Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Отдаленные результаты хирургического лечения некоторых врожденных обструктивных заболеваний мочеточников у больных, оперированных в детском возрасте

На правах рукописи УДК 616.613-003/.617-089.168.1

ЧЕМЯНОВА Василиса Ивановна

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ВРОЖДЁННЫХ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕТОЧНИКОВ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ В ДЕТСКОМ

ВОЗРАСТЕ.

14.00.40 - «Урология»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

□0347040В

Москва - 2009

003470406

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Стрельников Александр Игоревич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кан Яков Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «Ж » ()1лл/Г2009 года в /3 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

«Ч уМДА2

Автореферат разослан «__)> 2009 год.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность исследования

Одной из наиболее актуальных проблем урологии детского возраста являются пороки развития органов мочевыделителыюй системы. По данным ВОЗ в последние годы отмечается выраженная тенденция к увеличению частоты врождённых обструктивных заболеваний мочеточников (Адаменко О.Б., 2002; Лопаткин Н.А. и соавт., 2002). Накопленный большой клинический опыт в лечении данных заболеваний требует пересмотра многих принципиальных вопросов, прежде всего создание новых более совершенных методов оперативного и консервативного лечения; сроков выполнения хирургической коррекции с учётом степени потери функции почки и компенсаторных возможностей детского организма в различных возрастных группах (Лопаткин Н. А., Пугачёв А.Г., 1993).

Как известно, в настоящее время операция является наиболее эффективным методом лечения врождённых обструктивных заболеваний мочеточников, однако вопрос о тактике оперативного лечения "до сих пор остаётся одним из самых дискутабельных. Так, при патологии лоханочно-мочеточникового сегмента многие исследователи проводят резекцию изменённого отдела мочеточника (Ческис АЛ. и соавт., 1996г.; Рудин Ю.Э. и соавт., 2001; Алиев М.М. и соавт, 2002; Муратов И .Д., 2002; Коган М.И. и соавт., 2005), другие являются сторонниками лоскутных пластик (Мазин В.В. и соавт., 1997; Румянцева Г.Н. и соавт., 1997; Бондаренко С.Г., Абрамов Г.Г., 2001), третьи - придерживаются дифференцированного подхода к резекционной и лоскутной пластике ЛМС (Пугачёв А.Г. и соавт., 1997; Ларионов И.Н., 1998).

Нет единого мнения об использовании той или иной методики оперативной коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса как в удвоенные, так к неудвоенные мочеточники (Джавад-Заде М.Д., Гусейнов ЭЛ., 1998; Сагатов И.Е., 2002; Чумаков П.И., 2004, 2006; Заугаров М.Ю., 2008; Becela В. et all, 1998; Choi Н., Oh S., 2000; Lashley D.B. et all, 2001).

Такое разнообразие хирургических методов коррекции врожденных заболеваний мочеточников говорит о неудовлетворённости урологов результатами многих из них и отражает отсутствие чётких критериев при определении характера оперативного вмешательства и срока их выполнения.

Большая часть исследователей считает, что чем раньше производится оперативное лечение врождённых обструктивных заболеваний мочеточников, тем наиболее благоприятный прогноз (Москалёв И.Н., 2001; Лопаткин H.A. и соавт., 2002; Rushton H.G. et all, 1995), однако есть прямые указания (Левандовский А.Б., 2007; Roth D.R. et all, 1983) на более благоприятную тенденцию к восстановлению уродинамики верхних мочевых путей и регенерации паренхимы почек у детей старшего возраста.

Ответить на все поставленные вопросы возможно только при научном анализе отдалённых (через 10 лет и более) результатов хирургического лечения врождённых пороков развития мочеточников, используя в качестве критериев систему оценки стадий функционального состояния ВМП до и после операции.

Цель исследования

Оценить отдалённые (свыше 10 лет) результаты хирургического лечения некоторых врождённых обструктивных заболеваний мочеточников у больных, оперированных в детском возрасте, и определить наиболее эффективные виды их хирургической коррекции и оптимальные сроки выполнения.

Задачи исследования

1. Выявить степень компенсации ВМП при длительном динамическом наблюдении (свыше 10 лет) за больными с врождённым гидронефрозом, оперированных в детском возрасте, в зависимости от состояния уродинамики ВМП до операции.

2. Сопоставить эффективность различных методов оперативного лечения в различных группах больных с врождённым гидронефрозом и определить оптимальные виды их хирургической коррекции при оценке отдалённых (свыше 10 лет) результатов лечения.

3. Определить функциональное состояние ВМП в отдалённые катамнестическис сроки (свыше 10 лет) у больных с врождённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом, оперированных в детском возрасте, в зависимости от состояния уродинамики ВМП до операции.

4. Оценить эффективность различных методов хирургической коррекции в группах больных с врождённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом и выявить оптимальные виды их оперативного лечения при оценке отдалённых (свыше 10 лет) результатов.

5. Изучить особенности восстановления уродинамики ВМП в отдалённые (свыше 10 лет) сроки у больных с полным удвоением мочеточников в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, оперированных в детском возрасте, в зависимости от функционального состояния ВМП до операции.

6. Сопоставить отдалённые (через 10 лет и более) результаты оперативного лечения в различных группах больных с полным удвоением мочеточников в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, оперированных с помощью различных способов и определить оптимальный вид оперативного вмешательства.

Научная новизна исследования

1. Впервые выявлено, что у детей с врождёнными обструкциями мочеточников стадия нарушения уродинамики в дооперационном периоде определяет качество отдалённых (свыше 10 лет) результатов хирургического лечения.

2. Доказано, что у подростков и взрослых пациентов при врождённых обструкциях мочеточников в отдалённом катамнестическом периоде (свыше 10 лет после операции) наилучшие показатели оперированной почки получены при ранних стадиях нарушения уродинамики, что определяет сроки хирургического лечения.

3. Достоверно установлено, что при врождённом гидронефрозе операцией выбора является резекция лоханочно-мочеточникового сегмента по Нупе$-Аги1егеоп, при врождённом пузырно-мочеточниковом рефлюксе - операция 1лсЬ-Сге£о1г, при полном удвоении мочеточников в сочетании с пузырно-

мочеточниковым рефлюксом - уретеропиелостомия в комбинации с операцией Lich-Grego¡r.

Практическая значимость исследования

1. Определены оптимальные сроки выполнения хирургической коррекции врождённых обструктивных заболеваний мочеточников в детском возрасте.

2. Научно обоснованы наиболее эффективные виды хирургических вмешательств и их объем в зависимости от вида порока развития мочеточника.

Положения, выносимые на защиту

1. Степень компенсации ВМП в отдалённом катамнестическом периоде (свыше 10 лет) зависит от функционального состояния почек и мочеточников до операции.

2. Система оценки стадий хронических нарушений уродинамики ВМП позволяет оценить отдалённые (свыше 10 лет) результаты хирургической коррекции врождённых обструкций мочеточников путём сопоставления стадий нарушения уродинамики до и после операции.

3. Операцией выбора при врождённом гидронефрозе является резекция лоханочно-мочеточникового сегмента по Нупев-Апскгзоп, при врождённом пузырно-мочеточниковом рефлюксе - операция Lich-Gregoir, при полном удвоении мочеточников в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом -уретеропиелостомия в комбинации с операцией 1ЛсЬ-Оге§о1г.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены на Ш-ем Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 26-28 октября, 2004г.; пленуме правления Российского общества урологов «Актуальные проблемы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей». - Тюмень, 24-27 мая, 2005г.; заседании Ивановского областного общества урологов (2008г.); расширенной межкафедральной научной конференции кафедр: урологии; детских хирургических болезней с реанимацией и анестезиологией; педиатрии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Реализация результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику детского урологического, взрослого урологического и нсфрологического отделений ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница»; урологического отделения 7-ой городской клинической больницы г. Иванова. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах урологии и детских хирургических болезней с реанимацией и анестезиологией ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2383 от 21 сентября 2004г. «Способ диагностики латентных нарушений уродинамики верхних мочевых путей».

Получен патент Российской Федерации на изобретение -V° 2271803 от 20 марта 2006 г. «Способ лечения детей в раннем послеоперационном периоде после операции по поводу врожденного гидронефроза».

Личное участие автора в разработке проблемы Автором лично был обследован 121 больной, включенный в исследование, а также проанализированы их истории болезни до оперативного вмешательства. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики уродинамического обследования, а так же оперативные методы лечения больных с врождёнными обструкциями мочеточников. Планирование и проведение исследований, расчетов, обработка и обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объём работы Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 33 рисунка, 17 таблиц, 9 диаграмм и указатель литературы, включающий 295 источников, из которых 189 отечественных и 106 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

В основу данной научной работы положен анализ результатов ретроспективного и проспективного клинико-функционального и лабораторно-инструментального исследования 121 больного, оперированного в детском возрасте в урологической клинике Ивановской государственной медицинской академии по поводу врождённых обструктивных заболеваний мочеточников с 1971 по 1995 годы.

В соответствии с целью и задачами данной работы в качестве объекта исследования рассматривались наиболее часто встречающиеся виды врождённых обструктивных заболеваний мочеточников. Клинико-функциональное обследование и ретроспективный анализ историй болезни произведены у 47 пациентов с врождённым гидронефрозом, у 49 детей с врождённым ПМР и у 25 больных с полным удвоением мочеточников, сочетающимся с пузырно-мочеточниковом рефлюксом.

Врождённый ГН чаще встречался у мальчиков 27 (57,5%), чем у девочек 20 (42,5%). У 7 (14,9%) детей ГН диагностирован в возрасте до 3 лет, у 32 (68,1%) - в возрасте от 4 до 12 лет и у 8 (17%) пациентов - старше 12 лет.

Левосторонний ГН диагностирован нами у 26 (55,3%), правосторонний у 21 (44,7%) ребёнка.

Врождённый ПМР чаще встречался у девочек 36 (73,5%), чем у мальчиков 13 (26,5%). У 11 (22,4%) детей он диагностирован в возрасте до 3 лет, у 34 (69,4%) - возрасте от 4 до 12 лет, и у 4 (8,2%) пациентов - старше 12 лет.

Левосторонний ПМР диагностирован нами у 31 (63,3%), правосторонний -у 18 (36,7%) человек. Причём у 20 (40,8%) из них ПМР сочетался с гидроуретеронефрозом.

Полное удвоение мочеточников, сочетающееся с ПМР реже встречалось у мальчиков 3 (12%), чем у девочек - 22 (88%). Данный порок развития диагностирован в возрасте до 3 лет у 11 (44%) детей, от 4 до 12 лет - у 13 (52%) больных и старше 12 лет - у одного (4%) ребёнка.

ПМР в нижний сегмент удвоенной почки был диагностирован у 14 (56%) детей, ПМР в верхний ссгмент удвоенной почки - у 2 (8%) пациентов, ПМР в оба сегмента удвоенной почки наблюдался у 9 (36%) больных.

Все больные были подвергнуты различным видам хирургической коррекции врождённых обструктивных заболеваний мочеточников.

В катамнезе многие больные неоднократно обследовались в различные сроки после корригирующих операции, и все прошли контрольное обследование в сроки от 10 лет и выше.

Как на начальном этапе дооперационного обследования, так и при контрольном обследовании применялись рутинные лабораторные методы исследования, проводимые по стандартным методикам.

В качестве методов исследования уродинамики ВМН в различных комбинациях использовались экскреторная урография с отсроченными снимками, радиоизотопная ренография, динамическая нефросцинтиграфия, пролонгированная динамическая нефросцинтиграфия, диуретическое УЗИ почек. С их помощью определялась стадия хронических нарушений уродинамики ВМП. Критерии оценки уродинамики ВМП в норме и при различных урологических заболеваниях были разработаны Паникратовым К.Д. (1974). На их основе была построена система оценки и классификация стадий ХНУ ВМП. В соответствии с этой классификацией выделено 4 стадии ХНУ ВМП: I стадия - компенсации, II стадия - субкомпенсации, III стадия - декомпенсации и IV стадия - терминальных нарушений.

Для уточнения диагноза и характера морфологических изменений со стороны почек и ВМП выполнялись следующие исследования: ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография (скопия), антеградная пиелоуретерография.

При обследовании детей с врождённой обструкцией на уровне ПМС, а также для исключения патологии нижних мочевых путей в разных сочетаниях использовались цистоскопия, калибровка уретры, жидкостная микционная цистоуретрография, крупнокадровая микционная флюороцистоуретрография.

Статистическая обработка полученных данных производилась по общим принципам (Гублер Е.В., 1978) с использованием пакета прикладных программ для персонального компьютера. Достоверность изменений рассчитывалась по тесту углового преобразования Фишера.

Результаты исследования

Отдалённые (свыше 10 лет) результаты хирургического лечения врождённого гидронефроза прослежены у 47 больных, оперированных в детском возрасте. На основании комплексной оценки состояния уродинамики ВМП до хирургической коррекции нами были выделены две клинические группы пациентов, в зависимости от тяжести функциональных расстройств ВМП.

В первую группу вошло 10 (21,3%) человек, во вторую - 37 (78,7%).

В первой группе больных с выявленной до оперативного лечения второй стадией ХНУ ВМП в катамнестические сроки обследования свыше 10 лет улучшение показателей уродинамики в связи с переходом второй стации нарушения уродинамики в первую отмечено у 3 (30%) пациентов. Стабилизация процесса наблюдалась в 6 (60%) случаях. Стабилизацию так же, как и улучшение функции, по мнению А. Г. Пугачёва (1997), следует расценивать как положительный результат лечения. Ухудшение функционального состояния ВМП и переход второй стадии нарушения уродинамики в третью констатированы у 1 (10%) человека.

Во второй группе больных с выявленной до оперативной коррекции порока третьей стадией ХНУ ВМП при контрольном обследовании через 10 лет и более после хирургического вмешательства улучшение показателей, в связи с их переходом во вторую стадию нарушения уродинамики, диагностировано у 6 (16,2%) пациентов. Стойкая стабилизация функционального состояния ВМП отмечена у 19 (51,4%) человек. Ухудшение показателей уродинамики с трансформацией третьей стадии нарушения в четвёртую - у 12 (32,4%) больных, что потребовало выполнения им органоуносящих операций.

Сопоставление тяжести функциональных нарушений ВМП до и после корригирующих операций в двух клинических группах больных в процессе

длительного динамического наблюдения (10 лет и более) показало, что у больных с врожденным ГН, оперированных во второй (ранней) стадии ХНУ ВМП, положительный эффект наблюдался в 90% случаев, а в третьей (поздней) - только в 67,6% (р <0,05), отрицательный результат в 10% и 32,4% (р <0,05) соответственно.

Это доказывает, что коррекция врождённого ГН должна производиться в ранние сроки констатации порока при умеренных функциональных нарушениях уродинамики ВМП, когда сохранены компенсаторные процессы в почках и ВМП.

До настоящего времени встречаются определённые противоречия в вопросе выбора вида пластической операции при врождённом ГН. Решить эту задачу можно путём анализа отдалённых результатов оперативного лечения данного заболевания, используя в качестве основного критерия функциональное состояние ВМП.

В нашей клинике предложена группировка способов оперативных вмешательств при врождённом ГН (Цеханович Л.В., 1986). Операции подразделены на две основные группы: без нарушения непрерывности мочевых путей и с её нарушением.

В первую группу вошёл 21 (44,7%) человек, которым выполнялись операции типа нерасчленяющей пластики. В случае высокого отхождения мочеточника, при стриктурах J1MC, если протяжённость нижней стенки лоханки была достаточной для выкраивания лоскута высотой не менее 2 — 2,5 см, осуществляли операцию Foley. Таким образом было прооперированно 8 (38,1%) больных. При выраженных стриктурах в сегменте или при высоком отхождении мочеточника применяли операцию Albarran (анастомоз лоханки с мочеточником «бок в бок»). Этот вид оперативного вмешательства был применён у 7 (33,3%) детей. При стенозе J1MC, протяжённостью до 1 см, выполняли операцию Fenger. Таким способом было прооперировано 6 (28,6%) пациентов.

Все эти оперативные вмешательства выполнялись до 1980г. В последние 20 лет в нашей клинике, как правило, применялась резекция поражённого сегмента с частью лоханки или без неё по Hynes-Anderson. Больные, которым производился

данный вид коррекции, составили вторую клиническую группу, их было 26 (55,3%).

У пациентов из первой группы до хирургической коррекции были установлены следующие изменения уродинамики ВМП. Детей с первой стадией нарушения уродинамики не было. Вторая стадия диагностирована у 5 (23,8%) больных, третья - у 16 (76,2%).

При оценке уродинамики ВМП до операции во второй группе детей нами обнаружены следующие изменения. Больных с нарушением уродинамики первой стадии не было. Вторая стадия выявлена у 5 (19,2%) пациентов, третья стадия - у 21 (80,8%).

Статистическая обработка показателей уродинамики при сравнении между двумя группами детей не выявила существенных различий в составе больных указанных групп по данному признаку (р > 0,1), что обеспечивает объективность исследования при сопоставлении отдалённых результатов оперативного лечения в рассматриваемых группах.

Сопоставление тяжести функциональных расстройств ВМП до и после операции в отдалённые (через 10 лет и более) сроки наблюдения у больных в первой группе (операции типа нерасчленяющей пластики) показало, что улучшение показателей уродинамики наступило у 3 (14,3%) человек, у них произошла инволюция третьей стадии нарушения уродинамики во вторую. У 10 (47,6%) - стадия уродинамики оставалась прежней, и у 8 (38,1%) пациентов наблюдался переход в более тяжёлую стадию. В 1 случае вторая стадия ХНУ ВМП перешла в третью, и у 7 пациентов отмечен переход третьей стадии в четвёртую, что потребовало выполнения нефрэктомии.

Во второй группе больных (операция по НупеБ-Апскгеоп) при обследовании через 10 лет и более после оперативной коррекции порока улучшение состояния уродинамики наблюдалось у 6 (23,1%) пациентов, из них у троих вторая стадия перешла в первую и у троих третья перешла во вторую; у 15 (57,7%) функциональные показатели стабилизировались и у 5 (19,2%) человек показатели

уродинамики ухудшились, у них третья стадия перешла в четвертую, что потребовало выполнения органоуносящей операции.

Таким образом, сопоставление тяжести функциональных расстройств ВМП до и после операции в процессе длительного наблюдения (10 и более лет) показало, что ухудшение показателей уродинамики с переходом процесса в более позднюю стадию больше всего наблюдается в первой группе больных - 38,1%. Во второй группе этот показатель был ниже и ровнялся 19,2%. Стабилизация функционального состояния ВМП в первой группе выявлена у 47,6%, во второй -у 57,7% пациентов. Улучшение показателей уродинамики в первой группе пациентов наблюдалось у 14,3% человек, во второй группе у 23,1% пациентов.

Статистическая обработка приведённых показателей результатов хирургического лечения врождённого ГН в обеих группах обнаружила достоверные их различия (р < 0,05). Приведённые данные свидетельствуют, что наилучшие отдалённые результаты лечения обеспечивает операция по Нупез-Лпс1ег5оп. Хотя полной нормализации показателей уродинамики ВМП с помощью изученных видов оперативного вмешательства не достигается.

Отдалённые результаты оперативного лечения врождённого пузырно-мочеточникового рефлюкса в сроки от 10 лет и более изучены у 49 детей. В зависимости от степени функциональных расстройств ВМП на основании рентгенологических и радионуклидных методов обследования до операции нами были выделены три клинические группы пациентов.

Первую группу составили 11 (22,4%) больных, вторую - 21 (42,9%) и третью -17 (34,7%) соответственно.

В группе пациентов с первой стадией ХНУ ВМП в катамнестические сроки обследования свыше 10 лет у 8 (72,7%) из них отмечалась нормализация функциональных показателей ВМП, стабилизация у 3 (27,3%) человек. Ухудшения функционального состояния ВМП выявлено не было.

В группе больных с выявленной до оперативного лечения второй стадией ХНУ ВМП при контрольном обследовании через 10 лет и более после хирургического вмешательства улучшение показателей уродинамики в связи с

переходом второй стадии нарушения уродинамики в первую отмечено у 10 (47,6%) пациентов. Стабилизация процесса наблюдалось в 9 (42,9%) случаях. Ухудшение функционального состояния ВМП и переход второй стадии нарушения уродинамики в третью констатированы у 2 (9,5%) человек.

В группе больных с выявленной до хирургического лечения третьей стадией ХНУ ВМП при обследовании через 10 лет и более после операции улучшение показателей, в связи с их переходом во вторую стадию нарушения уродинамики, диагностировано у 5 (29,4%) пациентов. Стойкая стабилизация функционального состояния ВМП отмечена у 6 (35,3%) человек. Ухудшение показателей уродинамики с трансформацией третьей стадии нарушения в четвёртую - у 6 (35,3%) больных, что потребовало выполнения им органоуносящих операций.

Сопоставление тяжести функциональных нарушений ВМП до и после корригирующих операций в трёх клинических группах больных в процессе длительного динамического наблюдения (свыше 10 лет) показало, что у пациентов с врождённым ПМР, оперированных в ранних стадиях (1-2) ХНУ ВМП, положительный эффект наблюдался в 93,7% случаев, а в поздней (3) -только в 64,7% (р < 0,01), отрицательный результат в 6,3% и 35,3% (р < 0,01) соответственно.

Это доказывает, что коррекция врождённого ПМР должна производиться в ранние сроки констатации порока при минимальных функциональных нарушениях уродинамики ВМП, когда сохранены компенсаторные процессы в почках и ВМП.

До настоящего времени отсутствует единая точка зрения на использование той или иной методики оперативного лечения врождённого ПМР у детей. Выбор хирургической коррекции должен определяться, прежде всего, анатомо-функциональным состоянием поражённого сегмента.

Больные по характеру корригирующих операций были подразделены на три группы. В первую группу вошли 29 пациентов с врождённым ПМР, которым была выполнена операция 1ЛсЬ-Оге£01г. Вторую группу составили 8 детей, которым произведена уретеронеоцистостомия по Politano-Leat.bett.er. В третью группу

вошли 12 больных, которым уретеронеоцистостомия была выполнена по методике нашей клиники.

Показанием для операции Lich-Gregoir служили констатация эндоскопических признаков дисплазии ПМС, отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6-12 месяцев, ухудшение уродинамики ВМП, слабо или умерено выраженная дилатация мочеточника (при диаметре менее 7-8 мм). Всего по данной методике было прооперировано 29 детей.

Показанием для операции по Ро1 капо-Ьеа&сйег служили наличие эндоскопических признаков дисплазии ПМС, констатация ПМР на цистограммах, а также нарушение уродинамики ВМП второй - третьей стадии при дилатации мочеточника 7 - 8 мм и более. Всего по данной методике было прооперировано 8 детей.

Для коррекции врождённого ПМР операцию по РоШапо-Ьеа&ейег мы использовали до 1982г., а с 1982г. уретеронеоцистостомия производилась по предложенной в урологической клинике ИвГМА методике. Последняя основывается на принципе операции РоНито-ЬеаЛеПег, но выполняется по новой оригинальной технологии (патент № 21402 от 27.10.1999). Уретеронеоцистостомия в модификации клиники ИвГМА выполнена у 12 детей.

До оперативного лечения у пациентов из первой группы были установлены следующие изменения уродинамики ВМП. Первая стадия ХНУ ВМП вьивлена у 11 (37,9%) больных, 13 (44,8%) детей имели вторую стадию нарушения уродинамики и 5 (17,3%) - третью стадию ХНУ ВМП.

У больных из второй группы до операции были установлены следующие изменения уродинамики ВМП. Пациентов с первой стадией нарушения уродинамики не было. Вторая стадия диагностирована у 4 (50%) детей, третья -также у 4 (50%).

При оценке уродинамики ВМП до операции в третьей группе нами обнаружены следующие изменения. Больных с нарушением уродинамики первой стадии не было. Вторая стадия выявлена у 4 (33,3%) пациентов, третья стадия - у 8 (66,7%).

Статистическая обработка показателей уродинамики при сравнении между тремя группами детей не выявила существенных различий в составе больных указанных групп по данному признаку (р > 0,1), что обеспечивает объективность исследования при сопоставлении отдалённых результатов оперативного лечения в рассматриваемых группах.

Изучение отдалённых результатов (через 10 лет и более) оперативного лечения ПМР производилось путём сопоставления показателей уродинамики до, и после операции. Так в первой группе (операция 1Лс11-Огеяо1г) выявлено, что у 18 (62,1%) пациентов наступило улучшение показателей функционального состояния ВМП, из них у 8 человек с первой стадией ХНУ отмечалась нормализация функциональных показателей ВМП, у 8 больных вторая стадия перешла в первую и в 2 случаях третья стадия перешла во вторую. У 10 (34,5%) -показатели стойко стабилизировались и лишь у 1 (3,4%) пациента было диагностировано ухудшение уродинамики ВМП в связи с переходом третьей стадии в четвёртую, что потребовало выполнения органоуносящей операции.

Анализ микционных циетограмм, выполненных в послеоперационном периоде, позволил судить о высокой степени эффективности операции ЫсИ-С^он в лечении врождённого ПМР: не было диагностировано ни одного рецидива рефлюкса с оперированной стороны, и лишь у одного человека констатирован ПМР в контралатеральный мочеточник.

Во второй группе больных (уретеронеоцистостомия по РоН!апо-Ьеа1ЬеНег) при обследовании через 10 лет и более после оперативной коррекции порока у 1 (12,5%) пациента диагностировано улучшение показателей уродинамики ВМП, у него вторая стадия ХНУ ВМП перешла в первую, у 3 (37,5%) - стадия уродинамики оставалась прежней, и у 4 (50%) человек наблюдался переход в более тяжёлую стадию. Из них в одном случае ухудшение функциональных показателей ВМП произошло в связи с переходом второй стадии в третью. Причиной явился рецидив ПМР, потребовавший выполнения повторной антирефлюксной операции по исЫлге§01г. И у 3 больных, в связи со

стенозированием анастомоза, третья стадия перешла в четвёртую, что потребовало выполнения нефруретерэктомии.

В третьей группе пациентов (уретеронеоцистостомия в модификации клиники ИвГМА) в отдалённые сроки (10 лет и более) наблюдения улучшение состояния уродинамики выявлено у 4 (33,3%) человек. У одного вторая стадия перешла в первую, у 3 - третья стадия нарушения уродинамики перешла во вторую. В 5 (41,7%) случаях функциональные показатели стабилизировались, а в 3 (25%) -функциональное состояние ВМП ухудшилось. У одного больного вторая стадия перешла в третью, у 2 человек третья перешла в четвёртую стадию ХНУ, что потребовало выполнения органоуносящей операции.

Таким образом, сопоставление тяжести функциональных расстройств ВМП до и после операции в процессе длительного наблюдения (10 и более лет) показало, что ухудшение показателей уродинамики с переходом процесса в более позднюю стадию больше всего наблюдается во второй группе - 50%. В третьей группе этот показатель был ниже и ровнялся 25%, а в первой группе больных составил - 3,4%. Стабилизация функционального состояния ВМП в первой группе выявлена у 34,5% больных, во второй - у 37,5% и в третьей - у 41,7% пациентов. Улучшение показателей уродинамики в первой группе пациентов наблюдалось у 62,1% больных, во второй группе зафиксировано у 12,5%, в третьей группе - у 33,3% человек.

Статистическая обработка приведённых показателей результатов хирургического лечения врождённого ПМР первой группы детей, при сравнении со второй и третьей, обнаружила достоверные их различия (р < 0,05); при сравнении второй группы с третьей статистически значимых различий выявлено не было (р > 0,1). Приведённые данные свидетельствуют, что наилучшие отдалённые (через 10 лет и более) результаты лечения обеспечивает операция по 1лс11-Оге£о1г.

Отдалённые (свыше 10 лет) результаты хирургического лечения полного удвоения мочеточников в сочетании с ПМР прослежены у 25 больных, оперированных в детском возрасте. До операции нами были выделены три

клинические группы пациентов в зависимости от степени функциональных расстройств В МП на основании комплексной оценки состояния уродинамики.

Первую группу составили '4 (16%) больных, вторую - 14 (56%) и третью 7 (28%) человек соответственно.

В группе пациентов с первой стадией ХНУ ВМП в катамнестические сроки обследования свыше 10 лет у всех 4 (100%) больных функциональное состояние ВМП после операции оставалось прежним и соответствовало той же первой стадии, что и до хирургического лечения.

В группе больных с выявленной до оперативного лечения второй стадией ХНУ ВМП при контрольном обследовании через 10 лет и более после хирургического вмешательства у 4 (28,6%) отмечено улучшение показателей уродинамики в связи с переходом второй стадии нарушения уродинамики в первую. У 8 (57,1%) человек показатели уродинамики не изменились, и у них диагностирована всё та же вторая стадия нарушения уродинамики. У 2 (14,3%) больных наблюдалось ухудшение функционального состояния ВМП и переход второй стадии нарушения уродинамики в третью.

В группе больных с выявленной до хирургического лечения третьей стадией ХНУ ВМП при обследовании через 10 лет и выше после операции улучшение показателей, в связи с их переходом во вторую стадию нарушения уродинамики, диагностировано у 1 (14,2%) пациента; стойкая стабилизация функционального состояния ВМП отмечена у 3 (42,9%) человек. Ухудшение показателей уродинамики с трансформацией третьей стадии ХНУ в четвёртую обнаружено у 3 (42,9%) больных, у них произошло вторичное сморщивание почки, что потребовало выполнения нсфруретерэктомии.

Сопоставление тяжести функциональных нарушений ВМП до и после корригирующих операций в трех клинических группах больных в процессе длительного динамического наблюдения (10 лет и более) показало, что у 25 пациентов с полным удвоением мочеточников, сочетающихся с ПМР, оперированных в ранних стадиях (1-2) ХНУ ВМП, положительный эффект

наблюдался в 88,9% случаев, а в поздней (3) - только в 57,1% (р < 0,05), отрицательный результат в 11,1% и 42,9% (р < 0,05) соответственно.

Это доказывает, что своевременная коррекция указанной аномалии мочеточников в большинстве случаев позволяет достичь положительного эффекта и должна производиться в ранние сроки констатации порока при минимальных функциональных нарушениях уродинамики ВМП, когда сохранены компенсаторные процессы в почках и ВМП.

Мы так же произвели сравнение эффективности различных корригирующих операций при полном удвоении мочеточников в сочетании с ПМР у этих же 25 пациентов с различной тяжестью нарушения уродинамики.

По характеру проведённых реконструктивных операций больные были подразделены на три группы. Первую группу составили 12 детей, которым произведена уретеропиелостомия в комбинации с операцией Lich-Gregoir. Во вторую группу вошли 9 пациентов, которым выполнены операции 1лс11-Сге£Оп и Ро1капо-Ьеа&еИег «единым блоком». Третью группу составили 4 ребёнка, которым проведена уретеропиелостомия в сочетании с уретероцистонеосгомией по РоШпо-ЬеаШейег.

До оперативного лечения у больных из первой группы были установлены следующие изменения уродинамики ВМП: 2 (16,7%) детей имели первую стадию нарушения уродинамики, 7 (58,3%) - вторую стадию и 3 (25%) пациентов -третью стадию ХНУ ВМП.

У больных из второй группы до операции первая стадия нарушения уродинамики диагностирована у 1 (11,1%) ребёнка, у 5 больных (55,6%) выявлена вторая стадия функциональных нарушений и у 3 детей (33,3%) - третья стадия.

В третьей группе больных у 1 (25%) ребёнка до оперативной коррекции порока была первая стадия ХНУ ВМП, у 2(50%) - вторая стадия и у 1(25%) больного обнаружена третья стадия нарушения уродинамики.

Статистическая обработка показателей уродинамики при сравнении между тремя группами детей не выявила существенных различий в составе больных указанных групп по данному признаку (р > 0,1), что обеспечивает объективность

исследования при сопоставлении отдалённых результатов оперативного лечения в рассматриваемых группах.

Сопоставление тяжести функциональных расстройств ВМП до и после операции в отдалённые (через 10 лет и более) сроки наблюдения у больных в первой группе (операция уретеропиелостомия в сочетании с операцией ЫсЬ-Сл^ои) показало, что улучшение показателей уродинамики наступило у 4 (33,3%) человек. У 3 пациентов вторая стадия перешла в первую. У одного больного произошла инволюция третьей стадии нарушения уродинамики во вторую. У 8 (66,7%) человек была достигнута стойкая стабилизация функционального состояния ВМП. Рецидивов ПМР в данной группе не наблюдалось.

Во второй группе больных (антирефлюксная операция «единым блоком» по Lich-Gregoir и РоШапо-ЬеаЛейег) в отдалённые (через 10 лет и более) сроки наблюдения ухудшение уродинамики ВМП отмечалось у 4 (44,4%) пациентов, из них у 2 вторая стадия перешла в третью, и у 2 больных с третьей стадией ХНУ ВМП в дальнейшем выявлена четвёртая стадия нарушения уродинамики, что потребовало выполнения уретеронефрэктомии. Стабилизация констатирована в 5 (55,6%) случаях. Улучшения уродинамики не выявлено ни у одного человека. У одного пациента диагностирован рецидив ПМР.

В третьей группе больных (урстеропиелоанастомоз в сочетании с уретероцистонеостомией по Ро!капо-Ьса[Ьеиег) при обследовании через 10 лет и более после оперативной коррекции порока выявлено в одном случае (25%) улучшение уродинамики ВМП. У 2 (50%) человек функциональные показатели стойко стабилизировались и соответствовали той же стадии нарушения уродинамики, что и до операции, и у одного пациента (25%) выявлены ухудшения показателей уродинамики в связи с переходом в более позднюю стадию. Ни в одном случае не отмечалось рецидивов ПМР.

Таким образом, сопоставление тяжести функциональных расстройств ВМП до и после операции в процессе длительного наблюдения (10 и более лет) показало, что ухудшение показателей уродинамики с переходом процесса в более

позднюю стадию больше всего наблюдается во второй группе - 44,4%. В третьей фуппе этот показатель был ниже и ровнялся 25%, а в первой группе больных ухудшения показателей уродинамики не констатировано. Стабилизация функционального состояния ВМП в первой группе выявлена у 66,7% пациентов, во второй - у 55,6% и в третьей - у 50% человек. Улучшение показателей уродинамики в первой группе больных наблюдалось у 33,3% пациентов, во второй группе не зафиксировано ни в одном случае, в третьей группе у 25% человек.

Статистическая обработка приведённых показателей результатов хирургического лечения полного удвоения мочеточников в сочетании с ПМР первой группы больных, при сравнении со второй и третьей, обнаружила статистически значимые различия (р < 0,05); при сравнении второй группы с третьей статистически значимых различий выявлено не было (р >0,1).

Приведённые данные свидетельствуют, что при обследовании через 10 лет и более после корригирующих операций наилучшие результаты лечения обеспечивает уретеропиелостомия между мочеточником верхнего сегмента и лоханкой нижнего с иссечением мочеточника верхнего сегмента в сочетании с операцией по ЫсЬ-Оге£о1г на мочеточнике нижнего сегмента.

Таким образом, в настоящей работе научно обоснованы оптимальные виды оперативного лечения врождённых обструктивных заболеваний мочеточников на основании системы оценки стадий ХНУ ВМП при оценке их отдалённых (свыше 10 лет) результатов. Изучены особенности восстановления уродинамики в отдалённые (свыше 10 лет) сроки после оперативного лечения. Сопоставлены отдалённые результаты различных методов оперативного лечения в различных группах больных. Выявлена степень компенсации ВМП при длительном динамическом наблюдении за больными в зависимости от состояния уродинамики ВМП до операции.

ВЫВОДЫ

1. У подростков и взрослых пациентов с врождённым гидронефрозом, оперированных в детском возрасте, при длительном динамическом наблюдении

(свыше 10 лет) улучшение или стабилизация показателей оперированной почки при второй стадии достигнуто в 90% случаев, а при третьей только в 67,6%, что определяет оптимальные сроки выполнения операции.

2. При врожденном гидронефрозе резекция лоханочно-мочеточникового сегмента по Hynes-Anderson через 10 лет и более обеспечивает стабилизацию или улучшение функции верхних мочевых путей в 80,8% наблюдений, а при нерасчленяющей пластике в 61,9% случаев, что позволяет рекомендовать резекционный метод, как операцию выбора.

3. В отдалённые катамнестические сроки (через 10 лет и более) у подростков и взрослых пациентов, оперированных в детском возрасте по поводу врождённого пузырно-мочеточникового рефлюкса, улучшение и стабилизация функционального состояния верхних мочевых путей при ранних стадиях наблодалось в 93,7%, а при поздних в 64,7%.

4. Наилучшая степень компенсации верхних мочевых путей у взрослых пациентов, оперированных в детском возрасте по поводу врождённого пузырно-мочеточникового рефлюкса при длительном динамическом наблюдении (свыше 10 лет), отмечалась после операции по Lich-Gregoir 96,6%.

5. У больных с полным удвоением мочеточников в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, оперированных в детском возрасте, в отдалённые (свыше 10 лет) сроки наблюдения положительные результаты достигнуты при ранних стадиях нарушения уродинамики (первая и вторая) у 88,9% пациентов, в поздних - у 57,1%, что определяет лечебную тактику.

6. При полном удвоении мочеточников в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом уретеропиелостомия в комбинации с операцией Lich-Gregoir через 10 лет и более обеспечивает наилучшую степень компенсации верхних мочевых путей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ

1. В определении сроков оперативного лечения врождённого гидронефроза, врождённого пузырно-мочеточникового рефлюкса и полного удвоения мочеточников в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

определяющее значение имеет оценка тяжести функциональных нарушений верхних мочевых путей. Наиболее оптимальной является хирургическая коррекция врождённых обструктивных заболеваний мочеточников при ранних стадиях нарушения уродинамики (1-2 стадии). Это обеспечивает наилучшие результаты лечения в отдалённом (свыше 10 лет) послеоперационном периоде.

2. Диспансерное наблюдение за больными с врождённым гидронефрозом, врождённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом и полным удвоением мочеточников в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом должно проводиться на протяжении 10 лет и более, что обеспечивает объективную оценку функционального состояния верхних мочевых путей на различных этапах жизни пациента: ребёнок, подросток, взрослый человек.

3. В качестве операции выбора у больных с врождённым гидронефрозом целесообразно выполнять резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента по Нупез-Ап<1егзоп, у детей с врождённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом рационально использовать операцию по L¡ch-Grego¡r, и у больных с полным удвоением мочеточников в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом -уретеропиелостомию в комбинации с операцией 1лс11-Оге£о1г.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Почерников Д-Г., Стрельников А.И., Соломатников А.Н., Почерникова М.Н., Чемянова В.И. Усовершенствование диагностики ПМР при двусторонней дисплазии пузырно-мочеточникового сегмента у детей. // Третий Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы. - Москва. - 2004. - С.578.

2. Соломатников А.Н., Стрельников А.И., Сафронов Б.Г., Томе С.Р., Калинина Н.С., Чемянова В.И. Роль определения стадий нарушения уродинамики верхних мочевых путей в этапности оперативной коррекции двустороннего врождённого гидронефроза у детей. // Третий Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы. -Москва.- 2004. -С.583.

3. Букат A.B., Стрельников А.И., Томе С.Р., Богданов Г.П., Чсмянова

B.И. Результаты оперативного лечения дисплазии предпузырного отдела мочеточника у детей в зависимости от вида его резекции. // Пленум правления Российского общества урологов «Актуальные проблемы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей»: Материалы. - Тюмень. - 2005. -

C.77-78.

4. Почерников Д.Г., Стрельников А.И., Томе С.Р., Груздев С.И., Почерникова М.Н., Чемянова В.И. Оценка отдалённых результатов оперативного лечения врождённого пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. // Пленум правления Российского общества урологов «Актуальные проблемы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей»: Материалы. - Тюмень. -2005. -С.153-154.

5. Сафронов Б.Г., Стрельников А.И., Бакланов В.В., Волков И.Б., Царьков М.В., Мокряков И.А., Полятыкина О.В., Кустов Д.Ю., Русов П.А., Чемянова В.И. Способ восстановления адаптационных возможностей детей, больных врожденным гидронефрозом, в раннем послеопсрационпом периоде. Патент на изобретение № 2271803 от 20 марта 2006. // Изобретения, полезные модели. — 2005. — № 25 (1ч.). — С. 43—44.

6. Соломатников А.Н., Стрельников А.И., Сафронов Б.Г., Чемянова В.И. Современные подходы к диагностике хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей у детей с врождённым двустороннем гидронефрозом. // Физическая медицина. - 2006. — Т.16. - № 2. — С.26-29. (Бюллетень №4; 2005).

7. Чемянова В.И., Стрельников А.И., Кустов Д.Ю., Кругов В.В. Отдалённые результаты хирургического лечения больных с полным удвоением мочеточников в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в зависимости от состояния уродинамики до операции. // Современные проблемы науки и образования. - 2009. - №6. (приложение «Медицинские науки»). - С.10. -http://www.onJine.rae.ru/sciences/13/year-2009 (5 апреля 2009).

Подписано в печать:

08.05.2009

Заказ № 2012 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Одной из наиболее актуальных проблем урологии детского возраста являются, пороки развития органов мочевыделительной системы. По данным ВОЗ в последние годы отмечается выраженная тенденция1 к увеличению частоты, врождённых обструктивных заболеваний мочеточников (Адаменко О.Б., 2002; Лопаткин Н.А. и соавт., 2002). Накопленный большой клинический опыт в лечении, данных заболеваний-требует пересмотра многих принципиальных вопросов, прежде всего создание новых более совершенных методов оперативного и1 консервативного' лечения; сроков выполнения хирургической коррекции с учётом степени потери функции почки и компенсаторных возможностей детского организма в различных возрастных группах (Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г., 1993).

Каю известно, в настоящее время операция является наиболее эффективным методом лечения врождённых обструктивных заболеваний, мочеточников, однако вопрос о тактике оперативного лечения до сих пор-остаётся одним из самых дискутабельных. Так, при патологии лоханочно-мочеточникового сегмента многие исследователи проводят резекцию изменённого отдела мочеточника (Ческис А.Л. и соавт., 1996г.; Рудин Ю.Э. и соавт., 2001; Алиев М.М. и соавт, 2002; Муратов И.Д., 2002; Коган-М.И. и соавт., 2005), другие являются сторонниками лоскутных пластик (Мазин В.В. и соавт., 1997; Румянцева Г.Н. и соавт., 1997; Бондаренко С.Г., Абрамов F.F., 2001), третьи,- придерживаются дифференцированного подхода к резекционной1 и-лоскутной'пластике ЛМС (Пугачёв А.Г. и<соавт., 1997; Ларионов И.Н., 1998).

Нет единого мнения об использовании той или иной методики оперативной коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса как в удвоенные, так и неудвоенные мочеточники (Джавад-Заде М.Д., Гусейнов Э.Я., 1998; Сагатов И.Е., 2002; Чумаков П.И., 2004, 2006; Заугаров М.Ю., 2008; Becela В. et all, 1998; Choi Н., Oh S., 2000; Lashley D.B. et all, 2001).

Такое разнообразие хирургических методов коррекции врождённых заболеваний мочеточников говорит о неудовлетворённости урологов результатами многих из них и отражает отсутствие чётких критериев при определении характера оперативного вмешательства и срока их выполнения.

Большая часть исследователей считает, что чем раньше производится оперативное лечение врождённых обструктивных заболеваний мочеточников, тем наиболее благоприятный прогноз (Москалёв И.Н., 2001; Лопаткин Н.А. и соавт., 2002; Rushton H.G. et all, 1995), однако есть прямые указания (Левандовский А.Б., 2007; Roth D.R. et all, 1983) на более благоприятную тенденцию к восстановлению уродинамики верхних мочевых путей и регенерации паренхимы почек у детей старшего возраста.

Ответить на все поставленные вопросы возможно только при научном анализе отдалённых (через 10 лет и более) результатов хирургического лечения врождённых пороков развития мочеточников, используя в качестве критериев систему оценки стадий функционального состояния ВМП до и после операции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценить отдалённые (свыше 10 лет) результаты хирургического лечения некоторых врождённых обструктивных заболеваний мочеточников у больных, оперированных в детском возрасте, и определить наиболее эффективные виды их хирургической коррекции и оптимальные сроки выполнения.

Исходя, из указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Выявить степень компенсации ВМП при длительном динамическом наблюдении (свыше 10 лет) за больными с врождённым гидронефрозом, оперированных в детском возрасте, в зависимости от состояния, уродинамики ВМП до операции:

2. Сопоставить эффективность различных методов* оперативного лечения в различных группах больных с врождённым гидронефрозом, и- определить оптимальные виды их хирургической коррекции-при оценке отдалённых (свыше 10 лет) результатов лечения:

3. Определить функциональное состояние ВМП в отдалённые катамне-стические сроки» (свыше 10 лет) у больных с врождённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом, оперированных в детском возрасте, в зависимости от состояния.уродинамики ВМП до операции-.

4. Оценить эффективность различных методов хирургической коррекции в группах больных с врождённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом, и выявить оптимальные виды, их' оперативного лечения при оценке отдалённых (свыше 10 лет) результатов.

5. Изучить особенности восстановления уродинамики ВМП в отдалённые (свыше 10 лет) сроки у больных с полным удвоением мочеточников в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, оперированных в детском возрасте, в зависимости от функционального состояния ВМП до операции.,

6. Сопоставить отдалённые (через 10 лет и более) результаты оперативного лечения в различных группах больных с полным удвоением мочеточников в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, оперированных с помощью различных способов.и определить оптимальный вид оперативного вмешательства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Впервые выявлено, что у детей с врождёнными обструкциями мочеточников стадия нарушения уродинамики в дооперационном периоде определяет качество отдалённых (свыше 10 лет) результатов хирургического лечения.

2. Доказано, что у подростков и взрослых пациентов при врождённых обструкциях мочеточников в отдалённом катамнестическом периоде (свыше 10 лет после операции) наилучшие показатели оперированной почки получены при ранних стадиях нарушения уродинамики, что определяет сроки хирургического лечения.

3. Достоверно установлено, что при врождённом гидронефрозе операцией выбора является резекция лоханочно-мочеточникового сегмента по Hynes-Anderson, при врождённом пузырно-мочеточниковом рефлюксе — операция Lich-Gregoir, при полном удвоении мочеточников в сочетании с пу-зырно-мочеточниковым рефлюксом — уретеропиелостомия в комбинации с операцией Lich-Gregoir.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определенны оптимальные сроки выполнения хирургической коррекции врождённых обструктивных заболеваний мочеточников в детском возрасте.

2. Научно обоснованы наиболее эффективные виды хирургических вмешательств и их объем в зависимости от вида порока развития мочеточника.

Результаты проведённой работы дают возможность вынести на защиту следующие ПОЛОЖЕНИЯ.

1. Степень компенсации ВМП в отделённом катамнестическом периоде (свыше 10 лет) зависит от функционального состояния почек и мочеточников до операции.

2. Система оценки стадий хронических нарушений уродинамики ВМП позволяет оценить отдалённые (свыше 10 лет) результаты хирургической коррекции врождённых обструкций мочеточников путём сопоставления стадий нарушения уродинамики до и после операции.

3. Операцией выбора при врождённом гидронефрозе является резекция лоханочно-мочеточникового сегмента по Hynes-Anderson, при врождённом пузырно-мочеточниковом рефлюксе — операция Lich-Gregoir, при полном удвоении мочеточников в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом — уретеропиелостомия в комбинации с операцией Lich-Gregoir.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы исследования доложены на Ill-ем Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — Москва, 2628 октября, 2004г.; пленуме правления Российского общества урологов «Актуальные проблемы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей». — Тюмень, 24-27 мая, 2005г.; заседании Ивановского областного общества урологов (2008г.); расширенной межкафедральной научной конференции кафедр: урологии; детских хирургических болезней с реанимацией и анестезиологией; педиатрии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росзд-рава.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследований внедрены в практику детского урологического, взрослого урологического и нефрологического отделений ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница»; урологического отделения 7-ой городской клинической больницы г. Иванова. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах урологии и-детских хирургических болезней с реанимацией и анестезиологией ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2383 от 21 сентября 2004г. «Способ диагностики латентных нарушений уродина-мики верхних мочевых путей».

Получен патент Российской Федерации на изобретение № 2271803 от 20 марта 2006 г. «Способ лечения детей в раннем послеоперационном периоде после операции по поводу врожденного гидронефроза».

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ.

Автором лично был обследован 121 больной, включенный в исследование, а также проанализированы их истории болезни до оперативного вмешательства. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики уродинамического обследования, а так же оперативные методы лечения больных с врождёнными обструкциями мочеточников. Планирование и проведение исследований, расчетов, обработка и обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 33 рисунка, 17 таблиц, 9 диаграмм и указатель литературы, включающий 295 источников, из которых 189 отечественных и 106 иностранных.

ВЫВОДЫ

Г. У подростков-и взрослых пациентов с врождённым гидронефрозом, оперированных в детском возрасте, при длительном динамическом наблюдении (свыше ГОлет) улучшение или стабилизация показателей оперированной почки при второй стадии отмечается в 90% случаев, а при третьей в 67,6%, что определяет оптимальные сроки выполнения операции.

2. При врождённом гидронефрозе резекция лоханочно-мочеточникового сегмента по Hynes-Anderson через10 лет и более обеспечивает стабилизацию или улучшение функции верхних мочевых путей в 80,8% наблюдений; а при нерасчленяющей пластике в 61,9%?случаев, что позволяет рекомендовать резекционный метод, как операцию выбора:,

3. В: отдалённые катамнестические сроки (через» 10 лет и, более) у подростков и взрослых, пациентов, оперированных в детском, возрасте по поводу врождённого/ пузырно-мочеточникового рефлюкса улучшение и стабилизация функционального состояния верхних мочевых путей; при? ранних, стадиях наблюдалось в 93,7%, а при поздних в 64,7%.

4. Наилучшая степень компенсации верхних; мочевых путей у взрослых пациентов, оперированных в детском возрасте по поводу врождённого пузырно-мочеточникового рефлюкса при длительном динамическом < наблюдении (свыше 10 лет) отмечалась после операции по Lich-Gregoir 96;6%.

5i. У больных с полным удвоением мочеточников: в сочетании; с пу-зырно-мочеточниковым рефлюксом, оперированных в детском возрасте, в отдалённые, (свыше 10 лет)- сроки наблюдения; положительные - результаты достигнуты пртранних- стадиях нарушения уродинамики (первая и вторая) у 88,9% пациентов, в поздних - у 57,1%, что определяет лечебную тактику. 6. При; полном? удвоении мочеточников^ в сочетании? с пузырно-мочеточниковым рефлюксом;уретеропиелостомия в комбинации с операцией

Lich-Gregoir через 10 лет и более обеспечивает наилучшую степень компенсации верхних мочевых путей. у.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов проведённой работы могут быть даны следующие практические рекомендации.

1. В определении сроков оперативного лечения-врождённого-гидронефроза, врождённого пузырно-мочеточникового рефлюкса и полного удвоения мочеточников в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом определяющее значение имеет оценка тяжести функциональных нарушении верхних мочевых путей. Наиболее оптимальной является хирургическая' коррекция врождённых обструктивных заболеваний мочеточников при- ранних стадиях нарушения-уродинамики (1-2 стадии). Это обеспечивает наилучшие результаты лечения в отдалённом (свыше-10 лет) послеоперационном периоде.

2. Диспансерное наблюдение за* больными с врождённым гидронефрозом, врождённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом и полным удвоением1 мочеточников- в- сочетании* с пузырно-мочеточниковым рефлюксом должно проводиться на протяжении 10 лет и более, что обеспечивает объективную оценку функционального состояния верхних мочевых путей на различных этапах жизни пациента: ребёнок, подросток, взрослый человек.

3. В качестве операции выбора у больных с врождённым гидронефрозом целесообразно выполнять резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента по Hynes-Anderson, у детей с врождённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом рационально использовать операцию по Lich-Gregoir, и у больных с полным, удвоением мочеточников в сочетании с пузырно-мочеточниковым'рефлюксом - уретеропиелостомию в комбинации с операцией Lich-Gregoir.