Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ортезирование и искусственная коррекция движений позвоночника в комплексе медико-социальной реабилитации больных с идиопатическим сколиозом II - III степени

Направахрукописи

АЛЕКСЕЕНКО ИРИНА ГЕННАДЬЕВНА

ОРТЕЗИРОВАНИЕ И ИСКУССТВЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ

ДВИЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА В КОМПЛЕКСЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ П-Ш СТЕПЕНИ

14.00.54 - медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители: Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Пузин Сергей Никифорович

Кандидат медицинских наук Скоблин Алексей Анатольевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Шахова Елена Викторовна

Доктор медицинских наук, профессор Сергеев Сергей Васильевич

Ведущее учреждение: Российская Медицинская Академия

Последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится г. в часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " " 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Л.Е. Кузьмишин

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Идиопатический сколиоз (ИС) - одна из распространенных и тяжелых форм патологий позвоночника у детей и подростков (А.М. Зайдман с соавт., 1997; Г.П. Дмитриева, 2001), сопровождающаяся нарушением функции органов сердечно-сосудистой и легочной систем, приводящая к грубым косметическим дефектам осанки и к ранней инвалидности, что тяжело отражается на психическом состоянии больных (С.Т. Ветрилэ с соавт., 1993; А.М. Зайдман, 1997; А.А. Мухамадеев, 2001).

Проблемареабилитации больных сколиозом является одной из наиболее сложных в современной ортопедии (Lenke et al., 2001; М.Н. Михайловский с соавт., 2003). Это объясняется не только возрастающей частотой больных с данной патологией, но и отсутствием комплексного, патогенетически обоснованного, индивидуально дифференцированного подхода к реабилитации этой сложной категории пациентов (А.А. Мухамадеев, 2001).

Распространенность сколиоза по данным НИИТО среди детей школьного возраста колеблется в пределах от 1,7% до 6% (Е.Н. Бажина с соавт., 2002; М.Н. Михайловский с соавт., 2003;). По последним данным американских авторов, подростковый идиопатический сколиоз встречается у 2-4% детей в возрасте от 10 до 16 лет (B.V. Reamy, J.B. Slakey, 2001).

По данным государственной статистической отчетности учреждений системы Министерства здравоохранения России (2003) при профилактических осмотрах за 2002г. из осмотренных 25697526 детей до 14 лет и подростков-школьников в возрасте 15-17 лет включительно, выявлено 643717 больных сколиозом, что составляет 2,5%.

Инвалидность вследствие сколиоза, по данным литературы, колеблется от 5 до 12% (В.Г., Лухминская, Е.Н. Лухминская, 1980, Ю.Г. Сумин, 1995). Как правило, инвалидность вследствие сколиоза наступает в детском и подростковом возрасте, что обусловливает большую социальную значимость изучаемой проблемы (АА. Мухамадеев, 2001).

В настоящее время предложено множество различных методов лечения больных сколиозом. Предпочтительным методом лечения идиопа-тического сколиоза является консервативный, включающий лечебную гимнастику, корригирующие кроватки и различные виды корсетов, а также физиотерапевтическое лечение. (МБ. Цыкунов, В.Е. Беленький, 1997; Д.К. Тесаков, И.Р. Воронович, 2001; А.Ю. Мушкин, Э.В. Ульрих и др, 2002). Однако все эти методы не носят патогенетического характера, а направлены на предупреждение или частичное уменьшение деформа-

ции позвоночника (Е.Э. Паламарчук 1995, А.Н. Каралин с соавт., 2002). Различные виды лечебной гимнастики, являясь одним из базовых методов тренировки мышц спины при лечении сколиоза (Д.К. Тесаков, 2001; Б.Н. Короткое, 2002; А.В. Чоговадзе с соавт., 2002), далеко не всегда оказываются успешными (А.Н. Каралин с соавт., 2002), т.к. требуют от больных значительных волевых усилий, не достигая избирательности воздействия, а так же являются очень утомительным методом тренировки, который не позволяет в короткие сроки укрепить группы мышц, предотвращающих дальнейшее прогрессирование болезни.

Значительным шагом вперед явилось новое направление реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата, лишенное вышеперечисленных ограничений, возникшее в начале шестидесятых годов, -искусственная коррекция движений (ИКД) посредством электрической стимуляции мышц (ЭСМ) (А.С. Витензон, Е.М. Миронов, К.А. Петрушанс-кая, АА. Скоблин, 1999). Сущность его состоит в использовании ЭСМ как способа восстановления не отдельного органа- мышцы, а сложного двигательного акта, что и определяет его особенность: электростимуляция мышц во время локомоции происходит в точном соответствии с естественным возбуждением и сокращением мышц в двигательном акте. Благодаря этому в процессе длительной тренировки улучшается функциональное состояние мышц, корректируются неправильно выполняемые движения позвоночника при ходьбе и постепенно вырабатывается приближающийся к нормальной ходьбе двигательный стереотип.

Данный метод был с успехом применен при лечении больных с нарушением осанки и сколиозе I-II ст. (Е.Э. Паламарчук, 1995). Однако при более выраженных степенях сколиоза (П-Ш ст.) оказалось, что изолированное применение ИКД приводит лишь к непродолжительному положительному эффекту (А.А. Скоблин с соавт., 2002).

Противоречивыми являются рекомендации ортопедов при лечении П-Ш степени ИС, т.к. нет единого мнения о необходимости и сроках назначения ортезирования: одни опасаются мышечной гипотрофии вследствие длительного ношения корсета (Л.Н. Пенская, С.А. Пенский, 1997), другие считают данный метод важной составной частью реабилитации этой категории больных (A. Rahmouni, 1999; А.Э. Яроцкий, А.В. Овечкина, 2003).

Немаловажен и психологический аспект: сколиотическая болезнь, которая изменяет наружность человека и требует длительного систематического лечения, значительно влияет на формирование личности (О.А. Дадаева с соавт., 2003). Учет клинических и психологических осо-

бенностей детей и подростков, больных сколиозом П-Ш степени, является важной предпосылкой разработки адекватной программы реабилитации и прогнозирования профессиональных возможностей, а также может способствовать повышению эффективности лечения, снижению уровня инвалидности, успешной интеграции больного ребенка в общество.

Поэтому особенно остро стоит вопрос поиска новых эффективных способов комплексной медико-социальной реабилитации больных с идиопатическим сколиозом П-Ш степени (О.А. Дадаева с соавт., 2003; В.В. Колесов с соавт., 2002).

Вышеприведенные обстоятельства предопределили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать метод комплексной медико-социальной реабилитации больных сколиозом П-Ш степени с применением ортезирования и искусственной коррекции движений позвоночника посредством электростимуляции мышц; определить противопоказанные и показанные условия труда.

Задачи исследования

1. Определить структуру клинико-функциональных и биомеханических нарушений у больных сколиозом П-Ш ст. в зависимости от его формы и степени сколиотического искривления позвоночника для реще-ния задач реабилитации.

2. Разработать методику изготовления нового вида функционально-корригирующего корсета и определить показания к ортезированию больных сколиозом П-Ш степени.

3. Разработать метод комплексной реабилитации больных сколиозом П-Ш степени, включающий ортезирование функционально-корригирующим корсетом и искусственную коррекцию движений позвоночника посредством электростимуляции мышц при ходьбе.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексной реабилитации методами ИКД и ортезированием позвоночника у больных сколиозом П-Ш ст., оценить эффективность метода комплексной реабилитации больных сколиозом П-Ш ст. на основании анализа клинико-рент-генологических, биомеханических и физиологических исследований.

5. Определить противопоказанные и показанные условия труда в перспективе, а также спрогнозировать профессиональные возможности у подростков, страдающих сколиозом П-Ш степени, с учетом их клинико-психологических особенностей, рекомендовать профессии для трудоустройства больных сколиозом П-Ш ст.

Методы и материалы исследования

Для решения поставленных задач осуществлялся анализ по материалам проведенной выкопировки данных из статистических сборников Госкомстата РФ, Комитета здравоохранения г. Москвы по Российской Федерации в целом (25697526 детей и подростков) и по г. Москве и Московской области. Проведен расчет экстенсивных и интенсивных показателей выявляемости сколиоза у детей и подростков, проанализирована динамика показателей (темп роста или снижения) в 2000-2002 гг.; ко всему, проведен анализ данных клинико-рентгенологических исследований 575 подростков обоих полов, включающий больных сколиозом П-Ш ст. и здоровых подростков (112 человек) того же возраста, которые были обследованы для сравнительного анализа.

В работе использованы следующие методы исследования: 1) статистический, 2) клинико-функциональный, 3) рентгенологический, 4) физиологические, 5) биомеханические и электрофизиологические.

Данные клинических методов обследования систематизированы в специально разработанной анкете. Для уточнения диагноза проведено детализированное клинико-рентгенологическое исследование в положении «стоя» и «лежа» с определением угла отклонения от вертикальной оси позвоночника и ротации позвонков на высоте сколиотической дуги.

Для выявления степени нарушения биомеханических параметров ходьбы и изучения формирования более правильного двигательного стереотипа при ходьбе больных сколиозом П-Ш степени под влиянием электростимуляции мышц применен инструментальный биомеханический комплекс, в состав которого входили следующие технические средства: ЮМ PC/AT и аналого-цифровой преобразователь, подографическая, электромиографическая, динамографическая и гироскопическая методики движений таза и плечевого пояса относительно фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостей, пакет прикладных программ, позволяющих вводить, обрабатывать и анализировать всю информацию о ходьбе пациентов в реальном масштабе времени (Г.П. Гриценко, А.С. Витензон с соавт., 1997).

Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики, принятыми в медицинских исследованиях (В.А. Колемаев, 1991).

Научная новизна работы

На основании данных клинических и инструментальных методов исследования впервые подробно описан и дан сравнительный анализ био-

механической и иннервационной структуры локомоторного акта при ходьбе у здоровых подростков и больных сколиозом П-Ш ст., определена структура мышечной дисфункции у таких больных.

Впервые разработана методика искусственной коррекции движений позвоночника посредством многоканальной электростимуляции мышц при ходьбе для лечения больных сколиозом П-Ш ст. в сочетании с ортези-рованием позвоночника.

Исходя из полученных результатов изучения структуры дефицита мышечной функции при ходьбе, осуществлен выбор корректируемых движений и стимулируемых мышц, установлены амплитудная и временная программы ИКД, определен оптимальный режим электростимуляции мышц.

Впервые выяснен биомеханический механизм изменения стереотипа ходьбы у больных сколиозом П-Ш ст. под влиянием сочетания ИКД и ортезирования.

Впервые изучена эффективность применения ИКД в комплексе с ортезированием у больных сколиозом П-Ш ст., что позволяет добиться нормализации функции мышц туловища и нижних конечностей, улучшения биомеханических параметров ходьбы больных, коррекции деформации позвоночника и предотвращения ее прогрессирования.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод комплексной медико-социальной реабилитации больных сколиозом П-Ш ст. с применением ИКД посредством ЭСМ спины при ходьбе в сочетании с ортезированием. Определены противопоказанные и показанные условия труда для больных сколиозом П-Ш ст.

Предложенный метод комплексной медико-социальной реабилитации больных сколиозом может служить не только способом значительной коррекции сколиотического искривления позвоночника у больных сколиозом П-Ш, но и высокоэффективным средством более быстрого образования приближенного к норме двигательного стереотипа движений позвоночника, что является профилактикой дальнейшего прогрессирова-ния деформации у таких больных.

Апробация работы

Материалы работы доложены на медсовете детских травматологов-ортопедов г. Москвы (2001); на VI Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» - конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» в Санкт-Петербурге (2001);

на научно-практической конференции «Электростимуляция - 2002» (НИИ мед. приборостроения РАМН, 2002); на Российской научно-практической конференции «Ортезирование. Путь к совершенству» (ФЦЭРИ, 2002); на научно-практической конференции, посвященной 55-летию ЦБ № 4 МПС России «Актуальные вопросы детской ортопедии» (Руза, 2002); на Российской научно - практической конференции «Медико-социальные проблемы детей-инвалидов» (ФЦЭРИ, 2002); на Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (РГМУ, Москва, 2003).

Апробация работы проведена на заседании ученого совета ФЦЭРИ.

Реализация результатов исследования

Работа выполнена и ее основные положения реализованы в отделе биомеханики, управления движений и ортезирования ФЦЭРИ (ныне ФБ МСЭ). Результаты работы внедрены и используются в повседневной практике клинических отделений ФБ МСЭ, медицинских отделов протезно-ортопедических предприятий РФ.

Основные положения диссертации, выдвигаемые на защиту

1. Сравнительный анализ биомеханической и иннервационной структуры ходьбы относительно здоровых детей и подростков выявил, что у подростков, страдающих сколиозом П-Ш степени, вследствие патологических изменений (увеличения угла деформации позвоночника, ослабления паравертебральной мускулатуры, смещения общего центра масс (ОЦМ) в вогнутую сторону) наступают компенсаторные изменения характеристик локомоции: происходит вовлечение контралатеральной нижней конечности в адаптационный процесс в связи с повышением неустойчивости походки, т.е. компенсаторное приспособление больных к новой биомеханической ситуации при ходьбе;

2. Исследование функционального состояния мышц туловища и нижних конечностей у страдающих сколиозом П-Ш степени и здоровых детей того же возраста, проведенное на основе комплексного клинического и электрофизиологического исследований показало, что мышцы спины, таза и ног у больных сколиозом П-Ш степени имеют низкие и асимметричные функциональные показатели по сравнению с одноименными мышцами здоровых подростков того же возраста, т.е. паравертеб-ральная мускулатура более активна со стороны выпуклости сколиоти-ческого искривления, а мышцы таза и нижних конечностей, как выяснилось, наоборот, - более активны со стороны вогнутости деформации позвоночника. Проявления дефицита мышечной функции вызывают уве-

личение амплитуды вращательных движений таза и позвоночника при ходьбе в сравнении с нормой, что приводит к усугублению патологического процесса - эпифизеолиза позвонка на высоте искривления позвоночника, который является одной из причин патологических проявлений сколиотической болезни.

3. Использование коррекции движений позвоночника посредством электростимуляции мышц спины непосредственно во время ходьбы целесообразно только в фазе наибольшей активности мышц, что обеспечивает удержание позвоночника в правильном биомеханическом положении, предотвращая чрезмерные вращательные движения, особенно ротационные.

4. Применение курса искусственной коррекции движений посредством фазовой электростимуляции мышц при ходьбе в сочетании с орте-зированием приводит к значительной коррекции сколиотической деформации позвоночника, улучшению функционального состояния мышц спины (они начинают более правильно работать), что приводит к уменьшению амплитуды вращательных движений таза и позвоночника, что позволяет говорить о выработке нового, приближенного к норме, двигательного стереотипа работы мышц и более правильного локомоторного навыка у больных сколиозом П-Ш степени.

Публикации

По теме работы опубликовано 27 печатных работ. Получен патент на авторское изобретение № 2234890 «Функционально-корригирующий корсет», заявка № 2002133878, приоритет изобретения 17 декабря 2002 г.; зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 августа 2004 г..

Внедрение в практику

Разработанный метод совместного применения ортезирования и ИКД посредством ЭСМ при ходьбе для лечения больных с ИС П-Ш степени широко используется в клинике ФБ МСЭ (г. Москва); в медицинских отделах протезно-ортопедических предприятий РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов и заключения. Библиографический указатель содержит 206 источников, в том числе 84 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 52 рисунками (в т.ч. 2 диаграммы).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, указан клинический материал и методы обследования, примененные при решении поставленных задач, изложены данные по внедрению результатов в практику.

Аналитический обзор литературы

В аналитическом обзоре представлен анализ отечественной и зарубежной литературы, в котором освещены современные взгляды на этиологию, патогенез и консервативное лечение сколиотической болезни, в т. ч. ортезирование. Дан анализ метода искусственной коррекции движений посредством многоканальной электростимуляции мышц при ходьбе с научным обоснованием его применения в реабилитации детей и подростков, страдающих идиопатическим сколиозом.

Методики обследования

При выполнении работы были применены следующие методы обследования: 1) статистический; 2) социально-гигиенический; 3) клинический; 4) рентгенологический; 5) физиологические; 6) биомеханические и электрофизиологические.

1. Статистический аспект исследования. Изучалась динамика показателей выявляемости сколиоза у детей и подростков. Исследование сплошное. Взяты Российская Федерация в целом, население г. Москвы и Московской области. Единицы наблюдения - дети и подростки со сколиозом, посещающие детские дошкольные учреждения и учащиеся школы. Объекты исследования - совокупность лиц детского и подросткового возраста с выявленным впервые идиопатическим сколиозом в 2000-2002 гг.. База исследования - территория РФ в целом, население г. Москвы и Московской области. Период наблюдения 2000-2002 годы. Анализ осуществлялся по материалам проведенной выкопировки данных из статистических сборников Госкомстата РФ, Комитета здравоохранения г. Москвы. Проведен расчет экстенсивных и интенсивных показателей выявляемос-ти сколиоза у детей и подростков, проанализирована динамика показателей (темп роста или снижения) в 2000-2002 гг..

2. Социально-гигиенический аспект исследования был посвящен определению характеристики контингента детей и подростков с идиопатическим сколиозом (ИС) П-Ш степени в г. Москве. Исследование было выборочным. Единица наблюдения - подросток с ИС П-Ш степени. Объект исследования- контингент подростков с ИС П-Ш степени. Базы исследования - отдел биомеханики, управлением движений и ортезирования и ортопедические отделения клиники ФЦЭРИ (ныне ФБ СМЭ). Объем ис-

следования составил 575 подростков с ИС П-Ш степени (в т.ч. повторных). Период наблюдения - 2000-2004гг.

3. Клинический метод исследования. Клиническое исследование заключалось в уточнении жалоб больного, ортопедическом осмотре по общепринятой методике В.О. Маркса (1978).

4. Рентгенологическое обследование. Величину угла сколиотичес-кой деформации позвоночника определяли по методу Cobb-Lippmann (1952). Угол ротации позвонков, образующих основную кривизну позвоночника, определяли по методу Nash and Mol (1969). Для оценки стабильности сколиотического искривления позвоночника применяли метод определения индекса стабильности А.И. Казьмина (1963). Для определения тактики наложения наружных опорных конструкций (корсета) использовали классификацию King (1983).

5. Физиологические методы обследования. Для оценки состояния больных сколиозом исследовали функцию внешнего дыхания с помощью спирографии. Исследование осуществляли на спирографе «SPIROANALYZER ST-95» производства Японии до курса лечения и после проведенных лечебных мероприятий в корсете. Тип и выраженность нарушения функции внешнего дыхания определяли по табличной шкале Л.Л. Шика, Н.Н. Канаева, 1984 г..

Для оценки влияния комплексной реабилитации на ритм и проводимость сердца у пациентов со сколиозом П-Ш степени проводили суточное мониторное наблюдение ЭКГ. Мониторинг проводился на системе Кардиотехника-4000 (фирма ИНКАРТ, Санкт-Петербург).

6. Биомеханические и электрофизиологические исследования ходьбы. Для оценки особенностей ходьбы больных ИС П-Ш степени относительно нормы и совместного корригирующего воздействия корсетотера-пии и фазовой ЭСМ спины на сколиотическую деформацию применяли комплекс биомеханических и электромиографических методик. В состав биомеханического комплекса входили следующие технические средства: ЮМ PC и аналого-цифровой преобразователь (АЦП), подографическая, динамографическая, гониографическая, электромиографическая и гироскопическая методики, пакет прикладных программ, позволяющих вводить, обрабатывать и анализировать всю информацию о ходьбе пациентов.

Подографическая методика служила для регистрации временных параметров шага. При использовании подограммы происходит разделение времени двойного шага на четыре фазы: перекат через пятку, опора на всю стопу, перекат через носок, перенос. Динамография - методика регистрации трёх составляющих опорных реакций (вертикальной - Rz,

продольной - Ях, и поперечной - Ку). Гониография - методика регистрации кинематических параметров движений в основных суставах нижних конечностей. Электромиографическое исследование мышц при ходьбе проводили синхронно с подограммой с помощью поверхностных электродов. Для измерений и регистрации электрической активности мышц использовали электромиографическую методику.

Для записи угловых перемещений таза и плечевого пояса при ходьбе использовали свободный гироскоп с тремя степенями свободы, позволяющий регистрировать угол поворота корпуса прибора вокруг одной из осей вращения, условно названной осью отсчета. Движения, совершаемые тазом и плечевым поясом, последовательно регистрировали в трех плоскостях - фронтальной, сагиттальной и горизонтальной.

Выявляемость сколиоза у детей и клинико-биомеханическая и физиологическая характеристика больных со П-Ш степенями идио-патического сколиоза

По результатам проведенной выкопировки данных из государственной статистической отчетности учреждений системы Министерства здравоохранения России и статистических сборников Госкомстата РФ (2003), Комитета здравоохранения при профилактических осмотрах за 2002 г. из обследованных 25697526 детей до 14 лет и подростков-школьников в возрасте 15-17 лет включительно выявлено 643717 больных сколиозом, что составляет 2,5% (табл.1).

Анализ результатов ортопедических осмотров по Москве и Московской области за 2000-2002 гг. свидетельствуют о неуклонном росте данной патологии среди детей и подростков практически в каждой возрастной группе, особенно в подростковых группах 15 и 16-17 лет (диаграммы 1-2).

В работе проанализированы данные клинико-рентгенологичеких, клинико-биомеханических и физиологических исследований 575 подростков в возрасте от 12 до 17 лет, страдающих нефиксированным идиопа-тическим сколиозом (ИС) П-Ш степени, в том числе 112 здоровых подростков того же возраста, обследованных для уточнения наших представлений о приспособительном механизме сохранения тела в вертикальном положении, совокупности согласованных движений позвоночника в локомоторном акте у больных ИС П-Ш степени и определения показаний и противопоказаний к назначению метода ИКД посредством многоканальной (ЭС) мышц при ходьбе в сочетании с ортезированием у больных со П-Ш степенями ИС.

Для более углубленного и детального изучения течения заболевания и выявления отличия двигательного стереотипа у здоровых детей и

Результаты проф. осмотра детей до 14 лет и подростков-школьников в возрасте 15-17 лет включительно по России за 2002 год

Таблица 1

Возраст осмотренных Население (без Чечни) Количество осмотренных Выявлено больных сколиозом

абсолютные числа на 1000 человек

дети до 14 лет и подростки-школьники в возрасте 15-17 лет включительно 31.390.847 25.697.526 , 643.717 25,0

из них дети до 14 лет включительно: 24.070.461 21.293.297 403.896 19,0

3-4 года 7.663.610 1.339.870 3.948 2,9

6 лет 1.367.646 1.249.909 10.752 8,6

7 лет 1.434.296 1.356.570 20.078 14,8

8 лет 1.407.021 1.448.609 32.824 22,7

11-12 лет 2.219.745 2.151.340 74.467 34,6

15 лет 2.511.217 2.064.521 112.305 54,4

16-17 лет включительно 4.857.326 2.339.708 127.516 54,5

после 18 лет 249.607 902.722 40.946 45,4

Диаграмма 1. Выявлено больных сколиозом в г. Москве

Диаграмма 2. Выявлено больных сколиозом в Московской области

подростков, страдающих сколиозом, у 86 пациентов проведены исследования более 93 параметров биомеханической и иннервационной структуры ходьбы (включая основные и временные характеристики, кинематические и динамические параметры, данные гироскопических и электромиографических исследований). С этой целью все пациенты были разделены на группы: здоровые (норма) и по типу сколиотической деформации - с С-образным и S-образным сколиозом. По степени выраженности сколиотического искривления группы больных с С- и S- образным сколиозом были разделены еще на две - со П и Ш степенями. В данной работе использована классификация Чаклина (1965), согласно которой II степени соответствует угол сколиотической деформации от 11 до 30 градусов (по Коббу), Ш степени - от 31 до 60 градусов (по Коббу). Т.о. первичные больные были разделены на четыре основные группы, в которые были включены пациенты с I-IV типами деформации (по King), что имело существенное значение при выборе модификации корсета и уровня установки пелота на корсете.

В процессе обследования удалось обнаружить определенные закономерности в развитии заболевания. При изучении данных клинического обследования больных была определена несколько большая выраженность всех симптомов асимметрии у больных с С-образной формой заболевания при Ш степени, что косвенно говорит о его меньшей стабильности и компенсации и большей подверженности прогрессированию.

При спирографическом исследовании у всех больных с ИС П-Ш степени до лечения выявлен рестриктивный (ограничительный) тип нарушения механики дыхания, обусловленный процессами, уменьшающими растяжимость аппарата вентиляции.

При исследовании временных и динамических характеристик ходьбы больных сколиозом П-III степени были найдены существенные отличия от ходьбы здоровых детей и подростков школьного возраста, особенно при Ш степени С-образного сколиоза. В зависимости от степени и типа деформации коэффициент ритмичности (КР) изменяется от 0,96+0,03 до 0,92+0,03. Обращает на себя внимание перефазировка подографических данных. Возрастание двуопорной фазы шага у больных с С-образным искривлением П степени на 20% со стороны вогнутости деформации, и на 10% с выпуклой стороны и уменьшение интервала ф (одного из показателей устойчивости) на 4,1 % на вогнутой и 5,8% на выпуклой, а также увеличение общей длительности локомоторного цикла до 1,2 с - все эти данные свидетельствуют о том, что уже при П степени С-образной деформации начинается изменение фундаментальных характеристик ходьбы и

компенсация патологического процесса захватывает функцию нижних конечностей . При Ш степени ИС временные и динамические характеристики ходьбы имеют еще более выраженные отличия от показателей нормы.

Изменение приведенных выше характеристик локомоции указывает на то, что вследствие выраженной деформации позвоночника происходит смещение общего центра масс (ОЦМ) в вогнутую сторону, что неизбежно вызывает компенсаторное изменение временных параметров ходьбы. Это подтверждают и показатели, характеризующие устойчивость больных при ходьбе: длительность двуопорной фазы на выпуклой стороне возрастает на 30% от показателя нормы; интервал ф сокращается на 67% с вогнутой стороны и 23% с выпуклой стороны искривления.

У больных с 8-образным ИС Ш степени происходят аналогичные изменения по многим параметрам ходьбы, но общая картина здесь несколько стерта по сравнению с С-образным типом искривления, поскольку 8-образная форма ИС является относительно компенсированной и более благоприятной с биомеханической точки зрения.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при Ш степени ИС преимущественно с одной дугой (или преобладающей дугой) искривления происходит дальнейшее вовлечение нижних конечностей в патологический процесс в связи с повышением неустойчивости походки, т.е. компенсаторное приспособление больных к новой биомеханической ситуации, что вызывает существенное изменение основных и временных характеристик ходьбы. -

Проведенные нами исследования гониометрических параметров ходьбы больных с ИС позволили выявить статистически достоверные изменения этих параметров при Ш степени искривления, что свидетельствует о дальнейшей фундаментальной перестройке локомоторного стереотипа именно на этой стадии заболевания. Такие изменения кинематических параметров ходьбы подтверждаются результатами изучения динамографичес-ких показателей локомоции: величина опорных реакций уменьшается, а вращательные движения таза и позвоночника увеличиваются, т.е. мышцы на уровне туловища не справляются с должной нагрузкой.

Изучение электрической активности (ЭА) мышц туловища и нижних конечностей показало, что мышцы спины, таза и ног у больных сколиозом П-Ш степени имеют низкие и асимметричные функциональные показатели по сравнению с одноименными мышцами здоровых подростков, т.е. паравертебральная мускулатура более активна со стороны выпуклости сколиотического искривления, а мышцы таза и нижних конечностей, как выяснилось, наоборот, - более активны со стороны вогнутос-

ти деформации позвоночника. В силу этого включаются компенсаторные механизмы не только на уровне туловища, но и на уровне таза и нижних конечностей для удержания корпуса в вертикальном положении при стоянии и прямохождении. Все это усугубляет у больных сколиозом П-Ш степени известный разбаланс в действии мышечных сил и дефицит мышечной функции (ДМФ), и, как следствие, приводит к увеличению вращательных движений таза и позвоночника и вырабатывает походку менее устойчивую. Увеличение амплитуды всех движений туловища при ходьбе составило для больных со II и Ш степенями ИС 31 % и 58% соответственно относительно показателей здоровых подростков.

Причем эти явления в большей мере выражены у больных с С-об-разным типом сколиоза Ш степени, о чем свидетельствуют величина ско-лиотической дуги и отклонение корпуса от анатомической оси, а также степень функциональной асимметрии ЭА мышц.

Клинико-биомеханическое и физиологическое обоснование применения ортезирования и искусственной коррекции движений позвоночника посредством многоканальной электростимуляции мышц при ходьбе у больных идиопатическим сколиозом П-Ш степени

Проведенные нами исследования биомеханической и иннервацион-ной структуры движений при ходьбе у больных сколиозом П-Ш степени доказывают, что нарастающая сколиотическая деформация приводит к нарушению биомеханических функций позвоночника, дисбалансу мышеч-но-связочных структур, механической нестабильности позвоночника, что провоцирует прогрессирование. Поэтому медицинские показания для ортезирования детей и подростков, страдающих сколиозом, должны быть расширены; по нашему мнению ортезирование целесообразно начинать при рентгенологически подтвержденной структуральной сколиотической деформации позвоночника II степени и более, т.е. с углом деформации от 15° в грудном и грудопоясничном, и от 20° в поясничном отделах позвоночника (по Коббу) в положении «стоя».

Таким образом в данном случае существует необходимость, с одной стороны, при помощи корсета уменьшить искривление позвоночника и отклонение корпуса в сторону сколиотической дуги, а также чрез-' мерные вращательные движения позвоночника и таза; с другой - снизить ДМФ паравертебральной мускулатуры.

Наиболее эффективным способом уменьшения ДМФ является искусственная коррекция движений (ИКД) посредством многоканальной электростимуляции (ЭС) мышц при ходьбе. Реализация ИКД предполагает решение ряда весьма важных задач: выбор стимулируемых паравер-

тебральных мышц и корректируемых движений позвоночника, установление временной и амплитудной программ стимуляции во время ходьбы, выбор способа синхронизации электрического сигнала с фазами шага, установления режима ИКД.

Коррекция положений и движений позвоночника при ходьбе реализовалась посредством четырехканальной ЭС симметричных мышц спины: крестцово-остистых, ромбовидных и трапециевидных. При поясничном и грудопоясничном типах сколиоза основной коррекцией явилось выпрямление бокового искривления позвоночника путем ЭС крестцово-остистых мышц на выпуклой стороне искривления, начиная от верхней части дуги до ее вершины, на вогнутой стороне стимулировали те же мышцы, но расположенные ниже вершины сколиотической дуги.

Амплитудная программа ЭС мышц спины при ходьбе предусматривала следующий набор параметров: амплитуду стимулирующего сигнала до 30-100 мА, длительность от 50 до 150 мкс, частоту следования 50-65 Гц, интенсивность раздражения порядка 30-40 В. На выпуклой сто-ррне искривления величина раздражения превышала величину стимулирующего сигнала, применяющегося на вогнутой стороне.

Для ЭС мышц спины при ходьбе использовали накожные многослойные электроды прямоугольной формы. Сверху прикрепленных электродов надевали предварительно изготовленный функционально-корригирующий корсет.

Временная программаустанавливалась на основании фундаментального положения ЭС о том, что фазы искусственного возбуждения мышц должны совпадать с фазами их естественного возбуждения и сокращения. Задание временной программы осуществляли с помощью потенцио-мётрических датчиков, установленных в области коленных суставов. Временные режимы ЭС мышц определяли, исходя из функционального состояния больного, темпа и длительности его передвижения, рекомендовали ходьбу с коррекцией движений на расстояние не менее 2 км. Общий курс коррекции состоял из 15-20 ежедневных сеансов.

! Результаты сочетанного применения ортезирования и искусственной коррекции движений позвоночника у больных идиопатичес-ким сколиозом

Клинико-рентгенологические исследования, проведенные после кор-сетотерапии и курса ИКД в корсете, показали значительное улучшение клинического и рентгенологического статуса у больных основных групп. У пациентов с С-образным сколиозом П степени уменьшение асимметрии расположения отдельных частей тела составило в среднем 78%; при Ш степе-

ни - 67%; у больных с 8-образным сколиозом П степени - 58%, Ш - 51%.

Достигнуто уменьшение угла сколиотического искривления позвоночника у больных с С-образным типом ИС П степени в среднем на 7,3 град., а угол ротации позвонков уменьшился на 4 град.; у больных с Ш степенью -угол сколиотической деформации уменьшился на 15,5 град., а угол ротации позвонков уменьшился на 7,7 град. У больных с 8-образным типом ИС результаты коррекции сколиотического угла колеблются в меньшем диапазоне.

Несколько лучшие результаты у больных с С-образным сколиозом можно объяснить его меньшей стабильностью, и, как это ни парадоксально, большей подверженностью к прогрессированию.

После проведенного курса лечения, включающего сочетанное воздействие ортезирования и искусственной коррекции движений посредством ЭСМ, проводили повторное спирографическое исследование в корсете и выявили существенное улучшение практически всех показателей функции внешнего дыхания.

Ухудшения сколиотического процесса (увеличения угла искривления) после курса лечения не было зарегистрировано ни в одной из четырех клинических групп. Это, во всей вероятности, было связано с беспрестанным врачебным контролем за адекватным опосредованным давлением пелота на сколиотическую дугу и удержанием достигнутой максимальной коррекции, за соблюдением строгого ортопедического режима, за выполнением всех требований и условий разработанного метода функциональной электростимуляции при ходьбе у больных сколиозом П-Ш степени.

Менее заметные изменения клинического и рентгенологического статуса были определены у больных контрольной группы после ЭС мышц спины в покое. Уменьшение асимметрии расположения частей тела составило 32%, коррекция угла искривления позвоночника - 4,9 град., и угол ротации позвонков уменьшился на 6,1 град..

Такие незначительные результаты у контрольной группы больных объясняются тем, что при ЭС мышц в покое на фоне ортезирования электрический импульс подается на расслабленную мышцу в спокойном состоянии, никак не связанном с основными локомоторными актами - стояния и ходьбы, что очень важно для коррекции сколиотического искривления.

Изучение функционального состояния мышц туловища показывает его заметное улучшение под влиянием курса ИКД в корсете посредством многоканальной ЭС мышц спины. Средняя и максимальная ЭА увеличивается у больных с ИС II степени почти в 1,4 раза, у больных с ИС III степени - в 1,5-2 раза, этот эффект более выражен на вогнутой стороне искривления (рис. 1).

Рис. 1. Графики распределения электрической активности мышц туловища за цикл ходьбы у больных С-образным сколиозом Ш степени до лечения (пунктир) и после (сплошная линия), а - вогнутая, б - выпуклая стороны сколиотической деформации позвоночника. Под графиками - подограмма

При этом исследование функционального состояния мышц таза и нижних конечностей обнаружило более симметричную работу после ор-тезирования и ИКД в корсете. Мало значимые результаты получены в контрольной группе больных. Несколько повысилась ЭА крестцово-ос-тистых мышц: на выпуклой стороне искривления увеличилась на 2 4 % в

среднем, а на вогнутой стороне - на 5%, но в целом по остальным мышцам туловища ЭА на фоне корсетотерапии снизилась на 24%.

После проведения ортезирования и курса ИКД произошла значительная нормализация кинематики ходьбы. У больных с ИС II степени амплитуда вращательных движений таза уменьшилась на 18% в среднем, а плечевого пояса на 32%; у пациентов с Ш степенью ИС - на 30% и 32% соответственно. Также было отмечено улучшение кинематического рисунка и его симметричности относительно нулевой линии.

У больных контрольной группы произошло несущественное улучшение качественных и количественных кинематических характеристик ходьбы. Амплитуда вращательных движений таза и плечевого пояса уменьшилась всего на 18% и 20% соответственно. Под влиянием ЭС мышц в покое существенных сдвигов в иннервационной структуре локомоторного акта не произошло.

Таким образом, эффективность проведения ортезирования и курса ИКД в корсете у больных с ИС П-Ш степени оказалась несравненно выше однократного курса ЭС мышц в покое. Помимо улучшения функционального состояния мышц туловища, клинического и рентгенологического статуса, проведение корсетотерапии и курса ИКД больным с ИС П-Ш степени способствует становлению более правильного, приближенного к нормальному двигательного стереотипа, что в связи с прямостоянием и прямохождением человека является крайне важным при развитии сколи-отической деформации позвоночника.

Изучение отдаленных результатов показало, что достигнутый эффект коррекции сколиотического искривления и улучшения функциональных свойств мышц сохраняется примерно в течение одного года. Повторные курсы ИКД в корсете (проводимые с интервалом в 6-8 мес.) позволяют поддерживать хорошее функциональное состояние мышц туловища, добиваться коррекции сколиотического искривления, предотвращать про-грессирование сколиотической деформации позвоночника.

Прогнозирование профессиональных возможностей у подростков, страдающих сколиозом П-Ш степени, с учетом их клинико-пси-хологических особенностей

Учет клинических и психологических особенностей детей и подростков, больных сколиозом П-Ш степени, является важной предпосылкой разработки адекватной программы реабилитации и прогнозирования профессиональных возможностей, а также может способствовать повышению эффективности лечения, снижению уровня инвалидности, успешной интеграции больного ребенка в общество.

Применение современных технологий ортопедии, ортезирования и протезирования играет важную роль в реабилитации детей, больных сколиозом, но, бесспорно, участие психологических, педагогических и социальных служб в восстановительном лечении этих больных дает возможность значительно повышать их реабилитационный потенциал и социальную адаптированность (СВ. Алексеев с соавт., 2001). С этой целью дети и подростки, больные сколиозом П-Ш степени, находящиеся на лечении в клинике ФЦЭРИ были консультированы психологами.

Опрос и анализ медицинской документации показали, что у детей, страдающих сколиозом, высока вероятность возникновения психопатологических дезадаптационных расстройств и нервно-психических срывов, им свойственна эмоциональная неустойчивость, раздражительность; риск возникновения расстройств личности повышается в связи с выраженностью деформации позвоночника, необходимостью проведения лечения корсетом и длительностью заболевания. Эти данные находят подтверждение и в исследовательской работе питерских ученых - О. А. Дада-евой, Р. Т. Скляренко, Н.Г. Травниковой (2003).

Поэтому на этапах реализации индивидуальной программы реабилитации (медицинского и социально-педагогического аспектов), при определении реабилитационного потенциала и прогнозировании профессиональных возможностей подростка, страдающего сколиотической болезнью, необходимо учитывать данные клинико-психологического обследования, предусматривать психотерапевтическую и психологическую помощь.

С учетом вышеизложенного, в индивидуальную программу медико-социальной реабилитации детей и подростков, страдающих сколиозом П-Ш степени, помимо ортезирования и искусственной коррекции движений позвоночника, был включен комплекс психолого-педагогических мероприятий, позволяющий осуществить психологическую помощь подросткам и прогнозировать его профессиональные возможности для дальнейшего трудоустройства и успешной интеграции больного подростка в общество.

Реализация данного аспекта реабилитации выполнялась при участии психолога - профконсультанта, который ориентировал подростков, больных сколиозом П-Ш степени в выборе профессии для дальнейшего трудоустройства с учетом показанных и противопоказанных условий и характера труда.

Для эффективности профподбора использовали профессиограммы, т.е. комплекс психологических и анатомо-физиологических параметров, соответствующих требованиям профессии. Ими являются: вредные и опасные факторы; тяжесть и напряженность труда. При определении показан-

ных и противопоказанных видов деятельности (профессий) для подростков, страдающих сколиозом П-Ш степени руководствовались критериями отнесения условий к тем или иным классам по степени их вредности и опасности, ограничивая возможность их труда преимущественно оптимальными и допустимыми условиями.

В профессиональной ориентации подростков, страдающих сколиозом П-Ш степени важную роль играют медицинские аспекты, т.е. соответствие состояния здоровья человека требованиям той профессии, которую он избирает и прогноз профессиональных возможностей пациента (Е.К. Козьмиди с соавт., 2002).

Оценка степени нарушений функции позвоночника производилась в качественных характеристиках (незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные), в основе которых лежат определенные количественные показатели. В зависимости от определенной врачом степени нарушения функции позвоночника у подростков, страдающих сколиозом П-Ш степени, психолог-профконсультант определял противопоказанные и показанные условия труда, а также рекомендовал профессии для трудоустройства согласно «Перечню показанных и противопоказанных видов труда для инвалидов с различной патологией», утвержденному Комитетом труда и занятости, Комитетом социальной защиты населения правительства Москвы, Центральным НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (1996).

У данной категории больных со сколиозом П-Ш степени имелось незначительное физическое или умеренное нарушение функции позвоночника при легком или умеренном болевом синдроме. При данной степени нарушений противопоказанными условиями и характером труда являются: значительное физическое напряжение, связанное с подъемом тяжестей, частыми наклонами туловища, вынужденной рабочей позой; общая вибрация, условия низких и высоких температур. Показанные условия и характер труда у больных с деформацией позвоночника П-Ш степени: работа с незначительным и умеренным физическим напряжением. Рабочая поза свободная, удобная. Все виды умственного труда в соответствии с классами условий труда по напряженности в благоприятных условиях.

Таким образом, основная роль профконсультирования заключалась в том, чтобы помочь подростку, страдающему сколиотической болезнью, найти интересную для него область применения своих сил, знаний, способностей и таланта, оптимально реализовать его возможности, что способствует повышению эффективности реабилитации, снижению уровня инвалидности, успешной интеграции больного ребенка в общество.

Следовательно, данный метод комплексной медико-социальной реабилитации больных с ИС существенно повышает эффективность лечения больных с ИС П-Ш степени, сокращает сроки пребывания в условиях стационара и позволяет прогнозировать профессиональные возможности. Предложенная реабилитационная программа имеет новый восстановительный эффект: объединение двух методов лечения - ортезирования и целенаправленной избирательной тренировки мышц спины (ИКД посредством ЭСМ) при ходьбе - сделало возможным не только корригировать сколиотическую деформацию и изменять внешнюю структуру движения сколиотически измененного позвоночника при ходьбе, но и видоизменять сам иннервационный стереотип, приближая его к норме, что обеспечивает долговременность достигнутых результатов. Кроме того, комплекс психолого-педагогических и медицинских мероприятий позволяет сориентировать подростка в выборе будущей профессии и оптимизировать процесс трудоустройства в соответствии с его индивидуальными возможностями и способностями.

Это позволяет рекомендовать широкое применение данной программы комплексной реабилитации - ортезирования в сочетании с курсами ИКД посредством многоканальной ЭС мышц спины при ходьбе и профессиональной ориентации в лечении больных сколиозом П-Ш степени.

ВЫВОДЫ

1. У больных с ИС П-Ш степенями вследствие углубления патологических изменений (увеличения угла деформации позвоночника, ослабления паравертебральной мускулатуры, смещения общего центра масс (ОЦМ) в вогнутую сторону) разворачивается панорама компенсаторных перестроек основных, временных, динамических и кинематических параметров ходьбы, более выраженная при III степени деформации, обеспечивающая возможность более устойчивого прямохождения. Отмечается снижение функциональных показателей паравертебральных мышц, а при Ш степени ИС мышц - тазового пояса и нижних конечностей по сравнению с данными здоровых подростков. Электромиографический профиль мышц спины характеризуется асимметричностью с преобладанием на выпуклой стороне деформации, низким уровнем максимальных значений в течение локомоторного цикла. Такие явления приводят к резкому увеличению амплитуды движений таза и позвоночника в 1,5-2 раза относительно нормы.

2. Разработана методика изготовления нового вида функционально-корригирующего корсета и четко определены показания к назначению

ортезирования: рентгенологически подтвержденная структуральная ско-лиотическая деформация позвоночника с углом искривления более 15° в грудном и грудопоясничном, и более 20° в поясничном отделах позвоночника (по Коббу) в положении «стоя».

3. Разработана методика комплексной реабилитации больных с ИС П-Ш степенью, включающая ортезирование функционально-корригирующим корсетом и искусственную коррекцию движений позвоночника посредством электростимуляции мышц при ходьбе. Электростимуляции подлежат крестцово-остистые, ромбовидные, трапециевидные, большая и средняя ягодичные мышцы. Основным коррекционным воздействием является уменьшение величины бокового искривления и ротации позвонков основной и компенсаторной дуг.

4. Изучены ближайшие и отдаленные результаты: совместное использование ортезирования и искусственной коррекции движений позвоночника приводит к улучшению клинико-рентгенологического статуса -достигнута коррекция сколиотического искривления на 7,3 -15,5 град. у больных с ИС П-Ш степенями; происходит улучшение функции внешнего дыхания в среднем на 10-16%; улучшаются функциональные свойства мышц: средняя и максимальная ЭА мышц спины увеличивается в среднем в 1,4-2 раза; повышается симметричность распределения электрической активности по обеим сторонам искривления позвоночника в течение локомоторного цикла. При этом улучшается кинематика позвоночника и таза в среднем на 25%, приблизившись к нормальным временным границам. Таким образом, в результате проведения ортезирования и курса ИКД в корсете, в отличие от электростимуляции в покое, удается не только уменьшить величину сколиотической деформации и улучшить функциональные свойства мышц, но и сформировать более правильный, приближенный к нормальному двигательный стереотип.

5. У больных с ИС П-Ш степенями противопоказанными условиями и характером труда являются: значительное физическое напряжение, связанное с подъемом тяжестей, частыми наклонами туловища, вынужденной рабочей позой; общая вибрация, условия низких и высоких температур. Показанные условия и характер труда у больных с деформацией позвоночника П-Ш степени: работа с незначительным и умеренным физическим напряжением. Рабочая поза свободная, удобная. Все виды умственного труда в соответствии с классами условий труда по напряженности в благоприятных условиях. С учетом клинико-психологических особенностей данной категории больных рекомендованы профессии для дальнейшего трудоустройства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной реабилитации пациентов со сколиозом П-Ш степени целесообразно использовать сочетание ортезирования и патогенетически обоснованного метода искусственной коррекции движений позвоночника посредством электростимуляции при ходьбе в среднем темпе, которая должна проводиться не реже чем через 6-8 месяцев, курсом -15-20 процедур длительностью 40-60 минут.

2. Ортезирование необходимо применять при рентгенологически подтвержденной структуральной сколиотической деформации позвоночника с углом искривления более 15° в грудном и грудопояснич-ном, и более 20° в поясничном отделах позвоночника (по Коббу) в положении «стоя».

3. Ортезирование должно проводиться под наблюдением врача-ортопеда до завершения костного роста. Корсет должен соответствовать необходимым требованиям: 1) распределение точек приложения корригирующих сил должно быть адекватным (т.е. трехточечным); 2) должно быть обеспечено наличие жесткой связи между грудным и тазовым отделами корсета, препятствующее ротации (торсии) грудного отдела относительно тазового, не ограничивающей сгибание и разгибание корпуса; 3) усиление давления пелота должно быть дозированным до максимальной коррекции деформации позвоночника и не должно быть избыточным (не должно вызывать трофических изменений кожных покровов).

4. В индивидуальную программу медико-социальной реабилитации детей и подростков, страдающих сколиозом П-Ш степени, помимо ортезирования и искусственной коррекции движений позвоночника, необходимо включать комплекс психолого-педагогических мероприятий, позволяющий осуществить психологическую помощь подросткам и прогнозировать его профессиональные возможности для дальнейшего трудоустройства.

5. Для достижения положительного результата в комплексной реабилитации данной категории пациентов необходимо активное участие детей и подростков в соблюдении рекомендаций по качеству (прилегание корсета должно быть максимально плотным) и продолжительности носки корсета (не менее 18-20 часов в сутки), а также по систематической тренировке мышц спины, брюшного пресса и тазового пояса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Функциональная электростимуляция мышц спины и ортезирование при лечении сколиоза П-Ш степени. Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» М., 2001, С. 286-287.

2. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Консервативное лечение дис-пластического нефиксированного сколиоза П-Ш степени, сочетающее ортезирование и функциональную электростимуляцию мышц спины. Материалы VI Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье» С.-Пб., 2001, С. 172.

3. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Новая модификация фикси-рующе-реклинирующего корсета для лечения больных сколиозом. Материалы VI Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье» С.-Пб., 2001, С. 241.

4. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Ортезирование в комплексном лечении больных идиопатическим сколиозом. Материалы Российской научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация и реабилитационная индустрия на современном этапе» - М, 2001, С. 214-216.

5. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Консервативное лечение иди-опатического нефиксированного сколиоза П-Ш степени, сочетающее ор-тезирование и функциональную электростимуляцию мышц спины. Материалы научно-практической конференции «Электростимуляция - 2002» М, 2002, С. 307-312.

6. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Ортезирование в комплексном лечении больных идиопатическим сколиозом П-Ш степени. Материалы Российской научно-практической конференции «Ортезирование. Путь к совершенству» М, 2002, С. 38-42.

7. Витензон А.С., Скоблин А.А., Петрушанская К.А., Алексеен-ко И.Г. Соединение ортезов и систем искусственной коррекции движений-новый этап в ортезировании. Материалы Российской научно-практической конференции «Ортезирование. Путь к совершенству» М., 2002, С. 105-107.

8. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Ближайшие результаты консервативного лечения идиопатического сколиоза П-Ш степени, сочетающего ортезирование и функциональную электростимуляцию мышц спины. // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. С.-П., 2002. № 1(7), С. 51-53.

9. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Сочетание ортезирования и искусственной коррекции движений - новый способ лечения сколиоза П-Ш степени. Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России -Новосибирск, 2002 С. 167-168.

10. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Комплексная медицинская реабилитация больных сколиозом П-Ш степени. Материалы пятой городской научно-практической конференции в ГБ №10 «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной системы» М, 2002, С. 254-256.

11. Алексеенко И. Г. Корсетотерапия в комплексном лечении больных идиопатическим сколиозом П-Ш степени. Материалы научно-практической конференции, посвященной 55-летию ЦБ № 4 МПС России «Актуальные вопросы детской ортопедии.» М., 2002, С. 55-57.

12. Алексеенко И. Г., Скоблин А. А. Новый комплексный подход к реабилитации при сколиотической болезни. Материалы Российской научно - практической конференции «Медико-социальные проблемы детей-инвалидов» М., 2002, С. 89-90.

13. Алексеенко И. Г. Протезно-ортопедическая помощь больным идиопатическим сколиозом П-Ш степени. Материалы Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы детей-инвалидов» М., 2002, С. 115-116.

14. Алексеенко И. Г. Комплексная реабилитация при идиопа-тическом сколиозе. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М-2003. №2, С. 22-26.

15. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Новые конструкции корригирующих корсетов при идиопатическом сколиозе. Материалы Международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». М-2003, С. 158-159. ,

16. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Биомеханическая структураходь-бы при идиопатическом сколиозе. Материалы Международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». М-2003, С. 384.

17. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Результаты применения новой методики консервативного лечения идиопатического сколиоза Материалы Международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». М-2003, С. 159-160.

18. Алексеенко И. Г. Анализ эффективности применения новых ортезов в комплексе реабилитации больных нефиксированным идиопа-тическим сколиозом П-Ш степени. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М., 2003. № 3, С. 46-50.

19. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Применение новых корсетов в лечении больных с идиопатическим сколиозом П-Ш степени. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н Приорова. М., 2003. № 4, С. 60-64.

20. Алексеенко И. Г., Скоблин А. А. Отдаленные результаты совместного применения корсета и электрической стимуляции при ходьбе у больных идиопатическим сколиозом. //Вестник гильдии протезистов-ортопедов. С.-Пб., 2003. № 2(12), С. 4-8.

21. Алексеенко И. Г., Скоблин А. А. Повышение эффективности реабилитации при идиопатическом сколиозе. Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации-инвалидов». М., 2003, С. 219-220.

22. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Новая лечебная программа в профилактике инвалидности у больных сколиозом. Материалы 1-го Российского Конгресса реабилитологов. М., 2003, С. 242-244.

2 3. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Наш опыт лечения нефиксированного идиопатического сколиоза. Материалы VIII Российского национального Конгресса «Человек и его здоровье». С.-Пб., 2003, С. 129.

24. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Медико-технические показания к ортезированию при нефиксированном идиопатическом сколиозе у подростков. Материалы VIII Российского национального Конгресса «Человек и его здоровье». С.-Пб., 2003, С. 209.

25. Алексеенко И. Г., Скоблин А. А. Движения позвоночника и функциональное состояние мышц туловища при применении корсетоте-рапии у больных идиопатическим сколиозом. //Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. №1. М., 2003, С.107-111.

26. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Анализ воздействия корсета на движения позвоночника и функцию мышц спины и таза при идио-патическом сколиозе. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., - 2004. №3, С. 43-47.

Изобретения и рационализаторские предложения:

1. Функционально-корригирующий корсет (материалы и технология изготовления). Патент на авторское изобретение № 2234890, заявка № 2002133878, приоритет изобретения 17 декабря 2002 г.; зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 августа 2004 г. (соавт. Скоблин А.А., Федотов В.Н.).

1424

Актуальность работы.

Идиопатический сколиоз (ИС) - одна из распространенных и тяжелых форм патологий позвоночника у детей и подростков (Зайдман A.M. с соавт., 1997; Дмитриева Г.П., 2001), характеризующаяся многоплоскостной деформацией позвоночного столба и грудной клетки с торсией (скручиванием) тел позвонков в процессе роста (Швец В.В., 1997; Дудин М.Г. с соавт., 2001; Asher М. A. et al., 1999), обусловленной патологическими изменениями в позвоночнике и паравертебральных тканях (костной, нервно-мышечной и соединительной) (Казьмин А.И. с соавт., 1981; Antoniou J. et al., 2001), сопровождающаяся нарушением функции органов и систем организма, в первую очередь, сердечнососудистой и легочной, приводящая к грубым косметическим дефектам осанки и к ранней инвалидности, что тяжело отражается на психическом состоянии больных (Ветрилэ С.Т. с соавт., 1993; Зайдман A.M., 1997; Мухамадеев А.А., 2001).

Проблема реабилитации больных сколиозом является одной из наиболее сложных в современной ортопедии (Lenke et al., 2001; Михайловский М.Н. с соавт., 2003). Это объясняется не только возрастающей частотой больных с данной патологией, но и отсутствием комплексного, патогенетически обоснованного, индивидуально дифференцированного подхода к реабилитации этой сложной категории пациентов (Мухамадеев А.А.,2001).

Распространенность сколиоза по данным Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии среди детей школьного возраста колеблется в пределах от 1,7% до 6% (Бажина Е.Н. с соавт., 2002; Михайловский М.Н. с соавт., 2003). Прогрессирование деформации позвоночника происходит в периоды интенсивного роста, особенно в пубертатный период (Михайловский с соавт., 2003).

В зарубежной литературе распространенность ИС достигает 15% населения; потребность в лечебных мероприятиях оценивается в 0,5% (Sachse A. et al., 2002). По данным американских авторов, подростковый ИС встречается у 24% детей в возрасте от 10 до 16 лет (Reamy B.V., Slatey J.B., 2001). По их мнению, лишь 10% от общего числа выявленных больных нуждаются в медицинской помощи вследствие существенной прогрессии искривления. Soucacos et al.

2000) при обследовании 85 тысяч школьников обнаружили деформацию позвоночника свыше 11 град, у 1,7% обследованных учеников.

Прогрессирование деформации зависит от следующих факторов: тип деформации, большая величина искривления, скелетная незрелость, женский пол (Reamy B.V., Slatey J.B. 2001; Liljenqvist U., 2002). По данным вышеупомянутых авторов, увеличение деформации позвоночника происходит в 14,7% случаев. Другие ученые считают, что прогрессирование ИС происходит у 20-30% заболевших детей (Lenke L. et al., 2001)., а иные дают еще более высокий процент

- у 61% больных (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е., 1981). Объективно вероятность прогрессии деформации можно оценивать рентгенологически (по Коббу), по скелетному потенциалу роста, используя определение стадии по Tanner, градуирование по Risser (Reamy B.V., Slatey J.B., 2001).

Обратимся к современным отечественным сведениям: по данным государственной статистической отчетности учреждений системы Министерства здравоохранения России (2003), при проф. осмотрах за 2002г. из осмотренных 25697526 детей до 14 лет и подростков-школьников в возрасте 15-17 лет включительно, выявлено 643717 больных сколиозом, что составляет 2,5%. Данные по России демонстрируют постепенный рост выявляемое™ сколиоза в зависимости от возраста: так, в возрасте 3-4-х лет на 1000 детей приходится в среднем 3 ребенка с данной патологией, в возрасте шести лет - 8,6 детей, к семи годам - 14,8 детей, к восьми годам показатель увеличивается до 22,4 детей, а к возрасту 11-12 и 15-17 годам показатель достигает наиболее высоких цифр

- на 1000 подростков приходится соответственно 34,6 и 54,5 больных сколиозом (М.Н. Сидоров, 2003).

Представленные данные по Москве и Московской области за 2000 - 2002 г.г. свидетельствуют о неуклонном росте данной патологии среди детей и подростков практически в каждой возрастной группе, особенно в подростковых группах 7 лет, 11-12 лет и 15 лет, что доказывает необходимость диспансерных осмотров и качественной диагностики для своевременного адекватного лечения, а также поиска и разработки новых методов эффективного патогенетически обоснованного лечения.

Инвалидность вследствие сколиоза, по данным литературы, колеблется от 5 до 12% (Лухминская В.Г., Лухминская Е.Н., 1982; Сумин Ю.Г., 1995). Как правило, инвалидность вследствие сколиоза наступает в детском и подростковом возрасте, что обусловливает большую социальную значимость изучаемой проблемы (Мухамадеев А.А., 2001).

В настоящее время предложено множество различных методов лечения больных сколиозом. Каждый из них имеет свои показания, требования по проведению и обеспечению, определенную эффективность, а также встречающиеся осложнения и отрицательные исходы (Паламарчук Е.Э., 1995, Мушкин А. Ю., Ульрих Э. В. и др, 2002; Ветрилэ С.Т. с соавт., 2003).

Предпочтительным методом лечения идиопатического сколиоза является консервативный, включающий лечебную гимнастику, корригирующие кроватки и различные виды корсетов, а также физиотерапевтическое лечение (Цы-кунов М.Б., Беленький В.Е., 1997; Тесаков Д.К., Воронович И.Р., 2001; Мушкин А. Ю., Ульрих Э. В. и др, 2002). Однако все эти методы не носят патогенетического характера, а направлены на предупреждение или частичное уменьшение деформации позвоночника (Паламарчук Е.Э., 1995, Каралин А.Н. с соавт.,

2002). Особенно противоречивы рекомендации ортопедов при лечении II-III степени ИС, т.к. нет единого мнения о необходимости и сроках назначения корсетотерапии: одни опасаются мышечной гипотрофии вследствие длительного ношения корсета (Пенская Л.Н., Пенский С.А., 1997), другие считают этот метод важной составной частью реабилитации этой категории больных (Rah-mouni А., 1999; Landauer F., Behensky H., 2001; Яроцкий А.Э., Овечкина А.В.,

2003), хотя многие авторы, работающие над этой проблемой, единодушно указывают на необходимость улучшения функционального состояния мышц туловища при искривлении позвоночника (Цыкунов М.Б. и соавт., 1997; Тесаков Д.К., 2001, Коротков Б.Н. с соавт., 2002). Поэтому особенно остро стоит вопрос поиска новых эффективных способов лечения II-III степеней этого заболевания (Колесов В.В. с соавт., 2002)

Одним из базовых методов тренировки мышц спины при лечении сколиоза с помощью корсета являются различные методики индивидуальной и групповой корригирующей лечебной гимнастики (ЛГ) (постуральные упражнения, ортопедические укладки, деротационные упражнения) (Тесаков Д.К., 2001; Коротков Б.Н., 2002; Чоговадзе А.В. с соавт., 2002). Вместе с тем многочисленные методики ЛГ далеко не всегда оказываются успешными (Кара-лин А.Н. с соавт., 2002). Лечебная физкультура (ЛФК), требуя от больных значительных волевых усилий, не достигает избирательности воздействия (больной использует те мышцы, которые более сохранны); усиления сокращений мышц можно достичь изменением позовых характеристик, но при этом вовлекается множество групп мышц, поэтому лечебная физкультура является очень утомительным методом тренировки, который не позволяет в короткие сроки укрепить группы мышц, предотвращающих дальнейшее прогрессирование болезни.

Электростимуляция (ЭС) мышц в покое лишена этого недостатка, т.к. в этом случае обеспечивается избирательная тренировка отдельных наиболее важных мышц или мышечных групп (Паламарчук Е.Э., 1995). В отличие от произвольного усилия электрическое раздражение позволяет максимально активизировать весь сократительный аппарат или, по крайней мере, вызвать более сильное напряжение мышц, удерживаемое значительно дольше, чем при максимальном произвольном усилии. С помощью ЭС удается усилить кровообращение и обмен веществ, и в итоге улучшить возбудимость и сократительные свойства мышц. Существенно также, что тренировка мышц путем электростимуляции происходит без каких-либо усилий со стороны самого тренируемого (Паламарчук Е.Э., 1995).

Но ЭС мышц в покое имеет следующие ограничения: протекает в условиях, далеких от реальных условий функционирования мышц, воспринимается пациентом как судорога - непроизвольное некомфортное сокращение отдельной мышцы, которое точно не дозируется, не требует активного участия больного и будучи никак не связанной с координацией двигательного акта, не может влиять ни на коррекцию, ни тем более на выработку нового двигательного стереотипа (Витензон А.С. и соавт., 1999).

Значительным шагом вперед явилось новое направление реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата, лишенное вышеперечисленных недостатков, возникшее в начале шестидесятых годов, - искусственная коррекция движений (ИКД) посредством электрической стимуляции (ЭС) мышц (Витензон А.С., Миронов Е.М., Петрушанская К.А., Скоблин А.А., 1999). Сущность его состоит в использовании ЭС как способа восстановления не отдельного органа - мышцы, а сложного двигательного акта, что и определяет его особенности: электростимуляция (ЭС) мышц во время локомоции происходит в точном соответствии с естественным возбуждением и сокращением мышц в двигательном акте. Благодаря этому в процессе длительной тренировки улучшается функциональное состояние мышц, корректируются неправильно выполняемые движения позвоночника при ходьбе и постепенно вырабатывается приближающийся к нормальной ходьбе двигательный стереотип.

Метод ИКД выгодно отличается от существующих методик тренировки мускулатуры: избирательное воздействие на мышцу туловища, проводимое при ходьбе, позволяет добиться нужного движения позвоночника в определенную фазу шага, т.е. координирует биомеханику позвоночника, что является важным аспектом лечения сколиоза в свете выявленных чрезмерных порочных движений позвоночника при ходьбе больных ИС II-III степени, усугубляющих прогрессирование течения болезни; к тому же реализовать импульс (100-150 мл сек) можно очень точно - в нужную фазу шага. Кроме того, правильно установленная интенсивность сокращения (в среднем на 25% выше природного сокращения мышцы), которое подается поверх естественного, позволяет органично сливаться естественному и искусственному, что делает процедуру безболезненной, комфортной по ощущению (Витензон А.С. и соавт., 2003).

Данный метод был с успехом применен в лечении больных с нарушением осанки и сколиозе I-II ст. (Паламарчук Е.Э., 1995). Однако при более выраженных степенях сколиоза (II-III ст.) оказалось, что изолированное применение ИКД приводит лишь к непродолжительному положительному эффекту (Скоблин А.А. с соавт., 2002). Поэтому для коррекции сколиотической деформации возникает необходимость ортезирования больных корсетом, который выполняет важную роль: он обеспечивает надежную коррекцию, фиксацию, разгрузку, равновесие при вертикальном положении тела больного. Между тем длительная корсетотерапия ведет к снижению активности мышц и нарастанию их гипотрофии (Симкин Д.Б., 1996).

Восстановительное лечение, сочетающее метод ИКД с ортезированием позвоночника корригирующими корсетами, является преодолением ограничений обоих методов и обусловливает принципиально новый восстановительный эффект. Ортезирование, корригируя, деформацию позвоночника, препятствует прогрессированию заболевания, но ослабляет работу паравертебральных мышц. ИКД способствует усилению функции мышц в ответственные фазы шага даже в условиях наружной фиксации позвоночника, что позволяет воссоздать естественный "мышечный корсет" в более короткие сроки без изнуряющих тренировок и выработать приближённый к норме локомоторный стереотип у больных сколиозом.

Цель исследования

Разработать метод комплексной медико-социальной реабилитации больных сколиозом II-III степени с применением ортезирования и искусственной коррекции движений позвоночника посредством электростимуляции мышц; определить противопоказанные и показанные условия труда.

Задачи исследования

1. Определить структуру клинико-функциональных и биомеханических нарушений у больных сколиозом II-III ст. в зависимости от его формы и степени сколиотического искривления позвоночника для решения задач реабилитации.

2. Разработать методику изготовления нового вида функционально-корригирующего корсета и определить показания к ортезированию больных сколиозом II-III степени.

3. Разработать метод комплексной реабилитации больных сколиозом II-III степени, включающий ортезирование функционально-корригирующим корсетом и искусственную коррекцию движений позвоночника посредством электростимуляции мышц при ходьбе.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексной реабилитации методами ИКД и ортезированием позвоночника у больных сколиозом II-III ст., оценить эффективность метода комплексной реабилитации больных сколиозом II-III ст. на основании анализа клинико-рентгенологических, биомеханических и физиологических исследований.

5. Определить противопоказанные и показанные условия труда, а также спрогнозировать профессиональные возможности у подростков, страдающих сколиозом II-III степени, с учетом их клинико-психологических особенностей, рекомендовать профессии для трудоустройства больных сколиозом II-III ст.

Методы и материалы исследования

Для решения поставленных задач осуществлялся анализ по материалам проведенной выкопировки данных из статистических сборников Госкомстата РФ, Комитета здравоохранения г. Москвы по Российской Федерации в целом (25697526 детей и подростков) и по г. Москве и Московской области. Проведен расчет экстенсивных и интенсивных показателей выявляемости сколиоза у детей и подростков, проанализирована динамика показателей (темп роста или снижения) в 2000-2002 гг.; ко всему, проведен анализ данных клинико-рентгенологических исследований 575 подростков обоих полов, включающий больных сколиозом II-III ст. и здоровых подростков (112 человек) того же возраста, которые были обследованы для сравнительного анализа.

В работе использованы следующие методы исследования: 1) статистический, 2) клинико-функциональный, 3) рентгенологический, 4) физиологические, 5) биомеханические и электрофизиологические.

Данные клинических методов обследования систематизированы в специально разработанной анкете. Для уточнения диагноза проведено детализированное клинико-рентгенологическое исследование в положении "стоя" и "лежа" с определением угла отклонения от вертикальной оси позвоночника и ротации позвонков на высоте сколиотической дуги.

Для выявления степени нарушения биомеханических параметров ходьбы и изучения формирования более правильного двигательного стереотипа при ходьбе больных сколиозом II-III степени под влиянием ЭС мышц применен инструментальный биомеханический комплекс, в состав которого входили следующие технические средства: IBM PC/AT и аналого-цифровой преобразователь (АЦП), подографическая, электромиографическая, динамографическая и гироскопическая методики движений таза и плечевого пояса относительно фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостей, пакет прикладных программ, позволяющих вводить, обрабатывать и анализировать всю информацию о ходьбе пациентов в реальном масштабе времени (Гриценко Г.П., Витен-зон А.С. с соавт., 1997).

Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики, принятыми в медицинских исследованиях (Колемаев В.А., 1991).

Научная новизна работы

На основании комплекса клинических и инструментальных методов исследования впервые подробно описан и дан сравнительный анализ биомеханической и иннервационной структуры локомоторного акта при ходьбе у здоровых подростков и больных сколиозом II-III ст., определена структура мышечной дисфункции у таких больных.

Впервые разработана методика искусственной коррекции движений позвоночника посредством многоканальной электростимуляции мышц при ходьбе для лечения больных сколиозом II-III ст. в сочетании с ортезированием позвоночника.

Исходя из полученных результатов изучения структуры дефицита мышечной функции при ходьбе, осуществлен выбор корректируемых движений и стимулируемых мышц, установлены амплитудная и временная программы ИКД, определен их оптимальный режим.

Впервые выяснен механизм изменения стереотипа ходьбы у больных сколиозом II-III ст. под влиянием сочетания ИКД и ортезирования.

Впервые изучена эффективность применения ИКД в комплексе с орте-зированием у больных сколиозом II-III ст., что позволяет добиться нормализации функции мышц туловища и нижних конечностей, улучшения биомеханических параметров ходьбы больных, коррекции деформации позвоночника и предотвращения ее прогрессирования.

Практическая ценность работы

Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод комплексной реабилитации больных сколиозом II-III ст. с применением искусственной коррекции движения посредством электростимуляции мышц спины при ходьбе в сочетании с ортезированием.

Предложенный метод комплексной реабилитации больных сколиозом может служить не только способом значительной коррекции сколиотического искривления позвоночника, но и высокоэффективным средством более быстрого образования приближенного к норме двигательного стереотипа работы мышц спины, а также являться профилактикой дальнейшего прогрессирования деформации у таких больных.

Реализация результатов исследования.

Материалы работы доложены на медсовете детских травматологов-ортопедов г. Москвы (2001); на VI Российском национальном конгрессе с международным участием "Человек и его здоровье» - конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» в Санкт-Петербурге (2001); на научно-практической конференции «Электростимуляция - 2002» (НИИ мед. приборостроения РАМН, 2002); на Российской научно-практической конференции «Ортезирование. Путь к совершенству» (ФЦЭРИ, 2002); на научно-практической конференции, посвященной 55-летию ЦБ № 4 МПС России «Актуальные вопросы детской ортопедии» (Руза, 2002); на Российской научно -практической конференции «Медико-социальные проблемы детей-инвалидов» (ФЦЭРИ, 2002); на Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (РГМУ, Москва, 2003).

По теме работы опубликовано 25 материалов. Подготовлен проект методических рекомендаций по совместному применению ортезирования и искусственной коррекции движений посредством многоканальной электростимуляции мышц при ходьбе для лечения больных со сколиотической болезнью II-III степенью. Подана заявка на авторское изобретение в комитет Российской Федерации по патентам и товарным знакам (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2002133878 с приоритетом от 17.12.2002; решение о выдаче патента на изобретение 29.01.2004).

Разработанный метод совместного применения ортезирования и ИКД посредством ЭСМ при ходьбе для лечения больных с ИС II-III степени широко используется в клинике ФЦЭРИ (г. Москва), в медицинских отделах протезно-ортопедических предприятий РФ.

ВЫВОДЫ

1. У больных с ИС II-III степенями вследствие углубления патологических изменений (увеличения угла деформации позвоночника, ослабления па-равертебральной мускулатуры, смещения общего центра масс (ОЦМ) в вогнутую сторону) разворачивается панорама компенсаторных перестроек основных, временных, динамических и кинематических параметров ходьбы, более выраженная при III степени деформации, обеспечивающая возможность более устойчивого прямохождения. Отмечается снижение функциональных показателей паравертебральных мышц, а при III степени ИС мышц - тазового пояса и нижних конечностей по сравнению с данными здоровых подростков. Электромиографический профиль мышц спины характеризуется асимметричностью с преобладанием на выпуклой стороне деформации, низким уровнем максимальных значений в течение локомоторного цикла. Такие явления приводят к резкому увеличению амплитуды движений таза и позвоночника в 1,5-2 раза относительно нормы.

2. Разработана методика изготовления нового вида функционально-корригирующего корсета и четко определены показания к назначению ортезирования: рентгенологически подтвержденная структуральная сколиотическая деформация позвоночника с углом искривления более 15° в грудном и грудо-поясничном, и более 20° в поясничном отделах позвоночника (по Коббу) в положении «стоя».

3. Разработана методика комплексной реабилитации больных с ИС II-III степенью, включающая ортезирование функционально-корригирующим корсетом и искусственную коррекцию-движений позвоночника посредством электростимуляции мышц при ходьбе. Электростимуляции подлежат крестцо-во-остистые, ромбовидные, трапециевидные, большая и средняя ягодичные мышцы. Основным коррекционным воздействием является уменьшение величины бокового искривления и ротации позвонков основной и компенсаторной ДУГ.

4. Изучены ближайшие и отдаленные результаты: совместное использование ортезирования и искусственной коррекции движений позвоночника приводит к улучшению клинико-рентгенологического статуса - достигнута коррекция сколиотического искривления на 7,3 - 15,5 град, у больных с ИС II-III степенями; происходит улучшение функции внешнего дыхания в среднем на 10-16%; улучшаются функциональные свойства мышц: средняя и максимальная ЭА мышц спины увеличивается в среднем в 1,4-2 раза; повышается симметричность распределения электрической активности по обеим сторонам искривления позвоночника в течение локомоторного цикла. При этом улучшается кинематика позвоночника и таза в среднем на 25%, приблизившись к нормальным временным границам. Таким образом, в результате проведения ортезирования и курса ИКД в корсете, в отличие от электростимуляции в покое, удается не только уменьшить величину сколиотической деформации и улучшить функциональные свойства мышц, но и сформировать более правильный, приближенный к нормальному двигательный стереотип.

5. У больных с ИС II-III степенями противопоказанными условиями и характером труда являются: значительное физическое напряжение, связанное с подъемом тяжестей, частыми наклонами туловища, вынужденной рабочей позой; общая вибрация, условия низких и высоких температур. Показанные условия и характер труда у больных с деформацией позвоночника II-III степени: работа с незначительным и умеренным физическим напряжением. Рабочая поза свободная, удобная. Все виды умственного труда в соответствии с классами условий труда по напряженности в благоприятных условиях. С учетом клинико-психологических особенностей данной категории больных рекомендованы профессии для дальнейшего трудоустройства.

210