Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация лечения пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти

На правах рукописи

Волчек Дана Александровна

Оптимизация лечения пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти

14 00 21 -Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003066089

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Оспанова Гульсара Бекеевна.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Персии Леонид Семенович,

доктор медицинских наук, профессор Алимова Марина Яковлевна.

Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства РФ»

Защита состоится «17» октября в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208 111 01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу 119992, ГСП-2, Москва, ул Тимура Фрунзе, д 16 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «17» сентября 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Кречина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Наблюдающаяся редукция жевательного аппарата подтверждается данными многолетних наблюдений На протяжении последних 20 лет значительно увеличилось количество детей с адентией одного, двух или нескольких зубов Один из признаков редукции зубочелюстной системы -ретенция (задержка прорезывания) одного или нескольких постоянных зубов поражает своей частотой Сейчас на 100 детей, обратившихся за ортодонтической помощью, 15-20 имеют аномалию прикуса, осложненную ретенцией одного двух, или более зубов (Ф Я Хорошилкина, Ю И Жигурт, 1997) По данным отечественной литературы ретенированными могут быть любые комплектные зубы, однако наиболее часто встречается ретенция клыков - 51,1% среди ретенированных комплектных зубов (Г В Степанов, 2006)

По данным различных авторов частота встречаемости ретенции клыков на верхней челюсти составляет от 0,9 до 2,2%, причем из них 85% случаев составляют небно ретенированные клыки (D'Amico, Bjerklin, 2003)

Отсутствие клыка в линии улыбки неблагоприятно отражается на ее эстетике и влияет на качество и стабильность окклюзии Поэтому устранение данного вида аномалии необходимо, однако лечение часто затруднительно

Существуют различные подходы к решению проблемы ретенции клыков наблюдение, перемещение (хирургическое или ортодонтическое) или удаление (ТВ Комарова, 2000, 3 В Гасымова, 2002, В Н Трезубов, 2002, М А Данилова, О А Царькова, 2003, Kokich, 2004)

Ортодонтическое перемещение ретенированных зубов очень продолжительно (О И Арсенина 1997, Jeffrey А Stewart, 2001) Кроме того, ре-тенированный зуб может быть анкилозированным, может погибнуть его пульпа, корни соседних зубов могут резорбироваться, что нередко сопро-

вождается местным повреждением тканей пародонта (Ericson, Kurol, 2000, Alean, 2006, Milberg, 2006, Conley, 2007)

При удалении ретенированных зубов возможно повреждение соседних зубов и тканей пародонта Поэтому возникает необходимость проведения немедленного восстановления окклюзионных взаимоотношений и эстетики улыбки При ортодонтическом лечении подобной патологии возможна глубокая деструкция пародонта как ретенированных зубов, так и соседних с ними (Sunjay Suri, 2002)

Несмотря на значительное количество научных исследований проведенных в нашей стране и за рубежом, посвященных вопросам лечения пациентов с ретенцией клыков некоторые особенности недостаточно освещены и систематезированы

В отечественной литературе публикации по предупреждению осложнений при ретенции клыков на верхней челюсти встречаются довольно редко Нет исследований и обобщения оценки результатов лечения по таким параметрам как уровень костной ткани, глубина десневого кармана, состояние тканей десны вокруг ретенированного зуба, состояние окружающих зубов, удовлетворенность пациента результатами лечения

Таким образом, оптимизация и совершенствование методов ортодон-тического лечения пациентов с ретенированными клыками на верхней челюсти актуально

Цель исследования

Повышение эффективности лечения пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти с использованием несъемной ортодонтической техники

Задачи исследования

1 Разработать протокол проведения рентгенологических методов обследования при лечении пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти

2 Обосновать проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ) у пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти на основании сравнительного анализа рентгенологических методов диагностики

3 Определить показания к ортодонтическому лечению пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти в зависимости от локализациии клыков и возраста пациентов

4 Обосновать выбор хирургических методов раскрытия ретенирован-ных клыков в зависимости от локализации ретенированного клыка на верхней челюсти и состояния тканей окружающих зуб

Научная новизна

Впервые на основании сравнения информативности рентгенологических методов обследования выявлено, что СКТ является наиболее оптимальным дополнительным методом, позволяющим оценить расположение ретенированного клыка в трех плоскостях, определить его расположение относительно соседних зубов, оценить морфологию поверхности корней клыка и рядом расположенных зубов на верхней челюсти, выявить резорбцию корней соседних зубов на стороне ретенции

Впервые установлены оптимальные возрастные периоды для проведения ортодонтического лечения пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти с использованием несъемной ортодонтической техники Орто-донтическое перемещение ретенированных клыков на верхней челюсти и установка их в зубной ряд у лиц не старше 24 лет являются успешными на 100% вне зависимости от их месторасположения, относительно альвеолярного отростка верхней челюсти Установлено, что у лиц старше 30 лет частота возникновения анкилоза ретенированного клыка возрастает практически до 50% и также не зависит от его месторасположения

Впервые определено, что месторасположение ретенированных клыков относительно альвеолярного отростка верхней челюсти является фактором, определяющим выбор механики для ортодонтического вытяжения

и выбор хирургического вмешательства по раскрытию коронки ретениро-ванного клыка на верхней челюсти Практическая значимость

Разработан протокол рентгенологического обследования пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти, позволяющий провести планирование ортодонтического лечения с учетом данных полученных при анализе ортопантомограмм (ОПТГ), окклюзионных рентгенограмм, спиральных компьютерных томограмм (СКТ), телерентгенограмм головы (ТРГ) в боковой проекции, что повышает качество диагностики данной аномалии определяющей стратегию ортодонтического лечения

Определены показания к использованию различных методик хирургического раскрытия ретенированных клыков на верхней челюсти в зависимости от их месторасположения и состояния окружающих тканей Предложенные методы хирургического раскрытия коронки ретенированного клыка на верхней челюсти позволяют проводить раскрытие коронки с минимальной потерей тканей окружающих ретенированный клык, обеспечивают быстрое заживление, уменьшение дискомфорта пациентов, облегчают проведение самостоятельной гигиены полости рта в после операционный период и обеспечивают образование полноценной прикрепленной десны над коронкой ретенированного зуба после завершения ортодонтического вытяжения

Предложенная механика ортодонтического вытяжения ретенированного клыка позволяет сократить время отдельных этапов ортодонтического лечения и предупредить развитие осложнений

Определены показания к удалению ретенированных клыков на верхней челюсти на этапах ортодонтического лечения в случаях диагностирования анкилоза ретенированного клыка, деформации окклюзионной плоскости, нежелательного смещения групп зубов при попытке ортодонтического вытяжения клыка

Научные положения, выносимые на защиту

1 Рентгенологические методы исследования (ортопантомография, спиральная компьютерная томография, оклюзионная рентгенография) на этапе диагностики ретенции клыков на верхней челюсти позволяют составить план лечения, учитывающий расположение ретенированного клыка и состояние тканей окружающих ретенированный зуб

2 Использование хирургических методов («открытого» и «закрытого лоскута») для раскрытия ретенированных клыков на верхней челюсти в зависимости от их локализации позволяет исключить риск развития осложнений в процессе и после ортодонтического лечения

3 Продолжительность ортодонтического лечения у пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти зависит от возраста, так как у пациентов старше 30 лет риск возникновения анкилоза ретенированного клыка и осложнений при его ортодонтическом вытяжении повышается до 50% и не зависит от его локализации

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в работу поликлиники ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий», а также в докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов и публикациях в стоматологических изданиях

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IX и X съездах Профессионального общества ортодонтов России (Москва, 2004, 2006)

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников ортодонтического отделения, отделения амбулаторной хирургической стоматологии, рентгенологического отделения ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и че-

люстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 6 в ценраль-ной печати

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 148 рисунками Указатель литературы содержит 173 источника, из них-62 отечественных, 111 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных задач было проведено комплексное обследование и лечение 39 пациентов в возрасте от 12 до 45 лет с диагнозом ретенция клыков на верхней челюсти Из них с диагнозом вестибулярная ретенция клыков - 15, с диагнозом небная ретенция клыков - 24 человека

Все пациенты были распределены по возрасту и месторасположению ретенированного клыка на верхней челюсти (табл 1)

В зависимости от месторасположения ретенированного клыка на верхней челюсти пациенты были разделены на 3 группы 1 группа с вестибулярной ретенцией клыка на верхней челюсти и 2 группы с небной ретенцией клыка

Пациенты с диагнозом небная ретенция клыков на верхней челюсти были дополнительно разделены на две отдельные группы, так как расположение клыка может сильно варьировать, и стратегия лечения зависит от его локализации Определяющим фактором разделения на группы являлось расположение ретенированного клыка по вертикали относитель-

но корня соседнего латерального резца, данные получали при анализе ОПТГ Коронка клыков 2 группы располагалась не выше уровня половины длины корня резца, коронка клыков 3 группы располагалась выше уровня половины длины корня резца

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и месторасположению ретенированного клыка на верхней челюсти

№ группы ~------ Возраст (в годах) Месторасположение ~~~ __ <24 >30 Всего

1 Вестибулярная ретенция 11 4 15

2 Небная ретенция с расположением клыка не выше уровня половины корня соседнего латерального резца 10 3 13

3 Небная ретенция с расположением клыка выше уровня половины корня соседнего латерального резца 9 2 11

Диагноз устанавливали на основании клинического обследования, изучения фотографий лица и окклюзии, биометрического изучения гипсовых моделей челюстей и рентгенологического исследования (ортопанто-мография, телерентгенография головы в боковой проекции, спиральная компьютерная томография, внутриротовая рентгенография)

Профиль лица, положение челюстных костей и их размеры, особенности строения краниального отдела черепа, тип роста лицевого отдела черепа, наклон зубов, изучали на телерентгенограммах головы, выполненных в боковой проекции Телерентгенограммы головы получали с помощью краниостата на ортопантомографе Планмека ПМ-2002 сс (Финляндия) Расстояние от исследуемого пациента до рентгеновской трубки составляло 150 см, напряжение 65-75 кВ, время экспозиции 1,2 с, сила тока 10 мА Фиксация головы в правильном положении осуществлялась при помощи цефалостата Анализ телерентгенограмм головы в боковой

проекции (ТРГ) проводился по смешанной методике, за основу которой взяты метод Рота- Яробака, (Roth, Jarobak,1976) При изучении ТРГ определяли тип роста челюстей по отношению задней высоты лица к передней высоте (SGo -NMe)

Спиральная компьютерная томография (СКТ) проводилась на спиральном компьютерном томографе HiSpeed DX/1 фирмы General Electric (США)

Проведен анализ 42 ортопантомограмм, 28 спиральных компьютерных томограмм верхней челюсти, 36 телерентгенограмм черепа в боковой проекции Получено 10 прицельных внутриротовых рентгенограмм, 8 ок-клюзионных рентгенограмм

Изготовлено и рассчитано 78 диагностических моделей челюстей На моделях определяли величину, форму, положение отдельных зубов, форму и размеры зубных рядов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, тип смыкания зубных рядов, наличие диастем, трем, отмечали форму латерального резца, наличие задержки смены молочных клыков Для определения ширины верхнего зубного ряда в области премоляров и моляров, а также длины переднего участка зубной дуги были применены методы Пона и Коркхауза (Pont, Korkhaus, 1966)

Для лечения пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти использовали несъемную ортодонтическую аппаратуру производства компаний «GAC» и «ORMCO» (США) с применением техники прямой дуги

Лечение пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти состояло из нескольких этапов-

1 Проведение клинического обследования, рентгенологического обследования, составление плана лечения, подготовка полости рта пациента к проведению ортодонтического лечения (санация, проведение профессиональной гигиены полости рта)

2 Фиксация несъемной ортодонтической техники

3 Создание пространства для ретенированного клыка и подготовка

стабильной опоры

4 Исправление сопутствующих аномалий окклюзии и нормализация положения зубов

5 Хирургическое раскрытие ретенированного клыка

6 Ортодонтическое вытяжение ретенированного клыка и установка его в зубной ряд

7 Финишная коррекция окклюзии и эстетики маргинальной десны

8 Обеспечение долгосрочной ретенции результатов лечения

После составления плана лечения и санации полости рта проводилась фиксация ортодонтического аппарата на верхнюю челюсть, осуществлялась подготовка зубного ряда и создание места для ретенированного клыка Создание системы опоры для вытяжения ретенированного клыка обеспечивалось установкой небного бюгеля, фиксацией ортодонтических колец на первые и вторые моляры, фиксацией ортодонтических дуг сечением не менее 0,017x0,025 дюйма при пазе брекета 0,018, и 0,019x0,025 дюйма при размере паза 0,022 дюйма

Для ортодонтического перемещения ретенированных клыков на верхней челюсти использовали ортодонтическую пружину Якоби «ЬаИ^а эрппд» (США), кантиливер, эластические цепочки, никелид-титановые пружины, небный бюгель с припаянным отростком, ортодонтические временные миниимплантаты производства компании «Ое^ов» (Южная Корея) В качестве ортодонтических фиксирующих элементов использовали кнопки производства компаний «вАС» и «ОКМСО» (США), различающиеся по форме зацепного элемента, размеру, профилю основания

При наличии мезиально-язычной ротации с мезиальным смещением коронки и корня клыка ортодонтическую кнопку фиксировали только к вестибулярной поверхности бугра клыка Тяга, приложенная к кнопке, компенсировала нежелательные ротации клыка во время его перемещения

Проведено хирургическое раскрытие 45 коронок ретенированных клыков Для раскрытия коронок ретенированных клыков использовали методы «открытого» лоскута предложенный Vanarsdall, Corn (1977, США) и «закрытого лоскута» предложенный McBride (1979, США)

При использовании метода «закрытого лоскута» швы снимались на 7 сутки после операции, через 10 дней происходило полное заживление раневой поверхности и начиналось непосредственно ортодонтическое вытяжение ретенированного клыка При использовании метода «открытого лоскута» наложения швов не требовалось, через 7 суток после операции начиналось ортодонтическое вытяжение клыка

Общее количество ретенированных клыков и их распределение в зависимости от возраста пациентов, локализации и с учетом встречаемости двусторонней аномалии представлено в таблице 2

Таблица 2

Распределение ретенированных клыков в зависимости от их месторасположения и возраста пациентов

Небная ретенция Вестибулярная ретенция Всего

Возраст <24 >30 <24 >30

Количество ретенированных клыков, у которых инициировано ортодонтическое вытяжение 21 6 14 4 45

Количество ретенированных клыков, установленных в зубной ряд с помощью ортодонтического вытяжения 21 4 14 2 41

Неудовлетворительные результаты ортодонтического вытяжения, анкилоз 0 2 0 2 4

Ортодонтическое вытяжение инициировано у 45 ретенированных клыков на верхней челюсти В ходе ортодонтического лечения 41 ретени-рованный клык установлен в зубной ряд, нормализовано положение зубов и форма зубных рядов, устранены сопутствующие аномалии окклю-

зии, что составило 91% от их общего количества

В 9% случаев ретенции у пациентов возрасте старше 30 лет на этапе ортодонтического вытяжения был поставлен диагноз «Анкилоз рете-нированного клыка» Диагноз ставили на основании отсутствия перемещения клыка в течении 6 месяцев активной ортодонтической экструзии, возникновении деформации окклюзионной плоскости, смещении рядом расположенных зубов Отсутствие перемещения ретенированного клыка дополнительно определяли при сравнении ОПТГ до и на этапе ортодонтического лечения Анкилозированные клыки были удалены, проведено ортодонтическое лечение сопутствующих аномалий окклюзии, подготовлено пространство для протезирования отсутствующего клыка

Сроки наблюдений за перемещением ретенированных клыков составили 12 и 24 месяца после начала ортодонтического лечения Рентгенологическое обследование проводили до начала ортодонтического лечения, через 6 месяцев и после его окончания

Все полученные количественные данные подвергались статистической обработке по общепринятой методике определения выборочного коэффициента корелляции с использованием программы Microsoft® Excel 2000

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинических наблюдений

Вестибулярно ретенированные клыки у 1 группы пациентов располагались близко к зубной дуге, коронка клыка находилась не выше середины длины корня соседнего латерального резца Коронка вестибулярно ретенированных клыков пальпировалась со стороны преддверия полости рта, как правило была покрыта только слизистой оболочкой полости рта Корень клыка располагался в области, где должен располагаться клык, отсутствовало мезиального смещения коронки клыка вдоль корней центрального и латерального резцов

Небно ретенированные клыки у 2 группы пациентов располагались близко к зубной дуге Коронка клыка перекрывала корень латерального резца, и находилась не выше половины длины корня латерального резца В некоторых случаях на рентгенограмме тень коронки зуба перекрывала корень центрального резца

Коронка клыка была наклонена мезиально и вперед, располагаясь в непосредственной близости с небной поверхностью корня латерального резца, часто находилась между корнями латерального и центрального резца, обычно зуб не пальпировался со стороны неба Верхушка корня клыков этой группы располагалась в правильной позиции

Небно ретенированные клыки 3 группы пациентов отличала удаленность от зубной дуги и высокое положение в теле верхней челюсти Коронка клыка была смещена небно, на рентгенограмме перекрывала корень латерального резца, однако располагалась выше половины корня латерального резца, не пальпировалась

Корень ретенированного клыка был расположен высоко, чаще всего наклонен вестибуло-язычно относительно средней линии и в правильном переднее-заднем положении

Результаты изучения диагностических моделей челюстей

У пациентов с диагнозом вестибулярная ретенция клыков на верхней челюсти преобладало сужение верхнего зубного ряда в области премо-ляров и моляров, которое обнаруживалось в 53,3% случаев, расширение встречалось в 33,3% Укорочение переднего участка зубной дуги наблюдали в 80% случаев

У пациентов с небной ретенцией клыков на верхней челюсти укорочение переднего участка зубной дуги наблюдалось в 91,6% случаев Преобладало расширение зубного ряда в области премоляров и моляров, которое было выявлено в 62,5% случаев, сужение встречалось в 29,1% Полученные данные свидетельствуют о подтверждении теории воз-

никновения ретенции клыков на верхней челюсти, по которой одной из причин возникновения вестибулярной ретенции клыков является сужение зубных рядов, а небной ретенции расширение

Сужение верхнего зубного ряда в области премоляров и моляров и укорочение длины его переднего отрезка было вызвано мезиаль-ным смещением боковой группы зубов на стороне ретенции Результаты исследования моделей челюстей учитывали при составлении плана лечения Антропометрические данные определяли способ создания пространства в зубном ряду для ретенированного клыка, являлись решающими при принятии решения об удалении отдельных зубов и выборе ортодонтической механики для лечения сопутствующих аномалий окклюзии

Результаты рентгенологического обследования

На основании анализа двухмерных рентгенологических снимков (ОПТГ и оклюзионных рентгенограмм) получали информацию о положении ретенированного клыка вертикально и мезиодистально

В группе пациентов с вестибулярной ретенцией клыков на верхней челюсти угол наклона ретенированного клыка к средней линии варьировал от 15 до 30° В группе пациентов с небной ретенцией клыков на верхней челюсти угол наклона ретенированного клыка к средней линии варьировал от 22° до 50°

Угол наклона ретенированного клыка свидетельствовал о степени смещения коронки зуба мезиодистально относительно верхнего зубного ряда Чем больше угол наклона, тем сильнее смещение зуба При вестибулярной ретенции требовалась приложение прямой экструзионной силы направленной к будущему месторасположению ретенированного клыка, так как степень мезиодистального смещения была не велика Для небной ретенции клыков вектор тяги сначала был напрален вертикально вниз для коррекции мезиодистального смещения, а затем непосредственно к

будущему месторасположению ретенированного клыка

При анализе окклюзионных рентгенограмм оценивали щечно-язычное положение нормально расположенных зубов верхней челюсти и ретенированных клыков только в поперечном сечении

Периапикальные снимки и ОПТГ были важны для выявления и определения позиции и наклона ретенированных клыков к средней линии, однако, они давали ошибочные представления о наличии места для клыков в кости верхней челюсти Кроме того, при анализе ортопантомограмм и окклюзионных рентгенограмм наложение зубов друг на друга делало невозможным определение истинных контактов между ретенированным клыком и корнями, коронками соседних зубов

Для составления плана лечения в случаях ретенции клыков на верхней челюсти важно оценить расстояние между коронкой ретенированного зуба и корнями соседних резцов, а также знать расположение верхушки корня ретенированного зуба относительно корней премоляров Удаленность коронки ретенированного зуба от корней соседних зубов диктует выбор механики, наиболее подходящей для ортодонтического вытяжения и производящей минимальные ятрогенные воздействия

Анализ СКТ позволил определить расположение клыка в трех плоскостях оценить у гол наклона зуба, расположение зуба по отношению к корням соседних зубов, определить локализацию резорбированных поверхностей корней соседних зубов, степень ротации ретенированного клыка по его продольной оси, наличие аномальной морфологии (дилацерация или уменьшенные размеры корня зуба) Все эти показатели играли существенную роль в принятии решения об ортодонтическом вытяжении или об удалении ретенированного зуба

В результате анализа СКТ у двух пациентов с небной ретенцией клыков на верхней челюсти выявлена резорбция верхней трети корней латеральных резцов, что составляет 7% от общего числа проведенных

СКТ Выявление резорбции корней латеральных резцов до начала ортодонтического лечения позволило информировать пациентов о возможных осложнениях и планировать ортодонтическое лечение с учетом наличия данной аномалии, используя соотвествующую методику вытяжения ретенированного клыка

Анализ ТРГ в боковой проекции позволил изучить особености строения краниального и лицевого скелета пациента, оценить положение зубов относительно базисов челюстей и мягкотканный профиль

Оценка этих показателей позволяла провести планирование ортодонтического лечения, направленное на устранение сопутсвующих аномалий окклюзии и определяла пути создания пространства для ретенированного клыка и выбор опоры

По результатам анализа ТРГ в боковой проекции в группе с вестибулярной ретенцией клыков на верхней челюсти в 86,7% случаев преобладал горизонтальный тип роста лицевого скелета, в 13,3% нейтральный тип роста В группе с небной ретенцией клыков на верхней челюсти преобладал горизонтальный тип роста в 66,7% случаев, нейтральный тип роста составил 20,8% случаев, вертикальный тип роста отмечен у 12,5% пациентов

Нами не было найдено зависимости между типом роста лицевого скелета и наличием ретенированных клыков на верхней челюсти

На основании проведенных наблюдений был разработан протокол рентгенологического обследования пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти, позволяющий провести планирование ортодонтического лечения на основании данных ОПТГ, окклюзионных рентгенограмм, СКТ, ТРГ в боковой проекции (Рис 1)

Использование стандартных методов рентгенологического обследования таких как ОПТГ и ТРГ(бок) позволяют на начальном этапе диагностики аномалии окклюзии установить угол наклона ретенированного клыка

ПРОТОКОЛ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДИАГНОЗОМ РЕТЕНЦИЯ КЛЫКОВ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

1 этап

Проведение стандартного

рентгенологического обследования.

Анализ положения ретенированного

клыка на ОПТГ.

■ угол наклона клыка к средней линии

■ передне-задняя позиция корня ретенированного клыка

* расположение клыка по вертикали относительно соседнего латерального резца

• наложение ретенированного клыка на корень латерального резца.

ОРТОПАНТОМОГРАММА

ТЕЛЕРЕНТГЕНОГРАММА ГОЛОВЫ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

2 этап

Уточнение расположения коронки и корня ретенированного клыка, оценка расстояния между ретенированным клыком и соседними зубами.

ОККЛЮЗИОННАЯ РЕНТГЕНОГРАММА

3 этап

Показания к проведению СКТ:

• затрудненная диагностика пространственной ориентации продольной оси ретенированного зуба

■ необходимость определения положения ретенированного зуба относительно корней соседних зубов

• определение наличия сверхкомплектных зубов, одонтом, апикальных гранулем, кист и расположение этих, образований относительно ретенированного зуба

• подтверждение подозрения о резорбции корней соседних зубов

■ оценка нетипичной морфологии коронки и корня ретенированного зуба.

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

4 этап

Проведение повторного рентгенологического исследования в активной фазе ортодоитического печения. Оценка динамики перемещения ретенированного клыка и состояния окружающих тканей на этапах ортодоитического лечения.

ОРТОПАНТОМОГРАММА

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Рис.1

к средней линии, оценить позицию корня ретенированного клыка, вертикальное расположение клыка относительно соседнего латерального резца наложение проекции коронки ретенированного клыка на корень латерального резца Для уточнения расположения коронки и корня ретенированного клыка, оценки расстояния между ретенированным клыком и соседними зубами в трасверзальной плоскости необходимо получение окклюзионной рентгенограммы В случаях затруднений при диагностике пространственной ориентации продольной оси ретенированного клыка, необходимости оценки расположения коронки ретенированного клыка относительно корней рядом расположенных зубов, определения наличия сверхкомплектных зубов, одонтом, апикальных гранулем, кист, исключения резорбции корней рядом расположенных зубов и для оценки морфологии коронки и корня ретенированного зуба необходимо проведение СКТ Проведение повторного рентгенологического исследования (ОПТГ, СКТ) необходимо в активной фазе ортодонтического лечения для оценки динамики перемещения и состояния окружающих тканей Результаты ортодонтического лечения

В зависимости от аномалии окклюзии, типа роста лицевого скелета, возраста пациента пространство для ретенированного клыка получали путем закрытия диастем и трем при мезиальном движении латеральных резцов, улучшения формы зубной дуги, увеличение длины зубной дуги, удаления постоянных зубов

Средние сроки ортодонтического лечения пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти (табл 3) позволили сделать вывод о том, что продолжительность лечения зависела от месторасположения ретенированного клыка При этом установлено, что сроки лечения также увеличивается в зависимости от вертикального расположения ретенированного клыка в верхней челюсти

При небной ретенции клыков сроки ортодонтического лечения увели-

чиваются в среднем на 4 - 8 мес по сравнению со сроками лечения вестибулярной ретенции клыков

Таблица 3

Средние сроки ортодонтического лечения пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти

Срок лечения (в месяцах)

Вестибулярная ретенция 22,7 ±4,8

Небная ретенция 2 группа 25,4 ±4,1

3 группа 27,6 ±4,5

Разница в сроках лечения небной ретенции при различном вертикальном расположении клыка составила 2-4 мес

Выявлена зависимость срока ортодонтического лечения пациентов с небной и вестибулярной ретенцией клыков на верхней челюсти от возраста (табл 4)

Таблица 4

Зависимость срока ортодонтического лечения от возраста

Средний возраст (в месяцах) Средний срок лечения (в месяцах) Коэффициент корреляции

Небная ретенция 20,8 ± 7,8 26,5 ± 4,3 0,87

Вестибулярная ретенция 19,6 ±9,2 22,7 ± 4,8 0,72

Продолжительность ортодонтического лечения у пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти зависит от возраста, так как у пациентов старше 30 лет риск возникновения анкилоза ретенированного клыка и осложнений при его ортодонтическом вытяжении повышается до 50% и не зависит от его локализации

Результаты хирургического лечения

Для выбора оптимального метода раскрытия коронки клыков в 1 группе учитывали, что при вестибулярной ретенции клыки обычно покрыты

очень малым количеством костной ткани При использовании метода «открытого лоскута» в этой группе не наблюдалось потери эмалево-це-ментного прикрепления Оценивали вертикальное расположение зуба относительно эмалево-цементной границы Если почти вся поверхность коронки ретенированного клыка располагалась выше цементно-эмалевой границы, то методы иссечения десны будут очень травматичными и не оставят в будущем десневой ткани на вестибулярной поверхности зуба после его прорезывания В таких случаях неправильный выбор способа раскрытия ретенированного клыка может привести в результате к нестабильному положению клыка в будущем, и его реинтрузии В такой ситуации выбирали метод «закрытого лоскута», что в будущем обеспечивало хороший уровень прикрепленной десны, не приводило к потере эмалево-цементного прикрепления,

При раскрытии коронки клыков во 2 и 3 групп выбирали метод «закрытого лоскута», предупреждающий появление дискомфорта у пациентов и максимально щадящий ткани окружающие ретенированный клык Использование этого метода обеспечивало более быстрое заживление раневой поверхности, легче переносилось пациентом, требовало умеренного удаления костной ткани, не приводило к потере эмалево-цемен-тного прикрепления

При использовании данных методов хирургического раскрытия и соответствующей ортодонтической механики результат лечения, как со стороны костной ткани, так и со стороны состояния и внешнего вида тканей десны, был наилучшим При сравнении длины клинической коронки ретенированного клыка установленного в зубной ряд и клыка противоположной стороны у пациентов 1 группы изменений не выявлено

У пациентов 2 группы разница составила 1,2±0,2 мм, 3 группы 1,4±0,3 мм После завершения ортодонтического лечения проводили коррекцию маргинального края пародонта в области ретенированного клыка и ря-

дом расположенных зубов 35% случаев

Таким образом, можно заключить, что использование современных методов рентгенологической диагностики позволяет получить всю информацию о месторасположении ретенированного клыка, что влияет на выбор хирургического раскрытия коронки и механики ортодонтического лечения ретенции

В результате проведенного лечения были нормализованы положение клыков на верхней челюсти, проведена коррекция сопутствующих аномалий окклюзии, улучшена эстетика улыбки Использование выбранной механики ортодонтического лечения позволяет повысить его эффективность, сократить сроки, предупреждает возникновение рецидивов и осложнений Выводы

1 Стратегия ортодонтического лечения ретенции клыков на верхней челюсти зависит от локализации ретенированного клыка, расположения его относительно рядом стоящих зубов, состояния тканей, окружающих ретенированный клык

2 Дополнительный рентгенологический метод обследования, такой как спиральная компьютерная томография, позволяет определить точную локализацию ретенированного клыка на верхней челюсти и оценить состояние тканей, окружающих ретенированный клык

3 Протокол рентгенологического обследования пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти позволяет провести комплексную оценку пространственного положения ретенированного клыка на основе данных полученных при анализе ортопантомограмм (ОПТГ), окклюзионных рентгенограмм, спиральных компьютерных томограмм (СКТ), телерентгенограмм головы (ТРГ) в боковой проекции, что повышает качество диагностики данной аномалии

4 Показаниями к ортодонтическому лечению пациентов с ретенцией клы-

ков на верхней челюсти яляется его мезио-дистальное смещение относительно верхнего зубного ряда с вестибулярной или небной стороны, при отсутствии резорбции корней рядом расположенных зубов и при значении угла наклона ретенированного клыка к средней линии не более 50°

5 Метод хирургического раскрытия ретенированного клыка на верхней челюсти важный этап в комплексном лечении данной патологии, от которого зависит состояние тканей окружающих ретенированный клык во время его ортодонтического вытяжения и после завершения активного этапа ортодонтического лечения Хирургическое раскрытие должно быть минимально травматичным, создавать доступ для фиксации ортодонти-ческих элементов

6 У лиц старше 30 лет с ретенцией клыков на верхней челюсти риск возникновения анкилоза ретенированного клыка и осложнений при его орто-донтическом вытяжении повышается до 50% и не зависит от его локализации

Практические рекомендации

1 Ортодонтическое лечение ретенции клыков на верхней челюсти возможно проводить в любом возрасте при отсутствии противопоказаний к нему и после проведения диагностического обследования Противопоказаниями к проведению лечения являются общесоматические заболевания (онкологические заболевания, диабет, системные заболевания и т п), обширные кистозные образования вокруг ретенированного клыка, отсутствие у пациента мотивации к проведению лечения, генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести

2 На этапе диагностики и составления плана лечения показаниями к проведению СКТ являются затрудненная диагностика пространственной ориентации продольной оси ретенированного зуба, необходимость определения положения ретенированного зуба относительно корней соседних зубов, определение наличия сверхкомплектных зубов, одонтом,

апикальных гранулем, кист и расположение этих образований относительно ретенированного зуба, подтверждение подозрения о резорбции корней соседних зубов, оценка нетипичной морфологии коронки и корня ретенированного зуба

3 Выбор метода хирургического раскрытия зависит от локализации клыка Метод «закрытого лоскута» - минимально травматичен и может быть использован для всех видов ретенции клыков на верхней челюсти Метод «открытого лоскута» должен использоваться при поверхностном расположении ретенированных клыков, может осуществляться с помощью диодного лазера

5 Знание точной локализации и анатомии ретенированного зуба, состояния тканей окружающих зуб, необходимы врачу для составления плана лечения ретенции клыков на верхней челюсти, как правило, ассоциированной с другими аномалиями окклюзии При принятии решения об удалении отдельных зубов для нормализации окклюзии необходимо учитывать положение клыка, и если требуется переместить ретенированный зуб на значительное расстояние с риском повреждения соседних зубов у пациентов в возрасте старше 30 лет необходимо провести беседу с пациентом о целесообразности такого ортодонтического вытяжения ретенированного зуба

6 Мотивация пациентов к началу ортодонтического лечения ретенции клыков на верхней челюсти важный этап подготовки к проведению лечения Необходимо разъяснять пациенту и его родителям значение клыков для формирования функциональной окклюзии, а также риск возникновения резорбции соседних зубов при ретенции клыков на верхней челюсти

7 Ортодонтическое вытяжение ретенированных клыков на верхней челюсти необходимо проводить после подготовки зубного ряда и обеспечения стабилизирующей опоры Направление приложения ортодонтичес-кой тяги зависит от начальной локализации клыка При небной ретенции

клыков на верхней челюсти ортодонтическое вытяжение должно состоять из 2-х этапов перемещения клыка вертикально вниз и прорезывания его на небе, затем фиксации ортодонтической кнопки на вестибулярную поверхность коронки клыка и перемещения его к зубной дуге Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Асимметрии лица Диагностика и лечение II Клиническая стоматология.- 2003.-№2 -с 34-36 (В соавт Оспановой Г.Б , Богатырьковым Д.В.).

2. Резорбция корней зубов. Часть 1.// Клиническая стоматология.-2004 -№2.-с.28-31 (В соавт.с Оспановой Г Б., Богатырьковым Д.В.)

3. Резорбция корней зубов Часть 2 II Клиническая стоматология.-2004.-№3 -с 28-31 (В соавт с Оспановой Г.Б., Богатырьковым Д.В )

4. Комплексное лечение ретенции клыков на верхней челюсти II Ор-тодонтия.-2005.-№ 3(31).- с 40-44 (В соавт с Оспановой Г.Б., Бадалян В.А)

5. Современные методы обследования пациентов с ретенцией клыков верхней челюсти. //Ортодонтия - 2006. - №1(33). - С. 24-26.(В соавт с Оспановой Г.Б., Рабухиной Н.А)

6. Алгоритм рентгенологического исследования пациентов с диагнозом ретенция клыков на верхней челюсти // Клиническая стоматология.-2007.-№2.-с.40-43.(В соавт. с Оспановой Г.Б , Рабухиной Н А.)

7 Состояние периодонта ретенированных зубов во время и после орто-донтического лечения И Материалы международной научно-практической конференции «Проблемы современной стоматологии Казахстана» -Апматы, 2004 -часть II - с 330-331 (В соавт с Оспановой Г Б )

Заказ № 117/09/07 Подписано в печать 14 09 2007 Тираж 100 экз Уел пд 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 мипу с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

Актуальность темы

Наблюдающаяся редукция жевательного аппарата подтверждается данными многолетних наблюдений. На протяжении последних 20 лет ^значительно-^увеличилось=колинество-детей^с,адентией-одного,.двух-Или-нескольких зубов (Ф.Я. Хорошилкина, 2006). Один из признаков редукции зубочелюстной системы - ретенция (нарушение сроков прорезывания) одного или нескольких постоянных зубов поражает своей частотой. По данным отечественной литературы ретенированными могут быть любые комплектные зубы, однако наиболее часто встречается ретенция клыков -51,1% среди ретенированных комплектных зубов (Г.В. Степанов 2006).

По данным различных авторов частота встречаемости ретенции клыков на верхней челюсти составляет от 0,9 до 2,2%, причем из них 85% случаев составляют небно ретенированные клыки на верхней челюсти (D'Amico, Bjerklin, 2003).

В исследовании (Ericson, Kurol, 2000) изучено 156 случаев расположения клыков на верхней челюсти. 50% были смещены небно, 39% вестибу-лярно, 11% находились в области верхушки корня рядом расположенного резца или между корнями центральных и латеральных резцов.

Ретенция клыков на верхней челюсти чаще встречается у женщин в 1,17%, чем у мужчин в 0,51% случаев (Samir Е. Bishara, 1992); небная ретенция клыков встречается у 85%, щечная у 15% пациентов (G.S. Blair, 1998).

Постоянные клыки, особенно на верхней челюсти, играют огромную роль, как в обеспечении полноценной функциональной окклюзии, так и в формировании красивой улыбки.

Отсутствие клыка в линии улыбки неблагоприятно отражается на ее эстетике и влияет на качество и стабильность окклюзии. Поэтому устранение данного вида аномалии необходимо, однако лечение трудно и не всегда успешно.

В этой связи, аномалии прорезывания клыков на верхней челюсти и вызываемые ими осложнения требуют от врача ортодонта тщательного использования методов клинического и рентгенологического обследования. Это особо необходимо для ранней диагностики и определения стратодонтических), отвечающих современным клиническим и эстетическим требованиям (A.B. Силин, A.B. Васильев, 2003).

Часто ретенированные зубы диагностируются на приеме у стоматолога-терапевта. Поэтому знание врачами-стоматологами современных возможностей ортодонтического лечения поможет при необходимости направить пациента на консультацию к ортодонту для получения качественной медицинской помощи.

Проведение комплексной диагностики, которая позволит выбрать стратегию лечения, требует использования современных методов рентгенологического исследования. Данные о месторасположении ретенированного. клыка на верхней челюсти, его удаленность от соседних зубов, наличие сверхкомплектных зубов и иных образований помогают составить план лечения не только для ортодонта, но и для хирурга-стоматолога, роль которого в лечении ретенции клыков на верхней челюсти очень велика. Хирургическое раскрытие коронки зуба влияет на эффективность и результат лечения данной аномалии.

Существуют различные подходы к решению проблемы ретенции клыков: наблюдение, перемещение (хирургическое или ортодонтическое) или удаление (T.B. Комарова, 2000, З.В. Гасымова, 2002, В.Н. Трезубов, 2002, М.А. Данилова, O.A. Царькова, 2003, Е.А. Вакушина, 2004, Kokich, 2004).

Ортодонтическое перемещение ретенированных зубов очень продолжительно (О.И. Арсенина 1997, Л.И. Камышева, 1997, Jeffrey А. Stewart, 2001). Кроме того, ретенированный зуб может быть анкилозированным, может погибнуть его пульпа, корни соседних зубов могут резорбироваться, что нередко сопровождается местным повреждением тканей пародон-та (Sune Ericson, Juri Kurol, 2000, Alean, 2006, Milberg, 2006, Conley, 2007).

При удалении ретенированных зубов возможно повреждение соседних зубов и тканей пародонта. Поэтому возникает необходимость проведения немедленного восстановления окклюзионных взаимоотнош^нийи^^ тетики улыбки. При ортодонтическом лечении подобной патологии возможна глубокая деструкция пародонта как ретенированных зубов, так и соседних с ними (Samir Е. Bishara, 1992, Sunjay Suri, 2002).

В отечественной литературе публикации по предупреждению осложнений при ретенции клыков на верхней челюсти встречаются довольно редко и не систематизированы. Нет исследований и обобщения оценки результатов лечения по таким параметрам как: уровень костной ткани, глубина десневого кармана, состояние тканей десны вокруг ретенирован-ного зуба, состояние окружающих зубов, удовлетворенность пациента результатами лечения.

Таким образом, разработка и совершенствование методов ортодонти-ческого лечения пациентов с ретенированными клыками на верхней челюсти является актуальной задачей.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти с использованием несъемной ортодонтической техники.

Задачи исследования

1. Разработать протокол проведения рентгенологических методов обследования при лечении пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти.

2. Обосновать проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ) у пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти на основании сравнительного анализа рентгенологических методов диагностики.

3. Определить показания к ортодонтическому лечению пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти в зависимости от локализациии клыков и возраста пациентов.

4. Обосновать выбор хирургических методов раскрытия ретенирован-ных клыков в зависимости от локализации ретенированного клыка на верхней челюсти и состояния тканей окружающих зуб.

Научная новизна

Впервые на основании сравнения информативности рентгенологических методов обследования выявлено, что СКТ является наиболее оптимальным дополнительным методом, позволяющим оценить расположение ретенированного клыка в трех плоскостях, определить его расположение относительно соседних зубов, оценить морфологию поверхности корней клыка и рядом расположенных зубов на верхней челюсти, выявить резорбцию корней соседних зубов на стороне ретенции.

Впервые установлены оптимальные возрастные периоды для проведения ортодонтического лечения пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти с использованием несъемной ортодонтической техники. Ортодонтическое перемещение ретенированных клыков на верхней челюсти и установка их в зубной ряд у лиц не старше 24 лет являются успешными на 100% вне зависимости от их месторасположения, относительно альвеолярного отростка верхней челюсти. Установлено, что у лиц старше 30 лет частота возникновения анкилоза ретенированного клыка возрастает практически до 50% и также не зависит от его месторасположения.

Впервые определено, что месторасположение ретенированных клыков относительно альвеолярного отростка верхней челюсти является фактором, определяющим выбор механики для ортодонтического вытяжения и выбор хирургического вмешательства по раскрытию коронки ретенированного клыка на верхней челюсти.

Практическая значимость

Разработан протокол рентгенологического обследования пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти, позволяющий провести планирование ортодонтического лечения с учетом данных полученных при ана-лизе^орт^ рентгенограмм, спиральных компьютерных томограмм (СКТ), телерентгенограмм головы (ТРГ) в боковой проекции, что повышает качество диагностики данной аномалии, определяющей стратегию ортодонтического лечения.

Определены показания к использованию различных методик хирургического раскрытия ретенированных клыков на верхней челюсти в зависимости от их месторасположения и состояния окружающих тканей. Предложенные методы хирургического раскрытия коронки ретенирован-ного клыка на верхней челюсти позволяют проводить раскрытие коронки с минимальной потерей тканей окружающих ретенированный клык, обеспечивают быстрое заживление, уменьшение дискомфорта пациентов, облегчают проведение самостоятельной гигиены полости рта в после операционный период и обеспечивают образование полноценной прикрепленной десны над коронкой ретенированного зуба после завершения ортодонтического вытяжения.

Предложенная механика ортодонтического вытяжения ретенированного клыка позволяет сократить время отдельных этапов ортодонтического лечения и предупредить развитие осложнений.

Определены показания к удалению ретенированных клыков на верхней челюсти на этапах ортодонтического лечения в случаях диагностирования анкилоза ретенированного клыка, деформации окклюзионной плоскости, нежелательного смещения групп зубов при попытке ортодонтического вытяжения клыка.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Рентгенологические методы исследования (ортопантомография, спиральная компьютерная томография, оклюзионная рентгенография) на этапе диагностики ретенции клыков на верхней челюсти позволяют составить план лечения, учитывающий расположение ретенированного клыка и состояние тканей окружающих ретенированный зуб.

Использование хирургических м его до в( «от к р ы то го » и «закрытого лоскута») для раскрытия ретенированных клыков на верхней челюсти в зависимости от их локализации позволяет исключить риск развития осложнений в процессе и после ортодонтического лечения.

3. Продолжительность ортодонтического лечения у пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти зависит от возраста, так как у пациентов старше 30 лет риск возникновения анкилоза ретенированного клыка и осложнений при его ортодонтическом вытяжении повышается до 50% и не зависит от его локализации.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в работу поликлиники ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий», а также в докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов и публикациях в стоматологических изданиях.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IX и X съездах Профессионального общества ортодонтов России (Москва, 2004, 2006).

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников ортодонтического отделения, отделения амбулаторной хирургической стоматологии, рентгенологического отделения ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 6 в ценраль-ной печати.

Структура и объем диссертации

Диппертя! |ионная работа изложена на-131-странице -машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 148 рисунками. Указатель литературы содержит 173 источника, из них-62 отечественных, 111 зарубежных.

Выводы

1. Стратегия ортодонтического лечения ретенции клыков на верхней челюсти зависит от локализации ретенированного клыка, расположения его относительно рядом стоящих зубов, состояния тканей, окружающих ретенированный клык.

2. Дополнительный рентгенологический метод обследования, такой как спиральная компьютерная томография, позволяет определить точную локализацию ретенированного клыка на верхней челюсти и оценить состояние тканей, окружающих ретенированный клык.

3. Протокол рентгенологического обследования пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти позволяет провести комплексную оценку пространственного положения ретенированного клыка на основе данных полученных при анализе ортопантомограмм (ОПТГ), окклюзионных рентгенограмм, спиральных компьютерных томограмм (СКТ), телерентгенограмм головы (ТРГ) в боковой проекции, что повышает качество диагностики данной аномалии.

4. Показаниями к ортодонтическому лечению пациентов с ретенцией клыков на верхней челюсти яляется его мезио-дистальное смещение относительно верхнего зубного ряда с вестибулярной или небной стороны, при отсутствии резорбции корней рядом расположенных зубов и при значении угла наклона ретенированного клыка к средней линии не более 50°.

5. Метод хирургического раскрытия ретенированного клыка на верхней челюсти важный этап в комплексном лечении данной патологии, от которого зависит состояние тканей окружающих ретенированный клык во время его ортодонтического вытяжения и после завершения активного этапа ортодонтического лечения. Хирургическое раскрытие должно быть минимально травматичным, создавать доступ для фиксации ортодонти-ческих элементов.

6. У лиц старше 30 лет с ретенцией клыков на верхней челюсти риск возникновения анкилоза ретенированного клыка и осложнений при его ортодонтическом вытяжении повышается до 50% и не зависит от его локализации.

Практические рекомендации

1. Ортодонтическое лечение ретенции клыков на верхней'челюсти возможно проводить в любом возрасте при отсутствии противопоказаний к нему и после проведения диагностического обследования. Противопоказаниями к проведению лечения являются общесоматические заболевания (онкологические заболевания, диабет, системные заболевания и т.п.), обширные кистозные образования вокруг ретенированного клыка, отсутствие у пациента мотивации к проведению лечения, генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести.

2. На этапе диагностики и составления плана лечения показаниями к проведению СКТ являются: затрудненная диагностика пространственной ориентации продольной оси ретенированного зуба, необходимость определения положения ретенированного зуба относительно корней соседних зубов, определение наличия сверхкомплектных зубов, одонтом, апикальных гранулем, кист и расположение этих образований относительно ретенированного зуба, подтверждение подозрения о резорбции корней соседнихзубов, оценка нетипичной морфологии коронки и корня ретенированного зуба.

3. Выбор метода хирургического раскрытия зависит от локализации клыка. Метод «закрытого лоскута» - минимально травматичен и может быть использован для всех видов ретенции клыков на верхней челюсти. Метод «открытого лоскута» должен использоваться при поверхностном расположении ретенированных клыков, может осуществляться с помощью диодного лазера.

4. Знание точной локализации и анатомии ретенированного зуба, состояния тканей окружающих зуб, необходимы врачу для составления плана лечения ретенции клыков на верхней челюсти, как правило, ассоциированной с другими аномалиями окклюзии. При принятии решения об удалении отдельных зубов для нормализации окклюзии необходимо учитывать положение клыка, и если требуется переместить ретенированный зуб на значительное расстояние с риском повреждения соседних зубов у пациентов в возрасте старше 30 лет необходимо провести беседу с пациентом о целесообразности такого ортодонтического вытяжения рете-нированного зуба.

5. Мотивация пациентов к началу ортодонтического лечения ретенции клыков на верхней челюсти важный этап подготовки к проведению лечения. Необходимо разъяснять пациенту и его родителям значение клыков для формирования функциональной окклюзии, а также риск возникновения резорбции соседних зубов при ретенции клыков на верхней челюсти.

6. Ортодонтическое вытяжение ретенированных клыков на верхней челюсти необходимо проводить после подготовки зубного ряда и обеспечения стабилизирующей опоры. Направление приложения ортодонтичес-кой тяги зависит от начальной локализации клыка. При небной ретенции клыков на верхней челюсти ортодонтическое вытяжение должно состоять из 2-х этапов: перемещения клыка вертикально вниз и прорезывания его на небе, затем фиксации ортодонтической кнопки на вестибулярную поверхность коронки клыка и перемещения его к зубной дуге.