Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

На правах рукописи

Нуриева Наталья Сергеевна

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

' 3 МАЙ 2012

Пермь 2012

005018923

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Филимонова Ольга Ивановна

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Важенин Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России Гилева Ольга Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России Жолудев Сергей Егорович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО ЧГМА Минздравсоцразвития России Латюшнна Лариса Сергеевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится ¿У _ 2012 года в

& часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу: 614990, г.Пермь, ул.Петропавловская 26

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России и с авторефератом на сайте vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан ¿¿-/^Уб'с^с^Ш 12 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на очевидный прогресс современной онкологии, злокачественные новообразования по-прежнему составляют важнейшую медико-социальную проблему, характеризуемую высокими показателями заболеваемости и смертности, поздней диагностики и соответственной обращаемостью больных за лечением, а так же частой инвалидизацией (Давыдов М.И, 2009).

Современные принцы в лечение злокачественных опухолей орофаринге-альной зоны основаны на мультидисциплинарном подходе, что позволяет уменьшить объем хирургических вмешательств, а в некоторых случаях даже избежать их (Канаев C.B., 2005, Тер-Ованесов М.Д. 2005, Важенин A.B., 2009). Фиксируемые клиницистами, результаты комплексного лечения опухолей данной локализации, более эффективны, нежели результаты изолированного лучевого, химиотерапевтического или хирургического методов лечения (Rubenstein Е.В., 2004, Salama A.R., 2009).

Ведущие онкологические клиники имеют достаточный, положительный опыт комбинированного лечения опухолей орофарингеальной зоны, что в целом позволяет оценивать отдаленные результаты противоопухолевой терапии и сравнивать ее различные протоколы (Чиссов В.И., 2005, Давыдов М.И., 2009). Однако для оценки эффективности лечения важным является изучение не только его положительных результатов, но и побочных эффектов, осложнений и реакций. При характеристике, эффективности применения комплексного метода лечения злокачественных опухолей орофарингеальной зоны, не всегда описывают нежелательные последствия, или им уделяется незаслуженно малое внимание (Скатова Е.А., 2002; Ивасенко П.И., 2010; Suntharalingam M., 2004). Вместе с тем, именно развитие особых, порой весьма манифестных «реакций» со стороны органов и тканей орофарингеальной зоны на проводимую противоопухолевую терапию, приводит к вынужденным перерывам и увеличению продолжительности специализированного лечения, развитию функциональных нарушений в жевателыю-речевом аппарате и проблемам питания пациентов (перевод на трубочный стол), и, в конечном счете, снижение стоматологических показателей качества жизни переводу пациента

При анализе данных литературы по изучаемой проблеме выявлено, что большая часть работ исследуемого направления, посвящена радиологическим аспектам онкологического лечения больных со злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны (Моисеенко В.М., 2002; Труфанов Г.Е., 2009; Jordan P.A., 2006). В то время как расширенные исследования, изучающие хирургические, химиотерапевтические реакции органов и тканей в доступной литературе практически отсутствуют. Кроме того, в литературе лишь мозаично анализируются осложнения фотодинамической терапии онкопато-логии, несмотря на распространенность этого современного метода лечения опухолей орофарингеальной зоны. Единственным общепринятым, но, к со-

жалению, малораспространенным методологическим подходом для учета и анализа ранних осложнений комбинированного лечения в онкологической практике является система СТС (Common Toxicity Criteria - совокупных критериев токсичности) (Seegenschmiedt М.Н., 1998). Эта классификационная система рассматривает ранние осложнения не по причине их возникновения, а по топографии органов - мишеней. Универсальность и стандартность делают классификацию СТС «симптоматической», позволяющей только констатировать наличие осложнений, не осмысливая их патогенетические механизмы, и, следовательно, выбирать конкретную тактику профилактики и лечения (Baumann М., 2008/ Практически все исследования, касающиеся поздних осложнений комбинированного лечения, опираются на классификационную систему LENT (Late Effect Normal Tissue - поздних эффектов в нормальных тканях). Представленная шкала является громоздкой, сложной и трудноприменимой на практике для изучения реакций комбинированного противоопухолевого лечения опухолей конкретной локализации. Кроме этого, все указанные классификации ориентированы на специалистов онкологического профиля, в то время как коррекция осложнений и реакций орофарингеалыюй зоны, должна осуществляется подготовленными врачами-стоматологами.

Так как проблема побочных эффектов комбинированного лечения злокачественных новообразований орофарингеалыюй зоны представляется недостаточно изученной, отсутствуют и сведенья об оптимальных методах профилактики и лечения таких состояний. Это обстоятельство нередко является причиной необоснованных отказов в оказании стоматологической помощи таким пациентам. Часть практических стоматологов полагает, что оказание стоматологической помощи до, на этапах и после комплексного лечения, может вызвать «лавинообразное» нарастание количества осложнений как стоматологического, так и онкологического характера (Молоткова Н.Г., 1996; Rischin D., 2005). Данное мнение субъективно, требует глубокого научного анализа.

Таким образом, проблема профилактики и рациональной коррекции нежелательных эффектов противоопухолевой терапии злокачественных новообразований орофарингеалыюй зоны, сопряженная с необходимостью стоматологической подготовки, сопровождения и реабилитации онкологических пациентов, получающих комплексное специализированное лечение, на сегодняшний день представляется чрезвычайно важной. Актуальность обоснована, с одной стороны, распространенностью и популярностью многокомпонентного подхода к противоопухолевой терапии, с другой - отсутствием обстоятельных исследований, посвященных проблеме осложнений комбинированного лечения и методик стоматологической подготовки, коррекции и реабилитации.

Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилось улучшение непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны за счет снижения частоты и тяжести нежелательных клинических эффектов, путем разработки и научного обоснования системы стоматологического сопровождения и реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить частоту, клинические особенности химиолучевых реакций и осложнений при комплексном лечении злокачественных новообразований орофарингеалыюй зоны, оценить степень их влияния на результативность противоопухолевой терапии;

2. исследовать частоту, спектр, тяжесть осложнений хирургического лечения и фотодинамической терапии, при комплексном лечении злокачественных новообразований орофарингеалыюй зоны;

3. проанализировать и научно обосновать оптимальный способ определения динамики течения химиолучевых реакций слизистой оболочки полости рта, на этапах комплексной терапии злокачественных новообразований орофарингеальной зоны;

4. разработать алгоритм и методологию стоматологической подготовки пациентов к комплексному лечению злокачественных новообразований орофарингеалыюй зоны, создать индивидуальные защитные ортопедические устройства для фиксации положения органов и тканей полости рта, а так же для профилактики осложнений при проведении противоопухолевой терапии;

5. обосновать необходимость стоматологической помощи после завершения комплексного лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны и предложить алгоритм реабилитационных стоматологических мероприятий для пациентов данной категории;

6. разработать и научно обосновать концепцию стоматологической помощи пациентам со злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны на этапах комплексной противоопухолевой терапии.

Научная новизна работы

Впервые побочные эффекты комбинированного лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны: лучевого, химиотерапевтиче-ского, хирургического и фотодинамического компонента, изучены на основании междисциплинарного подхода, как единая стоматологическая и онкологическая проблема.

Установлено, что спектр и выраженность клинических эффектов комбинированного лечения не зависит от нозологической формы опухолей орофарингеальной зоны. А между нежелательными клиническими эффектами, обусловленными разными компонентами лечения, даже при условии их адекватного проведения, наблюдается синдром взаимного отягощения.

Выявлено, что в структуре нежелательных эффектов комплексного лечения злокачественных опухолей орофарингеальной зоны преобладают обратимые химиолучевых реакции слизистой оболочки полости рта, тяжесть которых не влияет на тактику лечения. Хирургически-обусловленные осложнения комбинированного лечения злокачественных опухолей орофарингеальной зоны составляют более трети всех осложнений, и в основном, представ-

лены выраженными функционально-косметическими расстройствами челю-стно-лицевой области. Осложнения, при проведении фотодинамической терапии в орофарингеальной зоне, отмечаются относительно редко и носят неспецифический характер.

Разработаны, апробированы и внедрены в практическое здравоохранение новые методики стоматологического сопровождения на этапах комплексного противоопухолевого лечения, а также алгоритмы стоматологической реабилитации, позволяющие улучшить результаты комплексной противоопухолевой терапии.

Патент 2404703 РФ от 27.10.10 «Способ определения площади поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с помощью силиконовых оттискных материалов»;

Патент 88555 РФ от 28.11.09. «Устройство для профилактики местных лучевых реакций языка»;

Патент 90335 РФ от 10.01.10 «Устройство для профилактики местных лучевых реакций зубов»;

Патент 2406464 РФ от 20.12.10 «Способ изготовления разборной модели для протезов мягкого неба».

Практическая значимость работы

Разработана и научно обоснована система стоматологической подготовки и сопровождения пациентов со злокачественными опухолями орофарингеальной зоны на этапах комплексного специализированного лечения.

С учетом этапности комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны, предложены эффективные меры стоматологической профилактики нежелательных клинических реакций и осложнений у пациентов данной категории.

Создана, апробирована и внедрена в практическое здравоохранение серия новых и усовершенствованных защитных ортопедических устройств, используемых пациентом во время сеансов лучевой терапии, а так же после оперативного вмешательства.

Разработанные алгоритмы стоматологической помощи онкологическим больным после комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны, которые могут являться основой включения в медицинские стандарты регионального уровня, и могут быть рекомендованы для применения в специализированных учреждениях онкологического профиля.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Химиолучевые мукозиты, суммарно выявляющиеся у 60-70% больных, получающих комплексное лечение по поводу злокачественных новообразований орофарингеальной зоны, не оказывают существенного влияния на проведение противоопухолевого лечения и не являются критическим фактором, определяющим его продолжительность.

2. До 80% осложнений хирургического лечения, у пациентов получающих комплексную противоопухолевую терапию злокачественных опухолей орофарингеальной зоны - это нарушения функций жевания, глотания, ре-чеобразования. Эти состояния требуют обязательной стоматологической коррекции, так как влекут за собой выраженные функциональные и психические изменения и могут оказывать неблагоприятное влияние на качество жизни данной категории больных.

3. Предложенная методика стоматологической подготовки и сопровождения пациентов во время комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны позволяет уменьшить выраженность химиолучевых реакции и снизить количество осложнений хирургического лечения.

4. Разработанная методика «определения площади химиолучевого поражения слизистой оболочки полости рта», дает четкие клинико-топографические ориентиры и предоставляет возможность контролировать развитие (или купирования) химиолучевых мукозитов, являющейся важным критерием оценки эффективности проводимой стоматологической терапии.

5. Применяемые индивидуальные ортопедические устройства для защиты органов и тканей полости рта во время лучевой терапии достаточно снижают выраженность лучевых реакций слизистой оболочки полости рта, за счет выведения защищенных зон из поля облучения.

6. Соблюдение разработанных нами алгоритмов приводит к уменьшению времени привыкания пациентов к ортопедическим конструкциям, обеспечивает быстрое восстановление функций жевания, глотания, а также достаточные эстетические результаты.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования внедрены в работу хирургического отделения (голова и шея) и радиологических отделений Челябинского областного клинического онкологического диспансера, терапевтического и ортопедического отделений стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития, а так же стоматологических поликлиник города. В учебный процесс на кафедрах онкологии, терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия » Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения работы были представлены на следующих конференциях: научно-практическая конференция «Система организации стоматологической помощи населению, современные технологии в стоматологической практике Российской Федерации и Чешской Республики» (г.Челябинск, 2006); «У рал стоматология - 2006» (г.Челябинск, 2006); «Молодые исследователи ме-

дицины и биологии» (г.Челябинск, 2007,2009,2011); «Медицина Южного Урала» (г.Челябинск, 2007); «Уралстоматология, оптика» (г. Челябинск, 2008); конференция молодых ученых ЧелГМА (г. Челябинск, 2008, 2009, 2011); Международная стоматологическая конференция «Инновационные технологии в медицине» (г. Прага, 2008); Международная стоматологическая конференция «Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра» (г. Екатеринбург, 2008); Межрегиональная стоматологическая конференция «Актуальные проблемы в стоматологии» (г. Челябинск, 2009, 2011, 2012); I международная конференция молодых ученых ЧелГМА (г. Челябинск, 2010); I Итало-Российская конференция «Онкология XXI век» (г. Сполетто, 2010); научно-практическая конференция «Имплантация от диагностики до профилактики» (г. Челябинск, 2010); Всероссийский конгресс «Стоматология большого Урала» (г. Екатеринбург, 2010); Всероссийский конгресс «Стоматология большого Урала» (г. Екатеринбург, 2011); Всероссийский конгресс «Инновации в стоматологии» (г.Пермь, 2011); IX Всероссийская стоматологическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии, пути повышения качества стоматологической помощи» (Москва, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 работ, в том числе 17 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ; издано 1 учебное пособие, получены 4 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы (приведены работы 216 отечественных и 144 зарубежных автора). Работа иллюстрирована 34 таблицами и 84 рисунками. Указатель литературы содержит 360 источников.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России (ЧГМА), на базе Челябинского областного клинического онкологического диспансера (ЧОКОД). Временной интервал исследования охватывает 5-летний период с января 2005 по декабрь 2010 гг.

Материалом настоящего исследования послужили данные проспективного, лонгитудинального изучения результатов лечения 586 больных со злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны. Все пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу были включены 195 пациентов, 76,4% мужчин и 26,3% женщин от 20 до 85 лет, которым в процессе комбинированной противоопухолевой терапии злокачественных новообразований оро-

фарингеальной зоны, внедрялась разработанная и научно обоснованная система оказания стоматологической помощи: подготовки, сопровождения и реабилитации. Весь комплекс стоматологических мероприятий по профилактике и коррекции возникающих побочных реакций противоопухолевого лечения проводился на кафедре ортопедической стоматологии ЧелГМА по разработанной нами «Схеме стоматологического сопровождения и реабилитации пациентов с опухолями орофарингеальной зоны». Группа сравнения была сформирована из 391 пациента: 78% мужчин и 225 женщин в возрасте от 20 до 85 лет, которые получали стоматологическую помощь, включающую в себя догоспитальную санацию лечение и реабилитацию в стоматологических учреждениях города.

Отбор больных для исследования производился в соответствии со стандартными критериями включения и исключения (Обухова О.О. и соавт., 2007). Критериями включения считали установленный диагноз злокачественного новообразования орофарингеальной зоны, планируемое комплексное противоопухолевое лечение, возраст от 20 до 85 лет, информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критерием включения пациентов в основную группу, было отсутствие на момент поступления в Челябинский окружной онкологический диспансер рациональной санации полости рта (рис. 1). Критериями исключения считались отказ больных от участия в исследовании, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии и психических заболеваний.

План исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000 г.) и был одобрен этическим комитетом ГЛПУ Челябинского областного клинического онкологического диспансера и ГБОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ.

Рисунок I. Распределение больных по группам (дизайн исследования).

При формировании групп для сравнительного анализа принимали во внимание индивидуальность подходов к лечению злокачественных новообразований в зависимости от локализации, стадии, гистологического варианта и особенностей лечебной программы (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение больных по группам в зависимости от подхода к лечению злокачественных новообразований орофарингеапьной зоны (дизайн исследования).

Из данных, представленных на рис. 3 видно, что больных с начальными стадиями злокачественных новообразований орофарингеальной зоны, было меньше на 27 %, чем с распространенными (36,7% и 63,3% соответственно) (рис. 3) Причем в основной группе соотношение распространенных форм опухолевого процесса к начальным составляло 59,5% на 40,5 %, а в группе сравнение это же распределение соотносилось как 65 % к 35 % (табл. 1).

□ начальные стадии ш распространенные стадии

Рисунок 3. Распределение пациентов в зависимости от стадийности опухолевого процесса (%).

Таблица I

Распределение пациентов основной группы и группы сравнения в зависимости от стадии опухолевого процесса (абс, %).

Стадии опу начальные/ долевого процесса: распространенные Основная группа (п=195) Группа сравнения (п=391) Всего

I стадия начальные стадии 16(8,2%) 25(6,5%) 41(7%)

II стадия 63(32,3%) 111(28,5%) 174(29,7%)

III стадия распространенные стадии 83(42,6%) 225(57,3%) 308(52,5%)

IV стадия 33(16,9%) 30(7,7%) 63(10,8%)

Примечание. Статистически значимых различий по критерию х2 между исследуемыми группами не выявлено

Анализ возрастного состава больных (табл. 2) подтверждает социальную значимость проблемы злокачественных новообразований орофаринге-альной области, поскольку 55,7% больных находились в трудоспособном и общественно-активном возрасте. Полученные результаты соответствуют данным других авторов (Чиссов В.И., 2004; Забсшуева Л.М., 2005).

Таблица 2

Распределение пациентов в группах наблюдения по возрасту (абс, %)

Возраст (года) Основная группа (п=195) Группа сравнения (п-391) Всего

20-29 2 (0,5%) 3 (0,7%) 5(0,7%)

30-39 2 (1%) 6(1,5%) 8(1,4%)

40-49 20(10,2%) 41 (10,6%) 61(10,4%)

50-59 79 (40,4%) 153 (39,2%) 232(39,6%)

60-69 64 (32,6%) 115 (29,5%) 179(30,5%)

Старше 70 29(15,3%) 72 (18,5%) 101(17,2%)

Примечание. Статистически значимых различий по критерию Манна-Уитни между группами не выявлено

Распределение первично обследуемых больных в зависимости от локализации опухолевого процесса, представлено на рисунке 4: новообразования дна полости рта встречались в 147 (25%) случаев, языка 195 (33%), ротоглотки 139 (24%), верхней челюсти 36 (6%), нижней челюсти 12 (2%), слизистой оболочки щеки 21 (4%), носа 4 (1%), мягкого неба 18 (3%), ретромолярной области-14 (2%).

□ дно полости рта О язык

□ ротоглотка

□ верхняя челюсть ■ нижняя челюсть

_г""1 шака----

Рисунок 4. Распределение пациентов в зависимости от локализации первичной опухоли (абс, %)

Анализ сопоставимости первично обследуемых пациентов по данному признаку в основной группе и группе сравнения подробно представлен в таблице 3. Группы являются сопоставимыми.

Таблица 3

Распределение пациентов основной группы и группы сравнения по тендерному признаку и в зависимости от органной принадлежности (абс, %)

Локализация Основная группа Группа с равнения Всего

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

дно полости рта 39 (26,5%) 10(6,8%) 73 (49,6%) 25 (17%) 147 (25%)

язык 49 (25%) 17 (8,7%) 97 (49,7%) 32(16,4%) 195 (33%)

ротоглотка 38 (27,3%) 7 (5%) 83 (59,7%) 11 (7,9%) 139(24%)

верхняя челюсть 7 (19,4%) 4(11%) 18 (50%) 7(19,4%) 36 (6%)

нижняя челюсть 3 (25%) 1 (8,3%) 6 (50%) 2 (16,6%) 12 (2%)

слизистая оболочка щеки 4(19%) 2 (9,6%) 1 (57%) 3 (14,3%) 21 (4%)

нос 1 (25%) 1 (25%) 1 (25%) 1 (25%) 4(1%)

мягкое небо 4 (22,2%) 2(11,1%) 10(55,5%) 2 (11,1%) 18(3%)

ретромолярная область 4 (28,6%) 2 (14,3%) 5 (35,7%) 3 (21,4%) 14(2%)

Всего 149 (76,4%) 46 (26,3%) 305 (78%) 86 (22,%) 586 (100%)

Примечание. Статистически значимых различий по критерию %2 между исследуемыми группами не выявлено

Из данных таблицы 3 также следует, что распределение по тендерному признаку было сопоставимым в обеих исследуемых группах. Процентное соотношение мужчин в основной группе и группе сравнения 76,4% и 78%, женщин соответственно 23,6% и 22%.

Преимущественное поражение злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны мужского населения соответствует данным, предоставляемыми другими авторами (Приходько А.Г., 2008; Чиссов В.И., 2007). Так у мужчин наиболее частой локализацией явилась ротоглотка (до 59,7%), язык (до 49,7%), и дно полости рта (до 49,6%). У женщин первые места по распространенности занимали следующие локализации: нос (25%), ретромо-лярная область (до 21,4%) и верхняя челюсть (до 19,4%).

Из представленных в таблице 3 данных, очевидно, что больные исследуемых групп были сопоставимы по полу, возрасту, стадии и локализации опухолевого процесса.

Для анализа тяжести развившихся осложнений необходимо было оценить исходное состояние пациентов. Общее состояние онкологического больного (Performance status) определяли по индексу Карновского, отражающего общее состояние онкологического больного по шкале от 0 до 100 баллов, и шкале ECOG отражающей статус больного по шкале от 0 до 4 балла. Обе представленные шкалы отражают оценку Баллы, используемые в индексе Карновского, сопоставимы в оценочной шкале, со статусом ECOG, так как обе эти системы широко используются в практическом здравоохранении. Диаграмма распределения пациентов по сопоставимым индексам ECOG (Karnofsky) представлена на рис.5

баллов) баллов) баллов)

Рисунок 5. Распределение пациентов с опухолями орофарингеальной зоны основной группы и группы сравнения по обобщенному критерию ЕвСЮ (КатоГвку) (%)

Исходное стоматологическое состояние пациентов являлось значимым как для оценки тяжести развившихся осложнений, так и для проведения всего объема запланированного лечения в отведенные сроки и без перерывов. В силу существенных различий в образе жизни пациентов их исходное стоматологическое состояние также не было однотипным. Процедура обследования органов и тканей полости рта проводилась по методике ВОЗ (1997г.). Для выявления сопоставимости групп по критерию исходного состояние органов и тканей ротовой полости нами использованы обычные методы стоматологического осмотра, определения индекса гигиены и индекса КПУ (табл. 4 и 5).

Анализ полученных результатов исследований показал, что в среднем, у пациентов, поступивших в стационар, уровень гигиены составил М ± т = 1,4 ± 0,1, что соответствует показателю «удовлетворительно». Данные, полученные в результате обследования 586 пациентов с опухолями оро-фарингеальной зоны, соответствуют их анкетным данным о частоте ухода за полостью рта. Так, 2 раза в день чистят зубы 83,6% опрошенных, 1 раз в день 10,2%, вообще не чистят зубы 6,2 % больных.

Индекс КПУ (кариес, пломба удаленный) является общепринятым в мировой стоматологической практике, как критерий оценки интенсивности кариозных поражений. У пациентов основной группы и группы сравнения он был высокий и составил в среднем М ± ш = 15 ± 0,4, с преобладанием в структуре кариозных и удаленных зубов (таблица 5). Характер этого показателя не может не привлечь внимания к фактору отсутствия регулярной стоматологической помощи.

Таблица 4

Оценка гигиенического состояния полости рта у пациентов основной группы и группы сравнения (абс,%)

Уровень гигиены Хороший уровень (0,1-0,6) Удовлетворительный (0,7-1,6) Неудовлетворительный (более 1,7) Средние показатели

Основная группа (п=195) 78(39,8%) 109(56%) 8(4,2%) М=1,3 ш=±0,1,

Группа сравнения (п=391) 140(36%) 228(58,4%) 23(5,6%) М=1,5 т=±0,2,

Всего (п=586) 218(37,2%) 337(57,5%) 31(5,6%) М-1,4 т=±0,1,

Примечание. Статистически значимых различий по критерию х2 между исследуемыми группами не выявлено.

Таблица 5

Оценка индекса интенсивности кариеса (КПУ) пациентов основной группы

и группы сравнения

Кариозные зубы Пломбированные зубы Удаленные зубы Средние показатели

Основная группа (п=195) М±т=23±0,3 М±т=10±0,3 М±т=18±0,2 М±т=17±0,3

Группа сравнения (п=391) М±т=19±0,2 М±т=6±0,4 М±т=14±0,3 М±т=13±0,4

Всего (п=586) М±т=21±0,3 М±т=8±0,4 М±т=16±0,3 М±т=15±0,4

Примечание: расчет по параметру положения средней арифметической с указанием ошибки репрезентативности.

Известно, что одним из осложнений комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны является ксеростомия. Поэтому всем пациентам на момент госпитализации проведено измерение скорости слюноотделения. При

проведении еиалометрии была использована «Методика сбора смешанной нестимулированной слюны в состоянии покоя» (табл. 6).

Таблица 6

Оценка показателей еиалометрии у пациентов основной группы и группы сравнения на момент госпитализации (М±ш).

Группы Скорость слюноотделения (мл/мин)

Основная группа (п=195) 4,0±0,04

Группа сравнения(п=391) 3,96±0,03

Всего(п=586) 3,98±0,04

Р > 0,05.

На момент госпитализации у всех пациенты не было жалоб на ксеро-стомию и у всех обследуемых были сохранены все слюнные железы. Средний показатель еиалометрии (общей нестимулированной слюны) на момент госпитализации составлял М±т=3,98±0,04

Еще один важный показатель качества жизни, это возможность употребления пищи разной консистенции. На этапах ортопедического лечения данный показатель оценивался следующим образом: присутствие в рационе больного пищи твердой или средней жесткости - хороший результат; при питании только мягкой пищей - удовлетворительный результат; нефизиологическое питание (через зонд) - неудовлетворительный результат.

Алгоритмы обследования больных и протоколирования результатов выполненных вмешательств

Лечение больных основной группы и группы сравнения осуществлялось согласно установленным стандартам лечения злокачественных новообразований. При выборе вида специализированного комплексного лечения пациента обследование проводили по традиционной схеме, включавшей в себя общеклинические и биохимические анализы, консультацию терапевта, анестезиолога и других специалистов. При выявлении сопутствующей общесоматической патологии рекомендовалось соответствующее обследование и медикаментозная коррекция в зависимости от тяжести нарушений. Для оценки степени местной распространенности опухолевого процесса и при планировании стоматологической реабилитации применяли уточняющие методики лучевой диагностики. Изучение данных клинических наблюдений проводилось по схеме, на основании которой осуществляли статистический анализ и разработку наиболее оптимальных вариантов стоматологического сопровождения и реабилитации. На каждого пациента составлялась карта в формате электронной таблицы, содержавшей подробные сведения о проведенном лечении, особенностях онкологического и стоматологического лечения. Все без исключения пациенты основной группы получали стоматологическую подготовку к противоопухолевой терапии, сопровождение и реабилитацию по разработанным алгоритмам.

Статистическая обработка материала

Для достижения поставленной цели был использован комплекс мате-матико-статистических и социально-гигиенических методик: выкопировка данных из отчетной документации, непосредственное наблюдение, клиническое лечение, социологический опрос в виде полустандартизованного интервью и статистическая обработка полученного материала. Для социологического исследования была использована традиционная методика опроса в виде полустандартизованной анкеты с применением изменений и рекомендаций известных авторов (Громыко Г.Л.,2002; Шиган Е.М., 1897).

Статистическая обработка данных и оценка достоверности различий, исходя из дизайна исследования, проводилась по общепринятым методикам. Для определения статистической значимости межгрупповых различий применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Исходную сопоставимость сформированных групп по качественным показателям оценивали при помощи критерия %2. В случае связанных выборок, применяли парный критерий Вилкоксона. Отличия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Данные, характеризовавшие наличие или отсутствие осложнений, относились к качественным бинарным показателям (Реброва О.Ю., 2002). Вся статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 7.0 {StatSoft Inc., USA).

При описании распределения качественных бинарных номинальных показателей использовался параметр положения средней арифметической для каждого конкретного эпизода анализа. Полученные результаты приводились с указанием их ошибки репрезентативности: При попарном сравнении качественных показателей (частот бинарного признака) для каждого эпизода сравнения рассчитывался критерий достоверности различия сравниваемых величин критерий Стьюдента (t).

Данные, характеризовавшие наличие или отсутствие осложнений, относились к качественным показателям. Для анализа различия частот признака в исследуемой и контрольной группе был использован непараметрический метод анализа - точный критерий Фишера. Данные, характеризовавшие сроки начала и продолжительность изучаемых событий, относились к количественным дискретным и анализировались параметрическими методами. При анализе различия сроков начала, и продолжительности изучаемых событий был также использован t-критерий Стьюдента. Корреляция (мера статистической взаимосвязи) для качественных признаков вычислялась по Пирсону (метод расчета коэффициента корреляции квадратов). Корреляция между группами признаков оценивалась по массивам данных в соответствующем модуле программного пакета STATISTICA 7.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Стоматологическая подготовка пациентов со злокачественными опухолями орофарингеальной зоны к специализированной противоопухолевой терапии

Для профилактики развития осложнений противоопухолевого лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны особое значение имеет исходное состояние полости рта пациента. Следует с сожалением следует отметить, что большая часть пациентов поступивших в стационар, нуждается в санации полости рта (рис. 6). Так, среди пациентов из группы сравнения, получавших стоматологическую помощь в учреждениях города, на момент госпитализации было санировано всего 4,8% больных.

4,80%

95,20%

□ санировано □ не санировано

Рисунок 6. Количественный показатель нуждаемости в санации полости рта пациентов с опухолями орофарингеальной зоны на момент госпитализации(%).

Этот факт остается тем более тревожным, что из всех обследованных пациентов (176 человек (30%)) первично обращались с жалобами к стоматологу (рис. 7).

стоматолог онколог хирург

Рисунок 7. Структура первичной обращаемости пациентов с опухолями орофарингеальной зоны к специалистам (%).

Из собранного анамнеза также выявлено, что 59,2 % пациентов (с их слов), лечились самостоятельно до обращения к специалистам. Однако даже и после обращения к специалистам неонкологического профиля консервативное лечение затягивалось (рис. 8) так, пациенты в среднем затратили на лечение самостоятельно или у специалистов неонкологического профиля 1-3 месяца - 52,4%, 4-6 месяцев - 28,6%), от 6 месяцев до года - 19%.

52,40%

28,60%

1-3 месяца 4-6 месяцев

6-12 месяцев

Рисунок 8. Сроки амбулаторного лечения пациентов до направления к врачу-онкологу.

Общим требованием перед проведением комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны, является удаление из облучаемой зоны всех ме-таллосодержащих конструкций. Поэтому, ортопедические конструкции должны быть сняты на догоспитальном этапе. Пользование съемными протезами возможно только во время приема пищи при отсутствии травмирования слизистой оболочки полости рта.

При проведении стоматологического обследования пациентов, на момент госпитализации в отделение головы и шеи, нами были получены следующие данные (табл. 7).

Таблица 7

Наличие ортопедических конструкций у пациентов с опухолями орофарингеальной зоны на момент госпитализации (абс, %)

Ортопедические конструкции у пациентов

о *11 о к я ¡и К о> <и & 5 К я и ь О а. с и и 2 § 1 Й 8 р

Группы в- и о Я >> и н Р.Н н и 5 ® г 3 ¥ 5 ч Й я £ к ё 5 £ Ш Ь О 0) ^ и ^ ^ * к о 3 к 2 3 § 1 1 а 8. " е- £ К я Й о

° о >> 5 е- н О- ИЗ | с о е-

О. к н О = Й * ° £ ъ "Ж р. о а ш 3 к 8 о С ю 2 £ с 2 5 5 о 5 н « ™ «2 ^ а) 2 г в

Основная группа (п= 195) 27(14%) 96(49%) 49(25,3%) 17(9,4%) 9(5%)

Группа сравнения (п=391) 63(16,2%) 182(46,6%) 86(22%) 33(8,4%) 27(7%)

Всего (п=586) 90(15,3%) 278(47,4%) 136(23,2%) 50(8,5%) 32(5,6%)

р > 0,05

Как видно из таблицы 7 у пациентов имелись в полости рта зубные протезы, которые должны были быть сняты на догоспитальном этапе. Так, протезы были сняты или отсутствовали только у 15,3% (90 человек). Металлические несъемные протезы в полости рта были у 47,4% (96 человек). Комбинация съемного протеза и металлических коронок 23,2% (136 человек). Полные съемные акриловые протезы были у 8,5% (50 человек). Комбинированные (металлопластмассовые и металлокерамические) у 5,6% (32 человека). При этом многие ортопедические конструкции были несостоятельными, имели ряд дефектов: неоднородности и поры, слабо выраженную анатомическую поверхность и плохое прилегание к протезному ложу. Протезы балансировали и травмировали подлежащие ткани, а та же не были выверены по окклюзии, однако данные ортопедические конструкции регулярно использовались пациентом во время еды, либо носились постоянно. Безусловно, все вышеназванные дефекты являются реальными травматическими факторами риска. Кроме того, обращает на себя внимание, что 7,2% (42 человека) больных считают возможной причиной возникновения у них опухоли - протез.

Всё вышесказанное доказывает необходимость тщательность проведения санации полости рта. Санация обычно проводится в сжатые сроки 13 дня из-за начала специализированного лечения и включает в себя четыре этапа: На первым этапе проводится снятие неудовлетворительных ортопедических конструкций, либо замена их на временные. На втором этапе осуществляется профессиональная гигиена полости рта без использования ультразвуковых аппаратов, при наличии травматической окклюзии проводится избирательное пришлифовывание зубов. Так же на этом этапе пациенту подбираются «стартовые» средства индивидуальной гигиены: мягкая зубная щетка, зубные пасты, раствор для полоскания полости рта и при необходимости дополнительные приспособления (гигиенические средства для очистки протезов, адгезивные пасты). На третьем этапе удаляются полностью разрушенные зубы и корни зубов, а также зубы с 111 - степенью подвижности и с хроническими периодонтальными очагами. На четвертом этапе пломбируются все кариозные полости. Адекватно проведенная процедура санации полости рта перед специализированным противоопухолевым лечением, позволяет максимально эффективно подготовить пациента к предстоящей терапии и в дальнейшем снизить риск возникновения нежелательных побочных эффектов.

Стоматологическое сопровождение пациентов с опухолями орофарингеальной зоны во время специализированной противоопухолевой терапии

При лечении злокачественных новообразований орофарингеальной зоны, в зависимости от стадии и локализации, используются следующие подходы: комплексное лечение, комбинированный метод и лучевая терапия как самостоятельный метод. При решении вопроса о проведении только лучевого лечения суммарная очаговая доза для злокачественных новообразований орофарингеальной области определяется в зависимости от стадии опухолевого процесса.

Так, при TI стадии она составляет - 60-66 Гр., Т2 - 65-70 Гр, ТЗ-4 - более 70 Гр. Повышение СОД более 70 Гр осуществляется путем сочетания дистанционного и внутритканевого облучения. С целью усиления эффективности радиотерапии используют одновременное применение лучевой терапии и противоопухолевых препаратов. Радиомодификацию цисплатином проводят при злокачественных новообразованиях оро-фарингеальной области Tl-4 N1-3M0 и ТЗ-4 NOMO. С предоперационной лучевой терапией в динамическом режиме по 100мг/м2 в 1 и 22 дни лечения и при радикальном СПЛИТ курсе лучевой терапии по 100мг/м2 в 1, 22, 43 дни. На рисунке 9 представлено распределение пациентов в зависимости от получаемого лечения. Так, лучевая терапия без радиомодификации проводилась в 285 случая, причем 184 пациента получали лучевое лечение в динамическом режиме фракционирования (Зх4Гр+ 13-14x2 Гр), а 111 - в традиционном (20-22 х 2 Гр). Комбинация облучения с химиотерапией проводилась в 291 случае. В качестве химиопрепарата использовался цисплатин. Хи-миолучевая терапия, являясь важнейшим элементом лечения больных злокачественными новообразованиями орофарингеальной области, в то же время сопровождается обычно развитием осложнений в виде химиомукозита (ХМ), ра-диомукозита (РМ) и ксеростомии.

Рисунок 9. Распределение пациентов основной группы и группы сравнения в зависимости от получаемых компонентов лучевого и химиолучевого лечения.

На момент окончания химиолучевого лечения у пациентов основной группы и группы сравнения были получены следующие результаты развития химио- и радиомукозитов (табл. 8).

Из представленной таблицы видно, что в основной, и в группе сравнения на момент завершения лучевого лечения преобладал радиомукозит 2 степени. Статистика же по начальным и клинически значимым формам лучевых реакций была различна. Если в основной группе в среднем 20% пациентов завершили лучевую терапию с минимальными лучевыми реакциями, то в группе контроля таких больных было только в среднем 5,4%. р=0,02 Однако, картина клинически значимых радиомукозитов (мукозиты 3-4 степени) была противоположной:

пациенты основной группы завершили лучевое лечение с 3 степенью лучевых реакций в 21% случаев, а в группе контроля - 34%. р=0,02.

Таблица 8

Развитие химио- и радиомукозитов у пациентов основной группы и группы сравнения, получающих лучевую терапию (традиционный и динамический режим) и химеотерапию

Основная группа (п=195) Лучевое лечение(п=295) Химиотерапия (п=291)

Традиционный режим(п=111) Динамический режим^ 184) Состояние слизистой полости рта

Степень выраженности радиомукозита Степень выраженности радиомукозита катаральный стоматит канди-доз сопр эрозивный стоматит

1 2 3-4 1 2 3-4

22,9% (9) 52,3% (22) 23,9% (И) 18,5% (12) 62,3% (42) 19,2% (14) 92,4% (78) 5,8% (5) 1,8% (2)

Группа сравнения (п=391) 6,2% (4) 54,1% (37) 39,7% (28) 4,8% (6) 63,7% (74) 31.5% (36) 86,3% (178) 10% (20) 3,7% (8)

Р <0,05.

В некоторых случаях, при развитии радиомукозита 3-4 степени, либо развитии эрозивного или кандидозного стоматита, радиологи и химиотерапевты вынуждены были делать незапланированные перерывы в лечении, связанные с резким ухудшением стоматологического статуса. Что, безусловно, отражалось на эффективности и длительности проводимого противоопухолевого лечения. Так, незапланированные перерывы у пациентов основной группы были в 6,9% случаев, а в группе контроля в 12,2% случаев (табл. 9).

Таблица 9

Распределение пациентов основной группы и группы сравнения в зависимости

от наличия и продолжительности перерывов в химиолучевом лечении

Группы Наличие незапланированных перерывов в химиолучевом лечении, связанных с резким ухудшением стоматологического статуса Продолжительность перерывов

Основная группа (п=195) 14 (6,9%) 10 ±0,04

Группа сравнения(п-391) 48 (12,2%) 1 4 ± 0,02

Кроме параметров развития лучевых реакций указанных выше, в проведенном нами исследовании четко можно отметить изменения в сроках возникновения и тяжести течения радиомукозитов при динамической и традиционной схемах лучевой терапии злокачественных новообразований орофа-рингеалыюй зоны (табл. 10).

Во всех группах при традиционном фракционировании лучевые реакции 1 степени (катаральные) начинались на 10-12 сутки, при динамическом режиме на 5-7 сутки, что соответствует дозе в 20-24 Гр и переходили в кли-

нически значимые (сливные и эрозивные) на 20 и 16 сутки соответственно, при дозе 40-46 Гр. Стоит отметить, что при динамическом режиме на момент окончания лечения лучевых реакций 3-4 степени было на 7,8% меньше, чем при традиционном, что вероятнее всего, обусловлено длительностью проведения лучевой терапии.

Таблица 10

Сравнение сроков возникновения (сутки) и выраженности проявлений радиомукозитов слизистой оболочки полости рта (I — IV степень) на момент окончания лучевой терапии в традиционном и динамическом режимах

(доза в Гр)

Режимы Развитие радиомуко-зита 1-2степени развитие радиомуко-зита 3 степени Степень радиомуко-зита на момент окончания лечения

доза сутки доза сутки

Традиционный режим (п=111) 20-24 Гр 12±0,04 40-46 Гр 20±0,03 1-13 (11,7%) 2-59 (53,2%) 3-4 39 (35%)

Динамический режим (п=184) 20-24 Гр 7±0,03 40-46 Гр 16±0,03 1-18(9,8%) 2-116(63%) 3-4 50(27,2%)

Данные приведенные в таблице 10 свидетельствуют о более раннем и сильном проявлении лучевых реакций при динамическом режиме облучения 16 ± 0,03 сутки против 20 ± 0,03 сутки при традиционной методике фракционирования.

Для оценки эффективности проводимых стоматологических манипуляций, необходимо четко следить за изменениями, уменьшениями или увеличениями площади поражения слизистой оболочки полости рта. Для этих целей нами был предложен и впоследствии получен патент на изобретение: пат. 2404703 РФ Способ определения площади поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с помощью силиконовых оттискных материалов. При определении очага поражения снимался его силиконовый отпечаток, который переносился на миллиметровую бумагу, через день измерение повторялось. Полученные данные позволяли сделать выводы об эффективности или неэффективности проводимого стоматологического лечения. Кроме того, с помощью данной методики, нам удалось уточнить динамику течения клинически значимых мукозитов (3 степени) и перехода их в 4 степень (табл. 11). Разработанная схема определения площади поражений зарекомендовала себя как хороший способ контроля за динамикой изменения очагов повреждения слизистой оболочки полости рта. Что особенно важно при развитии клинически значимых форм радиомукозитов, так как переход от 3 степени лучевых реакций к 4 является показанием для временной остановки химиолучевого лечения и назначения перерыва, для купирования реакций слизистой оболочки ротовой полости.

Таблица 11

Динамика клинических появлений и изменений тяжести течения лучевых повреждений слизистой оболочки полости рта ( в мм) при переходе радиомукозитов 3 степени в 4 степень.

Степень мукозита Количество обследуемых больных / средняя площадь поражения Традиционный режим фракционирования Динамический режим фракционирования

30-40Гр. 40-50Гр. 30-40Гр. 40-50Гр.

Радиому козит 3-4 степени 25 (средняя площадь поражения от 60мм2) 7(41,7%) 60±4мм2 Радиомукозит 3 степени 11 (58,3%) 80±6мм2 Радиомукозит 4 степени 2 (38,5%) 62±2мм2 Радиомукозит 3 степени 5(61,5%) 84±4мм2 Радиомукозит 4 степени

20±0,03 сутки 24±0,02 сутки 16±0,03 сутки 20±0,03 сутки

С целью предупреждения развития лучевых реакций нами разработан и внедрен в практику лучевых отделений Челябинского областного онкологического диспансера ряд индивидуальных стоматологических ортопедических защитных устройств, таких как:

1. Пат. 88555 РФ «Устройство для профилактики местных лучевых реакций языка». Индивидуальная ортопедическая каппа используется для профилактики лучевых поражений языка, при лучевом лечении злокачественных новообразований челюстно-лицевой области. Во время сеанса лучевой терапии при помощи разработанной конструкции язык прижимается ко дну полости рта и фиксируется в заданное положение. Это позволяет минимизировать возможность его попадания в зону облучения при лучевой терапии верхней челюсти (твердого и мягкого неба). В качестве материала для изготовления каппы мы использовали стандартные поливиниловые пластины SPECIALTY SHEET RESINS (Dental Resources, США), каппы изготавливали методом вакуумной формовки на аппарате PROFORM, имеющие определенные преимущества перед стандартными акриловыми пластмассами.

2. Пат. 90335 РФ «Устройство для профилактики местных лучевых реакций зубов». Данная каппа изготавливалась в том случае, если у пациента в полости рта оставались металлические или металлокерамические конструкции, которые он отказывался снимать в процессе санации. В такой ситуации мы вводили внутрь изготавливаемых ортопедических конструкции свинцовые пластины, располагая их только в проекции наличия металла в полости рта. Свинец экранировал металлические коронки, препятствуя их облучению. Таким образом исключалась возможность возникновения эффекта вторичной ионизации тканей полости рта от металлических протезов.

Кроме разработанных нами индивидуальных ортопедических конструкций, пациентам в процессе лучевой терапии могут быть изготовлены:

1. Гибкие каппы для реминерализирующей терапии (могут использоваться как выпускаемые промышленным способом, так и индивидуальные,

изготовленные методом вакуумной формовки), так как топическое нанесение фторида на зубы при помощи индивидуальных капп является обязательным для всех пациентов, доза облучения полости рта которых составляет более 40 Гр.

2. Устройства для фиксации положения с широко открытым ртом. Данное ортопедическое устройство можно представить в виде дезокклюзионной каппы. Две частичные каппы, разведенные на величину широко открытого рта с надежной фиксацией челюстей и уступом для языка. Выполнение элемента в виде частичных капп, четко отражающих рельеф зубного ряда или беззубого альвеолярного отростка, позволяет точно фиксировать устройство в полости рта. Благодаря использованию дезокклюзионной каппы, положение нижней челюсти и степень открывания рта остается стабильным в течение всего сеанса лучевой терапии, нижняя челюсть не смещается и не попадает в зону облучения.

Данные ортопедические устройства изготавливались всем пациентам основной группы в стоматологической клинике ГБОУ ВПО ЧелГМА (табл. 12).

Таблица12

Виды индивидуальных защитных ортопедические устройства у пациентов

основной группы.

Пациенты, получающие лучевую терапию Дезокклюзион ные каппы Каппы для фиксации языка Каппы для проведения ремине-рализирующей терапии Каппы со свинцовыми вкладками

(основная группа) п= 195 84 (43,1%) 16 (8,2%) 163 (83,6%) 8(4,1%)

Контрольная группа (п=391) Необходимо 152(38,9%) Есть 12 (3%) Необходимо 48(12,3%) Есть 6 (1,5%) Необходимо 284(72,6%) Есть 34 (8,7%) Необходимо 27(6,9%) Есть 2(0,5%)

Примечание: в основной группе количество необходимых индивидуальных ортопедических конструкций и изготовленных совпадало.

Следует отметить, что, несмотря на необходимость применения капп при лучевом и химиолучевом лечении, в стоматологических учреждениях города они фактически не изготовляются, несмотря на рекомендации врачей-радиологов при подготовке больного к лучевой терапии (рис. 10). Некоторые пациенты в качестве защитных капп используют стандартные спортивные каппы, либо каппы, изготовленные самостоятельно из подручных материалов (пробка, пенопласт).

По нашим наблюдениям, использование защитных устройств пациентами при лучевой терапии злокачественных новообразований орофаринге-альной зоны, является важнейшим элементом вторичной профилактики ра-диомукозитов полости рта, что подтверждается снижением клинически значимых мукозитов в основной группе на 13%.

□ защитных капп небыло о изготовлены самостоятельно

□ изготовлены стоматологом_

Рисунок 10. Наличие защитных капп у пациентов группы контроля (%).

При подготовке пациентов к хирургическому лечению, обязательным моментом является изготовление протезов, накладываемых непосредственно на операционном столе (табл. 13).

Таблица 13

Послеоперационные ортопедические конструкции (абс. %)

Послеоперационные ортопедические конструкции у пациентов основной группы и группы сравнения Всего конструкций для наложения пациенту на операционном столе Фиксирующие каппы Профилактические протезы Резекционные пластины

основная группа (п— 195) 79 (100%) 8(10,1%) 17(21,5%) 54(68,3%)

группа сравнения (п=391) Необходимо 254 (64,9%) есть 62 (15,9%) Необходимо 63(16%) есть 2 (0,5%) Необходимо 48(12,3%) есть Необходимо 143 (36,6%) есть 60(15,3%)

Примечание: в основной группе количество необходимых послеоперационных ортопедических конструкций и изготовленных совпадало.

К данной категории мы отнесли указанные конструкции: Фиксирующие каппы: применялись нами при необходимости зафиксировать части нижней челюсти в правильном положении. Данные ортопедические устройства изготавливали и накладывали пациенту непосредственно на операционном столе в тех случаях, когда хирургическое восстановление непрерывности нижней челюсти было отсрочено и выполнялось по ряду причин вторым этапом.

Профилактические протезы - ортопедические конструкции, накладываемые пациенту на операционном столе для профилактики возникновения подвижности в соединении (при разведении и репонировании фрагмента тела нижней челюсти), скрепленном титановыми мини-пластинами.

Резекционные пластины - ортопедические конструкции, накладываемые при удалении части верхней челюсти, для разобщения полости рта и полости носа, поддержания перевязочного материала, нормализации функций дыхания, питания и речи. Мы использовали два типа резекционных пластин: из акриловых пластмасс и термопластин. В ходе изготовления выявлен ряд преимуществ и недостатков каждой конструкции (табл. 14).

Таблица 14

Резекционные пластины

Резекционные пластины из акриловых пластмасс 34 (62,9%) Резекционные пластины из термопластин 20 (37,1%)

Преимущества

1. исторический приоритет, проверенный временем 2. доступность технологии 3. возможность изготовления в любой лаборатории 1. экономическая целесообразность (40 рублей) 2. наличие эластичного внутреннего слоя 3. короткие сроки изготовления 4. отсутствие аллергического и токсического действия на ткани полости рта 5. гладкая поверхность

Недостатки

1. наличие остаточного мономера 2. высокая поверхностная пористость 3. недостаточная фиксация протеза металлическими кламерами 4. возможное травмирование слизистой полости рта твердым базисом 1. обязательно наличие аппарата для вакуумной формовки и термопластин 2. необходимость в специально подготовленных врачах или техниках 3. недостаточная фиксация дентоальвеоляр-ными кламерами 4. сложность при изготовлении формирующей части

Выбор конструкции зависел от исходной клинической ситуации. Например, наличие интактного зубного ряда на оставшейся стороне требовало изготовления непрерывного дентоальвеолярного кламера из двухслойных (внутреннего эластичного и наружного плотного слоев) термопластин. В то же время наличие на противоположной резекции стороне дефектов зубного ряда указывало на необходимость изготовления стандартной резекционной пластины с множеством гнутых кламеров. После операции все больные, пользующиеся теми или иными резекционными пластинами, могли внятно говорить и принимать пищу через рот. Тем самым больные были избавлены от необходимости нахождения на зондовом питании. В дальнейшем процесс изготовления формирующего и замещающего протезов с использованием стандартной резекционной пластины был более успешным, ввиду более легкого моделирования на ней формирующей части и постановки зубов. Окончательный выбор конструкции резекционного протеза должен полагаться на усмотрение стоматолога и хирурга-онколога, исходя из определенной клинической ситуации.

Стоматологическая реабилитация пациентов с опухолями орофарингеальной зоны после специализированной противоопухолевой

терапии

Известно, что одним из важнейших критериев эффективности любого метода лечения является снижение уровня отрицательных реакций и осложнений (Бардычев М.С. 2003, Курпешева A.B. 2003, Привалов, A.B. 2003).

Химиолучевые осложнения (повреждения) - такие органические и функциональные изменения органов и тканей, которые не проходят самостоятельно и требуют специального лечения.

В зависимости от продолжительности времени после облучения и химиотерапии местные повреждения делятся на ранние и поздние. Ранние повреждения развиваются уже в процессе проведения лучевой и химиотерапии или в ближайшие 3 месяца после нее (крайний срок восстановления субле-талыюго повреждения клеток). Поздними считают повреждения, развившиеся после указанного срока, чаще через несколько лет. Из химиолучевых повреждений, возникающих при проведении комплексного лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны, нами выявлены ксеросто-мия, лучевой кариес и лучевой остеорадионекроз.

Ксеростомию принято относить к отсроченным осложнением, однако на самом деле она начинает развиваться с первого дня лучевой терапии. Кроме того, это серьезное пожизненное осложнение, постоянно преследующее пациента и вызывающее ощущение сухой, жесткой слизистой оболочки. Как правило, в первую неделю прохождения пациентами лучевой терапии наблюдается резкое снижение слюноотделения, которое за 2 недели лечения сокращается на 90%. При накоплении кумулятивной дозы облучения 40 Гр слюноотделение уменьшается на 95% по сравнению с первоначальным. Следует обратить внимание, что происходит необратимое поражение слюнных желез. Такое типичное уменьшение слюноотделения тесно связано с дозой облучения. Иная картина наблюдается при прохождении пациентом со злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны курса химиотерапии. Клиническая гипосаливация, в этом случае, наблюдается только во время лечения и является обратимой.

Под нашим наблюдением находилось 52 пациента из группы сравнения и 44 пациента из основной группы с ксеростомией, возникшей после химио-лучевого лечения (табл. 15).

Таблица 15

Распределение пациентов в зависимости от степени выраженности симпто-

мов ксеростомии.

Степень выраженности проявлений % пол Распределение больных по возрасту (лет)

М Ж до 30 30-50 больше 50

I степень 44,7% 24 19 3 17 14

II степень 36,9% 20 15 2 20 18

III степень 18,9% 10 8 0 12 10

Всего 54 42 5 49 42

На момент госпитализации все 96 человек не имели жалоб на ксеросто-мию и у них были сохранены все функции слюнных желез. Средний показатель сиалометрии (общей нестимулированной слюны) на момент госпитализации составлял М= 3,98±0,04. При прохождении лучевой терапии все пациенты получили дозу облучения не менее 40 Гр. Повторные осмотры проведены нами по окончанию лучевого лечения и затем с 6-тимесячными перерывами.

Установлено, что степень выраженности симптомов ксеростомии уменьшается с течением времени даже при отсутствии стоматологической помощи. Так, нами были обследованы пациенты группы сравнения - 52 человека (табл. 16).

Таблица 16

Динамика степени выраженности симптомов ксеростомии у пациентов группы сравнения в зависимости от времени

Степень выраженности симптомов ксеростомии Время, прошедшее после лучевого лечения (года) М

I степень(п=23) 2,21 ±0,03

И степень(п=19) 1,64±0,04

III степень(п=10) 1,42±0,02

Все пациенты п=52 1,76 ±0,04

Из таблицы, видно, что симптомы, соответствующие 3 степени ксеростомии, наблюдались у пациентов на протяжении 1,42 года ± 0,02 и затем имели тенденцию к снижению, достигая своего минимума в среднем через 2,21 года ± 0,03

При этом выявлена прямая корреляционная зависимость степени выраженности ксеростомии от полученной в процессе лечения общей лучевой дозы (табл. 17).

Таблица 17

Степень выраженности ксеростомии в зависимости от суммарной общей дозы (ГР)

Степень выраженности симптомов ксеростомии Суммарная очаговая доза облучения (Гр) М±ш Корреляция г «Степень выраженности ксеростомии / СОД» Заключение

I степень(п=23) 50,12±8,24 г=0,59082374 связь прямая, средняя

II степень (п=19) 55,71±7,82 г=0,743 80364 связь прямая, средняя

III степень (п=]0) 59,34±8,23 г=0,620945823 связь прямая, средняя

Все пациенты п=52 55,06±7,82 1=0,68 связь прямая, средняя

Нашим пациентам основной группы для коррекции симптомов ксеростомии назначался увлажняющий гель Oral Balance (Biotine). После использования его в течение месяца в дозировке 1 -1,5 см столбика геля per os (по мере возникновения ощущения сухости в полости рта), были получены следующие результаты, отражённые на рисунке 11.

Следует отметить, что при проведении заместительной терапии, у больных прослеживалось достоверное сокращение временного периода в динамике восстановления нормальной саливации (табл. 18).

_сухость боли жжение затруднение нарушение

|р до терапии В после терапии |сОПР приема пищи речи

Рисунок 11. Динамика жалоб у пациентов основной группы при назначении заместительной терапии гелем Oral Balance (Biotine) сроком в 1 месяц.

Так установлено, что средний период времени необходимый для восстановления функции слюнных желез в основной группе составлял 1,49±0,03, этот же показатель составил в группе сравнения 1,76 ± 0,04. Кроме того, достоверный эффект снижения степени ксеростомии прослеживался на всех стадиях течения осложнения (более быстро восстанавливалась функция слюнных желез), что составляло в среднем разницу в 1,5-2 месяца (в сравнении с пациентами группы контроля) (табл. 18).

Таблица 18

Динамика степени выраженности симптомов ксеростомии у пациентов основной группы и группы сравнения в зависимости от времени и в сравнении между собой

Степень выраженности с-ов ксеростомии Время, прошедшее после лучевого лечения (года) М Основная группа(п=44) Время, прошедшее после лучевого лечения (года) М Группа сравнения(п=52)

1 степень(п=23) 2,0±0,02 2,21±0,03

II степень(п=19) 1,26±0,03 1,64±0,04

III степень(п=10) 1,21 ±0,03 1,42±0,02

Все пациенты п=52 1,49±0,03 1,76 ±0,04 (среднее)

р < 0,05.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости назначения пациентам с опухолями орофарингеалыюй зоны, после лучевой терапии, заместительной терапии в виде геля Oral Balance (Biotine). Это позволит сократить период восстановления функции слюнных желез у пациентов основной группы на 1,5-2 месяца, по сравнению с пациентами группы сравнения.

Установлено, что при лечении злокачественных новообразований орофарингеалыюй зоны, после воздействия ионизирующего излучения на ткани зуба, на последних возникают лучевые повреждения в виде лучевого кариеса. Если не применять радикальные вмешательства, то через 1-2 года окажутся пораженными

более 96 % зубов. Нами было обследованы пациенты группы сравнения через 2 года после завершения комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны. Наличие лучевых дефектов эмали выявлено в 88% случаев, очаговой деминерализации эмали в 76% и в 72% так же диагностировалась убыль костной ткани с атрофией десневого края и оголением корней зубов. В процессе лучевой терапии они не использовали каппы с реминерализирующими препаратами и получали стоматологическое лечение в стоматологических учреждениях города. А так же в это же время проведен осмотр пациентов основной группы, которые проводили реминерализирующую терапию во время всего специализированного лечения и в течении 6 месяцев после. Повторная терапия назначалась через 6-12 месяцев. Все осмотренные пациенты получали лучевое лечение не менее 40 Гр. Лучевой кариес при осмотре в основной группе диагностирован в 12 % случае, очаговая деминерализация в 54% и атрофия десневого края в 38% (табл. 19, 20).

Таблица 19

Наличие лучевых поражений зубов спустя 24 месяца у пациентов основной группы и группы сравнения (абс; %)

Очаговая деминерализация эмали Наличие лучевых дефектов эмали Атрофия десны, оголение корней зубов

Основная группа (п=195) 105(54%) 23(12%) 67(38%)

Группа сравнения(п=391) 297(76%) 344(88%) 281(72%)

Всего (п=586) 402(68,6%) 367(62,6%) 348(59,3%)

Таблица 20

Оценка индекса КПУ пациентов основной группы и группы сравнения спустя 2 года после завершения специализированного лечения

Кариозные зубы Пломбированные зубы Удаленные зубы Средние показатели

Основная группа (п=195) (М=23 т=±0,3) М=26 т=±0,2 (М=10 т=±0,3) М=17 т=±0,3 (М=18 т=±0,2) М=21 т=±0,3 (М=17т=±0,3) М=21 т=±0,3

Группа сравнения (п=391) (М=19 т=±0,2) М=28 т=±0,2 (М=6 т=±0,4) М=11 т=±0,3 (М=14 ш=±0,3) М=18 ш=±0,3 (М=13 т=±0,4) М=21 т=±0,3

Всего (п=586) (М=21 т=±0,3) М=24 т=±0,3 (М=8 т=±0,4) М=14 т=±0,3 (М=16 т=±0,3) М=19 ш=±0,3 (М=15 ш=±0,4) М=21 т=±0,3

Примечание: расчет по параметру положения средней арифметической с указанием ошибки репрезентативности (в скобках указаны исходные данные пациентов, на момент начала лечения).

Как видно из таблицы 20, при оценке индекса КПУ у пациентов основной группы и группы сравнения в динамике, через 24 месяца: в группе сравнения средние показатели увеличились с М=13 т=±0,4 до М=21 т=±0,3, в основной группе с М=17 т=±0,3 до М=21 т=±0,3,. При этом соотношение пораженных лучевым кариесом и запломбированных зубов в основной группе соответствует М=26 ш=±0,2 к М=17 ш=±0,3, в то время, как этот же показатель в группе сравнения составляет М=28 ш=±0,2 к М=11 ш=±0,3. Однако в целом данное осложнение, безусловно, требует дополнительных исследований.

В таблице 21 представлена корреляционная зависимость развития лучевого кариеса, в зависимости от полученной суммарной дозы (СОД). Так при получении дозы в 44 Гр (что соответствует предоперационному курсу), лучевой кариес развивается в 58% через 6 месяцев, 72% через 9 месяцев, и в дальнейшем развитие поражения зубов приостанавливается 88% развития лучевого кариеса через 12 и 24 месяца.

Таблица 21

Корреляционная зависимость возникновения лучевого кариеса от суммарной дозы в 40 Гр.

Сроки возникновения лучевого кариеса Развитие лучевого кариеса (абс,%) СОД(Гр) Корреляция г «лучевой кариес/СОД» Заключение

3-6 месяцев 226 (58%) 44±0,3 г=0,34082834 прямая, слабая

6-9 месяцев 281(72%) 44±0,3 г=0,68230164 прямая, средняя

9-12 месяцев 344(88%) 44±0,3 1=0,840545813 прямая, средняя

2 года 344(88%) 44±0,3 г=0,840545813 прямая, средняя

Анализ полученных данных обусловил включение нами в схему стоматологического сопровождения всем пациентам основной группы реминера-лизирующей терапии на индивидуальных каппах. Топическое нанесение фторида при помощи индивидуальных капп является обязательным для всех пациентов, доза облучения полости рта которых составляет более 40 Гр. Перед началом курса облучения мы изготавливали оттиски, по которым выполнялись гибкие каппы для фторида; с их помощью пациенту нужно после начала облучения через день наносить на зубы нейтральный 1% гель фторида натрия. Гель следует наносить через день на 5-10 минут, предпочтительно перед сном. Помимо этого, акцентировалось внимание пациентов на том, что в целях профилактики лучевого кариеса важно поддерживать оптимальную гигиену полости рта и длительное время пользоваться гелем фторида натрия, нанося его через день (уменьшение частоты этой процедуры возможно только при восстановлении слюноотделения). Данные методы должны сочетаться со стоматологическим обследованием как минимум 2 раза в год.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом широко применяется новая медицинская технология лечения опухолевых и неопухолевых заболеваний методом фотодинамической лазерной терапии. Метод основан на со-четанном использовании фотосенсибилизатора, повышающего чувствительность злокачественных опухолей к свету, и лазерного излучения, возбуждающего фотосенсибилизатор. Лазерное излучение приводит к развитию фотохимической реакции с последующей резорбцией опухоли и постепенным замещением ее соединительной тканью. Под нашим наблюдением находилось 44 пациента, получавших фотодинамическую терапию по поводу опухолей орофарингеалыюй зоны (табл. 22).

Таблица 22

Распределение пациентов получающих фото динамическую терапию, по проявлению специфических и неспецифических реакций

Локализация Количеств пациентов Характерные реакции: Нехарактерные реакции: перфорации и рубцо-вые деформации

отек и гиперемия зоны облучения и окруж. тканей участки геморрагического некроза

Дно пол.рта 12 12(100%) 10(86%) -

Язык 13 13(100%) 11(84,6%) -

В/челюсть 7 7 (100%) 6 (85,7%) 2 (28,6%)

Мягкое небо 9 9 (100%) 9(100%) 4 (44,4%)

Ретромолярная область 3 3 (100%) 32 (66,6%%) -

Всего 44 44(100%) 38 (86,3%) 6(13,6%)

В процессе наблюдения за больными было установлено, что характерными реакциями на проведение терапии с фотогемом во всех случаях явились отеки и гиперемия зоны облучения и окружающих тканей различной выраженности. Так же при облучении опухолей слизистой оболочки полости рта, выявлена синюшность тканей с образованием участков геморрагического некроза, выраженная экссудативная реакция.

Кроме того, у пациентов с заболеваниями верхней челюсти и мягкого неба, нами выявлены неспецифические осложнения фотодинамической терапии. В первом случае из 7 человек, получавших фотодинамическую терапию на опухоль верхней челюсти, у 2-х больных (28,6%) развилось сообщение полости рта с полостью носа (межполостной дефект) как следствие некроза опухоли. Это потребовало изготовления для пациентов разобщающих протезов. Разобщающие протезы изготавливались по типу частичного съемного пластиночного протеза из акриловой пластмассы с удерживающими кламерами. При этом зона дефекта выполнялась эластичной пластмассой по типу обтуратора для лучшей герметизации возникшего дефекта. Изготовленные протезы легко вводились в полость рта и надежно фиксировались, обеспечивая пациенту удобство при разговоре и приеме пищи. Во втором случае у 4 (44,4%) пациентов при локализации опухоли на мягком небе отмечались некроз и рубцовая деформация мягкого неба. Это исключало возможность приема жидкой пищи, что ухудшало их самочувствие и психо-эмоциональное состояние. Всем этим пациентам нами изготовлены съемные протезы, замещающие мягкое небо. Изготовление протезов замещающих мягкое небо, достаточно трудоемкий процесс. В ходе изготовления протезов, нами был оптимизирован процесс работы путем разработки схемы: Пат. 2406464 РФ Способ изготовления разборной модели для протезов мягкого неба. На сегодняшний день все пациенты пользуются изготовленными ортопедическими конструкциями во время приема пищи. Это еще раз подтверждает необходимость присутствия врача-стоматолога в лечебном процессе и на этапе реабилитации.

Хирургическое лечение пациентов злокачественных новообразований орофарингеальной зоны во многих ситуациях сопровождается резекцией значительного объема челюстных костей. Возникающие при резекции верхней челюсти послеоперационные сообщения полости рта с полостью носа способствуют развитию тяжелых функциональных расстройств: нарушению акта жевания, глотания, дыхания, речи и слюноотделения. Дефекты, возникающие при резекции нижней челюсти приводят к нарушению жевания, речи и изменению эстетики внешнего вида. Рубцевание операционной полости ведет к резкому обезображиванию лица больного. Особенно выражен косметический изъян при комбинированной резекции челюстных костей с мягкими тканями лица, костными структурами глазницы, скуловой кость. Следует отметить, что все эти обстоятельства и неопределенность прогноза течения заболевания и жизни, нарушение жизненных планов и целей вызывают у пациентов различные психогенные реакции, которые проявляются более чем у 90 % больных. Учитывая сказанное, лечение и реабилитация пациентов со злокачественными новообразованиями органов челюстно-лицевой области является одной из наиболее сложных задач в онкологической клинике и требует комплексного подхода с участием специалистов стоматологического профиля.

Челюстное протезирование пациентов после хирургического лечения опухолей орофарингеальной зоны, проводилось по трехэтапной методике, включающей поочередное изготовление вначале резекционного, затем формирующего и наконец замещающего протезов. По нашему мнению, трехэтапная методика актуальна как для протезирования верхней челюсти, так и для нижней с некоторыми вариациями. В данном виде стоматологической реабилитации нуждалось 73 (12,5%) пациентов. Непосредственные (резекционные) конструкции были изготовлены 73 раза, формирующие - 72 раза, постоянные - 38 раз (рис. 12). Низкие показатели изготовлений замещающих протезов (52,1%), связаны, на наш взгляд, с экономической составляющей ортопедического лечения. В то же время «экстренное», восстанавливающее утраченные функции, протезирование проводится почти в 100% случаев.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

□ изготовлено □ необходимо

Рисунок 12. Ортопедическая реабилитация пациентов после хирургического лечения опухолей орофарингеальной зоны.

резекционный замещающий

протез протез

Распределение ортопедических конструкций в зависимости от вида дефекта представлено в таблице 23. К протезам, осуществляющим «реабилитационную» функцию, мы отнесли формирующие и замещающие ортопедические конструкции.

Таблица 23

Распределение ортопедических конструкций в зависимости от вида дефекта.

Дефекты нижней (Б.К.Косту! челюсти э) Вид ортопедической конструкции Дефекты верхней челюсти (Окау Э.Л

3 класс 4 класс 5 класс 1 класс 2 класс 3 класс

6 31,6% 5 26,3% 8 42,1% Формирующий протез 17 31,5% 31 57,4% 5 9,3%

4 23,5% - 4 23,5% Постоянный протез 8 14,8% 20 37% 2 3,7%

Обычно формирующий протез изготавливают на 10-15 сутки после операции (после удаления части челюсти сравнительно быстро происходит уменьшение послеоперационного дефекта за счет западения мягких тканей). Формирующими протезами пациент пользуется в среднем от полугода до года, в зависимости от клинической ситуации и планируемых затем постоянных (замещающих) конструкций. Определения функциональных и эстетических качеств формирующих протезов были основаны на субъективных ощущениях больных и объективных тестах (Свирин В.Б., 1998) (табл. 24). Как правило, за этот период проводится не менее 3 коррекций формирующей части, что связано с изменением протезного ложа в следствии рубцевания послеоперационной полости. В качестве формирующих протезов всем пациентам были изготовлены частичные съемные пластиночные протезы с кла-мерной фиксацией.

К формирующим протезам мы предъявляли следующие требования. Протез должен: 1. быть легким, поэтому формирующие протезы мы изготавливали из комбинации жестких (опорная часть) и эластичных (формирующая часть) пластмасс; 2. иметь определенный путь введения. Полученные по оттискам модели предварительно изучались в параллелометре для определения оптимального пути введения с учетом всех поднутрений послеоперационного дефекта. Кроме этого, определенный путь введения протеза связан с его объемностью, а также зачастую с ограниченным открыванием рта пациента;

3. надежно фиксироваться в полости, - это обеспечивает минимизацию вертикальных движений протеза, снижает эффект рычага на опорную часть;

4. разобщать полость рта от носовой полости, что позволит пациенту принимать пищу любой консистенции, внятно произносить звуки; 5. при необходимости легко корректироваться, т.к. возможно изменение топографии послеоперационного дефекта вследствие рубцевания; 6. быть гигиеничным: легко подвергаться гигиенической обработке, так как послеоперационная рана нуждается в обработке различными медикаментозными препаратами, которые могут оставаться на базисе протеза.

Таблица 24

Результаты протезирования пациентов с послеоперационными дефектами формирующими протезами

Расположение дефекта Общее количество конструкций Функциональные и эстетические качества формирующих протезов

Состояние тканей протезного ложа и пародонта опорных зубов Возможность употреблять различную пищу Субъективные ощу-| щения больного Сохранение или восстановление внешнего вида Чистота речи Запирающая эффективность конструкции Количество коррекций конструкции

Верхняя челюсть 53 44++ 9+ 28++ 25+ 28++ 25+ 8++ 45+ 13++ 40+ 15++ 38+ 7

Нижняя челюсть 19 12++ 7+ 19++ 8++ 10+ 1- 5++ 14+ 8++ 9+ 2- 3

Примечание. «++» - хороший результат; «+» - удовлетворительный результат; «-» - неудовлетворительный результат. Число, расположенное рядом с качественными характеристиками («++»,«+»,«-»), обозначает количество конструкций.

В качестве постоянных челюстных протезов, в зависимости от клинической ситуации, нами были изготовлены бюгельные - 10 и пластиночные протезы - 20. Все изготовленные протезы были полые, для уменьшения веса конструкции. Исследования функциональных и эстетических качеств замещающих протезов также основывались на субъективных ощущениях больных (табл. 25).

Таблица 25

Результаты протезирования пациентов с послеоперационными дефектами замещающими протезами

Расположение дефекта Общее количество конструкций функциональные и эстетические качества замещающих протезов

Состояние тканей протезного ложа и пародонта опорных зубов Возможность употреблять различную пищу Субъективные ощущения больного Сохранение или восстановление внешнего вида 1 Чистота речи Запирающая эффективность конструкции Количество коррекций конструкции

Верхняя челюсть 30 24++ 6+ 28++ 2+ 28++ 2+ 18++ 12+ 25++ 5+ 23++ 7+ 3

Нижняя челюсть 8 4++ 4+ 8++ 6++ 2+ 5++ 3+ 5++ 3+ 5

Примечание. «++» - хороший результат; «+» - удовлетворительный результат; «-» - неудовлетворительный результат. Число, расположенное рядом с качественными характеристиками («++», «+», «-»), обозначает количество конструкций.

Нами было установлено, что в ряде случаев протезирование съёмными пластиночными или бюгельными протезам было малоэффективно, ввиду того, что у пациентов наблюдалось недостаточное для достижения прочной фиксации количество естественных опорных зубов или неблагоприятное их расположение как при дефекте, возникающем после резекции половины нижней челюсти. В нашей работе мы решали данную проблему использованием мини-дентальных имплантатов с шаровидной головкой МЭ1 (ЫБКО). Мини-дентальные имплантаты в этом случае рассматриваются как биомеханический способ фиксации съемных протезов на верхней или нижней челюсти.

Изготовление замещающих протезов является завершающим этапом ортопедической реабилитации. Однако эффективность восстановления жевательных функций и эстетического оптимума напрямую зависит от ранее проведенных «промежуточных» стоматологических манипуляций: только при использовании поэтапного протезирования возможно получение максимально приемлемого окончательного клинического результата.

К дополнительным осложнениям реабилитационного периода, относили развитие контрактур после химиолучевого и хирургического лечения. Все контрактуры, возникающие после комплексного лечения опухолей орофа-рингеальной зоны, относятся к внесуставному типу. По степени раскрывания рта, внесуставные контрактуры делятся на: тяжелые (раскрывание рта до 1 см) средней тяжести (1-2 см) и легкие (2-3 см) (табл. 26).

Таблица 26

Развитие контрактур у пациентов основной группы и группы сравнения и эффективность проводимых миогимнастических упражнений (абс и %)

Группы Степень тяжести мышечной контрактуры Показатели эффективности миогимнастики

тяжелые средней тяжести легкие

увеличение степени открывания рта улучшения речеобразования улучшение психологического состояния изменение характера питания

п=195 43 (22,2%) 87 (44,6%) 65 (33,2%) 195 (100%) 76 (38,9%) 124 (63,6%) 98 (50,2%)

п=391 96 (24,6%) 167 (42,7%) 128 (32,7%) - -

Данное осложнение встречалось в среднем в 23,4% случаев. Все пациенты контрольной группы, в реабилитационном периоде выполняли комплекс миогимнастических упражнений. Критерием эффективности проводимых мероприятий стало: увеличение степени открывания рта, улучшения звуко- и речеобразования (особенно у пациентов с резекцией языка), улучшение психологического состояния пациентов, улучшение характера питания, возможность принимать пищу различной консистенции.

При регулярном выполнении упражнений в течение 10 дней открывание рта увеличивалось в среднем на М=0,8 ± 0,2, что свидетельствует об эффективности предложенного нами комплекса: миогимнастика способствует раннему восстановлению функции челюстно-лицевой области, сокращает сроки реабилитации пациентов после комплексного лечения опухолей оро-фарингеальной зоны.

Особенность хирургического лечения опухоли орофарингеальной зоны заключается в том, что даже небольшие по объему операции приводят к выраженным деформациям челюстно-лицевой области. Образующиеся дефекты, к сожалению, не всегда можно заместить с помощью собственных тканей пациента. Поэтому, в стоматологическую реабилитацию входит огромный раздел замещения дефектов лица или экзопротезирование. В данном разделе отмечены не только экзопротезы орофарингеальной области, но и протезы других областей лица, как вариант дальнейшего исследования и развития стоматологической реабилитации. В проведенном исследовании в данной помощи нуждались 7,7% пациентов.

Экзопротезирование направлено на восстановление внешнего вида и речи пациента, защиту тканей от воздействия внешней среды, устранение слюнотечения и выпадения пищи, профилактику психических нарушений. Таким образом, протезирование дефектов лица заканчивает комплекс мероприятий по реабилитации пациентов с повреждением лица. Нами было изготовлено 9 экзопротезов (табл. 27).

Таблица 27

Виды экзопротезов лица изготовленных для пациентов после хирургического лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны. (абс,%)

Протез носа Протез ушной раковины Протез глаза с окружающими тканями Всего

Было изготовлено 4(16,7%) 4 (23,5%) 1 (25%) 9 (20%)

Нуждались 24 17 4 45

Причем количество нуждающихся было в несколько раз больше. 7,7%-нуждающихся на 1,5 % изготовленных. На возможность экзопротезирования существенно влияет стоимость работ по изготовлению конструкции и методу её фиксации. Пациент не всегда способен оплатить ортопедические и хирургические работы, считая возможным для себя обходиться без экзопротеза. Таким образом, только 20% нуждающихся в экзопротезировании получают необходимую хирургическую и ортопедическую помощь. Данные цифры не могут не настораживать, так как отсутствие видимой части лица заставляет пациента замыкаться в себе, принося ему тяжелые эмоционально-нравственные страдания, а нарушенные функции дыхания, речи, приводят к снижению качества жизни. Создание за последние годы новых материалов, обладающих биосовместимостью и приближенных по своим характеристикам к тканям организма, а также новые технологии обработки этих материалов заставляют по новому взглянуть на проблему возмещения дефектов тка-

ней челюетно-лнцевой области. Внедрение в медицинскую практику различных имплантологических систем позволило осуществить принципиально новые методы реабилитации онкологических больных. Концепция исправления дефектов челюстно-лицевой области основана на системе Бранемарка и начинается с диагностики и планирования. Для диагностики и планирования пластических и ортопедических реконструкций мы в своей работе использовали методику компьютерной томографии и быстрого прототипирования (создания модели). Для наших целей мы использовали созданные способом ЯР пластмассовые модели. Пластмассовые модели, кроме всего прочего, помогали нам с выбором конструкции будущего челюстно-лицевого протеза, и изготовления шаблонов для будущей установки имплантатов. Черепные им-плантаты сконструированы так, чтоб их можно было применять на костных структурах ограниченной глубины. Имплантаты с телом длиной 3-4 мм и диаметром 3,67 мм имеют перфорированные края, обеспечивающие дополнительное сцепление с кортикальной пластинкой черепных костей. В зависимости от величины нагрузки, которой может быть подвергнут имплантат и риска отсоединения, фиксация может быть обеспечена зажимами, балкой, магнитами или индивидуальными держателями. Изготовление полноценных челюстно-лицевых протезов является важным звеном в комплексе медицинских мероприятий по реабилитации больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. Причем эта проблема может быть решена, только при тесном взаимодействии хирурга, ортопеда-стоматолога и хорошо подготовленного зубного техника. Совместная деятельность указанных специалистов должна начинаться уже при планировании хирургических вмешательств, когда следует определить не только объем удаляемых тканей, но и характер ортопедической помощи. Эта совместная деятельность должна иметь место на различных этапах пластики (если она проводится) и продолжаться после её завершения. Одним из итогов нашей работы, стала разработка алгоритмов стоматологической подготовки, сопровождения и реабилитации пациентов с новообразованиями орофарингеальной области (рис. 13, 14, 15, 16, 17). Данные алгоритмы могут использоваться в практике врача стоматолога, для ведения пациентов данной категории.

Таким образом, стоматологическое сопровождение и реабилитация пациентов, получающих комплексное лечение по поводу злокачественных опухолей орофарингеальной зоны, сложная, многокомпонентная задача. Наиболее эффективным способом решения является тщательное индивидуальное планирование санации, методик сопровождения и реабилитационных мероприятий. Все это в совокупности позволит избежать тяжелых осложнений во время проведения специализированного лечения, а также восстановить нарушенные функции во время реабилитации, что даст возможность довести комплексный подход к лечению онкологических заболеваний орофарингеальной зоны до рационального завершения.

Клинический стоматологический осмотр

полость рта САНИРОВАНА

полость рта НЕ САНИРОВАНА

индивидуальный подбор средств гигиены

изготовление индивидуальных ортопедических (защитных) устройств

Ж

снятие металлических протезов,замена на пластмассовые Ремонт и перебазировка съемных протезов

профессиональная гигиена избирательное пришлифовывание и фторирование зубов, лечение слизистой оболочеи полости рта

Удаление разрушеных зубов, корней и зубов с 3 степенью подвижности

Лечение кариеса и его осложнений, некариозных поражений зубов

Рисунок 13. Алгоритм стоматологической подготовки пациентов к специализированному

лечению.

^определение площади очагов поражения. для^юнТ£Опя за (распрост^анение^адхание^ Рисунок 14. Алгоритм стоматологического сопровождения химиолучевого лечения.

Рисунок 15. Алгоритм стоматологического сопровождения хирургического лечения.

фотодинамическая терапия (компонент комплексной терапии)

■ дефекты твердого неба, перфорации 1 (сообщение с полостью носа, пазухами)

| дефекты мягкого неба -смещения -деформации

разделительные пластины (при наличие I своих зубов) или частичные съемные пластиночные протезы, с эластичной обтурирующей частью

протезы замещающие мягкое небо (в случае отсутствия), либо разделительные пластинки с удлененным базисом (в случае смещения мягкого неба)

Рисунок 16. Алгоритм стоматологического сопровождения фотодинамической терапии.

стоматологическая помощь после проведенного комплексного лечения

лучевой кариес

I мышечные контрактуры

- обильное питье I -стимулирование остаточных I функций слюнных желез ] (вкусовое и тактильное) -заменители слюны

| - реминерализирующие препараты

- изготовление капп для I реминерапизации 1 -пломбирование образующихся I полостей сиеклоиономерным цементом I

I -миогимнастика (комплекс I упражнений с 6 дня) | -механотерапия

-занятия с логопедом I(восстановление речевого I оптимума)

■ дефекты челюстных костей

дефекты лица

I -окончательное протезирование, I изготовление протезов, I восстанавливающих эстетику и функцию I (различные варианты съемного I протезирования с телескопической, I кламмерной, замковой, магнитной и I другими системами фиксаций)

I -экзопротезирвание (промежуточное или I окончательное, в зависимости от того I планируется ли проведение I восстановительных пластических I операций).

Рисунок 17. Алгоритм стоматологической реабилитации после комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны.

Выводы

Проведённое нами исследование позволяет сделать следующие выводы:

1. Наиболее частым осложнением химиолучевой терапии злокачественных новообразований орофарингеальной зоны является развитие химиолучевых му-козитов. Проявление тяжелых, манифестных форм мукозита слизистой оболочки полости рта в 34% случаев приводит к необходимости перерыва в химиолучевой терапии и снижению эффективности комплексного лечения.

2. Комплексное лечение злокачественных новообразований орофарингеальной зоны в 20,2% случаев сопровождается развитием хирургических осложнений, формированием дефектов лица и челюстных костей. В 13,6% случаев осложнения фотодинамической терапии проявляются в виде деформаций органов полости рта и межполостных дефектов. Характер осложнений предполагает необходимость особой хирургической и ортопедической коррекции, тесного взаимодействия хирургов онкологов и специалистов стоматологической службы.

3. Разработан и научно обоснован доступный и удобный способ определения динамики течения химиолучевых реакций слизистой полости рта, позволяющий более точно охватить клинико-топографические особенности поражения слизистой оболочки полости рта, объективно оценить эффективность проводимой терапии мукозита.

4. Использование разработанного алгоритма стоматологической подготовки и сопровождения в процессе лучевого лечения злокачественных опухолей орофарингеальной зоны, с применением оригинальных авторские устройств для фиксации челюстей, языка и губ, позволяет снизить частоту

развития лучевых реакций, слизистой оболочки полости рта на 13% и избежать вынужденных перерывов в лечении. Применение разнообразных поддерживающих, и восстанавливающих индивидуальных авторских конструкций снижает частоту осложнений на 14% после хирургического лечения и на 13,6% при фотодинамической терапии

5. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм стоматологического сопровождения пациентов на всех этапах комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны позволяет уменьшить частоту нежелательных эффектов комплексного лечения в среднем на 13,5%, предупредить развитие осложнений, снизить количество вынужденных перерывов в лечении, повышая тем самым эффективность противоопухолевой терапии.

6. В предложенной концепции стоматологической помощи пациентам со злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны улучшение непосредственных и отдаленных результатов комплексного противоопухолевого лечения достигается за счет снижения частоты и тяжести нежелательных клинических эффектов, путем разработки и научного обоснования системы стоматологического сопровождения и реабилитации.

Практические рекомендации

По стоматологическому сопровождению пациентов со злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны до, вовремя комплексного лечения и реабилитации

Стоматологическое сопровождение комбинированного лечения необходимо проводить на всех его этапах.

На этапе планирования, наряду с оценкой распространенности опухолевого процесса и исходной сопутствующей патологии, коррекцией выявленных соматических расстройств и нарушений, необходимо осуществление тщательной стоматологической санации, изготовление резекционных протезов, защитных капп и фиксирующих устройств. Объем стоматологической помощи до начала специализированного лечения должен планироваться в зависимости от тактики специализированной терапии совместно с хирургом-онкологом, радиологом, химиотерапевтом.

На этапе проведения специализированного лечения рекомендуется использование разработанных алгоритмов стоматологического сопровождения. Выявление и своевременная коррекция развивающихся нежелательных эффектов, а также оценка динамики проводимой терапии возможны только при ежедневном стоматологическом осмотре и контроле, что доказывает необходимость введения стоматолога в штат онкологического диспансера (лучевых и хирургических отделений).

В отдаленном периоде после комбинированного лечения на первое место выходит восстановление утраченных функций зубочелюстной системы. Это возможно при применении современных материалов и методик стоматологической реабилитации. Процедуры реабилитации должны быть начаты непосредственно после завершения специализированной противоопухолевой

терапии в условиях стационара и продолжены амбулаторно, в стоматологических учреждениях.

Все пациенты, получившие указанные виды стоматологической помощи, должны быть поставлены на диспансерный учет с обязательным стоматологическим контролем минимум 1 раза в 3-6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нуриева Н.С. Профилактика и лечение радиоэпителиитов слизистой оболочки полости рта / Н.С. Нуриева, A.B. Важенин, О.И.Филимонова // Проблемы стоматологии. - 2006. - №3. - С.9-11.

2. Нуриева Н.С. Стоматологическое сопровождение пациента при проведении лучевого лечения злокачественных новообразований области головы и шеи / Н.С. Нуриева, A.B. Важенин, О.И. Филимонова // Образование и наука на стоматологических факультетах ВУЗов России. Новые технологии в стоматологии: Сб. науч. работ. - Екатеринбург, 2006. - С.157-159.

3. Нуриева Н.С. Нуждаемость пациентов со злокачественными новообразованиями полости рта в специализированной стоматологической подготовке перед комбинированным лечением и последующей реабилитации / Н.С. Нуриева, О.И.Филимонова, Т.В. Гумашок // Актуальные вопросы стоматологии. - Челябинск, 2007. - С.20-21. [Материалы областной научно-практической конференции]

4. Нуриева Н.С. Онкологическая настороженность в практике врача-стоматолога / Н.С. Нуриева, О.И.Филимонова // Вопросы современной стоматологии. - Москва, 2007. - С. 286-289. [Сборник научных трудов]

5. Нуриева Н.С. Стоматологическая помощь пациентам при комбинированном лечении злокачественных новообразований головы и шеи / Н.С. Нуриева // Материалы VI научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии - Челябинск., 2007. - С. 98-100 [Сборник научных трудов]

6. Нуриева Н.С. Профилактика и лечение радиомукозитов слизистой оболочки полости рта / Н.С. Нуриева, О.И.Филимонова, A.B. Важенин // Учебно-методическое пособие. - Челябинск, 2007. — 19 с.

7. Гумашок Т.В. Нуждаемость пациентов со злокачественными новообразованиями полости рта в специализированной стоматологической помощи / Т.В. Гумашок, О.И. Филимонова, C.B. Яйцев, Н.С. Нуриева // Сборник материалов. 2-й Чешско-Российский медицинский форум - Брно, 2008. -С. 107-109. [Материалы междунар. конгр. по стоматологии]

8. Гуманюк Т.В. Потребность пациентов с новообразованиями полости рта в специализированной стоматологической помощи / Т.В. Гуманюк, О.И. Филимонова, C.B. Яйцев, Н.С. Нуриева // Сборник материалов. 2-й Чешско-Российский медицинский форум. - Брно, 2008. - С. 109-111. [Материалы междунар. конгр. по стоматологии]

9. Нуриева Н.С. Стоматологическая помощь пациентам со злокачественными образованиями полости рта при специализированном лече-

нии / Н.С. Нуриева, A.B. Важеннн, О.И.Филимонова // Уральский медицинский журнал. - №10. - 2008. - С. 123-127.

10. Нуриева Н.С. Анализ первичной обращаемости пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области / Н.С. Нуриева // Актуальные вопросы стоматологии. - Челябинск, 2009. - С.58-61.[Материалы областной научно-практической конференции]

11. Гуманюк Т.В. Стоматологическая помощь при хирургическом лечении злокачественных новообразований орофарингеальной зоны / Т.В. Гуманюк, Н.С. Нуриева // Актуальные вопросы стоматологии. - Челябинск, 2009. -С.58-61. [Материалы областной научно-практической конференции]

12. Нуриева Н.С. Разработка и использование индивидуальных ортопедических устройств для экранирования металлосодержащих зубных протезов, при лучевой терапии злокачественных новообразований орофарингеальной зоны / Н.С. Нуриева, О.И.Филимонова // Современная ортопедическая стоматология. - 2009. - №12. - С.36-38.

13. Нуриева Н.С. Разработка и использование индивидуальных ортопедических устройств при лучевой терапии злокачественных новообразований головы и шеи / Н.С. Нуриева // Материалы VII научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. - Челябинск, 2009. - С. 90-92. [Сборник научных трудов]

14. Нуриева Н.С. Основные особенности восстановления дефектов зубного ряда после хирургического лечения злокачественных опухолей челюстных костей / Н.С. Нуриева, О.И.Филимонова // Вестник ЮУрГУ. Серия «Образование. Здравоохранение. Физическая культура». -№27 (160). - 2009. - С. 108-111.

15. Нуриева Н.С. Роль профилактических ортопедических устройств как метода вторичной профилактики радиомукозитов слизистой полости рта / Н.С. Нуриева, A.B. Важенин // Естественные и технические науки. - №4. - 2009. - С. 145-149.

16. Нуриева Н.С. Стоматологическая помощь пациентам при лучевом и хирургическом лечении злокачественных новообразований головы и шеи / Н.С. Нуриева, A.B. Важенин // Сибирский онкологический журнал. - №2(32). - 2009. - С. 74-78.

17. Белоусова Е.О. Ортопедическая стоматологическая помощь пациентам после резекции верхней челюсти по поводу злокачественных новообразований / Е.О. Белоусова, Н.С. Нуриева // Материалы VII научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. - Челябинск, 2010. - С. 25-28. [Сборник научных трудов]

18. Нуриева Н.С. Комплексная реабилитация онкостоматологических больных после резекции верхней челюсти / Н.С. Нуриева, О.И. Филимонова, Ю.С. Васильев // Уральский медицинский журнал. -№9 (53). - 2010. - С. 46-49.

19. Нуриева Н.С. Разработка и использование индивидуальных ортопедических устройств при лучевой терапии злокачественных новооб-

разований орофарингеальной зоны / Н.С. Нуриева, A.B. Важенин, О.И. Филимонова // Паллиативная медицина и реабилитация». №3 -2010.-С. 23-25.

20. Нуриева Н.С Разработка и использование индивидуального ортопедического устройства для фиксации языка при лучевой терапии злокачественных новообразований орофарингеальной зоны / Н.С. Нуриева, О.И. Филимонова // Естественные и технические науки. - №5. -

2010. - С. 207-209.

21. Нуриева Н.С. Особенности протезирования после хирургического лечения злокачественных опухолей орофарингеальной зоны / Н.С. Нуриева // Уральский медицинский журнал. - №12(77). - 2010. -С. 105-108.

22. Нуриева Н.С. Потребность пациентов с новообразованиями полости рта в специализированной стоматологической помощи / Н.С. Нуриева, Ю.С. Васильев, A.B. Важенин // Онкология - 21 век. - Пермь, 2010. - С. 228-232. [Материалы междунар. конгр. по онкологии]

23. Белоусова Е.О. Онкологическая настороженность в практике врача-стоматолога, как врача первого контакта / Е.О. Белоусова, О.И. Филимонова, Н.С. Нуриева // Актуальные вопросы стоматологии. - Челябинск, 2011. -С.8-11. [Материалы областной научно-практической конференции]

24. Нуриева Н.С. Миогимнастика, как метод реабилитации пациентов после комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны / Н.С. Нуриева, О.И. Филимонова // Актуальные вопросы стоматологии. - Челябинск, 2010. -С.55-59. [Материалы областной научно-практической конференции]

25. Нуриева Н.С. Некоторые особенности протезирования пациентов после комбинированного лечения злокачественных опухолей орофарингеальной зоны с применением мини-дентальных имплантатов/ Н.С. Нуриева, О.И. Филимонова // Пермский медицинский журнал. -№1(28). - 2011. - С.27-30.

26. Нуриева Н.С. Миогимнастика в реабилитации пациентов с новообразованиями полости рта / Н.С. Нуриева II Врач-аспирант. -№ 1.4 (44). - 2011. - С. 500-504.

27. Нуриева Н.С. Определение площади поражения слизистой оболочки полости рта при химиолучевой терапии / Н.С. Нуриева // Естественные и технические науки. - №2(52). — 2011. - С. 170-174.

28. Нуриева Н.С. Ортопедические конструкций при хирургическом лечении опухолей слизистой оболочки полости рта / Н.С. Нуриева, О.И. Филимонова // Естественные и технические науки. - №2 (52) -

2011.-С. 174-178.

29. Нуриева Н.С. Возможности протезирования пациентов с применением мини-дентальных имплантатов после комбинированного лечения злокачественных опухолей орофарингеальной зоны / Н.С. Нуриева, A.B. Важенин // Паллиативная медицина и реабилитация». - №1. -2011.-С. 38-40.

30. Нуриева Н.С. Лучевой кариес. Тактика врача-стоматолога / Н.С. Нуриева, О.И. Филимонова // Медицинская наука и образование Урала. -№2.-2011.-С. 184-186.

31. Нуриева Н.С. Стоматологическая помощь после фотодинамической терапии опухолей полости рта. Тактика врача-стоматолога / Н.С. Нуриева, A.B. Важеиин // Медицинская наука и образование Урала. -№2. -2011. -С. 135-138.

32. Нуриева Н.С. Изменения твердых тканей зубов при лучевой терапии головы и шеи / Н.С. Нуриева, A.B. Важенин // Вестник военно-медициинской Академии. - №3(35). - 2011. - С. 133-137.

33. Нуриева Н.С. Профилактические ортопедические конструкции при хирургическом лечении новообразований полости рта / Н.С. Нуриева, О.И. Филимонова // Онкология - 21 век. - Пермь, 2011. - С. 262-266. [Материалы междунар. конгр. по онкологии]

34. Фанакин В.А. Возможности использования съемных протезов из нейлона для временного и постоянного протезирования / В.А. Фанакин, Н.С. Нуриева, О.И. Филимонова // Уральский медицинский журнал. - №12(83). - 2011. - С. 105-108.

35. Нуриева Н.С. Экзопротезирование, как метод стоматологической реабилитации онкологических больных / Н.С. Нуриева // Врач-аспирант. - № 3.4(46). - 2011. - С. 527-532.

36. Нуриева Н.С. Комплексная схема оказания стоматологической помощи пациентам с опухолями орофарингеальной зоны / Н.С. Нуриева II Институт стоматологии. - № 3(52). - 2011. - С. 28-30.

37. Нуриева Н.С. Стоматологические осложнения возникающие при проведении комплексного лечения злокачественных новообразований полости рта и глотки / Н.С. Нуриева // Стоматология. - № 1. -2012.-С. 327-332.

38. Нуриева Н.С. Оценка стоматологического статуса и влияние сопутствующих экзогенных факторов на развитие новообразований орофарингеальной зоны / Н.С. Нуриева II Российский стоматологический журнал. - № 1. - 2012. - С. 327-332.

39. Пат. 2404703 РФ от 27.10.10. Способ определения площади поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с помощью силиконовых оттискных материалов; Н.С. Нуриева, О.И. Филимонова.

40. Пат. 88555 РФ от 28.11.2009. Устройство для профилактики местных лучевых реакций языка; Н.С. Нуриева, A.B. Важенин.

41. Пат. 90335 РФ от 10.01.2010. Устройство для профилактики местных лучевых реакций зубов; Н.С. Нуриева, A.B. Важенин, О.И. Филимонова.

42. Пат. 2406464 РФ от 20.12.10. Способ изготовления разборной модели для протезов мягкого неба; Н.С. Нуриева, О.И. Филимонова, Н.И. Одинцова.

На правах рукописи

Нуриева Наталья Сергеевна

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 13.04. 2012. Формат 60x84 1/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 2,7. Тираж 100 экз. Заказ 2047.

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Абрис-принт» 454008 г. Челябинск, Комсомольский пр., 2, оф. 203

Для эффективного лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны современная онкология располагает комплексом методов противоопухолевого воздействия - хирургическим, лучевым и лекарственным. В настоящее время комплексный подход к специализированному лечению позволяет добиться максимальной эффективности противоопухолевой терапии. Рассматривая методы лечения опухолей данной локализации в историческом аспекте, обращает на себя внимание тот факт, что длительное время доминирующим считался хирургический метод. Прочим же видам лечения отводилась вспомогательная роль (Письменный В.И., 2009). Однако на сегодняшний день хирургическая онкология во многом достигла своего предела: дальнейшее расширение объемов и применение «сверхрадикальных» операций не привело к ожидаемому улучшению отдаленных результатов (Романов КС., 2009). Кроме того, повышение травматичности оперативного вмешательства вызывало закономерное увеличение числа послеоперационных осложнений и летальности (Сельский Н.Е., 2000, Светицкий П.В., 2009). Несмотря на это, по мнению ряда авторов (Дашкова И.Р., 2009; Гинзбург А.Г., 2010; bans Т.Е., 2009), хирургическое вмешательство остаётся наиболее радикальным лечением злокачественных новообразований орофарингеальной зоны. Не следует, однако, забывать и об особенностях орофарингеальной зоны: даже незначительное по «хирургическим» меркам вмешательство может иметь для пациента негативные психологические последствия, связанные с изменением внешности {Кислых Ф.И., 2007; Рогожников Г., 2007; Карасева В.В., 2010).

С другой стороны, успешное развитие радиобиологии, появление новых медицинских источников ионизирующего излучения сделали лучевую терапию важной и равнозначной другим методам частью онкологии, не снижая при этом значения радикальной операции как мощнейшего способа элиминирования злокачественной опухоли. В последние десятилетия лучевая терапия злокачественных новообразований орофарингеальной области признается одним из ведущих методов лечения (Араблинский В.М., 2003; Романов КС., 2009; Budach V., 2005; bans Т.Е., 2009), поэтому актуальной задачей современной клинической медицины является поиск средств повышения эффективности лучевой терапии и разработка оптимальных схем их использования.

По мнению ряда учёных (Бяхов М.Ю., 2000; Решетов КВ., 2005; Гладков O.A., 2009; Harrison J.S., 2003), одним из немногих реальных способов повышения результативности лучевого лечения является одновременное применение лучевой терапии и противоопухолевых препаратов. Идея объединить положительные свойства указанных методов долгое время не могла быть реализована из-за несовершенства топометрического обеспечения, большой продолжительности и неудовлетворительной переносимости традиционных схем фракционирования, дозы облучения и вводимых химиопрепаратов (Моисеенко В.М., 2002; Труфанов Г.Е., 2009; Jordan P.A., 2006). Однако современное лечение злокачественных опухолей, разработанное на основе знаний особенностей биологического поведения опухолевых клеток, фармакодинамики и фармакокинетики различных препаратов, принципов комбинации различных методов, их последовательности и последствий, позволило проводить комплексное лечение большинства локализаций злокачественных новообразований (Кспенкова Н.Е., 2001; Лазарев А.Ф., 2009). Химиолучевой компонент такого воздействия позволяет уменьшить массу опухоли, уничтожить метастазы, повысить абластику последующего оперативного вмешательства (Hulvat М.С., 2009). Помимо этого, опытным путём было доказано повышение общей и безрецидивной выживаемости (Давыдов М.К, 2009; Smith R.V., 2004).

Комбинации химиолучевого и хирургического способов лечения посвящено значительное количество исследований по самым различным опухолевым локализациям (Чиссов В.К, 2005; Васильев С.А., 2006; ШбсЫпО., 2005). Результаты комплексного подхода, полученные большинством авторов, более эффективны, нежели результаты изолированного лучевого, химиотерапевтического или хирургического методов лечения (ЯиЬет1ет Е.В., 2004). Комплексное лечение, по современным представлениям - это не простая суммация противоопухолевого эффекта химиолучевого и хирургического компонентов, а в широком смысле реализация диалектического принципа перехода количества в качество С.К., 2004; Ба1ата А.Я., 2009).

Однако для оценки эффективности лечения важным является изучение не только положительных, но и отрицательных эффектов, то есть осложнений и реакций. Однако многие авторы в своих отчетах об использовании комплексного метода не описывают нежелательные последствия лечения вообще, либо указывают их поверхностно. (Скатова Е.А., 2002; Ивасенко П.И., 2010; ЗиШкагаИщат М., 2004). Так, например, в изученной литературе нам не удалось найти работ по исследованию реакции и осложнений комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны. Также в литературе недостаточно раскрыта проблема стоматологического сопровождения и реабилитации пациентов, получающих специализированное противоопухолевое лечение, а существующие методологические подходы носят фрагментарный характер. Кроме того, наработанные результаты и методики стоматологического лечения осложнений хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения по отдельности не могут дать полную картину комбинированного воздействия этих методов. Очевидно, что, наряду со специфичными для каждой составной части комплексного воздействия процедуры стоматологической коррекции, должен быть и алгоритм стоматологической поддержки, применяемый на протяжении всего специализированного лечения. И стоматологическая реабилитация данной категории пациентов должна учитывать все компоненты проведенного лечения.

Так как проблема профилактики и лечения осложнений комплексного лечения остается малоизученной, данное обстоятельство нередко является причиной необоснованных отказов от проведения стоматологической помощи пациентам данной категории. Часть практических стоматологов полагает, что оказание стоматологической помощи до, на этапах и после комплексного лечения, может вызвать «лавинообразное» нарастание количества осложнений как стоматологического, так и онкологического характера (Молоткова Н.Г., 1996; ШбсШп В., 2005). Данное мнение субъективно, так как не всегда базируется на результатах научного анализа. Однако именно этот фактор является сдерживающим.

Таким образом, проблема стоматологического сопровождения и реабилитации пациентов с новообразованиями орофарингеальной зоны, получающих комплексное специализированное лечение, на сегодняшний день представляется чрезвычайно важной. Актуальность обоснована, с одной стороны, распространенностью и популярностью многокомпонентного подхода к противоопухолевой терапии, с другой -отсутствием обстоятельных исследований, посвященных проблеме осложнений комбинированного лечения и методик стоматологической подготовки, коррекции и реабилитации.

Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилось улучшение непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны за счет снижения частоты и тяжести нежелательных клинических эффектов, путем разработки и научного обоснования системы стоматологического сопровождения и реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить частоту, клинические особенности химиолучевых реакций и осложнений при комплексном лечении злокачественных новообразований орофарингеальной зоны, оценить степень их влияния на результативность противоопухолевой терапии;

2. исследовать частоту, спектр, тяжесть осложнений хирургического лечения и фотодинамической терапии, при комплексном лечении злокачественных новообразований орофарингеальной зоны;

3. проанализировать и научно обосновать оптимальный способ определения динамики течения химиолучевых реакций слизистой оболочки полости рта, на этапах комплексной терапии злокачественных новообразований орофарингеальной зоны;

4. разработать алгоритм и методологию стоматологической подготовки пациентов к комплексному лечению злокачественных новообразований орофарингеальной зоны, создать индивидуальные защитные ортопедические устройства для фиксации положения органов и тканей полости рта, а так же для профилактики осложнений при проведении противоопухолевой терапии;

5. обосновать необходимость стоматологической помощи после завершения комплексного лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны и предложить алгоритм реабилитационных стоматологических мероприятий для пациентов данной категории.

6. разработать и научно обосновать концепцию стоматологической помощи пациентам со злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны на этапах комплексной противоопухолевой терапии.

Научная новизна работы

Впервые побочные эффекты комбинированного лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны: лучевого, химиотерапевтического, хирургического и фотодинамического компонента, изучены на основании междисциплинарного подхода, как единая стоматологическая и онкологическая проблема.

Установлено, что спектр и выраженность клинических эффектов комбинированного лечения не зависит от нозологической формы опухолей орофарингеальной зоны. А между нежелательными клиническими эффектами, обусловленными разными компонентами лечения, даже при условии их адекватного проведения, наблюдается синдром взаимного отягощения.

Выявлено, что в структуре нежелательных эффектов комплексного лечения злокачественных опухолей орофарингеальной зоны преобладают обратимые химиолучевых реакции слизистой оболочки полости рта, тяжесть которых не влияет на тактику лечения. Хирургически-обусловленные осложнения комбинированного лечения злокачественных опухолей орофарингеальной зоны составляют более трети всех осложнений, и в основном, представлены выраженными функционально-косметическими расстройствами челюстно-лицевой области. Осложнения, при проведении фотодинамической терапии в орофарингеальной зоне, отмечаются относительно редко и носят неспецифический характер.

Разработаны, апробированы и внедрены в практическое здравоохранение новые методики стоматологического сопровождения на этапах комплексного противоопухолевого лечения, а также алгоритмы стоматологической реабилитации, позволяющие улучшить результаты комплексной противоопухолевой терапии.

1. Пат. 2404703 РФ от 27.10.10 «Способ определения площади поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с помощью силиконовых оттискных материалов»; Н.С. Нуриева, О.И. Филимонова

2. Пат. 88555 РФ от 28.11.2009 «Устройство для профилактики местных лучевых реакций языка»; Н.С. Нуриева, A.B. Важенин.

3. Пат. 90335 РФ от 10.01.2010 «Устройство для профилактики местных лучевых реакций зубов»; Н.С. Нуриева, A.B. Важенин, О.И. Филимонова.

4. Пат. 2406464 РФ от 20.12.10 «Способ изготовления разборной модели для протезов мягкого неба»; Н.С. Нуриева, О.И. Филимонова, Н.И. Одинцова

Практическая значимость

1. Разработана и научно обоснована система стоматологической подготовки и сопровождения пациентов со злокачественными опухолями орофарингеальной зоны на этапах комплексного специализированного лечения.

2. С учетом этапности комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны, предложены эффективные меры стоматологической профилактики нежелательных клинических реакций и осложнений у пациентов данной категории.

3. Создана, апробирована и внедрена в практическое здравоохранение серия новых и усовершенствованных защитных ортопедических устройств, используемых пациентом во время сеансов лучевой терапии, а так же после оперативного вмешательства.

4. Разработанные алгоритмы стоматологической помощи онкологическим больным после комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны, которые могут являться основой включения в медицинские стандарты регионального уровня, и могут быть рекомендованы для применения в специализированных учреждениях онкологического профиля.

Апробация работы

Основные положения работы были представлены на следующих конференциях: научно-практическая конференция «Система организации стоматологической помощи населению, современные технологии в стоматологической практике Российской Федерации и Чешской Республики» (г.Челябинск, 2006); «Уралстоматология - 2006» (г.Челябинск, 2006); «Молодые исследователи медицины и биологии» (г.Челябинск, 2007, 2009, 2011); «Медицина Южного Урала» (г.Челябинск, 2007); «Уралстоматология, оптика» (г.Челябинск, 2008); конференция молодых ученых ЧелГМА (г.Челябинск, 2008, 2009, 2011); Международная стоматологическая конференция «Инновационные технологии в медицине» (г. Прага, 2008); Международная стоматологическая конференция «Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра» (г. Екатеринбург, 2008); Межрегиональная стоматологическая конференция «Актуальные проблемы в стоматологии» (г. Челябинск, 2009, 2011, 2012); I международная конференция молодых ученых ЧелГМА (г. Челябинск, 2010); I Итало-Российская конференция «Онкология XXI век» (г. Сполетто, 2010); научно-практическая конференция «Имплантация от диагностики до профилактики» (г. Челябинск, 2010); Всероссийский конгресс «Стоматология большого Урала» (г. Екатеринбург, 2010); Всероссийский конгресс «Стоматология большого Урала» (г.Екатеринбург, 2011); Всероссийский конгресс «Инновации в стоматологии» (г. Пермь, 2011); IX Всероссийская стоматологическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии, пути повышения качества стоматологической помощи» (Москва, 2012).

Материалы работы опубликованы в изданиях из перечня ВАК РФ: «Паллиативная медицина и реабилитация», «Уральский стоматологический журнал», «Сибирский онкологический журнал», «Естественные и технические науки», «Вестник Южно-Уральского государственного университета», «Пермский медицинский журнал», «Врач-аспирант», «Медицинская наука и образование Урала».

Материалы диссертационного исследования обсуждены на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 38 работ, в том числе 17 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ; издано 1 учебное пособие, получены 4 патента на изобретение.

Положения, выносимые на защиту

1. Химиолучевые мукозиты, суммарно выявляющиеся у 60-70% больных, получающих комплексное лечение по поводу злокачественных новообразований орофарингеальной зоны, не оказывают существенного влияния на проведение противоопухолевого лечения и не являются критическим фактором, определяющим его продолжительность.

2. До 80% осложнений хирургического лечения, у пациентов получающих комплексную противоопухолевую терапию злокачественных опухолей орофарингеальной зоны - это нарушения функций жевания, глотания, речеобразования. Эти состояния требуют обязательной стоматологической коррекции, так как влекут за собой выраженные функциональные и психические изменения и могут оказывать неблагоприятное влияние на качество жизни данной категории больных.

3. Предложенная методика стоматологической подготовки и сопровождения пациентов во время комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны позволяет уменьшить выраженность химиолучевых реакции и снизить количество осложнений хирургического лечения.

4. Разработанная методика «определения площади химиолучевого поражения слизистой оболочки полости рта», дает четкие клинико-топографические ориентиры и предоставляет возможность контролировать развитие (или купирования) химиолучевых мукозитов, являющейся важным критерием оценки эффективности проводимой стоматологической терапии.

5. Применяемые индивидуальные ортопедические устройства для защиты органов и тканей полости рта во время лучевой терапии достаточно снижают выраженность лучевых реакций слизистой оболочки полости рта, за счет выведения защищенных зон из поля облучения.

6. Соблюдение разработанных нами алгоритмов приводит к уменьшению времени привыкания пациентов к ортопедическим конструкциям, обеспечивает быстрое восстановление функций жевания, глотания, а также достаточные эстетические результаты.

выводы:

1. Наиболее частым осложнением химиолучевой терапии злокачественных новообразований орофарингеальной зоны является развитие химиолучевых мукозитов. Проявление тяжелых, манифестных форм мукозита слизистой оболочки полости рта в 34% случаев приводит к необходимости перерыва в химиолучевой терапии и снижению эффективности комплексного лечения.

2. Комплексное лечение злокачественных новообразований орофарингеальной зоны в 20,2% случаев сопровождается развитием хирургических осложнений, формированием дефектов лица и челюстных костей. В 13,6% случаев осложнения фотодинамической терапии проявляются в виде деформаций органов полости рта и межполостных дефектов. Характер осложнений предполагает необходимость особой хирургической и ортопедической коррекции, тесного взаимодействия хирургов онкологов и специалистов стоматологической службы.

3. Разработан и научно обоснован доступный и удобный способ определения динамики течения химиолучевых реакций слизистой полости рта, позволяющий более точно охватить клинико-топографические особенности поражения слизистой оболочки полости рта, объективно оценить эффективность проводимой терапии мукозита.

4. Использование разработанного алгоритма стоматологической подготовки и сопровождения в процессе лучевого лечения злокачественных опухолей орофарингеальной зоны, с применением оригинальных авторские устройств для фиксации челюстей, языка и губ, позволяет снизить частоту развития лучевых реакций, слизистой оболочки полости рта на 13% и избежать вынужденных перерывов в лечении. Применение разнообразных поддерживающих, и восстанавливающих индивидуальных авторских конструкций снижает частоту осложнений на 14% после хирургического лечения и на 13,6% при фотодинамической терапии

5. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм стоматологического сопровождения пациентов на всех этапах комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны позволяет уменьшить частоту нежелательных эффектов комплексного лечения в среднем на 13,5%, предупредить развитие осложнений, снизить количество вынужденных перерывов в лечении, повышая тем самым эффективность противоопухолевой терапии.

6. В предложенной концепции стоматологической помощи пациентам со злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны улучшение непосредственных и отдаленных результатов комплексного противоопухолевого лечения достигается за счет снижения частоты и тяжести нежелательных клинических эффектов, путем разработки и научного обоснования системы стоматологического сопровождения и реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

По стоматологическому сопровождению комплексного лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны и реабилитации

Стоматологическое сопровождение комбинированного лечения необходимо проводить на всех его этапах.

На этапе планирования, наряду с оценкой распространенности опухолевого процесса и исходной сопутствующей патологии, коррекцией выявленных соматических расстройств и нарушений, необходимо осуществление тщательной стоматологической санации, изготовление резекционных протезов, защитных капп и фиксирующих устройств. Объем стоматологической помощи до начала специализированного лечения должен планироваться в зависимости от тактики специализированной терапии совместно с хирургом-онкологом, радиологом, химиотерапевтом.

На этапе проведения специализированного лечения рекомендуется использование разработанных алгоритмов стоматологического сопровождения. Выявление и своевременная коррекция развивающихся нежелательных эффектов, а также оценка динамики проводимой терапии возможны только при ежедневном стоматологическом осмотре и контроле, что доказывает необходимость введения стоматолога в штат онкологического диспансера (лучевых и хирургических отделений).

В отдаленном периоде после комбинированного лечения на первое место выходит восстановление утраченных функций зубочелюстной системы. Это возможно при применении современных материалов и методик стоматологической реабилитации. Процедуры реабилитации должны быть начаты непосредственно после завершения специализированной противоопухолевой терапии в условиях стационара и продолжены амбулаторно, в стоматологических учреждениях.

Все пациенты, получившие указанные виды стоматологической помощи, должны быть поставлены на диспансерный учет с обязательным стоматологическим контролем минимум 1 раза в 3-6 месяцев.