Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Орофарингеальный кандидоз у детей

На правах рукописи

Чумичёва Ирина Владимировна «ОРОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ У ДЕТЕЙ» 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Министерства здравоохранения и Социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Сергей Владимирович Яблонский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Ильинична Гаращенко доктор медицинских наук Ашуров Закир Мадад оглы

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования (РМАПО)

Защита состоится «_»_2004 года, в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.059.01 при ГУ «Научно — клинический центр» оториноларингологии Министерства здравоохранения и Социального развития Российской Федеоации по адресу: 123098 Москва, ул. Гамалеи, 15, ФУ «Медбиоэкстрем» КБ №86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Министерства здравоохранения и Социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук: Е.М. Зеленкин

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы

С начала 70-х годов отмечено стремительное возрастание грибковой инфекции в патологии детского возраста. При этом резко возросла частота микотического поражения ЛОР-органов, особенно орофарингеального кан-дидоза. Одной из глобальных причин роста микозов считаются серьёзные экологические изменения, происходящие на планете в последние десятилетия, способствующие изменению состояния микроэкологии и иммунореак-тивности детского организма (Белобородова Н.В., 1998).

Имеет значение хроническое лучевое воздействие малых доз радиации в районах использования дефолиантов. Наряду с ухудшением экологических условий существенную роль играют: широкое, подчас необоснованное использование антибиотиков широкого спектра действия (преимущественно подавляющих грамотрицательную флору), кортикостероидных препаратов (по поводу различной соматической патологии), использование цитостати-ков, лучевой терапии, гиповитаминоз, частые инфекционные заболевания детей, сахарный диабет и другие тяжелые эндокринные заболевания, системные заболевания крови, хроническая патология желудочно-кишечного тракта, сенсибилизация и ослабление организма в связи с перенесенными тяжелыми заболеваниями наряду с нарушением иммунитета и возрастанием числа пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека.

Увеличение заболеваемости микозами во всем мире связывается с формированием все более особо вирулентных штаммов возбудителей (Антонов В.Б. и соавт., 1995). Дрожжеподобные грибы Candida чрезвычайно распространены в природе, и человек постоянно с ними соприкасается. Отмечено возрастание генерализованного кандидоза в детском возрасте с 1,9% случаев в 1975 г. до 15,1% в 1995 г., причем наряду со слизистыми оболочками и кожей входными воротами для кандидемии считается желудочно-кишечный тракт (Самсыгина Г.А. и соавт., 1996). В 40 - 60% случаев канди-доз остается нераспознанным, поздно

БИБЛИОТЕКА С. Пет«

О»

з

ченным, что значительно ухудшает его прогноз. Отмечена явная тенденция к росту числа кандидозов в детском возрасте. Е.В.Пронина (1996) указывает на частоту микозов у детей в пределах 15% в общей этиологической структуре гнойно-восполительных болезней. Статистика последних лет свидетельствует о том, что в 11,6% случаев детская летальность обусловлена недиагности-рованным при жизни генерализованным кандидозом (Пронина Е.В., 1996).

В детском возрасте грибковые заболевания ЛОР-органов выявляются чаще, чем у взрослых, и в значительной степени бывают обусловлены дис-бактериозами раннего возраста, а также различными факторами, ослабляющими реактивность детского организма. Имеет значение высокая частота кандидоза у беременных женщин с возможностью инфицирования новорожденных уже во время родов.

Рост заболеваемости кандидозами, инфицирование и суперинфицирование грибами способствуют переходу острых процессов в глотке в хронические, возникновению рецидивов и более тяжелому течению заболевания.

Исходя из вышеизложенного, представляется актуальным и своевременным проведение настоящего исследования для разработки вопросов диагностики и лечебной тактики при данном заболевании, поиска способов профилактики, своевременного выявления и повышения эффективности лечения с учетом возраста ребенка.

Необходимостью решения перечисленных выше вопросов обусловлена актуальность данного исследования. В плане медицинской реабилитации данной категории больных дальнейшие исследования в этом направлении являются перспективными и отвечают современным запросам прикладной медицины.

Цель исследования

Оптимизация этиопатогенетического общего и местного лечения детей с различными формами орофарингеального кандидоза.

Задачи исследования

1. Изучить особенности развития, клиники и течения орофарингеально-го кандидоза у детей в возрастном аспекте; определить факторы, способствующие возникновению орофарингеального кандидоза в детском возрасте.

2. Разработать и обосновать дифференциальную тактику комплексного лечения орофарингеальных кандидозов у детей с использованием современных антифунгальных препаратов; определить оптимальные комбинации и соотношения противогрибковых средств общего и местного применения.

3. Изучить состояние системы интерферона у данной группы больных и определить целесообразность использования препаратов интерферона и его индукторов в комплексе терапии.

4. Установить коррелляцию течения орофарингеальных кандидозов у детей с нарушением микробиоценоза кишечника.

Научная новизна работы

На достоверно большом клиническом материале изучены особенности клинического течения орофарингеального кандидоза у детей разного возраста.

В результате проведённого исследования разработаны и апробированы дифференцированные принципы выбора оптимального варианта комбинации современных антифунгальных препаратов общего и местного применения в зависимости от клинической формы и степени распространенности орофарингеального кандидоза.

Проведено исследование эффективности использования в комплексе лечения индукторов интерферона для коррекции интерферонового статуса при орофарингеальном кандидозе.

Целенаправленно исследовано нарушение микробиоценоза кишечника и его влияние на течение орофарингеального кандидоза у детей с включением в комплекс терапии биопрепаратов, восстанавливающих нормальный микробный статус кишечника.

Теоретический вклад

Изучены иммунологические изменения у детей с орофарингеальным кандидозом.

Впервые определены нарушения в системе интерферона у детей различных возрастных групп с орофарингеальным кандидозом и обоснована необходимость коррекции выявленных изменений препаратами генно-инженерного интерферона.

Показано наличие корреляционной связи между течением ОФК и нарушением микробиоценоза кишечника.

Практическая значимость работы

Изучены предрасполагающие факторы развития орофарингеального кандидоза у детей, в том числе в новорожденном и грудном возрасте.

Определены группы риска по развитию орофарингеального кандидоза.

Уточнены особенности клинического течения орофарингеального кан-дидоза в детском возрасте.

Впервые исследовано состояние системы интерферона у детей с оро-фарингеальным кандидозом и применен для лечения данной патологии препарат «виферон».

Даны рекомендации по профилактике орофарингеального кандидоза в детском возрасте.

Внедрение в практику

Разработанные методики диагностики и лечения орофарингеального кандидоза внедрены в клиническую практику в ЛОР-стационаре и поликлинике РДКБ МЗ РФ, ДТП № 16 г. Москвы, поликлинике им. Семашко, а также на клинических базах ГУ НКЦ оториноларингологии МЗ и СР РФ.

Материалы диссертации используются на курсах повышения квалификации врачей, при обучении клинических ординаторов и аспирантов ГУ НКЦ оториноларингологии МЗ и СР РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены на научно-практической конференции III клинического отдела ГУ НКЦ оториноларингологии МЗ и СР РФ 19 марта 2003 года, на научно-практической конференции ГУ НКЦО 23 июня 2003 года.

Апробация диссертации состоялась на расширеной научно- практической конференции ГУ НКЦ оториноларингологии МЗ РФ 11 июня 2004 гоДа.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, все в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 4 диаграммами, 10 рисунками, И таблицами. Библиография включает в себя 198 источников, включающих 127 работ отечественных и 71 работу зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности клинического течения орофарингеального кандидоза у детей, в том числе у новорожденных и детей грудного возраста.

2. Диагностический алгоритм при орофарингеальном кандидозе.

3. Состояние системы интерферона у детей с орофарингеальным кан-дидозом.

Содержание работы

Общая характеристика больных

С 2001 г. по 2004 г. под нашим наблюдением находилось 167 детей с ОФК в возрасте от 1 мес. до 15 лет. Пациенты были из Городской поликлиники №16 города Москвы (главный врач - Галаев B.C.), поликлинического отделения при РДКБ, отделения оториноларингологии РДКБ (главный врач -профессор Ваганов Н.Н.) , центра помощи на дому им. Семашко (главный врач - к.м.н. Нестеровская А.Ю.), поликлинического отделения при институте детской гематологии МЗ РФ (заведующая - к.м.н. Куликова О.В.).

Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст Число больных %

0 -1года 21 12,6

2 - 6 лет 49 29,3

7 - 11 лет 38 22,8

12-15 лет 59 35,3

Всего 167 100

По данным таблицы 1 видно, что ОФК чаще страдают дети от 12 до 15

лет.

Основными жалобами, предъявляемые больными, были следующие:

• несильные болевые ощущения или чувство дискомфорта в глотке: першение, неловкость при глотании;

• ощущение царапанья, жжения, инородного тела в горле;

• ухудшение общего самочувствия: появляется недомогание, разбитость, нерезко выраженная головная боль, повышение температуры в пределах субфебрильных цифр.

У больных, страдающих ОФК, отмечали ряд сопутствующей патологии.

При обследовании больных, страдающих орофарингеальным канди-дозом, нами было установлено, что 36% имели в анамнезе хронический тонзиллит, который в свою очередь характеризовался затяжным течением и резистентностью к лечению.

Большую роль в возникновении данного заболевания имели желудочно-кишечные расстройства. Кишечный тракт этих больных является постоянным источником аутоинфицирования дрожжеподобными грибами рода Candida, поскольку заболевания желудочно-кишечного тракта способствуют развитию дисбактериоза, на фоне которого значительно увеличивается количество грибов.

В наших наблюдениях 45% больных орофарингеальным кандидозом имели заболевания желудочно-кишечного тракта. Закономерно, что микоти-ческое поражение ротоглотки развивалось при различных желудочно-кишечных заболеваниях. В прежние годы опытные врачи обследование больных начинали с осмотра полости рта, считая, что слизистая оболочка едина и ее состояние в полости рта, как в зеркале, отражает состояние желудочно-кишечной системы.

Проведенные нами целенаправленные исследования частоты и тяжести кандидозного поражения новорожденных показали: у 38,8% детей первых суток жизни в мазках из зева выделяют грибы рода Candida, у 4,5% отмечается контаминация фекалий, что свидетельствует не только об интрана-тальном, но и, возможно, антенатальном, то есть дородовом инфицировании плода. Это свидетельствует как о недостаточной информированности врачей, так и о недостаточном внимании к этой патологии, расцениваемой зачастую как второстепенной или преходящей. До 37 - 40% диарей новорожденных обусловлено кандидозом желудочно-кишечного тракта с резко выраженной тенденцией к увеличению ее частоты.

По нашим наблюдениям кандидоз кишечника представлен диарейным синдромом (диарея, ассоциированная с Candida) или синдромом «раздраженной толстой кишки». Жалобы включали вздутие, боль в животе и частый,

нередко приступообразный, жидкий водянистый стул. Лихорадка, примеси крови и слизи, кишечные колики, тенезмы не характерны, но могут присутствовать в затянувшихся случаях. Иногда отмечались жалобы на зуд в области заднего прохода. У маленьких детей наблюдался пеленчатый дерматит. Данные симптомы были не склонны к разрешению при диете, голодании или смене антибиотика. У ослабленных больных длительная диарея приводила к дегидратации, метаболическому ацидозу, расстройству водно-электролитного баланса.

При проведении колоноскопии на слизистой кишечника был заметен белый налет. Язвенные изменения мы находили редко, а в части случаев при колоноскопии вообще не наблюдали изменений слизистой.

На рентгенограммах обнаруживали расширение тонкой кишки, высокоплотное содержимое, выраженный пневматоз в области подвздошной кишки, воздух во внутрипеченочных ветвях воротной вены.

Диагностические критерии кандидозной диареи включали: факторы риска, в числе которых лечение антибиотиками, особенно их комбинациями в числе больше 2-х, принадлежность к группам риска - дети до 12 мес, а также питание энтеральное или через назогастральный зонд, сниженное питание. Клинические данные включали хроническую, персистирующую диарею при исключении клинических и лабораторных признаков, характерных для диареи другой известной этиологии. Несмотря на наличие лабораторных данных подтверждения диагноза, наиболее веским критерием считалось быстрое клиническое улучшение состояния после пробного лечения противогрибковыми препаратами.

Так же по нашим наблюдениям орофарингеальный кандидоз развивался у детей, имеющих желудочно-кишечные дискинезии.

При обследовании больных с тяжелыми формами ОФК, сопровождающегося изменениями со стороны слизистой оболочки полости ротоглотки, трудно поддающимися лечению, нередко выявлялся диабет. Учитывая это, мы особенно тщательно обследовали больных с микотическим пораже-

и

нием ротоглотки с целью выявления диабета. В результате детального обследования 70 больных у 4 было выявлено латентное течение диабета, ранее не-диагностированное.

Микотические поражения ротоглотки возникали при общих тяжелых заболеваниях: системных болезнях крови (при данных заболеваниях имеет место уремия, ацидоз, снижение общей резистентности), злокачественных новообразованиях. Из наблюдавшихся нами больных - 11 были с заболеваниями кроветворных органов.

Заболевания кроветворной системы значительно снижали напряженность иммуногенеза, что приводило к усиленному развитию условно-патогенных микроорганизмов, особенно грибковой флоры.

Так же значение в возникновении орофарингеального кандидоза у больных с заболеваниями крови имеют злокачественные новообразования. По нашим данным 10% больных со злокачественными новообразованиями умирают от генерализованного кандидоза.

Нами проведены целенаправленные микологические обследования больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций и процессами. Установлено, что почти у всех больных с бластоматозным процессом различных локализаций (без опухолевого процесса в ротоглотке) в 3 и 4 стадии в посевах со слизистой оболочки ротоглотки обнаруживался значительный рост дрожжеподобных грибов рода Candida. У 10% больных с тяжелыми неоперабельными формами злокачественных новообразований (рак легкого, саркома голени и др.) с метастазами в различных органах были обнаружены выраженные проявления кандидоза слизистой оболочки ротоглотки. В начальных стадиях бластоматозного процесса орофарингеальный кан-дидоз встречаются значительно реже. Под влиянием опухолевых процессов у больных резко снижается напряженность иммуногенеза, что обусловливает рост и активацию грибковой флоры.

Немаловажную роль в развитии ОФК у детей имели врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния - первичная или вторичная

иммунная недостаточность. Большую роль при этом играют нарушения функции Т-лимфоцитов.

Следует отметить, что ОФК развивается на фоне анемии, авитаминозов, в частности нарушался биосинтез витаминов групп В, С, а также витамина К.

Отчетливое указание на травму как фактора, способствующего развитию заболевания, было выявлено у (19,3%) больных. Травмы или самый различный характер: укол рыбной косточкой, проталкивание пальцем таблетки, операционная травма при тонзиллэктомии. Кандидозное заболевание развилось после тонзиллэктомии в 4 наблюдениях. У 6 больных грибковый процесс локализовался непосредственно в месте травмы.

Некоторые больные страдали злокачественными новообразованиями: 1 больной - раком легкого и 2 человека - саркомой голени.

Клиническое течение орофарингеального кандидоза При орофарингеальном кандидозе воспалительные явления были выражены умеренно. Слизистая оболочка миндалин слегка гиперемированная, всегда имеются налеты, которые могут быть разнообразной формы и величины, но чаще наблюдаются множественные налеты небольших размеров белого или серого цвета. Налеты были различны и по виду: часто наблюдались творожистые налеты, иногда налет кажется пористым, крошковатым. Характерно, что налеты при кандидозе легко снимались. При этом обнажалась гладкая слизистая оболочка, но на этих участках она была более гиперемиро-ванная, чем окружающая налет. При выраженных и более глубоких процессах налеты были более плотные. После их удаления обнажалась эрозиро-ванная и легко кровоточащая слизистая оболочка, что может послужить основанием для установления ошибочного диагноза дифтерии глотки.

Для тонзиллярных микотических воспалений было характерно то, что налеты распространялись на язычок, мягкое небо, слизистую оболочку щек, корень языка, слизистую оболочку боковых валиков задней стенки глотки, дужки. Иногда развивался микотический глоссит. Если воспалительный процесс сочетался с изменениями на языке, то больные предъявляли жалобы на

постоянное жжение в нем. Регионарные лимфатические узлы увеличивались незначительно и были малоболезненными. Под налетами выявлялась гладкая, гиперемированная или эрозированная поверхность слизистой оболочки. У отдельных детей эрозии были более сильно выражены, т.е. по сути представляли собой язвенные изменения. Язвенные поражения миндалин и дужек при кандидозах - нечастое явление. Язвы на слизистой оболочке были, как правило неглубокими, их покрывал тонкий белый налет. Кровоточили язвы очень редко.

Кандидоз глотки может сочетаться с поражением углов рта - заедами и поражением губ - хейлитом. Клиническая картина у этих больных характеризовалась образованием эрозии в углах рта и мацерацией слизистой оболочки переходной складки губ. На поверхности поражения имелся тонкий белый налет. Слизистая оболочка и кожа на пораженных участках были инфильтрированы, утолщены.

При кандидозе красной каймы губ она была гиперемирована, утолщена, исчерчена радиально расположенными бороздами с мацерированым эпидермисом, и на этом фоне отчетливо определялись серовато-беловатые пленки различной величины.

Течение кандидоза миндалин носило подострый характер и чаще всего затяжное течение. Для орофарингеального кандидоза были характерны периодические обострения заболевания, которые в основном были связаны со своеобразием жизнедеятельности гриба - возбудителя данного патологического процесса.

При изучении клинических проявлений орофарингеального кандидоза у некоторых детей мы наблюдали осложнения в виде паратонзиллярного абсцесса. Форма заболевания была как абсцедирующей так и инфильтратив-ной. Это в основном были супратонзиллярные, т.е. с передней локализацией, и задние паратонзиллиты. Заболевание у таких детей было довольно длительным, чем при обычных паратонзиллитах, абсцесс созревал примерно не 10-12 день. Для этих форм паратонзиллита характерны отсутствие резких

болей при глотании и резко выраженного тризма. Спецификой клинических проявлений являлось наличие характерных налетов на миндалинах, которые служили основанием для проведения микологической диагностики.

В ряде случаев глотка и в частности миндалины были не только очагом инфекции, но и причиной диссеминированных форм глубоких микозов. О возможности инфицирования из глотки говорит распространение грибковой инфекции на нижележащие отделы дыхательного или пищеварительного трактов.

Вообще присутствие грибов в миндалинах не безразлично для человека. Эти микроорганизмы могут оказывать токсическое воздействие на весь организм, сенсибилизируя его и приводя к грибковой аллергии. Основные симптомы при первичном осмотре представлены в таблице 2.

Таблица 2

Основные симптомы при первичном осмотре

Группы сим-

птомов Симптоматика Число больных %

Болевой син- Небольшая боль или дискомфорт в глотке

дром при глотании. Ощущение царапанья, жжения, инородного тела в горле. 69 41,4

Симптомы со Гиперемия и инфильтрация кожи костного

стороны уха и отдела наружного слухового прохода; 19 11,3

слуховой трубы гиперемия и утолщение барабанной перепонки, смазанность опознавательных пунктов. На поверхности барабанной перепонки отмечаются белые, легко снимающиеся корочки, перфорации как правило не бывает. Также отмечаются: мацерация кожи слухового прохода, серозное отделяемое. Значительно реже отмечается рубцово-измененная перепонка.

Изменения со Выражены налеты на слегка гиперемиро-

стороны гло- ванной слизистой оболочки миндалин. 27 16,3

точного кольца Чаще отмечаются множественные налеты больших размеров. Цвет их чаше белый или серый, творожистого вида. Налеты могут захватывать мягкое небо, слизистую оболочку щек, корень языка, слизистую

оболочку боковых валиков задней стенки

ротоглотки, дужки.

Дисфония Выражена охриплость голоса. Обычно

это имеет хроническое течение с малоза- 3 1,8

метным началом, с постепенным развити-

ем и значительной длительностью заболе-

вания. Очень редко отмечается ощущение

инородного тела или першение.

Симптомы со Вздутие и боль в животе, частый, нередко

стороны ки- приступообразный, жидкий водянистый 36 21,6

шечника стул. В затянувшихся случаях могут присутствовать: лихорадка, примеси крови и слизи, кишечные колики, тенезмы, зуд в области заднего прохода.

Симптомы со Снижение местного и общего иммунитета

стороны им- 13 7,6

мунной систе-

мы

Всего 167 100%

Из таблицы 2 видно, что наиболее частыми симптомами ОФК являются: болевые ощущения в глотке при глотании, симптомы со стороны кишечника - вздутие и боль в животе, жидкий стул, а также выраженные налеты на слегка гиперемированной слизистой оболочке миндалин.

В таблице 3 представлены сроки обращаемости пациентов с орофа-рингеальным кандидозом к врачу.

Таблица 3

Сроки обращаемости к врачу

Сроки Начало заболевания Разгар заболевания Бессимптомное течение Всего

Число больных 65 77 25 167

% 38,9 46,1 15,0 100%

Из таблицы 3 видно, что дети, страдающие ОФК, чаще к врачу обращаются в разгар заболевания.

ОФК девочки болеют чаще, чем мальчики. Среди обследуемых больных было 89 девочек и 78 мальчиков.

Методы исследования

Все наблюдаемые нами больные ОФК подвергались тщательному клинико-лабораторному обследованию. Оно включало в себя помимо общеклинических исследований (для дифференциации диссеминированной и генерализованной форм микоза) также и специфические методы обследования, применяемые только для диагностики ОФК.

• Клинический осмотр ЛОР-органов с тщательным осмотром ротоглотки и носоглотки при помощи прямой и непрямой фарингоскопии и эндоскопии, непрямой ларингоскопии.

• Анамнез заболевания ребенка, анамнез состояния здоровья родителей, особенно матерей на предмет кандидоза влагалища, кандидоз кожи рук. Среди матерей отмечались те, у которых до беременности и в период беременности был кандидоз влагалища, ранее не леченный. Также отмечался кандидоз кожи рук у работников родильных домов и у матерей.

• Иммунологическое исследование крови. Данное исследование включало в себя определение иммуноглобулинов основных классов А, М, в. Иммунологическое исследование крови нами проведено всем детям. Отмечалось умеренное снижение иммуноглобулинов основных классов А, М, в, что, по нашему мнению, связано со снижением общей резистентности организма. У 16 исследуемых нами больных показатели иммуноглобулинов оставались неизмененными. Исследование проводилось до начала лечения и после него. Нами не выявлено четкой корреляции между нарушениями в имму-нограмме, ИНФ-статусе и тяжестью клинической картины заболевания. Однако, у больных, достигших клинической ремиссии, отмечалась нормализация показателей иммунограммы или значительное их улучшение.

В таблице 4 представлена динамика показателей фракций интерферона в процессе лечения.

Таблица 4

Показатели ИФН-а и -у в начале заболевания и после лечения

ИФН Начало заболевания После проведенного лечения Норма

ИФН-а 160-320 ед/мл 640-1280 ед/мл 640-1280 ед/мл

ИФН-у 64-82 ед/мл 128-256 ед/мл 128-256 ед/мл

Из таблицы 4 следует, что в начале заболевания ОФК отмечалось снижение продукции ИФН-а и ИФН-у, а после проведенного лечения показатели ИФН-а и ИФН-у соответствовали норме.

В таблице 5 приведена динамика показателей иммуноглобулинов на фоне лечения.

Таблица 5

Показатели иммуноглобулинов М, А, О, в начале заболевания и после проведенной терапии

Начало заболевания После лечения Норма

^А 1,07 -1,14 г/л 1,14-2.3 г/л 1,14-2,3 г/л

^М 1,03-1,08 г/л 1,09-2,3 г/л 1,09-2,3 г/л

8,1 - 9,0 г/л 9,2- 13,7 г/л 9,2 -13,7 г/л

Из таблицы 5 следует, что показатели иммуноглобулинов А,М,в в начале заболевания ОФК были снижены, а после проведенного лечения показатели иммуноглобулинов А,М,в соответствовали норме.

• Лабораторная диагностика (исследования проводились на базе клинике Аксиомед).

Для точной диагностики важен правильный забор патологического материала на исследование. Налеты с поверхности миндалин мы снимали при помощи ложки Фолькмана очень осторожно, чтобы не травмировать ткани. Налеты на поверхности миндалин обычно снимались нами достаточно легко. У 11 человек были очень плотные налеты, которые мы снимали при помощи ушного пинцета. При повышенном глоточном рефлексе нами применялось анестезирующее вещество - 2% раствор лидокаина. Далее собран-

ный материал (налеты) мы помещали на предметное стекло, и, не размазывая, покрывали другим предметным стеклом. Затем проводили микроскопические исследования как нативных, так и окрашенных препаратов. Применяли окраску по Романовскому-Гимзе. При этом методе окраски применяется смесь азура, эозина, метиленового синевого. После фиксации мазки окрашивали в течении 1 часа, потом краску смывали. Препарат просушивали и изучали под микроскопом при различной степени увеличения (х100, х200, х400, хбОО, х900). При окраске по Романовскому-Гимзе выявляли округлые или удлиненные, хорошо почкующиеся споры дрожжеподобных грибов рода Candida, а также нити псевдомицелия.

Вторым этапом микологической диагностики являлось культуральное исследование. Мы производили посевы патологического материала на элективную питательную среду Сабуро с последующим пересевом на среду Чапека (для определения видовой идентификации возбудителя микоза) и у всех обследованных больных выявляли однородный рост дрожжеподобных грибов рода Candida в каждой точке посева (для исключения ошибок посев производили в 2 - 4 пробирки). Следует подчеркнуть, что у части больных с хроническим тонзиллитом нами получены те же результаты, что и при ОФК.

Видовая идентификация грибов рода Candida проводилась нами на основании биохимических признаков. Виды грибов рода Candida идентифицировались при сбраживании Сахаров (глюкозы, мальтозы, лактозы, сахарозы, галактозы). Данное лабораторное исследование нами проводилось до и после проведенной терапии, а в случае тяжелого течения ОФК еще и один раз в год после окончания лечения в течение последующих 3 лет. При положительных результатах лечения рост гриба в посевах отсутствовал или был единичным (до 100 клеток в 1 мл). У 19 обследуемых нами детей результат был клинически положительным, то есть отмечался рост гриба в количестве от 5 до 7,5 тыс. колоний в 1мл, что было расценено нами как прогностически неблагоприятный тест, в связи с чем эти дети были взяты под диспансерное наблюдение.

• Исследование биоценоза кишечника. Всем детям мы проводили коцрологическое исследование: в кале отмечались мышечные волокна, жирные кислоты. Реакции на крахмал, непереваренную и переваренную клетчатку были резко положительные. Также всем детям мы проводили анализ кала на дисбактериоз. Анализ кала на дисбактериоз проводили до и после лечения. Как правило, при достижении клинической ремиссии ОФК происходила нормализация микрофлоры кишечника. Только у 19 детей с тяжелой формой ОФК отмечалось выраженное снижение количества бифидобактерий и лак-тобактерий, повышение содержания кишечной палочки; эти дети были взяты на диспансерный учет гастроэнтерологами.

• Исследование биохимического анализа крови с определением белковых фракций и холестерина (отмечалось снижение соотношения общий белок/альбумин за счет снижения общего белка, относительное на фоне патологического процесса снижение холестерина). Эти показатели имели большое значение для применения интерферонотерапии.

• Консультации специалистами-гастроэнтерологами (с последующей ЭФГДС и УЗИ органов брюшной полости) на предмет наличия гастритов, гастродуаденитов, дискинезии желчевыводящих путей, холециститов. При проведении эзофагогастродуаденоскопии отмечались признаки катарального гастрита или гастродуаденита, при проведении УЗИ органов брюшной полости отмечались незначительная деформация желчного пузыря, признаки дискинезии желчевыводящих путей.

• Ректороманоскопия проводилась для диагностики грибкового поражения слизистой оболочки кишечника. При проведении данного исследования выявлялось, что слизистая оболочка прямой и нисходящей кишок практически на всем протяжении была покрыта белым налетом. Производилось взятие налетов со слизистой оболочки кишечника с последующей микроскопией мазков для определения рода и вида возбудителя.

• Компьютерная томография околоносовых пазух и рентгенологическое исследование околоносовых пазух проводились для выявления по-

ражения пазух носа, так как часто орофарингеальный кандидоз сочетается с синуситами. В частности рентгенологическое исследование околоносовых пазух проводилось для диагностики синуситов, из которого было видно нерезкое, «облаковидное», неравномерное затемнение околоносовых пазух, а в некоторых случаях отмечались признаки деструкции костных стенок пазух. Для исключения грибковой этиологии синуситов в отдельных случаях проводилась КТ околоносовых пазух, которая дает характерные признаки грибковой инвазии в синусы - снижение прозрачности в области медиальной и нижней стенок верхнечелюстных пазух, а также угловых участков (бухт), в основном между медиальной и нижней или латеральной стенками пазух. В лобной пазухе чаще поражаются нижнелатеральный угол и глазничная стенка. Клетки решетчатого лабиринта поражаются очень редко (отмечается неравномерное снижение прозрачности передних и средних клеток решетчатого лабиринта).

Оценка состояния системы интерферонового статуса и методы его коррекции

Для оценки системы интерферона у больных с ОФК и в целях оптимизации схем использования генно-инженерных интерферонов, а также индукторов интерферона нами проводилось определение ИФН-статуса. ИФН- статус оценивался по четырем основным показателям: уровню циркулирующего в крови эндогенного ИФНа, по способности лейкоцитов продуцировать in vitro а- и у-ИФН, а также уровню спонтанного ИФНа.

Определение ИФН-статуса проводили в цельной крови микрометодом по методическим рекомендациям, предложенным С.С. Григорян (1989) на базе отдела интерфероногенеза НИИЭМ им Н.Ф. Гамалеи (заведующий отделом акад. РАЕН, д.б.н., проф. Ф.И. Ершов).

Нарушения ИФН - статуса у больных с ОФК (собственые наблюдения)

С учетом рецидивирующего оппортунистического характера грибковой инфекции, преобладания в течение микоза инфекционно-аллергического

компонента и возникновения вторичного иммунодефицита у детей с ОФК нами проведено исследование ИФН-статуса у 45 больных. Учитывая, что метод исследования достаточно дорогостоящий, не всем детям возможно было проведение данного исследования (по социальным причинам).

Исследования показателей ИФН-статуса дали нам возможность судить об иммунореактивности организма in situ. Повышение титров сывороточного ИФНа свидетельствовало об острой стадии заболевания, а прямая связь между показателями ИФН- а, ИФН-у и обратная с количеством сывороточного ИФНа и тяжестью заболевания позволяли косвенно судить об остроте и тяжести ОФК.

У всех 45 обследованных нами больных в ИФН-статусе отмечено повышение сывороточного ИФН. Наряду с этим у 28 детей установлено снижение продукции ИФН-сс и у 25детей ИФН-у. У 10 детей отмечался дефицит ИФН-системы 3 степени, у 5детей - 2 степени, а у 2 из 45 обследуемых снижения уровня ИФН-а и ИФН-у не отмечалось.

Снижение продукции ИФН-а и ИФН-у говорило о дефектности системы ИФНа и являлось показанием для ИФН-заместительной терапии.

В таблицах 6 и 7 представлены показатели продукции лейкоцитами периферической крови а- и у-ИФН у больных ОФК.

Таблица № 6

Уровень продукции лейкоцитами периферической крови а-ИФН у больных ОФК

Уровень а-ИФН ед/мл 640-1280 320 160 40-80 Всего:

Число больных 2 28 5 10 45

% 4,4 62.2 11,1 22,3 100%

Из таблицы № 6 видно, что у большинства детей с ОФК отмечается дефицит продукции ИФН-а II степени.

Таблица 7

Уровень продукции у-ИФН лейкоцитами периферической крови у боль-

ных ОФК

Уровень у-ИФН ед/мл 128-256 64 32 16 8 Всего:

Число больных 2 25 8 6 4 45

% 4,4 55,6 17,8 13,3 8,9 100%

Из таблицы видно № 7, что у большинства детей с ОФК отмечается дефицит продукции ИФН-у II степени.

В таблице 8 представлены показатели сывороточного ИФН-а в периферической крови больных ОФК.

Таблица № 8

Уровень сывороточного ИФН-а в периферической крови больных ОФК

Уровень сывороточного ИФНа ед/мл 2-8 16-64 Всего:

Число больных 23 22 45

% 51,1 48,9 100%

Из таблицы 8 видно, что у большинства наблюдаемых нами больных был повышен уровень сывороточного ИФН-а в переферической крови.

Результаты проведенного нами целенаправленного исследования показателей интерферонового статуса у детей, страдающих орофарингеальным кандидозом, явились основанием для проведения корригирующей иммунотерапии.

Методы коррекции интерферонового статуса у больных с ОФК

В качестве заместительной терапии мы использовали генно-инженерный препарат интерферона - виферон, а также местный природный индуктор интерферона - мазь мегасин для обработки слизистой оболочки каймы губ, углов полости рта при кандидозных заедах и кандидозном хейли-те.

Мы назначали виферон по следующей схеме: по 1 свече возрастной дозировки 2 раза в день ежедневно с интервалом в 12 часов в течение 10 дней, далее в той же дозе 2 раза в день 3 раза в неделю в течение месяца. В ходе применения виферона у наших наблюдаемых больных ОФК не отмечались аллергические реакции. Эффект развивался уже в первые три дня терапии.

Нами была применена мазь «Мегасин» при кандидозных заедах и при кандидозном хейлите и подтверждена её высокая эффективность. Мазь способствовала ускорению терапевтического эффекта и предупреждала рецидивы заболевания. При этом мазь мегасин хорошо переносилась больными, не вызывая побочных явлений, совместима и хорошо сочетается со всеми лекарственными препаратами.

Результаты лечения

В катамнезе нами прослежен 121 пациент с ОФК. Эти пациенты наблюдались в ДТП №16 города Москвы, в центре помощи на дому им. Семашко, частично дети, наблюдаемые в поликлиническом отделении при РДКБ, в поликлиническом отделении института детской гематологии МЗ РФ. Остальные пациеты - иногородние, находились на стационарном лечении в РДКБ, по техническим причинам проследить катамнестические данные этих пациентов не представлялось возможным.

Оценка результатов проводилась по следующим критериям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты.

1. Хорошие результаты характеризовались полной клинической и лабораторной ремиссией, отсутствием жалоб.

2. Удовлетворительные результаты характеризовались наличием жалоб на незначительные першение и чувство дискомфорта в глотке.

При проведении осмотра ротоглотки отмечалась сосудистая инъекция на поверхности миндалин. Слизистая миндалин была розовая.

При проведении микологического исследования — определялись следовые количества грибов рода Candida, видовая идентификация - Albicans.

При проведении исследования крови на ИФН-статус выявлялось снижение продукции ИФН-сс и -у 1 степени.

При исследовании кишечной микрофлоры выявлялся дисбактериоз кишечника 1 степени.

При исследовании крови на иммуноглобулины показатели Ig A, M, G соответствовали норме.

В плане лечения данная группа детей получала: противогрибковые препараты из группы азольных производных, генно-инженерный препарат интерферона - виферон по отработанной схеме, эубиотики, а также для местного лечения современные атисептики (р-р гексорала), раствор люголя, раствор витамина В-12, облепиховое масло, полиеновые антибиотики.

3. Неудовлетворительные результаты. Данные рузультаты характеризуются наличием жалоб на першение в глотке, неловкость при глотании.

При осмотре ротоглотки имелись наложения на поверхности миндалин, миндалины незначительно гиперемироваы. Также отмечены поражения углов рта (заеды) и красной каймы губ (хейлит).

При проведении микологического исследования имелся обширный рост грибов рода Candida, видовая идентификация - Albicans.

При исследовании кишечной микрофлоры выявлялся дисбактериоз 2 -3 степени.

При исследовании крови на ИФН-статус отмечено снижение продукции ИФН-а и -у 2 степени.

При исследовании крови на иммуноглобулины выявлялось снижение Ig классов А, М, G.

В плане лечения данная группа детей получала следующие препараты: противогрибковые препараты из группы азольных производных и полиено-вые антибиотики, генно-инженерный препарат интерферона - виферон по отработанной схеме, эубиотики, препарат октагам (для нормализации Ig классов А, М, G), а также препараты для местного лечения: современные антисептики, растворы люголя, витамина В-12, аскорбиновой кислоты. Также

применяли для местного лечения полиеновые антибиотики и облепиховое масло.

Данная группа детей имела тяжелую сопутствующую патологию: острый и хронический лейкоз, тяжелую форму течения сахарного диабета I типа, онкологические заболевания.

В таблице 9 представлена оценка результатов лечения пациентов с

ОФК.

Таблица 9

Оценка результатов лечения

Критерий оценки Число больных %

Хороший результат 93 76,9

Удовлетворительный результат 19 15,7

Неудовлетворительный результат 9 7,4

Всего 121 100

Из таблицы 9 видно, что после проведенного лечения у большинства детей с ОФК отмечен хороший результат.

Диаграмма 1 иллюстрирует сравнительную эффективность противогрибковых препаратов, используемых для местного применения.

Диаграмма № 1

Сравнительная оценка эффективности применения противогрибковых препаратов для местного лечения при ОФК у детей

1<ТГГГа

ШБ

р-р Вит. В р-р р-р р-р

12 Аскорб. к-Гесорала Люголя ты

ЕЗ Клиническое

выздоровление □ Лабораторное выздоровление

Выводы

1. Основными факторами, способствующими развитию ОФК в детском возрасте являются: рецидивирующие воспалительные заболевания глотки, травма ее слизистой оболочки, дисбактериоз кишечника, системные заболевания крови, иммунодефицитные состояния, авитаминозы, длительное лечение антибиотиками и кортикостероидными препаратами, а также наличие кандидоза половых органов у матери.

Особенностями ОФК у детей являются: рецивирующее течение, наличие нарушений микробиоценоза кишечника и в системе интерферона.

2. В комплексе рациональной терапии ОФК у детей целесообразно применение противогрибковых препаратов общего и местного действия, эубио-тиков, генно-инженерных интерферонов, витаминов, современных антисептиков.

3. У детей с ОФК в системе ИФНа достоверно определяются нарушения в виде снижения продукции ИФН-сс и -у 1 - 2 степени, что служит основанием для включения в комплекс терапии препаратов генно-инженерного ИФНа и индукторов ИФНа.

4. Установлена корреляция течения ОФК у детей с нарушениями микробиоценоза кишечника, что является показанием для включения в комплекс терапии препаратов группы эубиотиков.

Практические рекомендации

1. Необходимо тщательно собирать анамнез у матерей (наличие кан-дидоза влагалища, ротовой полости и рук) с целью определения групп риска детей по развитию ОФК.

2. У детей с группой риска по развитию ОФК и с уже развившимся ОФК необходимо ограничить применение антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового рядов, паровых ингаляций, кортикостероидов, физиотерапии (УВЧ, СВЧ).

3. В комплекс антифунгальной терапии целесообразно включать препараты: полиеновые антибиотики, азольные производные, пиримидиновые производные, тербинафин, алиламины, триазольные производные, современные антисептики. У детей первого года жизни препаратом выбора является дифлюкан.

4. При тяжелых формах течения ОФК необходимо исследование ИФН-статуса и его коррекция с учетом выявленных нарушений препаратами генно-инженерного ИФН.

5. Препаратом выбора для лечения нарушений ИФН-статуса при ОФК у детей является виферон, который целесообразно применять по схеме: детям до 3-х лет виферон -150, детям от 3-х до 8 лет виферон-500, детям от 8 лет и старше виферон-1 млн; по 1 свече 2 раза в день ежедневно с интервалом 12 часов в течение 10 дней, далее в той же дозе 2 раза в день 3 раза в неделю в течение месяца.

6. Для местного лечения ОФК у детей можно применять индуктор ИФНа - мазь мегасин.

7. В комплексе лечения ОФК у детей необходимо проводить коррекцию нарушений микробиоценоза кишечника биопрепаратами, которые следует принимать от 3 недель до 3 месяцев и антисептическими препаратами. При 3 степени нарушения микробиоценоза кишечника назначают антибиотики для подавления кишечной инфекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Грибковые заболевания глотки в детском возрасте. // Научно - практический журнал "Детская больница". - М., 2001. - С. 138. (совместно с В.Р. Чистяковой, И.В. Наумовой).

2. Грибковые заболевания глотки в детском возрасте. // Научно - практический журнал "Детская больница". - М., 2000. - С. 45-47. (совместно с В.Р. Чистяковой, И.В.Наумовой).

3. Сравнительная характеристика противогрибковых препаратов при лечении отомикозов у детей. // Научно - практический журнал "Детская больница". - М., 2000. - С. 139 - 140. (совместно с В.Р. Чистяковой, И.В. Наумовой).

4. Грибковые заболевания глотки у детей. // "Новости оториноларингологии и логопатологии" - 2001 - №1. - С. 110-113.

5. Исследование эффективности препарата флуифорт при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух. // Тезисы доклада на 7 Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". - М., 1999. - С. 276.

6. Современные подходы к диагностике и лечению орофарингеального кандидоза у детей. // "Новости оториноларингологии и логопатологии". -2002-34.-С. 23-27.

7. Современные подходы к диагностике и лечению орофарингеального кандидоза. // Тезисы доклада на Республиканскую конференцию "современные проблемы оториноларингологии", посвященной 200-летнему юбилею 1-ой ГКБ. - М, 2002. - С. 304-305.

8. Лабораторная диагностика орофарингеального кандидоза. // Научная статья на Всероссийскую научно - практическую конференцию "Проблемы реабилитации в оториноларингологии", посвященную памяти и 80 — летию со Дня рождения академика И.Б. Солдатова. //Российская оториноларингология - Самара, 2003, №2(5), - С. 183-185.

9. Современные аспекты диагностики и лечения орофарингеального кан-дидоза у детей. // Российская оториноларингология, 2004, №1(8), С. 115-117.

Отпечатано в ООО«Аведа» 117342, Москва, ул. Введенского, д.8, тел. 332-50-94.

Подписано в печать 19.10.2004 г. Формат 60x90/16. Тираж 100 экз. 1.0 п.л. Бумага New SvetoCopy.

»20078

РНБ Русский фонд

2OO5-4 И8З2

Актуальность проблемы

С начала 70-х годов отмечено стремительное возрастание грибковой инфекции в патологии детского возраста. При этом резко возросла частота микотического поражения ЛОР-органов, особенно орофарингеального кан-дидоза. Одной из глобальных причин роста микозов считаются серьёзные экологические изменения, происходящие на планете в последние десятилетия, способствующие изменению состояния микроэкологии и иммунореак-тивности детского организма (Белобородова Н.В., 1998).

Имеет значение хроническое лучевое воздействие малых доз радиации в районах использования дефолиантов. Наряду с ухудшением экологических условий существенную роль играют: широкое, подчас необоснованное использование антибиотиков широкого спектра действия (преимущественно подавляющих грамотрицательную флору), кортикостероидных препаратов (по поводу различной соматической патологии), использование цитостати-ков, лучевой терапии, гиповитаминоз, частые инфекционные заболевания детей, сахарный диабет и другие тяжелые эндокринные заболевания, системные заболевания крови, хроническая патология желудочно-кишечного тракта, сенсибилизация и ослабление организма в связи с перенесенными тяжелыми заболеваниями наряду с нарушением иммунитета и возрастанием числа пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека.

Увеличение заболеваемости микозами во всем мире связывается с формированием все более особо вирулентных штаммов возбудителей (Антонов В.Б. и соавт., 1995). Дрожжеподобные грибы Candida чрезвычайно распространены в природе, и человек постоянно с ними соприкасается. Отмечено возрастание генерализованного кандидоза в детском возрасте с 1,9% случаев в 1975 г. до 15,1% в 1995 г., причем наряду со слизистыми оболочками и кожей входными воротами для кандидемии считается желудочнокишечный тракт (Самсыгина Г.А. и соавт., 1996). В 40 - 60% случаев канди-доз остается нераспознанным, поздно диагностированным и неправильно леченным, что значительно ухудшает его прогноз. Отмечена явная тенденция к росту числа кандидозов в детском возрасте. Е.В.Пронина (1996) указывает на частоту микозов у детей в пределах 15% в общей этиологической структуре гнойно-восполительных болезней. Статистика последних лет свидетельствует о том, что в 11,6% случаев детская летальность обусловлена недиагности-рованным при жизни генерализованным кандидозом (Пронина Е.В., 1996).

В детском возрасте грибковые заболевания ЛОР-органов выявляются чаще, чем у взрослых, и в значительной степени бывают обусловлены дис-бактериозами раннего возраста, а также различными факторами, ослабляющими реактивность детского организма. Имеет значение высокая частота кандидоза у беременных женщин с возможностью инфицирования новорожденных уже во время родов.

Рост заболеваемости кандидозами, инфицирование и суперинфицирование грибами способствуют переходу острых процессов в глотке в хронические, возникновению рецидивов и более тяжелому течению заболевания.

Исходя из вышеизложенного, представляется актуальным и своевременным проведение настоящего исследования для разработки вопросов диагностики и лечебной тактики при данном заболевании, поиска способов профилактики, своевременного выявления и повышения эффективности лечения с учетом возраста ребенка.

Необходимостью решения перечисленных выше вопросов обусловлена актуальность данного исследования. В плане медицинской реабилитации данной категории больных дальнейшие исследования в этом направлении являются перспективными и отвечают современным запросам прикладной медицины.

Цель исследования:

Оптимизация этиопатогенетического общего и местного лечения детей с различными формами орофарингеального кандидоза.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности развития, клиники и течения орофарингеального кандидоза у детей в возрастном аспекте; определить факторы, способствующие возникновению орофарингеального кандидоза в детском возрасте.

2. Разработать и обосновать дифференциальную тактику комплексного лечения орофарингеальных кандидозов у детей с использованием современных антифунгальных препаратов; определить оптимальные комбинации и соотношения противогрибковых средств общего и местного применения.

3. Изучить состояние системы интерферона у данной группы больных и определить целесообразность использования препаратов интерферона и его индукторов в комплексе терапии.

4. Установить коррелляцию течения орофарингеальных кандидозов у детей с нарушением микробиоценоза кишечника.

Научная новизна работы

На достоверно большом клиническом материале изучены особенности клинического течения орофарингеального кандидоза у детей разного возраста.

В результате проведённого исследования разработаны и апробированы дифференцированные принципы выбора оптимального варианта комбинации современных антифунгальных препаратов общего и местного применения в зависимости от клинической формы и степени распространенности орофарингеального кандидоза.

Проведено исследование эффективности использования в комплексе лечения индукторов интерферона для коррекции интерферонового статуса при орофарингеальном кандидозе.

Целенаправленно исследовано нарушение микробиоценоза кишечника и его влияние на течение орофарингеального кандидоза у детей с включением в комплекс терапии биопрепаратов, восстанавливающих нормальный микробный статус кишечника.

Теоретический вклад

Изучены иммунологические изменения у детей с орофарингеальным кандидозом.

Впервые определены нарушения в системе интерферона у детей различных возрастных групп с орофарингеальным кандидозом и обоснована необходимость коррекции выявленных изменений препаратами генно-инженерного интерферона.

Показано наличие корреляционной связи между течением ОФК и нарушением микробиоценоза кишечника.

Практическая значимость работы

Изучены предрасполагающие факторы развития орофарингеального кандидоза у детей, в том числе в новорожденном и грудном возрасте.

Определены группы риска по развитию орофарингеального кандидоза.

Уточнены особенности клинического течения орофарингеального кандидоза в детском возрасте.

Впервые исследовано состояние системы интерферона у детей с орофарингеальным кандидозом и применен для лечения данной патологии препарат «виферон».

Даны рекомендации по профилактике орофарингеального кандидоза в детском возрасте.

Внедрение в практику

Разработанные методики диагностики и лечения орофарингеального кандидоза внедрены в клиническую практику в ЛОР-стационаре и поликлинике РДКБ МЗ РФ, ДТП № 16 г. Москвы, поликлинике им. Семашко, а также на клинических базах ГУ НКЦО МЗ РФ.

Материалы диссертации используются на курсах повышения квалификации врачей, при обучении клинических ординаторов и аспирантов ГУ НКЦ оториноларингологии МЗ РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены на научно-практической конференции III клинического отдела ГУ НКЦО 19 марта 2003 года, на научно-практической конференции ГУ НКЦО 23 июня 2003 года.

Апробация диссертации состоялась на расширеной научно- практической конференции ГУ НКЦ оториноларингологии МЗ РФ 11 июня 2004 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, все в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 4 диаграммами, 10 рисунками, 11 таблицами. Библиография включает в себя 198 источников, включающих 127 работ отечественных и 71 работу зарубежных авторов.

выводы

1. Основными факторами, способствующими развитию ОФК в детском возрасте являются: рецидивирующие воспалительные заболевания глотки, травма ее слизистой оболочки, дисбактериоз кишечника, системные заболевания крови, иммунодефицитные состояния, авитаминозы, длительное лечение антибиотиками и кортикостероидными препаратами, а также наличие кандидоза половых органов у матери.

Особенностями ОФК у детей являются: рецивирующее течение, наличие нарушений микробиоценоза кишечника и в системе интерферона.

2. В комплексе рациональной терапии ОФК у детей целесообразно применение противогрибковых препаратов общего и местного действия, эубио-тиков, генно-инженерных интерферонов, витаминов, современных антисептиков.

3. У детей с ОФК в системе ИФНа достоверно определяются нарушения в виде снижения продукции ИФН-а и -у 1 - 2 степени, что служит основанием для включения в комплекс терапии препаратов генно-инженерного ИФНа и индукторов ИФНа.

4. Установлена корреляция ОФК у детей с нарушениями микробиоценоза кишечника, что является показанием для включения в комплекс терапии препаратов группы эубиотиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо тщательно собирать анамнез у матерей (наличие канди-доза влагалища, ротовой полости и рук) с целью определения групп риска детей по развитию ОФК.

2. У детей с группой риска по развитию ОФК и с уже развившимся ОФК необходимо ограничить применение антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового рядов, паровых ингаляций, кортикостероидов, физиотерапии (УВЧ, СВЧ).

3. В комплекс антифунгальной терапии целесообразно включать препараты: полиеновые антибиотики, азольные производные, пиримидиновые производные, тербинафин, алиламины, триазольные производные, современные антисептики. У детей первого года жизни препаратом выбора является дифлюкан.

4. При тяжелых.формах течения ОФК необходимо исследование ИФН-статуса и его коррекция с учетом выявленных нарушений препаратами генно-инженерного ИФН.

5. Препаратом выбора для лечения нарушений ИФН-статуса при ОФК у детей является виферон, который целесообразно применять по схеме: детям до 3-х лет виферон -150, детям от 3-х до 8 лет виферон-500, детям от 8 лет и старше виферон-1 млн; по 1 свече 2 раза в день ежедневно с интервалом 12 часов в течение 10 дней, далее в той же дозе 2 раза в день 3 раза в неделю в течение месяца.

6. Для местного лечения ОФК у детей можно применять индуктор ИФНа - мазь мегасин.

7. В комплексе лечения ОФК у детей необходимо проводить коррекцию нарушений микробиоценоза кишечника биопрепаратами, которые следует принимать от 3 недель до 3 месяцев и антисептическими препаратами. При 3 степени нарушения микробиоценоза кишечника назначают антибиотики для подавления кишечной инфекции.