную тягу II - III класса, в зависимости от показаний и этапа лечения, осуществляли эластичными кольцами диаметром от 5 мм до 19,5 мм из высококачественной латексной резины фирм- «GAC» (США), «Ormco» (США), «Dentaurum» (Германия). Использовали треугольные, трапециевидные, коробочные, W- и М-образные тяги.

Результаты экспериментального исследования

Результаты экспериментального исследования показали, что при испытании образцов методом сдвига адгезионная прочность варьировала в широких пределах- от 0,12 МПа до 3,23 МПа. Эти различия в значительной

степени были обусловлены адгезионными свойствами цементов, используемых для фиксации фрагментов колец, и в меньшей степени зависели от особенностей самих колец Следовательно, в лабораторных условиях определяющим фактором в формировании прочности соединения «эмаль-цемент-кольцо» являются свойства используемого цемента.

Наиболее высокая адгезионная прочность фиксации всех образцов колец была получена при использовании стеклоиономерного цемента «Fuji I» - 1,6 МПа, что в 1,3 раза выше адгезионной прочности соединения, полученного с помощью компомера «Dyract Cem plus», в 1,5 раза - поликарбоксилатного цемента «Aqualox», в 1,6 раза - цинк-фосфатного цемента и в 5,2 раза -композита «Эстерфилл Са/F» (рис.1).

Частота расцементирования (%)

{□нижняя челюсть BJверхняя челюсть

Fuji I

Dyract Cem Aqualox Фосфат- Эстерфилл plus цемент Ca/F

Рис. 1 Адгезионная прочность фиксации колец с использованием различных цементов

При использовании материала «Fuji I» прослеживалась и четкая зависимость прочности соединения от вида колец. По-видимому, это связано с тем, что стеклоиономерный цемент образует более прочное соединение с эмалью зуба за счет ее пористости, чем с металлом. Отрыв в подавляющем большинстве случаев происходил не по линии «эмаль-цемент», а по линии «цемент-кольцо», так как после разрушения соедипения практически весь цемент оставался на зубе, а внутренняя поверхность фрагмента кольца

независимо от его модификации была чистой. Следовательно, при использовании для фиксации ортодонтических колец стеклоиономерного цемента немаловажное значение имеет качество самих колец.

В ходе экспериментального исследования было установлено, что наиболее высокими ретенционными свойствами обладают кольца фирмы «ORMCO». Так, адгезионная прочность фиксации фрагментов колец «ORMCO» с использованием цемента «Fuji I» достигала 2,09 МПа Несколько ниже средний показатель адгезионной прочности был при фиксации образцов «GAC» -1,98МПа Еще более низкие ретепционные свойства в экспериментальном исследовании проявили кольца «Dentaurum» и «Leone», образующие примерно одинаковые по прочности соединения со стеклоиономерным цементом: 1,55МПа и 1,41 МПа соответственно. Самые низкие показатели адгезионной прочности соединения были получены при лабораторном исследовании ретенции отечественных колец - 1 МПа.

При использовании компомера «Dyract Cem plus» адгезионная прочность соединения при фиксации образцов колец «ORMCO», «GAC» и «Dentaurum» достоверно не различалась и составляла 1,56, 1,57 и 1,23 МПа соответственно. Значительно более низкую адгезионную прочность при фиксации, по сравнению с этими кольцами, продемонстрировали образцы колец «Leone» -0,81 МПа и «Пумпа» - 0,94 МПа.

Поликарбоксилатный цемент «Aqualox» и отечественный цинк-фосфатный цемент позволяли получить в лабораторных условиях практически одинаковые по прочности соединения с кольцами, причем адгезионная прочность соединений «эмаль-цемент-кольцо» почти не зависела от вида колец Однако и с этими цементами показа! ели адгезионной прочности были выше при использовании образцов «ORMCO» и «GAC» 1,46 и 1,15 МПа соответственно - с материалом «Aqualox» и 1,28 и 1,11 МПа - с фосфат-цементом Остальные образцы колец обладали примерно одинаковыми ретенционными свойствами: адгезионная прочность соединений колебалась от 0,72 МПа до 1,04 МПа

Изучение прочности фиксации колец с помощью светоотверждаемош композита «Эстерфилл С a/F» показало, что этот цемент обладает крайне низкими адгезионными свойствами. Адгезионная прочность полученных с помощью этого материала соединений составила 0,26 MITa с кольцами «ORMCO», 0,45 МПа - с кольцами «GAC», 0,23 МПа - с кольцами «Dentaurum», 0,41 МПа - с кольцами «Leone» и 0,22 МПа - с кольцами «Пумпа».

Результаты клинического исследования

Основными жалобами 60 пациентов, взятых на лечение, являлся эстетический недостаток, вследствие нарушения положения зубов, отсутствия зубов, наличия диастем, трем. У 7 (11,7%) пациентов были жалобы на нарушение дикции, у 11 (18,3%) - на затруднение носового дыхания, частые простудные заболевания.

Из общего числа пациентов 13 (21,7%) ранее проводилось ортодонтическое лечение на съемной аппаратуре - посредством расширяющих пластинок с винтами и функциональных аппаратов для коррекции мезиальной и дистальной окклюзии Средние сроки проводимого ранее лечения составляли от 6 месяцев до 1 года, затем оно было прервано пациентами по различным причинам.

Внешний осмотр пациентов показал:

• снижение высоты нижней трети лица у 11 (18,3%) человек,

• увеличение размера нижней трети лица - у 5 (8,3%),

• смещение подбородка назад - у 10 (16,7%),

• смещение подбородка вперёд - у 7 (11,7%),

• смещение подбородка вправо - у 1 (1,7%),

. напряжение мышц подбородочной области - у 8 (13,3%).

При обследовании полости рта у 5 (8,3%) пациентов выявлена аномалия прикрепления уздечки верхней губы, у 13 (21,7%) - мелкое преддверие полости рта, у 11 (18,3%) - короткая уздечка языка.

При осмотре зубов и зубных рядов была отмечена следующая патология.

• супропозиция и вестибулярное положение клыков верхней челюсти - у 15 (25,0%) пациентов,

. протрузия фронтальной группы зубов верхней челюсти - у 5 (8,3%) пациентов,

• ретрузия фронтальной группы зубов верхней челюсти - у 14 (23,3%) пациентов,

. скученное положение и тортоаномалии зубов верхней и нижней челюстей -

у 37 (61,7%) пациентов, . диастема и тремы - у 4 (6,6%),

. дистальная окклюзия в области первых моляров верхней и нижней челюстей -у 12 (20,0%) пациентов,

• мезиальная окклюзия - у 7 (11,7%) пациешов, . ретенированные зубы - у 4 (6,6%).

В процессе осмотра полости рта, определения гигиенических индексов было выявлено, что у 49 (81,7%) обследованных гш•ионическое состояние полости рта соответствовало неудовлетворительному уровню, что обуславливало необходимость обучения пациентов методике чистки зубов, проведения консультаций по выбору зубной щётки и пасты. 32 (53,3%) пациентам требовалось проведение профессиональной гигиены полости рта, так как при обследовании у них был выявлены зубные отложения и гингивиты

Из общего числа пациентов 34 (56,7%) человек нуждались в лечении кариеса зубов и его осложнений' кариес был диагностирован в 55 (76,4%) случаев, пульпит - в 12 (16,7%), периодонтит - в 5 (6,9%). Необходимая лечебная и консультативная помощь пациентам была оказана врачами отделения профилактики 1ЩИИС

Исследование показало наличие у 27 (45,0%) пациентов 79 трещин эмали, из которых 42 (53,2%) располагались на зубах верхней челюсти, а 37 (46,8%) -на нижней (табл.2)

Таблица 2.

Расположение трещин на эмали зубов

Расположение трещин Верхняя челюсть Нижняя челюсть Всего

Центральные резцы 18(22,8%) 17(21,5%) 35 (44,3%)

Боковые резцы 8(10,1%) 6 (7,6%) 14(17,7%)

Премоляры 5 (6,4%) 2 (2,5%) 7 (8,9%)

Первые моляры 11 (13,9%) 12(15,2%) 23 (29,1%)

Всего 42 (53,2%) 37 (46,8%) 79 (100%)

У 17 (28,3%) пациентов было обнаружено 25 сколов поверхности эмали зубов, из них 14 (56,0%) располагались на верхней челюсти, а 11 (44,0%) - на нижней (табл.3). Если трещины эмали наиболее часто встречались на вестибулярной поверхности зубов, то сколы чаще всего наблюдали на режущем крае боковых резцов верхней и нижней челюстей при нарушенном режуще -бугорковом смыкании.

Таблица 3.

Расположение сколов на эмали зубов

Расположение сколов Верхняя челюсть Нижняя челюсть Всего

Центральные резцы 2 (8,0%) 2 (8,0%) 4 (16,0%)

Боковые резцы 7 (28,0%) 5 (20,0%) 12(48,0%)

Клыки 2 (8,0%) 2 (8,0%) 4 (16,0%)

Первые моляры 3 (12,0%) 2 (8,0%) 5 (20,0%)

Всего 14(56,0%) 11 (44,0%) 25 (100%)

Всем пациентам за один месяц до фиксации ортодонгической аппаратуры

<

проводилась реминерализирующая терапия с применением 2-3% раствора «Ремоденг» (Россия), фторсодержащего геля «Р1иоса1» («ХерШсктЬ), Франция) В процессе обследования было выявлено 43 (71,7%) пациента с явлениями катарального гингивита. В этих случаях проводили профессиональную гигиену полости рта. К ортодонтическому лечению приступали после улучшения состояния тканей народонта.

У 11 (18,3%) человек выявлен пародонтит средней степени тяжести, у 6 (10,0%) - в стадии ремиссии, у 5 (8,3%) - в стадии обострения. Этим пациентам до фиксации ортодонтической аппаратуры был проведен комплекс лечебных пародонтологических мероприятий в отделении пародонтологии ЦНИИС.

После анализа результатов обследования, постановки окончательного диагноза и определения плана лечения 16 (26,6%) пациентам с сужением зубных рядов было показано удаление зубов, из них:

• 5 (8,3%) пациентам - первых премоляров на верхней и нижней челюстях;

• 3 (5,0%) пациентам - первых премоляров на верхней челюсти,

• 2 (3,3%) пациентам - первого премоляра на верхней челюсти справа;

• 2 (3,3%) пациентам - центрального резца на нижней челюсти справа;

• 4 (6,7%) пациентам - центрального резца на нижней челюсти слева.

Первые премоляры верхней челюсти были удалены также у 7 (11,7%) пациентов с дистальной окклюзией и у 3 (5,0%) пациентов с ретенцией клыков; первые премоляры нижней челюсти - у 4 (6,7%) пациентов с мезиальной окклюзией.

В некоторых пограничных случаях возможное удаление зубов было запланировано в процессе ортодонтического лечения через 4-6 месяцев после оценки состояния пародонта, положения зубов, формы зубных рядов

У пациентов с ретенцией зубов проводили хирургическое открытие коронки ретенированного зуба, которое осуществляли или в начале лечения при наличии места в зубном ряду, или в процессе лечения после создания необходимого пространства. На открытые хирургическим путем ретенированные зубы накладывали фиксирующие элементы и кнопки

Результаты биометрического изучения моделей челюстей подтвердили данные, полученные в ходе клинического исследования, объективно доказали степень изменения положения отдельных зубов, их групп, формы и размеров зубоальвеолярных дуг, характера соотношения зубных рядов у всех пациентов По данным биометрического изучения моделей челюстей 19 (31,7%) пациентов имели сочетанные зубочелюстные аномалии, из них:

• 5 (8,3%) - дистальную окклюзию в сочетании с протрузией фронтальной группы зубов верхнего зубного ряда, сужением и укорочением переднего отдела нижнего зубного ряда;

. 7 (11,7%) - дистальную окклюзию в сочетании с ретрузией центральных резцов верхней челюсти, укорочением переднего отдела нижнего зубного ряда;

. 7 (11,7%) - мезиальную окклюзию в сочетании с сужением верхнего зубного ряда, ретрузией его фронтального отдела. У 36 (60,0%) пациентов было диагностировано сужение зубных рядов верхней и нижней челюстей, супропозиция клыков верхней челюсти, из них у 3 (8,3%) - сужение апикального базиса верхней и нижней челюстей Несоответствие размеров зубов верхней и нижней челюсти было отмечено у 8 (13,3%) пациентов. У 4 (6,6%) пациентов выявлена ретенция клыков на верхней челюсти в сочетании с мезиальным смещением 654|456, сужением верхнего и нижнего зубных рядов.

На ортопантомограммах у 35 (58,3%) пациентов были выявлены зачатки восьмых зубов, у 2 (3,3%) пациентов - ретенированные клыки на верхней челюсти справа и у 2 (3,3%) пациентов - слева, у 11 (8,3%) пациентов -признаки пародонтита средней степени тяжести.

Сравнительный анализ данных клинического исследования до и после ортодонтического лечения показал его эффективность У 57 (95,0%) пациентов произошла нормализация положения зубов и их групп"

• в трансверзальном направлении

° у 35 (58,3%) пациентов - расширение зубных рядов верхней и нижней

челюстей в области первых премоляров от 5 до 10 мм; 0 у 20 (33,3%) пациентов - расширение в области первых моляров на верхней и нижней челюстях от 3 до 6 мм, . в сагиттальном направлении

0 у 7 (11,7%) пациентов - дистализация первых моляров на верхней челюсти от 3 до 5 мм;

° у 5 (8,3%) пациента - дистализация первых моляров на нижней

челюсти от 2 до 4 мм; ° у 4 (6,6%) пациентов - закрытие сагиттальной щели от 3 до 5 мм; • в вертикальном направлении

" у 12 (20,0%) пациентов - нормализация режуще-бугоркового смыкания; ° у 15 (25,0%) пациентов - нормализация соотношения первых моляров

верхней и нижней челюстей. У 3 (5,0%) пациентов соотношение первых моляров верхней и нижней челюстей осталось дистальным и мезиальным, так как для нормализации их соотношения требовалось изменение положения нижней челюсти, что не было показано в связи с возрастом пациентов.

Сравнительный анализ ортопантомограмм, выполненных до ортодонтического лечения и после окончания его активного периода показал, что у 55 (91,7%) пациентов произошла нормализация положения корней зубов в альвеолярных отростках челюстных костей; признаков ухудшения состояния периапикальных и альвеолярных костных тканей, резорбции верхушек корней зубов при заключительном рентгенологическом обследовании не выявлено.

В процессе ортодонтического лечения пациентов нами проведено изучение ретенции опорных ортодонтических колец. Сравнительный анализ конструкций колец разных фирм-производителей показал, что они имеют аналогичные характеристики и в целом удовлетворяют требованиям, предъявляемым к современным ортодонтическим кольцам: соответствие контуру зуба, относительно высокую резистентность к деформациям, легкую припасовку Однако были выявлены некоторые отличия в толщине металла, обработке внутренней и наружной поверхностей, форме колец.

При изучении конструктивных особенностей колец нами отмечен тщательно продуманный дизайн продукции фирмы «СЖМСО». Эти кольца идеально соответствуют анатомической форме зуба, причем толщина кольца уменьшается по направлению к шейке зуба, позволяя кольцу проходить контактные точки для более легкой установки. Высокая степень прилегания

кольца к зубу достигается в связи с тем, что существуют отдельные модификации для верхних и нижних, первых и вторых моляров. Подбор кольца облегчает большой диапазон размеров Все необходимые данные нанесены на внешнюю поверхность с помощью лазерной маркировки, что позволяет быстро подобрать подходящие кольца и не перепутать их в процессе фиксации

Следует отметить также высокое качество ортодонтических колец фирмы «GAC», которые хорошо соответствуют анатомической форме коронки зуба и имеют протравленную внутреннюю поверхность, улучшающую ретенцию колец Толщина данных ортодонтических колец в придесневой области в 2 раза меньше, чем жевательной, что даёт возможность плотного обхвата моляра по периметру и исключает образование пустот под кольцом.

Неплохие характеристики имеют кольца фирмы «Dentaurum» Они точно повторяют анатомическую форму коронки зуба, имеют оптимальную высоту коронки и шероховатую внутреннюю поверхность за счет травления металла Толщина кольца увеличивается пропорционально размеру зуба, что улучшает фиксацию Загнутые внутренние края кольца исключают травмы слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта

Кольца фирмы «Leone» хорошо соответствуют контурам зуба, имеют уменьшенную высоту и лазерную протравку в виде надсечек на внутренней поверхности кольца, что улучшает фиксацию Все кольца маркированы лазером с указанием размера и принадлежности к каждой половине верхней и нижней челюсти.

Отечественные ортодонтические кольца имеют отполированную наружную поверхность для исключения травмы слизистой оболочки полости рта, шероховатую внутреннюю поверхность и оптимальную высоту Однако по анатомической форме они недостаточно точны, отсутствует сужение кольца в области шейки зуба.

Исследование показало, что наиболее лепсо и быстро фиксацию колец можно провести с использованием стеклоиономерного цемента «Fuji I» и комномера «Dyract Cem plus» (в среднем, затрачивали 4 минуты на 1 кольцо)

Достоинствами данных материалов является то, что они не требуют кислотного протравливания эмали, образуют прочное химическое связывание с эмалыо зуба, почти не растворяются в ротовой жидкости, обладают высокой твердостью и жесткостью Увеличение цементной массы в процессе полимеризации компенсирует последующую усадку материалов, что улучшает прилегание кольца к зубу Диффузия ионов фтора в окружающие ткани вызывает усиление минерализации эмали, уменьшение проницаемости дентина, остановку или замедление остаточного кариеса, ухудшение условий жизнедеятельности микроорганизмов. Все это способствует профилактике таких осложнений, как очаговая деминерализация эмали и воспаление тканей пародонта. Общим недостатком данных материалов является короткое время полимеризации Помимо этого, «Fuji I» имеет повышенную текучесть, что затрудняет правильную фиксацию кольца на коронке зуба. К недостаткам стеклоиономерного цемента можно отнести и прочное химическое соединение с эмалью зуба: материал настолько прочно связывается с эмалью, что после проведения лечения возникают сложности при снятии колец.

Применение для фиксации колец поликарбоксилатного цемента «Aqualox» и отечественного цинк-фосфатного цемента также имеет свои положительные и отрицательные стороны. К достоинствам этих материалов относятся удобная консистенция и достаточное рабочее время, чтобы произвести точную установку кольца и тщательпо убрать излишки материала. С использованием этих цементов на фиксацию одного кольца затрачивается 6-8 мин. После проведения ортодонтического лечения не возникает проблем при снятии колец и очищении поверхности зубов от остатков материала. Следует отметить и более низкую стоимость цинк-фосфатного цемента. Перечисленные качества делают эти материалы доступными и удобными для фиксации колец. Недостатками данных цементов являются низкая механическая прочность и растворимость в ротовой жидкости, что довольно часто приводит к нарушению фиксации колец и вызывает необходимость повторной цементировки.

К достоинствам композита «Эстерфилл Ca/F» можно отнести содержание кальция и фтора, что обуславливает его реминерализиру ющие свойства Недостатками материала являются необходимость протравливания эмали перед его применением и низкая механическая прочность. Световой механизм отверждения затрудняет применение «Эстерфилла Ca/F» в качестве адгезива для фиксации колец, так как не позволяет провести полноценное отверждение материала под кольцом По-видимому, этим и объясняется очень высокий процент расцементирования колец при использовании данного композита. Кроме того, применение «Эстерфилла Ca/F» требует больших затрат времени врача-ортодонта - более 10 минут на фиксацию одного кольца

Цель нашего исследования состояла в том, чтобы определить в какой степени конструктивные особенности колец, а также свойства адгезива влияют на возникновение осложнений в процессе ортодонтического лечения Для этого оценивали частоту расцементирования колец в зависимости от вида цемента и колец Сравнивали также процент расцементирования колец на верхней и нижней челюстях

Поскольку при ортодонтическом лечении пациентов на ретенцию опорных колец может оказывать влияние гораздо более широкий спектр факторов, чем в экспериментальных условиях, одной из задач нашего исследования стало изучение степени воздействия на частоту расцементирования колец таких факторов, как возраст и пол пациентов, форма и размер опорных зубов, применение для перемещения зубов различных видов тяг, несоблюдение пациентами гигиены полости рта и режима питания в процессе лечения.

Результаты исследования показали, что из 216 установленных нами колец в процессе лечения расцементировалось 84 (38,9%), в том числе 32 (14,8%) - на молярах верхней челюсти и 52 (24,1%) - на молярах нижней челюсти. Как и в лабораторных условиях, наиболее значимым фактором, определяющим прочность фиксации колец у пациентов, оказался вид используемого цемента

При использовании материала «Fuji I» было зафиксировано наименьшее количество случаев расцементирования колец - 19,0%, из них в равной степени на опорных зубах верхней и нижней челюстей. Фиксация колец с помощью «Dyract Cem plus» нарушалась в 25,0% случаях, из них в 13,6% - с первых моляров нижней челюсти. Применение материала «Aqualox» осложнялось расцементированием в 31,8% случаев, из них в 20,5% - с опорных зубов нижней челюсти. При использовании цинк-фосфатного цемента выявлено 47,6% случаев расцементирования колец, из них 31,0% - с моляров нижней челюсти. В группе, где для фиксации применяли «Эстерфилл Са/F», расцсментировапие колец наблюдали в 70,5% случаев, из них в 45,5% - с первых моляров нижней челюсти (рис.2).

Частота расцементирования (%)

Рис.2 Частота расцементирования колец в зависимости от вида цемента

Процент расцементирования колец зависел также от особенностей их конструкции Так, при использовании колец «ORMCO» расцсмснтирование произошло в 18,2% случаев, колец «GAC» - в 27,3%, колец «DENTAURUM» -в 33,3%, колец «LEONE» - в 52,4%, колец «ПУМГ1А» - 63,6% случаев (рис.3)

Flip I Dyract Cem Aqualox plus

Фосфат- Эстерфилл цемент Ca/F

Частота расцементирования (%)

ORMCO

ОАС

DBOTAURUM LEONE

ПУМПА

Рис.3 Частота расцементирования колец в зависимости от их вида

В нашем исследовании не выявлено зависимости частоты расцементирования колец от возраста и пола пациентов. Отсутствие зависимости частоты расцементирования от возраста пациентов, по-ввдимому, объясняется тем, что в наше исследование не входили дети и подростки, а именно в этой возрастной группе отмечается наиболее высокий процент подобных осложнений.

Нарушение фиксации колец чаще происходило на молярах нижней челюсти. Очевидно, это связано с растворимостью цементов слюной, поскольку из-за особенностей саливации этот процесс более интенсивно протекает на нижней челюсти.

Такие факторы, как форма и размеры опорных зубов, а именно: микродентия, невыраженный экватор коронки зуба, низкая высота клинической коронки оказывали существенное влияние на частоту расцементирования колец. Снижение адгезионной прочности фиксации в этих случаях обусловлено, по-видимому, уменьшением площади цементируемой поверхности.

Достоверно чаще расцементирование колец происходило при использовании для перемещения зубов внутриротовых тяг и внеротовой тяги, что связано с увеличением силовой нагрузки на элементы ортодонтической конструкции.

Плохая гигиена полости рта и несоблюдение пациентами режима питания также способствовали нарушению фиксации колец. На это указывал и тот факт, что расцементирование колец чаще наблюдалось в весенне-летний период, что связано с употреблением более жесткой пищи и повышением саливации из-за включения в рацион большою количества свежих овощей и фруктов.

Необходимо отметить, что все изученные нами факторы риска нарушения фиксации колец зависели от вида цемента. Так, при использовании материала «Fuji I» не выявлено различий частоты расцементирования колец на верхней и нижней челюстях, что свидетельствует об устойчивости стеклоиономерного цемента к действию ротовой жидкости Это подтверждается также тем, что в случае применения «Fuji I» процент расцементирования колец практически не зависел от состояния гигиены полости рта и уровня саливации. Стеклоиономерный цемент показал хорошие результаты при микродентии, невыраженном экваторе коронки зуба, низкой высоте клинической коронки, что обусловлено прочным химическим соединением данного материала с эмалью зуба Благодаря высокой прочности и эластичности «Fuji I» выдерживал значительные силовые нагрузки, действующие на опорные зубы при использовании внутриротовых тяг и лицевой дуги Долговременной фиксации колец с помощью стеклоиономерного цемента способствовало и еще одно свойство материала: коэффициент температурного расширения, близкий к коэффициенту температурив!о расширения тканей зуба Однако в 19% случаев при использовании «Fuji I» наблюдали расцементирование колец в процессе ортодонтического лечения, которое в большинстве случаев происходило в ближайшие сроки после установки ортодонтического аппарата Неудачи при фиксации колец с применением данного материала были обусловлены, по-видимому, тем, что созревание цементной массы и образование прочной связи

стеклоиономерного цемента с тканями зуба происходит примерно в течение суток. В этот период материал обладает повышенной чувствительностью к негативному воздействию факторов окружающей среды. В связи с этим, необходимо использовать защитное покрытие для изоляции краев кольца. Следует также учитывать чувствительность стеклоиономерного цемента к действию влаги на начальной стадии полимеризации и тщательно высушивать поверхность эмали перед цементированием, в то же время не пересушивая ее.

Аналогичные свойства, хотя и несколько хуже, чем у стеклоиономерного цемента, были отмечены у компомера «Dyract Cem plus», который показал высокую устойчивость, как к механическому разрушению, так и к растворению в ротовой жидкости.

Поликарбоксилатный и цинк-фосфатный цементы не выдерживали значительных силовых нагрузок и легче растворялись слюной, о чем свидетельствовала значительно более высокая частота расцементирования колец на нижней челюсти, а также увеличение данного показателя при использовании различных видов тяг, несоблюдении адекватной гигиены полости рта и нарушении режима питания. Неудовлетворительная ретенция отмечена при фиксации колец с использованием данных материалов в случае малой площади цементируемой поверхности.

После завершения периода активного ортодонгического лечения кольца снимали специальными инструментами, удаляли остатки материалов, зубы шлифовали и полировали Изучение поверхности эмали с помощью света лампы «Litex» показало, что количество и протяженность микротрещин и сколов эмали зубов у пациентов не изменилось У пациентов не выявлено очагов нового кариозного процесса, в том числе и в стадии белого «пятна», отсутствовали признаки воспаления тканей пародонга и слизистой оболочки полости рта За время проведения клинических испытаний не было ни одного случая аллергических реакций на использованные в работе материалы.

Таким образом, комплексное обследование пациентов после завершения ортодонгического лечения показало его эффективность и отсутствие

осложнений Сравнительный анализ пяти видов цементов, которые применяли для фиксации колец, показал их различную способность выдерживать нагрузки, возникающие в процессе лечения. Самым эффекгивным адгезивом для фиксации колец оказался стеклоиономерный цемент «Fuji I», который, несомненно, относится к наиболее перспективной группе материалов для долговременной фиксации колец. Компетентное, квалифицированное применение в качестве адгезивов стеклоиономерных цементов с учетом их достоинств и недостатков, показаний и противопоказаний может существенно расширить возможности врача-ортодонта и повысить качество работы.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим фактором, определяющим прочность фиксации колец в экспериментальных условиях, является вид используемого цемента (коэффициент сопряженности признаков Пирсона С=0,77). Конструктивные особенности колец оказывали незначительное влияние на прочность фиксации образцов (С=0,54).

2. В лабораторных испытаниях наиболее высокая адгезионная прочность фиксации всех образцов колец была получена при использовании стеклоиономерного цемента «Fuji I» - 1,60+0,17 МПа, что в 1,3 раза выше адгезионной прочности соединения, полученного с помощью компомера «Dyract Cem plus» (1,22+0,12МПа), в 1,5 раза - поликарбоксилатаого цемента «Aqualox» (1,06+0,12 МПа), в 1,6 раза - цинк-фосфатного цемента (0,98+0,09 МПа) и в 5,2 раза - композита «Эстерфилл Ca/F» (0,31+0,04 МПа).

3. Расцементирование опорных колец в процессе ортодонтического лечения пациентов с аномалиями прикуса несъемными аппаратами отмечено в 8 (19,0%) случаев при использовании стеклоиономерного цемента «Fuji I», в 11 (25,0%) -компомера «Dyract Cem plus», в 14 (31,8%) - поликарбоксилагного цемеша «Aqualox», н 20 (47,6%) - цинк-фосфатного цемента и в 31 (70,5%) - композита «Эстерфилл Ca/F»

4. Процент расцементирования колец зависел также от особенностей их конструкции (с=0,62). Установлено, что наилучшей ретенцией обладают ортодонтические кольца фирм «ORMCO» и «GAC», соответствующие анатомической форме коронки зуба и имеющие протравленную внутреннюю поверхность. Так, при использовании колец «ORMCO» расцементирование произошло в 8 (18,2%), колец «GAC» - в 12 (27,3%), колец «DENTAURUM» - в 14 (33,3%), колец «LEONE» - в 52,4%, колец «ПУМПА» - в 28 (63,6%) случаев.

5. Нарушение фиксации колец чаще происходило на молярах нижней челюсти (с=0,57) в связи с повышенным растворением цементов слюной Плохая гигиена полости рта и несоблюдение пациентами режима питания также способствовали расцементированию колец, но в меньшей степени (с=0,39 и с=0,54 соответственно). Нарушение фиксации колец чаще наблюдалось в весенне-летний период (с=0,42), что связано с употреблением более жесткой пищи и повышением саливации из-за включения в рацион большого количества свежих овощей и фруктов.

6. Такие факторы, как форма и размеры опорных зубов, а именно: микродентия, невыраженный экватор коронки зуба, низкая высота клинической коронки оказывали существенное влияние на частоту расцементирования колец из-за малой площади поверхности сцепления (с=0,64; с=0,48; с=0,52 соответственно). Достоверно чаще нарушение фиксации колец происходило при использовании дая перемещения зубов внутриротовых тяг (с=0,59) и внеротовой тяги (с=0,62), что связано с увеличением силовой нагрузки на данные элементы ортодонтической конструкции.

7. При использовании материала «Fuji I» нарушение фиксации колец практически не зависело от места их расположения, от формы и размеров моляров, от состояния гигиены полости рта и уровня саливации, применения эластичных тяг и лицевой дуги, что свидетельствует о высокой устойчивости данного материала к воздействию перечисленных факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях повышения эффективности ортодонтического лечения для фиксации опорных колец на моляры в качестве адгезива рекомендуется стеклоиономерный цемент, обладающий высокой адгезионной прочностью и устойчивостью на зубах как верхней, так и нижней челюсти, при микродентии, невыраженном экваторе коронки зуба, низкой высоте клинической коронки, повышенной саливации, при использовании внутриротовых тяг и лицевой дуги.

2. Учитывая, что стеклоиономерный цемент образует очень прочное соединение с эмалью зуба и обладает противокариозными свойствами, рекомендуется применять данный материал у пациентов с низкой резистентностью зубов к кариесу и дефектами эмали. Стеклоиономерный цемент является также подходящим материалом для фиксации ортодонтических колец у лиц с предрасположенностью к воспалительным заболеваниям пародонта, так как обладает антибактериальными свойствами.

3. В связи с тем, что созревание цементной массы и образование прочной связи стеклоиономерного цемента с эмалью зуба происходит примерно в течение суток после фиксации кольца и в этот период адгезив обладает повышенной чувствительностью к негативному воздействию факторов окружающей среды, необходимо использовать защитные покрытия для изоляции краев кольца.

4. Поликарбоксилатный и цинк-фосфатный цементы, учитывая их неплохие характеристики, можно использовать для фиксации колец на молярах верхней челюсти, а также в тех случаях, когда механические нагрузки на данные элементы ортодонтических аппаратов не очень высокие или не требуется долговременная фиксация колец При использовании данных материалов особое внимание следует уделять соблюдению пациентами адекватной гигиены полости рта и режима питания для предотвращения расцементирования колец

5. Отечественный светоотверждаемый композит «Эстерфилл Са/Р'» не рекомендуем в качестве материала для фиксации ортодонтических колец, что связано с трудностями, возникающими во время фиксации, и очень

высоким процентом расцементирования колец из-за неполного отверждения материала под металлическим кольцом.

6. Для достижения наилучшей ретенции опорных колец и предупреждения осложнений в процессе ортодонтического лечения необходимо выбирать кольца, идеально соответствующие анатомической форме зуба, имеющие оптимальную высоту, шероховатые внутренние и полированные наружные поверхности, качественно обработанные края. Толщина кольца должна уменьшаться по направлению к шейке зуба, позволяя кольцу проходить контактные точки для более легкой установки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение ортопедической лицевой маски при лечении пациентов с мезиальной окклюзией // Клиническая стоматология 2002.-№2.-С 48-52 ( В соавт. с Г.Б. Оспанова., Д.В Богатырьковым, О.Ю. Абрамовой )

2. Клиническое изучение качества фиксации ортодонтических колец на моляры и определение причин расцементирования // Стоматология для всех.-2002.-№1.-С. 40-42 ( В соавт. Г.Б.Оспановой., О.Ю.Абрамовой., Д.В.Богатырьков., О.В.Овчинниковой., Н Б. Колюжным)

Риза-ЛИ

Отпечатано в типографии "Риэа-М* Москва, Садовая-Самотечная, 8/2 Телефакс: 299-0822. 505-18-22 Заказ N»62 от 29.11.04

*2474«

РНБ Русский фонд

2005-4 31511

В настоящее время наблюдается значительное увеличение количества больных с аномалиями прикуса различной степени тяжести, требующих специализированного ортодонтического лечения. Внедрение в отечественную практику современных ортодонтических аппаратов значительно улучшило возможности лечения аномалий прикуса у подростков и взрослых (Хорошилкина Ф.Я., Персии JI.C., 2002).

Современный несъемный ортодонтический аппарат состоит из следующих конструктивных элементов: брекетов, фиксируемых на эмаль зуба с помощью различных адгезионных материалов, активных элементов (дуги, пружины и др.) и ортодонтических колец с трубками в качестве опоры (Тугарин В.А. с соавт., 1996).

На сегодняшний день в отечественной ортодонтической практике широко используются металлические ортодонтические кольца отечественных и зарубежных фирм - производителей. Заслуживает внимания продукция следующих зарубежных фирм: ORMCO (США), GAC (США), RMO (США), GNH (США), DENTAURUM (Германия), LEONE (Италия), ORTHO ORGANIZERS (Франция), сертифицированная для использования в России. Из отечественных производителей ортодонтические кольца выпускают фирмы ОРТОДЕНТ-Т и ПУМПА.

Однако не исследованы конструктивные особенности вышеперечисленных ортодонтических колец, что не нашло отражения в отечественной литературе. Нет четких рекомендаций по выбору фиксирующих материалов (цементов) для них, поэтому ортодонты в разных регионах используют в основном материалы для фиксации ортопедических конструкций (Арсенина О.И. с соавт., 1999; Абрамова О.Ю., 1999)

Преимущества тех или иных материалов, используемых в ортодонтии, не определены, вследствие чего довольно часто наблюдаются осложнения в процессе ортодонтического лечения: расцементирование колец, различные нарушения твердых тканей коронок зубов. Кроме того, многие ортодонты не выполняют всех необходимых рекомендаций по подбору, припасовыванию и цементированию колец, а также по подготовке полости рта и зубов к фиксации несъемного ортодонтического аппарата (Swarts M.L., 1994; Alexander W., 1996)

В связи с вышеизложенным, чрезвычайно актуальным является проведение исследований влияния конструктивных особенностей ортодонтических колец, способов и материалов для их фиксации на качество и эффективность ортодонтического лечения.

Цель исследования

Изучить влияние конструктивных особенностей ортодонтических колец, способов и материалов для их фиксации на качество ортодонтического лечения.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку адгезионной прочности фиксации образцов ортодонтических колец с применением различных материалов.

2. Изучить влияние конструктивных особенностей ортодонтических колец различных фирм-производителей на эффективность ортодонтического лечения.

3. Выяснить основные причины расцементирования ортодонтических колец при лечении пациентов с применением несъемной ортодонтической техники.

4. Разработать практические рекомендации по выбору оптимальных конструкций ортодонтических колец и материалов для их фиксации с учетом индивидуальных особенностей зубочелюстной системы пациента.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Ведущим фактором, определяющим прочность фиксации ортодонтических колец, являются свойства используемого цемента.

2. Конструктивные особенности колец оказывают влияние на качество соединения «эмаль-цемент-кольцо» лишь при использовании стеклоиономерного цемента, образующего более прочное соединение с эмалью зуба, чем с металлом кольца.

Новизна исследования

Впервые изучена в лабораторных условиях адгезионная прочность фиксации различных образцов ортодонтических колец с использованием 5 видов специализированных и неспециализированных материалов.

Впервые проведен сравнительный анализ конструктивных особенностей колец ведущих фирм-производителей.

Впервые выявлены наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на расцементировку ортодонтических колец.

Определены показания и противопоказания к использованию различных материалов для фиксации ортодонтических колец. Впервые изучена возможность применения для этих целей отечественного композиционного материала «Эстерфилл СаЛ7».

Практическая значимость исследования

В работе изучены причины расцементировок ортодонтических колец и предложены методы их устранения. На основании клинико-лабораторных данных разработаны практические рекомендации для врачей-ортодонтов по выбору оптимальных конструкций ортодонтических колец и адгезивных материалов для их фиксации. Внедрение результатов работы в широкую ортодонтическую практику позволит повысить эффективность лечения пациентов с помощью несъемных ортодонтических аппаратов и снизить риск развития осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим фактором, определяющим прочность фиксации колец в экспериментальных условиях, является вид используемого цемента (коэффициент сопряженности признаков Пирсона С=0,77). Конструктивные особенности колец оказывали незначительное влияние на прочность фиксации образцов (С=0,54).

2. В лабораторных испытаниях наиболее высокая адгезионная прочность фиксации всех образцов колец была получена при использовании стеклоиономерного цемента «Fuji I» - 1,60+0,17 МПа, что в 1,3 раза выше адгезионной прочности соединения, полученного с помощью компомера «Dyract Cem plus» (1,22+0,12МПа), в 1,5 раза — поликарбоксилатного цемента «Aqualox» (1,06+0,12 МПа), в 1,6 раза - цинк-фосфатного цемента (0,98+0,09 МПа) и в 5,2 раза - композита «Эстерфилл Ca/F» (0,31+0,04 МПа).

3. Расцементирование опорных колец в процессе ортодонтического лечения пациентов с аномалиями прикуса несъемными аппаратами отмечено в 8 (19,0%) случаев при использовании стеклоиономерного цемента «Fuji I», в 11 (25,0%) - компомера «Dyract Cem plus», в 14 (31,8%) -поликарбоксилатного цемента «Aqualox», в 20 (47,6%) - цинк-фосфатного цемента и в 31 (70,5%) - композита «Эстерфилл Ca/F».

4. Процент расцементирования колец зависел также от особенностей их конструкции (с=0,62). Установлено, что наилучшей ретенцией обладают ортодонтические кольца фирм «ORMCO» и «GAC», соответствующие анатомической форме коронки зуба и имеющие протравленную внутреннюю поверхность. Так, при использовании колец «ORMCO» расцементирование произошло в 8 (18,2%), колец «GAC» - в 12 (27,3%), колец «DENTAURUM» - в 14 (33,3%), колец «LEONE» - в 52,4%, колец «ПУМПА» - в 28 (63,6%) случаев.

5. Нарушение фиксации колец чаще происходило на молярах нижней челюсти (С=0,57) в связи с повышенным растворением цементов слюной.

Плохая гигиена полости рта и несоблюдение пациентами режима питания также способствовали расцементированию колец, но в меньшей степени (с=0,39 и с=0,54 соответственно). Нарушение фиксации колец чаще наблюдалось в весенне-летний период (с=0,42), что связано с употреблением более жесткой пищи и повышением саливации из-за включения в рацион большого количества свежих овощей и фруктов.

6. Такие факторы, как форма и размеры опорных зубов, а именно: микродентия, невыраженный экватор коронки зуба, низкая высота клинической коронки оказывали существенное влияние на частоту расцементирования колец из-за малой площади поверхности сцепления (с=0,64; С=0,48; С=0,52 соответственно). Достоверно чаще нарушение фиксации колец происходило при использовании для перемещения зубов внутриротовых тяг (С=0,59) и внеротовой тяги (с=0,62), что связано с увеличением силовой нагрузки на данные элементы ортодонтической конструкции.

7. При использовании материала «Бир I» нарушение фиксации колец практически не зависело от места их расположения, от формы и размеров моляров, от состояния гигиены полости рта и уровня саливации, применения эластичных тяг и лицевой дуги, что свидетельствует о высокой устойчивости данного материала к воздействию перечисленных факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях повышения эффективности ортодонтического лечения для фиксации опорных колец на моляры в качестве адгезива рекомендуется стеклоиономерный цемент, обладающий высокой адгезионной прочностью и устойчивостью на зубах как верхней, так и нижней челюсти, при микродентии, невыраженном экваторе коронки зуба, низкой высоте клинической коронки, повышенной саливации, при использовании внутриротовых тяг и лицевой дуги.

2. Учитывая, что стеклоиономерный цемент образует очень прочное соединение с эмалью зуба и обладает противокариозными свойствами, рекомендуется применять данный материал у пациентов с низкой резистентностью зубов к кариесу и дефектами эмали. Стеклоиономерный цемент является также подходящим материалом для фиксации ортодонтических колец у лиц с предрасположенностью к воспалительным заболеваниям пародонта, так как обладает антибактериальными свойствами.

3. В связи с тем, что созревание цементной массы и образование прочной связи стеклоиономерного цемента с эмалью зуба происходит примерно в течение суток после фиксации кольца и в этот период адгезив обладает повышенной чувствительностью к негативному воздействию факторов окружающей среды, необходимо использовать защитные покрытия для изоляции краев кольца.

4. Поликарбоксилатный и цинк-фосфатный цементы, учитывая их неплохие характеристики, можно использовать для фиксации колец на молярах верхней челюсти, а также в тех случаях, когда механические нагрузки на данные элементы ортодонтических аппаратов не очень высокие или не требуется долговременная фиксация колец. При использовании данных материалов особое внимание следует уделять соблюдению пациентами адекватной гигиены полости рта и режима питания для предотвращения расцементирования колец.

5. Отечественный светоотверждаемый композит «Эстерфилл СаЛ7» не рекомендуется в качестве материала для фиксации ортодонтических колец, что связано с трудностями, возникающими во время фиксации, и очень высоким процентом расцементирования колец из-за неполного отверждения материала под металлическим кольцом.

6. Для достижения наилучшей ретенции опорных колец и предупреждения осложнений в процессе ортодонтического лечения необходимо выбирать кольца, идеально соответствующие анатомической форме зуба, имеющие оптимальную высоту, шероховатые внутренние и полированные наружные поверхности, качественно обработанные края. Толщина кольца должна уменьшаться по направлению к шейке зуба, позволяя кольцу проходить контактные точки для более легкой установки.