Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Медико-социальные аспекты инвалидности и реабилитации больных сколиозом

На правах рукописи

4841741

ШАБАНОВА Оксана Антоновна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНВАЛИДНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СКОЛИОЗОМ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з 1 И АР 2011

Москва-20 И

4841741

Работа выполнена на кафедре хирургии, медико-социальной экспертизы

и реабилитации Федерального Государственного учреждения "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства России"

Научный руководитель Заслуженный врач РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Скляренко Римма Тихоновна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Шахсуваряи Самвел Бугданович

Доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущее учреждение Санкт-Петербургский научно-практический

цзнтр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта

Защита состоится " >У " О_2011 г. в ^ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Среди ортопедических заболеваний, обусловливающих инвалидность, наиболее часто встречаются заболевания позвоночника (35%), а особое место в вертебрологии занимает такое тяжелое заболевание, как сколиоз и последствия его течения в виде сколиотической болезни (Поздникин Ю.И., Соловьева К.С. с соавт., 2003). Для понимания масштабов проблемы распространенности сколиоза достаточно упомянуть, что общее количество случаев в популяции искривлений позвоночника свыше 10° находится, по данным разных авторов, в пределах от 1,5 до 3% (Smyrnis P.et al., 2009; Soultanis K.C. et al., 2007), однако Э.В. Ульрих и A.B. Мушкин (2002) приводят данные о популяционной распространенности идиопатического сколиоза равной 15,3%.

Сколиоз относится к числу наименее изученных как в вопросах этиопатогенеза, так и в проведении эффективной медицинской реабилитации, что, естественно, отрицательным образом сказывается на возможности адекватной адаптации данной категории пациентов в обществе.

Показатели инвалидности при сколиозе отражают уровень профилактики, степень медицинского обслуживания и возможность реабилитации, то есть являются комплексной проблемой всего нашего общества (Гришина Л.П. с соавт., 2003,2006,2009,2010). При этом проблема инвалидности вследствие сколиоза является частью огромной проблемы ин-валидизации во всем мире. По данным различных авторов, частота инвалидности у больных сколиозом составляет в среднем от 5 до 12% (Лух-минская В.Г., Лухминская E.H., 1980; Сумин Ю.Г., 1995).

В практике медико-социальной экспертизы и реабилитации приходится сталкиваться не с проблемой сколиоза, как с таковой, а с его последствиями в виде сколиотической болезни. Сколиотическая болезнь -генетически обусловленное заболевание опорно-двигательной системы человека (Зайдман A.M., 2008), характеризующееся многоплоскостной деформацией позвоночного столба и грудной клетки (Цивьян Л.Л., 1993), сопровождающееся нарушением функции органов и систем организма (Ибрагимов, Я.Х., 2001; Поздникин Ю.И. с соавт.,2002; Мухамадеев А.А, 2003; ВороновичИ.Р., Казарин О.С., Шалатонина О.И., 2004), являющееся причиной тяжелых физических и моральных страданий и приводящее к ранней инвалидизации больных и значительному сокращению длительности их жизни (Челякова H.A., 1998). Изменение формы позвоночника и грудной клетки лишь демонстративное проявление сколиоза, а тяжелым следствием его является глубокое нарушение функций основных органов

и систем организма, приводящее к ранней инвалидизации больных (Не-манова Д.И. с соавт., 2003; Автандилов А.Г. с соавт., 2003; Бакю К. е1 а1., 1992). Сколиотическая болезнь - сложная, многоплановая медико-социальная проблема, требующая комплексного разрешения (Садовая Т.Н., 2010). Наряду с трудностями решения вопросов ортопедического характера, немаловажным остается медико-социальный аспект.

Проблемам медицинской реабилитации уделяется достаточно большое внимание, но меньше всего с точки зрения комплексной медико-социальной реабилитации (Михайловский М.В., Садовой М.А., 1993; Фи-щенко В .Я., 2003). Актуальность проблемы профессиональной ориентации подростков, больных сколиозом обусловлена большой значимостью этого важного аспекта социальной адаптации (Молотков Ю.Н., Пустовойтенко В.Т., 2000; Шабалина Н.Б., Пузин С.Н. с соавт., 2000; Старобина Е.М., 2001).

В настоящее время проблема сколиоза усугубляется несвоевременной диагностикой, нерациональным выбором метода лечения и несистематическим его проведением, а также большими затратами на лечение и социальную реабилитацию (Ульрих Э. В., 2008; Садовая Т.Н., 2010).

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости поиска путей совершенствования профилактики инвалидности и возможностей реабилитации этого контингента больных и определяет актуальность проведения настоящего исследования по обозначенной проблеме.

Цель исследования

На основе анализа результатов клинико-функционального обследования, социально-психологической оценки и результатов лечения больных сколиозом оценить возможности консервативного и хирургического лечения и реабилитации больных и инвалидов со сколиозом и разработать научно обоснованные рекомендации по профилактике инвалидности и усовершенствованию реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования

1. Изучить уровень, структуру и социально-гигиенические особенности инвалидности вследствие сколиоза в г. Санкт-Петербурге за 20032008 гг. для разработки комплекса мер, направленных на предупреждение и снижение инвалидности.

2. Разработать рекомендации по ранней диагностике, прогнозированию течения и профилактике инвалидности при сколиозе с учетом факторов, способствующих прогрессированию сколиоза.

3. Изучить взаимосвязь нарушения функционального состояния позвоночника, внутренних органов и систем (нервной системы, дыхатель-

ной и сердечно-сосудистой) вследствие сколиоза и подходов к определению групп инвалидности в зависимости от выраженности осложнений.

4. Провести анализ и изучить результаты консервативного и оперативного лечения больных сколиозом, а также влияние клинических и социальных факторов на исходы лечения, тяжесть и время наступления инвалидности.

5. Изучить психологические особенности подростков, больных сколиозом и разработать рекомендации по профессиональной ориентации этих больных.

6. На основании выработанных критериев дать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию возможностей реабилитации больных сколиозом.

Научная новизна

Впервые на основе комплексного социально-гигиенического исследования получены данные об уровне и динамике первичной инвалидности вследствие сколиоза в г. Санкт-Петербурге за период с 2003-2008 гг., являющиеся информационной базой для разработки комплексных мероприятий по профилактике сколиоза.

Впервые на основании комплексного клинико-психологического и функционального обследований пациентов со сколиозом разработаны научно-обоснованные аспекты профилактики инвалидности с учетом прогностических факторов прогрессирования и рекомендации по усовершенствованию мероприятий медико-социальной экспертизы и реабилитации этого контингента инвалидов.

Разработаны рекомендации по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации больных сколиозом, показана эффективность консервативного и хирургического лечения данного контингента больных, которое в значительной степени уменьшает риск развития различного рода осложнений, благоприятным образом сказывается на функционировании органов грудной клетки и других систем организма, ускоряет и улучшает адаптацию пациентов к условиям жизни и способствует их социальной интеграции.

Практическая значимость работы

Комплексная система раннего выявления и оценки нарушения функции позвоночника, внутренних органов и систем организма больных сколиозом позволяет своевременно выявлять признаки прогрессирования сколиоза и предотвращать тяжелые осложнения сколиоза.

Рекомендации по раннему и комплексному обследованию больных сколиозом могут использоваться в работе поликлиник, лечебно-профилактических учреждений, в бюро МСЭ и реабилитационных учреждений, способ-

сгвуя повышению качества и эффективности экспертного обслуживания.

Разработанные рекомендации по усовершенствованию медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных вследствие сколиоза могут быть внедрены в практику работы общих и специализированных БМСЭ и реабилитационных учреждений, что способствует наиболее полной интеграции инвалидов в общество.

Выявленные особенности и закономерности формирования первичной инвалидности вследствие сколиоза в Санкт-Петербурге могут использоваться при разработке комплекса мер, направленных на предупреждение и снижение инвалидности в данном регионе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели первичной инвалидности вследствие сколиоза в г. Санкт-Петербурге являются информационной базой для органов здравоохранения и социальной защиты при планировании и разработке конкретных программ медико-социальной реабилитации данного контингента больных и инвалидов.

2. Комплексная ранняя диагностика сколиоза с учетом прогностических факторов, способствующих прогрессированию сколиотической деформации, является одним из аспектов профилактики инвалидности.

3. Данные о выраженности нарушения функции позвоночника и осложнений со стороны внутренних органов и систем организма, выявленных в процессе клинико-функционального исследования у больных сколиотической болезнью в зависимости от этиологии, степени, типа и характера прогрессирования, возраста выявления, начала и характера проведенного лечения сколиоза, являются основными критериями, на основании которых выносится решение при освидетельствовании больных в БМСЭ.

4. Результаты клинико-психологического исследования детей и подростков, больных сколиозом.

5. Научно-обоснованные рекомендации по медицинской, психосоциальной и профессиональной реабилитации больных сколиозом.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции ФГУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Федерального медико-биологического агентства России.

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Ученого совета и проблемной комиссии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, на конференции молодых ученых СПбИУВЭКа (2000,2001,2002,2003, 2004,2007,2008,2009,2010 гг.),

на VII, VIII, XII, XIII, XV Российских национальных конгрессах "Человек и его здоровье" (2002,2003,2007,2008,2010), на II межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы заболеваемости, инвалидности и реабилитации детей в современных условиях" (2003), на II республиканской научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (Махачкала, 2003), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы реабилитации инвалидов" (Новокузнецк, 2003), на научно-практической конференции "Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов" (Санкт-Петербург, 2004), III межрегиональной научно-практической конференции "МСЭ и реабилитация в педиатрии" (2005), на заседании областной конференции работников службы МСЭ с участием сотрудников ЦИЭТИНа (Санкт-Петербург, 2007), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы реабилитации инвалидов" (Новокузнецк, 2008).

По материалам исследования опубликовано: 15 научных работ, в том числе 5 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 194 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, двумя схемами и 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 395 литературных источников, в том числе 127 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы и основные положение выносимые на защиту.

В первой главе по результатам изучения отечественной и зарубежной литературы анализируются медико-социальные проблемы инвалидности и реабилитации детей и взрослых, больных сколиозом, в частности, вопросы заболеваемости, особенностей клинико-функционального обследования, прогнозирования течения заболевания, методов лечения, профилактики инвалидности и особенностей медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных сколиозом. На основании аналитического обзора исследований определена актуальность проведения комплексного социально-гигиенического исследования по данной проблеме.

Вторая глава посвящена организации и методике исследования.

Настоящее исследование является комплексным социально-гигие-

ническим, клинико-экспертным, экспертно-реабилитационным и включает три этапа.

Первый этап исследования - социально-гигиенический.

На данном этапе изучалась динамика и структура первичной инвалидности детей и результаты переосвидетельствования детей-инвалидов, вследствие сколиоза, в г. Санкт-Петербурге. Были изучены и обобщены отчетные материалы основных показателей деятельности педиатрических бюро МСЭ города Санкт-Петербурга, полученные из официальных учетно-отчетных документов (годовые отчеты по форме № 7-собес, статистические талоны, акты освидетельствования, ИПР).

Исследование сплошное.

Единица наблюдения - больной ребенок и ребенок-инвалид вследствие сколиоза, впервые прошедший освидетельствование и переосвидетельствование в педиатрических бюро медико-социальной экспертизы г. Санкт-Петербурга.

Объект исследования - первичная и повторная инвалидность детского населения вследствие сколиоза, ее структура.

Объем исследования - 178 человек, впервые и повторно признанные инвалидами, вследствие сколиоза в педиатрических бюро медико-социальной экспертизы г. Сашсг-Пстербурга.

База исследования - ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Санкт-Петербургу" и педиатрические филиалы данного учреждения.

Период наблюдения - 2003-2008 гг.

На данном этапе изучалась структура инвалидности в г. Санкт-Петербурге: распределение детей со сколиозом, впервые и повторно признанных инвалидами по возрасту, полу, в зависимости от этиологии и типа сколиоза, а также по виду проведенного лечения.

На этом этапе исследования также был проведен анализ результатов первичного освидетельствования и переосвидетельствования инвалидов старше 18 лет вследствие сколиоза в г. Санкт- Петербурге. В бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) общего профиля изучены ежегодные отчетные документы, журналы учета больных и акты освидетельствования.

Исследование сплошное.

Единица наблюдения - взрослый больной и инвалид вследствие сколиоза, прошедший первичное освидетельствование и переосвидетельствование в бюро МСЭ г. Санкт- Петербурга.

Объем исследования - 272 больных и инвалидов, впервые и повтор-

но признанные инвалидами, вследствие сколиоза в общих бюро медико-социальной экспертизы г. Санкт-Петербурга.

База исследования - ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Санкт-Петербургу" и филиалы данного учреждения общего профиля.

Период наблюдения - 2003-2008 гг.

Изучалась структура и динамика первичной и повторной инвалидности в г. Санкт-Петербурге: анализировался состав инвалидов по группам и распределение инвалидов и больных по возрасту, полу, в зависимости от этиологии и типа сколиоза, а также от характера проведенного лечения.

Методы исследования первого этапа - социально-гигиенический, аналитический, выкопировки данных из официальной учетно-отчетной документации БМСЭ, аналитико-графический, статистический.

Второй этап - клгшико-экспертный посвящен изучению эффективности консервативного лечения и методов хирургической реабилитации у исследуемых групп больных.

На этом этапе был проанализирован массив историй болезни 450 больных, лечившихся с 2000 по 2007 гг. в РНИИДОИ им. Г.И. Турнера, Российском научно-исследовательского институте травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена, а также в других крупных ортопедических клиниках России (Москва, Саратов, Красноярск, Новосибирск), выписки из историй болезни, акты освидетельст-вования пациентов. В период с 2003-2005 гг. проводилось комплексная оценка результатов лечения этих больных на основе анкетирования и ведения части пациентов в стационаре (РНИДОИ им. Г.И. Турнера) и оценки результатов их освидетельствования.

Нами проанализированы результаты обследования 450 больных и инвалидов со сколиозом после консервативного и оперативного лечения в различные сроки, причины инвалидности, а также частота и структура инвалидности в зависимости от возраста, пола, степени и типа сколиоти-ческой деформации, а также отражена динамика инвалидности в зависимости от степени сколиоза и способа лечения.

Исследование выборочное.

Единица наблюдения - пациент со сколиозом.

Объем исследования - 450 больных и инвалидов со сколиозом впервые и повторно признанных инвалидами вследствие сколиоза в общих и педиатрических бюро медико-социальной экспертизы г. Санкт-Петербурга и лечившихся в РНИИДОИ им. Г.И. Турнера и в других ортопедических стационарах России, проживающих в г. Санкт-Петербурге.

База исследования - РНИИДОИ им. Г.И. Турнера, Российский

научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена.

Период наблюдения - 2000-2007 гг.

Методы исследования второго этапа - клиническое обследование (включая неврологическое), функциональное обследование (рентгенография, КОТП, анализ результатов электрокардиографического исследования сердца, эхокардиографического исследования сердца, исследования функции внешнего дыхания).

Третий этап - экспертно-реабилитацгюнный.

В рамках экспертно-реабилитационного направления изучен характер и степень ограничений жизнедеятельности, потребность инвалидов вследствие сколиотической болезни в различных видах медицинской и социально-психологической помощи и реабилитации.

Проводилась реабилитационно-экспертная диагностика, а также социально-психологическое (психодиагностическое) обследование, на основании которых определялись вид и степень нарушенных функций организма, вызванных сколиозом, характер и степень ограничений жизнедеятельности, а также потребность больных и инвалидов вследствие сколиоза в мерах, средствах реабилитации и социальных услугах.

Социально-психологическое (психодиагностическое) обследование включало в себя изучение психологических особенностей пациентов, страдающих сколиозом и профориентационную работу- с подростками, больными сколиозом, находившимися на стационарном лечении в отделении патологии позвоночника РНИИДОИ им. Г.И. Турнера.

Исследование выборочное.

Единицей наблюдения в данном случае был инвалид и ребенок-инвалид вследствие сколиоза.

Объект исследования - совокупность впервые и повторно признанных инвалидов и детей-инвалидов вследствие сколиоза.

Объем исследования - 373 человека, из них 135 детей-инвалидов, освидетельствованных в педиатрических бюро и 272 инвалида в возрасте старше 18 лет, освидетельствованных в общих бюро г. Санкт-Петербурга.

Период наблюдения: 2003-2008 гг.

База исследования - ФГУ "Главное бюро МСЭ по Санкт-Петербургу" и филиалы.

Методы исследования: выкопировки данных, экспертных оценок, документальный, анкетирования, психологического тестирования, социологического опроса, статистический.

В целях изучения потребности инвалидов вследствие сколиотичес-

кой болезни в мерах реабилитации и социальной защиты проводился анализ экспертных документов, представленных в акте освидетельствования в бюро МСЭ, выписок из амбулаторных карт, направлений на медико-социальную экспертизу (форма 088/у), выписок из трудовых книжек, характеристик условий труда и др.

В качестве экспертов для определения потребности привлекались специалисты ФГУ МСЭ Санкт-Петербурга, преподаватели ФГУ "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей экспертов ФМБА РФ", преподаватели кафедры хирургии, МСЭ и реабилитации, автор выражает им искреннюю благодарность. Сама автор принимала непосредственное участие, как в организации исследования, так и в сборе материала. Составление плана и программы исследования, обработка материалов, их анализ и обобщение проведены лично автором работы.

На основании полученных результатов исследования изучены клинический и социальный аспекты инвалидности и медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие сколиоза на примере крупного промышленного города.

Для объективной оценки различных методов исследования и полученных результатов проведена статистическая обработка материалов диссертации. Для определения влияния и зависимости различных факторов (группы, причины инвалидности и др.) были использованы макеты сложных и комбинационных таблиц, корреляционный анализ (критерий парной корреляции К.Пирсона). Оценка достоверности результатов исследования проводилась с помощью критерия Стьюдента-Фишера. Выше перечисленные методы достаточно подробно и широко представлены в математической и санитарной статистике (Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б., 2000). Проводилась компьютерная обработка результатов исследования с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exel, SPSS 12.0 for Windows, STATISTICA 6.0 предназначенных для статистического анализа результатов медицинских исследований.

Третья глава посвящена изучению клинических и социальных аспектов инвалидности больных сколиозом.

В основу был положен анализ результатов освидетельствования 450 больных сколиозом: в бюро МСЭ общего профиля - 272 человека и в педиатрических бюро - 178 человек.

В педиатрических бюро МСЭ освидетельствованы лица в возрасте до 18 лет, из них 107 девочек и 71 мальчик. Основную группу больных детей представляли подростки в возрасте от 12 до 14 лет - 73 человека (41,0 %) и в возрасте 15-17 лет - 65 человек (36,5 %) (рис.1).

до 7 лет 7-11 лет от 1 2 -1 4 15-17

лет лет

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту в педиатрических бюро МСЭ

Средний возраст обследованных детей составил 11,5 лет. Причем во всех возрастных категориях среди больных превалировали девочки (соотношение 1,5:1).

Из освидетельствованных в общих бюро МСЭ, 219 пациентов были женщины и 53 - мужчины (табл. 1). Средний возраст больных составил 38 лет, наиболее часто со сколиозом наблюдались пациенты в возрасте 20-29 лет - 60 человек (22,1 %) и в возрасте 18-19 лет - 55 больных (20,2 %). Во всех возрастных группах среди больных сколиозом старше 18 лет заметно преобладали пациенты женского пола (соотношение относительно больных мужского пола - 4,13:1).

В зависимости от причины инвалидности выявлено, что 154 пациента имели инвалидность по общему заболеванию, а 118 больных являлись инвалидами с детства (табл.1).

Таблица 1

Структура инвалидности в зависимости от группы и причины инвалидности

Общее заболевание Инвалид с детства Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

I группа инвалидности 4 2,6 3 2,5 7 2,6

II группа инвалидности 49 31,8 46 38,9 95 34,9

III группа инвалидности 71 46,1 65 55,1 136 50,0

Инвалидность не определена 30 19,5 4 3,5 34 12,5

Всего: 154 100 118 100 272 100

В данной главе также уделялось внимание клинико-функциональ-ным результатам динамического наблюдения и оценке возможностей медицинской реабилитации больных сколиозом. Приведена характеристика исходов сколиоза после проведенного лечения, даны результаты оценки выраженности нарушения функции позвоночника и дополнительных методов исследования у больных с разной степенью сколиоза, отражена зависимость определяемых групп инвалидности при освидетельствовании от вида и результатов проведенного лечения.

Среди всех обследованных больных - у 252 пациентов (56,0%), имел место диспластический сколиоз, у 95 (21,1 %) - врожденный, у 43 (9,5%) -паралитический.

Сколиотическая деформация при системных заболеваниях (нейро-фиброматоз, синдром Марфана и Элерса-Данло, Нуннан синдром, спон-дилоэпифизарная миелодисплазия) наблюдалась у 60 человек (13,3%). Наиболее тяжелым течением отличались сколиозы врожденной этиологии (59 пациентов (13,1%)), которые чаще всего наблюдались у больных с IV степенью сколиоза. Среди пациентов с IV степенью сколиотической деформации на втором месте по причине возникновения встречались сколиозы на фоне системных заболеваний (25%).

Следует отметить, что у больных с врожденными деформациями позвоночника и II степенью сколиоза на момент обследования не выявлено, что подтверждает тяжесть и быстропрогрессирующее течение таких сколиозов. Самое большое число пациентов среди наблюдаемых больных составили больные с III степенью диспластического сколиоза (44,9 %).

Зависимость степени функциональной недостаточности позвоночника от степени сколиоза представлена в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных с учетом степени сколиоза и степени нарушения функции позвоночника

Степень сколиоза Степень нарушения функции позвоночника ВСЕГО:

незначительная умеренная выраженная значительно выраженная абс.ч %

абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

II 12 27,9 29 67,4 2 4,7 — - 43 100

1П 56 18,9 113 38,3 119 40,4 7 2,4 295 100

IV — - 15 13,4 81 72,3 16 14,3 112 100

ИТОГО: 68 15,1 157 34,9 202 44,8 23 5,2 450 100

X2 = 16,55 0,01 <Р < 0,05

Полученные данные свидетельствуют о том, что степень нарушения функции позвоночника находится в прямой зависимости от величины его деформации. Чем больше угол искривления позвоночника, тем выше степень нарушения функции позвоночника. Так, у больных с углом деформации позвоночника более 60° (IV степень сколиоза), наблюдались выраженные (72,3 % случаев) и значительно выраженные (14,3 % пациентов) нарушения функции позвоночника.

У больных, страдающих сколиозом, в большинстве случаев перед операцией обнаруживали значительные нарушения функции внешнего дыхания (ФВД). Причем степень нарушения ФВД прямо пропорциональна тяжести сколиотической деформации (отмечалась тенденция к увеличению нарушений вентиляции легких по мере усугубления деформации позвоночника во фронтальной плоскости) (табл. 3).

При обследовании пациентов наибольшее снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) от должных величин (III степень недостаточности) имели пациенты с грудным и тотальным типом сколиоза III и IV степени, что, по нашему мнению, может быть связано как с выраженными изменениями со стороны позвоночника и грудной клетей, так и с нарушениями функционирования внутренних органов и систем организма, вызванными основным заболеванием (полиомиелит, ДЦП, синдром Марфана, Элерса-Данло, и т.д.).

У 76 (54,7 %) больных с III степенью сколиоза и у пациентов с IV степенью сколиоза в 63 случаях (65,3%) выявлялась третья степень недостаточности ЖЕЛ. В то же время, третья степень недостаточности ЖЕЛ у больных сколиозом II степени, а также первая степень недостаточности ЖЕЛ у больных сколиозом IV степени, в наших наблюдениях не встречалась. Таким образом, чем больше выражено искривление позвоночника, тем выше степень недостаточности ЖЕЛ.

Таблица 3

Распределение больных с учетом жизненной емкости легких и степени сколиоза

Степень Степень сколиоза

недостаточности II III IV ИТОГО

ЖЕЛ абс. %% абс. %% а£х. %% абс. %%

Первая 18 64,2 10 35,7 - - 28 100

Вторая 25 8,8 209 73,9 49 17,3 283 100

Третья - - 76 54,7 63 45,3 139 100

Всего больных 43 9,6 295 65,6 112 24,8 450 100

X2 = 9,85 0,01 < Р < 0,05

Проведенный анализ показал, что с увеличением степени сколиоза увеличивается также степень недостаточности объема форсированного выдоха в 1 минуту (0ФВ1), что характеризует снижение вентиляционной способности легких у больных с более выраженной деформацией позвоночника и грудной клетки. В большей мере ОФВ1 страдает при тотальном (17 пациентов) и грудном сколиозе (114 больных) (табл. 4). Третья степень недостаточности ОФВ1 при тотальном сколиозе составляла 11,8 % и 79,1 % - при грудном.

Таблица 4

Распределение больных сколиозом с учетом типа сколиоза и объема форсированного выдоха

Степень недостаточности ОФВ Тип сколиоза

Верхнегрудной Грудной Грудо-поясничный Поясничный Комбинированный Тотальный Итого

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Первая 1 2,4 12 29,4 7 17,1 11 26,8 9 1,9 1 2,4 41 100

Вторая 2 0,8 156 58,8 71 26,8 12 4,5 18 6,8 6 2,3 265 100

Третья 4 2,8 114 79,1 4 2,8 :> 2,1 2 1,4 17 11,8 144 100

Всего 7 1,6 282 62,7 82 18,2 26 5,8 29 6,4 24 5,3 450 100

X2 =22,2 Р > 0,05

Таким образом, на основании изучения основных показателей функции внешнего дыхания выявлены умеренно выраженные изменения у больных с III степенью и более выраженные с IV степенью сколиоза (дыхательная недостаточность II степени у 71,4% пациентов). При сравнении группы оперированных больных сколиозом с группой пациентов, лечившихся консервативным путем, выявлено, что в первой группе нарушения функции внешнего дыхания выражены в меньшей степени, что свидетельствует о благоприятном воздействии хирургического вмешательства.

Сравнение полученных данных функции внешнего дыхания у больных сколиозом выявило достоверную разницу в зависимости от типа и степени деформации позвоночника, пола и возраста пациентов.

Течение сколиоза у пациентов с Ш-1У степенью сколиоза по данным исследования осложнялось недостаточностью кровообращения, обусловленной декомпенсацией хронического легочного сердца, что оказывало существенное влияние на оценку ограничений жизнедеятельности.

Всем пациентам в исследуемой нами выборке, проводилось исследование ЭКГ по показаниям - 127 пациентам выполнялась допплерэхо-кардиография.

При анализе результатов ЭКГ - обследования мы обращали внимание на вариабельность ритма работы сердца, отклонение электрической оси сердца, нарушения проводимости. У 44 % больных сколиозом выявлялись нарушения ритма, проводимости и метаболизма миокарда и процессов реполяризации миокарда (предсердные экстрасистолы, желудочковые экстрасистолы, инверсия зубца Т).

Почти у трети больных и инвалидов вследствие сколиоза - в 32 % случаях, зарегистрированы нарушения функции автоматизма, а именно: синусовая аритмия у 11,1%, в 18,3 % случаях - синусовая тахикардия, и в 2,6 % - синусовая брадикардия. Желудочковые экстрасистолы были выявлены у 9,3% больных. Нарушение внутрижелудочковой проводимости отмечалось в 18,3 % случаев, преимущественно у больных сколиозом IJI-IV степени с комбинированным и грудным типом сколиоза. Расширение зубца Р, отмечавшееся у 63,4 % больных сколиозом, указывает на увеличение нагрузки на правое предсердие, что может косвенно свидетельствовать о проявлениях дыхательной недостаточности. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, являющаяся признаком легочной ги-пертензии, регистрировалась в наших наблюденияху 171 пациента (38 %) с III-IV степенью сколиоза.

Результаты допплерэхокардиографического исследования были оценены у 127 больных сколиозом. Легочная гипертензия была выявлена у 36 пациентов (28,3%), из них у 22 человек (61,2%) с третьей степенью и у 14 (38,8%) - с четвертой степенью сколиотической деформации позвоночника. Гипертрофия правого желудочка - у 39 (30,7%) человек, нарушение сократительной способности миокарда обнаружено у 18 больных (14,1%), пролапс митрального клапана - у 13 (10,2 %) больных и митральная регургитация - у 9 (7%) пациентов с III и IV степенью сколиоза.

Таким образом, на основании проведенных исследований, была выявлена прямая зависимость между выраженностью искривления позвоночника, типом сколиоза и выраженностью признаков нарушения гемодинамики, ритма, проводимости, дистрофических изменений в миокарде и перегрузки правого желудочка сердца, что указывает на наличие у больных сколиозом признаков правожелудочковой недостаточности и нарушения процессов реполяризации и проводимости, усиливающихся вследствие прогрессирования сколиотической деформации.

Сопутствующие заболевания имели место у 89% больных, причем

одно, два заболевания встречались у 42 %, три - у 25% пациентов, четыре - у каждого десятого (10%) и пять и более - у 13% больных.

У ряда пациентов имелась выраженная неврологическая симптоматика, обусловленная нейрофиброматозом (26%), последствиями перенесенного полиомиелита (18%) и у 3 больных - тяжелым сколиозом на фоне ДЦП. У 72 больных с врожденными аномалиями развития позвонков отмечались явления ишемической миелопатии (16%).

Из 450 больных сколиозом болевой синдром, возникавший при длительном сохранении вынужденной позы, после физической нагрузки и длительной ходьбы, был выявлен у 313 взрослых больных старше 18 лет (69,5 %), из них у 106 (33,8 %) оперированных и у 207(66,1 %) пациентов, которым проводилось только консервативное лечение и у 104 (23,1%) детей, преимущественно в возрасте 12-17 лет и, реже, в возрасте до 12 лет при наличии деформации позвоночника Ш-ГУ степени.

У 62 больных (19,8 %) боли носили постоянный характер, у 132 (42,2 %) - периодические, и у 119 (38 %) человек - кратковременные. Причинами болевого синдрома у 182 (58,1%) больных являлась корешковая симптоматика, у 78 (24,9%) человек - деформирующий спондилез и у 53 (16,9%) пациентов - псевдоартроз в месте выполненного заднего спондилодеза с использованием костных аллотрансплантатов. Кроме того, следует отметить, что при этом в значительной степени страдала функциональная способность позвоночника, что отрицательно сказывалось на работоспособности пациентов.

Нами изучены результаты электромиографии, проведенной 112 пациентам с Ш-1У степенями деформации позвоночника, как оперированным, так и лечившимся только консервативными методами. Выявлено наличие четкой асимметрии электрогенеза паравертебральных мышц на вершине дуги, как в состоянии "покоя", так и при статических напряжениях, а также в динамическом режиме их деятельности. На вогнутой стороне деформации электрическая активность, как правило, не регистрировалась, а на выпуклой ее величина достигала 80-150 мкв/с. Асимметрично высокая собственная электрическая активность паравертебральных мышц в 100% случаев регистрировалась на той стороне дуги искривления, в которую повернуты тела позвонков. При сколиозах с типичной патологической ротацией повышение электрической активности мышц отмечалось на стороне выпуклости (82%), а с атипичной - на стороне вогнутости (18%). При статической нагрузке на позвоночник в положении сидя уровень электрической активности паравертебральных мышц на выпуклой стороне вершины дуги искривления достигал 430+179,0 мкв/с, а

на вогнутой стороне - 285+41,2 мкв/с соответственно. Полученные данные позволяют рекомендовать больным сколиозом электромиостимуля-цию, которая позволяет избирательно воздействовать на определенные группы мышц в зоне ассиметрично высокой активности.

Таким образом, комплексное обследование больных существенно дополняют клинические суждения о результатах проведенного лечения и позволяют с достаточной вероятностью прогнозировать его исход, определять тактику последующего лечения и решать вопрос о степени основных видов ограничения жизнедеятельности и мерах медико-социальной реабилитации.

К обращению в бюро МСЭ педиатрического и общего профиля больных сколиозом чаще приводят его осложнения в виде быстрого прогресси-рования деформации позвоночного столба, нарастающей дыхательной недостаточности, недостаточности кровообращения разных степеней выраженности, усиливающегося болевого синдрома и спинальных нарушений.

В четвертой главе анализируются клинико-функциональные результаты динамического наблюдения и возможности медицинской реабилитации больных сколиозом, виды и объем лечебных мероприятий, проведенных пациентам со сколиозом. Из 450 обследованных пациентов, только консервативное лечение получали 247 пациентов (54,9%); консервативные методы лечения в сочетании с хирургическими вмешательствами с использованием различных методик были проведены 194 больным (43,1 %); лечения не получали - 9 (2%) человек. Прогрессирование сколиоза спустя 1 -5 лет наступило у 195 больных (78,9 %) лечившихся консервативно, что подтверждает временный, нестойкий эффект лечения сколиоза без хирургического вмешательства. При выборе способа хирургической коррекции необходимо учитывать степень и тип сколиоза, компенсацию и стабильность деформации позвоночника, этиологию заболевания и возраст пациента, сопутствующие болезни.

С момента обнаружения искривления позвоночника 194 больных сколиозом до поступления в клиники на стационарное лечение получали систематическое консервативное лечение (78,5 %). Они неоднократно лечились в специализированных санаториях, либо в школах-интернатах для больных сколиозом. Те пациенты (53 человека), кто не получал систематического лечения (21,5%), как правило, проживали в сельской местности или небольших городах, где не всегда была возможность для реализации медицинской программы реабилитации в полном объеме.

В наших исследованиях более половины обследованных больных получали консервативное лечение в виде массажа, ЛФК, дыхательной гимнастики (54,8% от всех пациентов) и физиотерапии (53,3 %). Общеук-

репляющее лечение, медикаментозную терапию, санаторно-курортное лечение пациенты получали в 45,3 % случаев.

По мере увеличения деформации позвоночника комплекс консервативных лечебных мероприятий становится вспомогательным, уступая основное место корсетотерапии, которая проводилась 73 пациентам до зрелости скелета (тест Риссера 3 и 4) в возрасте от 12-16 лет со сколиозом II-III степени. Применение корсетотерапии в комплексном консервативном лечении детей со сколиозом, наряду с исправлением деформации позвоночника, способствовало нормализации функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, однако, в ряде случаев (15 пациентов (20,5%)) наблюдались отрицательные моменты в пользовании корсетами, а именно - реакция кожных покровов на давление пелотами (6(8,2%) человек), эзофагиты - у 3 пациентов (4,1 %) и дисфункция почек -у 6 (8,2%) больных.

Более четверти больным (26,4%) проводилась электростимуляция мышц спины, что можно объяснить отсутствием возможности ее проведения жителям отдаленных регионов и проживающим в сельской местности, поскольку эта процедура требует определенного оборудования и обученного персонала для ее проведения. Водолечения и процедуры лечебного плавания, осуществлены 148 пациентам (32,9%).

Среди обследованных больных, несмотря на своевременное и систематическое консервативное лечение сколиоза, 43,1% пациентов не удалось избежать хирургического вмешательства. В тоже время, такие больные были лучше морально и физически подготовлены к предстоящим операциям, чем пациенты, не леченные консервативными методами.

Хирургическое лечение сколиозов проводилось чаще больным с незавершенным ростом, с выраженными грубыми (более 60°) деформациями позвоночника, с интенсивным прогрессирующим течением, при неврологических расстройствах и выраженном болевом синдроме при неэффективности консервативного лечения. Наибольшую группу пациентов, получавших хирургическое лечение составили больные, которым провели операции с использованием специального инструментария для устранения выраженной деформации и предотвращения ее прогрессирования по различным методикам - 131 человек (67,5 % всех оперированных больных), для устранения косметического дефекта торакопластика осуществлялась 13 (6,7%) пациентам, 31 пациенту (15,9%) был выполнен вентральный дерота-ционный спондилодез и клиновидная резекция позвонков, 19 (9,8%) больным с прогрессирующим врожденным сколиозом проводили эпифизеолиз тел позвонков с экономной клиновидной резекцией на нескольких уровнях.

Различного рода послеоперационные осложнения имели место у 27 человек (13,9%), что привело к неудовлетворительному результату лечения. Чаще всего осложнения имели место при лечении больных сколиозом IV степени, а также при деформациях на почве системных заболеваний. Наибольший процент осложнений был вызван техническим несовершенством металлоконструкций (перелом стержня дистракгора, смещение крюков-упоров по стержню, перелом опорных костных структур) - 9 случаев (4,6 %). Общехирургические осложнения (неврологические, гемокоагуляционные, нагноение послеоперационной раны, легочные) имели место у 6 человек (3,1%). Осложнения, связанные с неправильным биомеханическим монтажом конструкции на позвоночнике, наблюдались у 2 пациентов (1,1%).

Однако, на окончательный исход лечения данной категории больных, и на результаты их освидетельствования, существенное влияние оказывали осложнения, развившиеся у 10 человек (5,1 %). У четырех (2%) пациентов это были неврологические осложнения (парезы, параличи нижних конечностей и нарушение функции тазовых органов), у шести больных (3,1%) - нарушение фиксации позвоночника металлоконструкцией.

При оценке результатов коррекции и фиксации позвоночника дист-рактором у лиц, направленных на медико-социальную экспертизу, мы выявили обратную зависимость между степенью сколиоза и исходами хирургического лечения больных. Пациенты с IV степенью сколиоза абсолютно по всем показателем имеют худшие исходы хирургического лечения в сравнении с больными с III степенью, и еще в большей степени - с пациентами со II степенью сколиоза. В этой связи можно сделать вывод, что хирургическое вмешательство необходимо проводить в ранние стадии заболевания, не дожидаясь развития грубых изменений в позвоночнике и систем организма, которые неблагоприятным образом сказываются на исходах медико-социальной реабилитации больных сколиозом.

100т

I консервативное □ оперативное

III гр вне ребенок-группы инвалид Рис. 2. Группа инвалидности в зависимости от вида проведенного лечения

Следует подчеркнуть, что основаниями для определения инвалидности являлись прогрессирование сколиотической деформации с сопутствующими осложнениями течения сколиоза в виде нарастающей дыхательной и сердечной недостаточности, неврологической симптоматики (парезы, параличи, болевой синдром).

Сравнивая показатели инвалидности у лиц, после консервативного и оперативного лечения, можно отметить, что существенных различий в количестве инвалидов I группы в данных группах наблюдения не выявлено (0,5% и 0,9 % соответственно). В то же время количество инвалидов II группы преобладает среди лиц, пролеченных только с использованием консервативных методик -12,7%, относительно группы больных, получивших оперативное лечение - 8,3%. Инвалиды III группы преобладают среди больных после консервативного -18,9 % при 11,7% у лиц после оперативного лечения (рис. 3).

Ш консервативное лечение Ш оперативное лечение □ лечение не проводилось

Рис. 3. Степень нарушения функции позвоночника в зависимости от проводимого лечения больным сколиозом

На основании полученных данных можно с высокой вероятностью утверждать, что проведение хирургического вмешательства уменьшает выраженность анатомических изменений в позвоночнике и улучшает прогноз заболевания, следовательно, своевременно проведенное оперативное вмешательство является эффективным методом реабилитации больных сколиозом.

В последние годы в оперативном лечении больных сколиозом появились современные технологии и технические средства.

Однако, несмотря на внедрение в последние годы современных методов лечения больных сколиозом, на значительное улучшение окончательных результатов реабилитации сложно рассчитывать, поскольку организационно отсутствует система управления процессом своевременного поступления больных на стационарное лечение, не определены преемственность и взаимосвязи между существующими медицинскими учреждениями.

Пятая глава посвящена изучению клинико-социальных аспектов возможностей профессиональной и социальной реабилитации больных сколиозом.

Потребность в социальной реабилитации такая же высокая, как в методах медицинской реабилитации (89,3%).

В социально-средовой реабилитации нуждались почти треть инвалидов со сколиозом (31,1%), в социально-педагогической реабилитации нуждались 95,6% детей-инвалидов.

Высокая потребность определяется в социально-бытовой адаптации, а именно - в социальной помощи по организации и обеспечению быта и питания (38,9 %), а также в средствах и приспособлениях для быта (58,3 %). Предоставление этих видов помощи позволило инвалидам лучше справляться с их повседневными заботами, значительно облегчало их быт и жизнедеятельность в целом.

Наличие у большинства инвалидов психологических и семейных проблем определило важность проведения мер по социально-психологической реабилитации, потребность в которой была довольно высокой (82 %). Менее чем в половине случаев (48 %) диагностировались проблемы, связанные с плохой адаптацией к болезни. Для инвалидов вследствие сколиоза характерны сниженная самооценка и чувство собственной неполноценности, опасения по поводу того, что окружающие заметят их дефект. В социокультурной реабилитации нуждались (47,5%) инвалидов вследствие сколиоза.

В юридических консультациях и в помощи в реализации прав и льгот нуждались 35,2% инвалидов.

Социальная реабилитация по степени нуждаемости является важным видом медико-социальной реабилитации, хотя потребность в некоторых ее видах неоднозначна и зависит от многих факторов.

Возможности профессиональной реабилитации

В проведении профессиональных реабилитационных мероприятиях в виде в рационального трудоустройства (по своей специальности, с уменьшением объема производственной деятельности, по другой специальнос-

ти с использованием профессиональных навыков, на предприятиях общего типа или со специально созданными условиями для труца инвалидов) нуждались 41,2 %, в профориентации (включающей определение медицинских показаний, противопоказаний для различных видов работ, установки на труд и т.д.) - 23,1 %, в профессиональном обучении -28,4 % и 3,2% инвалидов вследствие сколиоза была необходима производственная адаптация.

Для совершенствования мероприятий по своевременной профессиональной ориентации детей и инвалидов нами проводилось исследование клинико-психологических особенностей детей, больных сколиозом, находящихся на лечении в РНИДОИ им. Г.И. Турнера. Обследовано 39 больных в возрасте от 11 до 18 лет (средний возраст 15 лет), из них 35 девочек и 4 мальчика. У 7 пациентов был диспластический сколиоз III степени, у 32 больных наблюдались тяжелые деформации позвоночника IV степени. Консервативно лечились 19 подростков, хирургическому лечению подверглись 20 пациентов.

Психологическое исследование ставило перед собой задачу изучения личностных особенностей этой группы подростков, в частности выявление риска возникновения патопсихологических личностных реакций и черт, которые могут дополнительно дезадаптировать больных. В тестировании использовались следующие методики:

опросник САН (анализировалось самочувствие, активность, настроение);

экспресс-методика "Прогноз", предназначенная для определения уровня нервно-психической устойчивости;

тест-опросник Шмишека, в котором определялся уровень личностного реагирования подростков с выявлением типов акцентуированных черт и типов характера;

наблюдения и отзывы о больных детях со стороны медицинского персонала и родителей.

Сравнивали группу больных, которым было проведено консервативное и оперативное лечение. Получены достоверные различия по значениям методики "Прогноз" и шкалам опросника Шмишека. Оперированные больные имеют достоверно более низкие баллы по показателю нервно-психической устойчивости (t=5,08, р<0,001), и по шкалам демонстративности и экзальтированности (t=4,87, р<0,001 nt=3,96, р<0,001 соответственно). В свою очередь, подростки, проходящие консервативное лечение, обладают более высокой нервно-психической устойчивостью, а также более демонстративны, склонны бурно эмоционально реагировать и привлекать к себе внимание, в отличие от оперированных детей.

Сравнивая личностные особенности подростков, имеющих III и IV степени сколиоза, мы обнаружили, выраженный дефект коррелирует с большим риском нарушений нервно-психической устойчивости (рис.4).

По методике "Прогноз" соответствующие группы больных имели 17,67±8,0 и 21,13±8,3 баллов (критерий различия t=2,67. р<0,05). Кроме того, достоверные различия получены и по ряду шкал опросника Шми-шека: педантичности (t=3,89, р<0,001), тревожности (t=3,68, р<0,01), экзальтированности (t=3,43, р<0,01), эмотивности (1=2,47, р<0,05) и демонстративности (t=2,26, р<0,05). По данным нашего исследования выявлено, что подростки с менее выраженными деформациями позвоночного столба (III степень), отличаются более высокой нервно-психической устойчивостью, а также обладают наиболее выраженными чертами личности, такими как ригидность, добросовестность, склонность следовать плану, повышенная тревожность, беспокойство за свою судьбу.

О 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Рис. 4. Значения личностных показателей у больных сколиозом в зависимости от возраста

Таким образом, подростки, больные сколиозом, имеют высокую вероятность возникновения психопатологических дезадаптационных расстройств и нервно-психических срывов, характеризуются эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью. Риск возникновения расстройств личности повышается в связи с выраженностью деформации позвоночника, необходимостью проведения оперативного лечения и длительностью заболевания.

ЕЭ до 11 лет □ 11-14 лет И старше 14 лет

В результате проведенного комплексного исследования выявлены следующие группы критериев прогноза течения сколиоза, которые необходимо учитывать при проведении медико-социальной экспертизы больных со сколиозом. К ним относятся: локальные факторы прогноза, общебиологические факторы, факторы связанные с видом проведенного лечения, социальные факторы.

Локальные факторы прогноза: этиологические признаки прогресси-рования (врожденные сколиозы, а также сколиозы на почве полиомиелита, миопатии, нейрофиброматоза, системных заболеваний), локализация и направленность вершины основной дуги искривления (чем выше расположена вершина искривления, тем чаще происходит прогрессирование; правосторонние деформации отличаются более частым прогрессирова-нием), степень тяжести сколиоза, тип течения заболевания, степень нарушения функции дыхания и кровообращения, неврологические расстройства и выраженность болевого синдрома, степень зрелости позвоночника (признак Риссера), нарушение функции позвоночника.

Общебиологические факторы: пол (чаще выраженные прогрессирующие деформации встречались у пациентов женского пола), возраст (прогрессирование заболевания тем значительнее и прогноз тем хуже, чем раньше клинически проявляется сколиоз), физическое и психологическое состояние больного (личностные особенности), поражение других органов и систем (сопутствующие заболевания).

Факторы, связанные с видом проведенного лечения: консервативное, оперативное (паллиативное или радикальное хирургическое лечение), эффективность лечения (стабилизация процесса, уменьшение степени ско-лиотической деформации, улучшение показателей ФВД и гемодинамики, исчезновение болевого синдрома), исход лечения по степени выраженности нарушения функции позвоночника до и после операции, срок, прошедший после операции, осложнения лечения.

Социальные факторы: образование, профессия больного, характер, режим и условия труда, стаж работы, уровень квалификации.

ВЫВОДЫ

1. В структуре инвалидности среди больных сколиозом преобладают дети в возрасте 12-17 лет (28,4 %) и лица молодого трудоспособного возраста от 18-39 лет (36,7 %), преимущественно женского пола (63,8 %), с тяжелыми деформациями позвоночника III и IV степени грудного отдела (62,7%) или комбинированного (6,4%) типа, на фоне врожденного (21,1 %) и диспластического (49,1%) сколиоза, с выраженной кардиопульмональной

недостаточностью, нарушениями функции позвоночника, неврологическими осложнениями, дети не получавшие хирургического лечения (57,1 %), и те пациенты, которым медицинская реабилитация проводилась несвоевременно и не в полном объеме, без учета прогностических факторов прогрессирования.

2. Ранняя диагностика сколиоза, выявление объективно значимых прогностических признаков прогрессирования, таких как локальные факторы, вид проведенного лечения, общебиологические и социальные факторы, позволяет своевременно назначать и применять адекватные методы консервативного и хирургического лечения, не допуская развития выраженных тяжелых форм сколиоза, добиваться стабилизации процесса при сколиозе, что способствует профилактике инвалидности и предупреждает ее утяжеление.

3. Основанием для направления в бюро МСЭ педиатрического и общего профиля являются: у детей - тяжелые степени сколиоза на фоне системных заболеваний, при врожденном и диспластическом сколиозе, прогрессирующее течение сколиотической болезни, у взрослых - осложнения сколиоза в виде нарастающей дыхательной недостаточности, на основании изучения основных показателей функции внешнего дыхания выявлены существенные изменения у больных с III степенью и более выраженные с IV степенью сколиоза (дыхательная недостаточность II степени у 71,4% пациентов), недостаточности кровообращения, усиливающегося болевого синдрома или быстрого прогрессирования деформации позвоночного столба.

4. Хирургическое вмешательство уменьшает выраженность анатомических изменений в позвоночнике, в большей мере, чем при лечении консервативными методами, улучшает прогноз заболевания и является эффективным методом реабилитации больных сколиозом.

5. Пациенты со сколиозом, имеют высокую вероятность возникновения психопатологических дезадаптационных расстройств и нервно-психических срывов (51,4% подростков имеют низкую нервно-психическую устойчивость, гипертимический тип личности выявлен у 54,8% наблюдаемых больных сколиозом). Риск возникновения расстройств личности повышается в связи с выраженностью деформации позвоночника, длительностью заболевания, необходимостью проведения оперативного лечения. Наибольший риск возникновения патопсихологических изменений личности имеют дети до 11 и подростки старше 14 лет, в связи с этим в реабилитационную программу необходимо включать занятия с психологом и профориентационную работу уже в подростковом возрасте.

6. Своевременная профориентационная работа с подростками с учетом клинико-психологических особенностей - важнейший аспект профилактики инвалидности при сколиозе. Использование методик определения трудовых рекомендаций и рекомендаций к профессиональному обучению инвалидов позволяет оценить трудовой и образовательный прогнозы и повышает эффективность реабилитационных мероприятий.

7. Новые подходы к освидетельствованию больных сколиозом, основанные на учете прогностических факторов прогрессирования сколиоза, четкой оценке функциональных нарушений со стороны позвоночного столба, сердечной, дыхательной, нервной и других систем организма, а также на оценке результатов и характера проведенного лечения и его эффективности, способствуют правильному и полному определению степени выраженности ограничений основных видов жизнедеятельности и открывают возможности более объективного, научно обоснованного решения вопросов медико-социальной экспертизы и реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные о характере и распространенности инвалидов со сколиозом среди населения г. Санкт-Петербурга возможно использовать как информативную базу для органов здравоохранения и социального развития и ФМБА России при планировании и разработке конкретных программ медико-социальной реабилитации данного контингента больных и инвалидов.

2. При проведении медико-социальной экспертизы больных и инвалидов со сколиозом необходимо тщательно оценивать данные клини-ко-функционального обследования, включающего: рентгенограммы позвоночника в двух проекциях (стоя и лежа), сведения о состоянии функции внешнего дыхания (ФВД) и сердечной деятельности (ЭКГ), данные неврологического обследования (ЭНМГ и осмотр невропатолога), сведения о сопутствующих заболеваниях органов и систем, как напрямую связанных с прогрессированием сколиоза, так и существующих вне зависимости от сколиотической деформации, но осложняющих течение сколио-тической болезни, а также данные о характере проведенного консервативного лечения или методике хирургического вмешательства (в каком возрасте проводилось, какова степень коррекции деформации) и результаты проводимых больному реабилитационных мероприятий.

3. В педиатрических бюро МСЭ детский психолог участвует совместно с родителями в выборе учебного заведения для приобретения профессии. Необходимо учитывать данные клинико-психологического обследования ребенка, больного сколиозом, высокий риск патопсихоло-

гического реагирования, предусматривать психотерапевтическую и психологическую помощь при реализации медицинского и социально-педагогического аспектов индивидуальной программы реабилитации, при вынесении экспертного решения, определении реабилитационного потенциала, при оценке образовательного прогноза и на этапах реализации индивидуальной программы реабилитации.

4. Необходимо объединить усилия лечебных, реабилитационных учреждений, а также социальных служб для решения проблемы своевременного выявления сколиоза, прогнозирования течения заболевания, профилактики прогрессирования сколиотической болезни и проведения реабилитационных мероприятий в полном объеме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дадаева O.A. Показатели инвалидности у больных сколиозом в зависимости от вида проведенного лечения /O.A. Дадаева // Материалы VII Российского Национального конгресса "Человек и его здоровье". - СПб, 2002. - С. 329.

2. Дадаева O.A. Медико-социальная характеристика инвалидности вследствие сколио-тической болезни / O.A. Дадаева // Материалы VII Российского Национального конгресса "Человек и его здоровье". -СПб, 2002. - С. 330.

3. Скляренко Р.Т. Клинико-психологические особенности детей и подростков, больных сколиозом. Р.Т. Скляренко, O.A. Дадаева, Н.Г Травникова II Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2003. -№ 3. - С. 10-14.

4. Дадаева O.A. Медико-социальная реабилитация подростков, больных сколиозом / О. А. Дадаева // Актуальные проблемы заболеваемости, инвалидности и реабилитации детей в современных условиях: Мат.науч,- практ.конф. - СПб, 2003. - С. 48- 49.

5. Дадаева O.A. Оценка клинико-психологических особенностей подростков, больных сколиозом / O.A. Дадаева, Н.Г. Травникова // Новые технологии в медицине: Мат. II республиканской науч.-практ. конф. - Махачкала, 2003 - С. 159-160.

6. Скляренко Р.Т. Медико-профессиональные аспекты реабилитации подростков, больных сколиозом / Р.Т. Скляренко, O.A. Дадаева // Актуальные проблемы реабилитации инвалидов: Мат. науч.- практ.конф. -Новокузнецк, 2003. - С. 148-149.

7. Скляренко Р.Т. Принципы подбора профессий для подрост-

ков, больных сколиозом. / Р.Т. Склярснко, O.A. Дадаева // Материалы VIII Российского Национального конгресса "Человек и его здоровье". -СПб, 2003. - С. 30.

8. Дадаева O.A. Особенности клинико-психологического статуса подростков, больных сколиозом / O.A. Дадаева, Н.Г. Травникова // Актуальные проблемы заболеваемости, инвалидности и реабилитации детей в современных условиях: Мат. науч.- практ.конф. - СПб, 2003. - С. 9-10.

9. Оценка ограничений жизнедеятельности и профессиональная ориентация подростков при сколиотической болезни: Метод, рекомендации / М-во труда и социального развития РФ, [Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов; Составили Р.Т. Склярен-ко, Ю.И. Поздникин, О.А.Дадаева и др.]. - М.: ЦБНТИ., 2003. - 51 с.

10. Скляренко Р.Т. Роль корсетотерапии в амбулаторном этапе реабилитации больных сколиотической болезнью / Р.Т. Скляренко, O.A. Дадаева // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: Мат.науч,- практ.конф. - С-Пб., 2004. - С. 98-100.

11. Дадаева O.A. Комплексная диагностика нарушения функции позвоночника / O.A. Дадаева, Р.Т.Скляренко, С. Г. Городилов // МСЭ и реабилитация в педиатрии: Мат.науч,- практ.конф. - С-Пб, 2005,- С. 39-40.

12. Скляренко Р.Т. Роль корсетотерапии в реабилитации больных сколиотической болезнью / Р.Т. Скляренко, O.A. Шабанова II Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 3 - С. 134.

13. Шабанова О. А. Клинико-психологическое исследование личностных особенностей детей и подростков, больных сколиозом / O.A. Шабанова, Р.Т. Скляренко У/ Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4. - С. 138.

14. Шабанова О. А. Роль рационального ортезирования (корсетотерапии) в реабилитации больных со сколиотическими деформациями / О.А.Шабанова, Р.Т. Скляренко // Лечение, МСЭ и реабилитация в ортопедии, нейрохирургии, ангиологии. - Новокузнецк, 2008.-С. 110-111.

15. Шабанова О. А. Эффективность реабилитации и показатели инвалидности у больных сколиозом в зависимости от вида проведенного лечения / O.A. Шабанова, Р.Т. Скляренко // Материалы XV Российского Национального конгресса "Человек и его здоровье". - СПб, 2010. - С. 173.