Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиология госпитального кандидоза в детских стационарах для новорожденных

П Д Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

1 3 фЕВ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

УДК: 616-036.22:579.8:616-082.4:616-053.3

ЛЮБИМОВА Анна Викторовна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГОСПИТАЛЬНОГО КАНДИДОЗА В ДЕТСКИХ СТАЦИОНАРАХ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

14.01.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1995

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии

Научный руководитель: член-корреспондент АЕН РФ, доктор медицинских наук, профессор Л. П. ЗУЕВА.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор 3. О. КАРАЕВ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В. К. ГРИЦЕНКО

кандидат медицинских наук, доцент О. Д. ВАСИЛЬЕВ.

Ведущее учреждение: Военно-медицинская Академия

им. С. М. Кирова.

Защита состоится 28 февраля 1995 года_часов на

заседании специализированного Ученого Совета (шифр К.084.21.01) по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии (Санкт-Петербург, Пискаревский пр. д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии.

Автореферат разослан 27 января 1995 года.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

А.Г. БОЙЦОВ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

В течение последнего десятилетия произошли изменения в микробиологическом пейзаже пюшю-септнческих инфекций, остающихся одной из самых актуальных проблем современного здравоохранения (Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева, 1989). Кандидоз, особенно вызванный C.albicans, становится важной причиной смертности у больных с нарушениями в иммунной системе (Maffei et.al. 1990). Так как ранняя диагностика кандидоза затруднена, летальность от системного кандидоза составляет свыше 70% (Matthews R., Burnie J. 1989). Грибы называются среди основных патогенов, вызывающих внутриболышчную инфекцию в отделениях интенсивной терапии новорожденных, где проблема нозокомиальных инфекций вообще является одной из самых важных проблем (Elizabeth М. et.al. 1990). Общеизвестен факт высокого риска возникновения ГСИ у пациентов отделений реанимации новорожденных, что связано как со сниженной иммунологической реактивностью этого контингента, так и с высокой агрессивностью лечебно-диагностического процесса. Частота случаев развития нозокомиальных инфекций значительно выше у недоношенных детей: как было зарегистрировано в одном из отделений интенсивной терапии для новорожденных, она составляла 56% по сравнению с 10% детей с более высокой массой при рождении (Charak B.S. 1988). В сообщениях об инвазивном кандидозе у новорожденных заболеваемость ранжировалась от 0,9 до 3,8% и также была связана с высокой смертностью (Creight М.С. 1982), особую группу риска составляют недоношенные новорожденные.

Разработка эффективных мер предотвращена и контроля за госпитальным кандидозом нуждается в глубоком понимании механизма развития эпидемического процесса, вызванного грибами, знания основных резервуаров возбудителя, путей и факторов передачи, основных факторов риска развития кандидоза, особенностей свойств штаммов, циркулирующих в стационарах.

Цели и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение эпидешгологических особенностей госпитального кандидоза в отделении

реанимации новорожденных и разработка системы профилактических мероприятий. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

- изучить интенсивность, структуру и динамику ГСИ, вызванных грибами рода Candida в отделении реанимации новорожденных.

- выявить факторы риска развития кандидоза в отделении реанимации новорожденных.

- изучить механизм развития ГСИ, вызванных грибами рода Candida в этом отделении.

- выявить особенности популяции грибов рода Candida, циркулирующих на отделении реанимации новорожденных.

- разработать предложения по коррекции мероприятий, направленных на профилактику ГСИ, вызванных грибами рода Candida.

Научная новизна

1. Впервые дана эпидемиологическая характеристика гнойно-септических инфекций, вызванных грибами рода Candida в отделении реанимации новорожденных.

2. Впервые выявлены факторы риска развития кандидоза в отделении реанимации новорожденных с учетом механизма развития эпидемического процесса.

3. Впервые разработаны диагностические критерии для различных форм кандидоза среди новорожденных.

4. Впервые определены источники инфекции и пути передачи при госпитальном кандидозе в отделении реанимации новорожденных.

5. Впервые дана характеристика популяции C.albicans, циркулирующих на отделении реанимации новорожденных.

6. Впервые разработаны мероприятия, направленные на профилактику ГСИ, вызванных грибами рода Candida.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выявлены эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций, вызванных грибами рода Candida, в отделении реанимации новорожденных. Определены особенности госпитальной популяции C.albicans в отделении реанимации новорожденных. Выявлены группы риска среди новорожденных и основные факторы риска развития кандида-

инфекции. Разработаны основные направления противоэпидемических мероприятий.

По результатам работы разработано и утверждено 23 января 1995 года главным врачом детской городской больницы св. Николая Чудотворца Гончаровой Г.В. информационное письмо "Профилактика внутриболышчных гнойно-септических инфекций, вызванных грибами рода Candida, в отделении реанимации новорожденных".

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии СПГМА, при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов ФУВ и ФПК.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Диагностика госпитальных кандида-инфекций должна учитывать не только локализацию, но и распространенность и глубину процесса, а также и способ попадания возбудителя в ткани и органы.

2. Важнейшими условиями проявлений и длительности поддержания эпидемического процесса, вызванного C.albicans в отделениях реанимации новорожденных является выраженная гетерогенность по восприимчивости, обусловленная с одной стороны тяжестью состояния при рождении, с другой - степенью недоношенности пациента, и адаптация госпитальной популяции C.albicans к микроэкологическим условиям стационара.

Апробация работы

1. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Системный кандидоз у детей: вопросы диагностики, лечения и профилактики" 2 июня 1992 г, отчетной научной конференции сотрудников ЛСГМИ 23 апреля 1992 г, международной конференции "Роль биологических и социальных факторов в возникновении заболеваний у детей" 2 июня 1994 г, итоговой научно-практической конференции городского центра Госсанэпиднадзора

2. Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры эпидемиологии СПбГМА 22 декабря 1994 г.

Объем ii структура диссертации

Основной текст работы изложен на .......страницах машинописи.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы содержит 124 работы, из 69 отечественных и 55 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в рамках НИР, N регистрации 01860012502 "Разработка принципов профилактики и лечения заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами". В работе использовались экспериментальные, эпидемиологические, микробиологические и клинические методы исследований.

Исследование проводилось на кафедре эпидемиолога« Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии, на базе отделения реанимации в Санкт-Петербургской Детской Городской больнице N17 и в Микологическом Центре России. Кроме того в работ)' включены данные, полученные при расследовании вспышки кашшдоза в г.Новосибирска весной-летом 1992 г.

Выявление факторов риска проводилось по материалам историй болезни пациентов отделения реанимации ДГБ N 17 за 1991-1993 год. Всего изучено 299 историй болезни по 184 факторам.

Проспективное наблюдение проводилось в течение 18 месяцев, за этот период под наблюдением находилось 719 пациентов. У всех пациентов отделеши реанимации новорожденных отбирались кровь, моча, желудочное содержимое, промывные воды бронхов, смывы с кожи и слизистой оболочки полости рта для постоянного бактериологического контроля (5770 анализов).

Медицинский персонал отделения (50 человек) обследовался на носительство грибов рода Candida ежеквартально (199 исследований).

Контамшшрованность объектов внешней среды стационара исследовалась путем бактериологического анализа смывов с предметов

мягко! о_л твердого инвентаря, аппаратуры, рук и спецодежды-персонала, проб воздуха и лекарственных форм (5557 анализов).

Внутривидовое типирование С.а1Ысаш проводилось двумя методами: методом биотипирования по Оддсу и Эбботгу (1985) и методом электрофореза белковых экзопродуктов в ПААГ (по методу Г.К. Дегтевой с соавт., 1983).

Кроме того, штаммы С.аПмсаш изучались по нескольким тестам: интенсивности образования ростовых трубочек в сыворотке крови человека, фосфолнпазной активности на чашках с агаром, содержащих яичный желток, протеолитической активности на чашках с агаром, содержащим альбумин бычьей сыворотки, определение чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам по методике Е.И. Гудковой, изучение сроков выживания грибов в растворах дезинфектантов и антисенптиков.

Так как памп была выявлена тесная взаимосвязь между интенсивностью образования ростовых трубочек, протеолитической и фосфолнпазной активностью, мы предложили показатель - сумма нормализованных показателей этих тестов. Коэффициент корреляции по Пирсону между этим показателем и вирулентностью штаммов для белых мышей был равен 0.97, что позволило нам по сумме фосфолнпазной, протеолитической активности и интенсивности образования ростовых трубочек судить о вирулентности штаммов.

Для сбора материала по выявлению факторов риска возникновения кандидоза у пациентов отделения реанимации новорожденных была составлена карта сбора сведений, характеризующих анамнез матери, состояние новорожденною при рождении и в динамике в период нахождения на отделении (диашоз, клинические проявления, лабораторные данные, проводимая терапия), манипуляции.

Статистическая обработка собранных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ ЕрПпСо 5.01 Ь.

Результаты исследований

Для выполнения цели исследования прежде всего нам было необходимо разработать критерии диагностики кандидоза - клинически выраженных форм и иосительства.

При этом мы посчитали целесообразным учитывать не только локализацию, как было предложено другими авторами, но распространенность и глубину процесса, а также способ гюпадання возбудителя в ткани и органы.

Из клинических форм кашшдоза нами учитывались:

1. Поверхностный кандидоз - кандидоз кожи и ее придатков, видимых слизистых оболочек (полости рта, носоглотки, наружных гениталий)- При постановке диагноза учитывалась как локализация, так и глубина поражения. Поверхностный кандидоз диагностировался как локальный (кандидоз слизистых оболочек полости рта и т.п.), так и распространенный (кандидоз кожи и слизистых).

2. Висцеральный кандидоз - кандидоз пищевода, желудка, кишечника, бронхов, кашшдозная бронхопневмония, кандидоз мочевого пузыря, кашшдозный пиелонефрит. В основу диагностики положена локализация процесса, глубина и распространенность поражения (поражается отдельный орган), а также способ попадания возбудителя в ткани: либо инвазивный рост грибов вглубь тканей в участках повышенной колонизации, либо распространение грибов из поверхностных очагов в более глубокие отделы системы органов, либо непосредственное внесение возбудителя в ткани и органы при соответствующих манипуляциях.

3. Системный кандидоз - поражешш одного или нескольких внутренних органов, развившееся в результате гематогенного

v..:;poeipdiieun;i по¡оудителд из церхшчпош ичша.

4. Генерализованный кандидоз - тяжелая форма кандидосспсиси, когда отмечается выраженная иммуносупрессия, пропито--;-распространение возбудителя во все органы и ткани.

Носительство грибов рода Candida диагностировалось в виде:

1. Поверхностных форм носительства - колонизация кожи, видимых слизистых оболочек без их поражения: транзиторного и постоянного.

2. Глубоких форм носительства - колонизация внутренних органов и систем без их поражения и клинических проявлений кандидоза (желудочно-кишечный тракт, трахео-бронхиальное дерево, кровь и др.). Обычно сочетается с постоянным поверхностным носительством.

Предложенная система критериев диагностики позволяет выявить все формы кандидоза, оценить эпидемический потенциал каждого конкретного пациента и, следовательно, правильно оценить эпидемическую ситуацию на отделении, а также, с учетом факторов риска развития манифестных форм кандидоза, адекватно проводить антимнкотическую терапию с лечебной и профилактической целями.

Кроме того, нами были разработаны критерии клинической диагностики отдельных нозологических форм кандидоза, которые наиболее часто возникают у этого контингента больных: кашшдозная бронхопневмония, кандидозное поражение ЦНС, генерализованный

каидидоз. При этом, кроме клинических, данных, памп учитывались - ---бактериологические и серологические данные. По нашим данным, диагностическим титром для кандидоза у новорожденных в реакции ИФА является 1:80, что значительно ниже чем у взрослых (1:360), но может служить косвенным подтверждением кандидоза.

Опираясь на критерии диагностики нами были выявлены 29 манифестных форм и 179 случаев носительства за 18 месяцев проспективного наблюдения.

Одной из задач нашего исследования бьшо установление механизма развития ГСИ, вызванных грибами рода Candida, определение источников инфекции, ведущих путей и факторов передачи кандида-инфекции.

Было установлено, что несмотря на высокий уровень носительства C.albicans на слизистой оболочке полости рта среди медицинского персонала отделения (60%), роль их как источников инфекции крайне незначительна, хотя совсем исключить ее нельзя.

При установлении наиболее опасной категории источников инфекции среди пациентов отделения мы предположили, что источник инфекции должен контаминировать объекты внешней среды, с которыми непосредственно соприкасается. Такими объектами для наших больных служили пеленки, поверхность кговеза, интубационная трубка, также в эту категорию были отнесены ручки кювеза и аэроишанг (все объекты считались контаминированными от данного пациента в случае совпадения биотипов выделенных возбудителей от больного и внешней среды). В качестве контроля была взята группа больных, свободных от возбудителя.

Бьшо ус raiioBJieiio, "что разл11чнь1е категории и11фицированных-дстей-,---

выделяют возбудитель во внешнюю среду с разной -интенсивностью,- степень которой увеличивается в зависимости от формы и глубины процесса, вызванного грибами и наиболее опасными с этой точки зрения являются пациенты с манифестными формами кандидоза и "глубокие" носители. Однако немаловажную роль для поддержания эпидемического процесса и сохранения возбудителя на отделении играют и различные формы носительства.

Выхаживание и терапия глубоконедоношенных детей, а также новорожденных, родившихся с низкой оценкой по шкале Апгар включают в себя такие эпидемиологически опасные методы терапии и манипуляции как интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, частые санации трахеобронхиального дерева, венесекция, длительная катетеризация цешральных и периферических вен, парешералбнсе-шп^шсг^ондиьис кормление, катетеризация мочевого пузыря, торакоцентез, дренажирование

плевральной полости и др. Таким образом, существует множество возможностей как для поверхностной контаминации пациентов, так и для непосредственного попадания возбудителя в жизненно важные системы и органы, поэтому в отделениях данного профиля контаминация объектов внешней среды условно-патогенными микроорганизмами особенно опасна.

За 18 месяцев проспективного наблюдения было отобрано 5557 смывов с объектов внешней среды отделения, конташшированными C.albicans оказались 183 из этих проб, и показатель на 100 смывов составил 3.29. Этот довольно высокий уровень конташшированности объектов внешней среды отделения свидетельствует о высокой интенсивности распространена возбудителя, несмотря на удовлетворительное поддержание противоэпидешнеского режима на отделении. О широте распространения C.albicans во внешней среде свидетельствует и тот факт, что из 39 наименований исследуемых объектов внешней среды отделения возбудитель удалось обнаружить на 20 из них, а из 31 наименования стерильных объектов и лекарственных форм - на 4.

Наши исследования показали, что более трети положительных находок на объектах внешней среды, окружающих ребенка, не были результатом конташшации от данного пациента, а наоборот, в ряде случаев являлись факторами передачи инфекции для больного. Контакшнированность C.albicans объектов внешней среды, которые являются общими для группы пациентов отделения, в 2 раза выше, по сравнению с предыдущей. В 3.21% случае загрязнены предметы, связашше с руками медицинского персонала. Наиболее контакшнированнылш C.albicans являются шланги электроотсосов (13.99 на 100 смывов). Результаты эпидемиологического обследования и анализ позволили заключить, что наибольшую значимость имеют контактный и аппаратный путь передачи, а основной манипуляцией риска является санашш трахеобронхиального дерева.

Одним из важных вопросов, который нам предстояло изучить -определение особенностей госпитальной популяции C.albicans в отделении реанимации новорожденных. Штаммы изучались по ряду признаков: протеолитическая, фосфолнпазная активность, способность образования !>• -' ч грубочек, устойчивое!:, штаммов к дезинфектантам. Наиболее важной с эпидемиологической точки зрошш, является характеристика возбудителя по вирулентности. Ее принято изучать по вирулентности для белых мышей и по оценке отдельных тестов: интенсивность образования ростовых трубочек, протеолитическая и фосфолнпазная активность. Нами был использован новый тест - сумма нормализованных показателей

вышеперечисленных тестов, так как коэффициент-корреляции но Пирсону между этим показателем и вирулентностью штаммов для белых мышей был равен 0.97.

За наблюдаемый период грибы рода Candida выделялись с частотой 9.09+0.27 на 100 анализов. Из них подавляющее большинство составили C.albicans, доля которых среди всех выделенных грибов составила 82.44. Большинство случаев как кандидоза так и носительства грибов, было вызваны C.albicans в монокультуре.

Для изучения гетерогенности популяции C.albicans, циркулирующих на отделении, бьшо проведено типированпе 373 штаммов, выделенных от медицинского персонала, пациентов и внешней среды. Биотипирование проводили по методу Odds по 5 тестам: устойчивость к рН 1,55, наличие протеазы, чувствительность к 5-фторцитозину, устойчивость к поваренной соли и борной кислоте. Из 32 возможных вариантов, выделенные пгтаммы попали в 16 из них, что показывает достаточную вариабельность C.albicans, циркулирующих на отделении. Наибольшей вариабельностью обладали штаммы, выделенные от пациентов отделения - 15 биотипов, в то время как штаммы, выделенные из внешней среды распределились по 11 биотипам, а от медицинского персонала - по 6. 313 (84,14%) из 372 протипнрованных штаммов распределились по 4 биотипам, причем эти же самые биотипы с одинаковой частотой выделялись как из внешней среды, так и от пациентов отделения. Чтобы ответить на вопрос, является ли такое распределение штаммов по биотипам признаком госпиталыюстн или оно свойственно для любых популяций C.albicans, мы провели сравнительную оценку частоты

выделения различных биотипов ¡рибов на разных отделешшгв разных--------

городах - на каждом из отделений существовали ведущие биотипы, однако они не совсем совпадали. Важно отметить, что по вирулентности между биотипаш! различий выявлено не было. Однако при анализе вирулентности между биотипами штаммов, выделенных от пациентов с разным весом были выявлены различия: у штаммов C.albicans, выделенных от детей массой менее 2 кг никаких различий по вирулентности между разными биовариантами не наблюдалось. Среди штаммов C.albicans, выделенных от детей массой более 2 кг, вирулентность 1, 2 и 3 биовариантов была выше, по сравнению со всеми другими биотипами. Кроме того, 1 и 2 биоварианты отличаются от 3 большей вариабельностью вирулентности в основном за счет высоковирулентных штаммов.

Таким образом, в популяции C.albicans на отделении реанимации

"новорожденных "доминировали 2 оиовариишигпршблтдшппгко'шрихггш------

нашему мнению, связано с их адаптацией к условиям отделения, так как

кроме наличия у них одних и тех же свойств по тестам биотипировання они отличались от биовариантов, определенных как заносы на отделение, по способности образовывать протеазу и фосфолипазной активности, а в группе пациентов с весом более 2 кг и по вирулентности.

Помимо биотипирования популяция С.а1Ысапз в отделении реанимации новорожденных изучалась нами по ряду признаков в статике и динамике. Прежде всего мы предприняли попытку найти отличительные признаки штаммов, отличающих госпитальную популяцию от негоспиталыюй. За время проспективного наблюдения отделение закрывалось на проветривание. При сравнении свойств штаммов, выделенных до и после проветривания, было обнаружено, что штамм, циркулирующий до закрытия отделения на проветриваши (формирование госпитального штамма произошло до начала проспективного наблюдения) обладал значительной вариабельностью свойств, в отличие от вновь занесенного штамма после открытия отделения, который характеризовался практически одинаковыми свойстваш! (рис. 1). Несмотря на выраженную гетерогенность, госпитальный штамм имел значительно более высокую вирулентность и устойчивость к хлорамину (р<0>05).

Рисунок 1. Средние показатели вирулентности и резистентности к хл рамину.

Вирулентность Резистентность к хлорамину

1 - штаммы С. albicans, выделенные от медицинского персонала

2 - штаммы С. albicans, выделенные в период до закрытия отделения от пациентов и с объектов внешней среды

3 - штаммы С. albicans, выделенные в период после закрытия отделеши о: пациентов и с объектов внешней среды

Поскольку одним из важнейших вопросов является различие в свойствах возбудителя, выделенных от больных и носителей, нами были рассмотрены свойства штаммов С.albicans в зависимости от выраженности инфекционного процесса. В целом для всех штаммов, никаких различий ни для отдельных свойств, ни для их суммы, не наблюдалось. Однако, были выявлены существенные различия по вирулентности штаммов, выделенных от больных и носителей с разной массой тела (рис. 2).

Рисунок 2. Вирулентность C.albicans, выделенных от больных и носителей с различной массой тела.

аз

з

2j5

2 15

1

аз о

1 2 3 4 1 2 3 4

1 - временные носители (поверхностные)

2 - постоянные носители (поверхностные)

3 - "глубокие" носители

4 - больные кандидозом

В группе пациентов с массой менее 2 кг, вирулентность штаммов C.albicans, выделенных от носителей была достоверно (р<0.05) выше, чем от больных кандидозом. В группе пациентов с массой тела более 2 кг, у которых восприимчивость более приближена к норме, наблюдалась обратная зависимость: случаи заболевания кандидозом были вызваны

наиболее вирулентными штаммами по сравнению с носительством. По нашему мнению, это связано с тем, что восприимчивость пациентов с массой тела менее 2 кг настолько высока, что заболевание может вызвать штамм даже с низкой вирулентностью. Если же новорожденный с данной массой обладает более низкой восприимчивостью, то возникает носительство, которое уже не могут вызвать штаммы с низкой вирулентностью. Поскольку масса тела является одним из главных факторов риска возникновения и генерализации кандидоза, то не удивительно, что свойства С.albicans зависят от массы ребенка, от которого был выделен возбудитель.

Одним из вопросов, который стоял перед нами, был вопрос о свойствах штаммов, выделенных с объектов внешней среды отделения, так как в некоторых случаях предположили ее участие как источника инфекции. Для этого мы сравнили свойства штаммов, выделенных от медицинского персонала, пациентов и с объектов внешней среды отделения (рис.3), и нам удалось обнаружить различия в свойствах C.albicans одного и того же биотипа.

Рисунок 3. Вирулентность и полирезистентность штаммов C.albicans, выделенных от медицинского персонала, пациентов и объектоввнешней среды отделения.

В целом самая низкая вирулентность наблюдалась у штаммов, выделенных от медицинского персонала, наивысшая - из внешней среды. Кроме того, штаммы C.albicans, выделенные с объектов внешней среды отделения, кроме высокой вирулентности, сравнимой с вирулентностью штаммов, выделенных от больных кашшдозом, обладали еще и повышенной резистентностью к дезпнфектантам. Наименьшей резистентностью к дезипфектантам обладали штаммы, выделенные от медицинского персонала, наибольшей - из внешней среды отделения. Таким образом, самая высокая вирулентность и резистентность к дезпнфектантам наблюдалась у штаммов C.albicans, выделенных из внешней среды отделения, что показывает большие адаптивные возможности грибов в условиях вне организма, а также доказывает, что объекты внешней среды могут выступать как источники инфекции.

Пошшо отличительных особенностей штаммов в целом, выделенных из различных источников, перед нами стоял вопрос об возможных изменениях свойств в динамике. Мы прежде всего проследили, как изменяются свойства возбудителя в динамике у пациентов, инфицированных грибами. Для этого были изучены свойства штаммов C.albicans, которые были выделены от пациента впервые, а также через 1-2, 3-6, 7-10 и через более чем 10 суток с момента первого вьшелення грибов. Была изучена протеолитическая, фосфолипазная активность, интенсивность образования ростовых трубочек и сумма этих показателей. На разных сроках со дня инфицирования больного среднее количество штаммов C.albicans, обладающих ярко выраженными свойствами, изменялось. Этот процесс носил волнообразный характер: на 1-2 и 7-10 сутки с момента инфицирования показатели снижались, тогда как на 3-6 сутки они достигали первоначального уровня, а на 10 сутки п более - снова увеличивались. Снижение показателей, по-видимому, связано с адаптацией возбудителя в первый момент и с началом антифунгалыюй терапии впоследствии.

Также наблюдалось и изменение устойчивости грибов по сумме резистентности к изучаемым дезпнфектантам в зависимости от срока выделения возбудителя от момента его первого выделения от ребенка. Можно отметить увеличение резистентности на 1-2 сутки с момента инфицирования, с последующей ее потерей с 3-х о>гок.

Таким образом, наиболее опасными с точки зрени ' •/ выделяемого возбудителя, являются пациенты на З-б сутки с момента инфицирования, когда C.albicans уже адаптировалась к условиям данного организма, но не подвергалась воздействию антифунгальных препаратов.

Устойчивость к дезинфектантам наоборот снижается, и можно предположить, что увеличение резистентности происходит в период нахождения возбудителя во внешней среде отделения.

В целом госпитальная популяция C.albicans отличается по вирулентности по сравнению с неадаптированными к условиям стационара штаммами. В популяции C.albicans наблюдается выраженная гетерогенность по этому признаку, которая связана с различной восприимчивостью пациентов из-за большей оппортунистичности грибов Candida, по сравнению с бактериальной флорой, лабильность свойств позволяет им адаптироваться и выживать в любых условиях, сохраняясь даже в условиях паразитирования в организмах с достаточной иммунологической реактивностью, а также на объектах внешней среды, о чем свидетельствует наивысшая вирулентность и устойчивость к дезинфектантам штаммов, выделенных с объектов внешней среды отделения. Кроме того, госпитальная популяция C.albicans обладает также повышенной резистентностью к дезинфектантам, носящей перекрестный характер. Заносные штаммы (биотип 3), также обладали достаточно высокой вирулентностью, однако однородность его свойств и неприспособленность к выживанию в условиях внешней среды отделения не позволила им получить широкое распространение на отделении.

При изучении факторов, влияющих на возникновение носительства, манифестных и генерализованных форм кандидоза выявлено, что для возникновения носительства грибов рода Candida значимую роль играет наличие бронхопневмонии при поступлении ребенка на отделение, потребность в санации трахеобронхиального дерева и желудка при рождении ребенка, крайняя степень гипотрофии, а также потребность перевода на отделение реанимации уже в первые сутки жизни новорожденного, что прежде всего обусловлено тяжестью его состояния. При этом факт санации трахеобронхиального дерева в родильном зале не рассматривается как манипуляция риска для инфицирования новорожденного, также как и бронхопневмония при поступлении была не связана с интранаталыюй кандида-инфекцией. Инфицирование пациента происходило уже в период пребывания в отделении, и более высокий его риск был, по-видимому, связан уже с потребностью санации трахеобронхиального дерева на отделении и с незрелостью.

Для генерализации кандидоза существуют показатели, как снижение так и увеличение которых является неблагоприятным прогностическим признаком. Так при снижении количества лимфоцитов менее 26 при рождении ребенка риск развития в дальнейшем генерализованного кандидоза 4,24, а при увеличении более 36 - в 9,23 выше по сравнению с

детьми, у которых уровень лимфоцитов при рождении был 27-35. Также риск развития кандидоза увеличивается в 7 раз у новорожденных с показ ателяш1 моноцитов ниже 5 и выше 7.

Такая же зависимость наблюдается и для манифестации кандида-инфекции в зависимости от массы пациента (рис.4).

Рисунок 4. Средние показатели манифестации кандида-инфекцни в группах пациентов с разной массой тела.

120 -

до 1 кг 1-15ег 15—Й кг 2—3 кг болоо 3 кг

Риск развития кандидоза у пациентов менее 1500 г весом неоднократно отмечался в шфовой литературе и подтверждается нашими данными. Однако, интересно отметить, что высокие показатели манифестации инфекции имеют и пациенты, родившиеся с нормальным весом. По-видимому, это обусловлено тем, что эта группа новорожденных имела серьезную патологию при рождении, и несмотря на доношенность, трудно рассчитывать на высокий иммунологический статус у этих больных.

тттга х,о-тТтгЬ,?с-Гп.1,т11 ос"пштг>'т роту, принадлежит факторам,

лара I ^ис .о-иил ичм»:.1Ь1 ^стткч тто

субарахноидального кровоизлияния, недостаточность кровообращения при поступлении.

Факторами риска генерализации кандида-инфскции и гибели -пациентов от кандидоза являются те же, что и для возникновения заболевания, но при этом присоединяются и факторы, характеризующие крайнюю незрелость новорожденного, и, соответственно, несостоятельность его защитных реакций, что в совокупности с крайне тяжелым состоянием

при рождении и приводит к быстрой генерализации кандидоза и гибели пациента. Отмечается зависимость возникновения носительства и манифестных форм кандидоза от сроков антибиотикотерапии, искусственной вентиляции легких и длительности пребывания пациента на отделении.

Таким образом, риск инфицирования пациента грибами рода Candida связан с наличием бронхопневмонии при поступлении и гипотрофией новорожденного; риск манифестации инфекции - с тяжестью состояния при рождении, длительностью антибиотикотерапии, искусственной вентиляции легких и пребывания пациента на отделении; риск генерализации - с тяжестью состояния при рождении, крайней степени незрелостью, массивностью и длительностью антибиотикотерапии.

Основными направлениями профилактических и противоэпидемических мероприятий являются:

1. Эпидемиологические особенности отделения реанимации новорожденных, где практически каждый пациент имеет высокий риск возникновения ГСИ, где теснота эпидемиологических связей в госпитальной микропопуляции превосходит любой другой стационар высокого риска, где колонизация имеет не меньший эпидемиологический потенциал, чем клинически выраженная инфекция, диктуют необходимость введения эпидемиологического надзора за отделениями данного профиля. Основными задачами эпидемиологического надзора являются:

1. Организация выявления, учета и регистрации всех госпитальных инфекций (манифестные формы и носительство).

2. Эпидемиологическая характеристика лечебно-диагностического процесса и оценка микроэкологических особенностей стационара.

3. Расшифровка механизма развития эпидемического процесса госпитальных инфекций в каждом конкретном отделении: выявление ведущих источников инфекции, путей и факторов передачи, групп риска, времени риска и мест повышенного риска заражения.

4. Наблюдение за формированием госпитальных штаммов и своевременное вмешательство в этот процесс.

5. Выявление предвестников эпидемиологического неблагополучия.

6. Разработка и организация профилактических и противоэпидемических мероприятий на основе результатов эпидемиологической диагностики, включающих результаты изучения внешних и внутренних факторов риска заражения.

7. Контроль п коррекция лечебных, профилактических, стерилизационных, дезинфекционных и противоэпидемических мероприятий.

8. Оценка эффективности эпидемиологического надзора.

II. Раннее выявление и санация источников инфекции при помощи клинических критериев диагностики различных форм кандидоза. Для этого кроме выше предложенных критериев диагностики кандидоза весьма важным является и наиболее полное использование бактериологического метода, так как в большинстве случаев именно положительные высевы грибов из клинического материала являются решаюплвш для постановки диагноза. С целью совершенствования бактериологической диагностики кандидозов для отделений реанимации новорожденных необходимо ввести обязательный посев клинического материала на дифференциальные среды для грибов. Дальнейшее выделение и идентификация их должна проводиться в соответствии с методическими рекомендациями "Лабораторная диагностика кандидоза" (Баку, 1985).

Кроме того необходимо унифицировать кратность бактериологического обследования пациентов. Необходимым является полное бактериологическое обследование пациента в момент его поступления на отделение, далее рекомендуемая кратность бактериологических исследований следующая: посев крови, мочи, смывов из бронхов, желудочного содержимого - 1 раз в 5 дней, при подозрении на развитие ГСИ любой этиологии исследования должны учащаться до установления этиологии осложнения и далее с целью коррекции проводимой терапии, так как возможно суперинфицирование. При положительном высеве грибов рода Candida необходимо назначить повторное исследование как ранее исследуемого клинического материала, так и других биосубстратов для подтверждения этиологической значимости выделенных грибов, а также для определения массивности поражения. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое исследование.

III. Детям, относящимся к группам риска рекомендуется назначение антифунгальных препаратов с профилактической целью:

1. При поступлении на отделение:

1) Детям до 1,5 кг весом с ростовесовым показателем менее 37,5, с и./фичсрспиымн :q;ouo!: аияпилмп v. тяжелой пнтранат^!': но": :.фи:;спсй.

2) Детям, родившимся с низкой оценкой по Апгар (произведение оценок на 1 и 5 минутах после рождения менее 35), требующим жестких параметров вентиляции легких, внутричерепными кровоизлияниями, декомпенсированным ацидозом, нарушением кровообращения.

2. Пациентам, получавшим более 3 курсов антибиотиков (одномоментное назначение третьего курса антибиотика и антифунгального препарата).

3. Пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких более 10 суток.

4. При первом же выделении грибов из клинического материала.

IV. Для рационального использования дезинфектантов в отделениях

необходимо ввести контроль устойчивости микроорганизмов, циркулирующих в данных отделениях, к этим препаратам.

ВЫВОДЫ

1. Отделения реанимации новорожденных являются учреждениями высокого риска поражения кандида-инфекцией, что требует организации в них эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями.

2. Разработанные критерии диагностики кашшда-инфекции, учитывающие как локализацию, так распространенность и глубину процесса, а также способ попадания возбудителя в ткани и органы, данные серологических и бактериологических исследований позволяют выявить все формы кандидоза, оценить эпидемический потенциал каждого конкретного пациента, а также, с учетом факторов риска развития манифестных форм кандидоза, адекватно проводить антимикотическую терапию с лечебной и профилактической целями.

3. Диагностическим титром для кандидоза у новорождешшх в реакции ИФА является 1:80.

4. Разработанный способ оценки вирулентности базируется на совокупных данных о протеолитической, фосфолипазной активности и интенсивности образования ростовых трубочек С.а1Ысаш.

5. Прогнозирование возникновения клинически выраженных форм кашшда-инфекции основывается:

а) для манифестации кандида-инфекции - на данных о тяжести состояния пациента при рождении: декомпенсированпьш метаболический ацидоз; оценка по шкале Апгар менее 5/6; недостаточность

кровообращения; наличие внутрижелудочковых или субарахноидальных кровоизлияний;

б) для генерализации кандида-инфекции - как на данных о тяжести состояния пациента при рождении, так и на данных, отражающих степень незрелости пациента.

6. Инкубационный период при кандидозе колеблется от 7-12 дней до 3 месяцев в зависимости от восприимчивости пациента.

7. Ведущиш1 клиническими формами кандида-инфекции в отделениях реанимации новорожденных являются бронхопневмонии, поражение ЦНС (менингит, мененгоэнцефалит), генерализованный кандидоз.

8. Основными источниками кандида-инфекции являются больные манифестными формам! кандидоза, "глубокие" носители грибов и внешняя среда.

9. Ведущими путями передачи кандида-инфекции на отделении реанимации новорожденных являются контактный и аппаратный. Основной манипуляцией риска является санация трахеобронхиального дерева.

10. C.albicans формирует госпитальные пгтаммы в отделении реанимации новорожденных. Формирование госпитальных штаммов C.albicans происходит за счет селекции штаммов, способных выживать на объектах внешней среды отделения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Проблема госпитальных пгойно-септическнх инфекций.// Хирургические гнойно-септические заболевания и осложнения: сб. научн. трудов Алма-Атинского мед. инст. - Алма-Ата: 1992.- С.23-30. (Соавт. Яфаев Р.Х., Зуева Л.П., Владимиров Н.И., Танеева Н.Ф., Архангельский А.И., Сухомлинова Г.И., Никифоров А.П., Колосовская E.H., Еремин С.Р., Петрила И.Б., Загайнов C.B., Неберо С.М., Техова И.Г., Мухамед К.А.).

2. Изучение сроков выживания грибов рода Кандида в растворах дезипфектантов и антисептиков.// Диагностика, профилактика и лечение раневой инфекции в травматологии и ортопедии: сб. научн. трудов.- СПб,-1992. (Соавт. Павлов В.В., Краснова М.В.).

3. Нозокотгальный кандидоз: проблемы диагностики, лечения, профилактики. // Тезисы докладов Всегерманского общества микологов. -Гамбург: 1992 - С.69. (Соавт. Караев З.О., Соколова Г.А., Пронина Е.В., Богомолова Т.С.)

4. Нозокомиальный кандидоз в отделении интенсивной терапии педиатрической клиники // Тезисы докладов XII конгресса Польского

дерматологического общества. - Гданьск: 1992. - С.89-90. (Соавт. Караев З.О., Власгок В.В., Богомолова Т.С., Волкова М.М., Пронина Е.В.)

5. Эпидемиология госпитального кандидоза: В сб: Окружающая среда и здоровье человека. - СПб.: СПбГСГМИ, 1993. - С.23.

6. Профилактика гаойно-септических инфекций в отделениях гнойной хирургии // Материалы городской научно-практической конференции "Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций". -СПб.: 1994. - С.18-19. .(Соавт. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., Павлов В.В., Еремин С.Р., Фесенко Г.Ю., Маркович Г.И., Кудряшова Е.А.)

7. Организация эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в отделении реанимации новорожденных // в сб. Медико-биологические проблемы адаптации. - СПбГМА: 1994. - С. 5054.

8. Интенсивность образования ростовых трубочек как дополнительный диагностический критерий кандндоза у хирургических больных // Материалы городской научно-практической конференции "Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций". - СПб.: 1994. -С.33-34.

9. Кандидоз в отделении реанимации новорожденных // Материалы 3 научной конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии". - Киров: 1994. - С.199-201. ( Соавт. Пронина Е.В., Волкова М.М., Кучеров А.П.)

10. Zueva L.P., Yafaev R.H., Shabrov A.V., Maimulov V.G., Eremin S.R., Fesenko G.Y., Lubimova A.V. Hospital epidemiology is a basis for the

health security of a health care workers [Abstract]. 2nd International Conference on Occupational Health for Health Care Workers "Pro Health Care", Stockholm, June ,1994 (- Стокгольм: 1994. - C.48)